CURSO DE FORMACIN CONTINUADA A DISTANCIA

TALLER DEL LABORATORIO CLNICO

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DEL PERFIL HEMATOLGICO

CURSO 2007 - 2008

N 7

I.S.S.N.- 1988-7469 Ttulo: Taller del Laboratorio Clnico Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica Maquetacin: AEBM Fecha de Distribucin: Mayo 2008

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DEL PERFIL HEMATOLGICO

Patricia Font Lpez. rea de Hematologa. Clnica Moncloa. Madrid.

1. Introduccin El hemograma es uno de los estudios de laboratorio ms sencillos y accesibles de los que disponemos en la prctica clnica. Tambin es uno de los que ms informacin nos proporciona; nos permite evaluar las tres series

hemopoyticas, y su correcto anlisis puede evitar otros procedimientos diagnsticos ms agresivos. La evaluacin del hemograma debe ser dinmica, teniendo en cuente de forma simultnea las caractersticas de leucocitos, hemates y plaquetas; no debemos tender a analizar artificialmente cada serie por separado. Es esencial tambin la integracin de estos datos con la Historia Clnica y la exploracin fsica del enfermo. Por ltimo, en ocasiones, los simples datos numricos no son suficientes para llegar al diagnstico del paciente, y es preciso realizar un examen morfolgico de la sangre perifrica que, de forma cualitativa, nos permitir obtener importantes conclusiones.

2. Estudio de la serie roja 2.1 Concepto de anemia Se define anemia como la disminucin de la masa eritrocitaria por debajo de un lmite previamente establecido para una misma edad, sexo y rea geogrfica. El parmetro que mejor refleja el grado de anemia es la concentracin de hemoglobina, que no siempre se correlaciona con el nmero de hemates.

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En la evaluacin inicial de una anemia deben tenerse en cuenta adems ciertas situaciones que modifican el volumen plasmtico. El embarazo, la insuficiencia cardaca congestiva, la esplenomegalia masiva y las enfermedades con acmulo de protenas como el mieloma o la macroglobulinemia aumentarn el volumen plasmtico y pueden reflejar una falsa anemia por dilucin. Por el contrario la deshidratacin, la cetoacidosis, el procedimiento de

paracentesis o la dilisis peritoneal conducen a una disminucin del volumen plasmtico. En estas situaciones una cifra de hemoglobina normal estara enmascarando una verdadera anemia. La tabla 1 ofrece los valores de hemoglobina, hematocrito y hemates

considerados como normales en diferentes rangos de edad. Se expresan como media +/- 2 desviaciones estndar. Estos valores pueden variar discretamente en funcin de los parmetros de referencia de cada laboratorio.

Hemoglobina (g/l) Recin nacido 1 ao 1-12 aos Mujeres Hombres 160 30 120 10 130 10 140 20 150 20

Hematocrito (%) Hemates (106/l) 54 10% 40 6% 40 4% 40 4% 50 7% 5.6 1 4.4 0.8 4.8 0.7 4.8 1 5.5 1

Tabla 1. valores normales de serie roja en distintas edades.

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2.2 Clasificacin morfolgica de las anemias La observacin del tamao y del contenido en hemoglobina de los hemates fue durante muchos aos la base del estudio de las anemias. Para obviar el carcter subjetivo del estudio morfolgico, Wintrobe propuso unos ndices eritrocitarios obtenidos por clculo matemtico a partir de la cifra de hemoglobina, hematocrito y recuento de hemates. (fig 1).

Volumen Corpuscular Medio VCM (fl) = Hcto / Hem (1012/l)

Hemoglobina Corpuscular Media HCM (pg) = Hb (g/l) / Hem (1012/l)

Concentracin Corpuscular Media de Hb CCMH (g/l) = Hb (g/l) / Hcto Figura 1. Indices eritrocitarios de Wintrobe

Estos ndices se convierten en verdaderas herramientas eficaces a partir de 1956 cuando Coulter desarrolla el primer sistema automatizado de recuento de clulas sanguneas. Hoy en da los ndices eritrocitarios los proporciona el instrumento de medida. De ellos, el ms importante es el volumen corpuscular medio (VCM), que nos permite establecer una clasificacin morfolgica segn el tamao de los hemates. As, tendremos anemias microcticas (VCM < 82 fl), anemias normocticas (VCM entre 82 y 98 fl) y anemias macrocticas (VCM >98 fl). Dentro de las anemias microcticas se encuentran la anemia

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ferropnica, la talasemia, algunas anemias sideroblsticas y tambin a veces la anemia de las enfermedades inflamatorias crnicas. Anemias tales como las debidas a dficit de cobalamina y/o folato, tratamientos con citostticos, alcoholismo, hepatopata crnica, hipotiroidismo, mielodisplasias o aquellas

con alta tasa de reticulocitos en sangre suelen ser macrocticas. Y como anemias normocticas suelen presentarse las anemias debidas a prdidas agudas o a invasin medular, las hemolticas (salvo la reticulocitosis), as como la anemia aplsica. La anemia de las enfermedades inflamatorias crnicas suele tener carcter micro o normoctico, y la mielodisplasia se presentar como anemia normo o macroctica.

El VCM presenta una correlacin muy estrecha con el HCM, que informa sobre el contenido medio de hemoglobina de cada eritrocito; por lo tanto, las anemias microcticas se acompaan siempre de una disminucin de la HCM, la cual corresponde al criterio morfolgico de hipocroma, y las macrocticas se asocian a aumento de la HCM.

La concentracin corpuscular media de hemoglobina (CCMH) es siempre un clculo matemtico a partir del VCM y la HCM, y sus variaciones suelen ser muy pequeas. Por esto, salvo en algunas situaciones como la esferocitosis hereditaria, que cursan con aumento caracterstico de la CCMH, su utilidad clnica es escasa.

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VCM

HCM

CHCM

RN 1-7das

107

34 5

330 25

1ao

78 8

26 4

330 25

1-12 aos

85 8

27 3

330 25

mujeres

89 9

30 3

340 25

hombres

90 9

30 3

340 25

Tabla 2. Valores normales de los ndices eritrocitarios automatizados

2.3 Indice de dispersion eritrocitaria. Como hemos indicado anteriormente, el VCM es el primer dato a evaluar cuando la hemoglobina est baja. Pero es un valor medio, que no nos informa sobre la homogeneidad de la poblacin. El VCM no vara aunque existan importantes dismorfias en la poblacin de hemates. Existe un parmetro que proporciona el contador automtico, que indica el ndice de dispersin

eritrocitaria o la amplitud bajo la curva de dispersin eritrocitaria (IDE, o ADE, en ingles RDW, red cell distribution width). El valor numrico del ADE no es unnime para todos los laboratorios, as que para evaluarlo es necesario tener en cuenta las referencias que proporciona el analizador. El ADE perfila mejor los distintos subtipos de anemia, clasificados segn el VCM (tabla 3)

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VCM ADE talasemia normal talasemia trastorno crnico ADE ferropenia

VCM normal trastorno crnico

VCM alcohol frmacos hepatopata Dficit flico Dficit B12 A. hemoltica SMD

SMD drepanoctica

Tabla 3. Anemias segn ADE y VCM

2.4 Recuento de reticulocitos. El recuento de reticulocitos, que nos informa de la capacidad regenerativa de la anemia para afrontar la disminucin de hemoglobina, es esencial para orientar fisiopatolgicamente las anemias. El recuento de reticulocitos se expresa en porcentaje o como valor absoluto. En caso de anemia el porcentaje de reticulocitos, que se refiere al nmero normal de hemates, debe ser siempre corregido para el hematocrito del paciente. El ndice reticulocitario (IR) es una forma de referirse al hematocrito corregido. Se calcula como: IR = reticulocitos (%) x hematocrito paciente/hematocrito normal x .Un IR menor de 2 indica capacidad regenerativa disminuida y un IR de 3 es normal.

El valor absoluto de reticulocitos no necesita correccin. En adultos es normal entre 25 y 85 x 109/ l, y en los recin nacidos llega a 150 x 109/ l. La figura 2 recoge la clasificacin fisiopatolgica de las anemias.

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1. Anemias regenerativas (reticulocitos aumentados) Prdidas hemorrgicas agudas Hemlisis corpusculares Alteracin de la membrana de los hemates Dficits enzimticos Hemoglobinopatas Hemlisis extracorpusculares Frmacos Infecciones Inmunes Mecnicas Hiperesplenismo 2. Anemias arregenerativas (reticulocitos disminuidos) Insuficiencia medular Invasin medular Dficit de factores eritropoyticos Figura 2.

2.5. Eritrocitosis La eritocitosis o poliglobulia supone un aumento de la masa eritrocitaria del organismo, medida por dilucin radioisotpica, superior a 32 ml/Kg en la mujer y a 36ml/Kg en el varn. No todos los aumentos del nmero de hemates o de la hemoglobina traducen una verdadera poliglobulia. Como en el apartado de anemias, las variaciones del volumen plasmtico influyen decisivamente en los niveles de hemoglobina y de hematocrito. Los valores de hematocrito por encima de los cuales se debe sospechar una poliglobulia son 50% en el varn y 45% en la mujer. Pseudo-poliglubulia es cualquier situacin en la que los parmetros del hemograma sugieren eritrocitosis, pero la masa eritrocitaria es normal. Dentro de las eritrocitosis verdaderas, distinguiremos las secundarias, mucho ms frecuentes, que se

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deben a estmulo excesivo de la eritropoyesis. Las eritrocitosis primarias no responden a los estmulos fisiolgicos de la eritropoyesis. La policitemia vera es un trastorno de la clula madre pluripotencial mieloide, perteneciente al grupo de los sndromes mieloproliferativos crnicos. Su descripcin excede los propsitos de este captulo. 3. Anomalas de la serie granulocitica El nmero y distribucin de los leucocitos varan en las distintas etapas de la vida. La tabla 4 refleja los distintos valores absolutos neonato, nio y adulto. leucocitarios en el

Edad Leucocitos Segmentados Eosinofilos Basofilos Linfoscitos Monocitos 1 ao 6 aos 10 aos 21 aos 11.4 8.5 8.1 7.5 3.2 4 4.2 4.8 0.3 0.2 0.2 0.2 0.05 0.05 0.04 0.08 7 3.5 3.1 3.0 0.6 0.4 0.4 0.5

Tabla 4. Recuento leucocitario en diversas edades (x109/l)

3.1 Neutropenia Se define como un recuento absoluto de neutrfilos por debajo de 1.5 x 109/l en menores de 10 aos, inferior a 1.8 x 109/l en mayores de 10 aos en la raza caucasiana, y menor de 1.2 x 109/l en raza negra. La neutropenia es grave si la cifra de neutrfilos est por debajo de 1 x 109/l.

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Ante neutropenias moderadas, se debe repetir el hemograma en 1-2 semanas antes de indicar tcnicas diagnsticas ms complejas, ya que a menudo se normaliza espontneamente. Las neutropenias se clasifican etiopatognicamente en defectos de la produccin (congnitos o adquiridos) y defectos de la renovacin y distribucin de los neutrfilos. En la figura 3 se enumeran estos trastornos. Ante una neutropenia se debe prestar especial atencin a los signos propios de infeccin, como la fiebre, y a datos de la exploracin fsica como visceromegalias, adenopatas o lceras cutneas.

Defectos de produccin adquiridos o Frmacos Quimioterpicos Agranulocitosis inducida por frmacos o Enfermedades medulares ( se acompaan de anomalas resto de series) Leucemias agudas Sndromes mielodisplsicos Anemia aplsica o Dficits nutricionales B12, flico, cobre Defectos de produccin congnitos o Sd Kostmann o disgenesia reticular o disqueratosis congnita o Sndrome de Schwachman-Dianomd-Oski o Neutropenia cclica o Neutropenia crnica idioptica o benigna Alteracin de la distribucin o Neutropenia neonatal aloinmune o Neutropenia autoinmune o Neutropenia postinfecciosa o Neutropenia por hiperesplenismo 3.2 Agranulocitosis Figura 3. Diagnstico diferencial de neutropenia 128

Es un trastorno de la produccin, que cursa con desaparicin selectiva y absoluta de neutrfilos (<0.5 x 109/l). Se origina por reaccin idiosincrsica a un frmaco administrado a dosis habituales. Las alteraciones caractersticas del hemograma son: cifra de leucocitos normal, con ausencia de neutrfilos. Las series eritroide y plaquetar son normales, y en el frotis se pueden observar ocasionales granulocitos con alteraciones, y a veces plasmocitos.

3.3 Neutrofilia

Se define de forma arbitraria como un recuento absoluto de neutrfilos mayor de 7.5 x 109/ l. En el neonato el valor medio es de 11 x109/l la primera semana de vida. Los valores mayores de 10x109/l en adultos requieren estudio de patologa subyacente. Ante neutrofilia moderada se recomienda repetir el hemograma tras varias semanas antes de iniciar otras pruebas diagnsticas, pues un pequeo porcentaje de la poblacin tiene por definicin una cifra algo ms alta que la media + dos desviaciones estndar. Por reaccin leucemoide se entiende una leucocitosis mayor de 50 x109/ l. Se debe siempre confirmar con estudio microscpico de la extensin de sangre perifrica. Se detecta neutrofilia y desviacin a la izquierda, y es frecuente observar granulacin marcada y vacuolas en el citoplasma.

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Segn su etiologa las neutrofilias se pueden clasificar en primarias, sin causa aparente, y secundarias.

Las primarias son ms raras; entre ellas est la leucemia mieloide crnica y otros sndromes mieloproliferativos crnicos. Como cuadros hereditarios, cabe citar la neutrofilia hereditaria y la urticaria familiar al fro con leucocitosis. El dficit de factor de adhesin de los leucocitos cursa con leucocitosis persistente e infecciones graves en el neonato. Hay que recordar que, tras un diagnstico de exclusin, podemos encontrar cuadros de neutrofilia crnica idioptica, asintomtica y aislada.

Las causas secundarias son con mucho las ms frecuentes; la infeccin es la causa ms usual de neutrofilia. Si se asocia con fiebre, hay que sospechar en primer lugar infecciones bacterianas. Las alteraciones metablicas e inflamatorias de fase aguda como gota, cetoacidosis,

hipertiroidismo o conectivopatas cursan tambin con neutrofilia. Se deben considerar tambin las situaciones de estrs (ejercicio, parto,

postoperatorio, infarto agudo de miocardio), frmacos (corticoides, litio, heparina, G-CSF) o neoplasias (pulmn, gstrico, renal). Otras causas menos frecuentes de neutrofilia son el golpe de calor, traumatismos, quemaduras o intoxicaciones.

3.4 Linfocitosis El recuento absoluto de linfocitos por encima de 4000x109/l en mayores de 12 aos se considera linfocitosis. En nios ms pequeos es normal hasta

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8000 linfocitos x109/ l. Los linfocitos circulantes se distribuyen como: clulas T (CD3+): 60-80%; dentro de stas, son linfocitos T CD4+ cooperadores el 60-70%, y linfocitos T CD8+ supresores el 30-40%. Las clulas B (CD19+) suponen el 10-20%, y las clulas NK (CD3-,CD56+) el 5-10% restante.

Las entidades ms relevantes que cursan con linfocitosis son los sndromes mononuclesicos, en los que existe una proliferacin de linfocitos T CD8+ en respuesta a una infeccin viral, y los sndromes linfoproliferativos crnicos con expresin leucmica. La mayora de estos ltimos son de origen B.

Adems de los sndromes mononuclesicos, las infecciones subagudas o crnicas son tambin causa de linfocitosis reactiva; tambin hay que tener en cuenta en el diagnstico diferencial de linfocitosis las enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, timoma, tabaquismo, hipoesplenia, tumores slidos y frmacos. La figura 4 representa un algoritmo diagnstico propuesto para el estudio de las linfocitosis. El examen microscpico de sangre perifrica es esencial para descartar un sndrome mononuclear. Ante linfocitosis persistentes debe solicitarse un inmunofenotipo de sangre perifrico, que nos informar del posible origen monoclonal del proceso. Si la linfocitosis es policlonal, habr que descartar causas reactivas de linfocitosis, agudas y crnicas.

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Historia y EF

frotis

inmunofenotipo sp

sd mononuclear

policlonal

monoclonal

agudas

crnicas

SLPc

Figura 4. Algoritmo diagnstico de linfocitosis. (SLPc: sndromes linfoproliferativos crnicos).

3.5 Linfopenia Se define como la disminucin de linfocitos por debajo de 1x109/l.

Normalmente se debe a una disminucin a expensas de linfocitos T CD4, que son los predominantes en la circulacin. La linfopenia es comn en pacientes hospitalizados, y muchas veces es secundaria a otras alteraciones. En aproximadamente el 25% de los casos no se llega a conocer su etiologa. Existen causas congnitas de linfopenia, que son raras: inmunodeficiencias combinadas, inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos,

sndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-teleangiectasia,... Entre las causas adquiridas, la ms relevante es el SIDA, pero existen otras muchas situaciones que se acompaan de linfopenia: infecciones, como tuberculosis o fiebre tifoidea; destruccin de linfocitos, por frmacos o

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radiacin; prdida de clulas linfoides, por

obstruccin linftica,

insuficiencia cardaca, o drenaje del conducto torcico; neoplasias como la enfermedad de Hodgkin, o trastornos autoinmunes. Existe una entidad rara, llamada linfocitopenia CD4 idioptica, en la que los linfocitos T CD4 estn por debajo de 0.3x109/l en ausencia de infeccin por VIH. La figura 5 presenta un algoritmo para facilitar el diagnstico de las linfopenias. Siempre es esencial prestar atencin a la anamnesis y a la exploracin fsica, as como al resto de series del hemograma; un estudio de las subpoblaciones linfocitarias y de las inmunoglobulinas dar idea de la situacin de inmunodepresin del paciente. Tras descartar infeccin por HIV, los datos de la historia clnica nos orientarn hacia otras causas adquiridas de linfopenia.

Historia y EF hemograma frotis sanguneo

Estudio poblaciones linfocitarias cuantificacin Igs

anemia aplasica otras causas

rcto CD4 bajo

inmunodeficiencias congnitas

serologa HIV

pos

neg linfopenia CD4 idioptica

Figura 5. Algoritmo diagnstico de linfopenia.

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3.6 Monocitosis. Se refieren a un recuento absoluto de monocitos mayor de 1000 x109/l. Casi siempre son secundarias. Obligan a descartar infecciones subagudas o crnicas, colagenosis, enfermedades granulomatosas y tumores. Causas primarias hematolgicas de monocitosis son las leucemias monoblstica y mielomonoctica agudas, y la leucemia mielomonoctica crnica.

3.7 Eosinofilia y basofilia La aparicin de esosinofilia (ms de 500 x109/l) debe orientar la bsqueda a afecciones alrgicas, uso de frmacos, enfermedades parasitarias, colagenosis y tumores. El sndrome hipereosinfilo primario es un trastorno poco frecuente, que se diagnostica tras exclusin de las causas secundarias. La basofilia es rara; suele obedecer a enfermedades alrgicas o a sndromes mieloproliferativos.

4. Alteraciones de las plaquetas. 4.1 Trombopenia Se define como un descenso del recuento de plaquetas por debajo de 150 x109/ l. Se empieza a considerar de relevancia clnica si disminuyen por debajo de 100 x109/ l. Es importante determinar el riesgo hemorrgico, que es alto si las plaquetas son menores de 20 x109/ l, y buscar hemorragias mucosas o la asociacin con otras alteraciones hemostticas. Antes de iniciar el estudio siempre se debe descartar una pseudotrombopenia debida

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al EDTA, mediante la observacin de la extensin de sangre perifrica y la determinacin en sangre con citrato y heparina. Sus causas congnitas son raras; dentro de las adquiridas, se distinguen centrales y perifricas. Las centrales pueden deberse a afeccin de la hemopoyesis de forma global (aplasia medular, hemopatas malignas, sndromes mielodisplsicos) o aislada : afeccin megacarioctica (trombocitopenia amegacarioctica) e infecciones. Las causas perifricas de trombopenia son las ms habituales. Dentro de stas, separaremos las inmunes (prpura trombopnica inmune, asociada a infecciones, inducida por frmacos, trombocitopenia neonatal

aloinmune) de las no inmunes, secundarias a consumo, hiperesplenismo, destruccin o prdida de plaquetas, como en las hemorragias graves.

4.2 Trombocitosis Se considera trombocitosis un recuento de plaquetas mayor de 450 x109/l. Deben tenerse en cuenta en primer lugar las causas secundarias, que son las ms frecuentes. Entre ellas estn la ferropenia, hemorragia grave, ausencia de bazo, ciruga, enfermedades crnicas o tumores. La trombocitemia esencial es una enfermedad de la clula madre pluripotencial mieloide, y puede verse complicada por fenmenos trombticos o hemorrgicos. Sin embargo, las trombocitosis secundarias no suelen ocasionar problemas de hemostasia.

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5. Referencias Bibliogrficas. MA Sanz, E Carreras. Manual Prctico de Hematologa Clnica. Ed Antares. 2005 PW Marks, B. Glader. Approach anemia in the adult and child. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4 ed. 2005 MC Dinauer,TD Coates. Disorders of phagocyte function and number. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4 ed. 2005 TJ Kipps. Lymphocytosis and lymphocytopenia. En :Williams. Hematology.6 ed. 2000. BS Coller, PI Schneiderman. Clinical evaluation of hemorrhagic disorders. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4 ed. 2005 L Boxer , DC Dale. Neutropenia: causes and consequences. Semin Hematol 2002; 39: 75-81.

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