Levobupivacana versus bupivacana racmica para anestesia/analgesia epidural torcica y lumbar alta en nios

J. M. Calvo Vecino*, L. San Norbertoa,**, A. Abad Gurumetab,**, D. Velasco Villanuevac,**, M. F. Muoz Velsquez***, S. Pico Brezmes***, A. Prez Gallardo****

Resumen
OBJETIVOS: Se compara levobupivacana versus bupivacana en nios para analgesia epidural torcica o abdominal alta. Hiptesis: levobupivacana se comporta de igual modo que bupivacana a dosis equivalentes. MATERIALY MTODOS: Pacientes distribuidos aleatoriamente en Grupo I (levobupivacana) y Grupo II (bupivacana), ASA I-IV, entre 5-16 aos. Tras anestesia general, se coloc catter epidural torcico o lumbar alto; administramos bolo anestsico epidural de bupivacana versus levobupivacana 0,25% (1 mg kg1), mantenindose anestesia general. Realizamos analgesia con perfusin epidural de bupivacana o levobupivacana 0,125% con fentanilo, y rescate con fentanilo perioperatorio, y metamizol magnsico postoperatorio. Se disminuy la perfusin epidural un 25% cada da desde el 2 da. Se analiz: perfil hemodinmico y respiratorio; analgesia de rescate; tiempos para extubacin y alta de Reanimacin, complicaciones de la tcnica, efectos adversos y confort obtenido. RESULTADOS: Estudiamos 64 pacientes, Grupo I (n = 33) y Grupo II (n = 31). Diferencias significativas en: estancia en Reanimacin (p < 0,05), mayor para Grupo II (4,2 0,99 das) que para Grupo I (3,5 0,6 das); analgesia de rescate perioperatoria (p < 0,01), Grupo I mayor que Grupo II [n = 6 (18,18%) y n = 3 (9,67%)]; analgesia de rescate postoperatoria (p < 0,01), Grupo I menor que Grupo II a partir de las 48 h. Bloqueo motor (p < 0,05), Grupo II mayor que Grupo I. Los efectos adversos y las complicaciones fueron, dos bradicardias persistentes y una puncin dural sin manifestaciones clnicas posteriores. CONCLUSIONES: En nuestra experiencia en anestesia epidural torcica y abdominal alta, levobupivacana tiene un perfil muy parecido a bupivacana racmica. Levobupivacana, menos txica, podra sustituir a bupivacana en nios.
Palabras clave: Levobupivacana. Bupivacana racmica. Levobupivacana. anestesia epidural torcica y lumbar peditrica. Analgesia epidural peditrica. Ciruga mayor abdominal y torcica en nios.
*Adjunto. **FEA. ***Residente. ****Jefe de Servicio. Correspondencia: J. M. Calvo Vecino Avda. de Burgos, n 34, 7. 28036 Madrid. E-mail: joscalvo@ya.com, joscalvo@hotmail.com Aceptado para su publicacin en octubre de 2006.

Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for thoracic and upper lumbar epidural anesthesiaanalgesia in children
Summary
OBJECTIVES: We compared levobupivacaine to bupivacaine for epidural analgesia for thoracic or upper abdominal

surgery in children. Our working hypothesis was that at equivalent doses levobupivacaine and bupivacaine behave in the same way. MATERIALAND METHODS: ASA1-4 patients between the ages of 5 and 16 years were randomized to a levobupivacaine or a bupivacaine group. After general anesthesia was induced, we inserted a thoracic or upper lumbar epidural catheter and administered a dose of 0.25% bupivacaine or levobupivacaine (1 mgkg-1) while maintaining general anesthesia. Analgesia was provided with an epidural infusion of 0.125% bupivacaine or levobupivacaine with fentanyl. Fentanyl was used as a perioperative rescue analgesic and metamizole magnesium as a postoperative rescue analgesic. The epidural infusion was reduced by 25% each day beginning on the second day. We analyzed hemodynamic and respiratory variables, rescue analgesia, time until extubation and discharge from the recovery unit, complications associated with the technique, adverse effects, and degree of comfort achieved. RESULTS: We studied 64 patients; 33 received levobupivacaine and 31 bupivacaine. Mean (SD) duration of recovery unit stay was significantly longer in the bupivacaine group (4.2 [0.99] days) than in the levobupivacaine group (3.5 [0.6] days; P<.05). Significantly more patients needed perioperative rescue analgesia in the levobupivacaine group (n=6 [18.18%]) than in the bupivacaine group (n=3 [9.67%]; P<.01). After 48 hours, the need for postoperative rescue analgesia was significantly lower with levobupivacaine (P<.01). Motor block was significantly greater with bupivacaine (P<.05). Adverse effects and complications included 2 cases of persistent bradycardia and 1 case of dural puncture with no subsequent clinical manifestations. CONCLUSIONS: This experience with epidural anesthesia for thoracic and upper abdominal surgery showed levobupivacaine and racemic bupivacaine to have similar profiles. Levobupivacaine, which is less toxic, could be used to replace bupivacaine in children.
Key words: Levobupivacaine. Racemic bupivacaine. Pediatric thoracic and lumbar epidural anesthesia. Pediatric epidural analgesia. Major abdominal and thoracic surgery in children.

Levobupivacana versus bupivacana racmica para anestesia/analgesia epidural torcica y lumbar alta en nios
J. M. Calvo Vecino*, L. San Norbertoa,**, A. Abad Gurumetab,**, D. Velasco Villanuevac,**, M. F. Muoz Velsquez***, S. Pico Brezmes***, A. Prez Gallardo****
Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid. aHospital Clnico Universitario de Salamanca. bHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. cHospital Clnico Universitario de Valladolid.

Introduccin Existen mltiples tcnicas de analgesia en ciruga torcica1 y abdominal alta, y todas ellas sometidas a continuo estudio y modificacin. La anestesia/analgesia epidural torcica se considera por muchos anestesilogos como un procedimiento estndar para el tratamiento del dolor en ciruga mayor torcica y abdominal2. La asociacin de anestsicos locales y opiceos en combinacin produce mejor

analgesia y permite reducir la dosificacin, disminuyendo los efectos adversos3. Su utilizacin es particularmente efectiva conduciendo a una temprana movilizacin y comienzo de la actividad normal, impedidas, de otro modo, por el intenso dolor. Los beneficios probables incluyen la atenuacin de las complicaciones cardacas, un reinicio temprano de la funcin gastrointestinal y una considerable disminucin de la disfuncin respiratoria. Liu4, public un meta-anlisis sobre el uso de anestesia epidural en pacientes sometidos a ciruga mayor abdominal, torcica y cardaca en el que coincidan, al igual que otros autores5, en que el riesgo de mortalidad no se ve afectado, mientras se reducen los rangos de dolor, disminuye el tiempo hasta la extubacin, decrecen las complicaciones pulmonares, las disritmias cardacas, y existe una temprana recuperacin de la funcin gastrointestinal. La analgesia epidural ha demostrado ser el mtodo analgsico postoperatorio mejor, independientemente de los frmacos y regmenes de dosificacin utilizados6. Aunque, como es lgico, se debe hablar de riesgobeneficio, es un hecho que este tipo de analgesia realizada por profesionales experimentados, mxime cuando nos desenvolvemos en el entorno peditrico, presenta un mnimo de complicaciones. En ciruga torcica y abdominal alta, permite la extubacin precoz, las complicaciones respiratorias postquirrgicas son mnimas, y tiene incidencia de trombosis venosa profunda, necesidades transfusionales, ndices de morbimortalidad y estancia hospitalaria, menores que otras tcnicas analgsicas6,7. El anestsico local utilizado habitualmente para analgesia epidural torcica es la bupivacana. El perfil farmacocintico y farmacodinmico de sta es bien conocido, incluido el riesgo de toxicidad neurolgica y cardaca. La diferente toxicidad de sus ismeros8,9 llev a la introduccin en clnica de levobupivacana, con un perfil clnico superponible al de bupivacana racmica, pero con una toxicidad neurolgica y cardaca menor, dado su mayor ndice clnico-teraputico10. Existen estudios en poblacin infantil que avalan la seguridad y eficacia de levobupivacana epidural lumbar baja11-15, pero pocos por va epidural torcica o lumbar alta16, por ello hemos planteado la utilizacin de este anestsico en analgesia epidural para nios sometidos a ciruga electiva de trax o abdominal alta, politraumatismos con implicacin torcica severa en los que se nos demandase para su tratamiento la necesidad de analgesia epidural, y la comparacin con la habitual bupivacana.

La utilizacin epidural de anestsicos locales en nios, est sujeta a mrgenes de seguridad y perfiles farmacolgicos muy concretos que determinan nuestras limitaciones en la forma y dosis administrada. Aunque su perfil sea bien conocido, han sido descritos numerosos efectos txicos debidos a inyeccin intravenosa inadvertida, perfusiones mantenidas largo tiempo (> 48 horas), y administracin en neonatos o nios con metabolismo reducido17. El objetivo de nuestro estudio es comparar bupivacana con levobupivacana por va epidural en ciruga torcica, abdominal alta o politraumatismos torcicos graves en relacin a la eficacia analgsica perioperatoria y sus complicaciones. Material y mtodos Nuestra hiptesis de trabajo persigue demostrar que levobupivacana, menos txica que bupivacana, puede utilizarse a dosis equipotentes en analgesia epidural torcica y lumbar alta, con resultados similares, respecto a potencia analgsica y efectos secundarios, a bupivacana racmica. Para ello estudiamos el comportamiento perioperatorio y postoperatorio; el nivel de analgesia obtenido; las complicaciones aparecidas y la evolucin hasta el alta. Por ltimo, realizamos una encuesta entre los propios pacientes (cuando ello fuera posible, ya que no todos los menores comprenden y colaboran de igual modo al responder a la encuesta) y sus familiares; a todos ellos por separado; sobre el nivel global de confort obtenido valorando exclusivamente el proceso anestsico-quirrgico. Se realiz un estudio comparativo, prospectivo, aleatorio, no a doble ciego, randomizado mediante un programa informtico que asigna a uno u otro grupo a cada paciente; previo consentimiento institucional e informado a los padres o tutores y, en su caso, tambin a los propios pacientes (nios mayores de 12 aos). Fueron divididos en dos grupos: El grupo I (al que se le administr levobupivacana) y el grupo II (al que se le administr bupivacana). El tamao de la muestra fue calculado por el mismo programa informtico, mediante la frmula estadstica de Clculo del tamao muestral en dos grupos de tratamiento para un tamao de poblacin infinito o desconocido, por estimacin de una proporcin y clculo para la comparacin de dos proporciones.
31 289 J. M. CALVO VECINO ET AL Levobupivacana versus bupivacana racmica para anestesia/analgesia epidural torcica y lumbar alta en nios Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Nm. 5, 2007 290 32

Para la induccin, se administr sevoflurano al 8% en O2/N2O al 50% (para los menores de 10 aos); y propofol 3 mg Kg1 i.v. (para los mayores de 10 aos).

El mantenimiento fue con sevoflurano 2,5% en O2/N2O al 50% con ventilacin espontnea, hasta la colocacin del catter epidural, tras lo que se aplic relajacin neuromuscular con cisatracurio, manteniendo ventilacin controlada con presin positiva intermitente. En todos los pacientes se realiz la puncin peridural con aguja de Tuohy de calibre 18 G y se aloj un catter de calibre 20 G. La puncin se realiz en el espacio correspondiente a la metmera inferior a la de la incisin quirrgica de forma que la punta del catter quedase alojada entre 1,5 y 2 cm por encima del citado punto. Tras la colocacin del catter epidural torcico (tcnica de gota pendiente) o lumbar alto (tcnica de prdida de resistencia), en ambos con tunelizacin posterior del mismo, se administr un bolo de bupivacana 0,25% versus levobupivacana 0,25% epidural (1 mg Kg1) y se mantuvo la anestesia con sevoflurano a 2 vol% (en disminucin hasta 1,5 vol%) en O2/N2O (50%). El mantenimiento de la analgesia se realiz con perfusin de bupivacana o levobupivacana 0,125% (0,5 mg Kg1 h1) + fentanilo (0,05 g kg1 h1), por catter epidural. Se utiliz como analgesia de rescate, fentanilo 1 g Kg1 perioperatoria, y metamizol magnsico 40 mg Kg1 postoperatoria (segn necesidades). Se disminuy la perfusin epidural un 25% cada da desde el 2 da, retirndose la perfusin entre el quinto y el sexto da. Los pacientes permanecieron en UCIReanimacin durante las primeras 48 horas, momento a partir del cual se consider el alta a planta si permanecan hemodinmicamente estables, con buena dinmica respiratoria, analgesia eficaz y sin bloqueo motor. La realizacin de la tcnica especfica (prdida de resistencia o gota pendiente) para la puncin epidural y posterior colocacin del catter, obedece a criterios de experiencia clnica por parte de los anestesilogos realizadores y confianza para su realizacin, lo que nos proporcionaba un mayor grado de seguridad. Las variables analizadas fueron: Variables antropomtricas (peso, talla, edad) y hemoglobina basal; perfil hemodinmico y respiratorio (frecuencia cardiaca -fc-; tensin arterial invasiva y no invasiva TA; presin venosa central PVC; porcentaje de saturacin pulsioximtrica de oxgeno %SatpO2; fracciones inspiradas y espiradas de oxgeno, protxido y sevoflurano Fi/e O2/N2O/Sevo; fraccin end-Tidal de CO2 FET CO2; presiones y flujos en la va area); necesidades de analgesia intravenosa intraoperatorias; necesidades de analgesia de rescate postoperatoria; tiempo desde el inicio del procedimiento hasta la extubacin; tiempo y evolucin

desde el inicio hasta el alta, valorando el bloqueo motor segn escala de Bromage, nivel de analgesia segn escala EVA/LLANTO; efectos secundarios nuseas, vmitos, prurito, retencin urinaria y sedacin, segn la escala de Ramsay; tiempo y capacidad para elevar 3 bolas del incentivador respiratorio; complicaciones aparecidas; y valoracin del grado de confort del acto anestsico-quirrgico. Este dato fue obtenido mediante una encuesta realizada por el personal de enfermera del Servicio de Anestesia al alta de los pacientes de la Reanimacin, mediante una escala de valoracin de 0 a 10, siendo el valor mnimo tipificado como psimo, y el valor mximo tipificado como excelente (0-2 = psimo; 2-4 = malo; 4-6 = bueno; 68 = muy bueno; 8-10 = excelente). Este test fue realizado a cada uno de los padres y pacientes, por separado, con capacidad para entender correctamente el significado del mismo. Se determin la homogeneidad de la muestra (SmirnovKolmogorov) en cuanto a edad, peso, talla y Hb basal (dato introducido para evitar sesgos en el comportamiento anestsico-quirrgico de los pacientes con compromiso hemodinmico y/o funcional severo trabajamos con pacientes politraumatizados y/o ASA IV). Se compararon medias de variables cuantitativas aplicando la t de Student. Se compararon medias de variables entre ambos grupos muestrales mediante 2. Se comprob inferencia de otros factores tales como analgesia de rescate, frmacos o agentes externos mediante ANOVA y covarianza. En todos los casos se consider el nivel de significacin estadstica para un valor de p < 0,05. Todos los datos fueron tratados con el software estadstico SPSS for Windows versin 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Resultados Se incluyeron un total de 64 pacientes, ASA I-IV, de edades comprendidas entre 5 y 16 aos. La edad media de los pacientes a estudio fue de 8,78 2,48 aos; conformando una muestra homognea en cuanto a la mencionada edad, peso, talla y hemoglobina basal y siguiendo una distribucin normal (Tabla 1). Todos los pacientes, el grupo I formado por 33 y el grupo II formado por 31, fueron sometidos a ciruga torcica o abdominal alta bajo anestesia general balanceada, combinada con analgesia epidural; o se trataban de politraumatizados con implicacin torcica severa en los que se nos demandase para su tratamiento la necesidad de analgesia epidural y sometidos a correccin quirrgico-ortopdica (Tabla 2). No se observaron diferencias significativas en el

perfil hemodinmico y respiratorio de ambos grupos durante la intervencin (Figura 1). Tampoco hubo diferencias significativas en el tiempo desde el final de la intervencin hasta la extubacin (3 1,4 horas); en las variables de efectos secundarios (nusea/vmito, prurito, retencin urinaria, sedacin); ni en el tiempo necesario para elevar tres bolas en el incentivador respiratorio (2,6 0,8 das) (Tabla 3). Las necesidades de analgesia de rescate perioperatoria fueron mayores (p < 0,05) en el grupo I Levobupi, n = 6 (18,18%), que en el Grupo II Bupi, n = 3 (9,67 %) (Tabla 4 y Figuras 2 y 3). Aquellos pacientes que precisaron analgesia de rescate lo hicieron a lo largo de toda la intervencin independiente del anestsico utilizado. Las necesidades de analgesia de rescate postoperatoria fueron menores (p < 0,05) para el Grupo I (Levobupi) que para el Grupo II (Bupi) menor necesidad
33 291 J. M. CALVO VECINO ET AL Levobupivacana versus bupivacana racmica para anestesia/analgesia epidural torcica y lumbar alta en nios TABLA 1

Tabla de datos antropomtricos y hemoglobina basal. Resmenes de casos

Grupo Edad Peso Talla Hemoglobina basal Grupo I (Levobupi) N 31 31 31 31 Media 8,74 32,59 137,35 13,7806 Desv. tp. 2.463 8.457 8.098 0,51408 Mediana 8,00 32,00 137,00 13,8000 Varianza 6.065 71.522 65.570 0,264 Mximo 15 52 157 14,80 Mnimo 5 18 124 12,80 Grupo II (Bupi) N 33 33 33 33 Media 8,82 31,95 137,45 13,6879 Desv. tp. 2.543 7.784 7.579 0,63332 Mediana 8,00 30,00 137,00 13,7000 Varianza 6.466 60.590 57.443 0,401 Mximo 16 51 154 15,20 Mnimo 5 20 122 12,80 Total N 64 64 64 64 Media 8,78 32,26 137,41 13,7328 Desv. tp. 2.485 8.058 7.772 0,57599 Mediana 8,00 31,25 137,00 13,7000 Varianza 6.174 64.937 60.404 0,332 Mximo 16 52 157 15,20 Mnimo 5 18 122 12,80 Frecuencias y estadsticas bsicas de cada grupo y el total de la muestra. El test de Kolmogorov-Smirnov acepta la hiptesis de normalidad para la muestra en cuanto a edad, peso, talla y hemoglobina basal (p > 0,05). TABLA 2

Tabla de distribucin de la muestra por grupos y tipo de intervencin

N = 64 Grupo I Grupo II (Levobupivacana) (Bupivacana) (n = 33) (n = 31) Ciruga correctora de Pectus excavatum 10 10 Tumores neuroectodrmicos 5 4 Tumores pericrdicos o mediastnicos 3 4 Nissen (abierto) 5 4 Nefrectoma 4 3 Tumores colon transverso (Abdnal alto) 1 2 Politraumatizados (trauma torcico) 5 4

Fig. 1. Perfil hemodinmico, respiratorio y de profundidad hipntica en ambos grupos. No se observaron diferencias significativas en ninguna de estas variables estudiadas. Fc (frecuencia cardiaca); TAS (tensin arterial sistlica); TAD (tensin arterial diastlica); % SatpO2 (Saturacin pulsioximtrica de oxgeno en porcentaje); ET CO2 (fraccin end-tidal de anhdrido carbnico); BIS (ndice biespectral); PVC (presin venosa central).
Grupo I (LevoBupivacana) Grupo II (Bupivacana)

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total; n = 3 (9,09 %) en el grupo I (levobupi) y, n = 6 (19,35 %) en el grupo II (bupi) (Tabla 4 y Figura 3). Sin embargo, esta variable analizada en el tiempo, demostr que la utilizacin de analgesia de rescate fue menor en las primeras 48 h y mayor en los das siguientes, para el grupo II (Bupi); y al contrario, mayor en las primeras 48 h y menor en los das siguientes para el grupo I (Levobupi) (Figura 3). Se detectaron diferencias significativas en el tiempo desde el ingreso en reanimacin hasta el alta a planta (tiempo medio total para ambos grupos: 3,87 0,42 das); mayor para el grupo II (Bupi), 4,22 0,14 das que para grupo I (Levobupi), 3,55 0,34 das (p < 0,01) (Tabla 3). Se observ una mayor presencia y persistencia de bloqueo motor (p < 0,01) en el Grupo II (bupi) que en el Grupo I (levobupi) (Tabla 4). No hubo presentacin de efectos txicos en ningn caso (Tabla 4 y 5). El nivel de confort expresado por parte de familiares y en su caso, los pacientes, fue de 8/10 (excelente) en ambos grupos (Tabla 3). Los efectos secundarios derivados de la tcnica anestsica/analgsica y las complicaciones fueron similares en ambos grupos, siendo escasos y no existiendo diferencia significativa, como queda reflejado en la Tabla 5. En uno de los casos fue precisa la reintervencin por hemotrax, atribuible a la evolucin y complicaciones derivadas de la propia ciruga; dos casos presentaron bradicardia persistente que cedi con tratamiento (atropina i.v.) y disminucin de la perfusin epidural. En un caso de epidural torcica (politraumatizado), hubo puncin accidental de duramadre sin, afortunadamente, trascendencia clnica ni efecto posterior (se coloc el catter en un nivel superior, y dada la buena evolucin, no presentar complicaciones ni efectos secundarios, fue incluido en el estudio). En todo caso, la aparicin de efectos secundarios, a excepcin del bloqueo motor, tales como sedacin ligera, prurito, retencin urinaria, nuseas o vmitos, slo se presentaron en las primeras 24 horas tras la intervencin, desapareciendo posteriormente. Discusin

El perfil farmacolgico y toxicolgico de las formas S-(-)-enantiomricas puras, ropivacana y levobupivacana, con afinidad neurolgica y cardiolgica, y toxicidad menores; la fijacin neural permite un bloqueo motor inferior y un bloqueo sensitivo superior17. El aclaramiento de levobupivacana epidural, dependiente de la edad y tamao corporal18 para ajustar la dosis en bolo o perfusin, permite pautas de administracin epidural en descenso progresivo. De esta forma, se evitan efectos deletreos derivados de la administracin prolongada y se pueden establecer mrgenes de seguridad en los nios, demostrndose efectivos en nuestro trabajo. La forma levo presenta un perfil de seguridad ms favorable por ser menos cardiotxica y neurotxica que la bupivacana19,20, con niveles libres en sangre inferiores21. La fraccin libre de los anestsicos locales estara incrementada debido a la fijacin plasmtica (95%) a 1-glicoprotena cida, que est disminuida en neonatos y nios22. En nuestro estudio iniciamos la administracin epidural de anestsico local desde el comienzo de la anestesia, realizando una anestesia general combinada, con
TABLA 3

Tabla de distribucin de frecuencias para los tiempos estudiados y nivel de confort obtenido
Nivel Estancia Estancia Toxicidad Tiempo fin Tiempo fin Tiempo para Tiempo para de REA REA proceso proceso elevar 3 bolas elevar 3 bolas confort (Levobupi) (Bupi) extubacin extubacin del incentivador del incentivador (Levobupi) (Bupi) respiratorio respiratorio (Levobupi) (Bupi) N Vlidos 64 33 31 64 33 31 33 31 Media 8 3,55 4,22 0 3,04 3,17 2,56 2,62 Mediana 8 3,50 4,20 0 3,00 3,20 2,50 2,60 Desv. tp. 1 0,34 0,14 0 0,36 0,40 0,32 0,49 Varianza 1 0,11 0,02 0 0,13 0,16 0,11 0,24 Mnimo 7 3,10 3,90 0 2,20 2,40 2,00 1,80 Mximo 10 4,40 4,50 0 3,70 4,40 3,20 3,60 Percentiles 25 8 3,20 4,10 0 2,85 3,00 2,25 2,20 50 8 3,50 4,20 0 3,00 3,20 2,50 2,60 75 9 3,80 4,30 0 3,30 3,30 2,85 3,00 Se ha determinado el test de la t de Student y pruebas robustas de homogeneidad de las varianzas estadstico de Levene y de igualdad de medias Welch y Brown Forsythe (Existe diferencia estadsticamente significativa p < 0,01 para el tiempo de estancia en reanimacin y cercana a la significacin estadstica para el tiempo hasta elevar tres bolas en el incentivador respiratorio en ambos menor para el grupo levobupicana).

una dosis bolo epidural anestsica, seguida de una perfusin de la mezcla de anestsico local y fentanilo a dosis analgsica, la cual fue suspendida entre el 5 y 6 da del postoperatorio. La eleccin de estas dosis se realiz de acuerdo con los estudios publicados en poblacin infantil11-15. Estos muestran que levobupivacana epidural al 0,25%, a dosis de 1 mg Kg1, es un rgimen anestsico eficaz, asociado a un alto porcentaje de bloqueo motor, evitable, en la mayora de los casos, con el uso de levobupivacana al 0,125%, aunque esta concentracin se asocie a una menor duracin de la analgesia postoperatoria. Estos dos hechos condicionaron

nuestra eleccin de la dosis bolo anestsica al 0,25% y de la dosis utilizada en perfusin continua epidural al 0,125% asociada a fentanilo, intentando asegurar una analgesia intraoperatoria suficiente, asumiendo un alto porcentaje de bloqueo motor intraoperatorio, y eligiendo un rgimen en perfusin que garantizara una analgesia comparable sin, prcticamente, bloqueo motor asociado. Adems la perfusin de levobupivacana epidural al 0,125% ha demostrado ser segura, manteniendo concentraciones plasmticas bajas y alejadas de niveles txicos, tras 24 horas de infusin epidural21,23. El comportamiento intraoperatorio de ambos grupos fue semejante, como se refleja en la Figura 2. Sin embargo, el consumo intraoperatorio de analgsicos intravenosos fue mayor en el grupo I (levobupivacana). Esta diferencia podra ser atribuible a la mayor latencia de instauracin del bloqueo con levobupivaca35 293 J. M. CALVO VECINO ET AL Levobupivacana versus bupivacana racmica para anestesia/analgesia epidural torcica y lumbar alta en nios Fig. 2. Necesidades de administracin de analgesia de rescate postoperatoria (metamizol magnsico). Presentada por nmero de casos y das, en ambos grupos de estudio. Fig. 3. Necesidades de administracin de analgesia de rescate postoperatoria (metamizol magnsico) presentada como tasa de porcentaje de administracin de analgesia sobre el total de pacientes que la precisaron y su evolucin temporal. Ntese que mientras el grupo Bupi precisa mayor administracin global de analgesia de rescate postoperatoria, sta es menor en las primeras 48 horas, aumentando progresivamente en el tiempo, conforme se disminuye la perfusin epidural. El grupo Levobupi se comporta en modo inverso, presentando un aumento de las necesidades de analgesia de rescate mayor en las primeras 48 horas y menor a partir de este punto, coincidente as mismo con el descenso en la perfusin epidural. TABLA 4

Comparacin mediante tablas de contingencia de las necesidades de analgesia de rescate peri- y postoperatoria, toxicidad y existencia de bloqueo motor
Grupos (Levobupi/Bupi) & Rescate preoperatorio (fentanilo) Rescate preoperatorio (fentanilo) Grupos (Levobupi/Bupi) No S Levobupi 27 6 Bupi 28 3 Grupos (Levobupi/Bupi) & Rescate postoperatorio (Metamizol Mg) Rescate postoperatorio (Metamizol Mg) Grupos (Levobupi/Bupi) No S Levobupi 30 3 Bupi 25 6 Toxicidad & Grupos (Levobupi/Bupi) Recuento Toxicidad Grupos (Levobupi/Bupi) No Total Levobupi 33 33 Bupi 31 31 Total 64 64 Grupos (Levobupi/Bupi) & Bloqueo motor Bloqueo motor Grupos (Levobupi/Bupi) No S Levobupi 30 3 Bupi 22 9

El test de la Chi-cuadrado con la correccin de Yates, arroja una diferencia estadsticamente significativa (p < 0,05) para las necesidades de analgesia de rescate peri- y postoperatorias, y la existencia de bloqueo motor (p < 0,01). Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Nm. 5, 2007 294 36

na frente a bupivacana racmica, asocindose a un mayor consumo de analgsicos intraoperatorios. Sin embargo, los estudios publicados documentan un tiempo de latencia semejante para levobupivacana y bupivacana racmica, a concentraciones del 0,5% o mayores9,20. Est por determinar si a concentraciones menores se apreciara una latencia mayor para levobupivacana, la cual explicara nuestros resultados. En todo caso, las necesidades aumentadas de analgesia de rescate perioperatoria en el grupo de levobupivacana vendran determinadas, tal vez, por una menor potencia anestsica de la forma levo respecto a la forma racmica, que tendra un mayor tiempo de latencia antes de obtener un efecto ptimo. Sin embargo, la literatura coincide en afirmar que levobupivacana sera equipotente desde un punto de vista analgsico a la bupivacana racmica24,25. Cabra pensar que la necesidad de utilizacin de opiceos intraoperatorios fuese consecuencia de una perfusin epidural insuficiente para el control intraoperatorio del dolor, pero en una muestra de 64 pacientes, slo 9 precisaron analgesia de rescate intraoperatoria, y de stos, 6 pertenecan al grupo de levobupivacana, por lo que consideramos efectiva la dosificacin administrada en nuestro protocolo y las causas podran ser atribuibles bien a fenmenos como los comentados en el prrafo anterior, bien a la diferencia en el tipo de ciruga realizada y, por tanto, a la intensidad del estmulo nociceptivo. Aunque la seguridad de la colocacin de catteres epidurales en pacientes adultos anestesiados ha sido muy cuestionada1, en la poblacin peditrica se considera segura la colocacin de stos tras la realizacin de anestesia general previa26-28. La incidencia de secuelas neurolgicas derivadas de la colocacin de catteres epidurales en nios es desconocida. Goldman29 present cinco casos de dao neurolgico severo en un estudio retrospectivo sobre 24.005 anestesias regionales realizadas en Francia y Blgica durante un perodo de diez aos. Todos ellos fueron nios menores de tres meses de edad, y la etiologa y su relacin con la anestesia epidural no se conoca. En otro estudio retrospectivo realizado en 119 hospitales peditricos29, que incluan ms de 150.000 bloqueos epidurales no se encontraron informes de dao neurolgico permanente, hematoma epidural,

infeccin o muerte. Los autores concluyeron que el riesgo de una complicacin menor estaba por debajo de 1/10.000. Este ndice de complicaciones est muy cercano al de las existentes en adultos. Otras complicaciones descritas en otra revisin japonesa sobre catteres epidurales en nios30, son la puncin dural (0,54%), anestesia espinal (0,05%) y la inyeccin intravascular (0,20%). El uso de anestesia epidural est generalmente contraindicado en pacientes anticoagulados31, aunque Hammer 32, describi la seguridad del uso de catteres epidurales en ciruga cardaca peditrica con pacientes previamente heparinizados. El ndice de complicaciones aparecidas en nuestro estudio, est en todo caso, por debajo de los reseados en la bibliografa y en ningn caso hubo complicaciones mayores. Los mrgenes de seguridad en la utilizacin de esta tcnica en pediatra han sido perfectamente descritos en la literatura27. A pesar de los mrgenes de seguridad expresada en los prrafos anteriores, debemos poner de manifiesto, que la realizacin de puncin epidural en pacientes peditricos, no est exenta de riesgos y complicaciones potencialmente muy graves, aadiendo a stos, el factor importantsimo, de que esta tcnica se realiza con el paciente anestesiado, quin no puede mostrar, por tanto, queja alguna. Por consiguiente, slo deben practicar esta tcnica aquellos anestesilogos con una gran experiencia previa en adultos y, comenzando primero su experiencia peditrica en punciones epidurales bajas; dejando la puncin epidural lumbar alta y torcica para los ms experimentados. Quizs, el hallazgo ms relevante en nuestro estudio sea el mayor consumo analgsico postoperatorio en el grupo II (bupivacana). Globalmente, las necesidades de analgesia de rescate, en los pacientes que la demandaron, fueron mayores en el grupo tratado con bupivacana. Sin embargo, como se observa en la figura 4 A y 4 B, dicho consumo es semejante durante las primeras 48-72 horas, siendo a partir del tercer da cuando aparece una diferencia significativa entre ambos grupos, con un mayor nmero de pacientes que demandaban analgesia de rescate, y un mayor consumo de sta en el grupo II (bupivacana). En los pacientes tratados con levobupivacana (grupo I), la necesidad de sta en cuanto a consumo total fue discretamente superior en las primeras 48 horas, disminuyendo progresivamente despus.
TABLA 5

Tabla de distribucin de la muestra por grupos, de las complicaciones y efectos secundarios

Grupo I (Levobupivacana) Grupo II (Bupivacana) (n = 33) (n = 31)

Reintervencin por hemoneumotrax = 1 Puncin dural torcica = 1 (Complicacin no anestsica) Bradicardia persistente = 1 Bradicardia persistente = 1 Nusea = 3 Nusea = 4 Vmito = 5 Vmito = 4 Prurito = 4 Prurito = 5 Retencin urinaria = 1 Retencin urinaria = 1 Sedacin ligera = 2 Sedacin ligera = 3 No existen diferencias intergrupales estadsticamente significativas.

Este hecho coincide con el momento en el que la perfusin epidural est en proceso de retirada y a un 50% respecto a la dosificacin inicial. Estos datos sugieren una diferencia clnicamente relevante a favor de levobupivacana al 0,125%, cuando se usa por va epidural torcica y lumbar alta a dosis de 0,25 mg Kg1 h1. Esto contrasta con los resultados de De Negri14, quien a dosis de 0,2 mg Kg1 h1 no encontr diferencias, en las primeras 48 horas de seguimiento, entre levobupivacana y bupivacana al 0,125%; no obstante, en su estudio comparaban perfusiones abdominales bajas (nivel de puncin L5-S1) para analgesia postoperatoria en ciruga de hipospadias. Creemos que esta discrepancia podra deberse a los diferentes tipos de ciruga estudiados; las diferencias en la entidad de la agresin quirrgica y en el nmero de metmeras a bloquear para una correcta analgesia; as como la mayor duracin del seguimiento en nuestro estudio, durante el cual se produce una reduccin progresiva de la dosis epidural, que podran explicar perfectamente la mencionada discrepancia entre ambos estudios. La diferencia encontrada en nuestro trabajo quizs ponga de relieve la distinta capacidad de penetracin sensitiva de levobupivacana, documentada tras su inyeccin intradrmica a voluntarios sanos24, que produjo una analgesia de mayor duracin, acompaada de una mayor palidez alrededor de la zona de inyeccin, y atribuida a su efecto vasoconstrictor cuando se usa a concentraciones inferiores al 0,25%. Parecen existir diferencias de accin sobre la musculatura lisa de los vasos sanguneos que radicaran en el distinto efecto in vivo de los dos estereoismeros20. Estos datos implicaran una mayor afinidad por fibras sensitivas a bajas concentraciones, as como una mayor duracin del bloqueo sensitivo cuando se usa por va epidural9, datos ambos, que explicaran los resultados de nuestro estudio, estableciendo una mayor eficacia analgsica de levobupivacana epidural a dosis bajas respecto a bupivacana a las mismas dosis. Esta diferencia en la calidad analgsica conseguida a las 72 horas del seguimiento explica la mayor estancia media del grupo II (bupivacana) en UCI-Reanimacin, teniendo en cuenta que una analgesia eficaz era considerada como criterio de alta necesario.

La presencia de mayor bloqueo motor en el grupo II (bupivacana) es un dato esperable, a la luz de los resultados publicados13-15, si bien la observamos slo durante las primeras 48 h del estudio, coincidiendo con las dosis ms altas de la perfusin epidural en ambos grupos. Hay que destacar la ausencia de efectos txicos en ambos grupos, con un perfil de efectos secundarios semejantes. A las dosis utilizadas en nuestro estudio la absorcin sistmica est muy lejos de alcanzar niveles plasmticos txicos21,23. Sin embargo, esto no debe hacernos olvidar la posibilidad de un accidente anestsico, por inyeccin intravascular inadvertida durante la administracin epidural, o por la mayor toxicidad potencial de los anestsicos locales en nios11,16,33. Intentar prevenir este riesgo o minimizar sus consecuencias constituye el motivo fundamental para el uso de levobupivacana, dado su mayor ndice teraputico clnico respecto a bupivacana, el cual le otorga un margen de seguridad para su uso en clnica que, unido a su equivalencia analgsica con bupivacana a dosis estndar, convierten a levobupivacana en un frmaco de primera eleccin para anestesia neuroaxial infantil. Para Ivani la concentracin clnicamente ideal de levobupivacana para administrar a nios, por va caudal, sera del 0,2%14. En la literatura encontramos la administracin de dosis de hasta 2,5 mg Kg1 de levobupivacana sin que se hayan producido eventos adversos clnicamente reseables33. La aparicin de un mayor consumo de analgsicos de rescate en el postoperatorio en el grupo de bupivacana, an presentando significacin estadstica, alcanza a 6 pacientes, lo que bien pudiera obedecer tambin a otros factores de dispersin ajenos, tales como un umbral de dolor diferente para estos casos, distintas causas de produccin de nocicepcin, diferentes abordajes epidurales, diferentes patologas de base, o grado de ASA, etc. Factores, todos ellos a considerar en el desarrollo de posteriores estudios. Si bien distintos estmulos nociceptivos pudieran ser causa de diferentes necesidades analgsicas en el intraoperatorio, no parece as en el postoperatorio, por cuanto, el estmulo principal es dependiente del efecto quirrgico o traumtico y no de diversos estmulos que pudieran ser cambiantes en cuanto a intensidad por manipulacin. Debemos pensar que en la analgesia epidural, si la tcnica est bien realizada y la perfusin es efectiva, debe cubrir las necesidades analgsicas de la mayora de los pacientes, independientemente del nivel de abordaje epidural o de la colocacin del catter, siempre que aquella acte sobre las metmeras correspondientes a

la zona de accin del estmulo nociceptivo, como as sucedi en nuestro estudio, para ambos grupos. Las necesidades de analgesia suplementaria en el postoperatorio de algunos de los pacientes, no fue demasiado llamativa como para pensar en errores de tcnica o perfusin, sino en factores individuales, y esos factores aparecieron exactamente en el doble de pacientes para los tratados con bupivacana que para los tratados con levobupivacana. Aun siendo sta una serie de tamao nada desdeable por cuanto hay pocas publicadas en pacientes peditricos, son necesarios nuevos estudios antes de afirmar que levobupivacana epidural en perfusin
37 295 J. M. CALVO VECINO ET AL Levobupivacana versus bupivacana racmica para anestesia/analgesia epidural torcica y lumbar alta en nios Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Nm. 5, 2007 296 38Hospital Infantil Universitario Nio Jess de Madrid. aHospital Clnico Universitario de Salamanca. bHospit