DATOS HISTORIA CLINICA

NOMBRE:

VICTOR GABIRLE RUIZ GALVAN

LOCALIDAD:

MATA DE VARAS

DOMICILIO:

MDV

EXPEDIENTE:

26 MDV

FECHA DE NAC.:

22-Feb-08

EDAD:

AOS

FECHA DE ESTUDIO:

12-Aug-11

SEXO:

MASCULINO

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA

PESO:

14.200

TALLA:

92

IMC:

16.78

FC:

90

FR:

22

TEMP:

36.5

DIAGNOSTICOS
GASTROENTERITIS AGUDA

MESES

GOBIERNO DEL ESTADO DE VERACRUZ

SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
JURISDICCION SANITARIA VI

HOJA DE EVOLUCIN
Nombre:

VICTOR GABIRLE RUIZ GALVAN

Domicilio:

MDV

Expediente:

26 MDV

Edad:

Localidad: MATA DE VARAS

Aos

Municipio:

Meses

PASO DEL MACHO

FECHA

DATOS CLNICOS Y DIAGNSTICOS

12-Aug-11

P. Masculino de 2 ao de edad quien acude a la unidad por presentar diarrea.

Cuenta con esquema de vacunacion completo para su edad.

Peso: 14.200
Talla:

92

FC:

90

FR:

22

Temp:

36.5

IMC:

16.78

S. Refiere iniica ayer por la tarde refiriendo 2 evacuaciones liquidad color caf,
fetidas, hoy presentando 4 evacuaciones de igual consistencia y caracteristicas,
negando fiebre y vomitos, admiistrando solo hidratacion via oral
O. A la EF completa masculino lactante maor, activo, reactivo, buena coloracion
de
tegumentos,
bien
hidratado,
normocefalo,
pupilas
isocoricas
normorreflexicas, narinas permeables, orofaringe normal, cuello sin
adenopatias, cardiopulmonar con campos pulmonares bien ventilados, ruidos
cardiacos ritmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando depresible,
levemente doloroso a la palpacion profunda en region epigastrio, peristalsis
aumentada, genitales acorde a edad y sexo, extremidades integras
normoactivas, sin edema, buen llenado capilar. Sabe abrir puertas, se alimenta
solo, viste sin ayuda, se sabe su nombre.
A. Paciente masculino al que se le realiza exploracion fisica completa, se toman
signos vitales, peso y talla, se realiza hoja de evaluacion de enfermedad
diarreica, se actualiza linea de vida y se da tratamiento farmacologico junto con
plan A de hidratacion.
IMPRESIN DIAGNOSTICA
GASTROENTERITIS AGUDA
PLAN:
1. Dieta blanda astringente/Abundantes liquidos
2. Plan A de hidratacion 1 taza de VSO cada 4 horas
3. Orientacion nutricional
4. Orientacion sobre prevencion de accidentes
5. Orientacion sobre salud bucal
6. Medidas higienicas familiares
7. Se actualiza linea de vida
8. Trimetoprim/Sulfametoxazol jarabe 5 ml cada 12 hrs x 7 dias
9. Cita abierta en caso de emergencia
10. Cita el dia 30 de agosto 2011

Dr. Santiago Vzquez Lpez

C.P. 015377

SERVICIOS ESTATALES DE SALUD

JURISDICCION SANITARIA No. VI
TABLAS DE REFERENCIA PARA VALORAR PESO/EDAD EN NIOS Y NI
NIOS
SOBREPE
DESN.
SO
DESN.
SEVER
DESN. LEVE NORMAL EDAD NORMAL
OBESIDA
MODERADA
A
= D
>
= < L.INF L. SUP L.INF L. SUP L.INF L. SUPMESESL. SUP L.INF
3.9
1.9
2.3
2.8
2
2.4
2.9
3.8
0
3.6
2.7
5.1
2.1
2.8
3.5
2.2
2.9
3.6
5
1
4.5
3.4
6.1
2.5
3.4
4.2
2.6
3.5
4.3
6
2
5.4
4
7
3
4
4.9
3.1
4.1
5
6.9
3
6.2
4.7
7.7
3.6
4.6
5.6
3.7
4.7
5.7
7.6
4
6.9
5.3
8.3
4.2
5.2
6.2
4.3
5.3
6.3
8.2
5
7.5
5.8
8.9
4.8
5.8
6.8
4.9
5.9
6.9
8.8
6
8.1
6.3
9.4
5.3
6.3
7.3
5.4
6.4
7.4
9.3
7
8.7
6.8
9.9
5.8
6.8
7.7
5.9
6.9
7.8
9.8
8
9.1
7.2
10.3
6.2
7.1
8.1
6.3
7.2
8.2
10.2
9
9.6
7.6
10.7
6.5
7.5
8.5
6.6
7.6
8.6
10.6
10
9.9
7.9
11
6.8
7.8
8.8
6.9
7.9
8.9
10.9
11
10.3
8.2
11.4
7
8
9
7.1
8.1
9.1
11.3
12
10.6
8.5
11.6
7.2
8.2
9.3
7.3
8.3
9.4
11.5 1/01 10.8
8.7
11.9
7.4
8.4
9.5
7.5
8.5
9.6
11.8 1/02 11.1
8.9
12.1
7.5
8.6
9.7
7.6
8.7
9.8
12
1/03 11.3
9.1
12.4
7.6
8.7
9.9
7.7
8.8
10
12.3 1/04 11.5
9.3
12.6
7.7
8.9
10
7.8
9
10.1 12.5 1/05 11.8
9.5
12.8
7.8
9
10.2 10.3 12.7 1/06
7.9
9.1
12
9.7
13
7.9
9.1
10.4
8
9.2
10.5 12.9 1/07 12.2
9.8
13.2
8
9.3
10.5 10.6 13.1 1/08 12.4
8.1
9.4
10
13.4
8.2
9.4
10.7 10.8 13.3 1/09 12.6 10.2
8.3
9.5
13.6
8.3
9.6
10.8 10.9 13.5 1/10 12.8 10.3
8.4
9.7
13.8
8.4
9.7
11
8.5
9.8
11.1 13.7 1/11
13
10.5
14.1
8.9
10
9
10.1 11.1 11.2
14
2/0 13.2 10.6
14.3
8.9
10.1 10.2 11.3 11.4 14.2 2/01 13.5 10.8
9
14.5
9
10.2 10.3 11.4 11.5 14.4 2/02 13.7
9.1
11
14.7
9
10.3 10.4 11.6 11.7 14.6 2/03
9.1
14
11.2
14.9
9.1
10.4 10.5 11.7 11.8 14.8 2/04 14.2 11.3
9.2
15.2
9.2
10.5 10.6 11.9
9.3
12
15.1 2/05 14.5 11.5
15.4
9.3
10.6 10.7
12
9.4
12.1 15.3 2/06 14.7 11.7
15.6
9.3
10.8 10.9 12.2 12.3 15.5 2/07
9.4
15
11.9
15.8
9.4
10.9
12.3
9.5
11
12.4 15.7 2/08 15.2
12
16
9.5
11
9.6
11.1 12.5 12.6 15.9 2/09 15.4 12.2
16.1
9.6
11.1 11.2 12.6 12.7
9.7
16
2/10 15.6 12.3
16.3
9.6
11.2
12.8
9.7
11.3
12.9 16.2 2/11 15.8 12.5
16.5
9.7
11.3 11.4 12.9
9.8
13
16.4 3/0 16.1 12.6
16.7
9.8
11.4 11.5 13.1 13.2 16.6 3/01 16.3 12.8
9.9

16.9
17.1
17.3
17.5
17.7
17.9
18.1
18.3
18.5
18.7
18.8
19
19.2
19.4
19.6
19.8
20
20.2
20.4
20.6
20.8
21

9.9
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.7
11.8
11.9
12
12.1

10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.8
11.9
12
12.1
12.2

11.6
11.7
11.8
11.9
12
12.2
12.3
12.4
12.5
12.7
12.8
12.9
13
13.2
13.3
13.4
13.6
13.7
13.8
13.9
14.1
14.2

11.7
11.8
11.9
12
12.1
12.3
12.4
12.5
12.6
12.8
12.9
13
13.1
13.3
13.4
13.5
13.7
13.8
13.9
14
14.2
14.3

13.2
13.4
13.5
13.7
13.8
14
14.1
14.3
14.4
14.5
14.7
14.8
15
15.1
15.3
15.4
15.6
15.7
15.9
16
16.2
16.3

13.3
13.5
13.6
13.8
13.9
14.1
14.2
14.4
14.5
14.6
14.8
14.9
15.1
15.2
15.4
15.5
15.7
15.8
16
16.1
16.3
16.4

16.8
17
17.2
17.4
17.6
17.8
18
18.2
18.4
18.6
18.7
18.9
19.1
19.3
19.5
19.7
19.9
20.1
20.3
20.5
20.7
20.9

FUENTE: NOM-0310SSA2-1999, PARA LA ATENCION A LA SALUD DEL NIO

ELABORO: DR MEZQUITA/DRA GONZALEZ

3/02
3/03
3/04
3/05
3/06
3/07
3/08
3/09
3/10
3/11
4/0
4/01
4/02
4/03
4/04
4/05
4/06
4/07
4/08
4/09
4/10
4/11

16.5
16.7
16.9
17
17.2
17.4
17.6
17.8
18
18.1
18.3
18.5
18.7
18.9
19
19.2
19.4
19.6
19.7
19.9
20.1
20.3

12.9
13.1
13.2
13.3
13.5
13.6
13.7
13.9
14
14.1
14.3
14.4
14.5
14.6
14.8
14.9
15
15.1
15.2
15.4
15.5
15.6

S DE SALUD
RIA No. VI
EN NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS
NIAS

DESN. SOBREPES
DESN.
SEVER
O
MODERADA
A
OBESIDAD
L. SUP.L. INFL. SUP.L. INF = <
= >
2.6
2.1
1.8
1.7
3.7
2.2
3.3
2.7
2.2
2.1
4.6
2.8
3.9
3.2
2.7
2.6
5.5
3.3
4.6
3.8
3.2
3.1
6.3
3.9
5.2
4.4
3.7
3.6
7
4.5
5.7
4.9
4.1
4
7.6
5
6.2
5.4
4.6
4.5
8.2
5.5
6.7
5.8
5
4.9
8.8
5.9
7.1
6.2
5.3
5.2
9.2
6.3
7.5
6.5
5.7
5.6
9.7
6.6
7.8
6.8
5.9
5.8
10
6.9
8.1
7.1
6.2
6.1
10.4
7.2
8.4
7.3
6.4
6.3
10.7
7.4
8.6
7.5
6.6
6.5
10.9
7.6
8.8
7.7
6.7
6.6
11.2
7.8
9
7.9
6.9
6.8
11.4
8
9.2
8.1
7
6.9
11.6
8.2
9.4
8.2
7.2
7.1
11.9
8.3
9.6
8.4
7.3
7.2
12.1
8.5
9.7
8.5
7.5
7.4
12.3
8.6
9.9
8.7
7.6
7.5
12.5
8.8
10.1
8.9
7.7
7.6
12.7
9
10.2
9
7.9
7.8
12.9
9.1
10.4
9.2
8
7.9
13.1
9.3
10.5
9.3
8.3
8.2
13.3
9.4
10.7
9.5
8.4
8.3
13.6
9.6
10.9
9.7
8.5
8.4
13.8
9.8
11.1
9.8
8.6
8.5
14.1
9.9
11.2 10.1
10
8.8
8.7
14.3
11.4 10.2 10.1
8.9
8.8
14.6
11.6 10.3 10.2
9
8.9
14.8
11.8 10.5 10.4
9.1
9
15.1
11.9 10.6 10.5
9.2
9.1
15.3
12.1 10.8 10.7
9.4
9.3
15.5
12.2 10.9 10.8
9.5
9.4
15.7
12.4
10.9
9.6
9.5
15.9
11
12.5 11.2 11.1
9.7
9.6
16.2
12.7 11.3 11.2
9.8
9.7
16.4
DESN. LEVE

12.8
13
13.1
13.2
13.4
13.5
13.6
13.8
13.9
14
14.2
14.3
14.4
14.5
14.7
14.8
14.9
15
15.1
15.3
15.4
15.5

11.4
11.5
11.6
11.8
11.9
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.6
12.7
12.8
12.9
13
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6
13.7

11.3
11.4
11.5
11.7
11.8
11.9
12
12.1
12.2
12.3
12.5
12.6
12.7
12.8
12.9
13
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.6

9.9
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.9
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.5
11.6
11.7
11.8

9.8
9.9
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.8
10.9
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.4
11.5
11.6
11.7

16.6
16.8
17
17.1
17.3
17.5
17.7
17.9
18.1
18.2
18.4
18.6
18.8
19
19.1
19.3
19.5
19.7
19.8
20
20.2
20.4