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Artigo de Reviso

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PROCESSO DE TRABALHO EM SADE MENTAL E O CAMPO PSICOSSOCIAL

Ana Luisa Aranha e Silva2 Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca3

Aranha e Silva AL, Fonseca RMGS. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. Rev Latinoam Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9.

Trata-se de reflexo terica sobre os determinantes e os elementos constitutivos do processo de trabalho da enfermagem no campo psiquitrico e no campo psicossocial no contexto da Reforma Psiquitrica brasileira. O objetivo oferecer contedo terico-conceitual para orientar a ao reflexiva de trabalhadores em sade mental e, em particular, da enfermagem. A finalidade do artigo preservar a memria da prtica da enfermagem no campo psiquitrico e promover sua necessria superao com vistas construo do campo psicossocial, subsidiando o ensino nos diversos campos de saber em sade.

DESCRITORES: enfermagem psiquitrica; sade mental; tica; tendncias

WORK PROCESS IN MENTAL HEALTH AND THE PSYCOSOCIAL AREA

We present a theoretical reflection about determinants and constitutive elements of the nursing work process in the psychiatric and psychosocial areas, in the context of the Brazilian Psychiatric Reform. The aim is to offer theoretical and conceptual guidance with a view to mental health workers reflexive action, particularly in nursing. The purpose of this article is to preserve the memory of nursing practice in psychiatry and to go beyond, with a view to constructing the psychosocial area, supporting teaching in all fields of health knowledge.

DESCRIPTORS: psychiatric nursing; mental health; ethics; trends

EL PROCESO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL Y EL CAMPO PSICOSOCIAL

Se trata de una reflexin terica acerca de los determinantes y elementos constitutivos del proceso de trabajo de enfermera en el campo psiquitrico y psicosocial en el contexto de la Reforma Psiquitrica brasilea. El objetivo es ofrecer subsidios terico-conceptuales para orientar la accin reflexiva de enfermeros y dems trabajadores de la salud mental. Este articulo tiene como finalidades preservar la memoria de la prctica de enfermera en el campo psiquitrico y promover la superacin necesaria, con vistas a la construccin del campo psicosocial, ofreciendo subsidios para la enseanza en los diversos campos del saber en salud.

DESCRIPTORES: enfermera psiquitrica; salud mental; tica; tendencias

1 Trabalho extrado da tese apresentada Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, em 25/4/2003; 2 Professor Doutor da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e-mail: anaranha@usp.br; 3 Professor Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e-mail: rmgsfon@usp.br

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INTRODUO

No Brasil, a necessidade de sade do portador de sofrimento psquico esteve submetida ordenao jurdica que respondeu ao clamor social da dcada de trinta, do sculo XX, prestando-se ao controle do alienado e oferecendo-lhe minoridade social e tutela jurdica at a aprovao da nova legislao que reorienta o modelo assistencial, em abril de 2001. O Relatrio sobre a sade no mundo 2001, da Organizao Mundial da Sade, dedicado sade mental, indica e reconhece o custo social, econmico e pessoal da doena mental. At a dcada de 90 do sculo XX, a ao da enfermagem psiquitrica se concretizava prevalentemente no campo administrativo, no hospital psiquitrico, de forma burocrtica e baseada no modelo biolgico. No campo do ensino, as referncias tericas privilegiavam autores que admitiam o papel do enfermeiro como o de agente teraputico (6) , evidenciando contradio entre instrumento de interveno (o relacionamento teraputico enfermeira(o)-paciente) e a ao de sade produzida e oferecida clientela, evidenciando que o organismo formador de fora de trabalho em enfermagem reiterava ideologicamente o modelo tradicional. As polticas de sade, engendradas no nvel estrutural, nas dcadas de 80 e 90 do sculo XX tinham como conseqncia a produo e oferta de ao de sade produzida quase exclusivamente no mbito hospitalar. Portanto, observa-se coerncia entre a ao de sade prevalentemente hospitalar e as polticas de sade, o que pode indicar a influncia daquelas na organizao de servios e na oferta de produtos de sade para a populao. Dessa forma, a realidade imposta pela Reforma Sanitria nas duas ltimas dcadas do sculo XX, no Brasil, pelo processo de implantao e consolidao do Sistema nico de Sade e, particularmente, pela Reforma Psiquitrica, vem provocando um contnuo e consistente rompimento nesse paradigma. A reorientao do modelo assistencial em sade mental em curso no pas fruto da organizao do agente de sade com formao de nvel superior e mdio, do usurio e do familiar de usurio de servio de sade mental e da responsabilizao do Ministrio da Sade, por meio de leis, portarias e regulamentaes.

O que guia o processo de trabalho em sade

um conjunto de determinantes
(1)

de ordem:

a) estrutural - a lei orgnica da sade, os princpios do SUS, regulamentaes, diretrizes e polticas pblicas para o setor; b) particular - a funo do servio na rede local de ateno, os dispositivos de interdependncia ou colaborao das aes no sistema de sade, e c) singular - a forma de organizao do servio, modelo de ateno operado institucionalmente e a capacidade do servio produzir sade (nvel de satisfao de clientela e trabalhador, resolutividade, previsibilidade de aes, disponibilidade e capacidade de absoro de demanda espontnea ou produzida nas aes interinstitucionais). No campo da sade mental, a dimenso singular - compreendida como coletivo institucional* - diz respeito ao que permanece e se enraza nos indivduos envolvidos por uma dinmica institucional [...] algo deste imperativo coletivo [que tambm] poderia exercer-se de modo a solapar, a obliterar ou simplesmente dilapidar as vontades em jogo num espao institucional
(2)

. A dimenso singular, o coletivo

institucional , portanto, a essncia do projeto teraputico, o lcus onde se inscreve a concepo de ser humano que determina a ao de sade oferecida para alcanar o objetivo de produzir produtos de sade: cuidar, ampliar o entendimento e a apropriao do processo sade-doena, melhoria da qualidade de vida dos usurios, entre outros. Do ponto de vista da ao de sade mental, o modelo de ateno tradicional mdico-centrado e hospitalar convocava (e convoca) um profissional subordinado organizao parcelada do trabalho institucional, originria da diviso tcnica do trabalhador mdico coletivo
(3-4)

e, coerentemente,

afirmava (e afirma) a cura ou adaptabilidade social como finalidade do processo de trabalho, a doena como seu objeto de interveno e a concepo do projeto teraputico de competncia privativa do agente mdico, subsidiado preferencialmente pelo trabalho dos demais agentes de sade de nvel superior, secundarizando a percepo e o saber do portador de sofrimento psquico, sinalizadores de um projeto singularizado e que faz sentido na sua particular experincia de adoecimento
(5)

* Oury, J. Le collectif. Paris: Editions du Scarabe, 1986, p. 21. Traduzido por Jairo Idel Goldberg

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A AO DE ENFERMAGEM NO CAMPO PSIQUITRICO

O sistema de sade brasileiro, regulado pela Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, instituiu o Sistema nico de Sade, com definio de nveis de responsabilizao e competncias de gesto e financiamento do setor sade (j anunciados no SUDS e consolidados no SUS) nas trs esferas de poder. A juventude do Sistema Pblico de Sade brasileiro pde explicar a oferta da ateno hospitalar, especializada, parcelada, diagnstica e fragmentada, nos centros metropolitanos, nas dcadas de 70 e 80, quando a formao do agente de enfermagem de nvel superior enfatizava competncia gerencial, instrumental e em relaes trabalhistas, sempre sob o princpio da austeridade, autoridade, disciplina e hierarquizao de lugares e saberes, respaldadas pelo esforo corporativo de garantir categoria unidade e legitimidade deontolgica. No universo das especificaes profissionais, e honrando o parcelamento do trabalho na sade, engendrado pela diviso social do trabalho
(3-4)

do manicmio, o odor, a cor, o isolamento. A seleo do agente de enfermagem de nvel mdio privilegiava o porte fsico avantajado e era usual o deslocamento de agente de servio auxiliar como limpeza, lavanderia, cozinha, manuteno, para compor o quadro de pessoal de enfermagem. O acesso ao servio de enfermagem indicava promoo, porm, demonstrava tambm o descompromisso da instituio com a capacitao da fora de trabalho em sade e com a qualidade da ao de sade oferecida para essa populao, uma vez que o novo agente no tinha acesso a qualquer formao. Num servio sob essa organizao, a(o) enfermeira(o) recolhia sua habilidade e conhecimento ao fazer administrativo e burocrtico, num infindvel fazer e refazer de escala de trabalho (do profissional de nvel mdio), conferncia de roupa (de paciente, de cama, de banho), de pertences (de paciente, da enfermaria, do hospital), afastamento sistemtico do cuidado do paciente e controle sistemtico do fazer alheio (visita mdica, vigilncia de familiar, do auxiliar, outro profissional)(8). No duro regime asilar-hospitalar da dcada de 80, a admisso para trabalhar no hospital psiquitrico era associada a castigo, um lugar para onde poucos profissionais iam de livre escolha e para onde o funcionrio-problema era transferido (no servio pblico). O sentido da admisso para o quadro de funcionrios tinha a mesma conotao da admisso de um paciente: absoluta falta de livre escolha. At o incio da dcada de 90, qualquer direito de escolha era negado ao paciente, que inclua a impossibilidade de escolher: o lugar para se tratar, porque no havia oferta substitutiva ao hospital; o profissional responsvel pelo seu cuidado, porque essa responsabilidade era prerrogativa mdica, desde a admisso alta hospitalar; co-responsabilizar-se pelo seu tratamento, porque lhe eram negadas informaes sobre manejo de medicamento, do tratamento clnico (insulinoterapia, choque eltrico sem anestesia, choque com cardiasol, entre outras terapias biolgicas) consentido por parentes e depois compartilhadas com o paciente como a nica alternativa disponvel o que, diante do veredicto da autoridade mdica, nada mais exigia de explicao(8). Esse era o campo do pleno exerccio da psiquiatria clnica, mdica, biolgica e onde a enfermagem (agentes de nvel superior e mdio) e demais agentes de sade se acomodavam sob a impotncia e conivncia com o abuso do saber tcnico.

na

consolidao do modo de produo capitalista, a enfermagem construiu um campo de ao identificado com a medicina, esmerando esforos para classificar a ao que lhe prpria, imagem e semelhana do procedimento diagnstico e da conduta mdica. Desse esforo produziu correntes tericas, protocolos classificadores de procedimento e de ao em sade, referidos ao cuidado da doena e sua manifestao. Essa a enfermagem cientfica, ancorada no paradigma positivo causa-efeito que busca a homogeinizao da ao e da concepo do modo de adoecer e de cuidar. A poltica de desospitalizao na dcada de 70 (o Hospital do Juquery, por exemplo, alcanou a assustadora cifra de 14000 pacientes) transferiu os pacientes, depositados sob os cuidados do Estado, de um estabelecimento a outros sem alterar a qualidade do cuidado nem o direito ao asilamento
(7)

com a finalidade de racionalizar o uso de leitos estaduais pblicos e gerenciar uma estrutura gigantesca, inadministrvel. A condio de trabalho nos hospitais psiquitricos era desoladora. Grande hospital fechado (pblico ou privado) distante do centro urbano, ou sediado em hospital escola, aproximava a ao de enfermagem da prtica carcerria. Tal identificao inclua, de forma geral, a estrutura fsica opressiva

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Agentes de sade e pacientes aguardavam a conduta mdica, submetidos autoridade do saber cientfico, construdo e autorizado pelo protocolo de pesquisa, nem sempre compartilhado com a pessoa sem crtica a quem iria ajudar. A ao de enfermagem (prevalentemente presidida por agente de nvel superior e executada por agente de nvel mdio) dependia do diagnstico e da ordem mdica e constava de: a) cuidado com a alimentao (monitorar o peso, hidratao e acompanhar a alimentao realizada com colher para evitar que o talher se transformasse em instrumento de ataque); b) cuidado com o sono (vigilncia noturna, administrao de medicamentos e estratgias para evitar o sono durante o dia); c) cuidados com a higiene (vigilncia nos banhos coletivos, troca de roupa hospitalar, conferncia e controle de pertences de uso individual para paciente autorizado para portar objetos); d) vigilncia com atitudes agressivas, suicidas, manipulativas, depressivas, ansiosas, sociopatas, psicopatas, desviadas sexualmente, amorais; e) encaminhamento dos pacientes para o ptio, algumas horas semanais(8). Num lugar com tais caractersticas, o paciente era o depsito de patologias a ser observado, diagnosticado, controlado, documentado e posteriormente oferecido ao saber mdico para ser curado. A base terica para sustentar a ao de enfermagem, construda sob a influncia da enfermagem norte-americana e transmitida hegemonicamente pelas escolas, faculdades e cursos de nvel mdio, privilegiava o papel teraputico e de agente de mudana da(o) profissional, a atitude teraputica, tcnicas de comunicao teraputica e relacionamento teraputico interpessoal apoiadas na teoria da crise, noo de psicopatologia de recorte fenomenolgico e influncia humanista do cuidado ao ser humano. O paradoxo entre o ensino e a ao evidenciava-se quando a ao de enfermagem no alvejava o paciente ou sua famlia, mas a manuteno do ambiente teraputico, para ser um verdadeiro palco de intervenes mdico-centradas. Isso se traduzia na promoo do silenciamento dos sintomas exuberantes (delrio, hipomania, inquietao psicomotora, agitao psicomotora, crise de auto ou heteroagressividade, tentativa de suicdio ou de fuga, tentativa de comunicao com o mundo exterior), ou dos sintomas silenciosos (depressivo grave, idoso senil errante pela enfermaria, anortico ou bulmico, obsessivo e

compulsivo renitente) e a ao de enfermagem, sempre sob o controle da conduta mdica, inclua solicitar a avaliao mdica, administrar a medicao prescrita, conter mecanicamente, se necessrio, manter o paciente sob vigilncia e suspender direitos, como ir ao ptio, sair aos finais de semana, da alta mdica(8). A ao de enfermagem psiquitrica (e das demais prticas sociais em sade), em que pesasse a disponibilidade pessoal ou o agenciamento afetivo intra-equipe (relao de amizade, respeito pessoal ou profissional), estava institucionalmente submetida ao saber e ao poder mdico. Assim, a realizao de atividade grupal, atendimento individual, atividade externa, acompanhamento familiar, toda e qualquer interveno profissional no mdica era regulada e regulamentada pelo corpo clnico mdico. Dessa forma, a habilidade e o conhecimento terico e prtico do manejo da doena e sua sintomatologia ensinados enfermeira(o), durante a formao acadmica (transmitido ao profissional de nvel mdio e mantido sob severa superviso), eram dispensveis. Essa dinmica alimentava o exerccio de um poder perverso da enfermagem, obtido por meio de mecanismos de prevalecimento ou coao dos pacientes, sempre sob o controle de quem tinha a chave, o jargo utilizado para discriminar quem podia sair e quem estava preso na instituio. Por outro lado, a chave e o acmulo de ao no especfica provocava, no agente de nvel superior e de nvel mdio de enfermagem, tambm, a iluso e o desejo da autonomia administrativa, da manuteno da ordem institucional necessria para o exerccio de um outro poder, um poder dissociado do saber e do fazer especfico de enfermagem psiquitrica: um poder gerencial, administrativo, normativo e disciplinar, submetido ao poder da instituio mdica e das idiossincrasias prprias das instituies totais. Este trabalho apia-se numa perspectiva de teorizao sobre o poder e o saber e a incidncia de um sobre o outro
(9)

. Segundo o autor, a tradio

humanista est equivocada quando supe que quem atinge o poder deixa o saber porque o poder enlouquece, os que governam so cegos. Pode-se supor que o exerccio contnuo de um poder secundarizado e subalternizado da enfermagem na instituio asilar mdico-centrada pode ter favorecido a construo de uma ao e um saber secundarizado e subalternizado. Assim, de um lado, o saber e o poder engendrados pela enfermagem psiquitrica

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estavam organicamente associados ao exerccio do saber e do poder mdico, a ele submetido e por ele regulado. E, por outro lado, estavam associados a aes coercitivas e desconectadas da funo social de produzir ao de sade , mas ao de subordinao, dependncia e violncia. Nesse sentido, a ao da enfermagem psiquitrica do sculo XX era coerente com a origem do processo de instituio da assistncia psiquitrica, iniciada na virada do sculo XVIII. Tratava-se de um poder legtimo e legitimado pela ordem positiva, onde a instituio trazia aderido intrinsecamente na sua funo o controle/excluso social, a ordem institucional, racionalizao de tempo e espao, objetivao e otimizao de recursos e economia e a base de sua operacionalizao, a disciplina
(9)

entre a subalternidade e micropoderes, entre a exausto das diversas responsabilidades no especficas e o prazer de legislar sobre como, o que e quem podia realizar atividade no territrio sob seu domnio. A partir dos mecanismos disciplinares, foi possvel a constituio de uma psiquiatria disciplinar, cientfica e moral e de uma enfermagem disciplinar, cientfica e comportamental, paradigma de formao e prtica no Brasil. Tal conjuntura foi parcialmente modificada nos ltimos dez anos, em funo das polticas pblicas de sade mental, forjadas pela organizao dos trabalhadores, usurios, familiares, organizaes nogovernamentais e das iniciativas implementadas sob a forma de diretrizes, normas, portarias e leis pelo Ministrio da Sade. So instrumentos legislativos que coibem e punem tais aes e instituem novas ofertas de servios. o caso da Portaria SNAS n 189, de 19 de novembro de 1991*, anterior 2 Conferncia Nacional de Sade Mental realizada em Braslia, em 1992, publicada no contexto da discusso para reorientao da assistncia sade mental para a Amrica Latina, presidida pela Organizao Mundial da Sade, e que resultou na Declarao de Caracas, de 1991, aliando conscincia crtica dos grupos organizados (trabalhadores, usurios, familiares) para a ruptura de um modelo assistencial excludente e segregatrio com a perspectiva de racionalizao de custeio e financiamento das aes de sade mental. Com a incorporao de ao de sade no hospitalar ao custeio da rede de cuidados, desencadeou-se um processo complementar de regulamentao das aes hospitalares, regulado pela Portaria n 224, de 29 de janeiro de 1992, que estabeleceu diretrizes e normas para os servios de sade no pas
(10)

Ainda para esse autor(9), disciplina anlise do espao e a cincia do exerccio do poder, operada por meio da individualizao e insero dos corpos num espao classificatrio e combinatrio, o controle sobre o desenvolvimento de uma ao, no de seu resultado, implica na vigilncia perptua e constante dos indivduos, submetendo-os a uma pirmide de olhares e num sistema de registro contnuo. Nenhuma outra prtica profissional, como a enfermagem, exerceu de forma mais orgnica esse poder. Desde o relatrio de enfermagem, dirio e por turnos no dia, ao relatrio de ocorrncias, nenhum profissional se encarregou de forma mais ntida e abnegada do controle do cotidiano institucional. Isso porque, via de regra, a funo dos relatrios sempre esteve associada ao controle do ambiente, que fosse teraputico, s informaes sobre os pacientes oferecidas ao mdico, como subsdios para avaliao e conduta, para indicar encaminhamento para o profissional da psicologia, terapia ocupacional, ou servio social, promover, ou suspender, direitos, como licena semanal, ptio, alta etc
(8)

**. Outro consenso entre os grupos

Guardi da ordem interna da instituio, a enfermagem, cuja ao era prevalentemente presidida por agente de nvel superior e executada por agente de nvel mdio, permanecia ambivalente

organizados do Movimento da Reforma Psiquitrica brasileira que a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, foi o momento da virada da orientao do modelo assistencial hospitalar hegemnico por fora

* Altera(va) o financiamento das aes e servios de sade mental. Poltica pblica se faz conhecer quando se define o seu financiamento. Essa Portaria evidenciou que o nvel central do SUS, enquanto principal financiador do sistema pblico, oferecia para os demais gestores a possibilidade de implantar, no campo da ateno sade mental, aes e servios mais contemporneos incorporao de conhecimentos e de valores ticos, substituindo o modelo tradicional: ela aprova os procedimentos NAPS/CAPS, oficinas teraputicas e atendimento grupal e sinaliza que seguir outra norma administrativa regulamentando todo o subsistema, considerado claramente inadequado(10) ** Regulamenta o funcionamento de todos os servios de sade mental. Alm da incorporao de novos procedimentos tabela SUS, essa portaria tornouse imprescindvel para regulamentar o funcionamento dos hospitais psiquitricos que sabidamente eram, e alguns ainda so, lugares de excluso, silncio e martrio. Ela estabelece normas, probe prticas que eram habituais e define como co-responsveis, luz da Lei Orgnica da Sade, pela fiscalizao do cumprimento dos seus contedos, os nveis estadual e municipal do sistema, que so estimulados, inclusive a complement-la. Essa portaria teve a particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos coordenadores/assessores de sade mental dos Estados, para que, entendida como regra mnima, pudesse ser cumprida em todas as regies do Pas

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da mobilizao da sociedade civil organizada e, particularmente, pelo fato inaugural da forte presena de usurios e familiares discutindo o rumo e o projeto de sade mental para o pas. De 1992 para os dias atuais, a oferta de ao de sade substitutiva ao asilar em sade mental vem desenhando uma curva ascendente. Na dimenso estrutural, a situao favorvel Reforma Psiquitrica por fora Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001(10)*. E, ainda dos procedimentos reguladores e de avaliao do parque hospitalar, como da Portaria/ GM n 251, de 31 de janeiro de 2002**. Segundo dados do Ministrio da Sade de 2004, existem mais de 57 mil leitos psiquitricos no Brasil. Essa situao indica que agentes de enfermagem (e demais campos de saber) podem estar submetidos organizao do trabalho asilar. A reorientao do modelo assistencial em sade mental indicada no Relatrio Final da 3 Conferncia de Sade Mental encontra dificuldades de operacionalizao nas trs dimenses da realidade objetiva em funo da magnitude do problema. Atualmente existem mecanismos de controle social (ao cidad que avalia e interfere na oferta dos produtos de sade mental) das instituies asilares remanescentes, como a Portaria n 251 e os Conselhos de Sade. Entretanto, com relao aos servios substitutivos, regulamentados pela Portaria/ GM n 336, de 19 de fevereiro de 2002
(10)

vida e a do usurio e b) condio de trabalho precria, morosidade no financiamento das aes substitutivas em sade mental, salrio aviltante e o imenso esforo de convencimento para a concretizao de um projeto de sade mental cidado.

A AO DA ENFERMAGEM NO CAMPO PSICOSSOCIAL

A organizao do servio e a estruturao da rede de cuidados, manejada pela equipe ao concretizar o projeto assistencial mediada por um conjunto de saberes e uma especfica modalidade de conhecimento, denominada saber operante, tcnico ou tecnolgico(11) que, para constituir-se como campo psicossocial, agrega o saber no cientfico (do ator social comunitrio, dos recursos do territrio, entre outros) e do usurio (indivduo e familiar). O campo psicossocial o lugar onde a ao de sade produzida. Quem a produz um sujeito, tambm socialmente constitudo, o que traduz, no limite da interao, o saber e o poder aderente ao seu lugar social. Dessa forma, as prticas concretas representam ou reproduzem dada ideologia e o lcus onde cooperam ou rivalizam a equipe de trabalho. Essa a dimenso singular do trabalho em sade. A dimenso singular trata, portanto, da organizao do servio (como), do modelo de ateno em sade mental operado institucionalmente (para que) e da capacidade do servio produzir sade (para quem) que se relaciona com o nvel de satisfao de clientela e trabalhadores, resolutividade, previsibilidade de aes, disponibilidade e capacidade de absoro de demanda espontnea, ou produzida, nas aes interinstitucionais.

***, os

trabalhos escritos por gestores de servios indicam que na rede pblica de assistncia sade mental duas condies no mudam****: a) na dimenso singular encontram-se o trabalhador e o gestor de servio buscando alternativa para as aes de sade, a interlocuo mais arejada, arriscando um projeto assistencial que possa fazer mais sentido para sua

* Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Esse texto aprovado em ltima instncia no Plenrio da Cmara Federal, reflete o consenso possvel sobre uma lei nacional para a reforma psiquitrica no Brasil. Tem como base o Projeto original do Deputado Paulo Delgado e verso final modificada do Substitutivo do Senador Sebastio Rocha. Inclui proposies contidas em substitutivos anteriores favorveis ao projeto original (dos senadores Beni Veras e Lcio Alcntara), ou contrrios a ele (do senador Lucdio Portella). A lei direciona o modelo da assistncia psiquitrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prev possibilidade de punio para a internao involuntria arbitrria e/ou desnecessria ** estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define a estrutura, a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS e d outras providncias [...], (e) retoma o processo de avaliao e superviso da rede hospitalar especializada de psiquiatria, assim como hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquitricos, estabelecendo critrios de classificao, conforme porte do estabelecimento e cumprimento dos requisitos qualitativos de avaliao fixados pela rea tcnica de sade mental do Ministrio da Sade quanto ao processo teraputico e ANVISA para anlise da rea de vigilncia sanitria. Ao estabelecer classificao baseada no porte do hospital e na qualidade do atendimento prestado, a Portaria tem o objetivo de reestruturar todo o sistema hospitalar psiquitrico, buscando nove configurao formada por hospitais de pequeno (at 80 leitos) e mdio (at 160 leitos), com substituio progressiva dos macro-hospitais (10) *** acrescenta novos parmetros aos definidos pela Portaria n. 224/92 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas e infncia e adolescncia. Cria, ainda, mecanismo de financiamento prprio, para alm dos tetos financeiros municipais, para a rede de CAPS **** Tais constataes podem ser observadas nas monografias de concluso dos Cursos de Especializao oferecidos pela Escola de Enfermagem da USP, entre os anos de 2000 e 2002: Silveira M, Ferreira NS, Bueno VLVP, Fonseca RMGS. A articulao das prticas multiprofissionais: a escuta dos trabalhadores de uma equipe de sade mental. [monografia] So Paulo: Escola de Enfermagem/USP; 2001. Ramalho AS, Moreira DFC, Santos LG, Camargo MFM, Aranha e Silva AL. Ambulatrio de sade mental da Zona Norte: cenrio de uma metamorfose. [monografia] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 2001. Nascimento JS, Santos RCA, Pinhal SJ, Aranha e Silva AL. Reflexes da prtica de um servio ambulatorial de sade mental. [monografia] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 2002. Baccar GRC, Toyoshima KI, Souza MLAS, Aranha e Silva AL. Avaliao de um Projeto Trabalho em um servio de sade mental luz da reabilitao psicossocial. [monografia] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 2002

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Esses

elementos

so

base

para

o
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da equipe (atitude de integrao interna e externa) e em relao ao paciente (atitude solidria e afetiva, psicoteraputica, reabilitatria e farmacolgica)(12). Assim, no campo psicossocial, a equipe de sade - agente de sade com formao de nvel mdio inclusive - (quem - a fora de trabalho), deve desenvolver ao menos duas habilidades como agente gerador de produtos de sade: a) atender a populao, sustentando o vnculo do cuidado em si, e b) sustentar o vnculo que a clientela estabelece com o servio, produzindo coletivamente a ao de sade no mbito da coexistncia social (demandas de ordem jurdica, de sociabilidade e agremiao, lazer, habitar e coabitar espaos privados ou pblicos).

funcionamento da empresa - o campo psicossocial

- que vai gerar produtos de sade mental. A finalidade (para que) dessa empresa responder necessidade de sade mental de uma determinada populao e gerar produtos de sade mental (preveno, promoo, reabilitao, reduo de dano, proteo, o que for) para essa populao determinada, operando macro (no caso da sade coletiva) ou micromodelos assistenciais (no caso dos servios). Essa empresa deve produzir sade mental sem escassez ou desperdcio (sempre haver uma margem de tolerncia). Portanto, ela precisa saber para quem ela est gerando produtos de sade mental. Assim, delimita o objeto de trabalho - uma populao determinada - de um determinado espao geogrfico. Esse espao geogrfico agrega as pessoas e suas histrias, as relaes sociais, organizaes setoriais e sociais, agremiativas, corporativas, antagonismos e polarizaes, prosperidades e misrias e, por isso, esse espao geogrfico vem sendo denominado territrio. Definido para que (finalidade do processo de trabalho) e para quem (objeto de trabalho), resta definir como gerar produtos de sade (os instrumentos de interveno). Para responder ao projeto complexo os instrumentos de interveno (como ) devem adaptar-se dinamicidade e flexibilidade das necessidades de sade. Nesse sentido, a organizao do trabalho deve ser o principal instrumento de gerao de produtos de sade, a partir do qual os agentes possam experimentar novas tecnologias, test-las e produzi-las, dispens-las ou recuper-las. Segundo tal perspectiva, esse instrumento, que constela o projeto de interveno, deve: romper com a organizao mdica do servio, ser planejado por toda a equipe, respeitar uma pauta ou agenda, de preferncia pequena, clara e objetiva, realizar-se por meio da diviso no burocrtica do trabalho entre todos os membros da equipe, modificar-se conforme a conduo do caso e dos resultados obtidos, cujo parmetro de avaliao se a interveno est sendo til ou prejudicial ao usurio
(12)

CONSIDERAES FINAIS
A nova orientao do modelo assistencial vem impondo a implantao gradativa e crescente de uma rede de cuidados cuja organizao exige complexa estrutura de servio comunitrio articulado a recursos territoriais, culturais, sociais; enfermaria de sade mental em hospital geral; residncia teraputica e cooperativa social. Nesse contexto, encontra-se a tarefa radical da construo de uma nova ao de sade, complexificando o tipo de resposta e o tipo de oferta de produto de sade mental, onde o agente de sade mental de nvel superior e mdio desafiado a disponibilizar o saber tcnico e
(11)

, adquirido na formao profissional e uma Trata-se de ruptura

dada habilidade superior(13) no trato com a diversidade imprevisibilidade. paradigmtica, conceitual e tica. Na sade mental, na perspectiva da sade coletiva, construir a transformao de contedo e prtica implica admitir que o fluxo de produo desse contedo e dessa prtica est subordinado viso de mundo que considera tambm o fluxo de transformao da prpria realidade. isso que sustenta a construo de um projeto de ensino e de cuidado construdo a partir da necessidade de sade
4) (3-

. Essa perspectiva de construo de contedo

Ainda, segundo os autores, qualquer que seja a tcnica especfica de interveno eleita, todo trabalhador da equipe (quem - fora de trabalho), na sua organizao, tem de garantir continuamente algumas atitudes bsicas em relao comunidade (atitude de participao), em relao aos membros

e prtica antagoniza com a viso de mundo do campo mdico-psiquitrico que busca a regularidade das aes e dos processos de cuidar e rivaliza com a concepo de um saber (tcnico) que exclui outro saber (leigo). No campo psicossocial, o saber em

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posio de solidariedade e no de competio/ excluso, busca a necessidade

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mental. Essa posio coerente com a base terica para a reorientao do modelo de ateno que afirma a concepo de sade como processo e no como ausncia de doena, na perspectiva de produo de qualidade de vida, enfatizando aes integrais e de promoo de sade. No campo do ensino e da pesquisa trata-se de consolidar a aquisio terica j acumulada, fundamentada na perspectiva crtica da cincia, com a contribuio dos conceitos da sade coletiva(1,16). Sob essa viso de mundo, a realidade objetiva no linear, no resolve um processo histrico primeiro para depois iniciar outro. Diferentes momentos histricos apresentam-se sob o mesmo recorte temporal, o que explica os diversos nveis de transformao num nico recorte da realidade objetiva, como o momento histrico da sade mental no Brasil: convive-se com nveis distintos de transformao institucional e conceitual, sob a regncia das trs dimenses da realidade objetiva. Assim, possvel depreender ao menos trs grandes contradies a serem enfrentadas pela Reforma Psiquitrica***: a) a ao de sade produzida nas instituies asilares remanescentes; b) a ao de sade produzida no processo de desospitalizao que pode estar encampando uma iniciativa higinica e c) a ao de sade produzida nos servios substitutivos que podem estar reproduzindo a lgica de dominao, sob a forma de relaes mais democrticas sob o mesmo princpio das relaes de dependncia.
4. Paro VH. Educao escolar: introduo crtica. So Paulo (SP): Cortez; 1988. 5. Aranha e Silva AL, Guilherme M, Rocha SSL, Silva MJP da. Comunicao e enfermagem em sade mental - reflexes tericas. Rev Latino-am Enfermagem 2000 outubro; 8(5):6570. 6. Barros S. O louco, a loucura e a alienao institucional: o ensino de enfermagem sub-judice. [tese]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1996.

que desencadeia o

processo de trabalho em sade. A necessidade como fora propulsora de agenciamento de resposta para o problema real, numa realidade concreta, vai ento engendrar formas mltiplas de respostas, inventar soluo inesperada, insuspeita, convocando todo o potencial do ator em cena para viabiliz-la
(13)

Dessa forma, no campo psicossocial, que pressupe ao integrada da equipe, o agente de sade mental de formao superior ou mdia no compete, compe; no rivaliza, solidariza; no controla, acolhe; no promove submisso, mas a cooperao; no se submete ou estabelece hierarquia, mas reflexo e co-laborao* na gerao de produto de sade, porque cr que o usurio de servio de sade mental, tal qual a populao em geral, tem necessidade produzida e imposta pelo prprio desenvolvimento das foras produtivas como: necessidade de ganhar dinheiro, viver dignamente, ter acesso a bens de consumo, ter uma vida afetiva e amorosa estvel e tratamento no seu sentido mais estrito, clnico(14-15). O campo psicossocial** tem como pressuposto, para o produtor de ao de sade: o planejamento do modelo assistencial coletivizado, produzido no espao multiprofissional com qualidade interdisciplinar, a superao da rigidez da especificidade profissional e flexibilidade para gerar o produto de sade mental compatvel com a necessidade do consumidor de produto de sade

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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* Segundo entendimento do educador Paulo Freire ** Para Campos, no trabalho em sade: a institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas se daria mediante a conformao de ncleos e de campos. Ncleo como uma aglutinao de conhecimentos em um saber e como a conformao de um determinado padro concreto de compromisso com a produo de valores de uso. O ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina ou profisso buscaria em outras apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas. Segundo o autor, a construo difere da elaborao de Bourdieu porque modifica o sentido polar e antagnico atribudo pelo socilogo francs aos termos campo e corpus. Campos GWS. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. s/d. Outra forma de conceituar os limites dessa polaridade pode ser atribuda aos conceitos de prtica social em sade e especificidade profissional, em Aranha e Silva AL, Fonseca RMGS. Repensando o trabalho em sade mental: a questo da interdisciplinaridade. Rev. Bras. Enf. v. 48, n. 3, p. 212-17, 1995. E tambm com os conceitos marxianos de totalidade total e totalidade parcial, em Paro VH. Administrao escolar: introduo crtica. 3 ed. So Paulo: Cortez Editora, 1988 *** A Reforma Psiquitrica produo coletiva, no se resolve na ao isolada de qualquer um dos atores porque o agente de sade de nvel mdio, ou superior, tambm sujeito em transformao, por fora do prprio movimento da histria. Sem essa crena, seria impossvel sustentar os pressupostos da Reforma Psiquitrica

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Recebido em: 20.9.2004 Aprovado em: 10.12.2004