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Publicado en forma impresa como: Montgomery. W. (2008). Ciencia conductual y aplicaciones clínicas en el presente: ¿Por qué su eficacia? En W. Montgomery y A. Quintana (Coords.), Saberes vigentes en la psicología (pp. 193-212). Lima:

Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. ISBN: 978-9972-9779-9-2

CIENCIA CONDUCTUAL Y APLICACIONES CLÍNICAS EN EL PRESENTE: ¿POR QUÉ SU EFICACIA?

William Montgomery Urday Facultad de Psicología Universidad Nacional Mayor de San Marcos

En este ensayo se discute la cuestión relativa al por qué de la eficacia empíricamente certificada de las diversas terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales en el ámbito clínico. Se propone que semejante eficacia se debe, fundamentalmente, a la articulación paradigmática característica de la psicología conductista, referente a una filosofía de la praxis que guía métodos y procedimientos tecnológicos hacia la solución de problemas, sin importar la vertiente terapéutica conductual de que se trate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de ciertas tendencias modernas, y se detallan algunos métodos y procedimientos comunes a la mayoría de los enfoques.

Palabras claves: Terapias conductuales y cognitivas, alianza terapéutica, articulación paradigmática, eficacia de las terapias.

En los últimos tiempos se viene notando un renovado interés por la investigación rigurosa de la eficacia de las intervenciones clínicas (tratamientos psicológicos con apoyo empírico), en algunos de los principales centros de producción y divulgación tecnológica mundial. En todos los casos, las pesquisas han mostrado que no todas las terapias existentes en el mercado tienen el mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser científicamente validadas. Asimismo, se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales, conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenierías confiables y recomendables para solucionar diversos problemas psicológicos. Utilizo aquí la distinción que hace Anicama (1991) entre intervenciones conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales, en razón de su cercanía mayor o menor con el método y la teoría conductual clásica. Al presente también hay un movimiento que viene ocupándose de estudiar el impacto de las relaciones terapéuticas sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco de atención sobre los procedimientos que distinguen y cualifican a la ciencia conductual en sus aplicaciones clínicas, tanto en lo que se refiere a su integración entre el análisis experimental y funcional como en lo que respecta a su particular concepción de la "alianza terapéutica". Consecuentemente en esta comunicación se presenta una idea acerca del estado actual de la tecnología clínica disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodología estándar de evaluación y los quehaceres de la labor intraconsulta que son característicos al ejercicio psicoterapéutico individual.

El veredicto del pájaro Dodo

Para entrar en materia comenzaré por hacer mención del célebre cuento infantil de Lewis Carroll, llamado "Alicia en el País de las Maravillas". Uno de los capítulos de esta narración se refiere a una carrera que tuvo lugar entre varios animales mojados que querían secarse y todo a sugerencia de un pájaro Dodo. Esta ave había pensado con razón que si corrían locamente

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durante cierto tiempo ellos se secarían. Y en efecto, así sucedió. Cuando el Dodo se dio cuenta de esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando:

— "¿Quién ha ganado?" — "El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con un dedo apoyado en la frente, mientras los demás esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo:

Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un premio". Esta frase, conocida en la historia literaria como "el veredicto del pájaro Dodo" fue traída a colación en una investigación realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que se hizo una valoración del efecto de todos los enfoques psicoterapéuticos que no llegó a establecer superioridades: todos habían ganado, todos eran eficaces y, por consiguiente, todos debían recibir un premio. Posteriormente hubo más estudios supuestamente probatorios del "veredicto del pájaro Dodo" respecto a las diversas psicoterapias. Estos enfatizan la relación cálida o alianza entre el psicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena experiencia correctiva, la atmósfera de apoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnología utilizada que, en el mejor de los casos, sólo contribuiría a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980; Lambert y Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997, Corbella y Botella, 2003). De ahí que no es extraño leer, por ejemplo en textos provenientes de los partidarios del deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho la ausencia de diferencias entre intervenciones psicoterapéuticas basadas en diferentes teorías o en diferentes escuelas (Fernández-Liria, 2001). Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En una entrevista hecha al malogrado Vittorio Guidano (uno de los gurúes constructivistas en la clínica postmoderna), éste opina que el sesenta o setenta por ciento de mejoría es el mismo sin importar que se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o procesal-sistémica, pero reconoce que las teorías psicoterapéuticas "más elaboradas" -en la idea de Guidano eso tiene que ver con el uso de un marco metodologico sistemático- son útiles para fijar dicha relación con mayor profesionalidad y conciencia (Balbi, 1994, p. 128).

Del "cuento" a la realidad

Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernández y Pérez-Álvarez, (2001), quienes afirman que "Desde los supuestos previos de una práctica científico profesional debe existir un mecanismo ajeno a las reglas del mercado terapéutico que permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil" (p. 340). Con este propósito, como es conocido, hacia 1993 la división 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological Association (APA) creó un grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) para determinar sistemáticamente la eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno psicológico y, además, confeccionar guías de tratamiento para cualquier situación clínica. A poco, los resultados fueron publicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listado de terapias identificadas como las más eficaces por el "apoyo empírico" dado por la validez interna y el adecuado control variabilístico de la investigación que las sustenta. En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales es la más destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento de las menciones para tratar trastornos de ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentación, drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia, control de esfínteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Está de más decir, como lo reconocería el propio Guidano, que tales aplicaciones son por naturaleza mucho "más elaboradas" que cualquiera proveniente de los enfoques humanista y psicodinámico. Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el año 2001 por la British Psychological Society, la American Psychiatric Association y la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud, parecen confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo,

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Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003; Llobell, Frías, y Monterde i Bort, 2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integración de movimientos en psicoterapia" consistiría, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integración de técnicas de terapia de conducta", como lo puntualiza Pérez-Álvarez (2001, p. 16). ¿Y qué decir de los estudios ya citados que aparentemente prueban el "veredicto del Dodo"? Eysenck (1994/1994), haciendo la revisión de uno de los estudios más influyentes sobre el tema (el citado Smith, et al, 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a través de la investigación de ellos están mal presentados. En suma, el análisis de esos autores muestra diferencias de magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias, sin distinguirlas explícitamente. Detallando cuáles de ellas ostentan los valores más altos y cuáles los valores más bajos, Eysenck encuentra que son precisamente las terapias conductuales y cognitivas las de mayor valor, por contraposición a las humanistas y psicoanalíticas, en una razón promedio de dos a uno (Tabla 1).

Tabla 1 - Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta (sobre el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156).

el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156). * La terapia racional-emotiva (a la que Ellis

* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha añadido hace tiempo el calificativo de conductual ) ha sido puesta por Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.

¿Por qué la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual?

¿A qué se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, sólo las razones esbozadas por los deconstruccionistas acerca de la alianza terapéutica (clima de la relación, confianza, apoyo, sugestión, etc.) las responsables, aun cuando también hay pruebas de que los terapeutas conductuales suelen puntuar más alto al respecto en investigaciones clínicamente controladas (véanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p. 432). Una excusa común aducida por los terapeutas psicodinámicos, humanistas y sistémicos acerca de esta superioridad es la de que el carácter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difícil organizar manuales que dimensionen con precisión sus técnicas terapéuticas, y que no es lo mismo medir la calidad de los procedimientos en condiciones artificiales de control experimental que en la práctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores métodos con los cuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objeción suena a intento de escapar de aquello que contradice los propios dogmas. Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinión de Guidano ya consignada ut supra sobre las ventajas de una mayor elaboración de los enfoques psicoterapéuticos que sustentan tecnologías de alta significación aplicativa. Las terapias conductuales de diverso cuño se fundamentan en ese presupuesto. Éste debe comprender, en su conjunto, aspectos filosóficos de gestión (es decir, de análisis de la praxis concreta) relacionados con una teoría y una metodología generadoras de leyes y principios que tengan aplicación para resolver problemas. Esto es lo que podría llamarse una "articulación paradigmática" más o menos consecuente entre los niveles teórico y práctico del análisis del comportamiento, tal como lo he caracterizado en una reciente comunicación (Montgomery, 2006) y se muestra en la tabla 2.

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Tabla 2 - Niveles del análisis del comportamiento.

4 Tabla 2 - Niveles del análisis del comportamiento. Como se observa en la tabla presentada,

Como se observa en la tabla presentada, hay tres niveles mutuamente complementarios:

conductismo, análisis experimental del comportamiento e ingeniería del comportamiento. El nivel denominado "ingeniería del comportamiento" presenta un rango sumamente amplio de tecnologías terapéuticas con diferentes énfasis y diferente cercanía o lejanía respecto al tronco filosófico y metodológico principal. Todas, sin embargo, se ligan por su consideración de las variables: E (situación estimular) - O (factores organísmicos y/o cognoscitivos) - R (respuestas- desempeños-unidades de análisis) - K (relaciones contingenciales) - C (consecuencias generadas por R), insertas en un episodio conductual, aunque sea de manera aproximativa. La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas que se cobijan a la sombra de esta articulación paradigmática no debe "escandalizar" al purista que piensa en el conductismo como en un todo científico monolítico, pues las diferencias teóricas tendrán que irse solucionando, sobre todo en cuanto al grado de importancia que unas u otras tendencias le dan al factor organísmico como elemento "mediador". En cuanto al plano estrictamente aplicativo, como indica Lazarus (1976/1983), la práctica terapéutica no necesita preocuparse, en primera instancia, de sus fundamentos científicos precisos -algo no equivalente a no preferir aquellos procedimientos más acreditados-, y además, en último caso, cualquier procedimiento terapéutico puede reexplicarse en términos conductuales, encontrando los principios ocultos en su quehacer aplicativo. Ferster (1971/1977) es suficientemente explícito al respecto. Por último, es notorio que todas las formas de aplicación clínica con cierta cercanía al quehacer conductual utilizan metodologías objetivas de obtención y manejo de datos: líneas base, registros, metas, análisis funcionales, análisis de tareas y otras herramientas sistemáticas.

Aplicaciones clínicas en presente

Para ilustrar lo dicho hay que entender que el entroncamiento fundamental entre las variadas tecnologías conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales se dan en función a su nivel de complejidad, pero sus principios básicos son los mismos, de tal manera que los niveles pueden ordenarse jerárquicamente. Así, en el nivel más bajo las técnicas de modificación de conducta operante y respondiente suelen aplicarse a problemas motores, verbales o afectivos de orden elemental desde una posición ambientalista. En el siguiente plano, las técnicas de condicionamiento encubierto (también operante y respondiente) se aplican a dificultades de discurso lingüístico privado y de respuestas sensoriales, desde una posición organocéntrica. Más arriba en la jerarquía, las técnicas de autorregulación se valen de los mismos principios y procedimientos anteriores para subsumirlos y articularlos en procedimientos de autocontrol y manejo de contingencias a cargo del propio individuo.

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En el nivel superior se hace posible incorporar todos los anteriores escalones de la jerarquía al servicio de estrategias autoinstruccionales de solución de problemas, de reestructuración cognitiva y de uso paradójico. Sea que lo reconozcan explícitamente o no, lo cierto es que principios tales como el reforzamiento (en todas sus modalidades), el castigo, la extinción, el modelado, el contracondicionamiento, el uso de la práctica dirigida y la exposición a la situación estimular como métodos de intervención, siguen presentes en los procedimientos más "cognitivos". Aunque no esté claro cómo operan exactamente dichos principios en los tres últimos niveles (será cuestión de tiempo esclarecerlo), es evidente la bondad de su práctica terapéutica (tabla 3).

Tabla 3 - Jerarquía de técnicas conductuales, conductual-cognitivas.

Jerarquía de técnicas conductuales, conductual-cognitivas. Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la

Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, según se observa por medio de los más populares textos disponibles acerca de modificación y la terapia del comportamiento, e incluso de psicología de la salud (Pantoja, 1986; Caballo, 1991; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1997; Martín y Pear, 1996/1999, Reynoso y Seligson, 2005) y a través del trabajo teórico de una gran cantidad de terapeutas y académicos conductuales, como Wolpe, Eysenck, Staats, Kazdin, Goldfried, Kanfer, Hayes, Kohlemberg, Bandura, Ellis, Lazarus y otros. Lo cierto es que las tecnologías conductuales, conductual-cognitivas e incluso las constructivistas clínicas (como las auspiciadas por Mahoney, Meinchembaum o Guidano) son herramientas útiles para el trabajo dentro de un marco sistemático, sea que fijen su interés en la conducta abierta o encubierta, o hipotéticamente en los "esquemas profundos" de la personalidad, como querrían los terapeutas constructIvistas. Bas Ramallo (2001) resume el desarrollo reciente de las tecnologías mencionadas con su evolución sufrida en un lapso aproximado de veinte años. Utilizando como base dicho aporte, pero sin restringirse totalmente él, la tabla 4 ubica las siguientes tendencias principales a lo largo de esas dos décadas.

Tabla 4 - Orientaciones conductuales de 1980 a 2000.

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6 Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones ya existentes

Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones ya existentes desde la década del 70 al 80: la conductual y la cognitiva, pero con un mayor despliegue de modelos técnicos nuevos a cargo de la segunda de ellas. Sobre todo en los últimos años. Debe indicarse que aquellos desarrollos indicados en las primeras décadas siguen vigentes actualmente, aunque con evoluciones. Aparte de eso hay otros desarrollos recientes que podrían considerarse "más híbridos" aun, si cabe el término, porque pretenden integrarse con orientaciones gestálticas y rogerianas, como la Psicoterapia Vivencial de Greenberg, Rice y Elliot, la Terapia Cognitiva Interpersonal de Safran y Segal (también considerada en el informe de la APA como una terapia con apoyo empírico), y la Terapia Centrada en los Esquemas de Young. También se va delineando la Terapia por Hipnosis Despierta, de Capafons, que tiene que ver más con las secuelas del análisis conductual aplicado. En suma, en la década del 2000-2010 parecen afirmarse los siguientes modelos de trabajo psicoterapéutico:

1. Modificación de conducta (Análisis conductual aplicado).

2. Terapias conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales (incluyendo la multimodal).

3. Terapia paradigmática.

4. Análisis contingencial.

5. Psicoterapia analítica funcional.

6. Terapia contextual (de aceptación y compromiso).

7. Terapia de conducta dialéctica.

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Algunos aportes de relieve

Particularmente creo dignos de relieve algunos aportes de cuatro de estos modelos: el Análisis Contingencial, la Terapia Paradigmática, la Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia Contextual. Estos aportes se reflejan en la concepción de los procesos de evaluación de la conducta, de su análisis funcional, del rescate de la labor intraconsulta y del tratamiento pluralista de los problemas. Quizá donde mejor se ve la ligazón entre la teoría y la práctica conductuales sea el campo de la evaluación, como se desprende de la revisión de los principales manuales sobre el tema (Fernández-Ballesteros, 1994; 2004). El corpus de procedimientos se encuentra extremadamente desarrollado, siendo factible identificar, paso por paso, las acciones e instrumentos que permiten abarcar el complejo sistema de variables que intervienen en los problemas comportamentales (véanse las clasificaciones "diagnósticas" en Vargas e Ibáñez, 1998; Santacreu, 2000). Estos pasos pueden ser, en conjunto (Montgomery, 2006, pp. 242-243):

1.

Entrevista

a)

Descripción del problema y variables de su mantenimiento (qué sucede, qué hace o deja de hacer el cliente, que hacen o dejan de hacer las personas involucradas, cuáles son los contextos espaciotemporal y social, y qué repertorios de aprendizaje y aspectos biológicos podrían estar implicados).

b)

Información histórica personal.

c)

Averiguación sobre repertorios positivos que puedan ayudar al tratamiento.

2.

Operaciones de registro directo

a)

Automático (con instrumental bioeléctrico).

b)

De productos permanentes (impresos o grabaciones).

c)

Observacionales (anecdótico, de frecuencia, duración, intervalos, etc.).

d)

Autorregistro (por el propio cliente).

3.

Operaciones de registro directo

a.

Escalas (actitudinales, o de cuestionario exhaustivo sin validar estadísticamente).

b.

Listas de chequeo (marcando habilidades presentes en el repertorio).

c.

Inventarios.

d.

Pruebas inestructuradas (ejercicios sueltos o test proyectivos).

4.

Diagnóstico funcional

a.

Gráfica de línea base (nivel porcentual de repertorios al momento de comenzar)

b.

Análisis de secuencia (resumen de registros).

c.

Ordenamiento de la información.

5.

Programación

a.

Formulación de metas, objetivos y tareas.

b.

Elección de técnicas (conductuales y/o cognitivas)

c.

Estrategias de aplicación.

No se pueden pasar por alto las posibilidades evaluativas brindadas por el análisis funcional de secuencia, que es un resumen final de los auto-registros semanales del cliente. El análisis abarca los elementos que, en determinado momento, o como fruto de un record histórico individual, contribuyen a producir un problema específico. Éstos involucran, en primer lugar, variables culturales y pormenores de la actividad realizada teniendo en cuenta el

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momento y lugar de la interacción, las personas significativas y no significativas, presentes o no, e incluso el entorno físico que contextualiza el episodio y además las disposiciones biológicas, afectivas y cognitivas del sujeto intervenido. También hay variables respecto a la medición del propio desempeño del individuo en términos de descripciones de sus movimientos

o desplazamientos, del número de veces que suele actuar, su duración, su latencia y la

intensidad fisiológica de ciertas respuestas colaterales. Finalmente se consideran los efectos que

el comportamiento estudiado ejerce sobre la propia conducta, las de otros y el contexto. Así se

ve advierte aquello que mantiene una interacción desajustada y lo que hay que modificar. La

tabla 5 resume lo dicho.

Tabla 5 - Un modelo estándar de análisis de secuencia.

Tabla 5 - Un modelo estándar de análisis de secuencia. El Análisis Contingencial, propuesto en 1986

El Análisis Contingencial, propuesto en 1986 por Ribes, et al (ver Díaz-González, Rodríguez y Landa, 2002), como una alternativa para las aproximaciones clínico-terapéuticas derivadas del enfoque médico, aporta gran detalle a la especificación de las condiciones que deben ser evaluadas en un episodio de conducta, procurando, por un lado, lograr que el usuario mismo del servicio sea quien defina las particularidades de la intervención (sistema o eje microcontingencial-disposicional e individual) y, por otro lado, prepararlo para que discrimine

patrones y desenmascare redes morales envolventes (marco o eje macrocontingencial) en la situación problema. Estas evaluaciones permiten desplegar algunas estrategias generales: 1) alterar disposiciones del cliente; 2) alterar la conducta de otra persona que cumple funciones auspiciadoras, mediadoras y reguladoras en el problema; 3) alterar la conducta del cliente para hacerla más efectiva, y 4) alterar las prácticas macrocontingenciales valorativas pertinentes, propias del usuario y de otros individuos. Las técnicas para ello son elegidas en relación a criterios funcionales, siempre dentro del marco conductual o conductual-cognitivo. En cuanto a la Terapia Paradigmática propuesta por Staats (1990, 1996/1997), su aporte a

la evaluación es claro al considerar, como en el caso anterior, cuatro grandes grupos de factores

intervinientes: condiciones ambientales pasadas y actuales, condiciones biológicas y sistemas instrumentales de la personalidad (cognitivo-lingüístico, emotivo-motivacional y motor sensorial), haciendo un examen de los repertorios que presentan desajustes en términos del análisis "Actitudinal-Reforzante-Directivo", identificando los principios de aprendizaje acumulativo-jerárquico involucrados en cada uno de ellos, ubicando respuestas claves específicas para su modificación y con base a todo ello, aplicando recondicionamiento cognitivo (terapia verbal), afectivo (terapia respondiente) y conductual (manejo de contingencias). No pueden olvidarse las características personales y las habilidades del terapeuta conductista como otra variable a considerar en la llamada "alianza terapéutica" con el cliente.

Quiéralo o no, en la sesión terapéutica el consultor es un modelo y un agente que no sólo tiene

la propiedad de evocar ciertas respuestas y de proporcionar consecuencias reforzantes para

otras, sino que además es evocador y reforzador por sí mismo. Reconociendo esa propiedad, el

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problema en la estrategia interpersonal del consultor es determinar qué comportamientos son los que debe o no instigar, evocar o reforzar y en qué circunstancias, y cuáles son sus capacidades para hacerlo. Al respecto, los enfoques de la Psicoterapia Analítica-Funcional de Kohlenberg y Tsai, y de Aceptación y Compromiso de Hayes (véanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente nueva vitalidad acerca del papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervención conductual. Otras aproximaciones consideran que éste sólo tiene un alcance indirecto, debido a la aparente falta de correspondencia entre el decir y el hacer del individuo, siendo lo principal para los cambios del comportamiento las tareas interconsulta y los registros directos. Las terapias analítica funcional y contextual se enfocan en las conductas clínicamente relevantes dentro del consultorio, otorgando un gran peso ponderado a los intercambios verbales

entre el terapeuta y el cliente para clarificar lo que sucede en tales intercambios y su incidencia en la intervención. Este interés no es extraño al clásico análisis experimental del comportamiento, pues Skinner, Bandura y Ferster se refieren a gran cantidad de principios verbales que operan en el episodio terapéutico en términos de "conducta que describe conducta"

y de la terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo. Para llevar a cabo el análisis deben tomarse en consideración los principios del comportamiento. En especial los derivados del autorrefuerzo, la extinción y el autocastigo, la discriminación y la generalización. En el marco de la conducta verbal gobernada por reglas, merece estudio especial el análisis de tactos (los "debería" y los "tengo que" de que habla Ellis,

identificándolos como creencias irracionales), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y de significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del individuo como formas no deseables de control autoinstruccional. La comunicación verbal es un instrumento para inducir cambios de conducta. Los medios utilizados por el clínico, generalmente, la instigación oral o física y ocasionalmente la textual, gestual o gráfica, el moldeamiento con retroalimentación y el control instruccional se despliegan dentro de las funciones del lenguaje como variable independiente, dependiente o interviniente, y pueden ser determinantes en el proceso de racionalización e interpretación ofrecida al usuario, además del reforzamiento, la desensibilización, la confrontación con el problema, la información y el entrenamiento en habilidades. Así, la instigación oral (vocal o textual) procura promover la auto-observación y automedición del cliente respecto a su funcionamiento fisiológico y somático, así como a la fuerza de su repertorio, e incentivar el análisis funcional de su propio comportamiento en relación con su entorno problemático. Los otros tipos de instigación se manejan para perfeccionar ejecuciones o desempeños previamente establecidos bajo control instruccional. Parece obvio que el procedimiento de instigación que hace el psicoterapeuta es selectivo respecto a ciertos indicios variabilísticos que supone relevantes para el cambio. El control instruccional se viabiliza por medio de indicaciones que se dan al usuario del servicio para que responda cuestionarios, para que realice ejercicios o cumpla tareas al exterior

o interior de la consulta (vgr.: relajación o ensayo conductual), o para que practique las diversas

técnicas prescriptas para resolver su problema. El control por moldeamiento de la conducta verbal y no verbal expone al cliente a las contingencias naturales, potenciando su correspondencia decir-hacer-decir. Lo mejor es combinar el control instruccional con la instigación y la retroalimentación. En este contexto, lo que se conoce como discurso didáctico desde el enfoque interconductual, adecua sus procedimientos para propiciar desempeños inteligentes teniendo en consideración el nivel lingüístico competencial de interacción del cliente. En resumen, la utilización de formatos de registro semanal de los problemas reportados por el cliente y las tareas cumplidas por éste como parte de la intervención, así como el análisis verbo-vocal conjunto de las dificultades detectadas en ellos (los tactos, mandos y autoclíticos distorsionados que les subyacen), recurren a procedimientos de retroalimentación que "pueden llevar rápidamente al estado comúnmente caracterizado como insight" (Montgomery, 2002, p.

146).

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Los problemas nacionales por abordar

Como lo prueban los más acreditados manuales y revisiones (Caballo, 1995; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995; Buceta y Bueno, 1996; Ardila, 1997; Carpio, Pacheco, Flores y Canales 2000), desde hace tiempo la ciencia conductual se viene ocupando del problema de la salud y de la calidad de vida, proporcionando un sinnúmero de soluciones programáticas y tecnológicas a los más diversos problemas. En este sentido, es notable el aporte que podría brindar a los aspectos de prevención e intervención sobre salud mental. Los datos epidemiológicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional de Salud Mental (Consejo Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo, se encuentra una prevalencia de vida del 19% para depresión en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este estudio muestra una prevalencia de vida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicóticos, el estudio indica una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia de vida de los trastornos psiquiátricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de 37.3%. En cuanto a la Sierra (en poblaciones como Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) la depresión alcanza una prevalencia de vida de depresión del 17%, habiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa más frecuente en las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). En la Selva (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) más de un tercio de la población de estas ciudades (39.3%) reporta haber sufrido alguna vez en su vida algún trastorno psiquiátrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente. Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia del 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para mujeres) (figura 1).

Gráfico 1 - Prevalencia de vida de depresión y trastornos de ansiedad (Plan Nacional de Salud Mental, 2006, p. 8).

de ansiedad (Plan Nacional de Salud Mental, 2006, p. 8). Todos estos problemas y muchos más,

Todos estos problemas y muchos más, que comprenden trastornos clínicos del tipo de la depresión, la ansiedad y otros aspectos psicopáticos, amén de tendencias al suicidio, del consumo y abuso de sustancias, de la violencia familiar, sexual y contra la mujer, del maltrato infantil, e inclusive de la violencia social y política, así como del desplazamiento poblacional y sus secuelas psicosociales, son de urgente atención, pero como lo indica el propio documento técnico que sirve de apoyo, por un lado, la mayoría de los llamados profesionales en salud mental (fundamentalmente psiquiatras) se encuentran en Lima Metropolitana, y su número aún es paupérrimo. Por otro lado, la mayoría se encuentra formada bajo criterios de atención asistencialista que no se rige por enfoques de atención integral y comunitaria. A ello habría que añadir que la formación ecléctica disminuye las posibilidades del potencial experto de las aplicaciones. Se requiere, pues, mayor colaboración interdisciplinaria que permita intervenir

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efectivamente, sobre todo con metodologías y tecnologías certificadamente eficaces. Se requiere también elevar o emplear mejor el escaso presupuesto distribuido por el Estado para estos menesteres. Creo que los profesionales que se dedican al quehacer clínico conductual estarían muy complacidos de ayudar si se les brindan las condiciones. Un dato de interés en nuestro medio para entender el propósito conductual por producir efectos de utilidad en conexión con la investigación, es el hallado en un reciente estudio (Quintana, 2006), en el cual se verifica que la totalidad de las tesis de pre-grado de la Universidad de San Marcos desarrollando aspectos de intervención en el período 2000-2005, se han hecho desde un enfoque conductual-cognitivo.

Comentario final

Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologías conductuales, conductual- cognitivas y cognitivo-conductuales tienen una explicación que rebasa el marco del simple manejo en consulta de la alianza terapéutica. Su articulación paradigmática con ciertas labores de organización del trabajo práctico -esto es, el partir de líneas base, el guiar la evaluación hacia aspectos concretos, el uso de objetivos y análisis funcionales y de tarea- en relación con una filosofía de gestión, se refleja en un mayor orden a la hora de hacer las cosas. No es, como dicen algunos que fungen ser partidarios del movimiento de integración de las psicoterapias, que estas tecnologías sean de uso "comunitario" sin importar de dónde venga el aplicador. Sostengo que no basta utilizar la técnica en sí misma como si se la sacara de algún armario para mezclarla con otro tipo de procedimientos clínicos (incluso "alternativos"). Si se hace eso, como ya se viene haciendo en el presente por muchos profesionales improvisados, sostengo que se aplica o se aplicará mal, porque toda aplicación responde a una lógica, a un orden que es precisamente el orden en el cual se generaron las técnicas eficaces: el orden de la ciencia conductual.

Referencias

Anicama, J. (1991). Intervenciones conductuales versus intervenciones cognitivas en la terapia del

comportamiento. Psicología Actual, IV (11), 3-12. Ardila, R. (1997). Análisis experimental del comportamiento y psicología de la salud. Psicología Conductual, 5 (3), 435-433. Balbi, J. (1994). Terapia cognitiva posracionalista: Conversaciones con Vittorio Guidano. Buenos Aires:

Biblos. Bas Ramallo, F. (2001). Reflexiones y datos en terapia cognitivo-conductual. Revista de la Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual-Social (1). Disponible en aseteccs.com/inicio.php Buceta, y Bueno, (1996). Tratamiento psicológico de hábitos y enfermedades. Madrid: Pirámide. Caballo, V. (Ed.) (1991). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI. Caballo, V.; Buela-Casal, P. y Carrobles, A. (Dirs.) (1995). Manual para el tratamiento cognitivo- conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide. Caballo, V. (Ed.) (1995). Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos. Madrid: Siglo XXI. Carpio, C., Pacheco, V., Flores, C. y Canales, C. (2000). Calidad de vida: Un análisis de su dimensión psicológica. Revista Sonorense de Psicología, 14(1-2), 3-15. Consejo Nacional de Salud (2006). Plan nacional de salud mental. Documento técnico normativo del

55 páginas. Disponible en:

http://minsa.gob.pe/portal/p2005/documentos/cns/PlanNacionalSaludMental.Sept. 2005.doc. Corbella, S. y Botella, L. (2003). La alianza terapéutica: Historia, investigación y evaluación. Anales de Psicología, 19, 205-221. Chambless, D.L.; Sanderson, W.C.; Shoham, V.; Johson, S.B.; Pope, K.S.; Crits-Christoph, P.; Baker, M.J.; Johnson, B.; Woody, S.R.; Sue, S.; Beutler, L.E.; Williams, D.A.; & McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-14. Chambless, D.L. Baker, M.J.; Baucom, D.H.; Beutler, L.E.; Calhoun, K.S.; Crits-Christoph, P.; Daiuto, A.; deRubeis, R.; Detweiler, J.; Haga, D.A.F.; Johson, S.B.; McCurry, S.; Mueser, K.T.; Pope, K.S.; Sanderson, W.C.; Shoham, V.; Stickle, T.; Williams, D.A.; & Woody, S.R. (1998). An update on empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16.

Ministerio

de

Salud.

Lima,

12

Díaz-González, E., Landa, P. y Rodríguez, M.L. (2002). El análisis contingencial: Un sistema interconductual para el campo aplicado. G. Mares y Y. Guevara (Coords.). Psicología interconductual: Avances en la investigación tecnológica (pp. 2-40). Guadalajara: Universidad de Guadalajara. Eysenck, H.J. (1994/1994). Psicoanálisis y terapia de conducta: El error freudiano. Psicología Conductual 2 (2), 149-154. Fernández-Ballesteros, R. (1994). La evaluación conductual hoy. Madrid: Pirámide. Fernández-Ballesteros, R. (2004). Evaluación psicológica: conceptos, métodos y estudio de casos. Madrid: Pirámide. Fernández Liria, A (2001). Notas sobre el futuro de la psicoterapia. En: Herranz, (Ed.) Psicodrama y Salud (pp. 24-270). Madrid: UPCO. Ferster, R.B. (1971/1977). Un análisis experimental de fenómenos clínicos. En: S. Bijou y E. Ribes (Eds.). Modificación de conducta. Problemas y extensiones (pp. 229-249), México: Trillas. Hernández, J.R. y Pérez-Alvarez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos. Psicothema 13 (3), 337-344. Hersen, N. y Last, C.G. (Eds.) (1993). La práctica clínica de la terapia conductual. En: Manual de casos de terapia conductual (pp.23-33). Bilbao: Descleé de Brouwer. Kohlenberg, R.J., Tsai, M., Ferro, R., Aguayo, L., Fernández, A. y Virués, J. (2005). Psicoterapia analítico-funcional y Terapia de Aceptación y Compromiso: Teoría. Aplicaciones y continuidad con el análisis del comportamiento. Internacional Journal of Clinical and Health Psychology 5 (2),

349-371).

Labrador, F.J., Vallejo, M.A., Matellanes, M., Echeburúa, E., Bados, A. y Fernández-Montalvo, J. (2003). La eficacia de los tratamientos psicológicos. Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. INFOCOP 17, 25-30. Labrador, F.J., Cruzado, J.A. y Muñoz, M. (Dirs.) (1997). Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide. Lambert, M.J., & Bergin, A.E. (1992). Achievements and limitations of psychotherapy research. In: D. K. Freedheim, H.J. Freudenberger, J.W. Kessler, S.B. Messer, D.R. Peterson, H.H. Strupp & P.L. Wachtel (Eds.), History of psychotherapy: A century of change (pp. 360-390). Washington, DC:

American Psychological Association. Lazarus, A.A. (1976/1983). Terapia multimodal: Psicoterapia sistemática, inclusiva y efectiva. Buenos Aires: IPPEN. Llobell, J.P. Frías, M.D. y Monterde i Bort, H. (2004). Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia. Papeles del Psicólogo 87, 1-8. Luborsky, L., Singer, B. & Luborsky, E. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that "everybody has won and all must have prizes?”. Archives of General Psychiatry 32, 995-1008. Luciano, C. y Sonsoles, M. (2006). La terapia de aceptación y compromiso (ACT): Fundamentos, características y evidencia. Papeles del Psicólogo 27 (2), 79-91. Martin, G. y Pear, J. (1996/1999). Modificación de conducta: Qué es y cómo aplicarla. Madrid: Prentice Hall. Miller, S.D., Duncan, B.L., & Hubble, M.A. (1997). Escape from babel: Toward a unifying languaje for psychotherapy practice. New York: W.W. Norton. Montgomery, W. (2002). La comunicación en el episodio psicoterapéutico: algunas formas referenciales. Comportamiento lingüístico: Temas selectos (pp. 133-150). Lima: Asociación Peruana de Psicología Interconductual. Montgomery, W. (2006, octubre). Relaciones entre lo básico y lo aplicado en el análisis experimental y la ingeniería del comportamiento: Hacia una articulación paradigmática. Conferencia por invitación en la I Jornada de Psicología Experimental: Investigación Básica y Aplicada. Universidad Nacional Federico Villareal, Lima. Montgomery, W. (2006). Ingeniería del comportamiento: Un enfoque tecnológico para potenciar la práctica psicológica. En: A. Quintana y W. Montgomery (Eds.). Psicología: Tópicos de actualidad (pp. 237-252). Lima: Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Pantoja, L. (1986). La autorregulación científica de la conducta: Teoría y técnicas aplicadas a la terapia y educación. Bilbao: Universidad de Deusto. Pérez-Alvarez, M. (2001). Afinidades entre las nuevas terapias de conducta y las terapias tradicionales con otras orientaciones. Internacional Journal of Clinical and Health Psychology 1, 15-133. Quintana, A. (2006). Análisis neobibliométrico de las investigaciones de tesis en la Escuela Académico- Profesional de Psicología. Revista de Investigación en Psicología 9(1), 81-99. Reynoso, L. y Seligson, I. (2005). Psicología clínica y de la salud: Un enfoque conductual. México: El Manual Moderno.

13

Santacreu, J. (2000). El proceso de intervención clínica en modificación de conducta. Disp. en:

uam.es/personal_pdi/psicología/victor/TECNICAS/DOCUMENTOS/Proceso-intervencion-

clinica.PDF Smith, M.L., Glass, G.V. y Miller, T.I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press. Staats, A. W. (1990). Paradigmatic behavior therapy: A unified framework theory for research and practice. In: I. M. Evans (Ed.), Unifying Behavior Therapy: Contributions of paradigmatic behaviorism. New York: Springer. Staats, A.W. (1996/1997). Conducta y personalidad: Conductismo psicológico. Bilbao: Descleé de Brouwer. Vargas, J. e Ibañez, E.J. (1998). La evaluación conductual. Revista electrónica Iztacala 1(2). Disp. en:

campus.iztacala.uam.mx/carreras/psicologia/psicilin/principal.html Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, "All must have prizes". Psychological Bulletin, 122, 203- 215.