AMIGDALITIS La amigdalitis o anginas es la inflamacin de una amgdala palatina o ambas (masas de tejidos ovales, carnosos, grandes que estn

en la pared lateral de la orofaringe a cada lado de la garganta). Estas agrupaciones de tejido contienen las clulas que producen anticuerpos tiles en la lucha contra la infeccin. Hay muchas causas, virus y bacterias altamente contagiosas, para la amigdalitis. Las causas de la amigdalitis incluyen las siguientes:


La bacteria Estreptococo Betahemolitico del Grupo A (EBGA), comnmente llamada "Streptococcus pyogenes" (la causa ms comn de la amigdalitis). Los adenovirus. El virus de la influenza. El virus Epstein-Barr. Los virus parainfluenza. Los enterovirus.

    

 El virus del herpes simple. La faringoamigdalitis (FAA) es un proceso agudo febril con inflamacin del rea faringoamigdalar. El trmino faringitis es otra variante semntica intercambiable, si bien debe reservarse a la infeccin primaria de la faringe, excluyendo a la hiperemia farngea dentro de un cuadro viral catarral de vas altas. Es uno de los diagnsticos ms frecuentes en la consulta de pediatra primaria. La mayor parte de los procesos son de etiologa vrica y, por tanto, benignos y autolimitados. A pesar de todo ello, deberamos evitar el riesgo de banalizar la patologa y perseguir la mejor praxis posible. Por otro lado, el probable aumento de la incidencia de fiebre reumtica, que acontecera ms frecuentemente en aquellos casos con escasa significacin clnica y que pasar- an sin realizar consulta al pediatra, y la existencia de otras complicaciones graves, como el sndrome de shock txico estreptoccico y la fascitis necrotizante, debieran preocuparnos para conseguir la erradicacin bacteriolgica, aunque la puerta de entrada de estas cepas invasivas sea ms frecuentemente la piel y los tejidos blandos.

Etiologa
Las infecciones vricas son predominantes (80%): adenovirus, enterovirus, parainfluenza, etc. Formas clnicas especiales seran las debidas a infeccin por virus Ebstein Barr (mononucleosis infecciosa) y primo infeccin por virus herpes simple (gingivoestomatitis herptica). La infeccin bacteriana centra el inters principal de

esta patologa. El estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) es causante del 15 al 30% de las FAA, en funcin de pocas del ao y situaciones epidemiolgicas. Precisa tratamiento antibitico no slo para acortar el tiempo de enfermedad sino tambin para evitar las complicaciones, tanto supurativas (otitis media aguda, adenitis y abceso periamigdalino) como no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefritis). Otras bacterias como mycoplasmas, clamidias y aracnobacterium hemolyticum son de dudoso inters clnico en pediatra y no se ha considerado ni establecido recomendaciones para su diagnstico rutinario y tratamiento.

Presentacin clnica y procedimiento diagnstico

Nuestro mximo inters ser sospechar y detectar las infecciones por EBHGA, para manejarlas de forma absolutamente diferente al resto de infecciones de etiologa vrica. En muchos pacientes no ser fcil diferenciarlas slo con criterios clnicos. Se han propuesto tablas de puntuacin y scores diversos que no han demostrado ser significativamente de ayuda ni enteramente fiables. El sistema de Breese es uno de ellos y data de 1977, pero requiere el recuento de leucocitos para su utilizacin y su falta invalida la aplicabilidad de la puntuacin. Si adoptamos un score o asociacin de sntomas con alta sensibilidad, por ejemplo la existencia de faringodinia o exudado amigdalar que tendran una sensibilidad del 80% (an as quedaran sin tratar el 20% de FAA estreptoccicas), obtendramos una especificidad de tan slo el 40%, y, de este modo, sobre trataramos un 60% de las FAA, que no seran bacterianas. En sentido contrario, si utilizamos puntuaciones con mayor especificidad, disminuira la sensibilidad y por tanto quedaran ms faringitis estreptoccicas sin tratar. La asociacin de dolor, eritema con exudado, fiebre alta, sin sntomas catarrales y con adenopatas o enantema tendra una especificidad del 48%, pero una sensibilidad escasa del 16%. La FAA por EBHGA tiene mayor incidencia en nios de 5 a 15 aos (rango de 3-18 aos). Es rara en menores de 2 aos. Sin embargo, hay que recordar que en nios que asisten a guardera o tienen hermanos mayores, pueden presentarse a partir de los 18 meses. Los sntomas y signos que sugeriran origen bacteriano seran: - inicio brusco con fiebre alta (38-39C); - faringodinia, que suele ser intensa; - adenopata cervical anterior de gran tamao y dolorosa; - gran componente de exudado amigdalar, que no es patognomnico; - enantema en paladar blando y vula;

- ausencia de sntomas catarrales, tos, rinitis, conjuntivitis, aftas, lceras mucosas y diarrea; - otros sntomas tambin suelen coexistir: cefalea y postracin, dolor abdominal y, a veces, exantemas escarlatiniformes. Las amigdalitis vricas suelen ser de inicio gradual, con fiebre moderada, sntomas catarrales de intensidad variable y escasa afectacin del estado general. La exploracin de la faringe mostrar hiperemia variable, en ocasiones exudado y otras veces vesculas, lceras o ndulos blanquecinos. Evolucionan favorablemente en cuatro o cinco das y precisan nicamente tratamiento sintomtico. Faringitis vricas especficas seran la herpangina, fiebre faringoconjuntival, gingivoestomatitis herptica, enfermedad bocamano-pie y mononucleosis infecciosa. La exposicin pormenorizada de estos cuadros excede el objetivo de este protocolo. La FAA por EBHGA sin tratamiento antibitico mejora espontneamente en casi todos los pacientes, en el curso de dos a cinco das, aunque con persistencia del riesgo de complicaciones tanto supurativas como no supurativas. Por tanto, la desaparicin de los sntomas no debe eximir del correcto diagnstico y tratamiento antibitico, dado que la persistencia del germen en el rea amigdalar es causante del contagio y riesgo de fiebre reumtica.

Diagnstico
Frotis farngeo: El cultivo de garganta o frotis farngeo es el patrn oro para el diagnstico de FAA por EBHGA. El resultado diferido, como veremos ms adelante, no debe esgrimirse como argumento para restarle utilidad prctica. La identificacin puede realizarse generalmente antes de las 24 horas y siempre antes de las 48 horas. El intervalo desde la recogida de muestra hasta el sembrado en la placa de agar sangre de hasta 12 horas, y probablemente ms tiempo, no invalida el resultado. La muestra puede mantenerse a temperatura ambiente. Es difcil aislar el germen despus de 1-2 dosis de antibitico. Pruebas rpidas: Los tests de deteccin rpida de antgenos y anticuerpos estreptoccicos son muy especficos, pero su sensibilidad, en muchos estudios inaceptablemente baja, ha hecho que fuesen cayendo en desuso, puesto que un resultado negativo obligaba igualmente a practicar el cultivo farngeo clsico. Portadores En la poblacin general puede existir entre un 2-5% de portadores sanos de EBHGA. En estos casos, en una FAA vrica se obtendra un cultivo farngeo falsamente positivo. Si fuera de inters realizar el diagnstico habra que recurrir a la determinacin de anticuerpos ASLO y/o anti DNA asa B para obtener una elevacin de al menos 3 veces entre la fase aguda y la de convalecencia y as establecer el diagnstico de infeccin por EBHGA.

Tratamiento
En las FAA vricas no se precisa antibitico y el tratamiento es sintomtico, con paracetamol y/o ibuprofeno. Las FAA por EBHGA deben ser tratadas siempre con antibitico. El objetivo de la antibioterapia es prevenir la fiebre reumtica (FR). Se puede prevenir la FR incluso retrasando el inicio del tratamiento antibitico hasta el 9-10 da del comienzo de los sntomas. Los antibiticos tambin alivian los sntomas y acortan el perodo de enfermedad. As, a las 48 horas de iniciado el tratamiento desaparece la contagiosidad. Como objetivo secundario debemos conseguir la erradicacin bacteriolgica del EBHGA de la faringe, pues es la persistencia del germen la que favorece la contagiosidad y la aparicin de cepas reumatgenas. El tratamiento de eleccin es penicilina V durante 10 das, aunque tambin puede aceptarse como 1 eleccin la amoxicilina a 40 mg/kg/da. Para alrgicos a betalactmicos se utilizarn macrlidos, como eritromicina, claritromicina o midecamicina (en algunas series se publica que hay menos resistencia a los macrlidos de 16 tomos: josamina y midecamicina). La penicilina benzatinica se reservar para cuando coexistan vmitos o haya intolerancia para el tratamiento oral. Fallo clnico. Se entiende cuando reaparecen los sntomas de amigdalitis asociados a cultivo farngeo positivo a EBHGA antes de 1 mes del proceso anterior. Fracaso bacteriolgico. Es la imposibilidad de erradicar el microorganismo estreptoccico responsable de la infeccin. Probablemente, algunos de estos sean portadores sanos. Existen diversas teoras que explican el fracaso de la penicilina en el tratamiento de las FAA estreptoccicas: - Copatogenicidad indirecta: grmenes productores de betalactamasas, que cohabitaran en la faringe, inactivaran la penicilina. En base a ello, se propone el uso de antibiticos resistentes a betalactamasas como amoxicilina clavulnico y cefuroxima, en los fallos clnicos y faringitis recurrentes, pues consiguen mayor tasa de erradicacin del EBHGA. - Supresin de la inmunidad por los antibiticos: el empleo temprano de antibiticos suprime la respuesta inmunitaria a EBHGA. Para evitar esto, se aconseja retrasar, siempre que sea posible, el inicio del tratamiento antibitico hasta 48 72 horas. - Falta de cumplimiento: la reduccin del nmero de veces al da que se debe tomar un medicamento mejora el seguimiento del tratamiento por parte del paciente, oscilando desde un cumplimiento del 93% cuando se trata de una toma al da, hasta tan solo el 40% si es de tres toma al da. En base a esto, se estn promulgando pautas cortas de menos de 10 das y pautas de una dosis diaria. Nosotros proponemos:

- Tratamiento de primera eleccin penicilina V o amoxicilina (40 mg/kg/da) en 3 tomas diarias durante 10 das. - Tratamiento de 2 eleccin en recadas clnicas o FAA recurrentes: amoxicilinaclavulnico o cefuroxima durante 10 das. - En los casos de difcil cumplimiento: azitromicina durante 5 das (pauta aprobada por la FDA mientras que en Europa se est sopesando esta posibilidad). Otras pautas como amoxicilina a dosis nica (40 mg/kg o 750 mg) durante 10 das, o cefuroxima o ceftibuteno durante 5 das, son expectativas interesantes, pero an no existe acuerdo unnime para recomendarlas. - En alrgicos a betalactmicos: claritromicina o azitromicina. La eritromicina, aunque ms econmica, tiene ms efectos secundarios y es de ms difcil cumplimiento. TRATAMIENTO DE LAS AMIGDALITIS ESTREPTOCCICAS. Penicilina V <12 aos: 250 mg cada 8 horas, durante 10 das. >12 aos: 500 mg cada 8 horas, durante 10 das. Penicilina G Benzatinica <27 kg de peso: 600.000 U. >27 kg de peso: 1,200.000 U. Dosis nica va intramuscular. Amoxicilina 40 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das. Amox./Ac. clavulnico 30 mg/kg/da, cada 8 horas, 10 das. Cefuroxima 15-20 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das. Azitromicina 10 mg/kg/da, cada 24 horas, 5 das. Claritromicina 15 mg/kg/da, cada 12 horas, 10 das.