Rev Sade Pblica 2009;43(3):490-8

Mrio Borges RosaI Edson PeriniII Tnia Azevedo AnacletoI Hessem Miranda NeivaI Tnia BogutchiIII

Erros na prescrio hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos

Errors in hospital prescriptions of high-alert medications

RESUMO
OBJETIVO: Os erros de medicao so atualmente um problema mundial de sade pblica, sendo os mais srios os de prescrio. O objetivo do estudo foi analisar a prtica da prescrio de medicamentos de alto risco e sua relao com a prevalncia de erros de medicao em ambiente hospitalar. MTODOS: Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescries com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescries recebidas na farmcia de um hospital de referncia de Minas Gerais. As prescries foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrio, data, caligraa ou graa, identicao do prescritor, anlise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrio foram classicados como de redao ou deciso, sendo avaliada a inuncia do tipo de prescrio na ocorrncia de erros. RESULTADOS: Houve predomnio da prescrio escrita mo (45,7%). Em 47,0% das prescries escritas mo, mistas e pr-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve diculdades na identicao do prescritor e 19,3% estavam pouco legveis ou ilegveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqente a omisso de informao (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior nmero de erros por prescrio. Observou-se o uso intensivo e sem padronizao de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, vericou-se 3,3 por prescrio. A prescrio pr-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas mo. CONCLUSES: Os resultados sugerem a necessidade da padronizao no processo de prescrio e a eliminao daquelas feitas mo. O uso de prescries pr-digitadas ou editadas poder diminuir os erros relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos. DESCRITORES: Erros de Medicao. Prescrio de Medicamentos. Medicamentos com Prescrio. Medicamentos de Controle Especial. Estudos Transversais.

Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Departamento de Farmcia Social. Faculdade de Farmcia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Departamento de Estatstica. Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

II

III

Correspondncia | Correspondence: Faculdade de Farmcia - CEMED Universidade Federal de Minas Gerais Av. Antnio Carlos 6627, sala 3111 31270-901 Belo Horizonte, MG, Brasil E-mail: mariobr_ca@yahoo.com Recebido: 7/2/2008 Revisado: 9/7/2008 Aprovado: 3/11/2008

Rev Sade Pblica 2009;43(3):490-8

491

ABSTRACT
OBJECTIVE: Medication errors are currently a worldwide public health issue and it is one of the most serious prescription errors. The objective of the study was to evaluate the practice of prescribing high-alert medications and its association with the prevalence of medication errors in hospital settings. METHODS: A retrospective cross-sectional study was conducted including 4,026 prescription order forms of high-alert medications. There were evaluated all prescriptions received at the pharmacy of a reference hospital in the state of Minas Gerais, southeastern Brazil, over a 30-day period in 2001. Prescription were checked for legibility, patient name, type of prescription, date, handwriting or writing, prescriber identication, drug prescribed, and use of abbreviations. Prescription errors were classied as writing or decision errors and how the type of prescription affected the occurrence of errors was assessed. RESULTS: Most prescriptions were handwritten (45.7%). In 47.0% of handwritten, mixed and pre-typed prescriptions had patient name errors; the prescriber name was difcult to identify in 33.7%; 19.3% of them were hardly legible or illegible. Of a total of 7,148 high-alert drugs prescribed, 3,177 errors were found, and the most frequent one was missing information (86.5%). Errors occurred mostly in prescriptions of heparin, phentanyl, and midazolam. Intensive care and neurology units had the highest number of errors per prescription. Non-standard abbreviations were frequent and widespread. Overall it was estimated 3.3 errors per prescription order form. Pre-typed prescriptions were less likely to have errors compared to mixed or handwritten prescriptions. CONCLUSIONS: The study results show there is a need for standardizing the prescription process and eliminating handwritten prescriptions. The use of pre-typed or edited prescriptions may reduce errors associated to high-alert medications. DESCRIPTORS: Medication Errors. Prescriptions, Drug. Drugs with Prescription. Drugs of Special Control. Cross-Sectional Studies.

INTRODUO Os estudos Harvard Medical Practice Study I e II,4,12 marcantes e pioneiros na rea de segurana do paciente, mostraram que os eventos adversos relacionados assistncia so comuns e inesperadamente altos em hospitais norte-americanos, acarretando danos permanentes e mortes. A partir desses dois estudos, estimou-se que cerca de 98.000 norte-americanos morrem por ano devido a erros associados assistncia sade, sendo estes considerados uma das principais causas de mortes nos Estados Unidos.10 Os eventos adversos mais freqentes relacionados aos medicamentos foram registrados no Harvard Medical Practice Study II,12 sendo uma parte considervel deles evitvel. Nos ltimos anos, o incremento considervel no nmero de estudos em segurana do paciente levou a um maior conhecimento sobre o assunto, conrmando sua importncia como problema mundial. Em consonncia com este preocupante quadro, a Organizao Mundial de Sade lanou em 2004 o programa Aliana Mundial para a Segurana do Paciente. Trata-se de um programa permanente que conclama todos os pases membros a tomarem medidas para assegurar a qualidade da assistncia prestada nas unidades de sade de todo o mundo.23 Recentemente, publicao sobre erros de medicao considerou o nvel e as conseqncias desses eventos inaceitveis, e registra que cada paciente internado em hospitais americanos est sujeito a um erro de medicao por dia.2 Conforme Barber et al3 (2003), os erros de prescrio so os mais srios dentre os que ocorrem na utilizao de medicamentos. Muitos paradigmas so confrontados na discusso de erros em instituies de sade. Os prossionais de sade normalmente associam falhas nas suas atividades vergonha, perda de prestgio e medo de punies. De modo geral, o ambiente nas instituies de sade no propcio para uma discusso franca sobre o assunto, visando melhoria do sistema como um todo. Essa tendncia negao com conseqente subnoticao

492

Erros em prescries hospitalares

Rosa MB et al

dos erros na rea da sade muitas vezes diculta a avaliao dos eventos, prejudicando o conhecimento sobre eles.21 Outro obstculo encontrado para o estudo e preveno de erros de medicao a falta de padronizao e a multiplicidade da terminologia utilizada para classic-los. Esta situao prejudica a comparao entre os estudos sobre o tema e retarda o conhecimento epidemiolgico sobre o assunto.24 Embora a maioria dos medicamentos possua uma margem teraputica segura, alguns frmacos tm risco inerente de lesar o paciente quando existe falha no processo de utilizao. Esses frmacos so chamados de high-alert medications ou medicamentos de alto risco, aqui denominados de medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Os erros que acontecem com esses medicamentos no so os mais rotineiros, mas quando ocorrem, possuem severidade alta e podem levar a leses permanentes ou serem fatais.5,8 O presente estudo teve por objetivo analisar a prtica da prescrio de medicamentos de alto risco e sua relao com a prevalncia de erros de medicao em ambiente hospitalar. MTODOS Realizou-se um estudo transversal com coleta retrospectiva de dados em todas as segundas vias de prescries contendo um ou mais MPP, emitidas entre 29 de agosto e 27 de setembro de 2001, recebidas na farmcia hospitalar de um hospital de referncia localizado no estado de Minas Gerais. Conforme Cohen et al5 (1998) e Federico8 (2007), foram considerados MPP: atracrio ampola com 25 miligramas (mg), cloreto de potssio ampola com 10 mililitros (mL) a 10%, digoxina comprimido com 0,25mg, dobutamina ampola com 250 mg, dopamina ampola com 50 mg, epinefrina ampola com 1 mg, fentanil ampola 1 mL com 0,5 mg e frasco-ampola 10 mL com 0,5 mg, fosfato cido de potssio ampola 10 mL com 2 mEq/mL, gluconato de clcio ampola 10 mL a 10%, heparina ampola 0,25 mL/5.000 unidades e frasco-ampola 5 mL com 5.000 unidades/mL, insulina NPH com 100 unidades/mL e regular com 100 unidades/mL, midazolam ampolas com 50 mg, 5 mg e 15 mg, morna ampola 1 mL com 10 mg, nalbuna ampola 1 mL com 10 mg, norepinefrina ampola 1 mL com 1 mg, pancurnio ampola 2 mL com 4 mg, petidina ampola 2 mL com 100 mg, suxametnio frasco-ampola com 100 mg, tramadol frasco 10 mL a 100 mg/mL, vecurnio ampola 1 mL com 4 mg, varfarina comprimido com 5 mg. A essa lista de 26 MPP foi necessrio incluir mais quatro denies para ns de registro no formulrio (midazolam, heparina, insulina e fentanil sem concentrao, forma farmacutica ou outro parmetro), em funo de vrias situaes em que os MPP apareciam prescritos sem parmetros, impossibilitando sua classicao na lista original.

O formulrio foi elaborado contendo as oito variveis da pesquisa com suas devidas classicaes, utilizado na coleta e construo do banco de dados. O preenchimento do formulrio foi feito por estagirios, graduandos em farmcia nos ltimos perodos e revisados por dois farmacuticos hospitalares com ps-graduao em farmcia hospitalar. Uma reviso nal foi feita por um terceiro farmacutico hospitalar, com curso de especializao na rea e mais de 15 anos de experincia em farmcia hospitalar. Em caso de discordncia, discutia-se a classicao at o consenso. Aps reviso, discusso e consenso, os formulrios eram encaminhados para a digitao. Foram utilizadas oito variveis ou grupos de variveis e duas denies de erros, conforme especicaes a seguir: 1. Legibilidade das prescries em funo de seu alto grau de subjetividade e dependncia da experincia do avaliador, foi estabelecido um padro de avaliao mais homogneo possvel, reduzindo aspectos da subjetividade envolvida no julgamento. Foi classicada em trs possibilidades: a) graa com boa legibilidade: lida normalmente sem problemas para entendimento da escrita; b) graa pouco legvel ou duvidosa: levava maior de tempo de leitura, sem certeza de compreenso total de todas as palavras, nmeros, smbolos e abreviaturas; e c) graa ilegvel: impossvel o entendimento da escrita. 2. Nome do paciente alm dos critrios de legibilidade, esta varivel foi classicada em: incompleto (omisso de partes do nome, mas sem problemas na legibilidade); ilegvel/alterado (nome ou sobrenome do paciente alterado durante o perodo de observao); ou no identicado (paciente internado sem documentos e no foi identicado por nenhuma pessoa). 3. Tipo de prescrio classicada em: pr-digitada (as prescries feitas em computador e impressas); escrita mo; mista (prescrio parte digitada e parte escrita mo). 4. Data da prescrio alm da classicao de legibilidade, pode ser incompleta ou omitida. 5. Caligraa ou graa aplicada ao corpo da prescrio, sendo classicada como ilegvel quando pelo menos 50% das palavras que as compunham estavam indecifrveis. 6. Identicao do prescritor Foi estabelecida como padro a identificao completa com os seguintes parmetros: prescrio assinada ou rubricada, com carimbo, nome do prescritor e nmero do Conselho Regional de Medicina (CRM) ou Odontologia (CRO)

Rev Sade Pblica 2009;43(3):490-8

493

legveis. Todas as outras identicaes do prescritor que no eram classicadas conforme o padro foram consideradas incompletas. Na classicao de prescrio annima, no existia qualquer identicao do prescritor. 7. Anlise dos MPP Divida em quatro partes: a) legibilidade do MPP: legvel ou pouco legvel/ duvidosa. b) forma farmacutica: confrontou-se o prescrito com referncia sobre farmacologia de Fuchs & Wannmacher9 (1998) e a bula do medicamento, sendo classificada como correta ou incorreta; incompleta (na prescrio no estava descrita a forma farmacutica completa, mas sem problemas de legibilidade); pouco legvel/duvidosa (a forma farmacutica prescrita deixava margem a dvida e interpretao); omisso (prescrio sem a forma farmacutica do medicamento). c) concentrao e via de administrao: critrios iguais aos da forma farmacutica. d) intervalo e taxa de infuso: critrios iguais aos da forma farmacutica, com acrscimo da classicao no se aplica, porque em algumas situaes o intervalo no usado. Exemplo: infuso contnua de medicamentos. Todas as classicaes utilizadas so excludentes, em todos os parmetros avaliados. 8. Uso de abreviaturas foram contadas quantas e quais as abreviaturas estavam presentes em cada prescrio e registradas como erros somente aquelas pouco legveis ou duvidosas. As legveis no foram consideradas erros porque no havia padronizao de abreviaturas no hospital estudado. As abreviaturas U ou UI signicando unidades foram contadas separadamente, pois so consideradas as abreviaturas mais perigosas.1,2,11 Os erros de prescrio foram classicados conforme Dean et al6 (2000). Os erros de deciso so relacionados ao conhecimento do prescritor, como erro na dose, prescrio de dois medicamentos com o mesmo m, de medicamento no indicado para o paciente ou sem considerar insucincia renal e heptica e outras. Foram considerados erros de deciso as seguintes classicaes: forma farmacutica, concentrao, via de administrao, intervalo e taxa de infuso errados. J os erros de redao relacionam-se ao processo de elaborao da prescrio, tais como ilegibilidade, uso de abreviaturas confusas (UI), omisso de forma farmacutica, concentrao, via administrao, intervalo, taxa de infuso, erro na unidade do medicamento e outros. Foram classicados como erros de redao: nome do paciente (pouco legvel ou duvidoso, incompleto, ilegvel, alterado), data (pouco

legvel ou duvidosa, omisso, ilegvel, incompleta), caligraa (pouco legvel e ilegvel), identicao do prescritor (todas aquelas que no estavam completas), nome do MPP (pouco legvel), forma farmacutica, concentrao, via de administrao, intervalo (incompleta, pouco legvel/duvidoso e omisso) e abreviaturas (somente as pouco legveis). Os dados foram digitados, trabalhados em sua consistncia, revistos e analisados no Epi Info 6.04. A anlise exploratria dos dados foi feita por meio de estatstica descritiva, com clculo de medidas de posio (mdia, mediana) e variabilidade (desvio padro e coeciente de variao). Anlises complementares foram realizadas no SPSS 11.0, a saber: regresso logstica univariada, com clculo de odds ratio (OR) para vericao da relao entre o tipo de prescrio e erros. O presente estudo foi aprovado por Comit de tica em Pesquisa institucional em 30/01/2001. RESULTADOS Durante os 30 dias foram analisadas todas as prescries contendo MPP recebidas na farmcia hospitalar, totalizando 4.026 prescries de 456 pacientes (mdia de 8,80,4 e mediana de 6,0 prescries/paciente). O primeiro quartil apresentou um mximo de duas prescries e o terceiro um mnimo de 13, dos quais os ltimos 5% apresentaram mais de 28 prescries. Quanto estrutura da prescrio, destaca-se o predomnio daquelas escritas mo. Houve erros no nome do paciente em 47,0% do total de prescries e 19,3% problemas de legibilidade (Tabela 1). Quanto identicao do prossional que elaborou a prescrio, observou-se uma relao de 1,3 prescritor por prescrio (5.153 registros para um total de 4.026 prescries). Em 1.734 (33,7%) dos registros houve diculdades ou foi impossvel identicar quem prescreveu. Quando analisados os erros na prescrio dos MPP, vericou-se uma concentrao em cinco tipos, envolvendo 93,5% dos registros, e 86,5% se refere a algum tipo de omisso de informao. Os erros relativos concentrao dos MPP somam 1.900 (59,8% do total registrado) conforme Tabela 2. Assim, foram registrados 7.148 MPP em 4.026 prescries, nas quais se observou algum tipo de erro em 3.177 (44,5%). A prevalncia de erros se apresentou signicativamente diferenciada nos diversos setores. O centro de tratamento intensivo (CTI) e os setores de queimados agudos e crnicos apresentaram a maior relao de MPP por prescrio, enquanto o CTI, a unidade de tratamento intensivo (UTI), e os setores de neurologia e cuidados intermedirios foram os que apresentaram maior percentual de MPP com erro

494

Erros em prescries hospitalares

Rosa MB et al

Tabela 1. Caractersticas das prescries analisadas: tipo de prescrio, nome do paciente, data e caligraa. Minas Gerais, 2001. (N=4.026) Caracterstica Tipo de prescrio Classicao Escrita mo Mista Pr-digitada Nome do Paciente Legvel Incompleto Pouco legvel/duvidoso No identicado Alterado Ilegvel Data Legvel Pouco legvel/duvidosa Omitida Incompleta Ilegvel Legibilidade Legvel Pouco legvel/duvidosa Ilegvel n 1.840 1.519 667 2.069 1.329 480 63 53 32 3.646 316 28 30 6 3.251 743 32 % 45,7 37,7 16,6 51,4 33,0 11,9 1,6 1,3 0,8 90,6 7,8 0,7 0,7 0,1 80,8 18,5 0,8

Tabela 2. Tipos e freqncias de erros nas prescries de medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Minas Gerais, 2001. Tipo de erro Concentrao Omisso Duvidosa Incompleta Omisso forma farmacutica Pouca legibilidade do MPP Taxa de infuso duvidosa Omisso via de administrao Outros Total
a

(%)a

% acumulado 49,8 55,4 59,8 85,2 93,5 95,0 96,3 100,0

1.581 179 140 807 264 47 42 117 3.177

49,8 5,6 4,4 25,4 8,3 1,5 1,3 3,7

22,1 2,5 2,0 11,3 3,7 0,7 0,6 1,6

100,0 44,5

Percentagem em relao ao nmero total de prescries de MPP (n = 7.148).

(Figura). As propores de erros por prescrio do CTI (2,8) e cirurgia plstica (0,2) mostraram diferena de 11,2 vezes na prevalncia de erros entre os dois setores, na qual as clnicas de queimados agudos/crnicos e cirurgia plstica utilizavam predominantemente prescries pr-digitadas e as demais usavam prescrio escrita mo.

A Tabela 3 mostra que 90% dos erros com MPP se concentraram em nove medicamentos, entre os quais a heparina, fentanil e midazolam. A heparina foi o MPP que originou mais erros, sendo mais freqentes a omisso da forma farmacutica e da concentrao, a pouca legibilidade e a concentrao incompleta. A heparina ampola e o midazolam foram responsveis pela maioria dos erros relacionados concentrao. Vericou-se tendncia omisso da forma farmacutica quando a heparina e o fentanil eram prescritos,

4 3,5 3 MPP/Prescrio 2,5 2 1,5 1 0,5 Centro tratamento intensivo Unidade tratamento intensivo Cuidados Intermedirios Queimados Agudos

Razo MPP/Prescrio Razo Erro/Prescrio

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Erro/prescrio

Queimados Crnicos

Neurologia

Clnica Mdica

Pediatria

Setor Figura. Nmero de erros e de medicamentos potencialmente perigosos (MPP) por prescrio e por setores em um hospital de referncia. Minas Gerais, 2001.

Cirurgia Plstica

Cirurgia Geral

Rev Sade Pblica 2009;43(3):490-8

495

Tabela 3. Freqncia dos erros de prescries por medicamento potencialmente perigoso. Minas Gerais, 2001. Medicamento potencialmente perigoso Heparina amp. 0,25mL Fentanil Midazolam Nalbuna amp. 1mL Pancurnio amp. 2mL Dopamina amp. 20mL Cloreto de potssio amp.10mL Midazolam amp. 10mL c/50mg Tramadol fr. 10mL Epinefrina amp. 2mL Petidina amp. 2mL Morna amp. 1mL Outros Total
a

na 1.072 669 363 305 143 116 101 58 48 47 40 39 176 3.177

% 33,7 21,1 11,4 9,6 4,5 3,7 3,2 1,8 1,5 1,5 1,3 1,2 5,5 100,0

% acumulado 33,7 54,8 66,3 75,8 80,3 84,0 87,2 89,0 90,5 92,0 93,2 94,5 100,0

ocorrncias (mdia de 33,3 por prescrio). Desse total, 5.427 foram classicadas como pouco legveis. As abreviaturas mg (miligrama), h (hora), mL (mililitro), cp/comp/cp (comprimido), EV/IV (endovenoso/ intravenoso), gts (gotas), amp (ampola), vo (via oral), g/gr (grama), SF (soro siolgico), min/X (minuto), sc (sub-cutneo), ABD (gua bidestilada), S/N e SN (se necessrio) e ACM (a critrio mdico) representavam 90% delas. O maior nmero de abreviaturas observado em uma nica prescrio foi de 211. As abreviaturas UI ou U foram utilizadas 2.062 vezes em 1.971 prescries (48,9% do total de prescries). O total de erros de prescrio (redao e deciso) foi de 13.387, com uma mdia de 3,3 por prescrio, sendo 99,8% dos registros de erros de redao. Os erros de redao somaram 13.364 eventos classicados em: 3.154 (erros com MPP), 1.894 (nome do paciente), 380 (data da prescrio), 775 (prescrio pouco legvel ou ilegvel), 5.427 (abreviaturas pouco legveis) e 1.734 (identicao do prescritor). A anlise de regresso logstica univariada, mostrada na Tabela 4, revela que o tipo de prescrio tem inuncia nos erros de prescrio (deciso e redao). Foi testado o tipo de prescrio: pr-digitada, escrita mo e mista, e considerada a prescrio pr-digitada como referncia para essa comparao. Observou-se que a chance de erros na prescrio escrita mo foi aproximadamente trs vezes mais freqente que na pr-digitada e na prescrio mista esta chance de erros foi 2,5 vezes mais freqente. DISCUSSO A presente investigao corrobora indicaes internacionais da importncia dos erros de prescrio de MPP em ambientes hospitalares, seja do ponto de vista de sua prevalncia ou de seu potencial de risco aos pacientes.2,8,14 Entretanto, algumas limitaes devem ser ressaltadas: uma diz respeito probabilidade de falhas no diagnstico dos erros de deciso, pois a anlise isolada de prescries, sem considerar a condio clnica do paciente e sem discutir o caso com o prescritor, no permite avaliar alguns tipos de erros. Por esta razo, somente foram classicados como erros de deciso: forma farmacutica, concentrao, via de administrao, intervalo e taxa de infuso errados. Assim, erros de deciso podem no ter sido registrados, provocando subestimao nos dados. Outra limitao relevante refere-se subjetividade da avaliao da legibilidade. Para seu controle foram realizadas avaliaes independentes por prossionais com larga experincia na leitura de prescries, deciso centralizada em um prossional com experincia maior e consenso entre eles em caso de dvidas.

Nmero de erros registrados no total de prescries analisadas.

Tabela 4. Relao entre o tipo de prescrio e a freqncia de erros. Minas Gerais, 2001. Tipo de prescrio Pr-digitada Escrita mo Mista OR 2,96 2,49 IC 95% 2,47;3,55 2,07;3,00 p 0,00 0,00 0,00

pois juntos, originaram a quase totalidade dos registros assim classicados. Para o fentanil os erros mais freqentes foram omisso da forma farmacutica, da concentrao, da via da administrao e medicamento pouco legvel e para o midazolam os problemas estavam relacionados principalmente omisso da concentrao, concentrao duvidosa e medicamento pouco legvel. Ressaltam-se tambm os erros observados na prescrio do cloreto de potssio injetvel: taxa de infuso duvidosa, medicamento pouco legvel, concentrao duvidosa, falta via de administrao, concentrao incompleta, omisso da concentrao e via de administrao pouco legvel/duvidosa. Foram observados 23 erros de prescrio do tipo deciso, um sendo de forma farmacutica, dez de concentrao e 12 de administrao. O MPP mais prevalente foi a heparina, com 43,5% dos registros. Foram computados somente os erros de deciso onde foi possvel identic-los a partir da prescrio. Nas 4.026 prescries foram registrados 70 tipos diferentes de abreviaturas, com um total de 133.956

496

Erros em prescries hospitalares

Rosa MB et al

A terceira limitao que foi testada somente uma varivel para explicar a ocorrncia de erros de prescrio. Outros fatores podem ter inudo na prevalncia encontrada de erros de prescrio, mas no foram considerados no presente estudo, cujo interesse foi o tipo de emisso da prescrio. Problemas de identicao do paciente, do prescritor e na data apareceram em 47,0%, 33,7% e em 9,4% das prescries, respectivamente, situaes que aumentam a probabilidade de erros. Miasso & Cassiani18 (2000) vericaram que 33,9% dos erros de administrao de medicamentos em um hospital de ensino foram os problemas de identicao do paciente. Como documento legal, a prescrio deve ter a identicao no apenas do paciente, mas tambm do emitente, para que em situaes de esclarecimento de dvidas, seja possvel localizar o responsvel pela prescrio. E, em um ambiente hospitalar, onde centenas ou mesmo milhares de doses de medicamentos so dispensadas diariamente pela farmcia hospitalar, a omisso da data do documento pode tambm levar a erros. A diferena de ocorrncia de erros na prescrio de MPP entre os setores (Figura) guarda uma relao inversa com a utilizao da prescrio pr-digitada. Esta relao refora o papel do tipo de prescrio na determinao dos erros e pode ser explicada em parte pelo tipo de prescrio adotada nos variados setores de internao. A heparina, ao longo dos anos, tem sido associada a altas taxas de erros e est entre os dez medicamentos mais freqentemente relatados em notificaes de erros com danos provocados em pacientes nos Estados Unidos. Entre 1999 e 2002, a heparina ocupou os primeiros lugares nos registros de erros graves (4,5% a 5,5%) e, em 2002, foi responsvel por 9,5% dos erros que causaram leses nos pacientes.19 Nas prescries do fentanil, o segundo medicamento mais envolvido em erros (21,1%), a omisso da forma farmacutica foi o erro mais freqente, uma falha que pode acarretar a troca de uma apresentao pela outra. O fentanil um derivado opiide de grande potncia e seu uso indevido pode acarretar problemas graves para o paciente. A prescrio do midazolam com a omisso da concentrao ou concentrao duvidosa tambm relevante por ser utilizado com freqncia em terapia intensiva, sendo fundamental a administrao da dose correta. Os erros na prescrio do cloreto de potssio injetvel ressaltam a necessidade de preveno de acidentes graves. Uma infuso ou diluio errada deste medicamento, ou administrao do produto concentrado, pode ter conseqncias fatais.2,8,13 Em estudo realizado em 24 unidades de terapia intensiva no Reino Unido, com anlise de 21.589 prescries, os cinco medicamentos mais

envolvidos em prescries incorretas foram: cloreto de potssio (10,2%), heparina (5,3%), sulfato de magnsio (5,2%), paracetamol (3,2%) e propofol (3,1%).20 A falta de padronizao e o freqente uso de abreviaturas (33,3/prescrio) mostram falhas latentes que podem contribuir para a ocorrncia de erros de medicao. O uso intensivo da abreviatura UI ou I pode levar a erros graves, pela possibilidade de ser confundida como o nmero zero e acarretar administrao de concentrao 10 ou 100 vezes maior do que a prescrita.1,2 A utilizao de abreviaturas em prescries mdicas est entre as causas mais citadas de erros de medicao por seu potencial de confuso e falhas de comunicao, sendo j antiga a idia de eliminar o seu uso. O Institute for Safe Medication Practices (ISMP) tem se preocupado com este problema h vrios anos. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, instituio que acredita hospitais no mundo todo, estabeleceu a proibio do uso de uma lista de abreviaturas, dentre elas o U e UI, nos hospitais candidatos a acreditao.1 Segundo Koczmara et al11 (2005), alguns nomes nunca devem ser abreviados devido aos freqentes enganos provocados, estando entre eles: unidades, microgramas, sub-cutneo e centmetro cbico. Um exemplo clssico de falha na utilizao da abreviatura UI foi registrado no Canad, onde ocorreu erro de administrao por equvoco na dose da insulina. O paciente teve leso grave permanente, pois recebeu 70 unidades de insulina em vez das sete prescritas, porque a abreviatura U foi confundida com o nmero zero.11 A alta prevalncia dos erros de redao em ambiente hospitalar tambm foi observada por Lisby et al15 (2005). Os autores vericaram que 75% dos erros encontrados nas prescries podem ser classicados como erros de redao, sendo os mais prevalentes os problemas com a forma farmacutica, a omisso da dose e a via de administrao. Em outro estudo, realizado em clnicas mdicas de 60 unidades de sade nos Estados Unidos, foi observado que os erros no clnicos, ou de redao, foram responsveis por 79,1% dos registros.7 Os erros de redao levantados na presente pesquisa e relacionados aos MPP podero ser minimizados com a padronizao e elaborao de normas para a prescrio de medicamentos.2,17,22 A ausncia de padro denido e o intenso uso de abreviaturas nas prescries estudadas, como UI signicando unidades, enfatizam a necessidade de padronizao do uso de abreviaturas nas prescries. Sugere-se que algumas abreviaturas como a UI sejam eliminadas das prescries devido ao potencial de erros associado.1 Quanto aos problemas de legibilidade, uma importante diminuio poder ser obtida com a padronizao do tipo de prescrio a ser utilizada em ambiente hospitalar. Erros de prescrio podem ser reduzidos com a

Rev Sade Pblica 2009;43(3):490-8

497

utilizao de editores de textos para a prescrio ou prescries pr-digitadas, evitando sempre que possvel as prescries feitas mo.22 Uma abordagem diferente deve ser utilizada para a reduo dos erros de prescrio do tipo deciso, j que medidas de aperfeioamento do conhecimento do prescritor e interceptao desses tipos de erros so diferentes daquelas preconizadas para erros de redao.2 A importncia de problemas de deciso na prescrio foi observada em estudo sobre antibiticos realizado em hospital universitrio brasileiro, tendo sido registrados 91 incidentes, dos quais 7,7% foram considerados erros de prescrio e de tipo de deciso.16 Conforme Aspden et al2 (2007), as recomendaes com maior evidncia cientca para a preveno de erros de medicao em hospitais so: adoo da prescrio eletrnica com o devido suporte clnico, incluso de farmacuticos nas visitas clnicas, viabilizao de contato com farmacuticos durante 24 horas para solucionar dvidas em relao a medicamentos, e presena de procedimentos especiais e protocolos escritos para o uso de MPP. Esta ltima medida poder prevenir parte considervel dos erros com medicamentos de alto risco.2,8,13 Entretanto, pesquisas devem ser feitas

em hospitais brasileiros para vericar o real impacto da implantao de protocolos no uso dos MPP e na preveno de eventos relacionados a esses medicamentos em nossa realidade. A implantao da prescrio eletrnica pode ter forte impacto nos erros de prescrio, devendo ser buscada a sua instituio. Dado que o seu custo pode ser impeditivo para parte dos hospitais brasileiros, recomendvel a adoo de prescrio pr-digitada ou editada para evitar ao mximo as prescries escritas mo.2 Entretanto, h necessidade da elaborao cuidadosa das prescries pr-digitadas ou utilizao de editores de texto para prescrio, no sentido de evitar o aparecimento de novos tipos de erros ou a simples transposio de antigos problemas para um novo modo de prescrever. Finalmente, observa-se nos achados da presente investigao e no seu confronto com a literatura internacional, que os erros de medicao envolvendo os MPP tendem a apresentar padres denidos, fato importante para a tomada de decises dirigidas ao seu controle. Todavia, todo conhecimento dessa natureza, quando produzido em ambiente diverso, implica a necessidade de adaptao realidade cultural onde se objetiva intervir e ao perl dos problemas detectados em cada local.

498

Erros em prescries hospitalares

Rosa MB et al

REFERNCIAS
1. Abushaiqa ME, Zaran FK, Bach DS, Smolarek RT, Farber MS. Educational interventions to reduce use of unsafe abbreviations. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(11):1170-3. DOI: 10.2146/ajhp060173 2. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, Cronenwett LR, Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Preventing medication errors. Quality Chasm Series (Hardcover). Washington: National Academies Press; 2007. 3. Barber N, Rawlins M, Dean Franklin B. Reducing prescribing error: competence, control, and culture. Qual Saf Health Care. 2003;12(Suppl 1):i29-32. DOI: 10.1136/qhc.12.suppl_1.i29 4. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med. 1991;324(6):370-6. 5. Cohen MR, Proulx SM, Crawford, SY. Survey of hospital systems and common serious medication errors. J Healthc Risk Manag. 1998;18(1):16-27. 6. Dean B, Barber N, Schachter V. What is prescribing error? Qual Health Care. 2000;9(4):232-7. DOI: 10.1136/qhc.9.4.232 7. Devine EB, Wilson-Norton JL, Lawless NM, Hansen RN, Hazlet TK, Kelly K, et al. Characterization of prescribing errors in an internal medicine clinic. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(10):1062-70. DOI: 10.2146/ajhp060125 8. Federico F. Preventing harm from high-alert medications. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(9):537-42. 9. Fuchs FD, Wannmacher L. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 10. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer system. Washington: National Academy Press; 1999. 11. Koczmara C, Jelincic V, Dueck C. Dangerous abbreviations: U can make a difference! Dynamics. 2005;16(3):11-5 12. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324(6):377-84. 13. Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? JAMA. 2002;288(4):501-7. DOI: 10.1001/jama.288.4.501 14. Leape LL, Berwick DM. Five years to err is human. What have we learned? JAMA. 2005;293(19):2384-90. DOI: 10.1001/jama.293.19.2384 15. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type, and potential. Int J Qual Health Care. 2005;17(1):15-22. DOI: 10.1093/intqhc/ mzi015 16. Louro E, Romano-Lieber NS, Ribeiro E. Eventos adversos a antibiticos em pacientes internados em um hospital universitrio. Rev Saude Publica. 2007; 41(6):1042-8. 17. Meyer TA. Improving the quality of the order-writing process for inpatient orders and outpatient patients. Am J Health Syst Pharm. 2000;57(Suppl 4):S18-S22. 18. Miasso AI, Cassiani SHB Erros na administrao de medicamentos: divulgao de conhecimentos e identicao do paciente como aspectos relevantes. Rev Esc Enferm USP. 2000;34(1):16-25. 19. Niccolai CS, Hicks RW, Oertel L, Francis JL. Heparin Consensus Group. Unfractionated heparin: focus on a high-alert drug. Pharmacotherapy. 2004;24(8 Pt 2):146S-155S. DOI: 10.1592/phco.24.12.146S.36107 20. Ridley SA, Booth SA, Thompson CM, Intensive Care Societys Working Group on Adverse Incidents. Prescription errors in UK critical care units. Anaesthesia. 2004;59(12):1193-200. DOI: 10.1111/ j.1365-2044.2004.03969.x 21. Rosa MB, Perini E. Erros de medicao: quem foi? Rev Assoc Med Bras. 2003;49(3):335-41. DOI: 10.1590/ S0104-42302003000300041 22. Tran M. The impact of introducing pr-printed chemotherapy medication charts to a day chemotherapy unit. J Oncol Pharm Pract. 2000;6(2):64-9. DOI: 10.1177/107815520000600206 23. World Health Organization. World alliance for patient safety: forward programme 20062007. Geneva; 2006 [citado 2007 dez 29]. Disponvel em: http://www.who. int/patientsafety/en 24. Yu KH, Nation RL, Dooley MJ. Multiplicity of medication safety terms, denitions and functional meanings: when is enough enough? Qual Saf Health Care. 2005;14(5):358-63. DOI: 10.1136/ qshc.2005.014159

Artigo baseado na dissertao de mestrado de Rosa MB, apresentada Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Veterinria, em 2002. Pesquisa parcialmente nanciada pela Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais.