Panarteritis nudosa

Definicin
La panarteritis nudosa (PAN), llamada tambin PAN clsica, fue descrita por primera vez en 1866 por Kussmaul y Maier. Es una vasculitis necrosante extensa de las arterias musculares de pequeo y mediano calibres que se caracteriza por la participacin de las arterias renales y viscerales. No se extiende hasta las arterias pulmonares, aunque en ocasiones afecta a los vasos bronquiales; no se observan granulomas, eosinofilia importante ni ditesis alrgica.

Frecuencia y prevalencia
Es difcil establecer con precisin la frecuencia de la PAN, puesto que las publicaciones anteriores incluyen a la PAN y la poliangitis microscpica, as como otras vasculitis similares. La PAN, como se define en la actualidad, parece ser una enfermedad sumamente rara.

Patologa y patogenia
La lesin vascular en la panarteritis nudosa es la inflamacin necrosante de las arterias musculares de pequeo y mediano calibres. Estas lesiones son segmentarias y tienden a extenderse hasta las bifurcaciones y ramificaciones arteriales. Algunas veces se extienden de manera circunferencial hasta abarcar a las venas adyacentes. Sin embargo, no llegan hasta las vnulas y, cuando esto sucede, significa que se trata de una poliangitis microscpica (vase ms adelante en este captulo). Durante la fase aguda de la enfermedad, aparecen neutrfilos polimorfonuclearesinfiltrando todas las capas de la pared vascular y las zonas perivasculares, con lo que la capa ntima prolifera y la pared vascular degenera. Conforme las lesiones evolucionan hacia las fases subaguda y crnica, la zona es infiltrada por mononucleares. A continuacin los vasos sufren necrosis fibrinoide, con reduccin de la luz, trombosis, infarto de los tejidos irrigados por el vaso enfermo y, en algunos casos, hemorragia. Durante la fase de cicatrizacin se deposita colgena, que obstruye an ms la luz vascular. Una caracterstica de la PAN es la dilatacin aneurismtica de hasta 1 cm a lo largo de las arterias afectadas. No es frecuente observar granulomas ni eosinofilia pronunciada con infiltracin eosinfila de los tejidos y, si se observa, sugiere sndrome de Churg-Strauss (vase antes en este captulo). Esta enfermedad se extiende hacia varios rganos y sistemas y los datos clnicos y patolgicos reflejan el grado y la ubicacin de las lesiones vasculares y los cambios isqumicos resultantes. Como ya se mencion, en la panarteritis nudosa no se lesionan las arterias pulmonares y rara vez abarca las arterias bronquiales. La patologa del rin en la panarteritis nudosa clsica es la de una arteritis sin glomerulonefritis. En los pacientes con hipertensin se pueden observar caractersticas patolgicas tpicas de glomeruloesclerosis solas o combinadas con lesiones de glomerulonefritis. Adems, tambin se pueden observar las secuelas patolgicas de la hipertensin en otros sitios del organismo

Manifestaciones clnicas y anlisis de laboratorio

Las caractersticas de la panarteritis nudosa son signos y sntomas inespecficos. En ms de 50% de los casos se observa fiebre, prdida de peso y malestar general. La mayora de los pacientes se queja de sntomas vagos, como debilidad, malestar general, cefalalgia, dolor abdominal y mialgias que en ocasiones evolucionan rpidamente hasta degenerar en una enfermedad fulminante. En ocasiones ciertas molestias especficas causadas por la lesin vascular en determinado rgano o sistema dominan el cuadro clnico e incluso la evolucin completa de la enfermedad (cuadro 306-5). En la panarteritis nudosa, la lesin renal suele manifestarse en forma de hipertensin, insuficiencia renal o hemorragia por microaneurismas.

No existen pruebas serolgicas para diagnosticar esta enfermedad. En ms de 75% de los casos existe leucocitosis con predominio de neutrfilos. La eosinofilia es rara y, cuando es alta, sugiere el diagnstico de sndrome de Churg-Strauss. Otras veces conlleva una anemia por ser una enfermedad crnica y la tasa de eritrosedimentacin casi siempre est aumentada. Los dems resultados de los anlisis de laboratorio reflejan el rgano afectado. Algunas veces existe hipergammaglobulinemia y hasta en 30% de los pacientes la prueba de antgenos de superficie de hepatitis B es positiva. Rara vez conlleva anticuerpos contra mieloperoxidasa o proteinasa 3.

Diagnstico
El diagnostico de panarteritis nudosa depende de demostrar los datos caractersticos de vasculitis en la biopsia de los rganos afectados. En ausencia de un tejido fcilmente accesible para la biopsia, basta con demostrar por un mtodo angiogrfico los vasos afectados, especialmente enforma de aneurismas de las arterias de pequeo y mediano calibres en la vasculatura renal,heptica y visceral. Los aneurismas vasculares no son patognomnicos de PAN; de hecho, no es necesario que haya aneurismas y a veces los datos angiogrficos se limitan a segmentos estenosados y obliteracin vascular. El mayor rendimiento diagnstico se obtiene de la biopsia de los rganos afectados como lesiones nodulares en la piel, testculos dolorosos y nervios/msculos.

Tratamiento
El pronstico de la PAN no tratada es sombro y la supervivencia a cinco aos es de 10 a 20%. Estos pacientes casi siempre mueren por complicaciones digestivas, especialmente infartos y perforaciones intestinales y causas cardiovasculares. La hipertensin refractaria produce disfuncin en otros rganos y sistemas como los riones, el corazn y el sistema nervioso central, originando una mayor mortalidad y morbilidad tarda. Con el tratamiento la supervivencia aumenta en grado considerable. Se han publicado resultados favorables con una combinacin de prednisona y ciclofosfamida (vase antes en este captulo "Granulomatosis de Wegener" para obtener una descripcin detallada de este esquema teraputico). En los casos menos graves de PAN, los glucocorticoides aislados producen remisin. Tambin se han obtenido resultados favorables en la PAN por virus de hepatitis B con IFN- combinado con glucocorticoides y plasmafresis. El tratamiento de la hipertensin reduce la morbilidad y mortalidad tarda vinculadas con las complicaciones renales, cardacas y del sistema nervioso central de esta enfermedad. Despus de un tratamiento satisfactorio, se calcula que las recidivas tienen una frecuencia de nicamente 10 por ciento.

Arteritis de clulas gigantes

Definicin
La arteritis de clulas gigantes, llamada tambin arteritis craneal o arteritis temporal, es la inflamacin de las arterias de mediano y gran calibres. Se extiende en forma caracterstica hasta una o ms ramas de la arteria cartida, especialmente la arteria temporal. No obstante, es una enfermedad generalizada que puede abarcar arterias en diversas ubicaciones.

Frecuencia y prevalencia
La arteritis de clulas gigantes es casi exclusiva de personas mayores de 50 aos de edad. Es ms frecuente en mujeres que en varones y es muy rara en las personas de raza negra. Su frecuencia vara en los diversos estudios y las distintas regiones geogrficas. Se ha encontrado una frecuencia bastante alta en Escandinavia y las regiones de Estados Unidos con una poblacin importante de escandinavos, mientras que la frecuencia en el sur de Europa es mucho menor.

Los ndices de frecuencia anual en personas de 50 aos, o mayores de esa edad varan de 6.9 a 32.8 por 100 000 habitantes. Se ha descrito acumulacin de casos en una misma familia, as como su vinculacin con el HLA-DR4. Adems, los estudios de ligamiento gentico han demostrado que la arteritis de la temporal se relaciona con los alelos del locus HLA-DRB1, especialmente a las variedades del HLADRB1* 04. El proceso se asocia estrechamente a polimialgia reumtica, ms frecuente que la arteritis temporal. En el condado de Olmsted, Minnesota, la incidencia anual de la polimialgia reumtica en las personas de 50 aos o ms, es de 58.7 por 100 000 habitantes.

Fisiopatologa y patogenia
Aunque la arteria temporal es la que ms veces se afecta en esta enfermedad, es frecuente que los pacientes tengan una vasculitis generalizada de las arterias de mediano y grueso calibres, que puede pasar inadvertida. Histopatolgicamente, la enfermedad consiste en una panarteritis que conlleva infiltrados inflamatorios formados por clulas mononucleares situados en el seno de la pared vascular y acompaados con frecuencia de la formacin de clulas gigantes. Hay proliferacin de la ntima y rotura de la lmina elstica interna. Las manifestaciones fisiopatolgicas que aparecen en los rganos se deben a la isquemia que ocasionan los vasos afectados. Se han descrito patrones especiales de citocinas y linfocitos T que expresan receptores especficos para ciertos antgenos, lo que sugiere la existencia de mecanismos inmunopatgenos en la aparicin de la arteritis de la temporal. En los pacientes con arteritis de la temporal y polimialgia reumtica se haobservado que la mayora de los monocitos circulantes expresan IL-6 e IL-1 ; asimismo, las clulas T reclutadas en las lesiones de los pacientes con arteritis temporal producen preferentemente IL-2 e IFN- , se ha sugerido que este ltimo interviene en el avance a una arteritis manifiesta. El anlisis de las secuencias de los receptores de las clulas T que infiltran los tejidos en las lesiones de la arteritis temporal indica la existencia de una proliferacin clonal restringida, lo que sugiere la existencia de un antgeno alojado en la pared arterial que es reconocido por un pequeo nmero de clulas T.

Manifestaciones clnicas y de laboratorio

La enfermedad se caracteriza clnicamente por el clsico complejo de fiebre, anemia, ESR alta y cefalalgia en un paciente de ms de 50 aos de edad. Otras manifestaciones son: malestar, fatiga, anorexia, prdida de peso, sudacin y artralgias. El sndrome de la polimialgia reumtica se caracteriza por rigidez, dolores sordos y mialgias en el cuello, hombros, regin lumbar, caderas y muslos. En los pacientes con afeccin de la arteria temporal, el sntoma ms destacado es la cefalalgia, que puede asociarse a la presencia de una arteria engrosada, con ndulos palpables, y dolorosa con el contacto y la presin, que conserva las pulsaciones al comienzo del proceso, pero que acabaocluyndose ms adelante. Puede haber tambin dolor del cuero cabelludo y claudicacin de la mandbula y la lengua. Una complicacin bien conocida y temible de la arteritis de la temporal, especialmente en los pacientes que no reciben tratamiento, es la afeccin ocular, que consiste fundamentalmente en una neuritis ptica isqumica capaz de producir sntomas visuales graves e incluso en algunos casos una ceguera de aparicin sbita.

Sin embargo, la mayora de los pacientes se queja de molestias relacionadas con la cabeza o los ojos antes de que exista prdida visual. Prestando atencin a estos sntomas e iniciando tempranamente el tratamiento apropiado (vase ms adelante en este captulo) suele evitarse esta complicacin. Se ha descrito tambin claudicacin de los miembros, ictus, infarto del miocardio, as como diversas vsceras. Debe sealarse que la arteritis de la temporal conlleva un incremento notable del riesgo de aneurisma de la aorta, que es una complicacin tarda y que puede llevar al aneurisma disecante y ser una causa de muerte. Los datos de laboratorio caractersticos, junto con la ESR alta, son anemia normocrmica o ligeramente hipocrmica, as como frecuentes alteraciones de la funcin heptica, que suelen conllevar elevacin especial de los niveles de fosfatasa alcalina. Se ha sealado aumento de IgG y del complemento. Las enzimas que indican lesin muscular, como la creatincinasa, no se elevan.

Diagnstico
El diagnstico de arteritis de la temporal y del sndrome anatomoclnico asociado suele hacerse demostrando el cuadro clnico tpico de fiebre, anemia, ESR alta con o sin sntomas de polimialgiareumtica en un paciente de ms de 50 aos de edad. El diagnstico se confirma por medio de biopsia de la arteria temporal. Las lesiones vasculares algunas veces son segmentarias, de maneraque el rendimiento positivo se incrementa si se toma un segmento para la biopsia de 3 a 5 cm y varios cortes seriados. Se ha descrito que la ecografa de la arteria temporal ayuda a establecer el diagnstico. Adems, cuando existen signos y sntomas oculares la biopsia arterial debe practicarse lo antes posible, y en esas circunstancias, el tratamiento no debe demorarse en espera de la biopsia. En relacin con esto se ha informado que las biopsias de la arteria temporal pueden mostrar vasculitis incluso pasados 14 das de un tratamiento con glucocorticoides. Asimismo, una respuesta espectacular a un tratamiento de prueba con glucocorticoides puede servir para confirmar el diagnstico.

Tratamiento
La muerte por arteritis de clulas gigantes es muy rara, pero llega a suceder por enfermedad vascular cerebral, infarto del miocardio o aneurisma artico. La finalidad del tratamiento es reducir los sntomas y, principalmente, prevenir la prdida visual. La arteritis de clulas gigantes y sus sntomas son muy sensibles a los glucocorticoides. El tratamiento comienza con prednisona, de 40 a 60 mg/da durante un mes, seguida de su reduccin gradual. En caso de signos y sntomas oculares, es importante emprender el tratamiento o ajustarlo hasta que estos disminuyen. Todava no se establece la duracin ptima del tratamiento con glucocorticoides, pero en la mayor parte de las series se ha encontrado que los pacientes lo necesitan durante dos aos, o ms. La tasa de eritrosedimentacin constituye un indicador til de la actividad inflamatoria para supervisar y reducir el tratamiento y se puede emplear para definir la velocidad con la que se reduce la prednisona. No obstante, algunas veces la tasa de eritrosedimentacin se incrementa ligeramente al reducir los glucocorticoides,

lo que no necesariamente refleja una exacerbacin de la arteritis, en especial si no aparecen sntomas. En estas circunstancias la prednisona se sigue reduciendo pero con cautela. Entre 35 y 65% de los pacientes sufre los efectos txicos de los glucocorticoides, que constituyen una causa importante de morbilidad. Existen dos estudios aleatorios con testigos en los que se examina el empleo de metotrexato semanal para eliminar los glucocorticoides, pero los resultados han sido contradictorios.

Tromboangitis obliterante
La tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de mediano y pequeo calibre y a las venas de las partes distales de las extremidades superiores e inferiores. Tambin pueden afectarse los vasos cerebrales, viscerales y coronarios. Esta enfermedad se desarrolla con ms frecuencia en varones de menos de 40 aos. La prevalencia es ms alta en los asiticos e individuos originarios del este de Europa. Aunque la causa de la tromboangitis obliterante es desconocida, existe una clara relacin con el consumo de cigarrillos. En los estadios iniciales, las paredes de las arterias y las venas de tamao pequeo y medio aparecen infiltradas por leucocitos polimorfonucleares. La lmina elstica interna est conservada y pueden aparecer trombos en la luz vascular. A medida que progresa la enfermedad, los neutrfilos son sustituidos por clulas mononucleares, fibroblastos y clulas gigantes. Los estadios ms avanzados se caracterizan por fibrosis perivascular y recanalizacin. Con frecuencia, las manifestaciones clnicas de la tromboangitis obliterante comprenden la trada de claudicacin de la extremidad afectada, fenmeno de Raynaud (vase ms adelante en este captulo) y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales. La claudicacin suele estar limitada a las pantorrillas y pies o a los antebrazos y manos, porque esta enfermedad afecta principalmente a los vasos distales. Cuando existe isquemia grave de los dedos pueden aparecer cambios trficos en las uas, lceras dolorosas y gangrena de la punta de los dedos de manos o pies. La exploracin fsica muestra pulsos humerales y poplteos normales y una reduccin o desaparicin de los pulsos radial, cubital o tibial. La arteriografa es til para establecer el diagnstico. Son caractersticas las lesiones segmentarias, que consisten en afilamiento de los vasos distales y presencia de vasos colaterales en las reas de oclusin vascular. No suele haber ateroesclerosis proximal. El diagnstico puede confirmarse mediante biopsia excisional y examen anatomopatolgico de un vaso afectado. No existe un tratamiento especfico excepto la abstinencia del tabaco. El pronstico es peor en individuos que continan fumando, pero es desalentador incluso en los que dejan el hbito. En algunos casos, dependiendo de los sntomas y gravedad de la isquemia, se pueden realizar derivaciones de los vasos de mayor calibre, as como desbridamiento local. Pueden ser tiles los antibiticos; no tienen utilidad los anticoagulantes ni los corticoides. Si fracasan estas medidaspuedesernecesaria la amputacin.