Caso No. 1 MALOCLUSIN DE CLASE II DIV.

1, EN DENTADURA MIXTA, CON DESVIACIN DE LNEA MEDIA HACIA EL LADO DERECHO

ANTECEDENTES Un nio de 9 aos se presenta a la consulta con maloclusin de clase II Div. 1, en dentadura mixta, con desviacin de lnea media hacia el lado derecho, severa protrusin incisiva, sin erupcionar pieza 12. (Fig. 1, 2) HISTORIA CLNICA Mdica Paciente bien desarrollado, bien nutrido y de estatura normal. El examen clnico del paciente mostr lo siguiente: 1) Extraoral.- Un joven que al examen de frente se nota con proporciones equilibradas, no obstante en el anlisis de pefil se puede advertir un aparente incremento del tercio inferior de la cara, parecera una leve dificultad en el cierre labial, la mandbula se ve levemente retrogntica. (Fig. 1)

Fig. # 1.- Fotografas del paciente de 9 aos de edad en las cuales podemos observar su rostro de frente y perfil, en las fotos de perfil podemos advertir un aparente incremento del tercio inferior de la cara y leve dificultad en el cierre labial.

2) Intraoral.- Presenta un problema de clase II Div. 1 en dentadura mixta, la pieza 12 an no erupciona, hay una leve giroversin de los incisivos centrales inferiores, un overjet

aumentado, 5.5 mm y mordida cruzada de la zona de sostn superior derecha. (Fig. 2)

Fig. 2.- En estas fotografa intraorales podemos sealar lo siguiente: desviacin de lnea media mandibular hacia el lado derecho, overjet pronunciado, pieza 12 sin erupcionar, pieza 11 en intraversin, leve giroversin de los incisivos centrales inferiores, zona de sostn superior derecha en mordida cruzada, higiene satisfactoria, indice de caries bajo, salud gingival buena, las zonas de sostn estn muy bien conservadas.

ANLISIS DE MODELOS El estudio de modelos evidenci un severo caso de clase II Div. 1, overjet de 5.5 mm, mordida cruzada de la zona de sostn superior derecha, curva mandibular de Spee moderada, la relacin canino del lado derecho es una severa clase II, del lado izquierdo moderada, la relacin molar del lado derecho es de 7 mm clase II, entre cpide y surco, y del lado izquierdo es de 3 mm, lo cual est relacionado con la desviacin de lnea media mandibular hacia el lado derecho. ANLISIS RADIOGRFICO A) Panormica.- La denticin en trminos generales aparece desarrollndose normalmente, sin embargo hay un retraso en el proceso eruptivo de la pieza 11 y 12, se observa calcificacin de los cuatro terceros molares. (Fig. 3, 4) B) Telerradiografa de perfil.- previo al inicio del tratamiento

Fig. 3.- Radiografa panormicaB) Fig. 4.-Telerradiografa de del paciente de 9 aos de edad,perfil, previo al inicio del previo al inicio del tratamiento. tratamiento CEFALOGRAMAS DEL PACIENTE: Ricketts - Jarabak

Fig. 5.- Cefalograma del paciente segn Ricketts y Jarabak.

Las medidas cefalomtricas revelaron un ngulo SNA de 83, un SNB de 77.8 y un ANB de 5.2, el ngulo interincisivo tiene 137, y el incisivo inferior en relacin a APg. Esta a -2 mm, la Base Craneal Posterior muy grande 41 mm. (fig. 5 y en cefalogramas presentados al final de esta descripcin, antes y al final del tratamiento) En los estudios de McNamara Jr 3 en relacin a los componentes de la clase II en nios de 8 a 10 aos el autor entre otros concluye: 1.- La clase II no es una entidad clnica nica. Puede resultar de numerosas combinaciones de componentes esqueletales y dentales. 2.- Slo un pequeo porcentaje de los casos en este estudio mostraron protrusin maxilar esqueletal en relacin a las estructuras craneales y de la base craneal. En promedio el maxilar superior estuvo en posicin neutral, y cuando no estaba en posicin neutral, estuvo ms frecuentemente en una posicin retruida antes que protruida. 3.- Los incisivos inferiores estuvieron generalmente bien posicionados, pero casos de retrusin y protrusin dental mandibular fueron tambin observados. 4.- La retrusin mandibular esqueletal fue la nica caracterstica ms comn de la muestra de clase II. 5.- Aunque una amplia variacin en el desarrollo vertical se observ, casi la mitad de la muestra denot excesivo desarrollo vertical. Case, Wylie y Johnson, Fisk et al, Woodside, Sassouni, Moyers et al, han sealado que una relacin molar clase II ocurre en una variedad de configuraciones seas y dentarias.3 La evaluacin de cefalogramas y valores cefalomtricos son presentados en al final de este informe.. EVALUACIN FOTOGRFICA En la fotografa de frente el nio se ve bien, sin embargo se podra sealar, leve falta del cierre labial, de perfil se observa un ligero aumento del tercio inferior de la cara, de igual forma que un retrognatismo leve. (Fig. 1) ETIOLOGA La displasia esqueletal maxilomandibular tuvo una base hereditaria. DIAGNSTICO Nio saludable de 9 aos de edad, tiene una maloclusin de clase II Div. 1 dental y esqueletal, paciente mesofacial, la mandbula est moderadamente retrogntica, el ngulo ANB es de 5.2, el overjet es de 5. 5 mm que se incrementa a 7 mm en RC, presenta mordida cruzada de la zona de sostn primaria superior derecha. LISTADO DE PROBLEMAS 1.- Discrepancia esqueletal maxilomandibular 2.- Retrusin incisiva inferior

3.- Mordida cruzada de la zona de sostn primaria superior derecha, compresin maxilar. 4.- Overjet de 5.5 mm en OC., que se incrementa a 7mm en RC. 5.- Severa distooclusin entre primeros molares 6.- Desviacin de lnea media mandibular hacia el lado derecho PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO Objetivos de tratamiento: a.- Corregir la mordida cruzada de la zona de sostn derecha superior y centrar lnea media. b.- Controlar crecimiento vertical, tercio inferior de la cara c.- Corregir overjet, haciendo espacio con la extraccin de caninos primarios y luego con extraccin de los primeros premolares superiores. d.- Protruir grupo incisivo inferior a fin de lograr una buena relacin con el plano APo PRONSTICO Favorable PROGRESO DEL TRATAMIENTO 1996 Se realizan los exmenes iniciales, y para el cumplimiento del primer y segundo objetivo se coloca un disyuntor para realizar la expansin maxilar, corregir la mordida cruzada y centrar la lnea media. (Fig. 6)

Fig. 6.- En la foto superior izquierda podemos observar el disyuntor colocado en boca y la apertura de mismo para la correccin de la mordida cruzada, en la superior derecha podemos determinar que se ha centrado la lnea media, adems el diastema caracterstico entre incisivos centrales superiores por la separacin de ambos maxilares, podemos visualizar el caso completamente, apreciando las fotos inferiores del lado derecho e izquierdo del caso

Luego se colocan aparatos en el maxilar inferior con el propsito de alinear inicialmente los incisivos, bandas en los primeros molares y bracktes en los 4 incisivos inferiores, se solicita la extraccin de las piezas 53 y 63. Fig. 7

Fig. # 7.- En la cual podemos observar la colocacin de aparatos en el maxilar inferior, ntese adems que se han realizado las extracciones de los caninos primarios superiores con el objetivo de permitir un mejor acomodamiento dentario y reduccin natural del overjet.

1997 Se colocan brackets en maxilar superior, y posteriomente se retira el disyuntor, empieza el uso de fuerza extraoral, high-pull, barra palatina. (Fig. # 8)

Fig. # 8.- Obsrvese la colocacin de brackets en el maxilar superior, tiene protectores plsticos en los sectores laterales. Ntese que el overjet ha mejorada de manera muy importante.

1998 Desde el mes de diciembre de 1997, el paciente sale de vacaciones y retorna a la consulta en el mes de Abril 1998 cuando el joven ya tiene 10 aos 9 meses, se realiza un control del chico y se le da cita para despus de seis meses, pues estamos controlando la erupcin de las zonas de sostn, se lo controla en el mes de octubre 98 y en el mes de Diciembre solicito extraccin de pieza 73 y 74. (Fig. 9) Un aumento de volumen se nota a nivel de la pieza 74, posiblemente la formacin de una pieza supernumeraria, ntese un halo radiopaco a nivel de esa pieza en la radiografa. (Fig. 10)

Fig. # 9.- Ntese un arco continuo en el maxilar superior, y el arco utilitario en el maxilar inferior para colocar los incisivos inferiores en correcta posicin en relacin al plano APg., se est produciendo el recambio en los sectores laterales de los arcos dentarios, se ha colocado una ligadura metlica en los cuatro incisivos, para evitar que estos se separen. Ntese que los primeros premolares superiores han erupcionado.

Fig. # 10.- Radiografa tomada en diciembre de 1998, en la cual podemos observar que se et produciendo el recambio en los sectores laterales de las arcadas dentarias, ntese que mientras la pieza 44 est en proceso normal de erupcin, la pieza 34 est aparentemente retardada en su proceso eruptivo, obsrvese el halo radiopaco junto a esa pieza. Se solicita la extracin de las piezas 73 y 74 a fin de contribuir en la erupcin de la pieza 33 y 34.

1999 Se contina el control del paciente y en marzo se solicita la extracin de las piezas 14-24, y en el mes de Agosto solicito la extraccin de la pieza supernumeraria, adems de las piezas 75 y 85. (Fig. 11)

Fig. # 11.- Obsrvese la zona radiopaca, junto a la pieza 34, premolar supernumerario en formacin, el que clinicamente produce un aumento de tamao en esa zona.

Fig. # 12.- Rx. tomada el 7 de diciembre-1999, ntese que la pieza supernumeraia ha sido eliminada, se mantiene el arco utilitario inferior, que mantiene el espacio.Se espera el proceso eruptivo natural de la pieza 34.Criterio aplicado en casos similares con buenos reasultados.

2000 En mayo, en vista de que la pieza 34 no hace erupcin, solicito su fenestracin, la pieza sigue igual, y solicito una segunda fenestracin, pero la pieza no erupciona, se sospecha que est asociado un proceso de anquilosis de la pieza 34. Fenestracin.- Procedimiento quirrgico destinado a eliminar los obstculos mucosos u seos que impiden la erupcin dentaria. Objetivo: favorecer la erupcin de las piezas dentarias. 2001 En el mes de abril se realiza una nueva fenestracin y se coloca un bracket para traccionar ortodncicamente el premolar en cual estaba totalmente sin erupcionar, se aplica un resorte nitinol espiral con fuerza de 200 gramos. (Fig. 13)

Fig. 13.- En la que puede obdervar un diseo de arco inferior para colocar un resorte espiral que funcione en sentido vertical, La fuerza aplicada fue de 200 gramos, ntese la profundidad en que se encuentra el premolar.

En las semanas subsiguientes se controla el caso, y el premolar dfinitivamente no se mueve, en mi experiencia profesional, cuando esto ocurre he tenido que aplicar fuerzas exageradas, no biolgicas, con buenos resultados. El 28 de mayo coloco un resorte tipo Jarabak a la pieza 34 confeccionado en alambre elgiloy azul .016 x .016 con tratamiento trmico. (Fig. # 14)

Fig. # 14.- Resorte colocado para extruir pieza 34.

Fig. # 15.- Resorte tipo Jaraback confeccionado en alambre elgiloy azul .016 x .016 con tratamiento trmico.

El resorte, colocado en boca gener una fuerza entre 400 a 450 gramos, (Fig. # 15) medido con el dinammetrro, se dan las intrucciones respectivas a la mam del nio que se controle la erupcin y que si ello ocurre nos comunique de inmediato. A los 10 das la mam informa que el premolar haba erupcionado. Es posible que la erupcin de la pieza se hubiere producido mucho antes. A mi manera de ver, desde el punto de vista de mi experiencia clnica, en este caso debido a la fuerza intensa aplicada entre 400 y 450 gramos el movimiento fundamental sera por luxacin de la pieza en el alveolo dentario, complementado posiblemente por el tpico moviento ortodncico. Se retira el resorte y la pieza queda en contencin (Fig. # 16), se aprecia movilidad y resecin gingival en la pieza 34.

Fig. # 16.- En la que se puede ver a la pieza 34 en contencin, se aprecia la recesin gingival y el rea hipermica alrededor del cuello de la pieza dentaria, hay movilidad y por lo tanto la contencin feruliza la pieza a fin de que recobre su fijesa en el alveolo dentario.

En el mes de agosto se colocan los brackets que faltan y se procede a la completa nivelacin de los arcos.(Fig. # 17).

Fig.# 17.- En la cual se puede observar la colocacin de arcos braided en maxilar y mandbula, con ellos se obtuvo en nivelamiento

de los arcos.

En el mes de octubre se coloca un arco dos llaves en maxilar superior a fin de cerrar los pequeos espacios remanetes, la ubicacin de los caninos superiores es buena, el overjet se ha corregido totalmente, por lo tanto retiro la barra palatina y se activa el arco de cerramiento. En mandbula contina un arco braided.(Fig. 18)

Fig. 18.- Obsrvese el arco de dos llaves para cerramiento en el maxilar superior, en el arco mandibular contina un arco braided, ntese la recesin gingival en la pieza 34, comparar con la pieza 35.

2002 Enero, se retira arco de cerramientio superior pues los espacios se han cerrado totalmente, inmediatamente se colacan arcos nitinol o braided para nivelacin, depende de la desnivelacin que se haya producido al retiro del arco de cerramiento. (Fig. 19)

Fig. 19.- Se ha retirado el arco de cerramiento superior, los espacios remanentes estn cerrados, en maxilar y mandbula tiene arcos braided, en los incivos centrales superiores tiene una ligadura en 8, tener presente el diastema al inicio del tratamiento, la recesin gingival de la pieza 34 es evidente.

2 de abril, se retiran aparatos en maxilar superior y al siguiente da se coloca un retenedor tipo Hawley, el 22 de abril, retiro aparatos maxilar inferior, se coloca un retenedor fijo entre caninos inferiores. Se toman exmenes finales y en la radiografa panormica se descubre la presencia de otra pieza supernumeraria entre premolares inferiores del lado derecho. Es importante recordar que el paciente ya fue intervenido de otro supernumerario en el lado izquierdo que impidi el normal desarrollo de la pieza 34, la que tuvo que ser fenestrada y luego traccionada por medio de ortodoncia, lo que luego dio por resultado recesin gingival en esa pieza. (Fig. 20).

Fig. 20.- En la que se puede observar la presencia de una pieza supernumeraria en el sector inferior derecho, adems la presencia de los terceros molares, la pieza 48 por su inclinacin mesial podra impedir o estar obstaculizando la erupcin de la pieza 47. Se solicita la eliminacin de la pieza supernumeraria y de los terceros molares inferiores.

Luego se presenta el caso al inicio y al final del tratamiento en fotografas de frente, perfil y de dientes. (Fig. 21, 22).

Fig. # 21.- Fotografa antes y despus del tratamiento, de frente y perfil, ntese la tendencia al mayor incremento del tercio inferior de la cara como una caracterstica que podra ser de tipo gentica.

Figura 22.- Vista intraoral, antes y al finalizar el tratamiento, ntese la recesin gingival en la pieza 34, persisti una leve desviacin de lnea media mandibular al lado derecho.

Telerradiografa antes y al final del tratamiento (Fig. # 23)

Fig.# 23.-En las telerradiografas antes y al final del tratamiento podemos destacar especialmente la reduccin del overjet, de tal manera que se ha obtenido una buena relacin entre dentadura superior e inferior, ntese adems la migrasin a mesial de los sectores posteriores superiores, de tal manera que va a ser necesario mantenerse a los terceros molares superiores a fin de que ocluyan con los segundos inferiores.

2003 En el mes de enero se controla al paciente quin ya se realiz la extraccin de los terceros molares inferiores. (Fig. # 24)

Fig. # 24.- Obsrvese que los terceros molares inferiores han sido extrados y tambin la pieza supernumeraria del lado inferior derecho. Ntese la prdida del tejido dentario apical de la pieza 34, la cual se traccion por medio de un resorte de ortodoncia a fin de ayudarla en su proceso eruptivo. Se puede ver la zona radiopaca correspondiente al retenedor intercanino inferior. La movilidad de la pieza dentaria desapareci y el premolar an con la prdida dentaria apical, mantiene una excelente fijesa.

Se exmaina al chico y se determina que no hay problemas en la ATM, clnicamente se observa oclusin funcional, el overbite y las guas canino funcionan muy bien, sin embargo la manipulacin mandibular presenta alguna dificultad, se indica que durante los prximos dos meses use la placa de retencin noche por medio y luego la deje de usar.
Fotografa tomadas en abril del 2003, (Fig. # 25)

Fig. # 25.- Se realiza un control del paciente y se tomas fotografas en las cuales se puede apreciar la armona de su rostro, no problemas, no ruidos en la ATM, la manipulacin mandibular presenta alguna dificultad. Se indica debe hacerse un control en un ao.

2004 Se controla al paciente en julio del 2004 y se actualizan los registros, (Fig. # 26)

Fig. # 26

Fotografas de perfil del paciente, para control a ms de dos aos de concluido el tratamiento. Tambin se toman fotografas de dientes (Fig. # 27)

Fig. # 27.- Fotografa tomada a los dos aos tres meses de retirados los apatatos, obsrvese que el asentamiento de la oclusin ha sido excelente, la recesin en la pieza 34 se mantiene igual, y ntese que con el asentamiento de la oclusin se centr la linea media, la mandbula se ubic correctamente, se obtuvo una muy buena relacin canino de clase I y un overjet y overbite normal. No hay desgaste por parafuncin en ninguna pieza.

RESULTADOS OBTENIDOS Todos los objetivos pretratamiento fueron alcanzados, el paciente tiene un rostro armnico, se estableci una relacin canino de clase I y un overbite y overjet ideal ( Fig. 19, 20, 23, 24, 25). El ngulo ANB se redujo al rango normal 3, la relacin del incisivo inferior APg fue mejorada de -2 mm a 0 mm, la convexidad se redujo de 4 mm a 2 mm, la altura facial inferior pese al aumento de de 47 a 52 no afect el rostro del chico, la relacin desfavorable entre la base craneal posterior y la altura de rama de 41 a 33, mejor a 41 a 44, la relacin de los primeros molares superiores a la perpendicular pterigoidea de 14 mm pas a 23 mm, debido a la migrasin mesial de esas piezas. Hay buen alineamiento y simetra en los arcos dentarios, la realcin molar qued en clase II y la canino en clase I, la radiografa excepto la pieza 34 no revel dao radicular, no hay discrepancia clnica entre OC y RC., la ATM qued libre de sntomas. MONTAJE EN ARTICULADOR En Relacin Cntrica no se observa discrepancia sagital, no obstante, mientras que el asentamiento de la piezas del lado derecho es correcto en el lado izquierdo hay una leve falta de asentamiento, que se aspira que con el asentamiento de la oclusin, y la erupcin de los terceros molares ocluyendo con los segundos inferiores podra mejora la oclusin, pues se trata de un problema que apunta a lo vertical. SUPERPOSICIONES Son presentadas al final adjunto a este trabajo RETENCIN Se realiz en maxilar y mandbula con retenedor tipo Hawley y retenedor intercanino fijo en maxilar y mandbula respectivamente. El retenedor maxilar fue usado por 12 meses y el retenedor fijo mandibular fue retirado despus de la extraccin de los terceros molares inferiores. EVALUACIN FINAL La esttica facial que se obtuvo fue muy buena, con relaciones excelentes de los labios al plano esttico, la mejora de las relaciones entre la base craneal posterior y la altura de rama fue favorable para el tratamiento, la aplicacin de la disyuncin durante el proceso fue muy beneficioso para centrar la mandbula, el overjet el overbite y la nivelacin de la curva de Sppe que se obtuvo fueron muy buenos. Al ltimo chequeo del paciente no se aprecian clnicamente discrepancias entre RC y OC, no existe ninguna sintomatologa en la ATM, y tanto el overbite como las gua canino, cumplen eficientemente su funcin. Los trazos cefalomtrico antes y despus del tratamiento como sus correspondientes

valores degn Ricketts, Jarabak y McNamara se presentan a continuacin de manera integral.

1 DE JULIO DEL 1996 23 DE ABRIL 2002

RICKETTS 1 DE JULIO DE 1996 23 DE ABRIL DEL 2002

JARABAK

1 DE JULIO DE 1996

23 DE ABRIL DEL 2002

McNAMARA

SOBREPOSICIN ANTES Y DESPUS DEL TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFA 1.- Cetlin N. M., Ricketts R. M., Root T. L., Roth R. H., Diagnosis and treatment Planning. PP, 585-606, 1992. Journal of Clinical Orthondontics. Vol. XXVI number 9. 2.- Gallardo M. W., Determinacin del ndice de Pont y el Biotipo facial en adolescentes y adultos normales (masculinos y femeninos) que habitan en la Provincia del Guayas, correspondiente a ecuatorianos, y su relacin comparativa con los valores del ndice Argentino. pp. 53-55, 1995, III Concurso Nacional de Investigacin Cientfica Odontolgica. 3.- McNamara Jr. J.A., Components of class II maloclusion in children 8-10 years of age. PP. 177-202. The Angle Orthodontist. Vol. 51 N 3 July, 1981. 4.- McNamara Jr. J.A., et al, Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la denticin mixta, Cap. 5, Tratamiento de la maloclusin clase II. PP 97-119. 1995. Segunda Edicin Castellana, Needham Press. USA. 5.- Proffit W.R., Ortodoncia Teora y Prctica. Planificacin del tratamiento ortodncico. Limitaciones y problemas esquelticos en nios preadolescentes. PP, 423-468, 1994 Segunda Edicin Mosby-Doyma libros. 6.- Ricketts R.M., et al. Tcnica Bioprogresiva de Ricketts. PP, 354-356, 1993. Editorial Mdico Panamericano S.A. Buenos Aires. 7.- Slavicek R. Computer Aideed Diagnosis and Treatment Planning System. PP. 718-129, 1988. Journal of Clinical Orthodontic. Vol.XXII. Number 11.

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