Allegato 3

Al Dirigente Scolastico
Dell’Istituto Tecnico Compagnoni Lugo

AUTORIZZAZIONE ALLA PARTECIPAZIONE E RACCOLTA

IMMAGINI AUDIO VIDEO IN OCCASIONE DELLA GARA NAZIONALE RIM

Il/La sottoscritto/a

Nato il / / a

in qualità di:
□ genitore/tutore del minore
□ alunno maggiorenne
iscritto/a presso la presente scuola nella classe ________

(BARRARE UNA CASELLA)

□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA
la partecipazione del minore / la propria partecipazione (in caso di alunno maggiorenne) alla Gara Nazionale di
Relazioni Internazionali e Marketing (RIM) con conseguente utilizzo di dati personali strettamente necessari a
consentire lo svolgimento delle attività della gara;

(BARRARE UNA CASELLA)

□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA
l’Istituto scolastico a raccogliere e pubblicare filmati e foto relativi allo svolgimento, ai risultati e alla
cerimonia di premiazione della Gara Nazionale sia sul sito web dell'Istituto, sia su organi di stampa locali e
nazionali a scopo informativo e divulgativo;

(BARRARE UNA CASELLA)

□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA
L’Istituto scolastico a pubblicare i nominativi e i relativi esiti sull'Albo Nazionale delle Eccellenze disponibile sul
sito dell'Indire (http://www.indire.it/eccellenze) ed ottenere gli incentivi previsti dall'art. 4 del D.Lgs.
262/2007.

Lugo (RA), / /

FIRMA DI ENTRAMBI I GENITORI/TUTORI /

FIRMA DELL’ALUNNO MAGGIORENNE

In caso di firma di un Solo Genitore/tutore/affidatario: “Il/La sottoscritto/a, conformemente alle disposizioni in materia di
autocertificazione e consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver rilasciato la predetta autorizzazione in osservanza
delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.”

FIRMA DEL GENITORE/TUTORE