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ARTIGO ESPECIAL

A sade mental infantil na Sade Pblica brasileira: situao atual e desaos Child mental health and Public Health in Brazil: current situation and challenges
Maria Cristina Ventura Couto,1 Cristiane S Duarte,2 Pedro Gabriel Godinho Delgado3,4

Resumo Objetivo: Descrever e analisar a situao atual de desenvolvimento da poltica pblica brasileira de sade mental infantil e juvenil, com foco nos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-juvenil e na rede intersetorial potencial de ateno sade mental infantil e juvenil que engloba outras polticas relacionadas criana e ao adolescente em mbito nacional. Mtodo: Anlise de publicaes e dados oficiais do governo brasileiro sobre a implantao e/ou distribuio de servios pblicos nacionais relacionados criana e ao adolescente. Resultados: A poltica brasileira de sade mental infantil e juvenil tem como ao central a implementao de Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil para atendimento dos casos de transtornos mentais que envolvem prejuzos funcionais severos e persistentes. Existe uma rede intersetorial potencial de cuidado que pode se efetivar com a articulao das aes especficas de sade mental infantil e juvenil nos setores da sade geral/ateno bsica, educao, assistncia social e justia/direitos. Esta articulao ser de grande importncia para o atendimento de problemas mais freqentes, que envolvem prejuzos mais pontuais. Discusso: No Brasil, o incremento do sistema de cuidados depende da expanso da rede de servios de sade mental infantil e juvenil, dos mais aos menos especializados, e de sua articulao efetiva com outros setores pblicos dedicados ao cuidado da infncia e adolescncia. Descritores: Sade mental; Criana; Adolescente; Servios de sade mental; Sade pblica

Abstract Objective: To describe and analyze current developments in the Brazilian child and adolescent mental health public policy, focusing on the Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents and in a potential child and adolescent mental health care system, derived from other child and adolescent public policies in the national context. Method: Examination of publications and official data produced by the Brazilian government about the implementation and/or distribution of public services for children and adolescents in the country. Results: The Brazilian child and adolescent mental health policy has as one of its main strategies the implementation of Centers for Psychosocial Care for Children and Adolescents to cover persistent child psychiatric disorders with severe levels of impairment. In addition, there is a potential intersectorial system which would become effective once specific child mental health actions are articulated with the sectors of general health, education, child welfare and justice/rights. This articulation will play an important role in responding to psychiatric disorders which are frequent with impairment of very specific areas of functioning. Discussion: In Brazil, improvement of the child and adolescent mental health care system relies upon the expansion of the mental health specialty sector as well as in its articulation with other public sectors responding to child and adolescent needs. Descriptors: Mental health; Child; Adolescent; Mental health services; Public health

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Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil Division of Child & Adolescent Psychiatry, Columbia University, New York, NY, EUA Coordenador Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade do Brasil, Distrito Federal (DF), Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil

Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental (NUPPSAM), Instituto de Psiquiatria (IPUB), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Correspondncia Maria Cristina Ventura Couto Ncleo de Pesquisa em Polticas Pblicas de Sade Mental (NUPPSAM/UFRJ) Avenida Venceslau Brs, 71 fundos - Botafogo 22290-140 Rio de Janeiro, RJ, Brasil Tel/Fax: (+55 21) 2543.3101 E-mail: crisventura@alternex.com.br

Submetido: 30 Maro 2008 Aceito: 13 Agosto 2008

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Introduo No contexto de diferentes pases, evidente uma marcada defasagem entre a necessidade de ateno em sade mental para crianas e adolescentes e a oferta de uma rede de servios capaz de responder por ela.1,2 Esta defasagem est presente em naes de todas as regies do mundo, independente de seus nveis econmicos e de distribuio de renda, mas especialmente significativa no grupo de pases em desenvolvimento. A constatao desse dficit assistencial contrasta com a magnitude dos problemas de sade mental em crianas e adolescentes e das conseqncias a eles associadas.3 A que se deve esta disparidade no caso especfico da populao de crianas e adolescentes? A ausncia de polticas oficiais de sade mental infantil e juvenil na extensa maioria dos pases vem sendo destacada como fator de extrema relevncia neste quadro.1,4,5 De modo geral, as polticas de sade mental existentes esto relacionadas aos problemas da populao adulta. Na populao de crianas e adolescentes, os tipos de transtorno, principais fatores de risco e de proteo, estratgias de interveno e organizao do sistema de servios tm especificidades que no podem ser contempladas pela simples extenso das estratgias de cuidado da populao adulta populao infantil e juvenil.6 Tais especificidades tendem a permanecer invisveis na agenda mais geral das polticas de sade mental, requerendo, assim, a proposio de uma agenda poltica especfica. A inexistncia de polticas de sade mental infantil em quase todas as partes do mundo torna o desenvolvimento de polticas nacionais de sade mental para infncia e adolescncia um empreendimento no apenas necessrio, como urgente.1 Uma poltica de sade mental especfica para este segmento auxiliaria substancialmente a ampliao do sistema de servios, daria institucionalidade construo de dados e de informaes culturalmente relevantes acerca das questes que lhe so prprias, e contribuiria para o avano das pesquisas nesta rea. No Brasil, fato recente o reconhecimento, pelas instncias governamentais, de que a sade mental de crianas e jovens questo de sade pblica e deve integrar o conjunto de aes do Sistema nico de Sade (SUS) responsvel pelo desenvolvimento da poltica geral de sade mental brasileira. Historicamente, as aes relacionadas sade mental da infncia e adolescncia foram, no pas, delegadas aos setores educacional e de assistncia social, com quase ausncia de proposies pela rea da sade mental.7-9 Com o objetivo de superar esta delegao silenciosa e os problemas assistenciais que lhe so inerentes, existem hoje aes em direo implantao de uma poltica de sade mental para infncia e adolescncia como um plano especfico, integrado poltica geral de sade mental do SUS.9-11 A principal finalidade desta poltica a construo de uma rede de cuidados capaz de responder com efetividade s necessidades de crianas e adolescentes. Duas aes principais esto em curso nos ltimos anos: 1) a implantao pelo SUS de novos servios de sade mental para crianas e adolescentes, os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi);12,13 e 2) a construo de estratgias para articulao intersetorial da sade mental com setores historicamente envolvidos na assistncia infncia e adolescncia: sade geral, educao, assistncia social, justia e direitos,9,11 com vistas integralidade do cuidado. Esta ltima ao ser denominada ao longo deste artigo como rede intersetorial potencial. O presente artigo visa descrever e analisar a situao atual do desenvolvimento da poltica de sade mental para crianas e adolescentes no Brasil. Parte-se da listagem dos principais

obstculos para a formulao de aes e polticas de sade mental infantil no contexto nacional e mundial, e prossegue-se com a descrio das duas principais aes em sade mental infantil citadas acima, com base na anlise de documentos e dados oficiais disponveis. Conclui-se com uma avaliao crtica da informao coletada e sugestes para os prximos passos. 1. A sade mental infantil e a sade pblica A incluso tardia da sade mental infantil e juvenil na agenda das polticas de sade mental, nacional e internacionalmente, pode ser atribuda a diversos fatores. Em primeiro lugar, extensa e variada gama de problemas relacionados sade mental da infncia e adolescncia, que incluem desde transtornos globais do desenvolvimento (como o autismo) at outros ligados a fenmenos de externalizao (como transtornos de conduta, hiperatividade), internalizao (depresso, transtornos de ansiedade), uso abusivo de substncias, e demais. Alm da sintomatologia, h considervel variao no perodo de incidncia alguns transtornos eclodem na infncia e outros apenas na adolescncia , e nos tipos de prejuzos relacionados, adicionando complexidade avaliao diagnstica e situacional. Nesta populao, a formulao de um diagnstico de qualidade exige procedimentos de avaliao especficos que incluem, alm das prprias crianas e adolescentes, o recurso a fontes de informao diversas, como familiares, responsveis, professores, e outros.3,14 Um segundo fator, relacionado s dificuldades acima, diz respeito ao carter recente do conhecimento sistematizado sobre freqncia, persistncia, prejuzo funcional e conseqncias na vida adulta associadas aos transtornos mentais da infncia e adolescncia. Mesmo considerando os avanos metodolgicos ocorridos na ltima dcada em relao s estratgias de definio e avaliao da severidade nas patologias mentais infantis e juvenis,15,16 grande parte dos pases carece de estudos rigorosos e abrangentes sobre o tema. Pesquisas epidemiolgicas consistentes, que considerem a especificidade de fatores regionais/culturais na proteo ou risco sade mental de crianas e jovens, ainda constituem um desafio a ser enfrentado em diversos pases do mundo.2,3 Em relao Amrica Latina e Caribe, em 2003, foram identificados apenas 10 estudos epidemiolgicos que empregavam estratgias de avaliao padronizadas, reportando taxas de prevalncia de problemas mentais entre 15 e 21%.17 No Brasil, entre 1980 e 2006, nove publicaes registraram taxas de prevalncia de 12,6 a 35,2%18 quando os informantes foram os pais ou a criana; quando utilizada uma entrevista diagnstica, a taxa variou entre 7 e 12,7%.19 Internacionalmente, h dados disponveis indicando a persistncia e conseqncias prejudiciais dos transtornos da infncia na vida adulta.20,21 Entretanto, no foi ainda quantificado o impacto das condies psicopatolgicas da infncia e adolescncia em termos de tempo geral de vida perdido (anos ou dias) e/ou carga global das doenas.22 Uma vez efetuado, este procedimento que foi decisivo para a incluso da sade mental de adultos na esfera da sade pblica poder revelar mais claramente a magnitude dos danos em questo, e ratificar a urgncia no enfrentamento do problema, j que grande parte dos transtornos psiquitricos diagnosticados em adultos tem histria de incio na infncia ou juventude.23 Um terceiro aspecto a inexistncia at bem pouco tempo atrs, em todos os pases, de evidncias empricas de qualidade sobre a eficcia e a efetividade de tratamentos para transtornos mentais infantis. Na ltima dcada, a ao de intervenes teraputicas vem sendo comprovada para condies debilitantes na populao infantil e juvenil,24-26 assim como a efetividade de estratgias comunitrias, psicossociais e familiares, particularmente em situaes de risco.27
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Entretanto, h ainda um significativo hiato a ser recoberto quanto ao desenvolvimento de modalidades de interveno para o cuidado sade mental de crianas e adolescentes2 que sejam aplicveis a diferentes contextos.28 Um quarto fator merece ser destacado na dificuldade de incluso da sade mental infantil no campo da sade pblica: a particularidade do sistema de cuidado. Este, especificamente no caso de crianas e adolescentes, freqentemente envolve a atividade de vrios setores autnomos em relao sade mental propriamente dita, como os setores da sade geral/ateno bsica, educao, assistncia social, justia e direitos. Esses setores tradicionalmente operam isolados uns dos outros, mas todos provem servios ou agem de alguma forma sobre crianas e adolescentes com problemas mentais.29 O uso simultneo de servios de diferentes setores ocorre com freqncia.30 Muitas vezes, o cuidado, especializado ou no, de problemas mentais em crianas e adolescentes ocorre num nico setor, vocacionado ou no a exercer este trabalho especfico.8,17 Por exemplo, no incomum que crianas ou adolescentes com problemas de conduta sejam atendidos exclusivamente pelo setor da justia, sem participao da sade mental. Da mesma forma, no raro que problemticas ligadas depresso,31 hiperatividade32 e outras fiquem restritas ao contexto escolar e no obtenham avaliao e cuidado mais qualificado pela sade mental. Esta forma de uso dos servios revela ausncia de racionalidade na oferta dos recursos e, na maioria das vezes, resulta em impropriedade ou subutilizao do cuidado.17 Concorre ainda para agravar a situao o fato de setores to distintos terem limitada capacidade de produzir informaes para instrumentalizar os gestores da rea de sade mental na construo de estratgias para melhoria da qualidade da assistncia. No contexto internacional atual tem sido reiteradamente afirmada a necessidade de uma rede que articule servios dos mais aos menos especializados, prioritariamente de base comunitria e sob fundamento intersetorial, formando um continuum de resposta para a efetividade do cuidado em sade mental infantil e juvenil.2-4 A funo das escolas, de servios da sade geral e assistncia social para deteco de problemas e organizao do suporte assistencial a essa populao tem merecido destaque em diversos estudos dedicados ao tema.2,3 Nas escolas so privilegiadas as aes para reduo de riscos e aumento dos fatores protetivos relacionados sade mental de crianas e jovens.2,3 A sade geral, particularmente a ateno bsica, educao e a assistncia social, so considerados programas estratgicos para acesso de crianas e adolescentes ao cuidado em sade mental, dentre outros fatores, porque so mais acessveis populao e tendem a gerar menos estigma3 tanto para os usurios quanto para suas famlias. A existncia de desafios especficos envolvidos no atendimento sade mental infantil e juvenil indica que apenas o conhecimento consubstanciado das particularidades dos diferentes contextos, das aes concretas realizadas pela ateno especializada, e da distribuio de servios nos diferentes setores pelo territrio nacional podem guiar a construo de uma poltica pblica que proporcione efetiva melhoria do atendimento e do cuidado infncia e adolescncia. A seguir, sero descritos e analisados criticamente o estado atual e o contexto da recente poltica pblica brasileira de sade mental infantil, por meio do exame de seus dois componentes centrais: os CAPSi e a rede intersetorial potencial. Particular nfase ser dada identificao dos principais desafios a serem enfrentados. Mtodo Foram consultados e sistematizados documentos oficiais emitidos pelo governo brasileiro sobre a rea especfica de sade mental,
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e tambm sobre a de outras polticas pblicas relacionadas ao cuidado de crianas e adolescentes. As fontes utilizadas encontramse relacionadas na Tabela 1. Especificamente, com a finalidade de descrever o processo e atual estado de implantao dos CAPSi, considerando o perodo de 2002-2007, foram utilizados documentos oficiais da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade (MS). Estes dados foram suplementados por uma produo acadmica especfica sobre CAPSi.13 Para o entendimento da cobertura potencial ao atendimento infncia e adolescncia foram compiladas informaes oficiais sobre servios em sade mental e servios especficos em quatro setores de cuidado (sade geral, educao, assistncia social, justia/ direitos), referentes ao perodo 2006-2008. Os servios selecionados foram aqueles considerados estratgicos nas respectivas polticas setoriais e planejados a partir de bases populacionais. So eles: 1) Sade Mental: dispositivos de base territorial ambulatrios de sade mental e os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) em suas diferentes tipologias (I, II, III, Infanto-Juvenil e lcool/ Drogas) , j que mesmo aqueles no dirigidos especificamente para crianas e adolescentes recebem orientao da poltica para, nos locais onde no existem outros recursos da sade mental, responder pela cobertura a esta populao11 quando necessitada de tratamento. 2) Sade Geral: Ateno Bsica/Primria, representada pelo Programa de Sade da Famlia (PSF), cone da mudana de modelo para assistncia em sade no pas, e estratgico para aes de preveno e deteco precoce de questes ligadas sade mental de crianas e adolescentes.11 3) Educao: a) Estabelecimentos pblicos da educao bsica que incluem a educao infantil, ensino fundamental e mdio planejados para cobertura universal da populao; b) Instituies filantrpicas com nmero significativo de estabelecimentos em todas as regies do pas que oferecem aes educacionais e de reabilitao para alunos especiais representadas pela Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE). 4) Assistncia Social: Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS), propostos em 2004 pela atual Poltica Nacional de Assistncia Social, sob gesto do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), em processo de consolidao no pas, e que tm por finalidade o desenvolvimento de aes de proteo em reas de vulnerabilidade social, sob o princpio da intersetorialidade. 5) Justia/Defesa de direitos: Conselhos Tutelares (CT), estabelecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), em 1990, e encarregados de zelar pelo cumprimento dos direitos da populao infantil e juvenil. Resultados No caso especfico do Brasil, a implantao de CAPSi (para atendimento de transtornos mentais que envolvem prejuzos severos e persistentes) e o estabelecimento de diretrizes para articulao intersetorial da sade mental com outros setores pblicos (visando a cobertura de problemas mais freqentes que envolvem prejuzos mais pontuais) constituem, atualmente, os pilares da sade mental pblica para crianas e adolescentes. A noo que embasa a montagem de recursos a de uma rede pblica ampliada de ateno sade mental infantil e juvenil, onde devem estar articulados servios de diferentes setores, com graus diferenciados de complexidade e nveis distintos de interveno, capazes de responder pelas diferentes problemticas envolvidas na sade mental de crianas e jovens.

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Tabela 1 Fontes de informao consultadas sobre a poltica especfica de sade mental de criana e adolescente (CA) e outras polticas pblicas relevantes
Documentos/Dados Sade mental Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental Portaria 336/2002 Portaria 189/2002 Portaria 1608/2004 Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil Portaria 1174/2005 Declarao de Braslia Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno Boletim Informativo da Sade Mental. MS/DAPES/Coordenao Geral de Sade Mental Ano VI, n26 Sade Mental em Dados, n 4 Outras Populao por Estado ndice de Desenvolvimento Humano Programa de Sade da Famlia (PSF) Escolas Pblicas/Educao Bsica Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) Nmero de Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS) Conselhos Tutelares (CT) Populao residente IDH Cobertura do PSF por Estado Nmero de estabelecimentos da educao bsica por Estado Nmero de APAE por Estado Nmero de CRAS por Estado Nmero de Conselhos Tutelares por Estado 2006 2000 2006 2006 2008 2006 2007 http://www.ibge.gov.br http://www.undp.org.br/hdr/atlas.htm http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/abnumeros/historico_2006.pdf http://www.inep.gov.br/basica/censo/escolar/sinopse/sinopse.asp Requisio Associao Federal das APAE: fenapaes@apaebrasil.org.br http://www.mds.gov.br/suas/guia_protecao/cras-centrosdereferencia-da-assistencia-social/habilitacao-por-estado http://www.presidencia.gov.br/estrutura_presidencia/sedh/conselho /conanda Deliberaes para ateno sade mental de CA Instrues tcnicas para funcionamento de CAPSi Instrues financeiras para custeio de CAPSi Constitui Frum Nacional de Sade Mental CA Diretrizes operacionais para todos os servios de sade mental para CA Financiamento regular de superviso clnicoinstitucional para CAPSi Diretrizes para organizao e expanso da rede de cuidados em sade mental para CA Relatrio de Gesto da rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade 2003-2006 Nmero de CAPS por Estado da Federao 2002 2002 2002 2004 2005 2005 2006 2007 Requisio ao Ministrio da Sade: saudemental@saude.gov.br http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_mental.pdf http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M. pdf http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM1174.htm Requisio ao Ministrio da Sade/ Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil: saudemental@saude.gov.br http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0416_M.pdf Contedo relevante a CA Ano Fonte

2007

Requisio ao Ministrio da Sade: saudemental@saude.gov.br

Nmero de ambulatrios de sade mental por Estado

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Requisio ao Ministrio da Sade: saudemental@saude.gov.br

Sero apresentados a seguir os resultados da compilao de dados e informaes sobre os CAPSi e a rede intersetorial potencial. 1. Os Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenis (CAPSi) Os CAPSi foram propostos a partir de 2002, sob os mesmos princpios que regem as demais tipologias de CAPS no pas. So servios territoriais, de natureza pblica, financiados integralmente com recursos do SUS,13 com a funo de prover ateno em sade mental baseados na integralidade do cuidado. Foram planejados inicialmente para as cidades com 200.000 habitantes ou mais, com a finalidade de atender casos de maior gravidade, conforme deliberao da III Conferncia Nacional de Sade Mental realizada em 2001,7 e ordenar a demanda em sade mental infantil e juvenil no seu territrio de abrangncia. Compostos por equipes multiprofissionais - contendo no mnimo um psiquiatra, neurologista ou pediatra com formao em sade mental infantil, um enfermeiro, quatro profissionais de nvel superior (entre: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo) e cinco profissionais de nvel mdio - os CAPSi devem se responsabilizar pelo atendimento regular de um nmero limitado de pacientes e de suas famlias, em regimes diferenciados de tratamento, segundo as necessidades de cada caso (intensivo, semi-intensivo e no intensivo), desenvolvendo um elenco diversificado de atividades teraputicas.12 So prioritrios os atendimentos para autistas, psicticos e para todos aqueles cuja problemtica incida diretamente em prejuzos psicossociais severos (na socializao, incluso escolar, familiar/comunitria etc.).

Os CAPSi so tambm encarregados de desenvolver aes para conhecimento e ordenao das diferentes demandas que concernem sade mental da infncia e adolescncia no territrio sob sua responsabilidade. Esta inflexo para o territrio, conjugada ao atendimento dos casos, imputa a estes servios um duplo mandato: teraputico e gestor. Este ltimo deve ser realizado por meio: 1) do levantamento das reais necessidades em sade mental presentes no contexto social especfico onde est inserido e nos equipamentos pblicos locais como, por exemplo, escolas, conselhos tutelares, abrigos, postos de sade e demais, por intermdio de reunies regulares e/ou outras estratgias pertinentes; 2) da pactuao de fluxos pelos diferentes servios/setores, visando melhor cobertura das demandas que, mesmo no requerendo tratamento dirio e intensivo, exigem cuidado e tratamento. Os indicadores disponveis sugerem que a expanso da rede CAPSi est aqum da necessria e constitui um importante desafio a ser enfrentado.10 A Figura 1 ilustra a evoluo no pas do nmero de CAPSi, por ano, desde sua criao. Existiam, ao final de 2007, um total de 86 CAPSi em funcionamento. Em cinco anos, de 2002 a 2007, 54 novos servios foram disponibilizados. O parmetro populacional estabelecido pela base normativa (200.000 habitantes ou mais) incide diretamente sobre 130 cidades no pas, sendo 14 com mais de um milho de habitantes, onde, certamente, e no somente nelas, o nmero de CAPSi deveria ser maior do que um. O percentual de CAPSi em relao totalidade dos CAPS (todas as tipologias) em funcionamento no pas tem se mantido inalterado ao longo dos anos, mdia de 7%, conforme Figura 1. A existncia no SUS de recursos financeiros extra-teto [Autorizao
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de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC)], isto , com dotao especfica,13 para custeio dos CAPS, no correspondeu para os CAPSi (e CAPS III) ao aumento esperado no nmero de servios.10 A partir de 2005, apenas 24% dos CAPSi pleitearam recurso junto ao MS para financiamento de superviso clnico-institucional, objeto do programa de qualificao do atendimento e gesto dos CAPS, com dotao financeira regular.33 Nas cidades onde no est prevista, no momento, a implementao de CAPSi, a orientao atual da poltica indica que a cobertura para tratamento de crianas e adolescentes dever ser executada pelas demais tipologias de CAPS (I, II, III, AD),12 pelos ambulatrios de sade mental e/ou outros recursos intersetoriais existentes.11 Esta estratgia, relevante no sentido da cobertura, requer, entretanto, um rigoroso processo de acompanhamento e anlise de impacto, ainda no realizado. Na literatura, so escassas as publicaes contendo avaliao mais detalhada sobre o funcionamento dos CAPSi. Um estudo recente, de carter descritivo, realizado com dados secundrios obtidos das APAC para o ano de 2003, de sete CAPSi,34 encontrou 1.455 pacientes em atendimento (62,3% do sexo masculino e idade mdia de 11,1 anos), representando uma mdia de 208 pacientes por servio. Destes, 49,3% estavam em atendimento no-intensivo, 40,2% em semi-intensivo e 10,5% em regime intensivo. Em relao aos agrupamentos diagnsticos propostos pela CID-10, foram encontrados: 44,5% dos pacientes no grupo dos transtornos do comportamento e transtornos emocionais (F90-F98); 19,8% no dos transtornos neurticos (F40-F49); 14,2% nos transtornos do desenvolvimento psicolgico (F80-F89); 3% com esquizofrenia e transtornos esquizotpicos (F20-F29); e 8,7% no dos transtornos do humor (F30-F39). Em relao s normas estabelecidas para composio da equipe, a nica discrepncia identificada foi o menor nmero de profissionais de nvel mdio. Mesmo circunscrito e baseado em informaes apenas do primeiro ano de existncia dos CAPSi no SUS, o estudo indica pontos de convergncia entre o servio e sua misso pblico-institucional. Em relao funo gestora dos CAPSi, no h referncia neste ou em outros trabalhos registrados na literatura. 2. Rede intersetorial potencial O sistema de cuidados preconizado no momento atual da poltica de sade mental infantil e juvenil brasileira tem como componente central a articulao entre servios de diferentes setores.9 Uma estratgia de gesto foi instituda recentemente, sob a coordenao
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da rea da sade mental do MS, com a finalidade de potencializar esse processo: o Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil,35 composto por gestores de diferentes instituies, setores pblicos, da justia e organizaes da sociedade civil, concreta ou potencialmente relacionados ao cuidado em sade mental da populao em questo. Esta experincia de gesto na esfera federal foi precedida por uma de formato equivalente, e exitosa em seus efeitos, desenvolvida desde 2000 pela instncia estadual da sade mental no Estado do Rio de Janeiro. A expanso desta modalidade de gesto considerada de fundamental importncia para consolidao e efetividade da poltica de sade mental infantil e juvenil em todas as unidades da federao. No presente artigo, com o objetivo de instrumentalizar e ampliar a discusso sobre a intersetorialidade como fundamento do cuidado sade mental infantil, foram reunidas informaes, por estados e regies do pas, sobre a presena de servios pblicos nos diferentes setores envolvidos com o cuidado de crianas e adolescentes. A Tabela 2 resume o nmero e a taxa de presena por 100.000 habitantes dos diferentes servios de atendimento infncia e adolescncia nas regies e estados da federao para os anos de 2006 ou 2007. Os servios de sade mental, representados pela soma dos CAPS (todas as tipologias, incluindo CAPSi) e ambulatrios, apresentam em trs regies taxas prximas de 1:100.000 Nordeste, Sudeste e Sul indicando uma situao potencialmente favorvel de acesso ao tratamento em sade mental quando comparadas com as regies Norte e Centro-Oeste. Entretanto, a efetividade das estratgias voltadas para crianas e adolescentes nos servios de sade mental no especificamente dirigidos a elas, em quaisquer das regies, no pode ser identificada por meio destes indicadores. Em todas as regies do pas, as escolas, em primeiro lugar, seguidas pelas Equipes de Sade da Famlia, apresentam as maiores taxas de presena em relao aos demais servios, sinalizando a importncia destes dispositivos na construo de uma rede de cuidados em sade mental, ampliada e inclusiva. Os setores da educao e da ateno bsica - como integrantes de uma rede pblica ampliada de ateno sade mental infantil - podem ter funo de destaque no desenvolvimento de aes preventivas, de promoo de sade, e na identificao de casos para os quais intervenes precoces podem reverter ou evitar o agravamento de problemas mentais.36,37 Os dispositivos da educao especial/filantrpica, sade mental, assistncia social e defesa de direitos apresentam taxas que variam entre 0,43 (educao especial, na regio Nordeste) e 4,1 (conselhos tutelares, na regio Sul). Estes programas esto direcionados a populaes especficas, sob diferentes situaes de risco. Para estas populaes, a articulao com a rea da sade mental tem papel de relevo se consideradas as diversas formas de agravo a que esto submetidas (violncia, misria, abuso, desfiliao etc.),38 reforando a importncia da intersetorialidade para um cuidado efetivo. Diferenas regionais na distribuio dos diversos servios so visveis na Tabela 2. Tais diferenas importam porque tm implicaes na formulao de polticas adequadas s realidades especficas. Na regio Norte, destaca-se a importncia das redes de sade (taxa: 12,8) e de ensino (159,7), e a necessidade de expanso da rede de sade mental (apenas 0,46). A regio Nordeste apresenta a mais elevada taxa em sade geral (21,6) e a segunda mais alta na educao (144,7). A taxa de presena do setor educao nas regies Norte e Nordeste entre duas e trs vezes maior que as taxas das outras regies, o que contrasta notavelmente com os indicadores sociais desfavorveis destas regies. Com

Tabela 2 - Distribuio Regional e Estadual da Rede Pblica Potencial de Ateno Sade Mental da Infncia e Adolescncia no Brasil
Sade Mental IDHM2 N 0,71 0,75 0,75 0,70 0,74 0,72 0,71 69 0,65 0,69 0,70 0,64 0,66 0,71 0,66 0,71 0,68 552 0,84 0,78 0,78 0,77 87 0,77 0,77 0,81 0,82 787 0,79 0,81 0,82 518 0,77 2.013 1,08 26.729 1,90 3.779 13,8 14,3 129 211 178 1,24 1,92 2,99 1,545 1.040 1.194 14,9 9,5 20,0 0,99 8.037 10,1 40.802 7.228 8.390 5.592 21.210 168.436 46 206 151 384 1,33 1,06 0,97 0,94 487 3.422 1.328 2.780 14,1 17,7 8,5 6,8 3.390 13,911 6.532 969 0,66 1.838 13,9 7.773 58,6 97,9 71,4 42,0 41,3 51,3 69,6 76,5 93,9 77,7 90,2 4 28 20 35 0,17 0,49 0,87 1,23 21 996 347 471 1,0 17,4 15,1 16,5 619 3.532 1.122 2.500 26,0 61,6 48,8 87,5 1 42 55 57 155 40 408 61 295 804 324 205 188 717 1.998 1,07 11.150 21,6 74.656 144,7 221 0,43 0,04 0,73 2,39 2,00 1,17 1,15 2,09 0,39 0,72 1,01 3,12 1,87 3,16 2,63 1,07 1.543 10 94 57 68 229 52 321 178 313 864 123 111 44 287 3.249 47 144 72 46 45 96 42 24 36 1,54 1,03 0,88 0,74 1,24 1,13 1,38 0,79 1,80 698 2.180 1.531 1.592 1.185 1.605 1.028 828 503 22,9 15,6 18,6 25,7 32,7 18,9 33,9 27,2 25,1 3.215 20.651 9.874 12.974 6.087 8.774 7.032 3.800 2.249 105,4 148 120,2 209,8 168,0 103,2 213,6 124,8 112,4 2 66 27 46 16 8 38 13 5 0,07 0,47 0,33 0,74 0,44 0,09 1,25 0,43 0,25 97 336 203 205 184 191 134 128 65 0,46 1.925 12,8 23.995 159,7 101 0,67 326 2,2 3,2 2,4 2,5 3,3 5,1 2,2 4,4 4,2 3,2 3,0 0,4 1,6 2,5 2,4 1,7 1,5 1,6 1,1 0,8 1,1 1,3 1,0 0,7 1,1 1,7 285 77 129 164 112 114 118 142 58 65 979 1 203 74 129 407 76 529 83 591 1.279 399 416 293 1.108 4.058 5 3 3 6 12 28 12 0,15 0,74 0,49 0,87 0,77 0,39 0,90 427 92 104 127 176 649 350 12,9 22,8 16,9 18,5 11,3 9,1 26,3 5.156 731 713 1.693 1.735 12.003 1.964 155,7 181,2 115,8 246,6 111,0 168,8 147,4 10 0 3 3 23 27 35 0,30 0,00 0,49 0,44 1,47 0,38 2,63 65 11 10 23 35 132 50 2,0 2,7 1,6 3,3 2,2 1,9 3,8 30 6 12 14 45 98 80 :100.000 N :100.000 N :100.000 N :100.000 N :100.000 N Amb. Sade Mental + CAPS (todas as tipologias)3 Equipes de Sade 4 da Famlia Escolas Pblicas (Ed. Bsica)5 CRAS Educao Especial Filantrpica6 0,9 1,5 1,9 2,0 2,9 1,4 6,0 1,9 2,5 0,9 2,0 1,8 3,1 1,4 4,7 1,9 3,2 1,9 0,0 3,5 3,2 4,5 3,1 2,2 2,7 0,5 1,4 1,6 3,8 3,8 4,9 4,1 2,2
7

Sade geral Conselhos Tutelares8 :100.000

Educao

Assistncia social

Justia/Direitos

Regies/Estados

N municpios

Populaco1

Amazonas Roraima Amap Acre Rondnia Par Tocantins

32 15 16 22 52 143 139

3.311.026 403.344 615.715 686.652 1.562.417 7.110.465 1.322.441

TOTAL Norte

449

115.022.060

Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe

102 417 184 217 223 185 223 167 75

3.050.652 13.950.146 8.217.085 6.184.538 3.623.215 8.502.603 3.036.290 3.043.760 2.000.738

TOTAL Nordeste

1.739

51.609.027

Distrito Federal Gois Mato Grosso do Sul Mato Grosso

1 246 78 141

2.383.784 5.730.753 2.297.981 2.856.999

TOTAL Centro Oeste

466

13.269.517

Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo

78 853 92 645

3.464.285 19.479.356 15.561.720 41.055.734

TOTAL Sudeste

1.668

79.561.095

Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina

399 496 293

10.387.378 10.963.219 5.958.266

TOTAL Sul

1.188

27.308.863

TOTAL BRASIL

5.564

186.770.562

Sade mental infantil na Sade Pblica brasileira 395

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1 Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), estimativa das populaes residentes em julho de 2006 - http://www.ibge.gov.br 2 ndice de Desenvolvimento Humano por Municpio. Fonte: IDHM, 2000. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil - http://www.undp.org.br/HDR/Atlas.htm 3 Fonte: MS/DAPES/CSM. Sade Mental em dados, n.4, ago 2007 e Informativo da Sade Mental, ano VI, n.26, dez 2007 - http://www.saude.gov.br 4 Fonte: Ministrio da Sade / Departamento de Ateno Bsica / Secretaria de Ateno Sade, dezembro de 2006 - http://www.saude.gov.br 5 Fonte: Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira, maro de 2006 - http://www.inep.gov.br 6 Fonte: APAE - Associao dos Pais e Amigos dos Excepcionais - http://www.apaebrasil.org.br 7 Conselho Regional de Assistncia Social. Fonte: Ministrio do Desenvolvimento Social / Sistema nico de Assistncia Social, julho de 2006 - http://www.mds.gov.br 8 Fonte: Secretaria Especial dos Direitos Humanos / Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente, dezembro de 2007 - http://www.presidencia.gov.br/estrutura_presidencia/sedh/conselho/conanda

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algumas excees, servios voltados para populaes de risco no so freqentes nas regies Norte e Nordeste. Assim, em que pesem diferenas relativas s escolas nas diferentes regies, possvel afirmar que as melhores taxas de presena de servios so encontradas nos servios bsicos (educao e sade) das reas com menores ndices de desenvolvimento (IDMH). Neste aspecto, a regio Centro-Oeste apresenta situao desfavorvel, j que a presena da educao e sade geral no comparvel s do Norte e Nordeste, e os demais servios tambm no so numerosos nesta regio. A regio Sudeste, onde est concentrado o maior percentual da populao residente no pas (42,6%), e onde os ndices de desenvolvimento so melhores do que os das regies Norte e Nordeste, concentra as piores taxas em educao bsica, sade geral, assistncia social e conselhos tutelares, e apenas mediana na sade mental e educao especial, sugerindo sobrecarga em quase todas as reas de cuidado. Ressalte-se que foram analisados apenas os servios pblicos e filantrpicos, no se incluindo o componente privado, especialmente significativo na rea de educao das regies economicamente mais desenvolvidas do pas, como a Sudeste. Finalmente, a regio sul apresenta os melhores ndices nos servios dirigidos s populaes especficas: sade mental, educao especial e conselhos tutelares. Discusso O processo brasileiro de desenvolvimento da poltica de sade mental e as peculiaridades regionais indicam avanos e desafios a serem enfrentados. Os CAPSi so a principal ao brasileira porque respondem necessidade de ampliao de acesso ao tratamento para casos que at ento estavam fora do sistema formal de sade mental8 como casos de autismo - e, ao mesmo tempo, visam a melhorias no conhecimento clnico, epidemiolgico e sobre organizao de servios no campo da sade mental infantil e juvenil. Vale ressaltar que a montagem de servios multiprofissionais, de base comunitria, e mais especializados para tratamento de jovens com mltiplas e complexas necessidades decorrentes de transtornos mentais vem sendo reafirmada internacionalmente.2 O fundamento intersetorial do sistema de servios constitui relevante estratgia para o cuidado de crianas e adolescentes, mas a complexidade de sua operacionalizao permanece como tarefa a ser efetivamente realizada. Os dados reunidos neste artigo sugerem a existncia de trs principais desafios a serem enfrentados pelo setor especfico da sade mental infantil e juvenil: um primeiro, originado da situao atual de implantao de dispositivos para ateno sade mental infantil e juvenil, a necessidade de expanso dos diferentes servios que compem a rede de cuidados. urgente o aumento do nmero de CAPSi, assim como o de ambulatrios e demais dispositivos de sade mental, em particular daqueles especificamente voltados para infncia e adolescncia. Este desafio est colocado para todas as regies do pas, especialmente Norte e Centro-Oeste, e particularmente para as cidades de grande porte onde, conseqentemente, maior o quantitativo de crianas e jovens que requerem atendimento. O enfrentamento deste problema depende, dentre outros fatores, da maior conscientizao dos gestores locais e regionais, e da sociedade em geral, em relao aos problemas mentais nesta populao e da carga a eles associada; da ampliao da oferta de programas de formao para qualificao de trabalhadores nesta rea; do aumento e regularidade dos recursos financeiros; e da ampliao da base de defesa dos direitos humanos para a populao em questo.
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A gesto territorial das demandas ao que envolve diretamente outros setores - constitui um segundo desafio e requer urgncia na construo de metodologias compatveis com a verificao de sua real potncia, efeitos e viabilidade. O carter abrangente do mandato dos CAPSi exige acompanhamento, avaliao e reviso crtica permanentes. Vale ressaltar que este mandato, se efetivado adequadamente, poder viabilizar solues locais em relao s diferentes ordens de problemas que afetam a sade mental de crianas e jovens. O terceiro desafio diz respeito orientao de estender aos CAPS I, II, III, AD e aos ambulatrios de sade mental a cobertura para tratamento de crianas e adolescentes, na ausncia de recursos especficos. Esta orientao dever induzir a formao permanente de recursos humanos e a proposio de metodologias para avaliao de sua efetividade. Nesse sentido, a sade mental infantil e juvenil tem na prpria sade mental geral um setor a ser conquistado e integrado s suas necessidades. No que tange intersetorialidade no cuidado sade mental de crianas e adolescentes, o principal problema brasileiro parece estar situado na presena desarticulada de servios pblicos para infncia e adolescncia, e no na ausncia absoluta de recursos. O exame panormico e preliminar realizado neste artigo indica que h no pas base concreta para construo de caminhos conseqentes e efetivos em prol de uma rede pblica ampliada de ateno sade mental das crianas e jovens. A transformao desta matria bruta, mas potencial, em realidade assistencial depende, no entanto, de que as estratgias de cuidado sade mental infantil e juvenil possam ser expandidas e articuladas nas diferentes aes setoriais, considerando as diferenas regionais e os mandatos prprios a cada setor. Constitui, assim, um desafio central, relacionado diretamente ao fundamento intersetorial do sistema de cuidados, a necessidade de integrao e articulao efetivas entre os diferentes servios e programas existentes com as aes de sade mental. O exame da realidade brasileira, baseado em dados oficiais, indicou haver servios pblicos em diferentes setores dirigidos infncia e juventude na extensa maioria dos Estados, sem que se possa afirmar a existncia no pas uma rede conseqente de cuidados. A constatao da existncia de servios fundamental para a superao de imobilidades polticas e gestoras, dentre outras sempre possveis quando apenas ausncias so reiteradas -, substituindo-as por proposies afirmativas, e realsticas, de estratgias capazes de articular uma rede assistencial. Esta articulao vem sendo sublinhada nas recomendaes mais recentes em prol da melhor cobertura em sade mental para crianas e adolescentes, mas visceralmente dependente do vigor de uma poltica pblica de sade mental dirigida a este segmento. Integrar as intervenes de sade mental infantil com todos os outros programas setoriais, sem descaracteriz-los, depende de uma direo pblica clara e afirmada, cuja garantia dada pela vigncia real de uma poltica de mbito nacional. H muitos obstculos a esta integrao, como o estigma, a falta de qualificao profissional, dentre outros. S uma direo publicamente afirmada, que se constitua como eixo organizador da intersetorialidade, pode produzir diferenas nessa realidade. A intersetorialidade, portanto, no se reduz simples presena de servios, mas efetiva-se quando uma linha de ao comum pode ser pactuada, partilhada e verificada entre diferentes programas. Fundamento principal da sade mental infantil e juvenil, e imagemobjetivo do futuro da sade mental geral,39,40 a intersetorialidade tributria do esforo para encontrar uma direo comum, no vasto

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mundo das diferenas setoriais, sob a perspectiva das necessidades da sade mental. Evidentemente, o panorama aqui descrito deve ser considerado em conjunto com as limitaes da anlise aqui realizada. Uma limitao importante diz respeito ao fato de grande parte dos dados compilados e discutidos serem originados de fontes governamentais, refletindo, portanto, uma perspectiva especfica. Vale ressaltar, entretanto, que, at o momento, para o objeto da discusso em pauta neste artigo, tais dados constituem as nicas informaes disponveis. Deriva desta limitao um desafio complementar ao campo da sade mental infantil, comum sade mental de adultos e a vrias outras polticas pblicas: a necessidade de construo de um sistema eficaz de monitoramento e avaliao para o conjunto das aes e diretrizes que constituem o escopo dessas polticas, e o da sade mental da infncia e adolescncia em especial. A complexidade inerente a esta tarefa no deve desencorajar seu enfrentamento.

Os desafios aqui descritos, em grande parte comuns aos de outras regies do mundo, foram examinados com maior detalhamento do que o usualmente encontrado na literatura mundial sobre as polticas de sade mental infantil porque tomou como foco uma realidade nacional particular, com suas diferentes ordens de desafios especficos associadas s estratgias de superao em operao. Espera-se que a veiculao desta temtica incite a produo de pesquisas e de conhecimento consubstanciado para qualificao das aes da sade mental infantil sob o marco da sade pblica.
Agradecimentos Ministrio da Sade, pelo auxlio no acesso aos dados pblicos relativos sade mental de crianas e adolescentes. Renata Weber, da Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade do Brasil. Apoio do Institute for Latin American Studies and Center for Brazilian Studies, Columbia University. Auxlio editorial de Flvia Colombo e Ana Soledade Graeff-Martins.

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