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ACCERTAMENTO DELLA MORTE

DONAZIONE DI ORGANI A SCOPO DI TRAPIANTO C. DAL 2 parte

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

ACCERTAMENTO DELLA MORTE


Decreto Ministero della Salute 11 aprile 2008 Art.2 comma 2

et inferiore ad 1 anno
( neonati : laccertamento della morte con criterio neurologico possibile solo se nati dopo la 38a settimana gestazionale e dopo una settimana di vita extrauterina )

presenza di : farmaci del sistema nervoso di grado tale da


interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo.
In alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, liter pu essere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenza dei suddetti farmaci sul quadro clinico-strumentale complessivo

EEG normale

situazioni cliniche : che non consentono una diagnosi

Silenzio EEGgrafico

etiopatogenetica certa o che impediscono lesecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dellattivit elettrica cerebrale. Sofferenza anossica subita da meno di 24 ore (arresto cardiaco, annegamento, intossicazione da CO, ecc.)

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

ACCERTAMENTO DELLA MORTE panangiografia convenzionale

Tecniche per lo studio e la documentazione del flusso ematico cerebrale:

panangiografia convenzionale
panangiografia digitale per sottrazione di immagine panangiografia con TAC spirale multislice

doppler transcranico
panangiografia con RMN

panangiografia isotopica

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

Doppler transcranico

a. cerebrale media

a. vertebrobasilare

Scintigrafia con 99mTc-HMPAO nel tamponamento cerebrale

DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI Idoneit alla donazione Accertamento della morte Prelievo di organi e tessuti Verifica della volont / non opposizione

IDENTIFICAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE DI ORGANI


CRITERI DI ESCLUSIONE DEL POTENZIALE DONATORE

Sieropositivit da HIV 1/2 Sieropositivit contemporanea per HBsAg, HDV Neoplasie maligne in atto Infezioni sistemiche refrattarie / non controllate dalla terapia antibiotica / antivirale praticata Malattie da prioni accertate Morte encefalica da cause non diagnosticate Et (non assoluto)

Rapporto con i familiari Comunicazione dei dati relativi al donatore

MANTENIMENTO DEL DONATORE

Post MortemTime
0h 6h

?
Tempo di permanenza in ICU - Trasporto

TEMPO DEL MANTENIMENTO

(...) merita un particolare apprezzamento la donazione di organi compiuta in forme eticamente accettabili, per offrire una possibilit di salute e perfino di vita a malati talvolta privi di speranza.
Lettera Enciclica Evangelium Vitae (86), Giovanni Paolo II

IDENTIFICAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE DI ORGANI

IDENTIFICAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE DI ORGANI

Normale

Emorragia cerebrale

Normale

Emorragia subaracnoidea

IDENTIFICAZIONE DEL POTENZIALE DONATORE DI ORGANI

LA DONAZIONE DI ORGANI A SCOPO DI TRAPIANTO Dati statistici sulla donazione di organi

Disposizioni di legge e procedure organizzative per la donazione di organi a scopo di trapianto

Accertamento della morte con criterio neurologico

Identificazione del potenziale donatore di organi

Normale

Trauma cranio-encefalico
Mantenimento del potenziale donatore di organi

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

MANTENIMENTO DEL POD

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative

MANAGEMENT DEL POTENTIALE DONATORE DI ORGANI (POD)

CORREZIONE DELLE ALTERAZIONI FUNZIONALI SECONDARIE ALLA MORTE CEREBRALE CONSERVAZIONE DELLA QUALIT DEGLI ORGANI DA PRELEVARE

MANTENIMENTO DEL POD

MANTENIMENTO DEL POD

GOLDEN STANDARDS
CUORE
HR = 80 - 100 bpm = 100 - 120 mmHg = 70 - 90 mmHg = = 10 cmH2O 8 - 12 mmHg

LOBIETTIVO DEL TEAM CHE EFFETTUA IL MANAGEMENT DEL POD DEVE ESSERE IL MANTENIMENTO DELL INTEGRIT FUNZIONALE DEGLI ORGANI E TESSUTI IDONEI AL PRELIEVO

POLMONE
PaO2 PaO2 VT PAM PVC > 100 > 350 mmHg mmHg
(FiO2 = 0.4 , PEEP < 5 cmH2O)

PAS PAM PVC PCWP

(FiO2 = 1, PEEP = 5 cmH2O)

= 10 - 12 ml/kg = 60 - 70 mmHg < 10 cmH2O

GOLDEN STANDARDS

SVR CI
Dopamina Dobutamina

= 800 - 1200 d/secxcm5 > 2.4 I / min x m2


< 10 g/kg/min < 15 g/kg/min < 0.4 g/kg/min < 0.1 g/kg/min

Noradrenalina Adrenalina

MANTENIMENTO DEL POD

MANTENIMENTO DEL POD

GOLDEN STANDARDS
FEGATO
AST/ALT Bilirubina tot. PT INR
Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina

END POINTS
< 0.7 mg/dl

RENE
< 50 < 1.5 > 80 < 1.5
< 10 < 15 < 0.5 < 0.1 g/kg/min g/kg/min g/kg/min g/kg/min

mU/ml mg/ml %

BUN Creatinina

HR C.I. PAS PAM Temp. Centr. pH PaO2 SaO2 Hb HCT

= 80 - 100 = 2.1 = 100 - 120 = 70 - 90 > 35 7.35 - 7.45 > 80 - 100 > 95 > 10 > 30

bpm Lt/min/m2 mmHg mmHg C

< 1.2 mg/dl assente > 1 ml/Kg/h


< 10g/kg/min < 15 g/kg/min < 0.5 g/kg/min < 0.1 g/kg/min

Proteinuria Diuresi
Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina

mmHg % g/dl %

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

MANTENIMENTO DEL POD MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative

emogasanalisi arteriosa (ogni 2 ore) saturimetria arteriosa transcutanea (pulsossimetria) capnometria dinamica ventilatoria
compliance polmonare pressioni polmonari

Rx torace (ogni 12 ore) TAC torace broncoscopia lavaggio broncoalveolare (colturale/citologico) cateterismo secondo Swan-Ganz

MANTENIMENTO DEL POD MANAGEMENT DELLA VENTILAZIONE MECCANICA

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

gas respiratori filtrati, riscaldati, umidificati espansioni toraciche manuali periodiche (ogni 2 ore) variazioni di postura periodiche (ogni 2 ore) toilette tracheo bronchiale (con tecnica asettica)

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative

MANTENIMENTO DEL POD SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI

MANTENIMENTO DEL POD SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI

diagnosi di diabete insipido diuresi oraria > 5 ml/Kg ps urinario < 1005 osmolarit plasmatica > 300 mOsm/Kg osmolarit urinaria < 300 mOsm/Kg

trattamento del diabete insipido (poliuria a basso ps > 5 ml/Kg/h) reintegro volemico della perdita urinaria oraria con soluzioni glucidiche isotoniche f. 1ml= 4) DESMOPRESSINA (DDAVP- Minirin bolo ev (adulti: 2 - 4 da ripetere al bisogno) monitoraggio elettrolitico (tipica lipernatriemia e
infusione ev possibile lipokaliemia) (adulti: 4 - 12 in 24h)

(Sol. Glucosio 5%)

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

MANTENIMENTO DEL POD MECCANISMI DELLINSTABILITA CARDIO-CIRCOLATORIA

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative

perdita dellattivit del centro vasomotorio pontino - perdita del tono vasale - ipovolemia relativa poliuria diencefalica ipotermia possibile alterazione della cinesi cardiaca

MANTENIMENTO DEL POD TRATTAMENTO DELLINSTABILITA CARDIO-CIRCOLATORIA

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

HCT > 30 %, Hb > 10 g/dL albumina > 3 gr/100ml soluzioni glucidiche ed elettrolitiche (PVC = 10 cmH2O) amine Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina < 10 g/kg/min < 15 g/kg/min < 0.4 g/kg/min < 0.1 g/kg/min

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative

MANTENIMENTO DEL POD CAUSE DELLIPOTERMIA danno ipotalamico vasoplegia neurogena ridotta termogenesi EFFETTI DELLIPOTERMIA deviazione a Sn della curva di dissociazione dellHbO2
(ridotta cessione di O2 ai tessuti)

MANTENIMENTO DEL POD TRATTAMENTO DELLIPOTERMIA

riscaldamento delle soluzioni da infusione riscaldamento dei gas respiratori coperte elettriche coperte a flusso di aria riscaldata lampade riscaldanti materassi riscaldanti presidi per ridurre la termodispersione
teli e coperte isolanti

acidosi metabolica riduzione di attivit enzimatiche alterazione dellemocoagulazione aritmie arresto cardiaco

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

MANTENIMENTO DEL POD SQUILIBRI ORMONALI

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative possibile riduzione di FT3, FT4 con TSH normale o ridotto possibile riduzione di cortisolo ed insulina

MANTENIMENTO DEL POD TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ORMONALE* nel POD di cuore

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

T3: 4 g bolo, seguito da infusione continua a 3 g/h Arginina vasopressina: 1 U bolo, seguito da infusione continua a 0.5-4 U/h (titolata sulle resistenze vascolari sistemiche) Methylprednisolone: 15 mg/Kg bolo Insulina: 1 U/h in infusione (titolata sulla glicemia compresa
tra 100 180 mg/dL)

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione squilibri ormonali alterazioni metaboliche

CONSENSUS CONFERENCE REPORT: Maximizing Use of Organs Recovered From the Cadaver donor: Cardiac raccomandations. March 28-29, 2001, Crystal City, Va CIRCULATION Aug 13, 2002

alterazioni emocoagulative

MANTENIMENTO DEL POD ALTERAZIONI METABOLICHE

MANTENIMENTO DEL POD LA MORTE CEREBRALE DETERMINA

IPERGLICEMIA da: infusione di catecolamine infusione di soluzioni glucosate trattamento con corticosteroidi ipotermia

perdita dellattivit respiratoria spontanea squilibri idro - elettrolitici instabilit cardio - circolatoria alterazione della termoregolazione

TRATTAMENTO insulina rapida in bolo ev o in infusione ev

squilibri ormonali alterazioni metaboliche alterazioni emocoagulative

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

Attivit del Collegio Medico-Legale

Attivit del Collegio Medico-Legale

Lattivit di origine spinale ,spontanea o provocata , non ha alcuna rilevanza ai fini dellaccertamento della morte, essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche

Nel neonato, [] laccertamento della morte pu essere eseguito solo se la nascita avvenuta dopo la trentottesima settimana di gestazione e comunque dopo una settimana di vita extrauterina

Decreto Ministero della Salute 11 aprile 2008 Art.3

Decreto Ministero della Salute 11 aprile 2008 Art.3