1.

Adolescencia y Depresin.
Ps. Sergio Quintanilla V.

1.1.- Pubertad: Desde el mbito biolgico, la pubertad aparece como el primer eslabn de la adolescencia, y se inicia con el logro de la capacidad de reproduccin; en el caso de las nias, con la menarquia; en el caso de los nios, con la primera polucin o en el momento que esta se hace biolgicamente posible. (Almonte, Montt, Correa, 2003). Este conjunto de modificaciones fsicas llamada pubertad, establece transformaciones rpidas y profundas, slo comparables a las vividas por el feto y por el ser humano recin nacido. (Delval, 2000). Este proceso ms bien de orden fsico y biolgico, se distingue de la adolescencia, pues esta ltima se relaciona con factores ms bien de orden ambiental y social. (Delval, 2000) La mayor parte de los cambios fsicos son producidos por las sustancias segregadas por el organismo humano llamadas hormonas, algunas de las cuales aparecen por primera vez en esta etapaa, mientras que otras simplemente se comienzan a producir en mayores cantidades. Adems, algunos rasgos del crecimiento son semejantes en hombres y mujeres, mientras que otros son especficos, por ejemplo en los varones se produce un crecimiento muscular, del corazn y los pulmones muy superior al de las chicas, se seala que estos cambios fsicos facultan al hombre para realizar mayor esfuerzo fsico, por tanto desde lo filogentico podran estar facultados para luchar, cazar, transportar objetos pesados, etc. (Delval, 2000). Ahora bien, desde lo reproductivo en el varn crecen los testculos y el escroto, comienza un dbil crecimiento del bello pbico y del pene. En las nias en cambio, el primer signo son el crecimiento de los pechos y la aparicin del bello pbico, al mismo tiempo que se desarrolla el tero y la vagina. (Delval, 2000).

1.2.- Adolescencia: Se dice que la adolescencia es un perodo evolutivo de transicin entre la infancia y la etapa adulta; que implica cambios biolgicos, cognitivos y sociales. En la mayora de las culturas esta etapa comienza entre los 10 y 13 aos, culminando entre los 18 y 22. (Santrock, 2004). Durante este perodo se puede distinguir dos fases, inicialmente el individuo transita por la adolescencia temprana, correspondiente a los aos de enseanza secundaria obligatoria y a los cambios fsicos asociados a la pubertad. Luego procede la adolescencia tarda, donde su atencin est enfocada a proyectos profesionales, citas amorosas y la exploracin de la identidad personal. (Santrock, 2004).

Los cambios puberales son muy importantes, pues hacen posible la participacin del adolescente en actividades consideradas adultas, y porque al ser tan rpidos los obliga a ajustes radicales con el medio social, de ah entonces el carcter problemtico de su condicin. Es menester dejar claro, que si bien la pubertad es algo estrictamente biolgico, la adolescencia est mediada culturalmente, la primera es semejante en todas las culturas, la adolescencia en cambio es un periodo de la vida mas o menos largo que presenta variaciones en los diferentes medios culturales, la adolescencia es un fenmeno psicolgico que se ve determinado por la pubertad, pero no se reducira a ella. (Delval, 2000) Por otro lado, la estructura psquica del adolescente es muy rica, activa, pero tambin muy vulnerable, as la afectividad del adolescente es esencialmente lbil, con conflictos en distintas reas: dependenciaindependencia, titubeos en la asuncin de la corporalidad y la sexualidad, dificultades de adaptacin en el plano social. (Rodrguez en Valdivia & Condeza, 2006) Tambin es en la adolescencia donde sobreviene la crisis de identidad y del reconocimiento de s mismo de la propia identidad biolgica, psicolgica y social. (Rodrguez en Valdivia & Condeza, 2006) Segn J. Rodrguez (2006) fue el mismo Freud quien afirmo que la adolescencia es la edad de la crisis del ideal de yo, de la idea que el adolescente tiene sobre s mismo, en la que se enfrenta en su yo ideal, en una lucha entre lo que ve y siente de s mismo, con el yo ideal que quisiera.

1.2.1. Conducta Sexual del Adolescente. La sexualidad es un tema confuso en la sociedad occidental, hasta hace unas cinco dcadas se esperaba que los jvenes pospusieran la expresin de sus necesidades hasta que fuesen adultos, se responsabilizaran de sus actos y contrajeran matrimonio. (Morris, 2005). Pero, hoy las cosas ya no son as, se cree que un 75% de los varones y el 50% de las mujeres entre los 15 y los 19 aos ya han tenido relaciones sexuales. (Morris, 2005). En nuestro pas, la conducta sexual de los adolescentes ha cambiado en forma significativa a lo largo de este ltimo siglo. As, existe un largo perodo de tiempo en que los adolescentes ya han adquirido la capacidad reproductiva y an no logran el cumplimiento de las tareas psicosociales de la adolescencia, como son el logro de una independencia afectiva y econmica de la familia de origen. (Zubarew, 2009) Durante este perodo los adolescentes estn biolgicamente preparados y culturalmente incitados para iniciar una vida sexual, pero son incapaces de establecer las consecuencias de su conducta sexual y tomar decisiones en forma responsable, ya que no han logrado alcanzar el desarrollo cognitivo y emocional necesario para establecer una conducta sexual responsable. Lo anterior redunda en el inicio temprano del contacto ntimo y la exploracin de las conductas sexuales. (Zubarew, 2009).

Segn, un estudio del Injuv (Instituto Nacional de la Juventud de Chile), realizado en una muestra representativa de adolescentes y jvenes de 15 a 25 aos de la poblacin nacional el ao 1997, este demuestra una edad promedio de inicio de actividad sexual de 18.8 aos en las mujeres y 16 aos en los varones. En promedio el grupo de encuestados entre 15 y 19 aos en 1997 refiere una edad de inicio de actividad sexual de 16 aos. (Zubarew, 2009). Tabla N 1: Inicio de relaciones sexuales. Ao Total por sexo Encuestados 15 a 19 aos

Hombres Mujeres Antes de 14 aos Entre 15 y 19 aos 1994 1997 1994 1997 Edad promedio (aos) 1994 1997 16,0 18,0 16,0 18,8 15 aos 16 aos 25,0 09,0 24,0 07,0 66,0 61,0 69,0 68,0 32,0 25,0 68,0 75,0

Fuente: Zubarew, 2009. Para la Dra. Tamara Zubarew G. (2009) del Programa de Salud Adolescente de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, el desarrollo Psicosexual de la adolescencia poseera las siguientes caractersticas:

Tabla N 2: Caractersticas Psicosexuales del Adolescente.

Adolescencia inicial (10 a 12 aos)

Adolescencia media (13 a 17 aos)

Adolescencia tarda (17-21 aos)

Cambios puberales.

Pensamiento deductivo inestable.

hipottico-

Pensamiento adulto.

hipottico

deductivo

Dimorfismo sexual.

Incapacidad consecuencias sexual.

de de su

anticipar conducta

Consolidacin

de

la

identidad

personal y sexual Consolidacin de la capacidad de intimar.

Preocupacin corporalidad.

por

su

Se completa el desarrollo puberal.

Autoimagen realista, madura. Relacin de pareja estable.

Dudas

acerca

de

la

Comienza

la

menstruacin.

normalidad. Adaptacin cuerpo. Pensamiento empieza a cambiar. concreto a su nuevo

Sentimientos de invulnerabilidad, omnipotencia, egocentrismo.

Distanciamiento afectivo de la familia y acercamiento al grupo de amigos.

Inicio de la separacin e la familia. Grupos sexuales. del mismo sexo.

Grupos heterosociales.

Importancia del amigo ntimo.

Frecuentes

fantasas

Se inicia la masturbacin. Etapa del amor platnico.

Pueden aparecer dudas respecto a su orientacin sexual.

Relaciones de pareja iniciales. Fluctuaciones Cuestionamientos emocionales. frecuentes:

Quin soy yo? .

Inicio de conductas de riesgo Fuente: Zubarew, 2009.

1.2.2. Algunos factores de riesgo de actividad sexual precoz: Los factores que inciden en el inicio de la actividad sexual de los adolescentes son mltiples, van desde el temprano desarrollo puberal, los factores familiares, la influencia del grupo de pares, de los medios de comunicacin y la importancia del ncleo familiar. En las mujeres, hay una clara asociacin entre maduracin, edad precoz de menarquia y comienzo temprano de actividad sexual. (Zubarew, 2009). En los hombres se postula un umbral de nivel de testosterona sobre el cual aparece un incremento de la lbido y del inters sexual. (Zubarew, 2009). Los mltiples cambios que vive el adolescente lo ponen en una situacin de alto riesgo de conducta sexual precoz, as como de otras conductas de riesgo: Un pensamiento hipottico deductivo an no desarrollado durante las primeras etapas de la adolescencia, sumado a los sentimientos de invulnerabilidad, omnipotencia y egocentrismo, en un adolescente que busca experiencias nuevas, que busca separarse de su familia y ser aceptado por sus pares. (Zubarew, 2009). El adolescente no ha desarrollado capacidad de intimar y no ha completado el proceso de desarrollo de su identidad. En este momento an no puede prever consecuencias de sus actos ni puede anticiparse al resultado de sus conductas. Estas caractersticas del desarrollo cognitivo y psicosocial, propias de la etapa, explican por si solas, un excesivo riesgo de actividad sexual precoz. (Zubarew, 2009). Tambin, la frecuencia de inicio precoz de actividad sexual se correlaciona con el antecedente de embarazo adolescente de la madre, divorcios y nuevos matrimonios de la madre. (Zubarew, 2009). Adems, las bajas expectativas acadmicas, baja autoestima, ausencia de religiosidad, nivel socioeconmico bajo y la presin de los pares como modelo de conducta. Finalmente, al hablar de medios de comunicacin de masas, estos se consideran como una fuente importante y conflictiva de informacin sexual para los adolescentes. Algunos de los tantos mensajes entregados por estos seran: (Zubarew, 2009).

El sexo es entretenido

La conducta sexual no tiene riesgo alguno El sexo antes del matrimonio y fuera del matrimonio es comn A nadie le preocupa la anticoncepcin, ni los riesgos de embarazo o enfermedades de transmisin sexual.

Por tanto, y como queda meridianamente claro, las conductas de riesgo asociadas a la sexualidad son de uso corriente en los adolescentes y jvenes chileno, y si eso es complementado con la vulnerabilidad y el riesgo social, la situacin se torna compleja y de incierta prediccin. La adolescencia tambin es el tiempo de integracin definitiva de la personalidad. As, el proceso de construccin de la persona exige la conjuncin de las diversas estructuras psicolgicas, biolgicas y sociales que tienen que unirse en un todo integrador. (Rodrguez, J. en Valdivia & Condeza, 2006). Para hacer la transicin de la dependencia de los padres a la dependencia de si mismo, el adolescente debe desarrollar un sentido estable del Yo, esta construccin de su Identidad viene de la integracin de diversos roles en un todo coherente que se constituye de manera armoniosa, la incapacidad para formar ese sentido de Identidad da lugar a una confusin acerca de los roles que deber cumplir. (Erikson, 1968 citado en Morris, 2005) En relacin a lo cognitivo, el nuevo estilo de pensamiento, llamado hipottico- deductivo, se domina y se integra en la personalidad, esto posibilita pensar en el futuro y en el papel que ocupa en el sistema social, lo cual le hace adoptar una critica en relacin a s mismo y a la sociedad. (Almonte, C., Montt, M.E., Correa, A. 2003) En lo referido a la personalidad, el centro de las inquietudes y preocupaciones pasa a ser l mismo, de ah su narcisismo predominante. As, los motivos y afectos son intensos y especficos, por tanto; la motivacin sexual, los procesos de control y la modulacin del comportamiento se hacen difciles y conflictivos. (Almonte et al. 2003). En trminos de lo social, predominan las amistades ntimas del mismo sexo e incluso cierta atraccin sexual con estos. (Almonte et al. 2003). Por tanto, el hablar de adolescencia refiere a un conjunto de cambios a nivel fsico, biolgico, emocional y social que son fundamentales en el ser humano y que lo facultan para aprender a participar en propiedad de la dinmica socio-cultural futura. As entonces, este periodo es una etapa crtica y muy importante para el desarrollo del ser humano.

2. El Trastorno de nimo Depresivo:

2.1. Qu es la Depresin? Los sentimientos de tristeza y abatimiento no son algo novedoso para el ser humano, de alguna manera siempre ha estado presente en nuestro caminar como especie, sin embargo ya sea por la duracin, frecuencia o intensidad de estos estados, podran interferir seriamente en la vida cotidiana de las personas. (Vzquez y Sanz, en Belloch, Sandn y Ramos, 1995) Los intentos de comprender este estado de profunda tristeza son de antigua data, es Hipcrates en la Grecia Clsica del siglo IV a.C. quien usa el trmino Melancola para dar cuenta de estos sentimientos de abatimiento, inhibicin y tristeza (Vzquez y Sanz, en Belloch et al. 1995). Para l esto se debe o bien a desequilibrios en la secrecin de la bilis negra, o bien a un mal proceso dentro del organismo del ser humano que da lugar a restos txicos, de hecho no existe gratuidad en el concepto, pues este proviene de melaina chole que significa justamente bilis negra. Esta idea sobre el trastorno en cuestin trascender hasta mediados del siglo XIX, el quiebre es introducido por Emil Kraepelin (1856-1926), en su Manual de Psiquiatra diferenci la demencia precoz (Esquizofrenia posteriormente) de la enfermedad maniaco-depresiva. Luego, ser el psiquiatra alemn Karl Leonard (1957) quien separa los trastornos afectivos en bipolares y monopolares, es esta ltima visin la que ha tenido bastante aceptacin, y con algunas modificaciones menores ha influido poderosamente en las actuales clasificaciones de los trastornos anmicos, entindase el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin de Psiquiatras Americanos (APA). (Vzquez y Sanz, en Belloch et al. 1995). As, hoy en da se establece que la depresin es una alteracin del estado de nimo con descenso marcado del humor, acompaada de diversos sntomas de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado. Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparicin de varios episodios. (MINSAL, 2006). Adems, se puede afirmar que el trastorno depresivo se define como un permanente estado de nimo bajo, presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un periodo de al menos dos semanas. (Larraguibel, M. en Valdivia & Condeza, 2006) Por otro lado, Alfredo Ruiz (2000) nos indica que de acuerdo a lo planteado por Aaron Beck, los pacientes depresivos reportan contenidos de pensamientos negativos, que no se detectan con claridad en personas no afectadas por depresin, este tipo de pensamiento se caracterizara por tres factores que definen sustantivamente este cuadro, a saber: Una visin negativa de s mismo: el individuo deprimido manifiesta una marcada tendencia a considerarse como deficiente, inadecuado o intil. Atribuye sus experiencias desagradables a un defecto propio, sea fsico, mental o moral. Se considera indeseable a causa de sus supuestos defectos; tiende a rechazarse a s mismo y supone que los dems tambin lo rechazarn.

Consideracin negativa del mundo: las interacciones con el ambiente son interpretadas como privaciones, derrotas. El depresivo estima que el mundo le hace enormes exigencias y le presenta obstculos que interfieren con el logro de sus objetivos de vida. Consideracin negativa del futuro: siempre, desde una perspectiva oscura, se da vueltas y vueltas sobre una serie de expectativas que parecen amenazantes. Supone que sus problemas y experiencias comunes continuarn indefinidamente y que a los cuales ya conocidos se agregarn otros males mayores. (Ruiz, 2000). Tambin es comn que quienes cursan un trastorno depresivo no se percaten de la representacin de s mismo como impotente, con una autoestima disminuida, y que acta como un filtro de confirmacin, atendiendo a aquellas situaciones que representan sus defectos, ya sean imaginarios o reales, ignorando a las que no validan esta lectura, entonces esto amplifica la evaluacin negativa de s misma como una persona deprimida. (Jimnez, 2002).

2.2. Sintomatologa clnica de la depresin Entre los diversos sntomas de este trastorno, se encuentran: el estado de nimo persistentemente triste, los sentimientos de desesperanza y pesimismo, sentimientos de culpa, inutilidad e incapacidad, perdida de inters, incluyendo el sexo, insomnio o hipersomnia, disminucin de energa, fatiga, inhibicin psicomotriz, inquietud e irritabilidad, dificultades para tomar decisiones, de concentracin, trastornos de memoria e ideas e intentos de suicidio. (Retamal, 2005). Siguiendo a Retamal (2005), quien agrupa la sintomatologa en cinco factores, se podra concluir la siguiente taxonoma: Tabla N 3: Sntomas Depresivos, Pedro Retamal. Alteraciones Emocionales Tristeza patolgica Ansiedad Intranquilidad Malhumor Alteraciones Pensamiento Dificultad concentracin Desesperanza Ideas de culpa Indecisin Ideas de ruina Fatiga Apetito Peso Dolores Menstrual Estacional Ritmos Propios Lentificacin Agitacin Aislamiento de del Alteraciones Somticas Sueo Alteraciones del ritmo Circadiano Alteraciones Comportamiento Llanto del

Preocupacin Hipocondra

Menstruacin Trnsito intestinal

Baja autoestima Ideas de suicidio

Sumado a lo anterior, Alfredo Ruiz (2000) psiclogo, tambin chileno, plantea que los sntomas o signos de la depresin se podran clasificar en cuatro reas bsicas: conductual, afectiva, cognitiva y neurovegetativa, describiendo la siguiente sintomatologa: Tabla N 4: Sntomas segn Ruiz, A. (2000) reas Conductual Perdida de inters en casi todas las actividades usuales. Desanimada Afectiva Prefiere estar triste, desesperanzado. Cognitiva Dificultades para Neurovegetativa Hay del trastornos mismo, del apetito, con una

concentrarse, y que le cueste tomar decisiones o recordar pasadas. las cosas

generalmente por disminucin junto prdida significativa del peso.

Llanto frecuente

Sentimientos angustia, irritabilidad. Mal genio.

de

Cree que todo lo ha hecho mal y recuerda sus errores, magnificndolos.

Son comunes los trastornos del sueo: quedarse dificultades dormido, para sueo

interrumpido, demasiado sueo. (hipersomnia).

Pensamientos

constantes

El

aspecto

psicomotor

sufre

acerca de la muerte, que incluso llevan a elaborar ideas suicidas. Aunque miedo puede de sentir no

alteraciones: la persona puede sufrir episodios de agitacin, incapacidad de gritos. para permanecer tranquila, estallidos de queja o

morir;

obstante estar convencido de que l y los dems estaran falleciera. mejor si

En

el

otro

extremo,

hay

lentificacin psicomotora, que se traduce en un hablar muy pausado y en movimientos corporales lentos. Y en los nios se observa una importante disminucin de la actividad.

Casi invariablemente decae la energa. La persona experimenta una fatiga constante, hasta la tarea ms pequea puede parecer una tarea difcil o imposible de lograr.

Otra interesante clasificacin de la sintomatologa depresiva que puede ser complemento de las anteriores, aparece en la Memoria de Pablo Curivil para optar al Titulo de Psiclogo de la Universidad de Chile, ac basndose en trabajo de Hurtado y Rojas (1996), se logran establecer slo tres tipos de grandes sntomas:

a) nimo Depresivo: (Hurtado & Rojas, 1996 citados en Curivil, 2007). Este estado es descrito como tristeza profunda, aburrimiento, descorazonamiento, pesimismo,

abrumamiento, desesperanza, inseguridad, disgusto, impotencia, etc.

i. Sentimiento de insuficiencia personal, de culpabilidad o ideas autodepreciatorias: predomina una sensacin de improductividad general (motora, intelectual, afectiva) y una tendencia a desestimarse a s mismo. ii. Sentimiento de pesimismo general: todo le resulta penoso, estimando como imposible la eventualidad de tener xito en cualquier cosa. Toda su vida le parece pobre. iii. Sensacin de apata y desinters: presenta tendencia franca al retraimiento. El estar con otras personas, lo siente como aburrido, no interesndose de las conversaciones o distrayndose con facilidad. iv. Sensacin de vaco afectivo y/o falta de sentimientos: implica una disminucin de la capacidad de respuesta afectiva normal, tanto frente a sucesos tristes como satisfactorios. v. Sentimiento de hiperresponsabilidad: se siente culpable por no esforzarse lo suficiente y cumplir con sus deberes. vi. Sensacin de tiempo inaprovechado: compara de manera exagerada, el presente con lo pretrito, respecto de los afectos, de la libertad y del rendimiento (antes se era hbil y capaz, ahora se es una carga intil). vii. Ideacin suicida: son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideacin suicida o las tentativas suicidas. Estas ideas varan desde la creencia en que los dems estaran mejor si uno muriese hasta los pensamientos transitorios, pero recurrentes, sobre el hecho de suicidarse, o planes especficos sobre cmo autoeliminarse. b) Inhibicin psquica: (Hurtado & Rojas, 1996 citados en Curivil, 2007). Esto es experimentado como una carga intolerable y que afecta en forma global su personalidad. En el plano psquico y del funcionamiento intelectual, se manifiesta de la siguiente manera: i.- Lentificacin del pensamiento y del lenguaje: encuentra dificultad para iniciar y continuar una serie de ideas, con disminucin de la imaginacin, empobrecimiento conceptual, etc. ii.- Dificultad para expresarse: hablar requiere mucho esfuerzo, el lenguaje aparece lento y se expresa en voz baja. iii.- Fatiga intelectual: requiere de un gran esfuerzo, para realizar procesos cognitivos sostenidos. Alteraciones de la memoria y dificultades de concentracin: estas se explicaran, en parte, por la tendencia del depresivo a mantener la atencin dirigida a los temas que lo complican. c) Inhibicin motora: (Hurtado & Rojas, 1996 citados en Curivil, 2007).

La inhibicin motora se traduce en una lentificacin de los movimientos. El esfuerzo fsico es sentido por el paciente como algo difcil y agotador. Se cansa fcilmente ante actividades que requieren poco esfuerzo y la actividad est muy reducida.

2.3. La Depresin y la sintomatologa descrita en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales:(DSM-IV-TR): Dentro de este manual nos encontramos con una categorizacin de los trastornos del nimo dividindose en tres grandes grupos, el primero de ellos describe los episodios afectivos, dentro de estos se encuentran el episodio depresivo mayor, episodio maniaco, episodio mixto y episodio hipomaniaco. La segunda parte de este apartado describe los trastornos del estado del nimo, como los son el trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y el trastorno bipolar I. y para finalizar la tercera parte describe las especificaciones que describen el episodio afectivo mas reciente o el curso de los episodios mas recidivantes. (DSM-IV, 2001) En esta clasificacin internacional, se puede diferenciar el trastorno depresivo mayor a travs de los siguientes sntomas: A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, uno de los sntomas debe ser 1) estado de nimo depresivo o 2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da. 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso o prdida o aumento de peso o prdida o aumento del apetito casi cada da. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da. 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da. 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da. 9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

10. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica. E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. (DSM-IV, 2001) 2.4. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE-10): Desde este manual de clasificacin se entienden los episodios depresivos como una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de la vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un mnimo esfuerzo. Adems tiene otro tipos de manifestaciones como lo son la disminucin de la atencin y concentracin, la prdida de la confianza en si mismos y sentimientos de inferioridad, las ideas de culpa y de ser intil, perspectiva sombra del futuro, pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones, trastornos del sueo y del apetito. Todos estos sntomas tienen que tener una duracin de al menos dos semanas. (CIE 10, 1992)

Criterios diagnsticos generales para Episodio Depresivo segn CIE-10: A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. C. Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endgenomorfos. 1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. 2. Ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta. 3. Despertarse en la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual 4. Empeoramiento matutino del humor depresivo. 5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.

6. Prdida marcada del apetito 7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes. 8. Notable disminucin del inters sexual. En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnsticos que en adultos; con el agregado de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas), adems, bajo rendimiento escolar y aislamiento social. El nimo depresivo en algunos casos se expresa ms como irritabilidad que como depresin del nimo. Puede haber consumo de sustancias y conductas antisociales, las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad. (CIE 10, 1992) 2.5. Etiologa del cuadro depresivo: El modelo ms aceptado para explicar la enfermedad depresiva plantea una concepcin psiconeurobiolgica que incluye la predisposicin gentica, la influencia temprana de la crianza y los efectos de situaciones estresantes actuales, que generaran cambios a nivel neuroendocrino, inmunolgico y en el Sistema Nervioso Central.(Retamal, 2005)

2.5.1. Aspectos genticos-hereditarios: Como primer antecedente se plantea, que las tasas de morbilidad por depresin en parientes de primer grado de pacientes con trastornos depresivos son mayores que en la poblacin general. Los estudios en gemelos univitelinos entregan fundamento a la hiptesis hereditaria, en ellos la concordancia sera sobre el 50%.(Retamal, 2005) En pacientes con trastornos unipolares, el grado de concordancia global para los gemelos monocigticos es aproximadamente 50% y para bicigticos aproximadamente 15%; en cambio, en pacientes con trastornos bipolares este grado de concordancia en los gemelos monocigticos, sube a un 67%. (Curivil, 2007) Empero, la transmisin hereditaria de la vulnerabilidad a sufrir depresin no sigue siempre un patrn gentico mendeliano, sino ms bien sigue un molde en donde participan varios genes, determinados por la estimulacin medioambiental. (Retamal, 2005)

2.5.2. Aspectos anatomofuncionales: (Curivil, 2007)

Desde la neuropatologa, se ha observado que las lesiones excitatorias del hemisferio no-dominante se asocian con sntomas depresivos. Por otra parte lesiones de reas corticales o subcorticales frontales anteriores izquierdas se asocian con depresiones secundarias. En los estudios de neuroimgenes estructurales y funcionales del cerebro coinciden en sealar un eventual compromiso de los ganglios basales, el sistema lmbico, la corteza frontal y los lbulos frontales en la etiopatogenia de los trastornos del estado de nimo. Por otro lado, el Hipocampo estara ligado a los sntomas somticos y cognitivos de la depresin, se plantea que los eventos estresantes de la niez generaran un efecto neurotxico en esta estructura, que finalmente conducira a una perdida de clulas nerviosas. (Retamal, 2005)

2.5.3. Aspectos neuroqumicos: (Curivil, 2007) El estudio de los mecanismos de accin de la farmacologa antidepresiva ha permitido determinar que estos medicamentos actan a nivel del sistema nervioso central sobre dos sistemas fundamentales de neurotrasmisin:

El sistema noradrenrgico: la depresin se asocia con una respuesta exagerada de este sistema a determinados estresores que activan la respuesta noradrenrgica: Las neuronas hipotalmicas, productoras de CRF, al enviar mensajes hacia el ncleo cerleos del tronco cerebral dejan a las neuronas noradrenrgicas de este ncleo hipersensibles, que por va del sistema CRF reaccionan al estrs y privacin o alejamiento de la madre (Retamal, 2005)

El sistema serotoninrgico : existen estudios que sealan que tanto un aumento como una disminucin en la actividad serotoninrgica, estaran asociadas a la depresin. Las neuronas que producen este neurotransmisor se sitan preponderantemente en el ncleo del rafe en el tronco cerebral, es probable que la disminucin de serotonina facilite la disminucin de noradrenalina. Al parecer el dficit noradrenrgico provocara fallas en algunos sntomas de la depresin, asociados con falta de atencin, concentracin, memoria y socializacin. (Retamal, 2005)

2.5.4. Aspectos Neuroendocrinos: en relacin a las alteraciones del eje, hipotlamo-hipfisis-tiroides existen evidencias clnicas como pruebas farmacolgicas que sugieren una evidente interaccin entre estas alteraciones y los trastornos del nimo. La frecuente confusin que plantea el hipotiroidismo al presentar un cuadro similar al de un trastorno depresivo mayor, es un ejemplo de la asociacin de ambos desordenes. (Curivil, 2007)

Es posible decir que el sistema CRF alterado lleva a una modificacin de los circuitos serotoninrgicos y noradrenrgicos, que sabemos producen determinados sntomas. Se ha planteado que el CRF puede ser el punto de unin entre los factores causales (predisposicin gentica y trauma psicolgico precoz en la infancia y luego en la vida adulta) y los sntomas de la depresin, a travs de sus efectos en el sistema lmbico y los ncleos cerebrales serotoninrgicos y noradrenrgicos (Retamal, 2005) 2.5.5. Aspectos estacionales: La depresin unipolar y la mana son ms frecuentes en primavera-verano, mientras que la depresin bipolar es ms frecuente en otoo. A su vez, el mayor riesgo de suicidio se presenta durante la primavera.(Curivil, 2007)

2.5.6.Aspectos Psicgenos: La teora de los afectos desarrolla por John Bawlby, propone que los seres humanos tienen una tendencia innata a conseguir afectos, as las emociones humanas se relacionan con la formacin, mantencin, quiebre y renovacin de los vnculos afectivos, por tanto las personas son ms vulnerables a hacer depresin cuando estas vinculaciones afectivas se encuentran quebradas. (Retamal, 2006) La amenaza de perdida de una figura afectiva importante crea ansiedad y tristeza, y al parecer predispone a sufrir trastornos mentales, en especial trastornos del nimo. (Retamal, 2005)

2.6.-Estudios de Prevalencia del Trastorno del nimo Depresivo en el mundo: 140 millones de personas en el mundo, de acuerdo a los informes de la O.M.S., sufren depresin. En medicamentos, hospitalizaciones y ausencias laborales debidas a este trastorno, E.E.U.U. gasta anualmente once mil millones de dlares. (Ruiz, 2000) La Depresin es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios poblacionales en Estados Unidos muestran una prevalencia de 15 das de sntomas depresivos de 10,8% para hombres y 20,8% para las mujeres (Curivil, 2007). De manera ms reciente (2005), para el diagnstico de depresin mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos, utilizando la entrevista estructurada CIDI (Composite International Diagnostic Interview) , encuentra una prevalencia de 9,5% (MINSAL, 2006). En Latinoamrica, un estudio en poblacin general en tres grandes ciudades de Brasil; encontr prevalencia de vida para estados depresivos incluyendo depresin mayor entre 1,9 y 5,9 para hombres y 3,8 a 14,5 en mujeres (MINSAL, 2006). 2.7.- Depresin en Chile. En nuestro pas, la Depresin, es la segunda causa de AVISA en mujeres (aos de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura). Esta patologa es al menos dos veces ms frecuente en mujeres que en

hombres y tiene elevados costos directos e indirectos. Es responsable de un tercio de los das de trabajo perdidos debidos a enfermedad, concentrando ms del 40% de las licencias mdicas y representa al menos un 25% de las consultas de mdicos generales en la Atencin Primaria (MINSAL, 2006) En Chile se encuentra publicado el Estudio de Carga de Enfermedad que revela que los cuadros depresivos ocupan el 10 lugar entre las principales causas de discapacidad en poblacin general medida a travs de los AVISA. Los datos desagregados por sexo muestran que los trastornos depresivos ocupan el segundo lugar entre las mujeres. Este mismo indicador revela que los suicidios ocupan el decimoprimero lugar entre las causas de discapacidad en los varones. Considerando solamente los aos de vida perdidos por discapacidad (AVPD) los trastornos depresivos ocupan el tercer lugar general y el primer lugar entre las mujeres (MINSAL, 2006). Dentro de los factores psicosociales que inciden en la prevalencia de los trastornos depresivos, destacan (Retamal, P., 2005): 1. Sexo: Es un hecho reconocido la preponderancia del sexo femenino en a prevalencia, incidencia y riesgo mrbido de la depresin. Los estudios en distintas culturas apuntan, en general a una relacin dos mujeres por cada hombre afectado por depresin. Se ha considerado a las experiencias adversas en la infancia, la presencia de trastornos depresivos y ansiosos en la infancia y adolescencia, los papeles socioculturales relacionados con experiencias adversas y los atributos psicolgicos que se relacionan con vulnerabilidad a las situaciones estresantes de la vida, como tambin las habilidades de enfrentamiento de stos, como factores predisponentes de depresin en las mujeres. Factores de tipo gentico o biolgico, as como un pobre apoyo social no seran tan importantes. Por ltimo, se ha propuesto que los eventos estresantes son importantes como riesgo de padecer depresin en jvenes de ambos sexos. 2. Edad: La edad promedio de inicio es a los diez aos. Para la distimia el inicio es ms variable pudiendo ser en la infancia, en la adolescencia o en la adultez temprana. Existe una relacin inversa entre la edad de inicio del trastorno y el tiempo transcurrido antes de consultar. Con inicios ms tempranos y mayo el retardo en consultar, hecho de graves implicancias para el tratamiento, por el desarrollo de complicaciones y discapacidad. Es en la adolescencia media, cuando aumentan los casos entre las mujeres, originando la diferencia por sexo. De los estudios en Chile, aparece el tramo de los 40 a 59 aos como el ms vulnerable. (Curivil, 2007) 3. Estado Civil: La depresin mayor se presenta con mayor frecuencia en personas solteras o separadas. Existen estudios que muestran niveles menores de psicopatologa en casados que en solteros. 4. Factores socioeconmicos: Habra una tendencia a la asociacin de mayores prevalencias de patologas con menores niveles de ingresos.

Finalmente, los costos asociados con los trastornos depresivos son muy elevados, siendo mucho menos importantes los directos (frmacos antidepresivos, psicoterapias, etc.) que los indirectos (utilizacin de servicios de salud, ausentismo laboral, disminucin de productividad en el trabajo, muerte prematura por suicidio). Dado que la prevalencia de los trastornos de depresin es alta y que los costos sociales son elevados, es por lo que consideramos importante desarrollar tcnicas teraputicas grupales que sean integrales, econmicas y especficas para este trastorno. (Curivil, 2007)

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