Bases cientficas del Desarrollo de la primera infancia y del cerebro basado en la Experiencia

J. F. Mustard Presidente Fundador del Instituto Canadiense para la Investigacin Avanzada

Editado por. Juan Carlos Granados Barreto Centro de Capacitacin CORPORALIDAD Email: jucagraba13 @hotmail.com

1. esarrollo de la primera infancia salud y bienestar de la poblacin en los pases desarrollados.

En los pases occidentales, los anlisis histricos de los ltimos 250 aos han demostrado que en conexin con la Revolucin Industrial, pases como Gran Bretaa se volvieron ms prsperos, lo que estuvo vinculado con el mejoramiento de los niveles de vida, los cambios sociales y una sociedad ms democrtica. Esos cambios estuvieron ligados a la reduccin de las tasas de mortalidad de la poblacin. Por exclusin, McKeown (1976) atribuy el mejoramiento de la salud registrado en ese perodo principalmente a una nutricin ms adecuada de la poblacin britnica. A su juicio, las mejoras en cuanto a saneamiento y agua potable contribuyeron en alrededor de un 25% a la disminucin de la mortalidad, en tanto que los efectos de la medicina fueron insignificantes. McKeown concluy que en la poblacin britnica los decesos provocados por enfermedades infecciosas como la tuberculosis y otras afecciones se haban reducido mucho antes de que existiera un tratamiento mdico eficaz o medidas de salud pblica. No obstante, en su anlisis histrico retrospectivo no pudo evaluar cules haban sido los factores sociales decisivos del mejoramiento de la salud. Fogel (1994, 2000), de la Universidad de Chicago, ganador del Premio Nbel de Economa, tambin examin el efecto, en cuanto a la salud, del entorno socioeconmico que se desarroll en asociacin con la Revolucin Industrial en los pases occidentales. Utilizando datos de varios pases occidentales en los ltimos 250 aos logr probar que al aumentar la prosperidad en esos pases la media de la estatura de la poblacin aument y se redujeron las tasas de mortalidad. Como la estatura es un producto de factores genticos y de la nutricin obtenida en la infancia, Fogel lleg a la conclusin de que el mejoramiento de la salud de la poblacin occidental en el perodo en que tuvieron lugar esos cambios socioeconmicos obedeci en parte al mejoramiento de las condiciones del desarrollo de la primera infancia. Datos provenientes de Holanda correspondientes a ese perodo 1850-1910 (Drukker y Tassenaar, 1997) muestran una modalidad similar. Al aumentar la prosperidad de Holanda la mediana de la estatura de la poblacin aument y a la vez se redujo la mortalidad. El mejoramiento de la salud que tuvo lugar en ese perodo no podra atribuirse al cuidado de la salud, y s, slo en parte a las medidas de salud pblica aplicadas. Estas pruebas de registros histricos indican, en los pases occidentales, que el mejoramiento del entorno socioeconmico (incluida una mejor nutricin), en asociacin con la Revolucin Industrial, provoc efectos beneficiosos para el desarrollo infantil, que condujeron a un mejoramiento de la salud y el bienestar en la vida adulta (Fogel, 2000; Steckel y Floud, editores, 1997; Drukker y Tassenaar, 1997). Los factores que mejoraron el desarrollo de la primera infancia en ese perodo fueron, entre otros, una mejor nutricin, el mejoramiento cualitativo del agua y el saneamiento. Reves (1985) seal que el aumento de la prosperidad registrado en ese perodo estuvo vinculado con la reduccin de las tasas de fertilidad, un mayor espaciamiento de los hijos y la disminucin del nmero de hijos en la familia.
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Todos estos cambios redujeron los riesgos de infeccin y de un crecimiento y un desarrollo inadecuados para los nios de corta edad. Como las bases de datos de que disponemos con respecto a la relacin entre la salud y el entorno socioeconmico son ahora ms slidas, se ha demostrado que en los pases desarrollados, en el siglo XX, existe una relacin entre la situacin socioeconmica de las personas en la sociedad y su salud y bienestar (Adler y Ostrove, 1999; Kawachi, Kennedy y Wilkinson, 1999; Davey Smith, 1997; Marmot, 2004). Esta relacin recibe el nombre de gradiente socioeconmico de la salud (figura 1). En recientes estudios realizados en pases desarrollados se han comprobado gradientes socioeconmicos en materia de comportamiento, alfabetismo y aptitudes para matemticas y lenguaje (Keating y Hertzman, editores, 1999; Heymann y otros, editores, 2005). Es importante tener en cuenta que los gradientes existentes en pases desarrollados tienden a ser lineales; en otros trminos, que cada avance en la escala socioeconmica de una sociedad desarrollada va acompaado de mejor salud, lenguaje, competencias en alfabetismo y bienestar de la poblacin. Por lo tanto, los determinantes socioeconmicos de la salud no dependen simplemente de la pobreza, sino de la posicin en que uno se encuentra en la jerarqua socioeconmica y de la manera en que esto influye sobre el desarrollo y la vulnerabilidad de la persona ante la enfermedad a lo largo del ciclo vital. Qu factores del entorno social contribuyen a la vulnerabilidad de las personas en todas las clases sociales y por qu esa vulnerabilidad es mayor para la poblacin del sector socioeconmico ms bajo? En el estudio detallado de la salud y el bienestar de los empleados pblicos en Whitehall, en el Reino Unido, Marmot y colegas (Marmot y Davey Smith, 1991; Marmot, 1996, 1997, 2004; van Rossum y otros, 2000) demostraron la existencia de un claro gradiente en materia de salud, medido por el fallecimiento en relacin con la posicin en la jerarqua del cargo en el servicio civil britnico (figura 2). Quienes ocupan cargos de mxima jerarqua en el servicio civil tienen las tasas de mortalidad ms bajas, en tanto que quienes se encuentran en el extremo inferior tienen tasas ms altas (todos los datos de esos estudios se ajustaron por edades y sexos). Otro atributo sorprendente de este estudio es que las causas de muerte, enfermedades, ataques cardiovasculares y suicidios varan. En esos estudios los autores comprobaron que los factores psicolgicos relativos al contenido y al control del trabajo revisten tanta importancia como los factores convencionales de riesgos de cardiopatas coronarias. Marmot, al examinar los factores de riesgo de mortalidad cardiovascular en el servicio civil del Reino Unido, concluy que los niveles de colesterol en el plasma no podran explicar el gradiente social de las cardiopatas coronarias. Ese factor fue un predictor de la mortalidad por esas dolencias dentro de cada grado de empleo, pero no explica el gradiente. En ese estudio se demostr que el hbito de fumar provoca un evidente gradiente social, pero que el gradiente correspondiente a las cardiopatas coronarias era similar entre los no fumadores y en los fumadores. Los autores concluyeron que los factores de riesgo convencionales explicaban tan slo alrededor de un tercio de los fallecimientos en el gradiente de grado de empleo en lo que respecta a las cardiopatas coronarias (Marmot, 2000).

Otros estudios basados en la poblacin han puesto de manifiesto similares modalidades socioeconmicas y patrones de salud relacionados con el empleo (Lynch, 1981; Adler y Ostrove, 1999). Es importante recordar que en los estudios de Marmot todos los integrantes del servicio civil son remunerados (no integran el nivel de la pobreza), se ubican en diversos niveles de educacin y viven en una cultura que dispone de un sistema nacional de atencin de salud. Quienes integran el servicio civil pertenecen a la clase media britnica. Esos gradientes de salud, medidos por la muerte, evidentemente no obedecen a que un sector de la poblacin viva en pobreza o que tengan escaso acceso a servicios de cuidado de la salud. Marmot preside la nueva Comisin de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud. En su artculo relacionado con el papel de la Comisin, seala: Es urgente tratar las enfermedades existentes, y recibir siempre una alta prioridad, pero esa labor no debe excluir la adopcin de medidas con respecto a los determinantes sociales de la salud. Y prosigue diciendo: las desigualdades en materia de salud entre distintos pases y dentro de un mismo pas son evitablesNo existen necesariamente razones biolgicas por las que la esperanza de vida sea 48 aos mayor en Japn que en Sierra Leona, ni 20 aos menor entre la poblacin aborigen australiana que entre los dems australianos (Marmot, 2005). Un factor significativo para el mejoramiento de la salud en el mundo en desarrollo es el representado por las mejoras en materia de nutricin, agua, saneamiento e intervenciones mdicas, como la terapia de rehidratacin oral, que ha reducido las complicaciones de las enfermedades diarreicas (Brainard, 2005). Evidentemente, los programas de vacunacin como el de la vacuna antivarilica han sido un factor significativo para mejorar los resultados en el caso de los nios de corta edad. Un hecho interesante es que esas iniciativas han reducido la mortalidad materna e infantil y la brecha, esperanza de vida, entre pases ricos y pobres (Brainard, 2005). Pese a esas mejoras en materia de salud y bienestar, subsiste una brecha entre los pases ricos y pobres, que probablemente guarda relacin con condiciones distintas de los factores de salud que afectan al desarrollo (especialmente del cerebro) en los tempranos primeros aos de vida. Al examinar los determinantes de las desigualdades en materia de salud en el Reino Unido, Donald Acheson y su comit, en el informe dirigido al Gobierno britnico en 1998 (Acheson, 1998), concluy que basndose en las pruebas disponibles no cabe duda de que el desarrollo de la primera infancia suscita efectos a largo plazo, que influyen sobre la salud fsica y el bienestar en las etapas ulteriores de la vida. Esta conclusin est en consonancia con las conclusiones que surgen de los anlisis histricos de Fogel (1994) y Drukker y Tassenaar (1997). En un reciente estudio sobre alfabetismo en los Estados Unidos (Departamento de Educacin de los Estados Unidos, 2002) se comprob que la poblacin con el ms bajo nivel de alfabetizacin es la que se encuentra en peores condiciones de salud fsica y mental, en tanto que las personas con mas alta competencia de alfabetismo son las que padecen menos problemas de salud.
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Tambin en este caso cada ascenso en el gradiente de desempeo en cuanto a alfabetismo estaba vinculado con un mejor estado de salud. Por qu existe un gradiente socioeconmico y una relacin entre desempeo en materia de alfabetismo y salud? Hay muchas explicaciones posibles, pero el desarrollo del cerebro en los primeros aos afecta las competencias en materia de alfabetismo y salud. Ahora sabemos que algunas regiones del mundo desarrollado han logrado resultados bastante satisfactorios en cuanto a medidas de salud y alfabetismo, con gradientes socioeconmicos bastante chatos (Marmot y otros, 1995; Cavelaars, 1998; OECD, 2000). La evolucin de los nuevos conocimientos de las neurociencias y las ciencias biolgicas ha comenzado a aportar pruebas sobre la manera en que el entorno social ejerce profundas influencias en la poblacin en cuanto a salud, aprendizaje, comportamiento y competencia. Al parecer el cerebro es el principal rgano corporal que produce esos gradientes de salud y bienestar, comportamiento y alfabetismo. El desarrollo del cerebro basado en la experiencia en el tero y en los primeros aos de vida puede establecer vas biolgicas que afecten a la salud, la competencia y el bienestar (Barr, 2003).

2.

Desarrollo cerebral y biolgico

basado en la experiencia.

El cerebro es el rgano maestro que controla las principales funciones de todos los mamferos (metabolismo, reproduccin, respiracin, sistema cardiovascular, sistema inmunitario, emociones, comportamiento, respuesta a la tensin y a los peligros, aprendizaje y otras funciones) (Hyman, 1999; LeDoux, 2002a, 2002b; Sternberg, 2000; McEwen, 2002). La experiencia en el perodo inicial de la vida (en el tero y en los primeros aos que siguen al nacimiento) ejerce un efecto importante sobre la diferenciacin de las clulas nerviosas (neuronas) en relacin con las diferentes funciones que ellas cumplen en el cerebro y en la formacin de conexiones (sinapsis) entre neuronas y vas biolgicas que afectan la salud, como el sistema inmunitario. La experiencia adquirida a travs de los canales sensoriales en los primeros aos de vida establece la manera en que las diferentes partes del cerebro y las vas biolgicas se desarrollan y funcionan, lo que influye sobre la inteligencia, el alfabetismo, el comportamiento y la salud fsica y mental (Cynader y Frost, 1999; Kandel y otros, 1991, 2001; Nelson, 1999; Keating y Hertzman, 1999; Barr, 2003; Gluckman y Hanson, 2004). El cerebro est formado por miles de millones de neuronas que tienen la misma codificacin gentica, pero a medida que el cerebro se desarrolla a travs de la experiencia en las primeras etapas de vida, las neuronas de diferentes partes del cerebro adquieren, a travs de activaciones de genes especficos, funciones que guardan relacin con canales sensoriales especficos, como la visin, la audicin y el tacto (Hubel y Weisel, 1965; Rauschecker, 1999; Hensch, 2004; Klinke, 1999). Son los estmulos (la experiencia) a los que estn expuestas esas neuronas en los perodos esenciales y sensoriales tempranos del desarrollo (inclusive en el tero) los que determinan muchas de las funciones del cerebro (Hyman, 1999; Knudsen, 2004; Seckl y Meaney, 2004; Gluckman y Hanson, 2004). El segundo punto biolgico importante para la experiencia y el desarrollo del cerebro es la manera en que la experiencia afecta a la formacin de las conexiones (sinapsis) entre las neuronas para establecer vas para los diferentes planos jerrquicos del cerebro que rigen o controlan nuestras respuestas intelectuales, emocionales, psicolgicas y fsicas a los estmulos (Hebb, 1949; Sternberg, 2000; Nelson, 1999; Kandel, 2001; McEwen, 2002; LeDoux, 2002a; Knudsen, 2004; Fields, 2005). Con respecto al desarrollo del cerebro es importante comprender por qu los diversos genes (ADN) se activan y desactivan. Pueden desactivarse en forma ms o menos permanente en virtud de procesos qumicos que afectan a su funcin (al ADN) o a las protenas de las histonas alrededor de las cuales estn enrollados los genes. Este proceso se denomina epigentica. Actualmente sabemos que cuando una clula cuyos genes se han visto afectados por fenmenos epigenticos se reproduce, el efecto epigentico suele reproducirse con ellas.
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La epigentica ha languidecido a la sombra de la labor del proyecto del genoma humano, pero la importancia de esta esfera de conocimientos en el desarrollo del cerebro est llevando a recomendar un proyecto de epigenoma humano. Todas las neuronas poseen la misma informacin gentica, pero los procesos epigenticos afectan a la funcin de los genes en las neuronas en diferentes partes del cerebro. Vas sensoriales: El estudio del desarrollo de la parte del cerebro (corteza occipital) que tiene que ver con la visin ha ayudado a conocer los mecanismos biolgicos en virtud de los cuales la experiencia afecta a la diferenciacin y a las funciones de las neuronas en el cerebro. Ocasionalmente nacen nios con cataratas (que impiden que la luz estimule la retina del ojo) sin estimulacin del nervio ptico ni las neuronas de la visin en la corteza occipital despus del nacimiento (Hubel y Wiesel, 1965). Los cirujanos crean que no era conveniente extirpar quirrgicamente las cataratas hasta que el nio tuviera ms edad, debido a los riesgos que plantea la ciruga en los nios pequeos. A diferencia de lo que ocurre con los adultos con cataratas, la eliminacin ms tarda de stas en esos nios no conduce a una visin normal en una etapa ulterior de desarrollo (Cynader y Frost, 1999). Simplemente era demasiado tarde para que las neuronas visuales de la corteza occipital respondieran en forma apropiada y diferenciada para cumplir la funcin de la visin. En los adultos que desarrollan cataratas, las neuronas de la corteza occipital ya se han diferenciado para funcionar como neuronas de la visin, por lo cual la eliminacin de las cataratas conduce a una visin normal. En experimentos con animales, David Hubel y Torstein Wiesel (1965) establecieron que si las seales no pasan de la retina al cerebro durante un perodo crtico de las primeras etapas de vida es difcil que las neuronas de la corteza visual cumplan normalmente sus funciones en materia de visin en una etapa posterior del desarrollo. Amplios experimentos realizados desde entonces han demostrado que al parecer existe un perodo delicado de desarrollo y conexin del cerebro en materia de visin, que puede activarse slo una vez (Hensch, 2004), lo que ha llevado al concepto de que existen perodos crticos para el desarrollo de por lo menos algunos de los sistemas sensoriales, como la visin, el odo y posiblemente el tacto. Uno de los puntos importantes es que las neuronas que interpretan las seales provenientes de la retina en la corteza visual y las neuronas vinculadas con otros sistemas sensoriales, como el del odo, se comunican con el resto del cerebro, cuyas vas y funciones neuronales requieren aportes de los canales sensoriales primarios. Esto se aplica a las vas neuronales y centros cerebrales, tales como la amgdala, el hipotlamo y el hipocampo, que tienen que ver con las emociones, el temor, el comportamiento, la actividad fsica, la memoria, la tensin y las vas de defensa corporales. El conocimiento del desarrollo del sistema visual ha generado considerable inters en la plasticidad de las neuronas y las vas neuronales a lo largo de toda la vida y en el concepto de los perodos crticos y delicados existentes durante el desarrollo en relacin con el cerebro y el desarrollo de vas neurales (Rosenzweig y Bennett, 1996; Cynader y Frost, 1999; Hensch, 2004; Knudsen, 2004).

Hensch resumi recientemente en estos trminos el tema de la plasticidad de las neuronas en el sistema visual en estudios sobre el desarrollo de las neuronas de la visin en animales en diferentes etapas de desarrollo: En roedores y gatos, la plasticidad es escasa en el momento en que abren los ojos, llega al mximo alrededor de las cuatro semanas de vida, y se reduce a lo largo de un perodo de varias semanas a meses. En los seres humanos la ambliopa [afeccin relacionada con un inadecuado desarrollo del sistema visual] se establece a los ocho aos de edad. Notablemente, el perodo crtico no representa un proceso de maduracin simple, dependiente de la edad, sino una serie de hechos en s mismo, controlado en forma dependiente del uso. Los animales criados en la oscuridad absoluta desde el nacimiento denotan una iniciacin tarda del perfil [del sistema visual], con una plasticidad que persiste hasta la edad adulta. (Hensch, 2004) Al parecer la va auditiva tiene un perodo crtico similar. Por ejemplo, los nios nacidos con un sistema coclear disfuncional en el odo son sordos (Rauschecker, 1999; Klinke, 1999). Este defecto puede corregirse en cierta medida a travs de la implantacin quirrgica de dispositivos cocleares. Si es demasiado tarde para realizar esta ciruga correctiva los resultados en cuanto a restauracin de la audicin son poco satisfactorios (Rauschecker, 1999; ODonoghue, 2000). Al examinar el tema de los perodos crticos y delicados para el desarrollo de las funciones cerebrales, como el canto en las aves y el habla en los seres humanos, Doupe y Kuhl (1999) concluyeron: Por definicin, se entiende por perodo crtico para cualquier comportamiento una fase especfica del ciclo vital de un organismo en que existe mayor sensibilidad a la experiencia o a la ausencia de determinada experiencia. Uno de los perodos crticos ms universalmente conocido y citado es el de la adquisicin del lenguaje humano. Las aves canoras tampoco aprenden sus vocalizaciones con igual destreza en todas las etapas de la vida. El trmino crtico se acu inicialmente en el contexto de las impresiones de los objetos visuales en una etapa temprana de la vida, en que la sensibilidad a la experiencia es fugaz y termina en forma relativamente abrupta. No obstante, muchos perodos crticos, incluidos los del aprendizaje vocal, comienzan y terminan abruptamente y pueden ser modulados por diversos factores, por lo cual el trmino actualmente preferido por muchos investigadores es el de perodo sensible o impresionable. Como perodo crtico es un trmino tan comnmente reconocido, utilizamos ambas expresiones como sinnimos, pero con la advertencia de que no implica necesariamente prdida completa de sensibilidad a la experiencia rgidamente regulada.

Otra va sensorial que puede tener un perodo crtico muy sensible, que al parecer afecta a algunas vas neurolgicas y biolgicas diferentes, es la del tacto. El tacto (Tessier y otros, 1998; Meaney, 2001a; Field, 2001; Charpak y otros, 2005) surte un efecto muy significativo sobre el desarrollo de lo que a veces se denomina estrs, o senda lmbica-hipotalmica pituitaria-adrenal (LHPA). Esa senda est vinculada con otras del cerebro, ya que responde a las emociones, el temor y los peligros, e influye sobre diversas sendas; por ejemplo sobre la funcin del sistema cardiovascular, el comportamiento, el conocimiento y el sistema inmunitario (Sternberg, 2000; McEwen, 2002; LeDoux, 2002a). En otra obra (Knudsen, 2004) se ha demostrado que para algunas partes del cerebro existen perodos delicados para el desarrollo que no estn definidos en forma tan ntida como los perodos crticos. Knudsen, basndose en pruebas experimentales, ha sealado que en relacin con la mayora de los circuitos un conjunto de cambios moleculares celulares contribuye a la reduccin de la plasticidad de los circuitos una vez finalizado el perodo en cuestin. El autor seala que es improbable que esos cambios puedan invertirse en una etapa posterior en forma tal que se restablezca la plasticidad existente al comienzo del perodo delicado. Adems, ciertas partes del cerebro pueden seguir renovndose y desarrollndose en circunstancias normales (Gage, 2003). La nica regin del cerebro que ha sido objeto de amplios estudios en cuanto a renovacin es la vinculada con la memoria, el hipocampo, que parece poder realizar la sntesis de nuevas neuronas en condiciones y con estmulos apropiados, y que es importante para la funcin de la memoria a largo plazo. La renovacin de las neuronas parece darse en parte del hipotlamo y de la amgdala, as como en las neuronas olfatorias. Sinapsis: La formacin de conexiones (sinapsis) entre neuronas permite a stas crear vas de comunicacin mutua en diferentes partes del cerebro y otras partes del cuerpo (por ejemplo control neuromuscular, sistema inmunitario) (Kouichi y otros, 1995; Kandel, 1991, 2001; LeDoux, 2002a; Sternberg, 2002; Fields, 2005). Ello reviste importancia para el funcionamiento del cerebro y otras partes del cuerpo. Hebb (1949) seal que es esencial conocer los factores que influyen sobre la formacin de sinapsis para comprender la plasticidad y el desarrollo de vas y funciones cerebrales. Al analizar este tema Rosenzweig y Bennett (1996) concluyeron: Debe sealarse que si bien la capacidad de experimentar esos cambios plsticos del sistema nervioso y de aprender persiste en sujetos de ms edad, los efectos cerebrales de la experiencia ambiental diferencial se desarrollan en forma un tanto ms rpida en los animales ms jvenes que en los ms viejos, y que la magnitud de los efectos suele ser mayor en los animales de menos edad. (Rosenzweig y Bennett, 1996) Aprender en la juventud a jugar al golf, a nadar, a jugar al tenis o a esquiar da lugar a un mejor desempeo que si se trata de aprender esos deportes en la edad adulta. Todas esas aptitudes dependen de que se estimulen los canales sensoriales del cerebro y de respuestas coordinadas que tienen que ver con vas neuromusculares. Naturalmente, esta regla se aplica tambin al lenguaje y al conocimiento y al comportamiento. Knudsen (2004) ha sostenido que la experiencia recogida en un perodo sensible modifica fundamentalmente los circuitos cerebrales, haciendo que las vas neurales se vuelvan sumamente estables y por lo tanto resistentes al cambio.
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Kandel y colegas (Kandel, 1991, 2001) estudiando la memoria y el aprendizaje en el caracol aplisia concluyeron que la formacin de sinapsis para la memoria a largo plazo difiere de la de la memoria a corto plazo, porque requiere la activacin de genes en la neurona receptora y la sntesis de nuevas protenas por esa neurona para reforzar la conexin de la sinapsis (Fields, 2005). La activacin de los genes en la neurona receptora requiere estmulos espaciados pero repetidos en la sinapsis. Actualmente se conocen bastante bien las caractersticas de ese proceso de condicionamiento, pero su aplicacin al desarrollo de las vas en las diferentes partes del cerebro recin ha comenzado a conocerse. Fields (2005) ha concluido: Esta transicin de la experiencia mental actual a una memoria duradera fascina desde hace mucho a los neurocientficos. El nombre de la persona que nos es presentada por primera vez se guarda en la memoria a corto plazo, y puede desaparecer en pocos minutos. En cambio cierta informacin, como el nombre de nuestro mejor amigo, se convierte en memoria a largo plazo y puede durar toda la vida. Este mecanismo a travs del cual el cerebro preserva determinados momentos y permite que otros se disipen ha llegado a conocerse mejor recientemente, pero para ahondar el tema los neurocientficos deben resolver una paradoja de fundamental importancia. Tanto la memoria a largo plazo como la memoria a corto plazo se originan en las conexiones entre las neuronas y puntos de contactos denominados sinapsis, en que una extensin emisora de seales de la neurona, llamada axn, se encuentra con cualquiera de las extremidades receptoras de seales adyacentes a la neurona, que son docenas y se denominan dendritas. Cuando se crea un recuerdo a corto plazo, el estmulo de la sinapsis basta para fortalecerla o sensibilizarla frente a subsiguientes seales. Tratndose de la memoria a largo plazo, el fortalecimiento de la sinapsis se vuelve permanente. No obstante, los cientficos saben desde los aos sesenta que para ello es necesario que se activen los genes de los ncleos de la neurona [receptora], lo que pone en marcha el proceso de produccin de protenas. (Fields, 2005) El axn de la neurona emisora de seales se interrelaciona con la dendrita de la clulaobjetivo. Este estmulo hace que a travs de las vas elctricas vinculadas con el estmulo, las membranas de las clulas-objetivo abran los poros de calcio, lo que da lugar a una afluencia de calcio a la neurona, que activa la protena CREB en el ncleo y hace que el gen produzca lo que se denomina protena fortalecedora de la sinapsis (Fields, 2005). sta se difunde y llega al sitio de la interrelacin entre el axn y la dendrita, reforzando la conexin. Para lograr una conexin fuerte, ese estmulo debe realizarse repetidamente, pues de lo contrario la conexin se debilita y rompe. En cuanto a la funcin del cerebro, ese fortalecimiento de las sinapsis depende de la frecuencia de la estimulacin (efecto de dosis) en el cerebro. Los experimentos realizados por Pavlov en perros demostraron los efectos de la estimulacin repetida de la funcin cerebral (Pavlov, 1927). Pavlov condicion a los perros para secretar saliva ante la seal de un timbre proporcionando repetidamente a los perros carne y haciendo sonar el timbre al mismo tiempo.
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Tras una exposicin repetida al estmulo los animales comenzaron a secretar saliva sin ms que or el timbre. Para lograr ese condicionamiento los animales haban tenido que ser expuestos repetidamente al timbrazo cuando se les daba carne, para que el cerebro desarrollara vas de respuesta secrecin de salivafrente al sonido del timbre. Esto ahora puede relacionarse con la memoria y con el proceso de conexin y fortalecimiento de sinapsis. En un anlisis cuidadoso del desarrollo de las neuronas y sus conexiones se concluy que al nacer la persona, las sinapsis del cerebro no son amplias, pero a los seis aos de edad ya lo son, lo que refleja el desarrollo dinmico del cerebro en los primeros aos de vida (Huttenlocher y Dabholkar, 1997; Chugani, 1997, 1998). A los 14 aos de edad las conexiones de sinapsis son menos intensivas (figura 3). Si no se utilizan, las sinapsis se pierden. Hebb describi ese proceso de cableado y esculpido del cerebro diciendo: las neuronas que operan juntas se enlazan (lo que no se usa, se pierde) (Hebb, 1949). Funcin de los genes: La activacin de los genes, la diferenciacin de las funciones .neuronales y la formacin de sinapsis en los primeros aos brindan una explicacin de algunos de los principales problemas de comportamiento que enfrentamos en la esfera de la salud mental. Se ha reconocido, en estudios de monos, que si stos son heterocigticos en relacin con el gen transportador de la serotonina corta vinculada con la regin polimrfica corren riesgo de disminucin de la funcin serotonrgica (la serotonina es una importante monoamina que influye sobre funciones como las cumplidas por la regin frontal del cerebro y el comportamiento). Si los animales de muy corta edad con la estructura gentica breve son separados de sus madres cuando son jvenes (sufriendo falta de contacto tctil y otros estmulos) pueden tener un desarrollo inadecuado, con vas lmbicas-hipotalmicas-de la pituitaria-de glndula suprarrenal (LHPA) anormales y una funcin serotonnica insatisfactoria en lo que respecta a la corteza prefrontal, y riesgo de comportamiento anormal (depresin) y adiccin al alcohol (Barr y otros, 2004a; Bennett y otros, 2002; Suomi, 2002). Los animales homocigticos con respecto a la estructura de genes largos transportadores de serotonina son resistentes a experiencias adversas en el desarrollo de la primera infancia (son animales resistentes). El gen transportador de serotonina tiene dos longitudes, larga y corta. Cada versin se denomina alelo. La diferencia entre ambos no reside en la informacin que hace al transportador mismo (la regin de traduccin), sino en la parte del gen que controla la lectura correcta de la traduccin de la codificacin del gen, es decir la regin promotora. En los estudios realizados en monos se comprob que la disfuncin de la va de la serotonina y del seno frontal del cerebro est vinculada con la hiperactividad de la va LHPA (Barr y otros, 2004b). Recientes estudios de la cohorte de nacimientos de 1970 de Dunedin (Caspi y otros, 2003) han demostrado que los nios criados en un entorno abusivo con uno o dos ejemplares del alelo corto del polimorfismo promotor del gen de la serotonina corran riesgos de depresin en la vida adulta. Quienes tenan una estructura de genes cortos y haban sido criados en un entorno de desarrollo positivo en la primera infancia no corran ese riesgo. Los sujetos criados en un entorno desfavorable que corran ms riesgos eran los que tenan los dos alelos cortos.
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Los sujetos homocigticos que posean la estructura de genes transportadores de la serotonina de alelo largo eran resistentes a los efectos desfavorables de un desarrollo inadecuado en la primera infancia (nios resistentes). En recientes estudios de Kaufman y otros (2004) y de Fox y otros (2005) se confirmaron las pruebas referentes a las interrelaciones ambientales de los genes relativas a la funcin del gen transportador de la serotonina en relacin con la depresin y otros problemas de conducta, tales como la inhibicin conductual. Habitualmente se cree que las anomalas de los genes son causadas por genes que producen una protena defectuosa. No obstante, como el ADN de los genes cortos y largos es normal en cuanto a la codificacin del mRNA para la protena del transportador, tiene que estar presente algn otro mecanismo relacionado con la activacin o inhibicin de los genes. Como ya se seal, una va biolgica que afecta a la funcin de los genes es la epigentica (Weaver y otros, 2004; Harper, 2005; Reik y otros, 2001). ste es un ejemplo de que el entorno social puede penetrar en la poblacin a travs de las vas sensibles e influir sobre vas biolgicas que pueden afectar a la expresin de los genes. Otra interrelacin del entorno de los genes que influye sobre los desrdenes psiquitricos y de conducta complicados es la del gen de la monoamina oxidaza A (MAOA) (Caspi, 2002; Yung-yu y otros, 2004). Esta enzima oxida la serotonina, la dopamina y la norepinefrina de los neurotransmisores de monoamina. La escasa actividad de la MAOA en los seres humanos tiende a estar asociada con un comportamiento impulsivo y desrdenes de conducta. El gen de la MAOA, como el transportador de la serotonina, tiene un polimorfismo funcional largo en la regin de control de trascripcin del gen. Caspi y otros (2003) encontraron una interrelacin significativa entre malos tratos en la infancia y bajos alelos de actividad de MAOA, lo que fue vinculado con un mayor riesgo de comportamiento antisocial y violencia. Las personas con altos niveles de expresin de MAOA no mostraban un grado de incremento de los desrdenes de conducta equivalente a los de baja actividad de MAOA en relacin con los malos tratos en la primera infancia. Un punto importante que surge de esa obra es que ella pone de manifiesto un mecanismo no genotpico para la transmisin a la generacin siguiente de modalidades de comportamiento en animales genticamente vulnerables. En el caso del gen transportador de la serotonina, una mujer con la estructura de genes promotores breves que ha padecido los efectos de un inadecuado desarrollo de la primera infancia presentar problemas de conducta, tales como depresin, en virtud de su inadecuado desarrollo inicial. Existirn luego riesgos de crianza inadecuada de sus vstagos, que podran tener una estructura de genes similar y probablemente sufrirn problemas de comportamiento idnticos a los de la madre. (Barr y otros, 2004b; Suomi, 2003) La senda LHPA (tensin): Esta va influye poderosamente sobre la salud fsica y mental. Al analizar la respuesta a la tensin suelen utilizarse dos trminos: el sistema lmbico y la senda o el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (senda o eje HPA). El trmino sistema lmbico se utiliz originalmente para establecer una relacin con el centro de las emociones. Desde que se introdujo ese concepto han aparecido pruebas de que dos estructuras del sistema lmbico del cerebro (hipocampo y amgdala) cumplen importantes papeles relacionados con las emociones, el comportamiento y la memoria, y son inseparables de la respuesta a la tensin.
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Muchos creen que la va de la tensin abarca al sistema lmbico e incluye a la amgdala, el hipotlamo, la glndula pituitaria, la glndula adrenal y el hipocampo (Gunnar y Vsquez, 2006; McEwen, 2002; LeDoux, 2002a). Tambin comprende al sistema nervioso autnomo (ANS) (McEwen, 2002; Sapolsky, 2003). Las hormonas liberadas por estmulos de tensin actan a diferentes velocidades. La epinefrina (adrenalina) lo hace rpidamente; el cortisol (un glucocorticoide) ms lentamente. La amgdala cumple un papel importante en la respuesta a la tensin a travs de la va del sistema nervioso autnomo (epinefrina) y la de la hormona que libera corticoides. El hipotlamo estimula la glndula pituitaria para producir ACTH, que estimula la glndula suprarrenal para producir cortisol. Un conjunto de nervios que se proyectan desde la amgdala llega a ciertas partes de la zona media del cerebro y al tronco cerebral, que controla el sistema nervioso autnomo. Es esa va la que estimula el sistema nervioso autnomo para liberar epinefrina, que acta rpidamente y, entre otras cosas, acelera el ritmo cardaco, afecta a la respiracin y aguza los sentidos (Sapolsky, 2003). La actividad refleja una forma de memoria implcita, que no requiere un alerta conciente. La va de tensin, de accin ms lenta (hipotlamo, glndula pituitaria, glndula suprarrenal), da lugar a la liberacin de cortisol, que afecta al funcionamiento de las clulas en diferentes partes del cuerpo, incluido el cerebro, y produce un efecto ms duradero que la epinefrina. El cortisol puede afectar a la activacin de los genes en diferentes rganos, incluido el cerebro. A travs de esas vas, el cortisol afecta a las vas del metabolismo y la vulnerabilidad a problemas de salud, como la diabetes de tipo II. El cortisol suscita importantes efectos en el conocimiento y la memoria a travs de la accin que ejerce en los receptores existentes en el cerebro, especialmente el hipocampo (Sapolsky, 2003). El aumento de los niveles de cortisol en la sangre se interrelaciona con receptores en el hipotlamo y el hipocampo para hacer cesar el estmulo (la hormona liberadora de corticotropina) del hipotlamo a la pituitaria y la liberacin de ACTH, que estimula la glndula suprarrenal. En este sistema dinmico los estmulos emocionales que llegan a la amgdala pueden superar la regulacin normal de la va que da lugar a un estmulo continuo de produccin de cortisol de la glndula suprarrenal (LeDoux, 2002a). Este sistema puede concebirse como similar a un termostato, porque mantiene da a da un equilibrio apropiado de alostasis (homeostasis) normal en el individuo; en otros trminos, los niveles de cortisol aumentan al levantarse por la maana y vuelven a ser bajos al final del da si ste no ha sido de grandes tensiones y la senda LHPA funciona normalmente. McEwen (2002) denomina alostasis a este proceso. McEwen (2002) describe a esta regulacin dinmica como el mantenimiento de la estabilidad a travs del cambio (alostasis). La capacidad de los animales de efectuar ajustes alostticos a travs del cambio es necesaria para su supervivencia. Los procesos biolgicos que se ponen en marcha estn destinados a lograr adaptaciones a corto plazo. Si persisten por perodos demasiado prolongados pueden alterar las vas biolgicas que influyen sobre el funcionamiento del cerebro y la salud fsica y mental. El costo de la alostasis se denomina carga alosttica.

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En estudios de tensin y desarrollo en ratas, los investigadores han concluido que el cuidado materno durante la infancia programa respuestas a la tensin en las cras al modificar el sistema neural en el eje LHPA (Caldji y Meaney, 1998; Caldji y otros, 2000). Las conclusiones de las investigaciones en animales indican que las condiciones de cra temprana pueden alterar permanentemente el punto establecido para el control del sistema de LHPA (Meaney, 2001a, 2001b; Parent y otros, 2005). Esto influye sobre la expresin de las respuestas endocrinas y biolgicas a la tensin a lo largo de toda la vida. En ese trabajo se han presentado evidencias de que acontecimientos ocurridos tempranamente en la vida pueden afectar a la funcin del sistema de LHPA y provocar ulteriores desrdenes de comportamiento y actitudes en los animales (Plotsky y otros, 2005; Caldji y otros, 2000; Meaney, 2001a). En su estudio, esos y otros autores han concluido que las condiciones existentes tempranamente en la vida pueden alterar permanentemente la expresin de los genes (efecto epigentico). En ese estudio los investigadores concluyeron que un comportamiento materno adverso puede dar lugar a inadecuadas sntesis de protena proveniente del ADN debido a los efectos epigenticos que alteran las funciones de promocin de genes (Weaver y otros, 2004; Parent y otros, 2005). Como es difcil dar marcha atrs a la metilacin (una va epigentica) de las estructuras de genes, se trata de un posible mecanismo que conduce a los efectos ambientales a largo plazo de la interrelacin de los recin nacidos con la madre sobre la expresin de los genes que puede durar toda la vida. Esos y otros autores han concluido que un estado epigenmico de un gen puede establecerse tempranamente en la vida como consecuencia de la calidad del cuidado materno (Weaver y otros, 2004; Harper, 2005). Aunque no conocemos las vas precisas de que se trata, los contactos tctiles en el perodo temprano de la vida parecen influir sobre el funcionamiento de la senda LHPA en etapas posteriores. Se ha demostrado en estudios realizados en ratas que si la madre descuida a las cras, no lamindolas ni acicalndolas al nacer, se produce en ellas un efecto de inadecuada regulacin de la senda LHPA, que puede afectar de manera importante al funcionamiento del cerebro, inclusive en cuanto a aptitudes cognitivas y comportamiento en la vida adulta (Francis y otros, 1999; Brake y Meaney, 2004; Caldji y otros, 2003). En estudios detallados de partes del sistema de LHPA del cerebro de la rata se han hallado pruebas de que la desatencin posterior al nacimiento (la falta de contactos tctiles) puede aumentar la metilacin de los genes (epigentica) en dicho sistema (Weaver y otros, 2004). En esa obra los autores mencionados concluyeron que las cras de madres que lamen poco a stas tienen una senda de LHPA inadecuadamente regulada. En cambio, las cras desatendidas por su madre y criadas luego por una rata que los lame frecuentemente, se desarrollan normalmente. A la inversa, las cras cuyas madres las lamen frecuentemente y se ponen a cargo de ratas que las lamen poco tienden a presentar los mismos defectos que las cras de madres que las lamen poco. Los investigadores que trabajan con colonias de macacos rhesus, como el grupo de Steve Suomi, han demostrado que el modelo de primates no humanos es muy valioso para el estudio de las interrelaciones ambientales de los genes. Afortunadamente, en comparacin con otros animales de laboratorio, los primates no humanos tienen comportamientos y estructuras sociales complejos, que se aproximan a las que se dan en grupos humanos.
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En estudios de monos rhesus criados en zonas silvestres, el 10% muestran un comportamiento impulsivo o inadecuadamente agresivo frente a situaciones de tensin. En esos estudios se ha comprobado que esas caractersticas de comportamiento surgen tempranamente en la vida y se mantienen notablemente estables entre la infancia y la edad adulta. Esas caractersticas evidentemente se heredan, pero estn sujetas a intensas modificaciones provocadas por experiencias tempranas que comprenden estrechas relaciones con sus madres. En esos animales hay un polimorfismo en el promotor del gen transportador de la serotonina (alelos largos y cortos), que debido a la experiencia insatisfactoria en etapas tempranas de la vida puede afectar al funcionamiento del gen y conducir a estados de agresividad extrema y excesivo consumo de alcohol (Barr y otros, 2004a) en los animales con el alelo corto. Los animales homocigticos del grupo del alelo largo son resistentes a los efectos de un desarrollo insatisfactorio en los primeros aos de vida. Las hembras genticamente vulnerables cuyo desarrollo temprano es inadecuado tienden a criar en forma inapropiada a sus vstagos (Barr y otros, 2004a). Los monos genticamente vulnerables criados en sus primeros aos en un entorno adecuado para su desarrollo no presentan esos problemas de comportamiento (Suomi, 2003). Los animales con reducida actividad de los genes que controlan las monoaminas tienden a presentar alteraciones del eje LHPA frente a la tensin (Suomi, 2003). Es esencial mantener un adecuado equilibrio de esta senda, porque tanto la hiperactividad como la hipoactividad afectan a lo que McEwen llama estado alosttico de los seres humanos y los animales (McEwen, 2002). La variacin del estado alosttico de carga puede acelerar el envejecimiento cerebral y predisponer a las personas a desrdenes inmunolgicos, cardiovasculares, de comportamiento y neurosiquitricos vinculados con la tensin. El perodo de desarrollo del sistema LHPA parece diferir segn se trate de roedores o de primates (Gunnar y Vzquez, 2006). Gran parte del desarrollo de los roedores se produce en el tero. En los primates, gran parte del desarrollo se da en el perodo postnatal. No obstante, la exposicin a elevados niveles de la hormona liberadora de adrenocorticotrofina (CRH) o cortisol antes del nacimiento influye sobre el comportamiento y la reactividad fisiolgica postnatal del animal de corta edad. As, en los seres humanos, las condiciones del perodo prenatal pueden afectar al desarrollo de la senda LHPA (Gunnar y Vzquez, 2006). Los estudios en seres humanos muestran que un inadecuado cuidado materno de los nios de muy corta edad y los nios pequeos est vinculado con un aumento de los niveles de cortisol. Los hijos de madres deprimidas tienden a presentar ms altos niveles de cortisol en la sangre. La relacin entre el sistema LHPA y el sistema de monoaminas en relacin con el comportamiento ha pasado a ser una esfera de estudio cada vez ms importante (Meijer y De Kloet, 1998; Meaney y Szyf, 2005; Manuck y otros, 2005a). La funcin de las monoaminas sufre la influencia de la actividad del sistema LHPA. Un aspecto de esta relacin es que la serotonina ejerce un efecto directo sobre los receptores glucocorticoideos del hipocampo de tipo II (cortisol) que participan en la regulacin de la actividad del eje LHPA.

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Sistema inmunitario: Otra va biolgica en la que influyen el cerebro y la senda LHPA es el sistema inmunitario. Sternberg (2000) la describe en su libro reciente: Nuevos instrumentos moleculares y farmacolgicos nos han permitido identificar la intrincada red que vincula al sistema inmunitario y al cerebro [en especial la va de la tensin], red que permite a los dos sistemas intercambiarse seales continua y rpidamente. Las sustancias qumicas producidas por las clulas inmunitarias emiten seales al cerebro, que a su vez emite seales qumicas que restringen el funcionamiento del sistema inmunitarioToda perturbacin de esa red de comunicaciones, del tipo que sea, heredada o provocada por medicamentos, sustancias txicas o actos quirrgicos, exacerba las enfermedades contra las que brindan proteccin esos sistemas, sean infecciosas, inflamatorias, auto inmunitarias o desrdenes de actitudes conexos. El cortisol suscita [a partir de la va de la tensin] un efecto de doble filo sobre el sistema inmunitario. Un exceso del mismo inhibe la funcin inmunitaria y nos hace ms vulnerables a las infecciones, pero en el corto plazo un aumento sbito del cortisol ayuda al sistema inmunitario a reaccionar frente a una infeccin o lesin. Enva a los glbulos blancos, que son la principal lnea de defensa del organismo frente a las lesiones y las infecciones, a sus puestos de combate.... El cortisol seala tambin el momento en que el nivel de actividad inmunitaria es adecuado. Despacha ese mensaje a travs del cerebro, que reenva la informacin a travs del hipotlamo a la glndula pituitaria; luego se produce el ajuste correspondiente a la tensin. El efecto de frenos y contrapesos que produce el cortisol es lo que hace de l un tratamiento tan exitoso para problemas provocados por un sistema inmunitario hiperactivo, como las erupciones o alergias, o afecciones auto inmunitarias en que el sistema inmunitario ataca al tejido saludable del propio cuerpo. Cuando aplicamos crema de cortisona en una erupcin o tomamos esteroides por va oral para combatir la inflamacin no hacemos ms que complementar lo que nuestro propio cortisol hace normalmente. Las citoquinas del sistema inmunitario del organismo pueden emitir seales al cerebro por varias vas. Ordinariamente una barrera sangre-cerebro protege al sistema nervioso central frente a molculas potencialmente peligrosas que se encuentren en el torrente sanguneo. No obstante, al producirse inflamaciones o enfermedades esa barrera se vuelve ms permeable, y las citoquinas pueden ser arrastradas al cerebro con nutrientes de la sangre. Por otra parte, algunas citoquinas pasan fcilmente a travs de zonas permeables de la barrera sangrecerebro en cualquier momento. No obstante, las citoquinas no tienen que cruzar la barrera sangre-cerebro para ejercer sus efectos, sino que pueden adjuntarse a sus receptores en el recubrimiento de los vasos sanguneos del cerebro y estimular la liberacin de seales qumicas secundarias en el tejido cerebral que rodea a los vasos sanguneos (Sternberg, 2000).

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Las citoquinas pueden asimismo enviar seales al cerebro a travs de rutas nerviosas directas, como el nervio del vago, que enerva el corazn, el estmago, el intestino delgado y otros rganos de la cavidad abdominal (Sternberg, 2002). Sternberg (2002) seala que las conexiones entre el cerebro y el resto del organismo son esenciales para el funcionamiento del sistema inmunitario y de las defensas del organismo. Esa puede ser una de las razones por las cuales la estimulacin del desarrollo cerebral en los primeros aos de vida est vinculada con una salud ms adecuada en la vida adulta. En estudios con monos rhesus se comprob que una prolongada privacin temprana de relaciones sociales influa sobre la mortalidad y produca un efecto vitalicio sobre la inmunidad de la que las clulas eran intermediarias (Lewis y otros, 2000).

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3.

El debate naturaleza versus

ambiente.

Gentica: El debate naturaleza versus ambiente condujo hasta hace poco a sostener firmemente que el principal factor en el desarrollo del cerebro humano era, ante todo, de carcter gentico, independiente de la experiencia (Herrnstein y Murray, 1994; Ridley, 2004). Tal como se explica en una seccin anterior del presente estudio, hoy sabemos que aunque la gentica reviste importancia, la experiencia y el entorno en que existen las personas desde el perodo intrauterino hasta la vida adulta influyen significativamente sobre la activacin y expresin de los genes (Suomi, 2003; Ridley, 2004; Meaney y Szyf, 2005; Jaffee y otros, 2005). Es evidente que en el perodo inicial de desarrollo, en que se estn desarrollando los sistemas biolgicos de la visin, el odo, el tacto y otras vas sensoriales, deben activarse genes de las neuronas para establecer la diferenciacin de las funciones neuronales. En lo referente a las conexiones entre las neuronas debe existir una repetida activacin de genes para crear conexiones sinpticas ms permanentes. Kandel ha descrito esa resea sobre los genes en relacin con la memoria como la biologa molecular del almacenaje de los recursos: un dilogo entre genes y sinapsis (Kandel, 2001). Es evidente que la formacin de una memoria a largo plazo implica experiencias y expresin de genes. Como se examina en la seccin sobre el eje LHPA, la trascripcin de genes puede verse alterada por la variacin de la estructura de la cromatina inducida por la fosforilacin, la acetilacin, la metilacin y la poli-ADP ribosilacin (Martinowich y otros, 2003; CohenArmon y otros, 2004; Meaney y Szyf, 2005). Esos efectos epigenticos basados en la experiencia influyen sobre el funcionamiento del ADN (Harper, 2005; Weaver y otros, 2004). Estudios de gemelos muestran la funcin que cumple la interrelacin de experiencias de los genes en relacin con la funcin del cerebro. Por ejemplo, cada uno de los gemelos tiene distintas posibilidades de experimentar un desorden de comportamiento en gran escala si sus experiencias en las primeras etapas de la vida son diferentes (Shonkoff y Phillips, 2000; Rutter, 2002; Sapolsky, 2003).

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4.

Desarrollo cerebral y de salud en la

primera infancia.

En la seccin en que se examinan los gradientes de poblacin en materia de salud y las desigualdades en esa esfera se introdujo el concepto de que el desarrollo del cerebro y las vas biolgicas recorridas en los primeros aos de vida pueden afectar a la salud fsica y mental en la vida adulta. La salud de las poblaciones, medida por la muerte o la enfermedad y la situacin socioeconmica en pases desarrollados, representa un gradiente (Evans y otros, 1994; Adler y Ostrove, 1999). En los pases occidentales, el grupo ms numeroso de personas afectadas por determinantes sociales de la salud y el bienestar pertenece a la clase media. Segn ese anlisis, las condiciones existentes durante el embarazo y los primeros tramos de la vida influyen sobre el desarrollo del cerebro y las vas biolgicas que crean riesgos de cardiopatas coronarias, hipertensin, diabetes de tipo II, problemas de salud mental y otras afecciones en la vida adulta, tales como desrdenes del sistema inmunitario. Las conclusiones de un estudio longitudinal sueco (Lundberg, 1993) muestran que los nios criados en entornos inadecuados (de desatencin y abuso) en la etapa temprana de desarrollo corren mayor riesgo de padecer problemas de salud en la vida adulta. En ese estudio, el riesgo de experimentar problemas cardiovasculares que corren los adultos que han pasado por circunstancias sumamente desfavorables en los primeros aos de vida, en comparacin con los que se encontraron en entornos adecuados para el desarrollo infantil, fue de 7 a 1. El riesgo de experimentar problemas de salud mental, como la depresin, era diez veces mayor. Los datos referentes a la depresin contenidos en ese estudio son compatibles con nuestros incipientes conocimientos sobre la manera en que un inadecuado desarrollo infantil puede alterar a la expresin de los genes en relacin con el transporte de serotonina, que puede influir sobre la depresin. El coeficiente de mortalidad de quienes haban sido criados en los entornos ms pobres era 1,9 veces ms alto que el de los nios criados en circunstancias adecuadas. Esas observaciones son compatibles con nuestro conocimiento, que es cada vez ms claro, sobre el hecho de que la experiencia social y el desarrollo del cerebro en los primeros aos de vida pueden afectar a las vas que influyen sobre las emociones, el comportamiento y la vulnerabilidad a la depresin, y sobre las cardiopatas coronarias. Utilizando datos de los Estados Unidos provenientes de la Encuesta Nacional de Entrevistas sobre Salud, el Estudio en Panel de Dinmica de Ingresos, el Programa de Suplementos para el Desarrollo Infantil y la Tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutricin, Case y otros (2002) examinaron el momento en que pueden detectarse los gradientes socioeconmicos de la poblacin, y concluyeron que la deteccin se produce a ms tardar a los tres aos de edad y que los gradientes se hacen ms empinados a medida que la poblacin
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envejece. Esas pruebas son importantes, porque muestran que el gradiente del estado de salud de los adultos tiene como antecedente la situacin en la primera infancia. Esas conclusiones coinciden notablemente con lo que ahora sabemos sobre el desarrollo del cerebro en los primeros aos y su efecto sobre la salud fsica y mental ulterior. Una conclusin clave es que si deseamos lograr mayor equidad en materia de salud es importante realizar inversiones desde una perspectiva de salud pblica en los primeros aos de vida (entre cero y tres aos). Tambin es posible detectar signos y sntomas de un inadecuado desarrollo temprano y adoptar medidas que den lugar a mejores resultados. En los ltimos 20 aos se realiz una serie de estudios que muestran que las condiciones intrauterinas influyen significativamente sobre los problemas de salud fsica y mental a lo largo del ciclo vital Barker (1989, 1998) y Gluckman y Hanson (2004). A travs de sus estudios, esos investigadores llegaron a la conclusin de que los varones que crecen lentamente en el tero siguen siendo biolgicamente diferentes de otros hombres en la vida adulta. Son ms vulnerables a los efectos de una situacin socioeconmica baja en cuanto al riesgo de cardiopatas coronarias. En un anlisis reciente en que se examinan estudios sobre desarrollo temprano y salud se realizaron estudios de personas de Australia meridional nacidas entre 1975 y 1976 y hombres y mujeres nacidos en Preston, Reino Unido, entre 1935 y 1943, y mujeres nacidas en East Hertfordshire, Reino Unido, entre 1923 y 1930 (Phillips, 2000). Los autores concluyeron que el bajo peso al nacer est vinculado con un aumento de las concentraciones de cortisol (que contribuye a una inadecuada salud fsica y mental). El aumento de la actividad en el eje LHPA puede contribuir al aumento de la presin arterial en la vida adulta. Los autores concluyeron asimismo, a partir de ese estudio, que ese efecto no obedeci a variables susceptibles de confusin, como el peso corporal, la distribucin de la grasa en el cuerpo, el hbito de fumar o la clase social. Como la asociacin se observ tanto en hombres y mujeres jvenes en Adelaida como en sectores de poblacin de ms edad en el Reino Unido, esto podra significar que los factores que condujeron a un bajo peso al nacer y a la hipercortisolemia en los adultos afectan a hombres y mujeres en los primeros aos de su vida adulta y en etapas ulteriores de la vida. En su examen del origen fetal de los problemas de salud, Gluckman y Hanson (2004) presentan pruebas considerables que confirman la hiptesis expuesta por Barker en su estudio retrospectivo de la poblacin britnica. Adems de confirmar que el entorno intrauterino puede determinar el riesgo de enfermedades cardiovasculares (cardiopatas coronarias), tambin presentaron pruebas de que dicho entorno puede influir sobre el riesgo de padecer diabetes de tipo II y sobre problemas del comportamiento, como la esquizofrenia y posiblemente el autismo. En su estudio concluyeron que la alteracin de la funcin de los genes provocada por procesos epigenticos tender a persistir en la persona a lo largo de todo su ciclo vital. Al examinar el cortisol prenatal (glucocorticoides) y la programacin a largo plazo de vas biolgicas que influyen sobre las enfermedades, Seckl (2004) concluy, en relacin con las circunstancias perinatales y el peso al nacer, que esta etapa de desarrollo podra programar la funcin de la senda LHPA en etapas ulteriores de la vida, con efectos en cuanto a presin arterial, diabetes de tipo II e hiperlipidemia.
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En lo referente a la ateroesclerosis, los experimentos realizados en conejos y monos (Kaplan y otros, 1985; Kaplan y otros, 1991; Nerem y otros, 1980; Shively, 2000) muestran que cuando la va de tensin es excesivamente reactiva, una dieta alta en colesterol puede producir una amplia ateroesclerosis en conejos y monos y trombosis arterial en monos. En esos estudios, los animales que no sufran tensin, aunque tenan el mismo nivel de colesterol que los sujetos a tensin, no desarrollaron ateroesclerosis grave ni trombosis arterial. Al parecer se produce un efecto de las vas biolgicas relacionadas con la tensin sobre el endotelio de las arterias que conduce a la modificacin o a la lesin de los vasos en las arterias principales. Las lesiones de los vasos arteriales, aunadas a altos niveles de colesterol, pueden provocar un alto nivel de ateroesclerosis (Moore, 1989). Manuck (2005b) dio cuenta recientemente de un gradiente socioeconmico en la respuesta de la serotonina como funcin de la variacin allica en la regin polimrfica vinculada con el gene transportador de la serotonina. Como el riesgo de experimentar enfermedades cardiovasculares aumenta en virtud de la tensin crnica y est relacionado con la situacin socioeconmica de las personas, se ha estudiado la relacin de las enfermedades cardiovasculares con las modificaciones de las funciones cerebrales (que sufren la influencia de la va de tensin). Se hall un gradiente socioeconmico en la funcin de la serotonina, relacionado con el hecho de que las personas tuvieran los alelos cortos, pero no en el caso de quienes tenan los alelos largos para el gene transportador de la serotonina. En ese estudio se concluy que exista una correlacin entre la funcin serotoenergtica no regulada y factores de riesgo cardiovascular, como el hbito de fumar, la presin arterial y la diabetes de tipo II. Esas relaciones plantearon la cuestin de si algunos de los factores de riesgo cardiovascular son, en la prctica, indicadores de un comportamiento relacionado con el desarrollo cerebral, y si las vas de tensin pueden contribuir a causar alteraciones del endotelio o lesiones en las principales arterias. Un desorden de comportamiento que reviste cierta significacin en las sociedades es el dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, por sus siglas en ingls), que afecta a una proporcin del 8% al 12% de los nios en el mundo. Ciertos estudios han demostrado que esta afeccin en los nios puede estar vinculada con desrdenes psiquitricos y provocados por abuso de sustancias (Cantwell, 1996; 1997; Teicher, 2002; Nadder y otros, 2002; Biederman y Faraone, 2005). Al parecer se trata de una afeccin causada por la interrelacin entre medio ambiente y vulnerabilidad gentica. Las complicaciones del embarazo y del parto, como las toxemias o eclampsias, los nacimientos prematuros y la exposicin al alcohol y a los cigarrillos durante el embarazo parecen ser factores ambientales que pueden alterar el desarrollo cerebral en tempranas etapas de la vida, que conducen a este desorden del comportamiento (Biederman y Faraone, 2005). La disfuncin del eje del LHPA, con ms bajos niveles de secrecin de la hormona liberadora de corticotropina, puede dar lugar, en parte debido a los bajos niveles de cortisona en el plasma, a una hiperactividad del sistema inmunitario. Los pacientes con un desorden de la actitud denominado depresin atpica presentan tambin una respuesta tona a la tensin y trastornos de la secrecin de CRH, que les provoca letargia, fatiga y un aumento de
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la alimentacin, y a menudo aumento de peso. Los pacientes con otras enfermedades caracterizadas por letargia y fatiga, como el sndrome de fatiga crnica, la fibromialgia y el desorden afectivo estacional (SAD, por sus siglas en ingls), presentan caractersticas de depresin y de hiperactividad del sistema inmunitario (Sternberg, 2000; McEwen, 2002) vinculadas con bajos niveles de cortisol. Estudios en animales y seres humanos arrojan tambin pruebas de que un inadecuado desarrollo en los primeros aos puede dar lugar a un aumento de adiccin al alcohol o a las drogas. Tal como se explica en la seccin sobre desarrollo cerebral, estudios realizados con macacos rhesus o ratas muestran que una inadecuada estimulacin mediante contactos tctiles en el perodo inicial de desarrollo influye sobre el riesgo de experimentar problemas de comportamiento y adiccin al alcohol en etapas posteriores de la vida (Barr y otros, 2004a; Weaver y otros, 2004). En estudios del Programa Kaiser Permanente realizados en California (Felitti y otros, 1998) se lleg a la conclusin de que las personas que haban sido objeto de desatencin en la niez y abuso en la juventud corran alto riesgo de adiccin a drogas y al alcohol en su vida adulta. Tal como se explica en la seccin sobre la va de la tensin, los experimentos realizados con monos han arrojado pruebas adicionales sobre interrelacin entre entorno gentico y problemas de salud (Suomi, 2003). Los macacos rhesus se clasificaron en cepas genticamente vulnerables y resistentes. Los individuos de la cepa vulnerable, si no los cra una madre diligente, corren el riesgo de adquirir un sistema de tensin excesivamente estimulable, con respuesta exagerada al cortisol y bajo nivel de restablecimiento de los niveles de reposo. En su vida adulta presentan aumento de la ansiedad y comportamiento depresivo, excesivo consumo de alcohol cuando se les da acceso al mismo, agresividad impulsiva y comportamiento violento y altos niveles de esteroles en la sangre, en respuesta a la tensin, bajos niveles de serotonina en el cerebro y perturbaciones del ritmo circadiano en relacin con el cortisol. Cuando las cras de madres genticamente vulnerables que les dispensaban cuidados insatisfactorios fueron entregadas a madres sumamente diligentes, los individuos de muy corta edad en situacin de alto riesgo mostraron un desarrollo normal y en sus modalidades exploratorias dieron muestras de seguridad (Suomi, 1999). En un reciente estudio, Maestripieri (2005) dio cuenta del hecho de que la experiencia temprana afecta a la transmisin intergeneracional de abuso infantil en los monos rhesus, y concluy, en consonancia con la labor de Suomi y otros (2002, 2003), que la transmisin intergeneracional de abuso temprano en esos monos obedece en gran medida a la experiencia de los individuos de muy corta edad, que afecta al funcionamiento de los genes. La evidencia proveniente de estudios sobre los determinantes sociales de la salud y el bienestar en seres humanos, monos, ratas y otros mamferos muestra que el efecto del entorno social en el desarrollo y el funcionamiento del cerebro en las etapas tempranas de la vida es un factor que contribuye a causar problemas de salud (fsica y mental) a lo largo de toda la vida.

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5. esarrollo cerebral y de comportamiento en la primera infancia.

Tal como se explica en la seccin sobre salud, el desarrollo del cerebro en las etapas tempranas de la vida afecta al comportamiento ulterior. Los seres humanos tienden a presentar dos categoras de anomalas de comportamiento. Una es la representada por problemas mdicos, como la esquizofrenia y la depresin (psiquiatra). La otra es una clasificacin psicolgica del comportamiento antisocial (desrdenes de conducta), ansiedad, etc. Todas son manifestaciones del funcionamiento del cerebro que comprende muchos componentes comunes de las vas cerebrales y de monoaminas, como la serotonina, la dopamina y la norepinefrina. El desorden de dficit de atencin con hiperactividad (ADHD) es un producto de la relacin entre medio ambiente y vulnerabilidad gentica (Biederman y Faraone, 2005). Entre los factores ambientales que contribuyen al ADHD en individuos vulnerables cabe mencionar las complicaciones del embarazo y el parto, los nacimientos prematuros y un entorno familiar disfuncional (Offord y otros, 1992; Biederman y otros, 2002, Biederman y Faraone, 2005). Ello quiz no es sorprendente, ya que las vas cerebrales que tienen que ver con el ADHD tambin estn relacionadas con otras modalidades de comportamiento; en otros trminos, esta afeccin est vinculada con otros problemas de comportamiento (comorbilidad) (Nadder y otros, 2002; Biederman y Faraone, 2005). Un hecho interesante es que entre los problemas de comorbilidad asociados con el ADHD pueden mencionarse los desrdenes psiquitricos y el abuso de sustancias psicotrpicas (Biederman y Faraone, 2005). Aunque no se conocen claramente las causas de esa vinculacin, ella probablemente guarda relacin con las diversas vas cerebrales que influyen sobre el comportamiento y forman parte de vas biolgicas comunes y de la regin frontal del cerebro. Nadder y otros (2002) concluyeron que la comorbilidad se rega por influencias ambientales que afectan a un problema gentico compartido a travs de correlaciones o interrelaciones ambientales entre los genes. Un hecho interesante es que el ADHD puede plantear riesgos de desrdenes de la personalidad a adultos de todas las edades. Este comportamiento est vinculado con desrdenes funcionales, como disfunciones escolares, conflictos familiares, inadecuado desempeo ocupacional y comportamiento antisocial (Biederman y Faraone, 2005). Entre los factores genticos que segn se cree promueven el ADHD figuran los genes transportadores de dopamina, los genes de monoamina oxidaza, los genes receptores de serotonina y los genes transportadores de serotonina (Faraone y otros, 2005). Para comprender mejor los factores que contribuyen al ADHD ser necesario conocer mejor las interrelaciones ambientales de los genes en relacin con las diversas vas nerviosas y el efecto de la estimulacin ambiental en el funcionamiento de los genes.

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Tremblay (1999, 2004, 2005) ha demostrado que a los dos aos de edad la mayora de los nios presentan un comportamiento antisocial (los terribles dos aos), que generalmente se controla antes de que alcancen la edad escolar si se encuentran en un entorno de desarrollo adecuado en la primera infancia. Los nios criados en condiciones de desarrollo caracterizadas por desatencin y abuso en la primera infancia muestran un comportamiento significativamente antisocial cuando ingresan en el sistema escolar. En un estudio del comportamiento antisocial (agresividad) en nios que ingresan en el sistema escolar de Montreal, Tremblay comprob que el 14% de ellos cometen pequeos actos de agresin fsica y alrededor del 53% actos de agresin moderados, que gradualmente se van controlando. Alrededor del 32% alcanzaron altos niveles de agresividad a la poca de ingreso al colegio, y su control mejor en cierta medida al entrar en la adolescencia. Alrededor del 4% de los nios no mejoraron y se consideraron crnicos. Muchos de los varones adolescentes de este ltimo grupo terminaron sometidos al sistema de justicia penal. Tal como se vio en la seccin anterior, los estudios con animales (ratas y monos) muestran que un entorno inadecuado para el desarrollo temprano puede conducir a una deficiente regulacin del sistema LHPA, con efectos negativos sobre el cortisol y otras hormonas y neurotransmisores de la funcin cerebral y el comportamiento. Segn los estudios de Tremblay slo alrededor del 30% de los nios que ingresan en el sistema escolar con un comportamiento altamente o crnicamente antisocial obtienen un diploma escolar con altas calificaciones, lo que evidentemente es un efecto de las vas que influyen sobre el comportamiento y el aprendizaje. Martin Teicher (2002, 2003), en sus estudios sobre desarrollo y funcionamiento cerebral en relacin con la desatencin, el abuso fsico o sexual y la violencia familiar, comprob, mediante la utilizacin de los mtodos de imgenes actuales (fMRI) para estudiar el funcionamiento del cerebro, que un entorno de desarrollo adverso en la primera infancia provoca cambios de la estructura del cerebro. Dicho autor concluy que situaciones de tensin grave (la senda de LHPA) dejan efectos indelebles en la estructura y el funcionamiento del cerebro, y concluy que las secuelas, en la vida adulta, pueden presentarse en forma de depresin, ansiedad, tensin postraumtica, agresividad, carcter impulsivo, delincuencia, hiperactividad o abuso de sustancias psicotrpicas. Como se seal, en un estudio del programa de atencin de la salud de Kaiser Permanente se comprob una fuerte correlacin con desatencin y abuso infantil y adiccin al alcohol y a las drogas en la vida adulta (Felitti y otros, 1998; Dube y Felitti, 2003). Teicher seal que los efectos de tensin temprana que afectan a las vas neurolgicas en el desarrollo pueden preparar al cerebro de los adultos para ayudarlos a sobrevivir y a reproducirse en un mundo peligroso. Parent y colegas (2005) tambin han concluido que la transmisin de diferencias individuales en materia de tensin y comportamiento con respecto a los hijos pueden ser adaptativas con respecto a la supervivencia en la vida adulta en un entorno catico. Un interesante estudio longitudinal de la relacin entre desarrollo de la primera infancia en materia de lenguaje e inteligencia en varones fue realizado en Suecia por Stattin y Klackenberg-Larsson (1993), quienes hallaron correlaciones significativas entre casos de delincuencia registrados de adolescentes y desarrollo del lenguaje y la inteligencia a los 6, 18 y 24 meses de edad.
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Aunque hay muchas explicaciones para esta relacin, es difcil soslayar las pruebas de que el grado de exposicin verbal a travs de la lectura y la conversacin en el desarrollo inicial (nios de muy corta edad, nios pequeos y jvenes) influye significativamente sobre sus aptitudes verbales y lenguaje en etapas ulteriores del desarrollo (Hart y Risley, 1995). Tambin es difcil hablar o leer a un nio de muy corta edad o a un nio pequeo sin tenerlo en los brazos (sin contacto tctil). Tal como se describe en la seccin sobre desarrollo cerebral, este contacto es un factor que influye en forma esencial sobre el desarrollo de la senda de LHPA, que si es disfuncional puede influir sobre el comportamiento, inclusive generando un comportamiento antisocial en etapas posteriores de la vida. La experiencia de mltiples vas sensoriales en los primeros aos de vida puede afectar a mltiples funciones, como el lenguaje, la inteligencia y el comportamiento en pocas ulteriores de la vida. En la Encuesta Longitudinal Nacional Canadiense de Nios y Jvenes (NLSCY), Willms (1999, 2002b) y McCain y Mustard (1999) comprobaron que en Canad alrededor del 35% de los nios de cuatro a seis aos de edad, de la categora socioeconmica ms pobre, presentaban un desarrollo inadecuado en la primera infancia y eran vulnerables a problemas cognitivos y de comportamiento. Alrededor del 12% de los nios de la clase socioeconmica ms alta eran vulnerables en el momento del ingreso al colegio. En ese estudio la relacin con factores sociales y econmicos y con la vulnerabilidad en la primera infancia constitua un gradiente. A partir de ese estudio se concluy que el grupo ms numeroso de nios vulnerables en el momento de ingreso en el colegio perteneca a la clase media. En estudios de Willms se examin la relacin entre cognicin y condiciones en cuanto al desarrollo infantil, y se concluy que si los padres les leen a sus hijos cuando son pequeos y si existe un adecuado respaldo local para las familias, no existe un gradiente socioeconmico en materia de conocimiento o comportamiento en el grupo de los cuatro a seis aos de edad (Willms, 2002b). Esas pruebas con compatibles con el concepto de que la vulnerabilidad de la estructura de los genes, combinada con un entorno inadecuado para el desarrollo de la primera infancia, puede conducir a significativos problemas de comportamiento y lenguaje en estadios ulteriores de la vida.

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6.

Programas para mejorar el desarrollo

de la primera infancia.

Las desigualdades entre los pases desarrollados y en desarrollo en cuanto a alfabetismo y comprensin harn difcil que todas las sociedades comprendan las dificultades que experimentamos en un mundo cada vez ms globalizado, que presenta problemas demogrficos, de recursos y ambientales, y que nuestros experimentos en materia de civilizacin sean cada vez mejores. La preponderancia de la prueba analizada muestra que la calidad de la experiencia en los primeros tramos de la vida (en el tero, poco despus del nacimiento, en los muy primeros tramos de la niez, en la primera infancia) afecta al aprendizaje en el sistema escolar, as como al aprendizaje, el comportamiento y la vulnerabilidad frente a problemas de salud fsica y mental en la vida adulta. Cuatro fuentes de informacin son pertinentes para analizar la eficacia, en la sociedad, de iniciativas de mejoramiento del desarrollo de la primera infancia y de la competencia y calidad de las aptitudes de la poblacin. Los datos provienen de estudios longitudinales de cohortes de nacimientos, estudios interseccionales, estudios de observacin y pruebas al azar controladas. Al evaluar los resultados de esos estudios es importante establecer en qu medida son compatibles con los conocimientos emergentes de las neurociencias y las ciencias biolgicas con respecto al desarrollo cerebral y biolgico en el desarrollo de la primera infancia y a las trayectorias de la salud, el comportamiento y el aprendizaje. Un conjunto de datos de observaciones sobre el desarrollo y la experiencia en la primera infancia proviene de estudios de nios depositados en orfanatos de diversa calidad en una etapa temprana de su vida. En su examen, Frank y Earls (1996) concluyeron que los bebs y los nios de corta edad son vulnerables a los riesgos mdicos y psicosociales y a la desatencin vinculada con los cuidados institucionales en la mayora de los orfanatos. Tambin comprobaron que los efectos negativos de los primeros aos en esas instituciones no se reducan ulteriormente en la vida adulta hasta llegar a un nivel tolerable, aunque se realizaran gastos en gran escala. La mayora de los orfanatos crean para los nios de corta edad un mayor riesgo de infeccin, inadecuado desarrollo del lenguaje y problemas de comportamiento, y muchos de esos nios se convierten en adultos con problemas psiquitricos y privaciones econmicas. En su libro Liars, lovers and other heroes, Quartz y Sejnowski (2002) examinaron lo que sucede en China, en que debido a la poltica de un solo hijo y a la preferencia por los varones, numerosas bebs son colocados en orfanatos. En muchos lugares esas nias recin nacidas y bebs se depositan en cunas que forman largas filas en que tres o cuatro adultos cuidan a 50 de ellas. A medida que crecen se van depositando en locales ubicados detrs del edificio principal, conocidos como salas de la muerte. Los autores describen el horror de esta privacin de cuidados que lleva a instalar a las nias en sus cubculos, con el cuerpo rgido e inmvil, muriendo no solamente de hambre, sino de falta de contacto humano.
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Los autores sealan que en esas salas de la muerte los abusos son pasivos. Las nias sencillamente son privadas de cuidados y de contacto humano. La manera en que nuestras sociedades manejan al creciente nmero de hurfanos de frica al Sur del Sahara como consecuencia de la epidemia del SIDA pondr a prueba nuestra capacidad de aplicar nuestros nuevos conocimientos sobre el desarrollo de la primera infancia para aumentar las posibilidades de los hurfanos en pases con graves problemas de salud, familiares y socioeconmicos. Un estudio informativo sobre observaciones en orfanatos se refiere a la suerte de los nios recin nacidos y de muy corta edad adoptados, provenientes de orfanatos rumanos tras el colapso del gobierno comunista. En un estudio de nios con esas caractersticas adoptados por hogares britnicos de clase media, Rutter (2004) compar su desarrollo con el de 52 nios nacidos en el Reino Unido no expuestos a privaciones, colocados en familias de adopcin antes de los seis meses de edad. Se comprob una fuerte relacin entre el desarrollo cognitivo y la edad en que esos nios fueron adoptados en hogares britnicos. Cuanto ms temprana es la adopcin mejores son los resultados. Aunque se logr cierta recuperacin de todos los nios tras la adopcin por hogares britnicos de clase media, en muchos de ellos persista el dficit de desarrollos sustanciales cuando haban permanecido muchos meses en los orfanatos. Los autores concluyeron que exista algn tipo de programacin biolgica o dao neural de los nios vulnerables, provocado por la privacin institucional. Este efecto no pudo modificarse sustancialmente a travs de los cuidados diligentes de las familias de clase media adoptantes. Estas conclusiones estn en consonancia con las de Ames (1997) y Lucy Le Mare (2005) y colegas en su estudio de los hurfanos rumanos adoptados por hogares canadienses de clase media en Columbia Britnica. Esos autores compararon a los nios adoptados dentro de los primeros cuatro meses despus del nacimiento con los que haban pasado ms de ocho meses en los orfanatos rumanos. Ambos grupos fueron comparados con nios de clase media nacidos en Canad criados en la estructura familiar en que haban nacido. Se comprob que cuando los nios haban cumplido diez aos de edad el grupo que haba pasado ms de ocho meses en un orfanato (adoptados tardamente) tenan un coeficiente intelectual inferior al de los adoptados tempranamente y al de los nios canadienses de familias de Columbia Britnica. Esta conclusin est en consonancia con la de que la calidad del desarrollo de la primera infancia influye sobre el coeficiente intelectual (Wickelgren, 1999; Klebanov, 1998). Los adoptados posteriormente tuvieron puntajes de logros escolares ms bajos, ms desrdenes por dficit de atencin y ms problemas de conducta. Un hecho interesante es que los padres que adoptaron a nios que haban permanecido ocho meses o ms en un orfanato rumano declararon haber sufrido una tensin parental mucho mayor que los que haban adoptado a nios rumanos poco despus del nacimiento. En cuanto al desorden de dficit de atencin con hiperactividad, el 34% de los adoptados ms tardamente haban recibido un diagnstico clnico, en tanto que slo el 3% de los del grupo de Columbia Britnica y el 9% de los adoptados tempranamente presentaban este problema. Todos estos estudios de observacin son compatibles con la prueba de que la calidad del apoyo y la atencin dispensados a los nios de muy corta edad en los primeros meses tuvo un efecto significativo sobre el desarrollo cerebral y el comportamiento y el aprendizaje en etapas ulteriores de la vida.
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Los resultados muestran asimismo que si bien se puede ayudar a los adoptados ms tardamente a desarrollarse, ellos no alcanzan el mismo nivel de desempeo que los adoptados tempranamente. Esta prueba tambin est en consonancia con los datos biolgicos de que en los primeros tramos de vida hay perodos crticos y delicados para el desarrollo del cerebro y las vas biolgicas conexas que establecen funciones que es difcil modificar en etapas ulteriores de la vida. En Toronto, Mary Gordon (2002), en colaboracin con la Junta Escolar del Distrito de Toronto, estableci centros de formacin para padres y alfabetismo familiar en los colegios primarios, con participacin de madres embarazadas, nios recin nacidos, bebs, nios pequeos y sus padres o abuelos. Este programa estuvo a cargo de orientadores muy bien preparados en los colegios primarios, y se hizo participar a los progenitores generalmente a las madres-- y en algunos casos a los abuelos en las iniciativas con los nios en los centros. Fue una estrategia sagaz la de ayudar a los padres a adquirir aptitudes como tales ubicndolos en un entorno social positivo. El programa fue de carcter voluntario, pero se capt a un nmero considerable de familias con nios de corta edad en las comunidades existentes en torno a los colegios. Los maestros de jardines de infantes comprobaron que alrededor del 50% de los nios que no haban tomado parte en el programa presentaban un desarrollo inadecuado en materia de alfabetismo y manejo de nmeros, en comparacin con apenas 7% a 14% de los hijos de los participantes en el programa de formacin de padres. En una evaluacin de los resultados de los dos grupos de nios en que se utiliz el Instrumento de Desarrollo Temprano (EDI) (Janus y Offord, 2000), el 51% de los nios que no haban participado en el programa registraron bajos puntajes, en tanto que tan slo el 30% de los hijos de los participantes del programa de formacin de padres registraban bajos puntajes en el momento del ingreso al colegio. En una iniciativa ms reciente destinada a ensear empata a los nios en el sistema escolar, Gordon cre un programa denominado Roots of Empathy (Gordon, 2005), cuyo objetivo a corto plazo consiste en promover el surgimiento de empata en nios en el sistema escolar. Los estudios iniciales muestran que los nios que participan en dicho programa dan muestras de mayor comprensin emocional y comportamiento pro social y una considerable disminucin de los comportamientos agresivos. Los maestros calificaron a los nios que tomaron parte en el programa como menos agresivo al final del ao escolar. En estudios de Tremblay analizados en la seccin sobre comportamiento, la mayora de los nios que manifestaban un comportamiento antisocial al ingresar en el sistema escolar de Montreal mostraron mejoras en el perodo en que pertenecieron al sistema escolar. Los que presentaban altos niveles de comportamiento antisocial al ingresar en el sistema mostraron una lenta mejora. Cabe la posibilidad de que el programa Roots of Empathy influya sobre la celeridad con que los nios en los colegios adquieran una modalidad de comportamiento ms prosocial. Es posible que quienes dan muestras de un comportamiento antisocial crnico no cambien. Al considerar los resultados es importante recordar que en el estudio sobre orfanatos rumanos los adoptados ms tardamente colocados en buenos hogares de clase media mejoraron, pero seguan presentando problemas de comportamiento a los diez aos de edad, en contraposicin con los adoptados tempranamente.

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Un estudio interesante sobre desarrollo humano en los primeros aos y longevidad se origin en los estudios de las monjas catlicas pertenecientes a la congregacin de Notre Dame, en Dallas, Texas (Riley, 2005; Danner y otros, 2001). Se comprob que emociones positivas en los primeros aos de vida estaban vinculadas con una disminucin de riesgos de mortalidad en la vida adulta. En un estudio subsiguiente los autores concluyeron que una identificacin temprana con la idea de la vida (una medida de la funcin cognitiva) estaba vinculada con el nivel de aptitudes cognitivas en etapas posteriores de la existencia. Las bajas aptitudes cognitivas en el perodo temprano de la vida estaban vinculadas, en el momento de la muerte, con menor peso cerebral, ms alto grado de atrofia cerebral y cambios cerebrales compatibles con los criterios neuropatolgicos de la enfermedad de Alzheimer. Las conclusiones provenientes de estudios longitudinales de cohortes de nacimientos han brindado crecientes evidencias acerca de los efectos que pueden suscitar las condiciones tempranas de vida sobre la salud y el desarrollo a lo largo de toda la vida. Wadsworth (1991) y sus colegas, en un estudio detallado sobre la cohorte de nacimientos britnicos de 1946, han presentado pruebas acerca de que las condiciones existentes tempranamente en la vida pueden suponer riesgos de problemas de salud fsica y mental en la vida adulta. En sus estudios sobre la cohorte de nacimientos britnicos de 1958, Power, Manor y Fox (1991) examinaron las causas de las desigualdades en materia de salud. En la labor inicial concluyeron que las circunstancias imperantes en etapas tempranas de desarrollo de nios y adolescentes influan sobre las diferencias de salud existentes entre los adultos. En una obra ms reciente (Power y otros, 1997; Power y Hertzman, 1997; Power y otros, 1999), los autores presentaron pruebas adicionales segn las cuales las modalidades de desarrollo del cerebro y de las vas biolgicas en las primeras etapas de la vida influyen sobre la enfermedad de los adultos. En un estudio de la cohorte de nacimientos de 1970 de Nueva Zelanda, Poulton y otros (2002) llegaron a la misma conclusin: las circunstancias socioeconmicas desfavorables para el desarrollo de la primera infancia provocan influencias negativas duraderas sobre la salud de los adultos. Los autores concluyeron que el gradiente socioeconmico de la salud de los adultos se origina en la niez. Esta conclusin es similar a la de Fogel, de que el mejoramiento del desarrollo de la primera infancia que sigui a la Revolucin Industrial fue un factor esencial para el mejoramiento de la salud en los pases occidentales. Jefferis y colegas (2002) examinaron la relacin entre peso al nacer, entorno socioeconmico en la niez y desarrollo cognitivo en la cohorte de nacimientos britnicos de 1958, y llegaron a la conclusin de que el entorno postnatal influye extraordinariamente sobre la funcin cognitiva. El peso al nacer es un factor que mantiene una asociacin ms dbil, pero independiente. A los siete y a los once aos de edad los nios con bajo peso al nacer pertenecientes a la clase social ms alta obtuvieron mejores resultados en Matemticas que los de las clases sociales inferiores. Adems, el sistema escolar no modific el desempeo de los nios con bajo peso al nacer que pertenecan a la clase social baja.

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Power y Hertzman (2006) estn completando sus estudios sobre las vas biolgicas y el desarrollo en la cohorte de nacimientos britnicos de 1958 a los 45 aos de edad. Han comprobado que las modalidades de secrecin de cortisol a esa edad estn correlacionadas con condiciones que influyen sobre el desarrollo de la primera infancia. La secrecin de cortisol a los 45 aos est vinculada con las aptitudes matemticas entre los siete y los 16 aos de edad a las que se refieren en su estudio anterior (Jefferis y otros, 2002). Esto ilustra el hecho de que un desarrollo cerebral temprano afecta a las vas de tensin (LHPA), y de que ello est vinculado con el aprendizaje y el conocimiento (de matemticas) en ese perodo. En el examen del efecto de los centros de formacin infantiles con participacin de sus padres en el Estudio Longitudinal de Chicago (Reynolds y otros, 2004), se comprob que los centros ubicados en colegios elementales pblicos o en sus proximidades, para nios de tres a nueve aos, produjeron diferencias en cuanto a desarrollo infantil con respecto a los nios que no participaron en el programa. Una conclusin clave fue que los logros educativos fueron considerablemente superiores y los coeficientes de arrestos juveniles fueron menores. Los resultados de este proyecto de investigaciones operativas son compatibles con las conclusiones referentes al desarrollo cerebral en los primeros aos de vida, basado en la experiencia. Aunque esta iniciativa reforz el desarrollo de la primera infancia, los beneficios fueron probablemente menores que los que se habran alcanzado si las familias con nios de corta edad hubieran sido introducidas en programas de desarrollo de la primera infancia basados en centros, con participacin de padres, a una edad menor. Los estudios longitudinales britnicos sobre la cohorte de nacimientos de 1970 demuestran claramente que los nios de corta edad que participan en programas preescolares basados en centros obtienen mejores resultados en el colegio que los que no participan en ellos (Egerton y Bynner, 2001; Osborn y Milbank, 1987). En esos estudios los autores demuestran en forma muy concluyente que los programas preescolares y las prcticas de formacin de padres fueron predictores importantes de la movilidad de los nios de todas las clases sociales en el sistema escolar. En anlisis ulteriores de la cohorte de nacimientos britnicos de 1970, Feinstein (2003) concluy que el puntaje de desarrollo a los 22 meses de edad permita prever las aptitudes educativas a los 26 aos de edad. La conclusin global de este estudio es que es improbable que el proceso de la mayora de los nios que presentan resultados insatisfactorios cuando ingresan en el colegio cambie de signo dentro de los actuales programas de educacin cuando ingresan en el sistema escolar. Todas esas conclusiones son compatibles con lo que ahora sabemos sobre el desarrollo del cerebro basado en la experiencia en los primeros aos. Gomby (2005) ha examinado las pruebas referentes a los programas de visitas de hogares. Se trata de un enfoque ampliamente utilizado para ayudar a las familias con hijos de corta edad en pases desarrollados y en desarrollo. Se trata de una estrategia atractiva porque puede brindar apoyo a familias social o geogrficamente aisladas, y los servicios pueden adaptarse a las necesidades de cada familia. Esos programas pueden dispensarse a familias con mujeres embarazadas, nios recin nacidos, nios de muy corta edad y nios de menos de cinco aos. Tambin pueden formar parte de programas basados en centros.
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La mayor parte de los programas de ese tipo no vinculados con iniciativas basadas en centros han producido beneficios modestos, lo que quiz no es sorprendente, ya que el desarrollo de la primera infancia depende del grado de interrelacin de los dispensadores de cuidados con los nios recin nacidos y de muy corta edad y con el grado de respaldo social. Los programas basados en centros en que se trabaja con padres (incluidas las visitas domiciliarias) son ms apropiados para suscitar un efecto de dosis integrado para el desarrollo de la primera infancia. El Programa Nurse Family Partnership, de Olds, es una prueba controlada aleatoria (Olds y otros, 2004). Los efectos sobre el desarrollo infantil registrados en ese estudio fueron significativos, pero modestos (la escala de los efectos oscil entre 0,03 y 0,25). En esos estudios algunos de los nios del programa de visitas de hogares se inscribieron tambin en programas Head Start o de cuidados diarios licenciados. Al parecer parte del programa de Olds puede considerarse como una combinacin de actividades de visitas de hogares y basadas en centros. En el estudio del Programa de Salud y Desarrollo Infantil (IHDP, Infant Health and Development Program) de los Estados Unidos, referente a nios desde el nacimiento hasta los tres aos de edad se ha examinado el desarrollo cognitivo y del lenguaje. Los investigadores concluyeron que la calidad del programa en ese perodo influye significativamente sobre los resultados a los tres aos de edad (Brooks-Gunn y otros, 2002). A partir de su examen de los datos del IHDP, Brooks-Gunn concluy que el cuidado de alta calidad basado en centros arrojaba excelentes resultados en cuanto a desarrollo de la primera infancia (Hill y otros, 2002), y que el suministro de cuidados infantiles universales de alta calidad basado en centros es beneficioso para todos los nios, incluidos los que slo son cuidados por sus madres. Concluy que sus beneficios persistan hasta los ltimos aos de colegio elemental y el perodo liceal. En sus estudios de nios recin nacidos prematuros con bajo peso al nacer, Brooks-Gunn y colegas encontraron efectos sostenidos de programas basados en centros (para nios de uno a tres aos) con respecto a los puntajes verbales de WISC a los ocho aos de edad (Hill y otros, 2003). Los programas basados en centros se iniciaron en el ao uno y prosiguieron hasta el ao tres. Este programa inclua visitas domiciliarias. Como todos los nios eran prematuros, haban recibido apropiados cuidados de salud postnatales. Una conclusin sorprendente de este estudio era que los nios que utilizaron el programa basado en centros durante ms de 400 das a lo largo del perodo de dos aos obtuvieron puntajes verbales mucho mejores a los ocho aos de edad que los que pasaron menos tiempo en los centros para los primeros aos. Los nios que asistieron a esos centros obtuvieron puntajes mucho mejores que los que no fueron seleccionados al azar para los programas basados en centros. Se trata de una prueba valiosa de un efecto de dosis en el grupo de personas de uno a tres aos de edad con respecto al desarrollo cerebral en los primeros aos de desarrollo para recin nacidos prematuros. Tambin en este caso esas conclusiones son congruentes con lo que sabemos sobre estmulos adecuados y frecuentes que influyen sobre los aspectos biolgicos del desarrollo cerebral en los muy primeros aos, y acerca de la existencia de un efecto de dosis sobre la manera en que las neuronas forman sus sinapsis.

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Se estima que en los pases en desarrollo alrededor del 40% de los nios de menos de cinco aos de edad tienen atrofia (de Onis y otros, 1993). Grantham-McGregor (1991) y colegas comenzaron a examinar los beneficios de la nutricin y la estimulacin para los nios con atrofia en Jamaica. Inscribieron a nios de nueve a 24 meses de edad cuya estatura era menor en dos desviaciones estndar al punto de referencia correspondiente a la edad y al sexo de este grupo de edades y los distribuyeron al azar en cuatro grupos, a los que se proporcionaron suplementos de nutricin; estmulos; estmulos mas suplementos de nutricin, y los que no fueron objeto de ninguna intervencin. Las intervenciones se llevaron a cabo en los hogares a travs de asistentes de salud comunitarios. Los nios con atrofia se compararon con los nios normales de clase media de la misma edad. Se realiz un seguimiento de los nios durante 24 meses. Tanto la estimulacin como la nutricin mejoraron el desarrollo. En conjunto, esos dos factores hicieron que al cabo de 24 meses los nios con atrofia alcanzaran el mismo nivel de desarrollo que los de los grupos sin atrofia. Los autores concluyeron que la estimulacin y la suplementacin alimenticia provocaban efectos beneficiosos significativos sobre el desarrollo de los nios, lo que muestra que la nutricin por s sola no produce los mismos efectos que acompaada por estimulacin. En ese estudio los autores sealaron que el grupo de control del estudio provena de un vecindario pobre y no presentaba el mismo desarrollo que una poblacin de nios jamaicanos de clase media. Ms recientemente, Grantham-McGregor y colegas examinaron los efectos sobre el coeficiente intelectual y el conocimiento en esos nios a los 11 y los 12 aos de edad (Walker y otros, 2000). A esa edad los nios estimulados presentaban un incremento del coeficiente intelectual y la funcin cognitiva, pero inferior a los niveles de ese tipo de los nios de clase media sin atrofia. Los nios a los que slo se les mejor la nutricin no presentaban mejoras en cuanto a conocimiento y coeficiente intelectual entre los 11 y los 12 aos de edad. Los autores concluyeron que las restricciones del crecimiento en los muy primeros aos provocaban consecuencias funcionales a largo plazo. En otros estudios las intervenciones que comienzan durante el embarazo parecen provocar efectos ms intensos que otras, 2000). Segn un estudio realizado en Cali, Colombia, la suplementacin alimenticia por s sola no benefici a los nios, pero combinada con estimulacin provoc considerables beneficios_ (McKay, 1983). En un reciente estudio de Berkman y otros (2002) se concluy, a partir del estudio realizado en Per, que la desnutricin en la primera infancia asociada con diarrea estaba vinculada con una insatisfactoria funcin cognitiva a los nueve aos de edad. Dichos autores concluyeron que las estrategias de mejoramiento de la funcin cognitiva para nios de edad escolar en pases menos desarrollados deban encaminarse a asegurar la nutricin y el bienestar de los nios en las primeras etapas de su vida. Siguiendo un detallado estudio sobre nutricin en Guatemala, Brown y Pollitt (1996) concluyeron que el mejoramiento de la nutricin en los primeros aos de vida mejoraba sustancialmente el desempeo en el sistema educativo. Todo ello est en consonancia con la conclusin de que la nutricin y un adecuado entorno de desarrollo son necesarios para un ptimo desarrollo de la primera infancia y un ptimo desarrollo cerebral. En Nepal, los programas de desarrollo de la primera infancia iniciados a los tres aos de edad con estimulacin y con participacin de padres mejoraron sustancialmente el desempeo escolar, en comparacin con la situacin de los nios que no tomaban parte en los programas (UNICEF, 2003).
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Existen varios estudios sobre intervenciones realizadas en el mundo en desarrollo que mejoran el desarrollo de la primera infancia (Young, 1997, 2002). En el programa preescolar Perry (Berrueta-Clement, 1984; Schweinhart, 2004, 2005) (estudio Ypsilanti), en los Estados Unidos, se concluy, a travs de una prueba aleatoria, que un programa basado en centros realizado durante el ao escolar para nios de tres a cuatro aos de edad, los das hbiles por la maana, junto con visitas de hogares de una hora y media de duracin por semana a cada madre e hijo los das hbiles por la tarde durante el ao escolar, haba influido significativamente sobre el desarrollo infantil. Cincuenta y ocho de esos nios fueron seleccionados al azar para participar en el programa preescolar y 65 no participaron en l. Los nios del programa superaron significativamente a los que no integraban el grupo del programa. (El 65% de los participantes en el programa se graduaron de secundaria, en comparacin con el 45% de quienes no integraban el programa). Una mayor proporcin de los nios inscriptos en el programa ingresaron en la universidad. Los nios del programa obtuvieron resultados mucho mejores en las pruebas de alfabetismo. Otra conclusin clave del estudio Ypsilanti fue la considerable reduccin del delito por parte de las personas que integraban el grupo de intervencin (reduccin del comportamiento antisocial). La reduccin del comportamiento antisocial fue sustancial, lo que llev a una mucha mayor reduccin de los delitos de violencia, los delitos contra la propiedad o los delitos relacionados con drogas. El retorno econmico que represent el programa para la sociedad fue de US$258.888 por participante, dada una inversin de US$15.166 por participante, es decir US$17,07 por dlar invertido. De ese retorno, US$195.621 fue obtenido por la poblacin en general (US$12,90 por dlar invertido) y US$63.256 por cada participante (US$4,17 por dlar invertido). En cuanto al retorno para la poblacin, el 88% provino de disminucin del delito, 4% de economas en educacin, 7% del aumento de los tributos debido al incremento de los ingresos, y 1% de economas en materia de bienestar (Schweinhart y otros, 2005). Este programa suscit un efecto inicial favorable sobre el coeficiente intelectual, pero los beneficios no fueron sostenidos, lo que quizs era previsible, ya que la preponderancia de la prueba es, actualmente, que en el coeficiente intelectual influyen poderosamente las condiciones existentes durante la infancia (Wickelgren, 1999; Campbell y otros, 2001; Schweinhart y otros, 2005). El estudio Ypsilanti es, segn los criterios actuales, un estudio de intervencin tarda. Es mejor iniciar programas que promuevan el desarrollo de la primera infancia cuando las madres estn embarazadas y, ciertamente, cuando el nio ha nacido. El proyecto Abecedarian (Campbell y Ramey, 2002; Ramey y otros, 2000), que consiste en una prueba aleatoria realizada en Carolina del Norte, brinda informacin importante sobre el valor de la intervencin temprana a travs de un programa de desarrollo de alta calidad en la primera infancia sobre desarrollo cognitivo a lo largo de ms de 20 aos. En ese programa se comenz por realizar una clasificacin aleatoria de un grupo de nios afro estadounidenses cuyas madres tenan coeficientes intelectuales comprendidos entre 74 y 124 (promedio: 85) en dos grupos: un grupo de control y otro expuesto a un programa basado en centros preescolares iniciado cuando los participantes tenan cuatro meses de edad.
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En el momento de ingreso al colegio el grupo de intervencin se dividi al azar en dos subgrupos, uno de los cuales fue asignado a un programa escolar especial durante los tres primeros aos piloto y el otro a un programa escolar normal. El grupo de control tambin fue dividido al azar en un grupo al que se aplic el programa especial de educacin de tres aos de duracin en el colegio y otro formado por nios a quienes se imparti el programa educativo estndar. En el grupo de control seleccionado al azar al ingreso en el colegio, el subgrupo asignado al programa especial de tres aos mostr, en cuanto a aptitudes de lectura, mejores resultados que el grupo de control no asignado al azar al programa escolar. Los nios pertenecientes al grupo de intervencin preescolar inicial mostraron aptitudes considerablemente mejores en cuanto a lectura y matemticas a lo largo de todo el perodo en que estuvieron en el sistema escolar. Los nios del programa preescolar que no participaron en el programa escolar especial de tres aos de duracin perdieron una parte considerable de sus adelantos al llegar a los 21 aos de edad, a diferencia de los del grupo proveniente del programa preescolar, que tambin haban pasado por el programa trienal especial en los primeros tres aos de escuela. Las conclusiones referentes a matemticas mostraron que el programa preescolar era beneficioso. Ese estudio demostr que la participacin en el programa preescolar y en el programa escolar produjo los mayores beneficios en cuanto a lectura. Estas pruebas son compatibles con las que indican que en los primeros aos de vida existen perodos sensibles para el cerebro cuanto a desarrollo del lenguaje y alfabetismo, que influyen sobre perodos ulteriores de desarrollo en el sistema escolar. Es evidente que el programa preescolar mejor el desempeo en el programa escolar. Esta prueba es compatible con las conclusiones de las neurociencias y las ciencias, de que para lograr mejoras en materia de alfabetismo es importante invertir en el perodo preescolar. El programa preescolar produjo escalas significativas de efectos en aptitudes de lectura y matemticas que han persistido en la vida adulta. El programa trienal aplicado en la escuela mantuvo los beneficios preescolares en materia de lectura. El programa escolar trienal influy, pero sus efectos fueron ms dbiles que los experimentados por los nios que haban participado en el programa preescolar y adems en el programa escolar. Las aptitudes en matemticas constituyen un ejemplo de experiencias en el perodo preescolar inmediato que afectan al desempeo en el sistema escolar. Case (1991; 1999) y colegas examinaron la cuestin de si el desempeo en matemticas en el perodo escolar puede mejorarse a travs de una iniciativa denominada Right Start. En esta estrategia, en que se utiliza lo que se describe como el peso cognitivo de los nmeros, se utilizan mltiples vas sensoriales (tacto, visin y percepcin sonora), y es probable que en ella influya el intercambio de informacin intermodal que desarrollan las vas sensibles en las primeras etapas de la vida. En ese estudio, los nios pertenecientes a un vecindario socioeconmico pobre se clasifican al azar en un grupo de intervencin y un grupo de control y se comparan con los nios de un colegio de clase media. A los nueve aos de edad los nios que participaban en el programa especial de intervencin preescolar sobrepasaron a los del colegio de clase media, en tanto que los nios del grupo de control obtuvieron resultados inferiores a los del colegio de clase media. Case formul la tesis de que las personas que pierden ese perodo sensible de desarrollo pueden experimentar dificultades ulteriormente en matemticas complejas. Sus conclusiones son compatibles con las relativas a los perodos crticos y sensibles de desarrollo cerebral en los primeros aos de vida.
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Las conclusiones de Case son compatibles con las de Fuchs y Reklis (1994), quienes examinaron los efectos del desarrollo de la primera infancia en el desempeo en matemticas de alumnos de diversos estados de los Estados Unidos y llegaron a la conclusin de que el desempeo en matemticas en los colegios en un estado era alto cuando los nios que haban ingresado en el sistema escolar tenan un adecuado desarrollo de la primera infancia, y bajo en los estados en que ese desarrollo era insatisfactorio. Los autores concluyeron que se requieren slidos programas de desarrollo de la primera infancia para mejorar el desempeo en matemticas de los alumnos de los Estados Unidos, conclusin esta compatible con las emanadas del proyecto Abecedarian y con nuestros conocimientos sobre desarrollo basado en la experiencia y desarrollo cerebral en los primeros aos de vida. Lee y Burkam (2002) demostraron, con respecto a los Estados Unidos, que los logros de los alumnos estadounidenses en matemticas y lectura al comienzo del jardn de infantes era un gradiente si se graficaba frente a la situacin socioeconmica. Los estudios aqu examinados, adems de las medidas basadas en la poblacin expresadas en las secciones anteriores, ponen de manifiesto, directa o indirectamente, la importancia de los sistemas de apoyo sociales y comunitarios. En el estudio longitudinal canadiense sobre nios y jvenes, Doug Willms (2002b) evalu los efectos, en cuanto a desarrollo de los nios del grupo de cuatro a seis aos de edad, de la lectura y del apoyo social, y concluy que el gradiente socioeconmico no era evidente cuando se evaluaba a los nios sobre la base del apoyo comunitario dado a familias con nios de corta edad o al nivel de lectura de los nios en una etapa temprana de su vida. La significacin de esas observaciones es que el apoyo social y de lectura (estimulacin) afecta a los nios de todas las clases sociales y mejora los resultados. Existen pruebas de que la calidad de una sociedad en cuanto a estabilidad y ausencia de violencia influye sobre el desarrollo de la primera infancia. En un estudio sobre la salud de los nios en el conflicto entre Israel y Palestina en Gaza (Miller, 2000) se comprob que los nios de la Faja de Gaza, en comparacin con nios de la misma edad de la clase media en Hamilton, Ontario, experimentaban problemas emocionales de comportamiento considerablemente mayores. La incidencia de esos desrdenes en nios de la Faja de Gaza era aproximadamente tres veces mayor que la experimentada por nios de edad equivalente en familias de clase media en Hamilton. Esto prueba en forma categrica que la estabilidad y calidad de una sociedad influye significativamente sobre el desarrollo de la primera infancia, y tambin que en pases el mundo en desarrollo que padecen inestabilidad social y violencia, ser extremadamente difcil mejorar las condiciones para un desarrollo de la primera infancia y las poblaciones adultas experimentarn significativos problemas de comportamiento antisocial. Una pregunta que se plantea frecuentemente es si las intervenciones mejoran cualitativamente a todas las clases sociales de una poblacin. Existen pruebas de algunos pases de que los programas de desarrollo universal para la primera infancia basados en centros de alta calidad aumentan la competencia y calidad de todos los sectores de la sociedad.
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En la evaluacin de alfabetismo de la OCDE (prosa y aptitudes cualitativas y cuantitativas) se demuestra que la poblacin adulta de algunos pases logra resultados excelentes y presenta gradientes socioeconmicos bastante chatos (Dinamarca, Noruega, Suecia y Finlandia). Todos esos pases ofrecen programas de desarrollo de la primera infancia de alta calidad. Sus inversiones en esa esfera son sustanciales en comparacin con los de pases como Canad (OCDE, 2001), lo que respalda firmemente la nocin de que los programas de acceso universa incrementan considerablemente la competencia y calidad de todos los sectores de una poblacin. Los datos de Cuba (vase la seccin sobre alfabetismo), que muestran excelentes resultados en cuanto a alfabetismo con un gradiente socioeconmico bastante chato, constituyen un indicador de que los buenos programas de desarrollo de la primera infancia afectan a poblaciones mixtas. Cuba posee desde hace ms de 30 aos los que son, probablemente, los mejores programas de desarrollo de la primera infancia, iniciado al nacer, en Amrica Latina. Las estadsticas de salud de los pases de la OCDE estn correlacionadas con este desempeo en materia de alfabetismo. Resumen Los resultados de esos y otros estudios son compatibles con las pruebas de las neurociencias y las ciencias biolgicas de que los perodos crticos y sensibles de desarrollo cerebral y desarrollo biolgico que reciben la influencia significativa de la experiencia en los primeros aos se inician con el embarazo. En todo el mundo se requerir una inversin sustancial en desarrollo de la primera infancia para lograr mejoras en cuanto a competencia, salud y bienestar de las poblaciones.

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7.

Comunidades y medidas de
desarrollo de la primera infancia.

En el desarrollo de la primera infancia influye poderosamente la calidad de cuidado que reciben los nios (inclusive de sus padres) en los primeros aos de vida, incluido el embarazo, as como el grado de respaldo que obtienen quienes dispensan esos cuidados. Las iniciativas tendientes a lograr un desarrollo de la primera infancia de alta calidad requieren la participacin de los padres, junto con un apropiado respaldo institucional. Esas iniciativas deberan brindar sistemas de cuidado no parental (cuidados diurnos) y eficaz interrelacin de los nios con quienes los cuidan y con otros nios. Las madres que no trabajan deberan participar en la labor de esos centros de desarrollo de la primera infancia. Los programas deberan optimizar el desarrollo de los canales sensoriales en todos los perodos del desarrollo inicial (nios recin nacidos, nios de muy corta edad y otros nios pequeos). Debera existir un entorno saludable y debera contarse con apropiados recursos para la lectura y para un aprendizaje basado en juegos, que si se disea adecuadamente constituye en realidad un aprendizaje basado en problemas, que es una de las mejores estrategias para el desarrollo cerebral y para el aprendizaje. Esas iniciativas deberan incluir apoyo prenatal y postnatal. Los padres deberan participar en esos programas, y si existen programas basados en centros, deberan tomar parte en la labor de estos ltimos. Las visitas domiciliarias podran intensificar la labor de las iniciativas de desarrollo de la primera infancia basadas en centros. Finalmente, es importante integrar los programas de desarrollo de la primera infancia con el sistema de la escuela primaria, y, lgicamente, si existen programas de jardines de infantes, los mismos deberan formar parte del centro de desarrollo de la primera infancia. As lo describen McCain y Mustard (1999) en su informe para el gobierno de Ontario. En su propuesta Success by Ten, Ludwig y Sawhill (2006) enuncian tres importantes principios para mejorar el desarrollo de la primera infancia: 1) intervenir tempranamente; 2) intervenir frecuentemente; 3) intervenir eficazmente. Ello est en consonancia con todas las pruebas con que actualmente contamos. Estudios de las neurociencias y las ciencias biolgicas y de las ciencias de la salud y sociales indican que la experiencia en las primeras etapas de la vida, incluido el perodo intrauterino, tiene efectos significativos. Ludwig y Sawhill sealan, adems, que los programas encaminados a mejorar el desarrollo en los primeros aos tambin deberan influir en los programas de escuelas elementales de alta calidad. Es lgico integrar los programas de desarrollo de la primera infancia con el sistema de los colegios elementales. Finalmente, realizar eficaces intervenciones en desarrollo de la primera infancia costar ms de lo que gastan las sociedades desarrolladas. Es importante que las sumas asignadas al desarrollo de la primera infancia se gasten en programas de alta calidad, con personal adecuadamente calificado. Muchas iniciativas denominadas de cuidados diurnos no constituyen programas de desarrollo de la primera infancia de alta calidad.
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Existe creciente inters pblico en iniciativas eficaces de desarrollo de la primera infancia de alta calidad. Las comunidades y familias tienen inters en saber en qu medida se estn desarrollando sus hijos. A las comunidades les interesa cada vez ms obtener informacin sobre las medidas que hayan resultado ineficaces, y an ms sobre las que estn dando buenos resultados para los nios de corta edad en sus comunidades. En toda sociedad interesada en las aptitudes de su poblacin debe evaluarse de algn modo el grado de cumplimiento de sus cometidos relativos a los derechos del nio, para que stos estn preparados en forma ptima para la vida adulta. No se trata de una idea nueva para la sociedad, pues cuando reconocimos la importancia del embarazo y de los muy primeros aos de desarrollo de la salud de madres y recin nacidos adoptamos paulatinamente patrones de medicin locales y nacionales de mortalidad materna e infantil. Es simplemente lgico que este enfoque se ample a fin de evaluar los efectos de los programas de desarrollo infantil en materia de salud, aprendizaje y comportamiento en nios recin nacidos y de corta edad. En muchas regiones se ha procurado establecer medidas de aptitud para el aprendizaje (Rock y Stenner, 2005). Para crear un instrumento de medicin que permitiera evaluar en las comunidades de Canad los resultados del desarrollo infantil en cuanto a salud, aprendizaje y comportamiento, Magdalena Janus y Dan Offord (2000) elaboraron el Instrumento de Desarrollo Temprano (EDI), recomendando para l las siguientes caractersticas: 1. Una medida del nivel de la poblacin: los resultados podran interpretarse en relacin con grupos de nios; no con individuos. 2. Tras varios meses de observaciones, el Instrumento debera ser completado por los maestros de las clases de jardn de infantes. 3. Utilizacin de los resultados por las comunidades para identificar los sectores frgiles y slidos de una comunidad. 4. La medida debera utilizarse para movilizar a las comunidades a fin de que dieran los pasos necesarios para mejorar los resultados. Mediante el Instrumento se evalan cinco caractersticas de desarrollo de los nios. 1. Salud y bienestar fsicos Por encima del nonagsimo percentil un nio est fsicamente apto para iniciar una nueva jornada escolar; en general es independiente, y tiene excelentes aptitudes motoras. Por debajo del dcimo percentil un nio tiene aptitudes motoras finas y gruesas inadecuadas, a veces est cansado o hambriento, generalmente es desmaado y puede dar seales de languidez. 2. Competencia social

Por encima del nonagsimo percentil el nio nunca tiene problemas para llevarse bien con otros nios o trabajar o jugar con ellos; respeta a los adultos, tiene confianza en s mismo, no tiene dificultades para seguir las rutinas de la clase y es capaz de mantener un comportamiento pro social. Por debajo del dcimo percentil tiene escasas aptitudes sociales globales; regularmente tiene graves problemas en ms de un aspecto del mantenimiento de buenas relaciones con otros nios, aceptacin de responsabilidad por sus
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propios actos, observancia de normas y rutinas de clase, respeto de los adultos, de los nios y de los bienes ajenos, confianza en s mismo, autocontrol, adaptacin al cambio; en general no est en condiciones de trabajar en forma independiente. 3. Madurez emocional

Por encima del nonagsimo percentil el nio casi nunca muestra un comportamiento agresivo, ansioso o impulsivo, tiene buenas aptitudes para concentrarse y frecuentemente ayuda a otros nios. Por debajo del dcimo percentil el nio tiene regularmente problemas para manejar su comportamiento agresivo, tiende a ser desobediente y/o se distrae fcilmente, no presta atencin, es impulsivo, en general no puede exhibir un comportamiento de colaboracin hacia otros nios, y en algunos casos le inquieta que su cuidador lo deje.

4. Desarrollo del lenguaje y desarrollo cognitivo

Por encima del nonagsimo percentil el nio se interesa en los libros, la lectura y la escritura y los niveles rudimentarios de matemticas; es capaz de leer y escribir oraciones simples y palabras complicadas, y puede contar y reconocer cifras y formas geomtricas. Por debajo del dcimo percentil tiene problemas de lectura y escritura y uso de cifras; no puede leer ni escribir palabras sencillas; no le interesa intentarlo, y a menudo no logra relacionar sonidos con letras, le resulta difcil recordar cosas, contar hasta 20, reconocer y comparar cifras, y generalmente las cifras no le interesan.

5. Aptitudes de comunicacin y conocimientos generales

Por encima del nonagsimo percentil el nio tiene excelentes aptitudes de comunicacin, puede contar un cuento y comunicarse con nios y adultos, no tiene problemas de articulacin. Por debajo del dcimo percentil tiene escasas aptitudes de comunicacin y articulacin, escaso dominio del ingls, dificultades para expresarse ante otras personas y para entender y ser entendido, y escasos conocimientos generales.

Esta medicin se est aplicando ahora en forma amplia en todas partes de Canad cuando los nios ingresan en el jardn de infantes. Los resultados del estudio de Vancouver (Hertzman y otros, 2002) sobre ms de 9.000 nios que ingresan en el jardn de infantes demostraron claramente un gradiente socioeconmico en cuanto a calidad del desarrollo de la primera infancia. De esa evaluacin surgi la conclusin palmaria de que el 80% de los nios vulnerables viven fuera de los vecindarios convencionales de alto riesgo. Es mayor la proporcin de los nios de los vecindarios de alto riesgo que estn en situacin vulnerable, pero los nios de los vecindarios de clase media eran vulnerables. En Canad, el grupo ms numeroso de nios vulnerables pertenece a la clase media.
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No menos importancia reviste en estas conclusiones el hecho de que los colegios con la ms alta proporcin de nios que ingresan con un desarrollo inadecuado son los que obtienen los resultados ms insatisfactorios en las pruebas del grado 4 y del grado 7 en la Evaluacin de Aptitudes Bsicas del gobierno provincial de Columbia Britnica. En Toronto (Municipalidad de Toronto, 2003; Red Founders, 2004), se lleg a conclusiones similares, que muestran que las pruebas de alfabetismo ms insatisfactorias en el grado 3 y en el grado 6 correspondan a los colegios en que el mayor nmero de nios presentaban puntajes bajos con respecto a la evaluacin del EDI en el momento de ingreso al colegio. Segn una evaluacin basada en la poblacin, los colegios no modificaron sustancialmente esos valores en cuanto a alfabetismo entre el grado 3 y el grado 6. Esas conclusiones estn en consonancia con las de los estudios anteriores de Fuchs y Reklis (1994), quienes sealaron que para mejorar los puntajes en matemticas en los colegios de los Estados Unidos las comunidades deban establecer programas de alta calidad para el desarrollo de la primera infancia antes de que los nios ingresaran en el colegio elemental. Como estas medidas se han introducido en diferentes regiones de Canad, algunas comunidades estn tomando medidas tendientes a mejorar los resultados del desarrollo de la primera infancia entre todas las clases sociales. Es esencial que las comunidades dispongan de medidas de resultados para el desarrollo de la primera infancia que no constituyan un tamiz para identificar nios con necesidades especiales, no diagnostiquen a los nios con discapacidades de aprendizaje especial, no seleccionen a los nios que hayan de ubicarse en categoras de educacin especial ni se utilicen para elaborar planes de estudios para cada uno de los programas de desarrollo de la primera infancia. El EDI es simplemente un instrumento para que las comunidades conozcan el grado de desarrollo cualitativo en la primera infancia en su esfera. Contando con informacin y apoyo adecuado, las comunidades, sus familias y los gobiernos pueden tomar medidas tendientes a lograr un mejor desarrollo de la primera infancia cuyos efectos a largo plazo sean una poblacin saludable con menos problemas de comportamiento y una poblacin sumamente apta. En el mundo cambiante de hoy no cabe duda de que tenemos que establecer programas que brinden un desarrollo de la primera infancia de alta calidad para las familias con nios recin nacidos, nios de muy corta edad y nios pequeos, lo que mejorar considerablemente la competencia y las aptitudes de la prxima generacin. Para reducir la proporcin de la poblacin que vive en la pobreza, lograr mayor equidad en cuanto a alfabetismo e ingresos, reducir la violencia, aumentar la estabilidad social y mejorar cualitativamente el capital humano, que es cada vez ms importante para una economa basada en el saber, las sociedades tienen que invertir en desarrollo de la primera infancia. ste tiene que ser un objetivo esencial para todas las regiones del mundo a fin de que podamos proseguir nuestros experimentos en materia de civilizacin y tener en cuenta el futuro en cuanto a sostenibilidad de nuestra biosfera y de nuestras poblaciones.

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Referencias.
Acheson, D. 1998. Independent Inquiry into Inequalities in Health: Report. Londres, The Stationery Office. Adler, N.E., y J.M. Ostrove. 1999. Socioeconomic Status and Health: What We Know and What We Dont. En Socioeconomic Status and Health in Industrial Nations: Social, Psychological, and Biological Pathways. Nueva York, The New York Academy of Sciences, volumen 896. Ames, E.W. 1997. The Development of Romanian Orphanage Children Adopted to Canada: Final Report. Human Resources Development Canada. Balter, M. 2002. What Made Humans Modern. Science 295: 1219. Balter, M. 2005. Are Human Brains Still Evolving? Brain Genes Show Signs of Selection. Science 309:1662-63. Barker, D.J.P. 1989. Growth in Utero Blood Pressure in Childhood and Adult Life and Mortality from Cardiovascular Disease. British Medical Journal 298: 564-67. Barker, D.J.P. 1998. Mothers, Babies and Health in Later Life. Edimburgo, Churchill Livingstone. Barr, C.S., y S.J. Suomi, 2004. Socio-economic Status Covaries with Central Nervous System Serotonergic Responsivity as a Function of Allelic Variation in the Serotonin Transporter Genelinked Polymorphic Region. Psychoneuroendocrinology 29(5): 651-68. Barr, C.S. y otros. 2004a. Interaction between Serotonin Transporter Gene Variation and Rearing Condition in Alcohol Preference and Consumption in Female Primates. Archives of General Psychiatry 61:1146-52. Barr, C.S. y otros. 2004b. Rearing Condition and rh5-HTTLPR Interact to Influence LimbicHypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis Response to Stress in Infant Macaques. Biological Psychiatry 55:733-38. Barr, R.G. 2003. Proposal for a New Canadian Institute for Advanced Research (CIAR) Program. Experience-based Brain and Biological Development. www.ciar.ca. Bateson, P., y D. Barker. 2004. Developmental Plasticity and Human Health. Nature 430:419-21. Bennett, A.J. y otros. 2002. Early Experience and Serotonin Transporter Gene Variation Interact to Influence Primate CNS Function. Molecular Psychiatry 7: 118-22. Bergmann, B.R. 1996. Saving Our Children from Poverty. Nueva York, Russell Sage Foundation. Berkman, D.S. y otros. 2002. Effects of Stunting, Diarrhoeal Disease, and Parasitic Infection during Infancy on Cognition in Late Childhood. The Lancet 359(9306): 564- 71. Berrueta-Clement, J.R. 1984. Changed Lives: The Effects of the Perry Preschool Program on Youths Through Age 19. Ypsilanti, Michigan: The High/Scope Press. 41

Biederman, J, y S.V. Faraone. 2005. Attention-deficit Hyperactivity Disorder. The Lancet 366: 23748. Biederman, J. Y otros. 2002. Differential Effect of Environmental Adversity by Gender: Rutters Index of Adversity in a Group of Boys and Girls With and Without ADHD. American Journal of Psychiatry 159(9): 1556-62. Boserup, E. 1981. Population and technological change. Chicago, University of Chicago Press. Brainard, L. 2005. Investing in Knowledge for Development: The Role of Science and Technology in the Fight Against Global Poverty. Disertacin en el Foro AAAS sobre Poltica de Ciencia y Tecnologa. Brake, W.G., y M.J. Meaney. 2004. Influence of early postnatal rearing conditions on mesocorticolimbic dopamine and behavioral responses to psycho stimulants and stressors in adult rats. European Journal of Neuroscience 19:1863-74. Brooks-Gunn, J. y otros. 2002. Maternal Employment and Child Cognitive Outcomes in the First Three Years of Life: The NICHD Study of Early Child Care. Child Development 73(4): 1052-72. Brown, J.L., y E. Pollitt. 1996. Malnutrition, Poverty and Intellectual Development. Scientific American 274(2): 38-43. Caldji, C, M.J. Meaney, y J. Diorio. 2003. Variations in maternal care alter GABAa receptor subunit expression in brain regions associated with fear. Neuropsychopharmacology 28: 1950-59. Caldji, C., y M.J. Meaney. 1998. Maternal Care During Infancy Regulates the Development of Neural Systems Mediating the Expression of Fearfulness in the Rat. Proceedings of the National Academy of Sciences (Neurobiology) 95(9):5335-40. Caldji, C. y otros. 2000. The Effects of Early Rearing Environment on the Development of GABAa and Central Benzodiazepine Receptor Levels and Novelty-induced Fearfulness in the Rat. Neuropsychopharmacology 22(3):219-29. Calvin, W.H. 2002. A Brain for All Seasons: Human Evolution & Abrupt Climate Change. Chicago, the University of Chicago Press. Campbell, F.A., y C.T. Ramey. 2002. Early Childhood Education: Young Adult Outcomes from the Abecedarian Project. Applied Developmental Science 6(1):42-57. Campbell, F.A. y otros. 2001. The Development of Cognitive and Academic Abilities: Growth Curves from an Early Childhood Educational Experiment. Developmental Psychology 37(2):231-242. Cantwell, D.P. 1996. Attention-Deficit Disorder: A Review of the Past 10 Years. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 35(8): 978-87. Cantwell, D.P. 1997. Attention Deficit Disorder in Children. Psychiatric Times 14(1). Carnoy, M., y J. Marshall. 2004. Comparing Cuban Primary Students Academic Performance with the Rest of Latin America. Facultad de Educacin de la Universidad de Stanford. 42

Casassus, J. 1998. First International Comparative Study of Language, Mathematics, and Associated Factors in Third and Fourth Grade. Santiago de Chile, UNESCO. Case, A., D. Lubotsky, y C. Paxson. Economic Status and Health in Childhood: The Origins of the Gradient. The American Economic Review 92(5):1308-1334. Case, R. 1991. The Minds Staircase: Exploring the Conceptual Underpinnings of Childrens Thought and Knowledge. Hillsdale, Nueva Jersey, Lawrence Erlbaum. Case, R. y otros. 1999. Socioeconomic Gradients in Mathematical Ability and Their Responsiveness to Intervention during Early Childhood. En Developmental Health and the Wealth of Nations. Editores Keating, D.P., y C. Hertzman. Nueva York, the Guilford Press. Caspi, A. 2002. Role of Genotype in the Cycle of Violence in Maltreated Children. Science 297:851854. Caspi, A. y otros. 2003. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT Gene. Science 301: 386-89. Cavelaars, A. 1998. Cross-National Comparisons of Socio-economic Differences in Health Indicators. Pases Bajos, Universidad de Rotterdam. Charpak, N. y otros. 2005. Influence of Feeding Patterns and Other Factors on Early Somatic Growth of Healthy, Preterm Infants in Home-Based Kangaroo Mother Care: A Cohort Study. Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition 41(4):430-37. Chugani, H.T. 1997. Neuroimaging of Developmental Non-Linearity and Developmental Pathologies. En R.W. Thatcher, G.R. Lyon, J. Rumsey, and N. Krasnegor (editores) Developmental Neuroimaging: Mapping the Development of Brain and Behavior. San Diego, Academic Press. Chugani, H.T. 1998. Biological Basis of Emotions: Brain Systems and Brain Development. Pediatrics 102(5):1225-29. City of Toronto. 2003. Toronto Report Card on Children Volume 5, Update 2003. Children and Youth Advocate. Coe, G., y J. McConnell. 2004. The Children of Cuba. Beyond the Journal. Young Children on the Web. Septiembre de 2004. Cohen-Armon, M. y otros. 2004. Long-term Memory Requires PolyADP-ribosylation. Science 304, pgs. 1820-22. Conlan, R. 1999. States of Mind. Nueva York, John Wiley & Sons. Coulombe, S., J-F. Tremblay, y S. Marchand. 2004. International Adult Literacy Survey: Literacy Scores, Human Capital and Growth Across Fourteen OECD Countries. Ottawa, Statistics Canada. Cynader, M.S., y B.J. Frost. 1999. Mechanisms of Brain Development: Neuronal Sculpting by the Physical and Social Environment. En Developmental Health and the Wealth of Nations. Editores Keating, D.P., y C. Hertzman. Nueva York, Guilford Press. 43