ROTEIRO PARA O EXAME NEUROLGICO

1. Nvel de Conscincia:

alerta/acordado sonolento/letrgico: paciente adormecido, quando acordado, mantm dilogo e atividade motora apropriada, voltando a adormecer quando o estmulo cessa. torporoso/obnubilado: paciente mantm-se adormecido. Aps estmulos fortes, responde monossilabicamente, apresentando resposta motora simples, visando livrar-se do examinador. Comatoso: no h resposta verbal Coma superficial: Paciente no apresenta reaes verbais. Reage a estmulos dolorosos protegendo o local afetado, mas os padres de respostas motoras so incompletos. A fase voluntria da deglutio est abolida. Reflexos de tronco cerebral (fotomotor/consensual, crneo-palpebral, culo-ceflico, culo-vestibular, palatino e farngeo) esto presentes. Coma profundo: resposta a estmulos dolorosos abolida ou inadequada (em decorticao _ flexo , ou em descerebrao_extenso do membro). Reflexos do tronco cerebral hipoativos ou abolidos. Distrbios das funes autonmicas: respirao, freqncia cardaca, presso arterial, termorregulao. Coma depass: Reflexos do tronco abolidos. Necessidade de aparelhos para manuteno das funes neurovegetativas. Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Olhos abrem espontaneamente Olhos abrem ao comando verbal Olhos abrem ao estmulo doloroso Olhos no abrem Resposta Verbal Orientado Confuso Palavras sem nexo Sons incompreensveis Sem resposta verbal Resposta Motora Obedece comandos Localiza a dor No localiza a dor Flexo ao estmulo doloroso Extenso ao estmulo doloroso Sem resposta motora

TCE LEVE: GCS 13-15

TCE MODERADO: GCS 9-12

TCE GRAVE: GCS 8

2. Funes corticais superiores:

Orientao: autopsquica (quem eu sou) e alopsquica (tempo, lugar, situao) Ateno e concentrao Memria antergrada (capacidade de reteno de novas informaes), Memria retrgrada (evocao de informaes j aprendidas: memria semntica e biogrfica) Clculo Linguagem: afasias motora, sensitiva, global, semntica, de conduo Escrita: dislexia, disgrafia Funes perceptivas: hemianopsia homnima, sndrome da negligncia, agnosias (agnosias tteis (astereognosias), agnosias visuais: para objetos, ou prosopagnosia; no reconhecimento de faces) Apraxias (incapacidade de realizao de movimento com propsito que no se explica por dficit motor)

o Apraxia ideomotora: sabe o que deve fazer, mas no consegue executar (usar o pente,
a escova de dentes)

o Apraxia ideativa: perdeu a representao mental do ato, mas consegue imitar o

examinador

o Apraxia construtiva: desenhar espontaneamente, ou copiar desenho

MINIEXAME DO ESTADO MENTAL:

CRNIO:
o o o inspeo: forma, volume, simetria, cicatrizes, vascularizao palpao: pontos dolorosos na sada dos ramos do V par : ramo oftlmico: fissura orbital superior ramo maxilar: forame infra-orbital ramo mandibular:forame mental

4. Sinais menngeos: rigidez de nuca Brudzinski : anteflexo passiva da nuca leva a flexo das pernas Kernig: tentativa de extenso passiva das pernas encontra resistncia e dolorosa Sinais de irritao radicular Lsegue : dor elevao passiva da perna esticada em paciente em decbito dorsal (irritao de raizes L5/S1)

Lsegue invertido: elevao da perna estendida em paciente em decbito ventral (irritao de razes L3/L4) Sinal de acometimento do funculo posterior (leso medular):

Lhermitte: parestesias irradiadas para os quatro membros, sensao de choque aps flexo do pescoo (sinal comum na esclerose mltipla)

5. Atividade motora: Posturas anormais: contraturas, postura antlgica, hiperlordose, postura distnica Movimentos involuntrios: tremor, mioclonias, balismos, movimentos coreiformes, distnicos, atetticos, tiques, fasciculaes, espasmos, cimbras Trofismo muscular (atrofia muscular? Localizada? Generalizada?) tnus muscular: hipotonia, hipertonia, rigor (sinal da roda denteada), espasticidade (sinal do canivete) fora muscular (paresia, plegia) graduao de 0 a 5: o 0/5: sem contrao visvel o 1/5: contrao visvel sem movimento o 2/5: movimento no vence a fora da gravidade o 3/5 movimento contra a fora da gravidade o 4/5 movimento no vence resistncia do examinador o 5/5 fora normal

Manobra dos braos estendidos Manobra de Mingazzini: sustentao das pernas elevadas e semifletidas em decbito dorsal) Manobra de Raimiste: paciente em decbito dorsal com sustentao dos braos elevados com os antebraos semifletidos na altura dos cotovelos e os dedos das mos esticados) Manobra de Barr: decbito ventral, joelhos fletidos em ngulo reto com as coxas. (flexores das pernas)

6. Reflexos
6.1 Reflexos tendinosos, ou profundos, ou miotticos: bicipital C5, tricipital C7, estilorradial C6, flexores dos dedos C8-T1, patelar L3, aquiliano S1

OBS: clnus do p, clnus patelar, aumento da rea de evocao do reflexo, ou reflexo policintico so sinais de liberao piramidal

Gradao: 0/++ ausente +/++ hiporreflexia ++/++ normal +++/++ reflexos vivos (no necessariamente patolgicos) ++++/++: hiperreflexia (sempre tem conotao patolgica) Sinal de Hoffmann: patolgico quando presente apenas em uma das mos. 6.2.

Reflexos Exteroceptivos, ou superficiais: ABOLIDOS NAS LESES PIRAMIDAIS

cutneo-plantar (L5-S2) em flexo (normal)/ em extenso (sinal de Babinski) sinal de Oppenheim: aps atritamento da tbia resposta plantar em extenso sinal de Gordon: aps compresso da panturrilha resposta plantar em extenso cutneo-abdominal superior nvel T9 cutneo abdominal mdio: nvel T10 cutneo abdominal inferior: nvel T11 reflexo cremastrico: nvel L1-L2 reflexo bulbo-cavernoso S2-S4 reflexo anal S5 sinais de frontalizao: Grasping (preenso forada) reflexo palmomentoniano

7. Sensibilidade:
ttil (tato protoptico e epicrtico) vibrao (paleoestesia) cintico-postural estereognosia (reconhecimento de objetos pelo tato) grafoestesia (reconhecimento de letras/nmeros) desenhados na pele temperatura dor

3 vias ascendentes: Tato protoptico e presso: trato espino-talmico anterior: ascende pelo funculo anterior da medula, contralateralmente

Tato epicrtico, cintico-postural e paleoestesia: funculo posterior (fascculos grcil e cuneiforme): ascende na medula ipsilateralmente Temperatura e dor: trato espino-talmico lateral :ascende no funculo lateral na medula contralateralmente

8. Nervos Cranianos:
I Olfatrio (olfao em cada narina) II- ptico (fundo de olho, campimetria e acuidade visual) III Oculomotor: movimentao ocular voluntria para cima, para baixo e para dentro (msculos reto medial, reto superior, reto inferior, oblquo inferior) contrao das pupilas (reflexo fotomotor direto e consensual) abertura da plpebra (m. levantador da plpebra)

Na paralisia do III par: midrase paraltica, estrabismo divergente, paralisia do olhar para cima, para baixo, para dentro, ptose palpebral
IV- n. troclear: msculo oblquo superior que desvia o olho obliquamente para baixo e dentro (rebaixamento e rotao interna, ou incicloduo) VI- n. abducente msculo reto lateral que desvia o olho para fora. Na paralisia do VI par ocorre estrabismo convergente V n. trigmeo: sensibilidade facial reflexo massetrico reflexo crneo-palpebral fora da mordida (msculos da mastigao)

VII n. facial :inervao dos msculos da mmica, m. estapdico do ouvido mdio, ventre posterior do msculo digstrico, platisma e m estilohiodeo n. intermdio: gustao nos 2/3 anteriores da lngua, inervao das glndulas lacrimal, submandibular, sublingual Paralisia facial perifrica (neurnio do ncleo do nervo facial) completa Paralisia facial central (neurnio piramidal) poupa os msculos da testa

VIII- n. vestbulo-coclear : anamnese sobre presena de hipacusia, zumbido, vertigem Prova de Rinne: conduo ssea e area (diapaso no processo mastide) Prova de Weber: diapaso no vrtex : na hipacusia de conduo ocorre lateralizao para o ouvido normal

Na labirintopatia, ou sndrome vestibular perifrica: Presena de nistagmo, sinal de Romberg vestibular, marcha em estrela Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) no paciente comatoso Reflexo vestbulo-coclear: irrigao com 10 ml de gua fria: Resposta caloria normal: desvio tnico para o lado da orelha irrigada, seguido de componente rpido com desvio dos olhos para o lado oposto irrigao. No paciente em coma: desvio tnico dos olhos para o lado da orelha irrigada por 2-3 minutos, sem o componente rpido. IX e X n. glossofarngeo e vago: Deglutio (queixa de disfagia) Fonao (disfonia: nervo larngeo recorrente ramo do nervo vago) Reflexo nauseoso Reflexo palatino:elevao do palato aps toque OBS: n glossofarngeo tambm inerva glndulas partidas e responsvel pela gustao no 1/3 posterior da lngua Reflexo barorreceptor tem aferncias pelo IX e X e eferncia pelo X N vago responde pela inervao parassimptica do corao, pulmes e vsceras abdominais (secreo gstrica)

XI n. acessrio (elevao dos ombros e rotao lateral do pescoo)- m trapzio e m esternocleidomastoideo. Sua poro craniana inerva a musculatura branquiomrica da faringe/laringe juntamente com o IX e X pares. XII n. hipoglosso (movimentao da lngua). Na leso pode haver desvio da lngua para o lado paralisado, atrofia de metade da lngua, ou atrofia bilateral (lngua escrotal) e fasciculaes DISARTRIA: alterao da articulao, a qual depende do funcionamento dos msculos labiais, da lngua e dos dentes.

Fala escandida (cerebelopata): explosiva, com interrupes bruscas Fala anasalada (miastenia), ou problemas otorrinolaringolgicos Disartria e disfonia no parkinsonismo, na distonia. etc

9. Coordenao, equilbrio esttico e dinmico (marcha):

Prova ndex-nariz e ndex-ndex (dismetria, decomposio do movimento, tremor de inteno) Prova calcanhar-joelho Diadococinesia (movimentos alternados), a incapacidade denomina-se disdiadococinesia Equilbrio axial (levantar-se da posio deitada, ou sentar-se sem apoio) sinal do rechao (prova de Stewart-Holmes) CALIGRAFIA (micrografia no parkinsoniano, macrografia no cerebelopata, teste de desenho de espiral em paciente no tremor essencial )

Equilbrio esttico: ABASIA: incapacidade de ficar em p sem apoio que no se explica pela fraqueza muscular

Sinal de Romberg: na cerebelopatia est ausente Romberg vestibular Romberg sensitivo.

Marcha: observar simetria, movimento pendular dos braos, amplitude dos passos, distncia entre as pernas (base de apoio), fluidez, harmonia, postura Marcha cerebelar, ou ebriosa Marcha ceifante (hemiparesia) Marcha talonante (ataxia sensitiva) Marcha escarvante (leso radicular L5/S1, ou n tibial com dficit na dorsiflexo do p) Marcha em tesoura (paralisia cerebral diplgica) Marcha em bloco (parkinsonismo) Marcha anserina( miopatias com atrofia dos msculos da cintura plvica)

Manobras deficitrias: andar com os olhos vendados andar sobre os calcanhares andar sobre a ponta dos ps

andar sobre uma linha levantar-se da posio agachada equilbrio sobre uma perna saltar sobre uma perna subir e descer escadas

10. Funes neurovegetativas: esfncter vesical (urgncia urinria, incontinncia urinria, bexiga atnica) esfncter anal (incontinncia, obstipao) funo ertil (perguntar se h ereo peniana durante o sono) vasomotricidade , freqncia cardaca, Alterao de PA no paciente aps 1 min em decbito dorsal e 1 min aps levantar-se. (A Queda da PA sistlica de 30mmHg ou mais e/ ou da diastlica de 15 mmHg ou mais so indcios de disautonomia) Tilt-table test (teste da mesa inclinada) Variabilidade da freqncia cardaca durante manobras respiratrias (normal uma variao maior que 10 bpm). Manobra de Valsalva diminui o retorno venoso e assim o dbito cardaco. Barorreceptores
desencadeiam reflexo no centro vasomotor do bulbo de taquicardia. J a inspirao profunda gera pela mesma via bradicardia

Sudorese.

ROTEIRO OU LEMBRETE PARA EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA:

1.Glasgow 2. Reflexos do tronco enceflico (fotomotor direto/consensual, crneo-palpebral, culo-ceflico, vestbulo-ocular, nauseoso, palatino) 3. inspeo do crnio e sinais menngeos 4. tnus muscular 5. reflexos miotticos e superficiais 6. sensibilidade dolorosa