INTRODUCCIN En los ltimos aos nuestra profesin ha experimentado un desarrollo de carcter cientfico para reconocer el rol autnomo de la/el enfermera/o y para ello nos ayudamos del proceso enfermero cuyos principios bsicos son la personalizacin de los servicios, continuidad de los cuidados y homogeneizacin de la prctica enfermera.
OBJETIVOS Recordar brevemente conocimientos para el uso de la ML; definicin, ventajas, inconvenientes, tipos, tamaos y tcnica de colocacin. Elaborar un plan de cuidados para pacientes con ML, identificando diagnsticos, intervenciones y resultados basados en taxonoma NNN.
METODOLOGA Antes de entrar de lleno en el proceso enfermero relacionado con la utilizacin de la ML hacemos referencia a la LOPS 44/2003, de 21 de noviembre, Ttulo I. Artculo 7. en la cual se faculta a los enfermeros diplomados para la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados. Hacemos hincapi en ella para centrar esta comunicacin desde un punto de vista independiente de la profesin enfermera y no como actuaciones interdependientes en colaboracin con otros profesionales, ya que los Diagnsticos de Enfermera proporcionan la base para la seleccin de las intervenciones hacia la consecucin de objetivos/resultados de los cuales la/el enfermera/o tiene la responsabilidad. MASCARILLA LARNGEA Definicin: Es un dispositivo supragltico de apertura y mantenimiento de la va area que nos permite mantener una adecuada ventilacin en situaciones de VAD o en aquellas en las que est indicado su uso durante ciruga reglada. Se puede aplicar en los 4 algoritmos recogidos por la ASA: 1. Intubacin despierto: cuando fracasa la tcnica no invasiva y ante la disyuntiva de usar tcnica invasiva de abordaje de la va area o abandon. 2. Intento de intubacin despus de la induccin de anestesia general: cuando fracasa dicho intento de intubacin y la ventilacin con mascarilla facial es inadecuada. 3. Va area reglada: paciente anestesiado, intubacin fallida, ventilacin adecuada. Se puede usar mientras se decide que mtodos alternativos de intubacin son factibles como alternativa eficaz a la ventilacin con mascarilla facial. 4. Va area de emergencia: paciente anestesiado, intubacin fallida, ventilacin inadecuada: se podra usar como alternativa al acceso invasivo de la va area siempre y cuando consigamos mantener una adecuada ventilacin.
Ventajas: Este dispositivo que ocupa el vaco existente entre la mascarilla facial y el TOT tiene como principales ventajas: - Puede usarse tanto en ventilacin espontnea, manual o mecnica. - Para su colocacin no es necesario la relajacin muscular. - Permite a su travs la intubacin con tubo orotraqueal. - Es una excelente alternativa en paciente anestesiado que no se pueda ventilar con mascarilla y en aquellos pacientes en los que la intubacin endotraqueal sea difcil. - Se perciben mnimas molestias larngeas postoperatorias. - A mayor experiencia se puede usar en numerosos procedimientos quirrgicos.
Inconveniente: No asegura la va area en caso de regurgitacin.
Tipos: a) Clsica: Puede lograr una va area permeable con un sello de baja presin alrededor de la laringe La insercin es rpida y fcil no requiriendo laringoscopio ni relajante muscular. Se compone de dos partes, una el tubo propiamente dicho y otra la mascarilla. La apertura proximal del tubo tiene un conector universal mientras que a la mascarilla se le une una lnea de inflado conectada a un baln y a una vlvula que nos permitir hacer un sellado correcto. b) Unique: La principal diferencia con la anterior es que es desechable por lo que puede ser usada en gran cantidad de ambientes clnicos (ambulancias, urgencias). c) Flexible: Tiene una mayor flexibilidad del tubo de la mascarilla por lo que permite que el tubo se reposicione durante el procedimiento quirrgico permite una fcil conexin desde cualquier ngulo de la boca. El armado permite la rotacin del tubo sin causar rotacin a la mascarilla. d) Fastrach: se utiliza para abordar la traquea en circunstancias difciles de forma segura ya que permite la insercin de un tubo endotraqueal a su travs. Permite la intubacin a ciegas en un porcentaje elevado de casos y es de insercin fcil desde cualquier posicin. Otra diferencia respecto a la clsica es que el tubo de la mascarilla es de acero y que tiene un mango tambin de acero que facilita la insercin. Adems posee una barra elevadora de la epiglotis en su porcin distal e) Proseal: ejerce una mayor presin de sellado de la va area que la clsica y est atravesada por un tubo de drenaje que llega hasta la punta de la mascarilla que nos va a permitir la aspiracin. Se puede introducir de forma digital o con un introductor.
Tamaos: N1: hasta 10 kg. Presin de sellado <10 ml de aire N2: 10-20 kg. Presin de sellado <10 ml de aire N2.5 : 20-30 kg. Presin de sellado <14 ml de aire N3: 30-50 kg. Presin de sellado <20 ml de aire N4: 50-70 kg. Presin de sellado <30 ml de aire N5: 70-100 kg. Presin de sellado <40 ml de aire N6: >100 kg. Presin de sellado <50 ml de aire
Tcnica de colocacin: Se realiza un deshinchado completo del manguito y se lubrica la parte posterior de la mascarilla con lubricante hidrosoluble. Para introducirla se sujeta de la misma forma que un lpiz con la estructura periforme hacia abajo. Se introduce desde la boca realizando una discreta presin con ella sobre el paladar hasta donde alcancen nuestros dedos. En ese momento se retira la mano gua realizando una pequea presin hacia abajo con la otra mano sobre el tubo de silicona. Posteriormente se procede al inflado de la mascarilla a travs de la vlvula existente en el extremo proximal.
PROCESO ENFERMERO En la recogida de datos de forma sistemtica para la valoracin como primer paso del proceso enfermero seguimos el modelo de necesidades de Virginia Henderson, centrando la atencin en las necesidades alteradas de respiracin y seguridad. Teniendo en cuenta la utilidad de la ML y las peculiaridades de estos pacientes en momentos de urgencia resaltamos que para el anlisis e interpretacin de la informacin, cuando las manifestaciones verbales son imposibles, es imprescindible la observacin de varios signos y el contexto de la situacin, siendo esto lo que nos proporciona los datos, igualmente nos podemos ayudar de instrumentos de valoracin clnica como son las escalas, principalmente la ms usada la escala de valoracin neurolgica de Glasgow.
Identificacin de problemas, en esta segunda fase se confirma el estado de salud del paciente, real y/o potencial; formulamos el siguiente Diagnstico de Enfermera o etiqueta NANDA:
00032 PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. Definicin: La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada. Relacionado con: Disminucin de la presin inspiratoria/espiratoria Disminucin de la ventilacin por minuto Disminucin de la capacidad vital. Manifestado por: Sndrome de hipoventilacin.
Despus de haber identificado el problema real, en estos pacientes concretos y a su vez de forma genrica en el uso de este dispositivo, formulamos las intervenciones y actividades para controlar, prevenir, reducir o eliminar los problemas as como determinamos los resultados esperados y sus indicadores vinculados al Diagnstico de Enfermera. Para ello hemos usado la taxonoma NIC y NOC; de este modo se pone en marcha la fase de planificacin del proceso de enfermera.
NIC (Clasificacin de Intervenciones de Enfermera)
3140 MANEJO DE LAS VAS AREAS Definicin: Asegurar la permeabilidad de la va area. Actividades: - Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula, si procede. - Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. - Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubacin de vas areas. - Abordar la va area oral o nasofarngea, si procede. - Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, si procede. - Administrar aire u oxgeno humidificados, si procede.
3350 MONITORIZACIN RESPIRATORIA Definicin: Reunin y anlisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas areas y el intercambio de gas adecuado. Actividades: - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. - Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. - Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
3160 ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS Definicin: Extraccin de secreciones de las vas areas mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y/o la trquea del paciente. Actividades: - Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal. - Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a100 mmHg para los adultos). - Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiracin, si procede. - Observar el estado de oxgeno del paciente y estado hemodinmica inmediatamente antes, durante y despus de la succin. - Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
6650 VIGILANCIA Definicin: Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas. Actividades: - Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede. - Vigilar signos vitales, si procede. - Comprobar la perfusin tisular, si es el caso. - Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condicin del paciente.
NOC (Clasificacin de resultados de enfermera)
0410 ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE VAS REPIRATORIAS Definicin: vas traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. Indicadores: 041009 Facilidad respiratoria 041005 Ritmo respiratorio
0402 ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO Definicin: intercambio alveolar de CO 2 y O 2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Indicadores: 040211 Saturacin de O 2
040206 Cianosis
0802 SIGNOS VITALES Definicin: grado en el que la temperatura, el pulso, la respiracin y la presin sangunea estn dentro del rango normal. Indicadores: 080204 Frecuencia respiratoria 080208 Frecuencia cardiaca apical 080205 Presin arterial sistlica 080206 Presin arterial diastlica
La ciencia enfermera culmina su proceso con la ejecucin de los cuidados de enfermera y la evaluacin de la calidad del proceso escrito, de la evolucin del paciente y del estado o actualidad de dicho plan.
RESULTADO En situaciones de urgencia donde el tiempo es oro, una adecuada insercin de la ML y estabilizacin de la va area es fundamental para el paciente, por ello vemos necesario su conocimiento exhaustivo, as como el desarrollo de la metodologa enfermera para: 1. Hacer un registro de calidad, cientfico, contrastado y universal. 2. Estandarizar cuidados. 3. Homogeneizar criterios de actuacin. 4. Evitar duplicidades.
CONCLUSIN Teniendo en cuenta el momento actual que la enfermera atraviesa en la estandarizacin de cuidados y uso de un lenguaje comn consideramos de gran utilidad el desarrollo del mtodo cientfico aplicado a la insercin de la ML.
BIBLIOGRAFA NANDA Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2005-2006. Versin en espaol. Elsevier. CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC). Tercera edicin en espaol 2005. Elsevier. Mosby. CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC). Tercera edicin en espaol 2005. Elsevier. Mosby. ANESTESIOLOGA CLNICA. G. Edgard Morgan, Jr. Maged S. Mikhail. Tercera edicin. Manual Moderno.