Rmulo Soler Vaillant

TRAUMA TORCICO

Las lesiones traumticas del trax alcanzan una frecuencia del 6 al 14 % con mortalidad del 25 %, constituyendo la 2 causa de muerte en los traumatizados. No obstante el 85 % puede ser manejado mediante medidas conservadoras. SON LESIONES GRAVES y estn dadas por:

TRASTORNOS DE LA DINMICA TORCICA Fractura del esternn, costillas, contusin simple y por herida del diafragma. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Obstruccin de la va area, prdida del rgimen de presiones y de la rigidez de la pared costal. ALTERACIONES CIRCULATORIAS Principalmente por dificultad al distole y ocasionadas por: Hemopericardio Hemotrax masivo Neumotrax a tensin Enfisema mediastinal

Fractura costal simple lesin frecuente en el trauma cerrado con un rango del 36 al 40 %

El pulmn es el rgano ms lesionado en el trauma penetrante ( > 60 %).

Siguen las vasculares, originando un cuadro hemorrgico, falleciendo generalmente en el lugar del accidente, de ellos reciben asistencia slo el 5 10 %. Heridas cardacas, fallecen ms del 60 % en la 1 hora, otros llegan a presentar taponamiento cardaco

Las lesiones de trquea, bronquios y esfago son menos frecuentes, generalmente mortales 3

TRAX BATIENTE lesin seria que puede aumentar la morbimortalidad y presentar lesiones asociadas graves y pulmn de trauma. Su frecuencia oscila entre el 8 y el 12 % con una mortalidad del 25 %.

INSPIRACIN-ESPIRACIN

Se considera TRAX BATIENTE o VOLET COSTAL cuando se pierde la estabilidad de la pared torcica, fundamentalmente cuando las fracturas son mltiples, bilaterales o las costillas estn fracturadas en dos o ms puntos o existe lesin esternal asociada.
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FISIOPATOLOGA DEL TRAX BATIENTE

Durante la inspiracin se produce aumento de la presin negativa intrapleural con retraccin del segmento de la pared torcica que ha perdido su solidez. Disminucin de la compliance Aumento del trabajo respiratorio Aumento del movimiento paradjico
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En la espiracin la zona fracturada se abomba movindose el mediastino hacia el lado sano.

FRACTURAS COSTALES Tos Retencin de secreciones

Insuficiencia respiratoria

DOLOR Interviene

Respiracin superficial Disminucin de la ventilacin Atelectasia

Aumento de shunt < de la compliance > Aumento de los trastornos de la ventilacin/perfusin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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Tratamiento Conservar la ventilacin suficiente, disminuir la lesin pulmonar progresiva y prevenir las complicaciones Fundamento Estabilizar el segmento lesionado: Compresin Traccin Osteosntesis Estabilizacin neumtica interna
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CLASIFICACIN: No requieren ventilacin. Requieren ventilacin para ser operados de alguna lesin traumtica Requieren ventilacin. Elegibles para osteosntesis
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TRATAMIENTO A LOS NO VENTILADOS

Alivio del dolor Fisioterapia Bloqueo de nervios Peridural continua Tos y ejercicios

Restriccin de lquidos 50 ml / h O2 suplementario Coloides no cristaloides ? Esteroides ? Fijadores externos ESTABILIZACIN NEUMTICA INTERNA Necesidad de ventilacin a pacientes con volet costal severo e insuficiencia respiratoria a)Resuelve la insuficiencia respiratoria b)Estabiliza el segmento afecto.

NEUMOTRAX CERRADO Su clnica es variable, depende: del tipo, magnitud y lesiones concomitantes. A tensin En cada ciclo respiratorio aumenta la presin intrapleural y el colapso pulmonar con desviacin del mediastino y reduccin de la capacidad respiratoria del lado sano del retorno venoso y del gasto cardaco. Se podr apreciar compromiso respiratorio, ingurgitacin de las venas del cuello y cianosis. Cuando el escape de aire no se controle por puncin o pleurotoma se realizar toracotoma. En neumotrax traumtico es recomendable drenarlo por pleurotoma tan pronto el paciente se reciba en los servicios 10 de urgencia

NEUMOTRAX ABIERTO La dificultad respiratoria depender de las dimensiones de la brecha, si es ms pequea con relacin a la trquea el lesionado tolerar la situacin. Si mayor, el aire atravesar la herida pleurocutnea. El pulmn durante la inspiracin se colapsa y el aire pasa al otro pulmn. En la espiracin se invierte este proceso con pobre intercambio de aire y la ventilacin se hace prcticamente nula. Cerrar el defecto con vendaje oclusivo hasta cubrir los bordes de la herida, asegurando tres de ellos. Esto hace que el vendaje funcione como una vlvula unidireccional. Cuando inspira se adhiere oclusivamente sobre la herida, evitando entrada de aire; cuando espira el margen no sellado permite el escape de aire. OCLUIR TODOS LOS MRGENES PUEDE CONVERTIRLO EN NEUMOTRAX A TENSIN. 11

HEMOTRAX, sangre en cavidad pleural por trauma abierto o cerrado. Por herida del pulmn, vascular, corazn-pericardio, diafragma o por lesiones asociadas entre rganos y vasos. Su manejo est encaminado a recuperar rpidamente un transporte de oxgeno adecuado; por lo que se proceder al drenaje de la sangre y a la reposicin de volumen.
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QUILOTRAX, lquido quiloso en cavidad pleural por lesin del conducto torcico. Afeccin poco frecuente y grave dependiendo del trauma y de los trastornos nutricionales a que da lugar, lesionndose en el trauma de trax o cuello debido a desgarro por hiperextensin de la columna o a lesin directa. 50 % curan con tratamiento conservador punciones evacuadoras, equilibrio hidroelectroltico y metablico, dieta hipograsa, transfusiones de sangre y plasma. Quirrgico toracotoma derecha baja, ligando el conducto torcico.
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CONTUSIN CARDACA, ocurre en el 20 % aproximadamente de los que sufren trauma no penetrante del corazn. Causas: Desaceleracin brusca Impacto de vehculos a alta velocidad Aplastamiento y compresin del trax Contusin torcica con fractura costal o esternn Algunos de los sntomas de la contusin cardiaca son iguales a los del infarto del miocardio y la pericarditis
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Las enzimas cardacas GOT, LDH y CPK generalmente son algo inespecficas al estar elevadas en pacientes por trauma. La fraccin CPK MB tiende a ser ms sugerente de CONTUSIN CARDACA aunque suele estar elevada tambin en situaciones como: Taquiarritmias Enfermedades musculares Y en trauma severo de las extremidades
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TAPONAMIENTO CARDACO Compresin del corazn por sangre en saco pericrdico con imposibilidad de un relleno diastlico adecuado y disminucin del dbito cardaco. Ventana Pericrdica Los pacientes con pericardiocntesis positiva son tributarios de toracotoma y examen directo del corazn, por toracotoma o por esternotoma.
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En herida de corazn se practicar toracotoma o esternotoma. Abierto el pericardio y al constatar sangrado, podr apoyarse el dedo ndice y colocado de plano sobre la herida de corazn mientras se inserta a cada lado de la misma un punto de sutura con los cabos largos. Al retirar el dedo se cruzan los hilos con traccin sobre ellos y se realiza la sutura cardiaca 17

De los grandes vasos, la aorta es la que ms se lesiona en el trauma torcico, llegando vivos al hospital menos del 20 %. De cada 6 a 10 pacientes con trauma severo del trax ocurre un caso de rotura artica con muerte en el 90 % de los casos. Si la clnica orienta rotura artica y ha ocurrido lesin por desaceleracin y el paciente est hemodinmicamente estable, el paso ser la aortografa.
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La rotura del diafragma por lo general est asociada a lesin de vscera torcica y abdominal. Frecuencia entre 4 y 5 %. En herida toracoabdominal alcanza hasta el 15 %. Etapas: Los signos y sntomas concomitan con el trauma que lo gener. El cuadro clnico puede presentarse alejado del trauma de origen, con dispepsia, vmitos, disnea, crisis asmatiforme, dolor torcico y epigastrio. El antecedente del trauma puede ser olvidado o datar de meses. Debut tardo: por adherencias entre rganos de la cavidad torcica y abdominal se puede producir volvulacin o estrangulacin de los elementos herniados en el trax
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