MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/1,1.X.

2021 27

ANEXA Nr. 2')

lAnexa nL din Nomele metodolooice de aplicarc a orcvederilot Leoii nL 416/2001
1
pivind venitul minim oahntat. aorobate prin Hotdfttea Guvornului nr. 50/2011)

U:iITATEA AGENTIA N?TTIO\ALA

ADI\IINISTRATIY Pf,NTRU
W Tf,RITORIALA,.,,. PL,{TI SI INSPECTIE SOCIALi

G<NEWE - <DECL.S.<RLTIE <EE sRtlBRl:A,RflSeU5/<DE(M,

pefluu dcord4red. uflor {repturi f,c esi*cnld sociad

cerilen, Stdtltt tum.A4 h confonnitate cu pwederite coutitulbute, [oette i ld ajtte sd depdtili noficntefc Eecia[z prin core treceg\
'th@li6ts. Aenttu aeosla
[<,s SiJanifia ed ddresdm i,qdminteq sd citili atfoofte mrttai atenlie Jomuhta[ Si sd conp[zta1i cu sinceritate toate dateb so6.itate,
confom in&caliihr te mai jos
At slerd.nta ct titualia dls persotafr se oa sciin^a ln Sine cAt d mu[1umim pett it hlebgqe!
flai c1tfin[
CdZ.l. Acest cqitot dt crrwii sc conpbtcazi! dz cdtrc sohcita* Adrd sofrcit4idrt .su pcnoana fatrept$itd sau
ftpretntttttutfditi&4 f,atc(c se wr rcpcta gi fa Cap, 2.

Su bsem natul(a):
Numele
Prenumele II lt !t
lcod numeric personal
Cetetenia? E

l--hom6ni on- E
)
Act de identitate/doveditor* (copie atagati) Seria Nr
Eliberat de I La data de
(z z) (l l) (a.
(') Pentru cetdtenii romani; Pentru cetatenii siraini sau apatrizi: Pentru ceEtenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:
Bl- buletin de identilate P - pagapo( PST. permis de gedere temporara CIN . certillcat inregist.are
Cl - carte de identitato Dl - document de identitate CR - carte de rezidentA
CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de edere pe lermen lu

Domiciliul/Date de contact: Strada ,__

Nr' ---r. -.-,i-'..---.i
Bl' L-L-, , i. Et. Aparl. Sector

:- IiIt
Localitatea II lttllltlrllllrttl
Judet , r_- -L I r t_t I j_.1
Telefon 1---,,.--- i-r r l I i i Mobil trlrrrtttllti
-L- l-_r
Regedinla (loc de gedere obignuitd) este in afara Romaniei?
U a, in localitalea . . lara

lnr,-,rrrr* ft"uaut"&rrpn ^u"tdfadacirulc

f 1 1, *rrb p ntodrui tntft?dtitt
lnng sn MoSoli aortal,a;

Qliu"*atrra ffua;cietsnsstrunaPira tr .ljutortfui pntru hrnhin

tntfl .ttttti,
Qentfu
28 I\iIONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Cap.2. Adiz tespte persodrrd hlftpdf$

Numels
Prenumelo
I

E;d "r,n*i" p"r".""t

Cotalonia?
ti anume (lara)
)
Act de Identitate/doveditor' (copie atafatl) Se.ia Nr.
Ellberal de La data de
(zzl(ll)(aaaal
{') Pentru cetetenii romani: gedru celalenii strdini sau apakiziPentru cetdtenii UE . SEE sau Confed.
CN - Certillcat de nagtere PST - p€rmis de gedere temporard CIN - certiticat inregistrare
Bl - buletin de identitate Ol - document de identitate CR - carte de rezidenld
Cl - carte d6 identitate PSTL - permis d6 tedare pe tormen lung
CIP - carte de identitate provizorie
P- rt

Doml6illul/Oate d6 contact:
Strada
Nr. Bl, Sc. Et, Apart. Soctor
Localitatea
Judet
Tolefon Mobil

l]ias4risa T-l neces5torit(e)

ci,irrr
lstarea
l---l viduvilt f]:yr&!(a T--l desoedit{e) in faot

Dacl a locuit in afara tlrll in ultlmll 2 anl? [--l ru,

f ln oerioada anrlor Iaru
U& {,n o"no"o" Tara
"n,,o.
Situalia ScolarS? l-lar..,ua'' I-4.n.,"t"
a ensronar udent
Situalia profesionala? e ucrdtor ricol ucrdtor ocazional
Altele ................

Dacl a lucrat in afara tirll in ultlmll 2 anl? I]!

ln perioada anilor Tara
Eo" { ln perioada anilor Iata

Venituritotalo roallzat€ in luna anl6rioar; depunorii c€roril ? lei

crad de dlzabllltatc? E!! f itoare

Dace beneficlazl sau a bonoficlat de unele drepturi de aslstsnti soclali? (se vor ata9a acte doveditoare)

Eh',
l--lD".
l-I-- din alte teri l--Iaiutor sociat
Drepturl in curs
f-lDa.din Romdnia Su n )
t ntru I nt nterior

t riirit f-1eoJanot',r*t *"* f-lr'",*,,r*",i

SqbsrPcnfi. sn ltL
 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 )a

Ca?,3. Oau ttspre fani&a gmsoanei t ttftpfitite fonwtd frn petsodne ntjore (itu[usit pefsodnl.
tdreptn;itd) 5i........ copii:
a) toate [zspn partercrut/partenera peraarci tntrepadfite:

Numele lrlllltlltttttll
Prenumele !ttLtltt,tt
ICod nunreric personal lilrttttl lttttltttrll lr
Cetltenia? lare
H-t
'l
gi anume (pra)
l--homtnl I hon-UE I

Act de identitate/doveditoi (copie atafatll Seria Nr.

Eliberst de La data de II
dna..
Dacl a locuit ln dara Frii In ultlmia 2 anl? l--lxu
in perioada anilor Tara
l--I oa
{ in perioada anilor Tara

lsttraga
qcotarr? trEAitudlt trqelc@ trlpcdn trqlpq'rare
r
Sit atia profesbnaE? ucr
Altele

Dacl a lucrat ln afara ttrii ln ultmii 2 ani? Nu

f in oerioada anilor Tara
I lp.{-'ln perioada anilor
._
[ Tara

Venitud total,B rcelizde ln luna antedod depunedi cererii ? lei

Grad de dizabilit te? Ec [-b" t"" *, rt"". acte do,Edit@re)

5) ost f,zW @piiipaswuien&pU;*a

NurEle ll llt _.1-l

1 ' PrenunEle
r tlrtlllillllllllllllllll
lcod nurErk pelsonal L--t--l-L-t_!-L- ltrtt
Act de identitate/doveditof e Seria Nr. J
Retatia de rudenie cu l--Loril nalural l-tocril adootal l--Lo.,lt in ot
=r-.nt familial
persoana lnd reptltftI?
t*dlti&la E@eu EEdtl*"dirt lrr*r&rtr
cls, I -Vlll I f s.*t, nt
Situatia gcolad?
It.*
Grad de dizabilitab? u

Iraca beneficlaza de uneb drePturi de ffiistentf sociaL? (se vqata$a Ete dqeditose)

E" l]E Endce! tlaorcnane

30 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

I{urlrle rlltlrrrttrt .l
2' Prcnumcle titt illtllrrrtlr
lGod nurnric personal tlttl l, rtt
lAct ae irtentotaaoycdibf (coFfe abgaE) .-_Seria r ' ,Nr.
Rehlia de rudenie cu I NAIU
pcrsoane indrcptigi? oDt I

I
Situath gcolari?
s H Loc
Grad de dizabilitate?
D!* f-ba t* *,
"t ".
&te doreditoare)

Daci bcneficaazi de uneb dreptuli de sistenti sociali? (se vo.absa acb doredbarc)

fh!, fh!.lroexetan EtrdnasoarE

Numclc Illltll,lliilllllllllllil
3' Prcnunrle Illtltlllitilrtrl tII J
lGod numeric pcrsonal llllllrlll{l tlttt
Seria Nr.trr ll
Rehth de rudenh cu [-[oril natural l--Looil adootat l--Looilltr olasanenl familial
persoane indrcp6ti6?
-llc*lrr*r"u -t"r"""r*"n lt*o-*
---
Situa[ia gcolari?
l-bev crs. r-vrrl |J $coah nr
ft)k tEEll l-hcrcsLltxr J t Loc
Grad de dizabilitate?
f}!,
-
I--ba
|-J-__ r* ,o..t ." ete 6\redloare)

Deci benelicaazi de uneb dreptrri de sbten$-seiali? (se vora@ acb doredbarc)

fl', Ehqer"wa din

Numeh iil
L" L
tttttt lttrl
Prcnumcb ttlttlltll
IE"d p...r"l L_ irlllllll! ltl tl lllr
""r*ri"
Act de identitatddovedibf _ L_1_, Sedai t t t Nr.

Rehli. de rudcnic cu
persoane indreP6ff?

Siba$a 9coh6?
H Loc
grad dc diz.bilitrte?

Daci beneficiezi de unele drePturi de *sistenli sociali? 1se Yor atasa acb do/edbate)

tr', Dr.oroet.EE D*tosgllane

 MONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021 JI

c) tDau [espre ccbktu pmodne najon f,mfanifra persoarui tnlrcptnyitt:

Nun.le
1. Prenumle
lcoa nrnreric persqrel
Cetitenia?
lnomini
Act dc idcntitrtddovedtor' (cople
ru) elati) sianme(lara)

Scria r r r r Nr.
Eliberat de [3 date dc

Daci a locuit in afara tfuii in ultimia 2 ani? l--l lu

in perirada anilor
tr!! { In perirada anibr
Tara

Jara

Situatia gcoaara?

I I
Situa$a profcskrmli?
U Inde{Erxlet
Altele
I I
Daci . lucrat in afara lirii in ultimii 2 ari?
In perirada anilor
If!!
Jra
lIIo"
{ In perirada anilor Taa
Venituri totale rcalizatr in luna lrtcrirari dapunerii ccrcdi ? rrrrhi
Grad de dizabilitate?
Elt= l--lD" r"" a.". acb &vedtoaet
lJ- "-
1{lmch
2. Prenunplc

lGod nuneric perscral

Cetilenia?
$ anrrne (lara)
l--homini )
dc idcntit$Cdovedtof (@ph.hfrti) Seria Nr.
Eliberat de ttrllllllllllllll tr detr dc

Daci a locuit in afara lirii in tdtimii 2 ani? l--lm,

[n peri:ada anilor Tda
l-l o,
{ In perixda anilor faa
Situalia gcolari?

oca:
Situatia prdcsionali?
Attele

Daci a lucret in efara lirii in ultimii 2 ari? l-l ttu

f [n Perinda anilor Taa
IJE {1np*io"a"-iro, Tna

Vcnituri totrh rc.tizrtc in lum entcri(xd dcpncrii cererii ? trtttH

 IVIONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr, 968/1,1,X.2021

Nunele
3 Prenurncle

laod nlrnedc perconal

Ge6!enia? l--Lre
lJ-l
I
lnomini I \on{JE I
$ anune (tara)

Act dc ilcntitelCdovcdtof (copiG .trq.ti) Seria Nr.

Elibcrat dc [.e data de
lrrlflnh...l

Daci e locuit in ef.ra tirii in dtimia 2 .ni? l-1 ttu

In nenoaaa aniSr Taa
trpr {!n perirda anilor Tara

lsituatia scolari? l--}ea

\J-
.udii l--Lenerale
IIJ-- l--Lneaii
\J-
l--Luoerbare
lJ....--

Situa(ia profesionali?
f a rlq
oca,
Altele
Daci a lucrat in afara tirii in ultimii 2 ad? l-l r,
in perbada anilor Tara
[-l ot
{ in perirada anilor Tra
Venifud todah realizrtG in lun anErioari depunerii cererii ? hi
lcrad de.r-.ttiEtrt ? I-lU l-hg]se]/oI3!.E -E!"r*,..")
Nunele
4. Prenumele

fcodnnmeric peisonat trtt

Gedilenia?
l--hon6ni $ anurne (tara)
E )
Act dc identifficJdovcdtof (coph a@.ti) Seria Nr.
Elibcrstdc r - : __'-___ k date de

Daci a locuit in efara $rii in ultimii 2 ani? llu

in perirada anilor Tta
EI!' { in perbada anilor Tara

Sitllatia gcolari?

Situalh profesilrmli?
Ahele

Daci a lwrat in afara lirii in uhimii 2 ani?

in perirada anibr
trs Taa
[fu! i ln perirada anilor Taa

Vcnifuri tdalc rcslizatc in luna anteriosri depuFrii ccrcri' ?

bi
acb
Grad de dzabirtate?
 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.202'I 33

Cap. 4, In con*udre se vor com1tbta datz priviat bcuhlaJanihci/peaoarci sitgure tnlreptdyith

Fanifri/pcrnau ingwd tntreltt@ batiattt:

l-l singurd l-l impreuna cu alti persoand singuri sau familie

fftod.etbatinlt Rcginutjutifu at toahlei

Casd cu curte te n

Cas5 fird curte

rtament la bloc
II |
1 camera
2 camere Altele
in inchiri

Locui sociald I 3 camere Modul de dob6ndire al locuintei

Locui de serviciu I
4 camere Cum rare
Locui de necesitate
lizaVnu are locuin
J > 4 camere Mo
Altele .........................................,..

fiyutbarinlei
constructia cu structura de rezistenli din beton armat, metal, lemn, piatri, cirimidi arsi sau din
TIP A
orice alte materiale rezultate in urma unui tratament termic Ai/sau chimic
constructia cu pereti exteriori din cirimidi nearsi sau din orice alte materiale nesupuse unui
I rrpe
tratament termic Ai/sau chimic

tDat ar intfiiintdpohtt d, asiturdre a bcrhtei?

B politi
Nr.
la

Valabili de la La
Aari pofrta asneri rbanift oSfrnauii (airanur, afitacni [t trrn inuntatii)
u a

Eaniha/pmoarui@
n$grc!ilEBgtgA
r- Denumirefurnizor, r, r r r l r r r r r r r r r r r

Codul titularului de contract

E NATU Denumire furnizor

Codul client

cLc ttlllllllllllillllllll
c MBUSTIBI LIZUPETRO ERI

ENER E ELECT Denumire furnizor I

Codul client

cLc
Pentru consumul energetic') din gospodaris, in atara inc,lzirii locuinlei, reprezentand iluminatul locuinlei' sustinerea faciliEtilor
degititqiasigurareaaPeicaldeinlocuin!l,asigurareacontinuitiliiinalimentareaechipamentelorelectricedecaredepinde
de comunicare care presupun utilizarea de enelgie, se
viaia persoan-etor, ain motive de sinitats, $i uliiizarea milloacelor
utilizoazi:

tr Endgittanitn tr Quctrttuab tr Co railil wQi/pctnfiai

tr Etagir cbfifi
34 I/ONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.202'I

Cdg, 5. fu ace* Capiut se vor conEbu d.aub ytvinl toato eeflihrih Si hanuritz faadfrci/pmoawi singure
ntreptdyiu tfl ttna-

Nota:
La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, dupa caz, al persoanei singure se iau in considerare toate veniturile pe care membrii
acesteia le-au realizat in luna anlerioara depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigureri sociale de stat, asigurari de
lomaj, indemnizatii, alocalii gi ajutoare cu caracter permanent, indilerent de bugetuldin care se suportd, obligalii legale de intrelinere gi
alte creanle legale, ggjlgelIg:
. alocatiei pentru suslinerea familiei, prevazuG de Legea n.27712010 privind alocalia pentru sustinerea familiei, republicaE, cu
modifi clrile 9i completarile ulterioare:
. alocalieide stat pentru copii, prevezuta de Legea nr.61/1993 privind alocatia de stat pentru copii, republicata, cu modilicdrile Si
completirile ult6rioare;
. bugetului personal complementar lunar gi a prestaliilor sociale prevdzute Ia art. 58 alin. (4) Iit. b) 9i, respectiv, alin. (5) din Legea
nr.44812006 privind proteclia gi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicatS, cu modiflcarile gi completerile
ulterioare:
. burselor Scolare, a drepturilor acordate Tn baza art. 51 alin. (2) li art. 85 alin. (2) din Legea educatiei nalionale nr. 11201 1, cu
modificeril6 9i completeril6 ulterioare;
. stimulentului educational oferit, potrivit prevederilor Legii nr. 248/2015 privind stimularea participdrii in invetamantul pretcolar a
copiilor provenind din familii defavorizate, cu modificarile ulterioare, sub formi de tichet social pentru stimularea participerii in
invelimantul pregcolar a copiilor proveniti din familii defavorizate;
. sprijinului flnanciar prevezut de Hotararea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor Si a cuantumului sprijinului
financiar ce se acorda elevilor in cadrul Programului nalional de protectie sociala "Bani de liceu", cu modificerile gi completdrile
ulterioare;
. veniturilor obtinute din activitalile cu caracter ocazional desfagurate de zilieri in conditiile Legii N.5212011 privind exercitarea
unor activiteli cu caracter ocazional desfesurate de zilieri, republicata, cu modificdrile $i compleldrile ulterioare;
. sumelor ocazionale acordate de la bugetul de stat sau bugetele locale cu caracter de desp6gubiri sau spruin linanciar pentru
situalii exceplionale.

in cazulin care familia sau persoana singura are in proprietate, inchiriere, comodat ori alt5 forme de delinere cel pulin unul dintre bunurile
cuprinse in lista bunurilor ce conduc la excluderea acordarii ajutorului social, aceasta nu beneficiaze de ajutor social/alocatie pentru
suslinerea familiei/ajutor pentru incelzire/supliment pentru energie.

in cazul familiei sau al persoanei singure care locuiette gi gospodAre$te impreune cu alte familii ori persoane singure 9i contribuie
impreund la achizitionarea sau realizarea unor bunuri li a unor venituri din valorillcarea acestora ori la consumul acestora, la stabilirea
drepturilor menlionate s6 iau in considerare atat veniturile nete lunare proprii, cat ii partea ce li revino de drept din veniturile lunare nete,
realizate in comun de persoanele din gospoderie.
 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/1,1 .X.2021 35

Acte Venitul
Cod Categoria d€ venituri
dovediloare* realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE
I Venituri din profesli llberale veniturile oblinute din exercitarea profesillor
medicale, de avocat, notar, auditor tinanciar, consultant fiscal, expert
contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare,
arhitect sau a altor profesii reglementate, desfegurate in mod
independent, in conditiile leqii
2 Venituri comerciale provenile din fapte de comert ale contribuabililor, din
adeverin!e
prestiri de servicii, precum gi din practicarea unei meserii
eliberate de
Adm. financlare I
3 Veniturile din valorificarea sub orice formi a drepturilor de propriEtata
intelectuali provin dln brevete de inventiG, desene Si modele, mostre,
mircl do fabrice Si do come4, procedee t6hnice, know.how, din drepturi
do autor gi drepturi conexe dr€ptulul de autor 9l altele asemenea

SALARIUL 9I ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obtinut p6 bazi de contract de munci,/raport de serviciu
III
5 Salarlul asistentulul personal al persoanei cu handlcap adeverlnta
L III
I III
eliberate de
6 Salarlul asistentulul maternal angalator
III
tI
7 Salariul ingrUitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependentc
8 Vsnitul lunar realizat ca mombru asoclat sau persoanA autorlza6 si adeverinlA
desfdsoar€ o activitate independenti
ellberate de
Adm. financiari

ill
I

9 lndemnizatia de gomaJ gl/sau venit lunar de completare mandat poital

/sxtras de conU

10

't1
lndemnizalille din activltitl desfiturate ca urmare
demnitate DublicS. stabilite Dotrivit leqii
a unei functil
lndemnizalii din activit{ti desfiturate ca urmare a unei funclii alese in
cadrul D6rsoanslor iuridice f;ri scoD Datrimonial
de
decizle I

I t-[ 1-
12

13
Drepturile de soldi lunari, lndemnizatiile, prim€lo, premiile, sporurile 9i
alte drepturl ale psrsonalulul mllltar, acordate potrivit legil

lndemnizalia lunari brut5, precum Si suma din profitul net, cuv6nite

II I

I
administratorilor la companii/societSli nalionale, societ{li comerciale la

14
care statul sau o autoritato a adminlstratisl publice locale este actiona
majoritar, precum gi la rogiile autonome

Remuneralia oblinuti de directori in baza unui contract de mandat

ItT-tl I

ll
nrorm Dreve( n or sor lor comer(

I
15 Remuneralia primiti de progedintole asoc iali8i de proprietari sau de alte adeverinti
persoane, in baza contractului ds mandat, potrlvlt legli privind infilntarea,
ellberale de
organizarea 9i functionarea asoclatiilor do proprietarl

I ll
Adm. linanciari

16 Sumele primito do membrii fondato ri ai societtrli lor comerciale constituite

in
Sumelo prlmite de reprozentantii in adunarea gene rala a aclionarilor,
17
consiliul de admi nistrali6, membrii directoratului gi ai consiliului de
IT
18

19
Sumsle prlmito
ple! tl
de r6prezenta
ll
ntiiin organisme tripartite, potrivit legii

lndemnizatia lun ari a asociatu lui unic, la nivelul Glorii inscrise in

tIl
Irl
d u
nePlStitoare de
20 Sumele acordato de organlzatii no nprofit gi de alte entititi
stabilit pontru
impozit pe Profit, Peste limita d e 2,5 oti nivelul legal
in alti localitate, in
lnd6mnlzatia primiti p€ porloada d elegerii Si detalirii
institutiile
tarigiin streinehte' in intoresul serv iciului, pentru salariatii din
36 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11 .X.202'1

Acte T V.nit,rl

ta
Cod Categoria de venituri

llll
doveditoare* I realizat" lei
lndemnizalia adminlstralorilor, precum gi suma din profitul net cuvenlte
admlnistratorilor societetllor comerciale potrlvit actului constitutiv sau

Sume reprezentand salarii sau diferento de salarii slabilite

hotirari judecitoregti remase d€finitivo 9i
in baza uno
irevocabile, precum gi adeverinta
lm
Ia ac6s

neconcurentd, stabilile conform conlractului individual de munci

Orice alte aume sau avantajo de naturA salariali ori asimllato salarillor ln
eqert tm uneflt
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR
eliberat5 de
lndemnizatlile lunare plitite conform legii de angajatori pe perioada de Adm. financiare

lil
IIll
25 Venlturile, in banl gl/sau in natura, provenind din c€darea foloslntei adeverlnti
bunurllor moblle Si lmoblle, obllnute de citre proprietar, uzufructuar sau
6liberata d€
alt detinetor legal, altele decat v6niturile din actlvitali independente
Adm. financiari
I

ENITURI DIN INVESTITII

E
@
Dividende
Venlturl impozabile din dobanzi
IITI
IIII
E rIII
lltI
Cagtiguri dln transferul tltlurilor de valoare adeverinlS
29 Venllurl din oporallunl de vtnzare-cumpirare de valut, la termen, pe bazA €liberati de
de contract, procum gl orlce alte oporatlunl similare Adm. financiari

r
PENSII
Venituri din lichidarea unei persoano iuridice IIII
r@
PENSII DE STAT
Pensia pentru limiti de varstl
Pensia anticipatd mandat pogtal
IIII
IIII
E
E
Pensia anticipati pa4lale
Pensia de invaliditat6
/extras de conU
decizie
IIII
IIII
E Pensia de urmag
PENSII AGRICULTORI
IIII
E IIII
rrtr
Pensle agrlcultor mandat pogtal

n lndemnlzatla mlnimA pentru pensionari /extras de conu

declzie

ffi
PENSII MILITARE
38 Pensle de servlciu
mandat pogtal
39 Pensia de invaliditate
/extras de conu
40 Pensia de urmag declzie
4'l Pensia l.O.V.R.

INDEMNIZATII
42 lndemnizalia pt. persoanele care Si-au pierdut total sau patial capacitatea
de muncA ca urmare a particlpirli la revolulie 9l pt. urmagli acestora mandat Pottal
/extras de conu
declzie
43 lndemnizalia de insotitor pentru pe nsionari gr. I invaliditate/nevezitori
adeverinlA
44 lndemnizatla pentru inca pacitatea tsmporari de muncA
a

45 lndemnlzatia lunare pentru activitatea de liber-p rofesionisl a artigtilor

nte u n

N OEM NIZATI 9r sT M u LEN TE P E NT R U c R E 9r E R EA c o P L U LU

adeverinti
46 lndemnizatla Pentru matern itate
a

lndemnizalia Pentru cre gterea copilului P antr la varsta de 2 sau

3 ani
47 mandat Pogtal
/extras de conu
t48 Stimulent lunar/de insetie decizie
handicaP
49 lndemnizatia sl aiutoare Pentru creste rea coPilulul cu
 IVIONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11 .X.2021 37

Acte Venitul
Cod Categoria de venituri
doveditoare* realizat** lei

III
INOEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT
50 lndemnizatia lunari acordat6 magistratilor inlituratl din justilie din

TIII
conslder€nte Dolillce mandat pogtal
5t lndemnizatia lunari acordate persoanelor perseculate din motive politice
/extras do conU

TIII
sau etnlce
decizie
52 lndemnlzatla, sporul sau renta acordat6 invallzilor, vsteranilor gi

l III
v;duvelor de r;zboi
53 lndemnizatia lunarA pentru persoanele care au efectuat stagiul militar in
cadrul Directlei Generale a Serviciului Munciiin perioada 1950 -'1961

54 lndemnizalia lunara pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai

uniunilor de creatie, legal constituite gi recunoscute ca persoane juridice
de utilltate Dublicl mandat pogtal
55
56
lndemnlzalla lunari pentru persoane16 cu handlcap
lndemnlzatla cuvsnita revolutionarllor
/extras de conU
decizie
II II
57 lndemnlzatla de merlt acordati in temeiul Legii N.11812002 II II II
I tI
58 Renta vlagerA pentru sportivl
59 lndemnizalie lunari de hrani pentru adulli li copii infectati cu HIV sau
bolnavi de SIDA

ITllI
VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE-
60 Venlturi din cultivaroa 9i valorificarea florilor, legumelor gi zarzavaturilor,
in sere ti solarli special destinate acestor scopuri gl/sau in sistem irigat adeverinli

lII
eliberati de
61 Venituri din cultivaroa gi valorificarea arbugtilor, plantolor decorative 9i Adm. financlara

62
clup6rcilor
Veniturl din exploatarea peplniorelor viticole gi pomlcole 9l altels
asemenea IIt
lll
adeverinti
63 Venituri din valorificarea produselor agricole oblinute dupe recoltare, in
eliberate de
stare naturale, de pe terenurile agricole proprietate private sau luate in
Adm. financiari
arenda, citre uniteti specializate p€ntru colectare, unititi de procesare
industriali sau citre alte unititi, pentru utilizare ca atare
VENITURI DIN PREMII $I DIN JOCURI DE NOROC
64 Veniturile dln premii ce cuprind v€niturile dln concursuri
adeverinti
65 Venlturlle dln jocuri de noroc ce cuprlnd cagtlgurile realizate ca urmare a eliberati de
partlclperii la rocuri de noroc, inclusiv cele de tlp rack-pot Adm. financlar;
I

VENITURI DIN TRANSFERUL

PROPRIETATILOR IMOBILIARE OIN PATRIMONIUL PERSONAL SI AL
DEZMEMBRAMINTELOR ACESTUIA
66 Venituri din transferul dreptului de proprietato 9i al dezmem breminlelor adevsrinte
acestuia, altele decat celo cu cu titlu de mogtenlre eliberata d6
Adm. financiarA

VEIIITUNI DIN ALTE SURSE

67 Prlme de asigureri suportate de o persoani fizic5 ind€pendente sau de
orice alte entltat6, in cadrul unoi activlteli pentru o Persoanl fizice in
legaturi cu care suportatorul nu are o relalie generatoare d€ venituri din

Cagtig u ft Prim ite de la societati I e d asrg u rdri ca u rm a re a co n tractu

lu I d e
68
asrg u rare tnc h eiat intre p a 4i c u o c azla tra geri or d e a m o rt lzare
adeverinti
69 en itu n s ub fo rma d ife re nlel o t d e pret pentru anumite
bunuri, servicii 9i eliberati de
alte d re pt u fl p ft mite d e pe rs oan e le fizice pensionari, fogti salariali, Adm. financiara
potrivit clau zelor co n tract u ut d e m u n ca sa u ln baza unor legi sPecial6

dln activitatea
70 Venituri Prlmite de Persoa nele fizlce rePreze ntand onorarii
a
ca fiind imPozabile
71 Venituri din alte surse su nt orics venituri identilicate
38 I\4ONITORUL OFICIALAL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/11.X.2021

Acte Venitul
Cod Categoria de venituri
doveditoare* realizat*t lei
VENITURI oBTINUTE DIN STRAINATATE
72 Venituri obtinute din strainatate Contract de
munci
ALOCATIi
73 Alocatia lunartr de plasament mandat pottal
/extras de conu
decizle
74 Alocatia de intretlnere Hotirare
iud€c5toreascl

Itl
AJUTOARE
75 Alulorul banesc lunar pentru p€rsoanele care au devenit incapabile de mandat pogtal
munce in perioada efectuirii unei pedopse prlvalivo do libertate /extras de conU
declzie
ALTE SURSE DE VENIT'
76 Depozits bancare IIII
adeverinte
IIII
IIIl
77 Rente viagere agrlcolA
eliberati de
78 Alte veniturl Adm. financiari

FAMILIAJPERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI

COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCA? (se vor men!iona natura lor gi valoarea)
79
80
IIII
IIII
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI IIII
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
IIII
Eanifia/persoana nn{ud taloltnfitn [.cfiru h gwituu/fobnn4
tlutrui inoSitt
Clidiri sau spalii locative, altele decat locuinta de domiciliu si anexele qosooderosti

Teronuri de imDrBimuir6 a locuintei si curt€a afersnta ialte leronuri intravilane caro deDdsesc 1.000 mo
in zona urbani sl 2.000 mp in zona ruralS
$utntrimhih afuu it *ar f,i fitrctiorurc
Autoturlsm si/sau motoclcleti cu o vechime mal mlcl de 10 ani

OouA sau mai multe autoturlsme sl/sau motociclete cu o vechime mal mare de l0 anl

Autovehicule: autoutllltare. autocamioan€ d6 orice fel cu sau firi remorcl. rulote. autobuze. microbuzs

I Salupe. birci cu motor, scutere de api. iahturi

n Utilaie aqricole: tractor. combinl autoDroDulsatd

E Utilaie de prelucrare aqricold: prestr de ulei' moari de cereale

utilaie d orelucrat lemnul : det6r sau alte uti lai e actionate hidrau lic. mecanic sau electric

termui ainoh 1 &n

1 Grau comun (ha'
2 Grau dur ha
J Secari ha
4 On ha
II
6
Orzoaica ha
Ovdz a I
7 Amestecuri de cereale de vard
8 Porumb boabe ha
II
I Orez a
10 Alte cereale a
^.x.^.^^^l^)^^A
 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 968/1'I.X.2021 39

IE c e a I
@ Sfecld
IT
a
de - fara sem ncefl
II
IE
frt
Ra a ha I
oarea soarelui ha I
IE
E
ora ha I
E
n tru ha I
w
Altele nctn mac m s.a ha I
amei ra sem ncefl I
@ utun a I
@
@
Plante medicinale, condimentare a
In ntru fibra a
a II
E
E
Cane ha I
a te cu nl a tnc slv rn ne a ha I
I
E
E
ume
ume
Le ume
en ,cd unt ln
en
ent
m ha
unt tn radine ha
unr SIS tem rote at
rI
@
E
U

lori
I

lante omamentale cult. in aer liber ha

II
@
E
Flori, ante ornamentale cult. in sist. at II
E
E
Semi
Alte semi
Culturi f
de iarbe ramrne€
hortic,cult e
umtn ta

ere redacinoase sfecla fura

cerea e noase
morcovt (a a rIr
E
E
Porumb er siloz

E
te ce
te nte
t ru sr
ere
I
E
@
Terenuri
te cu
uctive necu
ara e n use a
BI P I unt anente ha
@ P uni serace de obicei nefertilizate inecultivate a
!E Livezi de
VE
@ run, ersic, ca ,cl
E vezi de nuc, a n,m dal, castan ha
@ Livezi de coac6zmasmochin zmeur ha I
a
E
entru
u
Stru un entru vin de calitate ha
I
I
E
E
U entru
e iniere f;16 silvicultura
mas I
I
EI rI anente r6chite, salcie ha I
I
@
E
E
Cabaline buc.
Vitei rasat
SU un an buc.
rI
E AU a ant buc. II
E e alla2a i buc.
II
E
E
u ide2an mar mu buc
Juninci de te buc
E ln r6 c. II
@ Vaci de la uc.
II
E
E
Vaci de a la reformS

E
te vaci
Stu
c.
uc. II
@ feme 16sil5
II
E
E
ne, c

E
ca
Oi mame
e
c II
@ ovine buc.
II
@ rcet buc.
E
fl
Sc
Porci
re e buc.
at buc. II
a1 Alte ne c.
II
E i de carne buc.
@ Gdl
E s n c
C,
I
40 I\4ONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PERTEE I, Nr, 968/1,I .X.2021

CaP, 6, \4o[atitatea de pktd a[ ajutoaretor (cu e4ceppia ajutoare[or pentnt lncdkired [ocuintei
/suptimentu[ui pentnr energie in cazu[ ener1i.ei termie, gazefor natura[e Si energiei e[ectice)

f, Mandat poqtat

I in cont bancar Nume titular cont

Ca?7, Aeckr pe proprie rdspunfere Si su6 sancliuni[e Qodutui penaf cd f,atefe Si infomaliib prezentate
sunt comptete $ corespunf rea$tdfii i nd o6i9 sd atuc k cunoStinpaautoitdli[or, tn scr.s Si in termenuf
pretdzut [e fege, oice motificare d sitwliei nai sus prezentate care poate contuce [a incetarea sou
suspenf,are a trepturitor.

Adtu,
Nwne b sofrciuntutui.

Semndata,

Se dwedzd urmiltoareb docummtc:

1.

3.

4.

6.

8.

9.

10.

t1.
12.
13.

14.
15.

16.

t7.
18.

19.

20.

21.

23.
24.