UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

ANATOMIA E CINESIOLOGIA DA ARTICULAO DO JOELHO

ELABORAO: RAFAEL MOLINA GOIS MATRCULA: 199920020

SUMRIO
1- Introduo________________________________________ 3 2- Ossos que participam da articulao do joelho_________ 3 - Fmur__________________________________________________ 3 - Tbia____________________________________________________4 - Fibula__________________________________________________ 4 - Patela__________________________________________________ 4 3- Membrana Sinovial_________________________________ 4 4- Cpsula articular___________________________________ 5 5- Ligamento adiposo e Pregas sinoviais_________________ 5 6- Meniscos__________________________________________6 6.1- Deslocamentos dos meniscos na flexo-extenso___________ 7 6.2- Deslocamentos dos meniscos durante a rotao axial________ 8 7- Ligamentos Cruzados_______________________________ 8 7.1- Ligamento cruzado anterior______________________________ 8 7.2- Ligamento cruzado posterior_____________________________ 9 7.3- Relaes entre a cpsula e os ligamentos cruzados_________ 10 7.4- Direo dos ligamentos cruzados_________________________ 10 7.5- Papel mecnico dos ligamentos cruzados__________________10
7.6- Estabilidade rotatria do joelho em extenso por influncia dos ligamentos cruzados_______________________11

8- Ligamentos colaterais_______________________________12
8.1- Estabilidade rotatria do joelho em extenso por influncia dos ligamentos colaterais______________________ 13

9- Articulao fmoro-patelar___________________________ 10- Movimentos do joelho______________________________ 13 10.1- Eixos para a flexo e extenso___________________________14 10.2- Rotao axial__________________________________________14 11- Rotao automtica do joelho________________________14 11.1- Funo do poplteo____________________________________15 12- Msculos motores da articulao do joelho____________15 12.1- Extensores do joelho___________________________________16 12.2- Flexores do joelho_____________________________________17 13- Funes dos msculos do joelho____________________ 18 13.1- Extensores de joelho___________________________________18 13.2- Flexores de joelho______________________________________18 13.3- Rotadores____________________________________________ 19 14- Referncias bibliogrficas___________________________19
2

Anatomia e Cinesiologia da Articulao do Joelho

1- Introduo
O joelho uma articulao complexa, sendo a mais ampla no corpo. formada pela articulao de quatro ossos: o fmur (osso da coxa), a tbia, a fbula(que anatomicamente no faz parte da articulao do joelho) e a patela. O joelho um exemplo de articulao em dobradia modificada. A patela desliza na frente do fmur. J que a disposio ssea da articulao do joelho arquiteturalmente fraca, compensaes devem ser fornecidas pela sustentao firme dos msculos e dos nove ligamentos da articulao. Do ponto de vista mecnico, a articulao do joelho um caso surpreendente, j que deve conciliar dois imperativos contraditrios: - possuir uma grande estabilidade em extenso mxima, posio em que o joelho faz esforos importantes devido o peso do corpo e grande amplitude dos braos de alavanca; - adquirir uma grande mobilidade a partir de um certo ngulo de flexo, mobilidade necessria para sua funo e para a orientao tima o p em relao as irregularidades do terreno. O joelho bastante suscetvel s leses traumticas, primariamente por ser muito submetido a esforo, j que se localiza entre dois braos de alavanca, a saber: o fmur e a tbia. Alm disso, o joelho no protegido por tecido adiposo nem por msculos. Esta sua apresentao, tanto no que se refere posio anatmica, quanto falta de proteo, contribui para alta incidncia de leses que acometem esta articulao.

2- Ossos que participam da articulao do joelho:

a) Fmur o maior osso do esqueleto, ele classificado como um osso longo,
apresentando portanto duas epfises, proximal e distal, e um corpo, ou difise. O fmur articula-se pela sua extremidade proximal com o osso do quadril e pela extremidade distal com a tbia Ao examinar a extremidade proximal do fmur, localiza-se a cabea femural, esferide, que se encaixa no acetbulo. A cabea do fmur apresenta uma pequena depresso, a fvea da cabea do fmur onde se fixa um dos ligamentos da articulao do quadril, o ligamento da cabea do fmur. A conexo da cabea femural com o corpo do osso faz-se pelo colo do fmur. Observando pela face posterior percebe-se uma grande massa ssea, o trocanter maior, que na sua parte mais superior recobre uma depresso profunda, a fossa trocantrica e esta em conexo com uma projeo ssea menor atravs da crista intertrocantrica e pela face anterior se unem, atravs da linha intertrocantrica. As faces medial e lateral da difise do fmur, esto delimitadas, posteriormente pela linha spera. No tero proximal ocorre uma bifurcao da linha spera: o lbio medial dirige-se para o trocnter menor e denomina-se linha pectnea; por sua vez o lbio lateral divergente substitudo por uma crista larga e rugosa a qual recebe o nome de tuberosidade gltea. No tero distal os lbios medial e lateral da linha spera
3

divergem, delimitando entre eles uma superfcie triangular, a face popltea. As linhas divergentes recebem o nome de linhas supracondilares, medial e lateral. A epfise distal se expande em duas massas volumosas, os cndilos medial e lateral do fmur. Eles esto unidos anteriormente numa superfcie lisa, a face patelar, para receber a patela. O contato da patela com a face com a face patelar d-se quando a perna est totalmente fletida. Vistos posteriormente os cndilos do fmur mostram-se separados pela fossa intercondilar. A parte mais superior do cndilo medial apresenta-se uma projeo ssea denominada tubrculo adutor. Ambos os cndilos apresentam pequena projeo nas suas superfcies, denominadas epicndilos medial e lateral. b) TbiaA extremidade proximal da tbia se expande para constituir uma plataforma destinada a articular-se com a extremidade distal do fmur. Esta plataforma est constituda pelos cndilos medial e lateral da tbia que apresentam faces articulares na sua parte superior, separadas por uma elevao mediana, a eminncia intercondilar. Na verdade, esta projeo mediana est constituda de dois tubrculos, o intercondilar medial e intercondilar lateral. H duas reas, respectivamente, anterior e posterior eminncia intercondilar: a anterior maior, triangular, denominada rea intercondilaranterior; a posterior menor, estreitada, rea intercondilar posterior. Na poro mais inferior e posterior docndilo lateral est a face articular da fbula, se articula com a cabea da fbula, inclui tambm uma robusta projeo ssea, a tuberosidade da tbia, situada anteriormente, no ponto de juno da epfise com a difise. c) Fbula um osso longo, muito menos volumoso que a tbia com a qual se articula proximal e distalmente. Sua extremidade superior constituda pela cabea da fbula, e na sua superfcie medial, uma faceta oval, situada posteriormente, destinada articulao com a face articular da cabea da fbula. Lateralmente uma projeo ssea evidente, o pice da cabea da fbula. d) Patela classificada como um osso sesamide, por estar inclusa no tendo de insero do msculo quadrceps da coxa. O osso tem forma triangular, apresentando uma base, superior, e um pice dirigido inferiormente. Sua face anterior subcutnea, ligeiramente convexa e marcada por sulcos verticais. A face articular posterior e apresenta dias reas separadas por uma ligeira elevao. Destas reas, a lateral maior do que a medial, mas ambas articulamse com os cndilos do fmur.

3- Membrana Sinovial
A membra sinovial reveste a cpsula articular e as estruturas intra-articulares e para faz-lo forma pregas bastante complicadas e vrias bolsas sinoviais, das quais merecem destaque a bolsa suprapatelar e a infrapatelar. A primeira situa-se acima da patela e profundamente ao tendo do m. quadrceps. Quando h um excesso de lquido na articulao, como ocorre nas infeces ou leses traumticas, a bolsa suprapatelar torna0se volumosa e facilmente demonstrvel clinicamente. A bolsa infrapatelar na verdade est constituda por um acmulo de tecido adiposo revestido pela membrana sinovial e situada posteriormente ao ligamento patelar. A membrana sinovial altamente inervada e vascularizada, e como a

cartilagem articular no inervada, e em sua maior parte ela avascular, sua lubrificao e nutrio se d pelo liquido sinovial que produzido pela membrana sinovial. O lquido sinovial tem essencialmente a mesma composio do plasma sanguneo, com exceo presena de mucina. Mucina um mucopolissacardeo (cido hialurnico), que um polmero de longa cadeia. As propriedades viscosas so devidas a esta substncia. A propriedade mais importante a ser considerada a tixotropia (a viscosidade diminui com o aumento da taxa de movimentao articular).

4- Cpsula Articular
A cpsula articular um envlucro fibroso que envolve a extremidade inferior do fmur e a extremidade superior da tbia, os mantm em contato um com o outro e constitui as paredes no sseas da cavidade articular. Ela dupla na face profunda por causa da membrana sinovial. A insero no plat tibial relativamente simples: ela passa pela frente e pelos lados interno e externo das superfcie articulares; a insero retro-glenoidiana interna confunde-se com a insero tibial do L.C.P.; quanto linha de insero retro-glenoidiana externa ela toca a glenide externa ao nvel da superfcie retroespinhal e vai de encontro insero tibial do L.C.P. Entre os dois ligamentos cruzados a cpsula interrompida e a fenda inter-ligamentar preenchida pela sinovial que recobriu os dois ligamentos cruzados; isto pode ser considerado como espessamentos da cpsula articular na chanfradura intercondiliana. A insero no plat tibial um pouco mais complexa: anteriormente ela contorna a fosseta supra-troclear por cima; nesse ponto, a cpsula forma um fundo de saco profundo, o fundo de saco subquadriciptal, cuja importncia veremos mais adiante nos lados, a insero capsular transcorre ao longo das faces da trclea, formando os fundos-de-saco ltero rotulianos, para logo atingir a alguma distncia o limite cartilaginoso dos cndilos, desenhando na sua face cutnea as rampas capsulares de Chevrier; No cndilo externo, a insero capsular passa por cima da fosseta onde se fixa o tendo do poplteo; a insero desse msculo ento intracapsular por trs e por cima a linha de insero capsular contorna a borda postero-superior da cartilagem condiliana logo abaixo da insero dos gmeos; a cpsula recobre a face profunda desses msculos que ela separa dos cndilos; neste nvel ela mais espessa e constitui as capas condilianas na chanfradura intercondiliana, a cpsula se fixa na face axial dos cndilos, em contato com a cartilagem e, no fundo da chanfradura, passando assim de uma borda a outra dessa mesma chanfradura. Na face axial do cndilo interno a insero capsular passa pela insero femural do ligamento cruzado posterointerno. Na face axial do cndilo externo, a cpsula se fixa com a insero femural do cruzado Antero-externo. Aqui tambm, a insero dos cruzados praticamente confundida com aquela da cpsula, constituindo reforos.

5- Ligamento Adiposo e Pregas Sinoviais

5

Entre a superfcie pr-espinal do plat tibial, a face posterior do ligamento patelar e a parte inferior da trclea femural, existe um espao morto, preenchido pelo pacote adiposo do joelho, equivalente a uma volumosa franja de gordura. Este pacote na forma de uma pirmide quadrangular, cuja base repousa sobre a face posterior do ligamento patelar e ultrapassa a parte anterior da superfcie prespinal. Sua face superior reforada por um cordo celulo-adiposo, estendido da ponta da patela ao fundo da chanfradura intercondiliana: o ligamento adiposo. Lateralmente, o pacote adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das bordas laterais da patela por lbios adiposo: as pregas alares. O pacote adiposo desempenha o papel de tapa-buraco na parte anterior da articulao; durante a flexo, ele comprimido pelo ligamento rotuliano e ultrapassa a ponta da patela de cada lado. O ligamento adiposo o vestgio do septum mediano, que, no embrio, separa a articulao em dois, at a idade de quatro meses. No adulto, existe normalmente um hiato entre o ligamento adiposo e o tabique mediano formado pelos cruzados . As metades externa e interna da articulao se comunicam, ento, por este hiato e tambm por um espao situado acima do ligamento e atrs da patela. Algumas vezes o septum mediano persiste no adulto e a comunicao s se faz acima do ligamento adiposo. Esta formao tambm chamada de plica infra-patellaris (prega infra-patelar) ou ainda ligamento mucoso. O sistema das plicae (plural do latim) composto de trs pregas sinoviais inconstantes, mas muito freqentes: 85% dos joelhos. Elas so bem conhecidas atualmente, graas artrescopia: prega infra-patelar, que prolonga o pacote adiposo sub-patelar,m existe em 65,5% dos casos; prega supra-patelar, existe em 55,5% dos casos; ela forma um tabique transversal mais ou menos completo acima da rtula, podendo separar o fundo-de-sacio subquadricipital da cavidade articular; ela s tem um papel patolgico quando separa completamente o fundo-de-saco, podendo, ento, apresentar o quadro de uma hidrartrose suspensa prega mdio-patelar existe em 24% dos casos; pode formar um tabique incompleto, estendido horizontalmente da borda interna da patela ao fmur, maneira de uma prateleira. Ela pode ser responsvel por dores, quando sua borda livre irrita, por atrito, a borda interna do cndilo interno. Os problemas desaparecem imediatamente pela resseco artroscpica.

6- Meniscos
Os meniscos so com freqncia denominados terceira superfcie articular. Os meniscos lateral e medial, so duas estruturas cartilaginosas fixadas aos cndilos da tbia, sendo mis espessos nas suas bordas perifricas, eles aumentam a concavidade das faces articulares dos cndilos do fmur. Deste modo os meniscos tm importante funo, tornando mais congruentes as superfcies sseas que se articulam. Segundo alguns autores os meniscos funcionariam tambm como verdadeiros coxins cartilaginosos, absorvendo os choques produzidos na deambulao. O menisco medial tem a forma da letra C, enquanto que o lateral apresenta-se como um crculo quase completo. O menisco medial

est intimamente aderido cpsula articular e ao ligamento colateral medial, o que reduz sua mobilidade em relao ao menisco lateral. Esta reduzida mobilidade faz com que o menisco medial seja mais propenso a leses nos movimentos rotatrios sbitos da articulao do joelho, como os que podem ocorrer na prtica do futebol. J o ligamento colateral lateral, ao contrrio, est separado de seu menisco pelo tendo do msculo poplteo,que evia uma expanso fibrosa borda posterior do menisco externo. O ligamento transverso do joelho une as pores anteriores dos meniscos medial e lateral. O papel de transmitir as foras de compresso entre o fmur e a tbia foi subestimado, at que os primeiros meniscectomizados comearam a apresentar artrose antes da idade habitual para os no-meniscectomizados. O advento da artoscopia constituiu um grande progresso pois, por um lado, ela permitiu conhecer melhor as leses meniscais duvidosas na artrografia, ou os falsospositivos, que conduziam meniscectomia a Gribouille (retirava-se o menisco para ver se estava lesado!), e por outro lado, ela tornou possvel a meniscectomia demanda, onde s se retira a parte danificada do menisco, que cria um incmodo mecnico e pode ser causa de leso das superfcies cartilaginosas. A artroscopia tambm permitiu compreender que a leso meniscal s uma parte do diagnstico, pois,freqentemente, a leso ligamentar que causa, por sua vez, a leso meniscal e a leso cartilaginosa.

6.1- Deslocamentos dos Meniscos na Flexo-Extenso

O ponto de contato entre cndilos e glenides recua sobre as glenides na flexo e avana na extenso; os meniscos segem este movimento como se pode ver claramente numa preparao anatmica onde simplesmente se conservou os ligamentos e os meniscos. Na extenso, a parte posterior das glenides descoberta, principalmente a glenide externa (Ge). Na flexo, os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior das glenides, sobretudo o menisco externo, que desce pela vertente posterior da glenide externa. A partir da posio em extenso, os meniscos retrocedem desigualmente: em posio de flexo, o menisco externo (Me) retrocedeu duas vezes mais que o menisco interno. De fato, o curso do menisco interno de 6 mm e o do externo de 12 mm. Ao mesmo tempo que eles retrocedem, os meniscos se deformam. Isso se deve ao fato de terem dois pontos fixos, seus cornos, enquanto todo o resto mvel. O menisco externo se deforma e se desloca mais que o interno porque as inseres de seus cornos esto mais prximas. S h um fator passivo do movimento de translao dos meniscos: os cndilos empurram dos meniscos para frente, de forma semelhante a um caroo de cereja impulsionado entre dois dedos. Esse mecanismo, que pode parecer simplista, , na verdade, evidente quando se mobiliza uma preparao anatmica, onde todas as conexes dos meniscos foram seccionadas, salvo as inseres dos cornos: as superfcies so muito escorregadias e a cunha do menisco expulsa entre a roda do cndilo e o solo da glenoide ( portanto, um calo ineficaz). Os fatores ativos so numerosos:

-durante a extenso, os meniscos so puxados para frente pelas pregas alares menisco-patelares, tensas pelo avano da patela, que tambm puxa o ligamento jugal. Alm disso, o corno posterior do menisco externo impelido para frente pela tenso do ligamento menisco-femural, juntamente com a tenso do ligamento cruzado posterior -durante a flexo: -o menisco interno puxado para trs pela expanso do semi-membranoso, que se insere sobre sua reborda posterior, enquanto o corno anterior atrado pelas fibras do cruzado anterior, que se lanam sobre ele; -o menisco externo puxado para trs pela expanso do poplteo.

6.2- Deslocamentos dos Meniscos durante a rotao axial

Nos movimentos de rotao axial, os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides. A partir de sua posio em rotao indiferente, os vemos seguir um caminho oposto sobre as glenides: -durante a rotao externa da tbia sobre o fmur, o menisco externo impelido para frente da glenide externa, enquanto o menisco interno levado para trs; -durante a rotao interna, o menisco interno avana, enquanto o externo retrocede. Aqui tambm, os meniscos se deslocam e se deformam em torno de seus pontos fixos, as inseres dos cornos. A amplitude total do deslocamento do menisco externo o dobro da amplitude do menisco interno. Estes deslocamentos meniscais durante a rotao axial so sobretudo passivos arrastamento pelos cndilos mas existe tambm um fator ativo: a tenso da prega alar menisco-rotuliana devida ao deslocamento da patela em relao tbia; esta trao arrasta um dos meniscos para frente.

7- Ligamentos Cuzados
7.1- Ligamento Cruzado Anterior
O ligamento cruzado anterior, cuja insero tibial efetua-se sobre a superfcie pr-espinal, ao longo da glenide interna, entre a insero do corno anterior do menisco interno na frente e o do menisco externo atrs. Seu trajeto oblquo para cima, para trs e para fora e sua insero femural efetua-se sobre a face axial do cndilo externo, ao nvel de uma zona estreita e alongada verticalmente em contato com a cartilagem, sobre a parte mais posterior desta face. O ligamento anterior mais anterior na tbia e o mais externo no fmur. Pode-se descrever neste ligamento trs feixes: -o feixe antero-interno: o mais longo, o primeiro visvel e o mais exposto aos traumatismo; - o feixe pstero-externo: encoberto pelo precedente, mas o que resiste nas ruupturas parciais; - o feixe intermedirio. A simples observao anatmica do LCA permite concluir que seu papel primordial impedir a a anteriorizao da tbia em relao ao fmur. Diferentes

trabalhos demonstram ser esse ligamento o principal agente na estabilizao anterior do joelho, sendo as estruturas perifricas estabilizadores secundrios a esse movimento. Em posio prxima extenso, o componente pstero-lateral (mais volumoso) do LCA que seria o responsvel por essa estabilizaao, ficando o componente ntero-medial (menos volumoso) desse ligamento responsvel pela estabilizao com o joelho em graus de flexo alm dos 30 graus. Admite-se que o LCA seja responsvel por 85% da estabilizao anterior do joelho e que, na sua ausncia os restritores gaveta anterior so: o trato iliotbial, com 24,8%, a cpsula mdia medial, com 22,3%, a cpsula mdia lateral, com 20,8%, o ligamento colateral tibial, com 16,3% e o ligamento colateral fibular, com 12,4%, perfazendo um total de 58% para as estruturas laterais A maior importncia biomec6anica das estruturas laterais como estabilizadores secundrios ao LCA encontrada em estudos de ordem clnica. Muitos atribuem a evoluo para a instabilidade articular, aps a leso do LCA, ao afrouxamento progressivo das estruturas laterais do joelho.

7.2- Ligamento cruzado posterior

No fundo da chanfradura intercondiliana, atrs do cruzado anterior, aparece o ligamento cruzado posterior. Sua insero tibial efetua-se sobre a parte mais recuada da superfcie retroespinal; ela ultrapassa mesmo o contorno posterior do plat tibial. Esta insero tibial do cruzado posterior est, portanto, situada bem atrs da insero dos cornos posteriores do menisco externo e do menisco interno. O trajeto do LCP oblquo para frente, para dentro e para cima. Sua insero femural ocupa o fundo da chanfradura intercondiliana e ultrapassa notavelmente a face axial do cndilo interno, ao longo da cartilagem, no limite inferior desta face, sobre uma zona de insero alongada horizontalmente. O LCP mais posterior na tbia e mais interno no fmur. Descreve-se nele quatro feixes: - o feixe Antero-externo: o mais posterior na tbia e o mais externo no fmur; - o feixe pstero-interno: o mais anterior na tbia e o mais interno no fmur; - o feixe anterior de Humphrey, inconstante; - o feixe menisco-femural de Wrisberg, que se liga ao corno posterior do menisco externo, une-se ento rapidamente ao corpo do ligamento que ele acompanha, geralmente sobre sua face anterior, para se fixar juntamente com ele sobre a face axial do cndilo interno. s vezes, existe uma disposio equivalente para o menisco interno: algumas fibras do LCA se fixam sobre o corno anterior do menisco interno, perto da insero do ligamento transverso. O LCP apresenta maior importncia relativa na estabilizao posterior do joelho que o LCA na estabilizao anterior. Estima-se que o LCP seja responsvel p 95% da estabilizao posterior da articulao, sendo que sua funo mais marcada ao redor de 70 graus de flexo. Prximo extenso, a cpsula posterior assume papel fundamental nessa estabilizao. Os restritores secundrios a ele seriam: cpsula pstero-lateral e tendo do poplteo, com 58,2%, ligamento

colateral tibial, com 15,7%, cpsula pstero-medial, com 6,9% ligamento colateral fibular, com 6,3% e cpsula mdia medial, com 6,2%, encontrando-se um total de 64,5% para as estruturas laterais e 28,8% para as estruturas mediais. Essas so porcentagens mdias, existindo grande variao para os espcimes testados. A exemplo lo observado para a instabilidade anterior, as estruturas laterais e pstero-laterais do joelho so os principais estabilizadores secundrios na estabilizao posterior do joelho. Isso talvez explique associao clnica observada entre instabilidade posterior e pstero-lateral do joelho, o que aumenta a posteriorizao e a rotao externa da tbia.

7.3- Relaes entre a Cpsula e os Ligamentos Cruzados

Os ligamentos cruzados estabelecem relaes to ntimas com a cpsula articular, que se pode dizer que eles so, na realidade, somente espessamentos desta cpsula e, como tal, fazem parte integrante dela. Vimos como a cpsula penetra na chanfradura intercondiliana para formar uma dupla parede no eixo da articulao. por comodidade que dissemos, em primeira instncia, que a insero tibial da cpsula deixava por fora da articulao as inseres dos cruzados; Mas, simplesmente, o espessamento capsular dos cruzados ultrapassa a face exterior da cpsula, portanto, no interior da dupla parede.

7.4- Direo dos Ligamentos Cruzados

Vistos em perspectiva, os ligamentos cruzados aparecem efetivamente cruzados no espao, um em relao ao outro. No plano sagital eles esto cruzados: o AnteroExterno(AE) oblquo para cima e para trs, enquanto o pstero-interno(PI) oblquo para cima e para frente. Suas direes esto tambm cruzadas no plano frontal, pois suas inseres tibiais (pontos pretos) esto alinhadas no eixo Anteroposterior, mas suas inseres femurais esto distantes em 1,7 cm: conclui-se que o pstero-interno oblquo para cima e para dentro e que o Antero-externo oblquo para cima e para fora. No plano horizontal, contrariamente, eles esto paralelos e em contato por sua borda axial. Existe uma diferna de inclinao entre os dois ligamentos cruzados; na posio de extenso do joelho, o ligamento cruzado Antero-externo mais vertical, enquanto que o pstero-interno mais horizontal; o mesmo acontece com a direo geral das zonas de inseres femurais: a do pstero-interno horizontal e a do Antero-interno vertical.

7.5- Papel Mecnico dos Ligamentos Cruzados

Adquiriu-se o hbito de considerar os ligamentos cruzados reduzidos a cordas quase lineares, fixadas por inseres puntiformes. Isso s verdadeiro em primeira instncia e tem a vantagem de elucidar a ao geral de um ligamento, mas no permite em nenhum caso conhecer suas reaes finas. Por isso, necessrio levar em conta trs fatores: A) Espessura do ligamentoA espessura e o volume do ligamento so diretamente proporcionais sua resistncia e inversamente proporcionais s suas possibilidades de alongamento, e cada fibra pode ser considerada

10

como uma pequena mola elementar. B) Estrutura do ligamentoEm razo da extenso das inseres, as fibras no tem todas o mesmo comprimento. Conseqncia importante: as fibras no so solicitadas no mesmo momento. Como no caso das fibras musculares, trata-se de um verdadeiro recrutamento das fibras ligamentares no decorrer do movimento, o que faz variar sua resistncia e sua elasticidade. C) Extenso e a direo das inseresPor outro lado, as fibras no so sempre paralelas entre elas, mas se organizam com freqncia conforme os planos entortados, torcidos sobre eles mesmos, pois as linhas de insero no so paralelas entre elas mas freqentemente oblquas ou perpendiculares no espao; ainda mais, a direo relativa das inseres varia no decorrer do movimento, o que contribui ao recrutamento, alm disso, isso modifica a direo de ao do ligamento, globalmente. Essa variao na ao diretriz do ligamento efetua-se no somente num plano sagital, mas nos trs planos do espao, o que intera perfeitamente suas complexas e simultneas sobre a estabilidade Antero-posterior, a estabilidade lateral e a estabilidade rotatria. Partindo da posio de alinhamento, ou de pequena flexo de 30 graus, para a qual os ligamentos cruzados esto igualmente tensionados, a flexo faz bascular a base femural, enquanto que o LCP se endireita e o LCA torna-se horizontal. Em flexo de 60 graus, a tenso das fibras elementares de cada um dos cruzados muda pouco. A partir do momento em que a flexo chega a 90 graus e depois a 120 graus, o LCP se endireita verticalmente e se tensiona proporcionalmente mais do que o LCA: as fibras mdias e inferiores do LCA esto afrouxadas enquanto s as fibras antero-superiores esto tensas; no caso do LCP, ao contrrio, as fibras psterosuperiores esto pouco afrouxadas, enquanto as fibras anterro-inferiores esto tensionadas. O cruzado posterior est tenso na flexo. Na extenso e na hiperextenso, em relao posio de partida, todas as fibras do LCP esto tensas; alm desso, em hiperextenso, o fundo da chanfradura intercondiliana apoia-se sobre o LCA, que ele estica maneira de um cavalete. O cruzado anterior est tenso na extenso e um dos freios da hiperextenso.

7.6- Estabilidade Rotatria do Joelho em Extenso por Influncia dos Ligamentos Cruzados
J sabemos que os movimentos de rotao longitudinal do joelho s so possveis quando ele est fletido. Contrariamente, na extenso completa, a rotao longitudinal impossvel: ela interditada pela tenso dos ligamentos colaterais e dos ligamentos cruzados. Numa vista anterior do joelho em rotao nula, os ligamentos cruzados esto bem cruzados um em relao ao outro, e sua dupla obliquidade, bem visvel numa vista em plano, faz com que eles provoquem um movimento de enrolamento um em torno do outro. Durante a rotao interna da tbia sob o fmur, a direo dos ligamentos

11

claramente mais cruzada no plano frontal, enquanto no plano horizontal, eles entram em contato mtuo atravs de sua borda axial; assim, eles se enrolam um em torno do outro e se tensionam mutuamente como as cordas de um torniquete, o que aproxima as superfcies da tbia e do fmur. A rotao interna encontra-se muito rapidamente bloqueada. Durante a rotao externa da tbia sob o fmur, os ligamentos tendem a se tornar paralelos, enquanto no plano horizontal eles esto mais cruzados, mas perdem o contato em sua borda axial, o que afrouxa o torniquetee permite um pequeno afastamento das superfcies articulares. Assim, a rotao externa no bloqueada pela tenso dos ligamentos cruzados. RESUMINDO: -Os ligamentos cruzados impedem a rotao interna do joelho estendido. -A rotao interna tensiona o LCA e afrouxa o LCP. -A rotao externa tensiona o LCP e afrouxa o LCA.

8- Ligamentos Colaterais do Joelho

A estabilidade da articulao do joelho est na dependncia de potentes ligamentos, os ligamentos cruzados e os ligamentos colaterais Os ligamentos colaterais reforam a cpsula articular do lado inteno e do lado externo. Eles asseguram a estabilidade lateral do joelho em extenso. O ligamento colateral medial estende-se da face cutnea do cndilo interno extremidade superior da tbia: -sua insero superior est situada na parte postero-superior da face cutnea, atrs e acima da linha dos centros de curvatura do cndilo; -sua insero inferior encontra-se atrs do campo de insero dos msculos da pata de ganso, sobre a face interna da tbia; -suas fibras anteriores, distintas da cpsula, constituem seu feixe superficial; -suas fibras posteriores, em continuidade com as precedentes, so mais ou menos confundidas com a cpsula, formando uma lmina triangular de vrtice posterior; este feixe profundo estabelece, em sua face profunda, inseres firmes com a face perifrica interna do menisco interno, constituindo assim um ponto de unio essencial; -sua direo oblqua para baixo e para frente e portanto, cruzada com a direo do ligamento lateral externo O ligamento colateral lateral estende-se na face cutnea do cndilo externo cabea da fbula: -sua insero superior est acima e atrs da linha dos centros de curvatura do cndilo externo; -sua insero inferior efetua-se sobre o campo anterior da cabea da fbula, no interior da zona de insero do bceps; -ele est disinto da cpsula em todo seu trajeto; -est separado da face perifrica do menisco externo pela passagem do tendo do Poplteo, que toma parte no que alguns chamam de ponto de ngulo

12

pstero-externo; -ele oblquo para baixo e para trs e sua direo , portanto, cruzada no espao com a do ligamento lateral interno. Os ligamentos colaterais esto tensionados durante a extenso e afrouxados na flexo.

8.1- Estabilidade Rotatria do Joelho em Extenso Devido aos Ligamentos Colaterais

O papel dos ligamentos colaterais na estabilidade rotatria do joelho pode ser explicada por razes simtricas. Na posio de rotao nula, a obliquidade do ligamento colateral medial para baixo e para frente e do ligamento colateral lateral para baixo e para trs, faz com que eles provoquem um movimento de enrolamento ao redor da extremidade superior da tbia. A rotao interna se ope a este enrolamento e a obliquidade dos ligamentos laterais diminui, embora eles tenham a tendncia de tornar-se paralelos; como o enrolamento diminui, as superfcies articulares so menos fortemente aplicadas uma sobre a outra pelos ligamentos laterais enquanto o so mais fortemente pelos ligamentos cruzados. O jogo autorizado pelo relaxamento dos ligamentos laterais compensada pela tenso dos cruzados. Inversamente, a rotao externa acentua o enrolamento, o que aproxima as superfcies articulares e limita o movimento, enquanto os cruzados esto afrouxados. Os ligamentos colaterais limitam a rotao externa e os cruzados limitam a rotao interna. A estabilidade rotatria do joelho em extenso , portanto, assegurada pelos ligamentos colaterais e pelos ligamentos cruzados.

9- Articulao Fmoro-Patelar
A articulao fmoro-patelar situa-se na frente da trclea femoral. Durante os movimentos de flexo e extenso do joelho, a patela escorrega em uma goteira formada pela garganta da trclea, depois pela incisura da poro anterior intercondiliana. O tendo quadricipital e o tendo rotuliano formam um ngulo fechado para o lado externo. O vetor de fora faz com que a patela seja puxada pela tenso do quadrceps. A face externa da goteira troclear, mais alta do que a face interna, evita a luxao, mas, durante as flexes maiores do joelho, essa proteo no mais existe na regio da poro intercondiliana. Os escorregamentos da patela so facilitados pela presena de dois fundos cegos do saco sinovial: sub-patelar e sub-quadricipital. Eles permitem a repartio das massas sinoviais durante os movimentos. O pequeno msculo articular do joelho destinado ao tensionamento do fundo de saco subquadricipital. Enfim, o pacote e o ligamento adiposos protegem o tendo patelar dos atritos sobre a poro anterior da tbia. Esse sistema mecnico o ponto fraco do joelho. A face externa da goteira femoral com freqncia insuficiente. Acabamos de dizer que essa proteo no mais existe durante as flexes mais importantes. Independentemente dos casos

13

graves de verdadeiras luxaes congnitas, esse mecanismo responsvel por toda uma patologia esclarecida pelo dr. Trillat: a artose patelar ou artose posterior da patela. Ela especialmente frequente no esportista, sobretudo nos esportes praticados com flexo dos joelhos, como o esqui ou o ciclismo, ou aqueles que demandam grandes esforos dos quadrceps. A tenso prolongada desse msculo fora a patela para fora, que que entra em atrito contra a face trocleana externa e desgasta sua cartilagem.

10- Movimentos do Joelho

A articulao do joelho possui dois graus de liberdade: flexo-extenso e rotao axial. No plano sagital, a flexo ocorre de zero a mais ou menos 120 graus, dependendo do tamanho da massa muscular da panturrilha em contato com a face posterior da coxa. Quando o quadril est estendido, a amplitude de flexo do joelho diminui, devido limitao do msculo reto femoral. A hiperextenso mnima, e normalmente no excede os 15 graus.

10.1- Eixos para a Flexo e Extenso

O eixo de movimento est localizado poucos centmetros acima das superfcies articulares, passando transversalmente atravs dos cndilos femorais. O raio de curvatura dos cndilos no constante, e menor quando o joelho est fletido, aumentando com a extenso

10.2- Rotao Axial

O movimento de rotao axial ocorre no plano transverso quando o joelho est fletido. Na extenso plena do joelho, os ligamentos colaterais medial e lateral esto relativamente tensos, o que contribui materialmente para a estabilidade desta articulao. Estes ligamentos afrouxam com a flexo, e esta uma das razes da quantidade considervel de rotao transversa que pode ocorrer na posio fletida. A distancia do epicndilo medial ao ponto de insero do ligamento colateral medial menor na flexo do que na extenso. Durante a flexo do joelho, o ligamento colateral lateral fica mais frouxo que o medial; por isso o movimento entre os cndilos femorais e tibiais mais extenso lateral do que medialmente. A rotao transversa ocorre ao redor de um eixo longitudinal, localizado medial crista intercondilar da tbia, de modo que, Grosseiramente, pode-se afirmar que o cndilo lateral roda ao redor do medial. O movimento de rotao axial diminui com o ngulo de flexo do joelho, e no pode ser realizado quando a articulao se aproxima da extenso. A rotao da tbia sobre o fmur pode ser realizada voluntariamente na posio sentado, e pode ser til na colocao e posicionamento do p. A importncia funcional principal deste movimento, entretanto, est no movimento em cadeia fechada, no qual o fmur roda sobre a tbia fixa, como ao ficar de joelhos, sentado ou agachado, e nas mudanas sb8itas de direo quando se3 est correndo.

11- A Rotao Automtica do Joelho

Os dois cndilos no tm a mesma forma; suas circunferncias so diferentes,
14

sendo a do cndilo externo maior. Nos movimentos de flexo, o cndilo externo desenrola-se mais do que o interno. Indo mais para trs, ele empurra a superfcie tibial externa mais para a frente do que o interno. o que a fisiologia denomina rotao automtica do joelho. Durante a flexo, a tbia realiza uma rotao interna sob o fmur; durante a extenso, ela volta sua posio por uma rotao externa. Isso no um micromovimento, mas uma rotao de aproximadamente 20 graus. Nos movimentos em cadeia fechada, tal como levantar de uma cadeira, esta rotao terminal vista como rotao interna do fmur sobre a tbia fixada. Este mecanismo de parafuso oferece estabilidade mecnica para o suporte de foras que ocorram no plano sagital. Ele permite aos humanos permanecerem eretos sem contrao muscular do quadrceps, e suportar foras anteroposteriores sobre o joelho estendido com fora muscular reduzida. Embora a quantidade de rotao terminal do joelho seja modesta, ela , como a rotao axial, um requisito para a funo normal desta articulao. Os dois movimentos devem ser avalizados e recuperados para uma reabilitao bem sucedida do joelho.

11.1- Funo do Poplteo

Apesar de o poplteo ser classificado como flexor do joelho, sua alavanca pequena para este movimento Considera-se que uma das funes mais importantes do poplteo sua ao rotatria para destravar o joelho estendido. J que a extenso terminal do joelho exige rotao lateral da tbia sobre o fmur, o incio da flexo requer a ao inversa de rotao medial da tbia sobre o fmur. Pensa-se que esta ao realizada pelo msculo poplteo. Quando o joelho fletido, o pelo do corpo tende a fazer com que os cndilos femorais deslizem anteriormente sobre o plat tibial, e que embora o ligamento cruzado posterior seja geralmente responsabilizado pela resistncia e esta subluxao, parece que, na verdade, existe um suporte ativo do poplteo para estabilizar o joelho nesta posio. O ligamento cruzado posterior insere-se no cndilo medial do fmur, enquanto que o poplteo atravs de seu forte tendo insere-se no cndilo lateral. A ao do poplteo, por isso, um complemento importante ao do cruzado posterior na preveno de um deslizamento anterior dos cndilos na sustentao de peso sobre os joelhos fletidos.

12- Msculos motores da articulao do joelho

Os msculos que agem na articulao do joelho produzem movimentos de flexo e extenso da perna, mas tambm um certo grau de rotao, quando esta articulao se encontre pelo menos um pouco fletida, esta rotao ocorre especialmente do cndilo lateral do fmur em torno do eixo de rotao daquela juntura. Apenas cinco dos msculos que agem sobre o joelho so uniarticulares: os trs vastos, o poplteo e a cabea curta do bceps femoral. Os outros msculos cruzam tanto o quadril quanto o joelho (reto femoral, sartrio, grcil, semitendinoso, semimembranoso, cabea longa do bceps femoral e o trato

15

iliotibial do tensor da fscia-lata), ou o joelho e o tornozelo (gastrocnmio). Assim, os movimentos ou posies do quadril e tornozelo influenciam a amplitude de movimento que pode ocorrer no joelho, bem como as foras que os msculos podem gerar (insuficincia ativa e passiva). Sob condies normais de uso, os msculos biarticulares so usados exclusivamente para mover as duas articulaes simultaneamente. Mais freqentemente, a ao destes msculos impedida em uma das articulaes pela resistncia da gravidade ou pela contrao de outros msculos. Se os msculos fossem encurtar-se sobre as duas articulaes simultaneamente e completar a amplitude de movimento nas duas, eles teriam que se encurtar uma distncia muito grande, e perderiam tenso rapidamente conforme progredisse o encurtamento. Nos movimentos naturais, entretanto, os msculos raramente, ou nunca, so solicitados a percorrer este percurso extremo. Usualmente as duas articulaes movem-se em direes tais que o msculo alongado gradualmente sobre uma articulao enquanto produz movimento na outra. O resultado que as relaes favorveis de comprimento-tenso so mantidas.

12.1- Extensores de joelho

A extenso do joelho realizada pelo quadrceps, que como o nome diz composto por quatro pores, sendo uma biarticular e trs monoarticulares. A patela situa-se dentro do tendo comum do quadrceps, que se estende acima e dos lados da patela, bem como insere-se sobre ela. Do pice da patela, o tendo patelar, continuao do tendo do quadrceps, estende-se at a tuberosidade da tbia. Logo abaixo, ser feita uma descrio destas pores do quadrceps: - Reto femoral a poro biarticular do msculo quadrceps, pois ele tambm cruza a articulao do quadril. O retofemoral ocupa o meio da coxa, superficial e desce em linha reta por ela. Ele se origina por dois tendes: um da espinha ilaca antero-inferior, e outro imediatamente acima da orla do acetbulo. Os dois tendes unem-se, cobrindo anteriormente parte da cpsula. As fibras musculares inserem-se em uma aponeurose profunda, que se estreita em um grosso tendo que se fixa sobre a borda superior da patela e, atravs do tendo patelar, na tuberosidade da tbia. -Vasto LateralO vasto lateral o maior dos quatro msculos, e est localizado do lado lateral do reto femoral. Se origina atravs de uma espessa aponeurose sobre as faces lateral e posterior do fmur, acima at o trocanter maior e posteriormente at a linha spera. Ele se insere na borda lateral da patela, retinculo patelar lateral e, atravs do tendo patelar, na tuberosidade da tbia. As fibras convergem em direo patela em um ngulo de 12 a 15 graus, que pode ser ainda maior nas pores distais. -Vasto MedialO vasto medial situa-se em uma posio medial ao reto femoral. Se origina das faces medial e posterior do fmur, acima at a linha intertrocantrica e posteriormente at a linha spera. Se insere sobre a poro medial da borda superior da patela, retinculo patelar medial e atravs do tendo patelar, na tuberosidade da tbia. - Vasto IntermdioLocalizado sob o reto, parcialmente fundido com os outros dois msculos vastos. Origina-se das superfcies anterior e lateral do fmur,

16

acima desde o trocanter menor e posteriormente at a linha spera. As fibras musculares esto alinhadas paralelas ao eixo longo do fmur. Se insere na borda superior da patela, fundida com os tendes dos outros msculos vastos, e diretamente na cpsula articular do joelho.

3.2- Flexores de joelho

Vrios msculos passam posteriormente ao eixo de flexo e extenso do joelho, contribuindo em extenses variveis para a flexo desta articulao. Os msculos so o bceps femoral, o semitendinoso, o semimembranoso (denominados coletivamente isquiotibiais), o gastrocnmio, o plantar, o poplteo, o grcil e o sartrio. - Bceps femoral um msculo posterior da coxa, tambm conhecido como isquiotibial lateral. Origina-se atravs de duas cabeas: a cabea longa da tuberosidade do squio, tendo um tendo comum com o semitendinoso; e a cabea curta, da poro inferior da difise do fmur e do septo intermuscular lateral. As duas cabeas unem para inserir-se na cabea da fbula, cndilo lateral da tbia e fscia da perna. - SemitendinosoO semitendinoso um dos isquiotibiais mediais, cuja poro muscular situa-se medial cabea longa do bceps na regio posterior da coxa. Origina-se na tuberosidade isquitica, tendo um tendo comum com a cabea longa do bceps. Se insere na face medial da tbia prximo articulao do joelho, distal insero do grcil. - SemimembronosoO semimembranoso tem origem sobre a tuberosidade isquitica e insero sobre o cndilo medial da tbia. - GastrocnmioAs duas cabeas do gastrocnmio tm suas origens atravs de duas cabeas tendinosas, a medial e a lateral, acima dos cndilos femorais transpondo a articulao do joelho sobre a face flexora, estas inseres so parcialmente aderidas cpsula da articulao do joelho. A cabea medial a maior das duas, e sua poro muscular desce mais distalmente que a cabea lateral. As fibras musculares das duas cabeas convergem para ter insero sobre um espesso tendo-aponeurose, que comea no septo entre as duas cabeas e que se funde com a aponeurose que recobre o msculo sleo. Distalmente, este tendo-aponeurose estreita-se para formar o tendo calcneo que se insere no calcneo. A poro muscular do gastrocnmio pode ser vista contraindo-se na flexo resistida do joelho. Este msculo mais importante como flexor plantar da articulao do tornozelo. -PlantarO plantar, um pequeno msculo na regio posterior do joelho, tem sua origem acima do cndilo lateral do fmur, onde se situa entre a cabea lateral do gastrocnmio e o poplteo, prximo e parcialmente misturado cpsula articular. Seguindo a borda medial do sleo, ele une-se ao tendo de Aquiles, e insere-se no calcneo. -PoplteoO poplteo o msculo situado mais profundamente na regio posterior do joelho. Ele est situado prximo cpsula, coberto pelo plantar e pela cabea lateral do gastrocnmio. Origina-se atravs de um forte tendo no cndilo lateral do fmur. As fibras musculares tomam um curso inferomedial e esto inseridas na poro proximal posterior do corpo da tbia. A insero ampla em

17

direo proximal-distal, dando a este msculo um formato um pouco triangular.

13- Funes dos msculos do joelho

13.1- Extensores de joelho
A fora to grande do quadrceps femoral necessria nos movimentos em cadeia fechada para elevar e abaixar o corpo, como ao se levantar de uma cadeira, subir escadas e pular, e para impedir o joelho de colapsar na marcha, corrida ou na aterrisagem de um pulo. Neste momento o mecanismo extensor oferece uma restrio ativa aos cndilos femorais sobre o plot tibial para suplementar as restries passivas, tal como o ligamento cruzado posterior e os contornos articulares. O reto femoral cruza o quadril e tanto flexor desta articulao quanto exten sor do joelho. Como seria de se esperar, este msculo torna-se ativo como extensor do joelho precocemente na amplitude de movimento se o quadril estiver estendido, e o torque mximo do quadrceps aumentado com a extenso do quadril. Este efeito pode ser observado quando um sujeito sentado est tendo dificuldades em estender o joelho contra resistncia. Se o sujeito inclina-se para trs para estirar o reto femoral obter um torque maior. Os quatro msculos do quadrceps esto ativos desde o incio e atravs de toda a amplitude de movimento Anatomicamente e funcionalmente o vasto medial dividido em vasto medial longo (VML) e vasto medial oblquo (VMO). Acredita-se que o vasto medial desempenha um papel importante na manuteno da patela sobre o trilho de deslizamento pelos cndilos femorais (mecanismo de alinhamento). As foras dirigidas medialmente do VMO contrabalanam as foras dirigidas lateralmente do vasto lateral, impedindo assim o deslocamento lateral da patela no sulco troclear.

13.2- Flexores de joelho

Os movimentos em cadeia aberta de flexo e rotao do joelho so importantes para a colocao e movimento do p, mas exigem pequena fora muscular para serem executados (exceto a desacelerao da perna na marcha ou corrida). Grandes foras, entretanto, so exigidas destes msculos quando eles agem sobre outras articulaes ou em movimento em cadeia fechada. Os msculos isquiotibiais so primariamente extensores do quadril, e contraem-se de forma potente para estabilizar a plvis durante a extenso de tronco (prono), e para controlar a plvis sobre o fmur quando o sujeito sentado ou em p inclina-se anteriormente para tocar os ps e retorna posio ereta. Os msculos isquiotibiais, sartrio e grcil tm aes rotatrias no quadril e joelho, e o poplteo um rotador do joelho. Depois que o p est apoiado no cho durante a fase de apoio da marcha, o quadril e o joelho devem ser rodados para ocorrer o movimento anterior do corpo sobre o p de suporte. Esta rotao iniciada e controlada pelos msculos rotadores. Em atividades como corrida, ou ao virar ou manter o equilbrio sobre uma base de suporte instvel (como um sol0o irregular ou um barco em movimento), a fora solicitado dos msculos rotadores aumenta de maneira marcada. As atividades realizadas na posio de joelho ou agachado

18

(como na jardinagem, minerao ou soldagem) exigem grandes foras dos msculos rotatrios para iniciare e controlar os movimentos do quadril e do joelho sobre a tbia fixa em resposta s tores do tronco e das extremidades superiores necessrias execuo do trabalho. Assim, as leses dos flexores de joelho so devidas mais comumente a suas aes como rotadores ou desaceleradores do movimento do membro do que como flexores do joelho.

13.3- Rotadores
Os msculos que agem na rotao interna da tbia com relao ao fmur so o semitendinoso, semimembranoso, poplteo, grcil e sartrio. Rotao externa da tbia com relao ao fmur realizada pelo bceps femoral, possivelmente auxiliado pelo tensor da fscia-lata. Que o bceps um potente rotador externo pode ser verificado pela aplicao de resistncia ao movimento com o sujeito na posio sentado. A contrao do bceps femoral pode ser isolada dos isquiotibiais colocando-se o sujeito em prono com o joelho fletido um pouco alm de 90 graus. Este msculo se contrair ao realizar a rotao externa do joelho. As inseres dos tendes do sartrio, grcil e semitendinoso so feitas na superfcie anteromedial da tbia, abaixo do cndilo medial, onde formam a pata de ganso. Algumas das fibras destes trs tendes misturam-se entre si e com a fscia profunda das pernas. Pensa-se que estes trs msculos so importantesw para a estabilizao medial do joelho.

14- Referncias Bibliogrficas

Bienfait, M., As bases da fisiologia da terapia manual, Ed. Summus editorial, 2000 Camanho, G. L., Patologia do joelho, Ed. Sarvier, 1996 Dngelo, J. G. & Fattini, C. A., 2ed., Ed. Atheneu, 1995 Kapandji, I. A., Fisiologia articular, esquemas comentados de mec6anica humana, V. 2, 5ed., Ed. Manole, 1987 Lehmkuhl, L. D. & Smith, L. K., Cinesiologia clnica de Brunnstrom, 4ed., Ed. Manole, 1989
-

19