Oto o

08

11 de Julio

201 1

5 ESTUDIO DE PACIENTE
HOSPITAL EXEQUEL GONZLES CORTES Servicio de Medicina 2 Infancia

Valeria Romero Arratia Estudiante VI Enfermera

Docente Clnica: E.U. Claudia Seplveda

E N F E R M E R A M A T E R N O N T I L

I N F A

(05 de Julio de 2010, 08:30 AM)

I. Informacin bsica:

Nombre: B.O.A.Z. Edad: 3 Meses 10 das Fecha de nacimiento: 15/03/2011 Fecha de ingreso: 28/06/2011 Sexo: Masculino Escolaridad: (-) Domicilio: Nuremberg #049, San Miguel, Santiago Previsin: FONASA B Persona responsable del cuidado del nio: Madre Escolaridad de la persona responsable: Enseanza media completa. Orientacin religiosa: no presenta. Ingreso familiar informado: $400.000 segn lo que informa la ficha mdica. Antecedentes del grupo familiar: o Madre: Edad: 31 aos. Antecedentes mrbidos: rinitis alrgica Educacin: Enseanza media completa Ocupacin: comerciante Embarazos: 3 Abortos: 0

Padre: Edad: 31 aos. Antecedentes mrbidos: (-) Educacin: Enseanza media completa Ocupacin: comerciante

Hermanos: El menor tiene dos hermanos de mayor edad, el hermano que le sigue en edad tiene 11 aos y no tiene antecedentes mrbidos, la hermana tiene 12 aos y tiene como antecedentes mrbidos Prpura de Schnlein-Henoch (es una enfermedad de etiologa desconocida y patogenia autoinmune. Corresponde al grupo de las vasculitis leucocitoclsticas, y se caracteriza por la inflamacin de vasos de pequeo calibre y las frecuentes manifestaciones cutneas que presenta).

Anamnesis remota: el 28/06 ingresa a servicio de urgencias de HEGC sin antecedentes mrbidos, consultando por cuadro de dos das con compromiso del estado general, rechazo alimentario, disfona y tos, con fiebre hasta 39,5. Se le indica broncodilatador y PDN. A pesar de lo que contina con dificultad respiratoria agregndose retraccin de partes blandas y requerimiento de O2, se decide hospitalizacin para manejo.

Visita de enfermera: Paciente B.O.A.Z. 3 meses 10 das, 6 da de hospitalizacin, sin antecedentes mrbidos, en BCG, se encuentra durmiendo, reactivo a estmulo tctil y sonoro. Piel tibia al tacto, rosada e hidratada, mucosa rosadas e hidratadas. Afebril, normocrdico, con tendencia a la hipotensin sistlica, taquipneico, saturando 98%. Rgimen (FI) por SNG y reposo fowler 30 bien tolerado. Al examen fsico presenta dispositivo Halo con 29.8% de FiO2 efectiva fontanela a nivel, circunferencia craneana 36 cms (N), SNG #6 sellada, en su 6 da, adenopatas (-). Trax simtrico, respiracin abdominal, retraccin subcostal (++), espiracin prolongada. Tos productiva, moviliza secreciones, sibilancias globales bilaterales. Abdomen blando depresible a la palpacin, RHA (+). En ESI VVP # 24 en 5 da, sellada. Testculos in situ, Diuresis (-) deposiciones (-).

II. Antecedentes prenatales y perinatales: Control del embarazo: Embarazo controlado en extrasistema Parto: cesrea Enfermedades de la madre durante el embarazo: (-) Edad gestacional: 38 semanas Peso de nacimiento: 3.050 Kg. Talla de nacimiento: 50 cm. CC: (-) Apgar: 19 59

Enfermedades en el perodo de RN: no present enfermedades durante este periodo.

III. Condiciones de saneamiento bsico: Alcantarillado: (+). Manejo de excretas: (+). Agua potable: (+).

IV. Accesibilidad a centros de salud y servicios sociales: Embarazo y controles de salud de la madre en extrasistema. Parto atendido en Hospital Juan Pablo II Control policlnico especialidades pediatra en extrasistema. Controles del recin nacido en consultorio Consultorio Barros Lucos , servicio de salud Sur.

V. Enfermedad actual del nio: Diagnstico mdico principal: Bronconeumonia viral por VRS. Diagnsticos mdicos secundarios: SBO moderado

VI. Necesidades Universales del autocuidado: Aire: o Frecuencia respiratoria: se encuentra taquipneico con una frecuencia respiratoria de 63 respiraciones por minuto, contabilizadas durante un minuto por reloj. (0 3 meses de edad= 35 55 respiraciones por minuto). Caractersticas de la respiracin: presenta una respiracin espontnea, abdominal, expansin simtrica con retraccin subcostal (++), respirador nasal, espiracin prolongada. A la auscultacin presenta sibilancias globales bilaterales. Coloracin de piel y mucosas: piel tibia al tacto, rosada, bien prefundidas. Mucosas rosadas e hidratadas. Saturacin de oxgeno: 98% FiO2 efectiva de 28,9% por dispositivo halo, resultado obtenido mediante oximetra de pulso. A las 11:25 am, por indicacin mdica se cambi el aporte de oxgeno a Naricera a 2L, posterior a esto mantuvo saturaciones superiores a 95%.

o o o o

Permeabilidad de las vas areas: Cavidades nasales permeables. Tos productiva y movilizacin de secreciones que evidencian la obstruccin de la va area. A la auscultacin sibilancias globales bilaretales que evidencian estreches en la va area.

Lquido y electrolitos: o o Frecuencia cardaca: Se encuentra normocrdico 156 latidos por minuto (1 3 meses = 124 -190 lpm. Frecuencia regular. Presin arterial: 71/54 mmHg, (PAS Lactante de 3 meses aprox. Sexo masculino 78 100 mmHg.), (PAD Lactante de 3 meses aprox. Sexo Masculino 44 64 mmHg.). con tenedencia a la hipotensin sistlica. Temperatura: Se encuentra afebril con 36,3C de temperatura axilar, mediante la toma con un termmetro de mercurio. Necesidades basales de agua:

o o

Criterio 1s 10 kg (100 ml/kg) 2s 10 kg (50 ml/kg) Cada kilo sobre 20 kg (20 ml/kg) NBA total

Clculo 7,300 x 100 -

Total 730 730 ml/da

Ingreso de lquidos oral y E.V.:

Ingresos FI LM Total de ingresos estimado

24 horas 960 ml O ml 960 ml/24 horas

Frmula de inicio y lactancia materna: al menor se le administran 8

mamaderas de 120 cc ml c/3h, dando un volumen total de 960 ml, los cuales son consumidos completamente, adems cabe agregar que no ingiere lactancia materna, debido al dispositivo halo que lo imposibilita.

Signos de hidratacin o deshidratacin: Piel turgente sin signos de deshidratacin mucosas hmedas Signo del pliegue: (-). Fontanelas: bregma a nivel. Tiempo de llene capilar: < 2segundos.

Alimentacin:

o o o

Rgimen actual: FI 120 cc x 8 veces c/3h por boca o SNG, segn tolerancia. El menor tolera bien el rgimen por boca. Alimentos de gusto y desagrado: (-) Peso actual e ideal: Peso actual: PESO: 7,300 kg TALLA: 62 cms

Situndose en las curvas de la OMS de la siguiente forma: P/T: entre +1 y +2. T/E: normal P/E: +1 En menores de un ao el diagnostico nutricional para desnutricin o riesgo de desnutrir se rige por el patrn P/E, en este caso el menor no se encuentra en ninguna de ests situaciones por lo tanto debe ser evaluado por el patrn T/E para mayores de un mes que lo ubica en sobrepeso.

Indemnidad y funcionamiento de la boca: mucosa oral limpia, reflejo de succin presente sin anomalas aparentes.

o o

Indemnidad y funcionamiento de la garganta: orofaringe no congestiva, adenopatas (-) Indemnidad y funcionamiento del abdomen: abdomen globuloso, blando, depresible a la palpacin, RHA (+).

Eliminacin y excrecin:

Miccin: diuresis (-) en paal al momento de la valoracin. Deposiciones: (-) en paal al momento de la valoracin. Este cuadro representa el patrn de eliminacin del paciente durante el da de la valoracin, registrado en la ficha, no fue posible medir la cantidad de orina y deposiciones, porque a pesar de que el menor tenia indicacin de balance hdrico, durante la tarde del da 5/07 los paales no fueron pesados.

05/07 Diuresis Deposicio nes Total (peso paal)

09:0 0 + 50 ml

11:0 0 ++ + +NM 120 ml

15:0 0 + 45 ml

18:00 ++ + +NM 115 ml

19:0 0 ++ 70 ml

22:0 0 ++ (-) ml

02:0 0 0 ml

05:0 0 ++ LA (-) ml

07:0 0 ++ LA (-) ml

tot al

40 0 ml *

Prdidas insensibles en 24 horas: NBA x 0,45 -> 730 x 0,45 = 328,5 ml/24 hrs.

Vmito: (-) Sondas y drenajes: (-) no existen sondas ni drenajes presentes al momento de la valoracin.

 Balance hdrico: no fue posible realizar un balance hdrico completo debido a la ausencia de datos explicada anteriormente. Egresos Ingresos FI 24 horas 960 ml Total de 960 ml/24 horas ingresos Diuresis deposiciones Prdida insensible 24 hrs y 400 ml ** 328.5 ml/24h ml/24

Total de egresos 728,5 horas**

Actividad y reposo:

Balance hdrico +231,5? ml* (?)

o o o

Deambulacin: (-) Tipo de reposo indicado: reposo fowler 30. Presencia de dispositivos: o o VVP en ESI, sellada para Hidratacin suspendida 03/07. Halo para OT

o o o

Tono muscular: conservado Limitacin al movimiento: el menor presenta limitacin al movimiento en ESI debido al dispositivo de inmovilizacin de la VVP. Tiempo de sueo y reposo: 15 hrs. aproximadamente distribuidas durante todo el da, despertndose intermitentemente para observar su entorno, alimentacin, aseo y confort.

Soledad e interaccin social:

o o o o o

Comunicacin: llanto Interacciones sociales: interacta con el medio a travs del llanto. Audicin: Al estar dormido se exalta con sonidos fuertes. Visin: fijacin de la mirada. Uso de juguete, chupete, tuto: producto del dispositivo halo, el menor no se alimenta de lactancia materna exclusiva como lo haca antes de sus

hospitalizacin, por lo que la madre para estimular su reflejo de succin llev al servicio un chupete que el menor rechaza.

Riesgos para la vida:

Riesgos fsicos y biolgicos: Riesgo de apnea Sobrepeso Riesgo de adquirir IIH. Convivencia inestable de los padres del menor. Riesgo de cadas: el menor presenta alto riesgo de cada segn la siguiente escala.

Escala de Riesgo de cada segn edad:

Edad < 6 aos 6 aos <10 aos

Riesgo cada Alto 10 Mediano Bajo

de Medidas prevencin Al menos 3 Al menos 2 Al menos 1

de Reevalua cin Da a da c/ 3 das c/ 7 das

Medidas de prevencin de riesgo de cadas Barandas en alto SIEMPRE Educacin a los padres SIEMPRE Paracadas en menor a 1 ao. Contencin en extremidades inferiores en mayores de 1 ao. Contencin en extremidades superiores de acuerdo a dispositivos terapeticos. Mantener ordenada la unidad.

 Escala de Bradem UPP:

Punt os 1

Percepci n sensorial

Exposici Activida n a la d humedad

Movilid ad Comple tamente inmvil Muy limitad a Ligeramente limitad a Sin limitaci n

Nutrici n. Muy pobre

Riesgo de lesiones cutneas. Problema

Completa Constant Encama mente e- mente do limitada hmeda Muy limitada Ligerame nte limitada Hmeda c/ frec. Ocasiona l hmeda. En silla

Prob. Inadecu ada Adecuad a.

Problema potencial Sin problema aparente

Deambu la ocasion al Deambu la frec.

Sin limitacin

Raramen te hmeda

Excelent e.

Puntaje < 13 13 14 Ms 14

Riesgo Alto Modera do

Medidas prevencin Al menos 3 Al menos 2

de Reeval uar Da da c/ das c/ das a 3 7

de Bajo

Segn necesidad

Medidas de prevencin de UPP Cambio de ropa de cama diario Mantener ropa de cama estirada Bao diario, secado prolijo Lubricacin de la piel Proteger prominencias seas Vigilar zonas enrojecidas

Vigilar zona de fijacin de VVP, signos de enrojecimiento, edema, etc.

Riesgos psicolgicos y emocionales: Evidentemente el cambio de rol de la madre al pasar a ser cuidadora exclusiva del menor. La familia se ha separado durante el proceso de hospitalizacin del menor, pues la madre se traslad al hospital para estar con el, dejando en su hogar a su pareja y a sus otros dos hijos.

Riesgos sociales: Situacin econmica regular, segn lo mencionado en la ficha clnica, informndose un ingreso mensual de aproximado de $400.000. La madre agrega en una conversacin que puede acceder a los costos de los tratamientos de la hospitalizacin del menor sin ningn problema.

Promocin del funcionamiento:

Relaciones familiares: Familia reconstituida, la madre tiene dos hijos de un matrimonio anterior, y hace aproximadamente 1 ao tiene una relacin con el padre del menor (el cual tiene otro hijo de una relacin anterior), relacin que ha tenido dificultades durante el embarazo de la madre y ha terminado en varias ocasiones, actualmente se encuentran juntos, conviviendo en el mismo hogar Situacin conyugal de los padres: convivencia inestable.

Hbitos de salud y prcticas de salud: Controles de embarazo en extrasistema Controles del menor en el periodo de recin nacido en el extrasistema y en el consultorio Barros Luco.

Calendario Vacunas: Calendario PNI al da BCG administrada.

 Anti-poliomelitis (1 dosis - 2 meses), Pentavalente (1 dosis - 2 meses), Antineumococica (1 dosis - 2 meses).

VII. Necesidades de autocuidado en el desarrollo: Etapas del desarrollo: o Erickson: Confianza v/s desconfianza La tensin del menor cobra significado cuando la persona a la querecurrir buscando alivio no est presente, en este caso su madre. Si una actividad es traumtica o desagradable, M.G.V. experimentar desconfianza y lo expresa por medio del llanto. A su edad, es totalmente dependiente de su entorno, el cual le debiese atender todas sus necesidades; lo que en su caso se d al tener a su madre a su lado da y noche, satisfaciendo en cada momento sus necesidades bsicas.

Kohlberg: Pre convencional, Etapa no cumplida por el menor, debido a su edad.

Piaget: Sensorio Motor ejercicio reflejo Practican repetidamente los reflejos volvindose cada vez ms diestros, a pesar de ser movimientos involuntarios. El desarrollo cognitivo est ntimamente ligada a la afectividad y socializacin del nio. Constituye el substrato para la inteligencia. El desarrollo intelectual es de acuerdo al aprendizaje adquirido: atencin, procesamiento, y memoria. El recin nacido se encuentra en la etapa de atencin, por lo que a travs de sus cuidados se le entrega una serie de estmulos visuales, tctiles, olfatorios y auditivos. Las reacciones estn ligadas a la satisfaccin de las necesidades bsicas.

Freud: Etapa oral El placer del menor est en su boca, esto se cumple mediante el cese del llanto al ponerle el chupete o la mama de la madre en su boca.

Havighurst: Primera infancia El menor todava no es capaz de cumplir ninguna de las tareas

planteadas por el autor.

Hbitos de alimentacin en el hogar: el menor mantiene en el hogar lactancia materna exclusiva.

Evaluacin del estado nutritivo: en menores de 1 ao el criterio que se utiliza para evaluar es P/E en el caso de presentarse algn riesgo de desnutricin, en el caso de su peso al nacer ser utilizado ese parmetro, pero como en la actualidad no aplica, tomar el parmetro P/T, que evala mejor los estados nutricionales sobrepeso y obesidad en mayores de un mes. Peso de nacimiento: 3.050 Kg. P/E: -1 DE. Peso actual (3 meses 10 das): 7.300 Kg. P/T: entre +1 y +2 DE, lo que lo clasifica en Sobrepeso. Cabe destacar que el nico alimento ingerido por el menor durante el tiempo previo a la hospitalizacin fue leche materna a libre demanda.

Condiciones que la afectan: Factores protectores: Proteccin familiar, madre dedicada 100% al cuidado del menor durante su estada en el hospital, pretendiendo brindarle todos los cuidados necesarios para su desarrollo, tanto en salud como en enfermedad. Apoyo familiar por parte de la abuela materna en el cuidado de los hermanos del menor. Dedicacin y cuidado por parte del equipo de salud del servicio por darle las mejores condiciones de salud al menor.

Factores de riesgo: Podra significar un riesgo social el hecho de alejar al recin nacido de su medio normal en su hogar y exponerlo a la situacin estresante en el hospital. Las relaciones de convivencia inestable con el padre del menor tambin pueden significar un factor de riesgo en cuanto a la proteccin familiar.

Evaluacin del desarrollo psicomotor y/o tareas logradas segn grupo etreo

 Desarrollo psicomotor: Las tareas cumplidas por el menor para esta edad son las siguientes: o Al observar su motricidad parece que mueve los brazos y las piernas poco debido a que est pasando del control reflejo al voluntario. En cuanto a las posiciones, segn la madre, sentado mantiene la cabeza erguida, ya que va consolidando el tono del tronco y la nuca, aunque en la regin lumbar necesita un apoyo En posicin ventral puede levantar la cabeza, mantenindose sobre los antebrazos. En posicin dorsal, intenta poner el pi sobre la rodilla opuesta. Los miembros inferiores y superiores estn en extensin. Utiliza las manos con ms habilidad e indistintamente una u otra. Desaparece el reflejo de Moro, de succin, de prensin palmar, y empieza a interesarse por los objetos, pero an no puede cogerlos. Sin embargo, al contacto con ellos abre y cierra la mano retenindolos algunos segundos. Su prensin an no es voluntaria.

o o o o o

VIII. Resumen de los antecedentes de salud:

Antecedentes de salud y hospitalizaciones anteriores: (-)

Medicamentos habituales: (-)

IX. Necesidades de autocuidado en desviacin de la salud

Evaluacin hemodinmica: CSV 05/07 - 06/07 09:0 0 36.3 10: 00 11: 25 12: 00 36.5 15: 00 17: 00 36 20: 20 36 02: 00 36.3 05: 00 37.5 8:1 0 37

Parme tro T

FC PAS PAD PAM FR FiO2

156 71 54 63 28,9 % HAL O

150 58 30,8 % HAL O 95%

153 NR C 2L -

150 60 NRC 2L

NRC 2L

149 94 46 66 55 NRC 2L

149 88 42 50 NRC 2L

141 48 NRC 2L

146 41 NRC 2L

188 80 49 69 65 NRC 2L

Sat O2

98%

96%

95%

98%

98%

98%

96%

97%

Desviacin actual: el 28/06 ingresa a servicio de urgencias de HEGC sin antecedentes mrbidos, consultando por cuadro de dos das con compromiso del estado general, rechazo alimentario, disfona y tos, con fiebre hasta 39,5. Se le indica broncodilatador y PDN. A pesar de lo que contina con dificultad respiratoria agregndose retraccin de partes blandas y requerimiento de O2, se decide hospitalizacin para manejo. Se le toman los siguientes exmenes Aspirado nasofarngeo: que da positivo para Virus respiratorio sincicial. Radiografa de trax: infiltrado intersticial confluente paracardiaco derecho. Signos de hiperinsuflacin (+++).

Uso de mecanismos de adaptacin: (-), no existi llanto incesante, ni cambios de conductas expresados por la madre que nos dieran indicio de algn uso de mecanismo de adaptacin, mas que lo propio al disconfort de la enfermedad y del dispositivo halo.

Efectos de la desviacin sobre el estilo de vida: Psicolgico: Cambio en la estructura familiar dedicndose la madre al cuidado de su hijo, dejando a sus otros hijo al cuidado de su padre y abuela materna. Cansancio de hospitalizacin. la madre al dormir en un silln desde la

Econmico: este factor no presenta un riesgo en la desviacin de la salud

del menor, puesto que la madre tiene el ingreso necesario para cubrir las necesidades tanto del menor, como de su hogar en general.

o Historia previa de desviacin de la salud: no presenta historial anterior a este episodio de desviacin de la salud.

Historia familiar de salud: madre con rinitis alrgica, padre sano.

Tratamiento Farmacolgico

Farmacolgico

Va de Dosis administrac in NBZ Inhalador 0,5cc + 3,5cc SF c/3h 2 puff c/3h

Horario

1. Salbutamol 2. Salbutamol

06:00 09:00 - 12:00 15:00 - 18:00 21:00 24:00

3. Paracetamol si T Oral > o = 38

100 mg c/6h

No farmacolgico Va de Dosis administrac in Horario

No Farmacolgico

1. Reposo Fowler 30 lateralizado 2. LM o FI 70 cc c/3h Oral x 8 veces 3. Halo al 30% de Inhalatoria FiO2 a las 11:25 se indica pasar a NRC a 2L 4. KNT 2V/da Respiratoria 70 cc 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 Continuo

X. Antecedentes de la enfermedad actual del nio

Nombre de la enfermedad: BRONCONEUMONIA VIRAL Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar, es decir, la porcin distal de las vas areas de conduccin: con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) tener un compromiso alveolar difuso denominado bronconeumonia, que tambin se puede signar como neumona de focos mltiples. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria.

o Magnitud del problema en pediatra: La edad es un factor de gran importancia en la incidencia de neumona aguda y los nios menores de 1 ao son los ms afectados; los casos ms graves y de mayor letalidad ocurren en menores de 3 meses. La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas.

o Manifestaciones clnicas (signos, sntomas, conducta): Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen

irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. En el caso del menor, observamos la presencia de respiracin con predominio torxico, elevacin simtrica, retraccin subcostal (++).

o Etiologa: Los virus respiratorios capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, los parainfluenza 2 y 3, algunos serotipos de adenovirus y los virus influenza A y B. Con menor frecuencia, lo hacen el virus del sarampin, la rubola la varicela, los enterovirus, y en los pacientes inmunocomprometidos, el citomegalovirus y el herpers viridae. En lactantes, la etiologa ms comn en VRS, con frecuencia fluctan entre el 30 y el 70%. Los virus respiratorios se transmiten por inhalacin de secreciones aerosolizadas infectadas, o por contacto directo de las vas respiratorias altas con las secreciones infectadas. Consecuentemente a la proliferacin intracelular de los virus, el epitelio ciliado del rbol traqueobronquial se degenera. Cuando aparece la neumonitis, el proceso inflamatorio se extiende ms all de los bronquiolos, hacia los tabiques alveolares, con produccin de edema y exudado. En casos muy graves, hay exudado hemorrgico generalizado y formacin de membranas hialinas.

Tabla 1. Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente. Virus VRS Adenovirus Lactant es +++ + Preescola res + +/+ ++ Escolar es +/+/+ ++

Parainfluenz ++ a Influenza +

o Diagnstico: El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la

localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Otros exmenes son slo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologas (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para VRS, IF Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentacin (inespecficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido. - N. Viral: en general se efecta un diagnstico clnico, es de gran ayuda tener informacin sobre a tendencia epidemiolgica de momento, adems de los antecedentes de enfermedad concomitante intrafamiliar. Hay exmenes de laboratorio que pueden orientar al diagnostico y otros que lo certifican. Hemograma: lo ms frecuente es el hallazgo de una cantidad normal de glbulos blancos aunque puede haber leucopenia con desviacin a la izquierda o sin ella. Se puede observar leucocitosis en infecciones severas por adenovirus. Velocidad de Eritrosegmentacin y PCR: por lo general los valores no son inferiores a 40 aunque si son ms altos no excluye el diagnstico. Radiografa de trax anteroposterior y lateral: evidencia compromiso intersticial peribroncovascular con relleno alveolar difuso o parcelar, unilateral o bilateral. Puede acompaarse de signos de hiperinsuflacin con atrapamiento areo: diafragma aplanado, acumulacin area retroesternal con rechazo del saco pleuropericrdico y emergencia del pulmn entre los espacios intercostales; en los casos severos puede presentarse neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo. El derrame pleural es excepcional. No hay correlacin entre el aspecto radiolgico y el tipo de virus causal.

El diagnostico realizado al menor se hizo anteroposterior de trax y aspirado nasofaringeo.

por

medio

de

radiografa

o Procedimientos diagnsticos y participacin de la Enfermera: durante todo el proceso de diagnostico la enfermera colabora tomando los exmenes de laboratorio como aspirado nasofaringeo y en el rescate de los resultado tanto as como de la radiografa de trax, si no es posible llevar el nio a rayos es la enfermera quien debe gestionar el traslado de un rayos X portable a la unidad del menor.

o Tratamiento mdico y/o quirrgico, considerando la participacin de la Enfermera:

Medidas generales: reposo, hidratacin, alimentacin fraccionada, optimizar la ventilacin mecnica (posicin fowler 30) y Antipirticos. Apoyo respiratorio: En existencia de un exceso de produccin de secreciones, Aspiracin de ests con tcnica limpia y oxigenoterapia segn requerimientos de O2. Broncodilatadores: como Salbutamol Broncodilatador agonista de los receptores B2 de la musculatura bronquial, responsables de su relajacin. Antivirales: en el caso de la influenza Amantadina y Rimantadina que infieren con la replicacin de los virus de Influenza A. Nios de 1 a 9 aos 5 mg/kg/da en una o dos dosis Mximo 150mg/dia El tratamiento de la neumona viral generalmente es sintomtico. La amantadina, si se administra precozmente en la evolucin de la influenza A no complicada, suele reducir los sntomas. No es claro si previene la neumona primaria por influenza o si tiene efecto sobre la neumona establecida. Al parecer la amantadina acta mediante la inhibicin del virus no cubierto de la influenza A en las fases tempranas del ciclo de replicacin.

En relacin al tratamiento mdico, es la enfermera la responsable de: Mantener en stock los medicamentos necesarios, guardarlos con las medidas de precaucin necesarias para su conservacin. Conocer las diluciones correctas de los medicamentos y las posibles interacciones. Realizar la correcta administracin de los medicamentos

En relacin al tratamiento quirrgico efectuado al menor durante la hospitalizacin anterior, es responsabilidad de la enfermera mantener la TQT libre de secreciones mediante aspiraciones constantes, realizar curacin c/12 horas del sitio de insercin procurando utilizar tcnica estril y vigilar signos de infeccin o de extubacin, tambin realizar cuidados en GTT en botn, vigilando signos de infeccin.

o Pronstico de la enfermedad, considerando la participacin de la Enfermera: En esta rea la participacin principal de la enfermera sera en la educacin de la familia y del paciente en relacin a la enfermedad propia y a los tratamientos que el paciente pueda acceder previa indicacin mdica, es de suma importancia que la enfermera tenga claro cules son los ambientes ms ptimos de desarrollo del

menor, y que le indique a la familia que hacer en caso de agudizarse la enfermedad.

o Prevencin: Vacunacin: existe vacuna para algunos de los grmenes que producen neumona o que facilitan su aparicin secundariamente a la infeccin por este agente. Virus: vacuna antigripal o contra la influenza (actualmente se indica en campaas slo a poblacin de riesgo).

Fomentar la lactancia materna por lo menos los primeros seis meses de vida y alimentacin adecuada. Evitar contacto con pacientes enfermos y sus objetos.

o Referencias bibliogrficas o Alvarez , Sanchez Manual de Pediatria PUC Infecciones respiratorias agudas bajas, encontrado en sitio web: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html Mara Jos Aguilar Cordero. Tratado de enfermera infantil cuidados peditricos, 2003, 681-689. Espaa Meneghello, Fanta, Paris, Puga. Pediatra, 1997, 5 edicin, Volumen II, 1301-1315. Argentina.

o o

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

1.

ALTERACIN DE LA PERMEABILIDAD DE LA VA AREA R/C PATOLOGA EN CURSO (BRONCONEUMONIA VIRAL) M/P AUMENTO DE SECRECIONES EN VA REA BAJA a. Objetivo:
i.

El paciente mantendr una permeabilidad eficaz en la va area durante el turno. El menor recuperar la permeabilidad de sus vas areas a travs de la disminucin de las secreciones en va area baja en un plazo de 4 das.

ii.

b. Actividades
i.

Realizar aspiracin de secreciones que alteran la permeabilidad de la va aerea nasofarngeas y orofarngeas, c/4 horas o PRN, procurando respetar los siguientes cuidados de enfermera: 1. El procedimiento debe ser realizado con tcnica estril y con los cuidados del aislamiento por gotitas. 2. Lavado de manos 3. Reunir material necesario para aspiracion: sonda de aspiracin N 10, motor de aspiracin, guantes estriles, antiparras, suero fisiolgico para lavaro del circuito. 4. Solicitar ayuda para la presentacin del material y para mantener administracin de oxigeno durante el procedimiento. 5. Evaluar el patrn respiratorio del paciente previo a la aspiracin. 6. Conectar el circuito evaluando la indemnidad y continuidad de este, y conservando la tcnica estril. 7. Regular la presin de aspiracin de 65 a 85 mmHg. 8. Aspirar como mximo10 segundos rotando la sonda. 9. Entre cada aspiracin revisar el monitor CR para visualizar la saturacin del paciente, administrarle O2 si esta disminuyera mas all de lo esperado, y dar tiempo a que se normalice antes de volver a aspirar. 10. 11. Posterior a la aspiracin limpiar el circuito con SF Desechar material sucio

12.
ii.

Dejar ordenada la unidad del paciente.

Realizar aseo de cavidades nasales c/4 horas o PRN, para remover y eliminar las secreciones nasales y mucus que estuviesen alterando la permeabilidad de la va area. Mediante: 1. Trulas de algodn con agua tibia o SF. 2. Movimientos circulares y suaves para evitar dao de la mucosa. 3. Posterior a la limpieza secar con trulas secas.

iii.

Administracin del tratamiento farmacolgico segn indicacin mdica, respetando los 5 correctos (nombre del paciente, frmaco, dosis, va de administracin y hora): 1. Nebulizacin con Salbutamol (Broncodilatador) c/3 horas por va area. CDE: Previo a la administracin verificar los 5 correctos (nombre del paciente, frmaco, dosis, va de administracin y hora).
a.

Preparar el material: jeringa de 5 cc, salbutamol y SF, dispositivo de nebulizacin y verificar el corecto funcionamiento de la red de oxigeno.Agitar el dispositivo con el frmaco presurizado previo a cada puff.
b.

Agregar 0,5 cc de salbutamol + 3,5 cc de SF en el dispositivo de nebulizacin.

c.

Encender la red de oxigeno a un flujo de 7 l/min y verificar que salga la nube de la nebulizacin.
d. e. f.

Aplicar al paciente por mascarilla de nebulizacin.

Procurar realizar el cambio de Oxigeno a nebulizacin lo ms rapido posible, para no generar incontinuidad en la administracion de O2. Valorar posibles reacciones temblor, taquicardia, etc.
g.

adversas

tales

como:

2. Salbutamol 2 puff c/3 horas via inhalatoria Broncodilatador.

a.

Gestionar o administrar personalmente el medicamento en el horario establecido respetando los 5 correctos (hora, paciente, va de administracin, dosis y medicamento). Precauciones al administrar en aero-cmara que cubra zona nasal y bucal (bien cubiertos).

b.

c.

Agitar el dispositivo con el frmaco presurizado previo a cada administracin. Contabilizar hasta 10 seg. Una vez que se a presionado el puff. Para que entre bien todo el contenido del frmaco.

d.

iv.

Mantener adecuada hidratacin para as promover la eliminacin de secreciones adherentes al tracto respiratorio mediante la administracin de la frmula Lctea de inicio, si se visualizan signos de deshidratacin sugerir a equipo mdico la administracin de hidratacin parenteral. Gestionar la realizacin de KNR 2 veces por da, para promover la expulsin y eliminacin de las secreciones bronquiales.

v.

c. Criterio de evaluacin:
i.

Se dar por cumplido el segundo objetivo si el menor recupera la permeabilidad de la va area manifestado por disminucin de las secreciones en la va area evidenciado por auscultacin de murmullo vesicular.

d. Evaluacin:
i.

El paciente mantuvo la permeabilidad eficaz de la va area durante el turno.

2.

ALTERACIN DEL PATRN RESPIRATORIO R/C PATOLOGA AGUDA EN CURSO M/P RETRACCIN SUBCOSTAL (++) Y TAQUIPNEA (63 RESPIRACIONES POR MINUTO) .

a. Objetivo:
i.

El menor mejorar el patrn respiratorio mediante una disminucin de la retraccin subcostal de (++) a (+) y disminucin de la frecuencia respiratoria a rangos normales (0 3 meses de edad= 35 55 respiraciones por minuto) en el plazo de 30 minutos.

b. Actividades
i.

Controlar signos vitales c/4 horas (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura axilar) y otros parmetros como saturacin de 02, con nfasis en oximetra de pulso y caractersticas del patrn respiratorio como: 1. Frecuencia respiratoria (taquipnea o bradipnea, con ritmo

regular o irregular). 2. Apremio respiratorio (presencia de Disnea, Apnea, aleteo nasal y fruncin peribucal). 3. Uso de musculatura accesoria (msculos msculos supraclaviculares y abdominales). 4. Tipo de respiracin (superficial o profunda). 5. Expansin torxico (simtrico o asimtrico). 6. Evaluar coloracin de piel y mucosas (cianosis peribucal). Que demuestren signos de alteracin en la saturacin perifrica.
ii.

intercostales,

Mantener al paciente en posicin semi-Fowler 30 decbito dorsal, para promover una mejor expansin torxica. Mantencin adecuada del tratamiento con oxigenoterapia por Halo a una FiO2 de 30%. Segn indicacin mdica: 1. Cambio de humificador tipo yet c/24 horas, llenando con agua bidestilada hasta del recipiente o Segn indicacin. Nunca rellenar el humificador. 2. Cambio del circuito completo c/24 horas. 3. Evaluar constantemente la ubicacin apropiada del tubo corrugado, ausencia de acodaduras y acumulo de agua en el dispositivo, debido a que se debe garantizar una administracin continua de O2. 4. Realizar aseo de cavidades c/4 horas, en zona nasal, debido a que se secan las secreciones nasales y pueden interrumpir la administracin del 02. 5. Educar a la madre con respecto a la importancia de mantener el tratamiento continuo.

iii.

iv.

Administracin del tratamiento farmacolgico segn indicacin mdica, respetando los 5 correctos (nombre del paciente, frmaco, dosis, va de administracin y hora): 1. Nebulizacin con Salbutamol (Broncodilatador) c/3 horas por va area. CDE: Previo a la administracin verificar los 5 correctos (nombre del paciente, frmaco, dosis, va de administracin y hora).
a.

Preparar el material: jeringa de 5 cc, salbutamol y SF, dispositivo de nebulizacin y verificar el corecto funcionamiento de la red de oxigeno.Agitar el dispositivo
b.

con el frmaco presurizado previo a cada puff. Agregar 0,5 cc de salbutamol + 3,5 cc de SF en el dispositivo de nebulizacin.
c.

Encender la red de oxigeno a un flujo de 7 l/min y verificar que salga la nube de la nebulizacin.
d. e. f.

Aplicar al paciente por mascarilla de nebulizacin.

Procurar realizar el cambio de Oxigeno a nebulizacin lo ms rapido posible, para no generar incontinuidad en la administracion de O2. Valorar posibles reacciones temblor, taquicardia, etc.
g.

adversas

tales

como:

2. Salbutamol 2 puff c/3 horas via inhalatoria Broncodilatador.

a.

Gestionar o administrar personalmente el medicamento en el horario establecido respetando los 5 correctos (hora, paciente, va de administracin, dosis y medicamento). Precauciones al administrar en aero-cmara que cubra zona nasal y bucal (bien cubiertos). Agitar el dispositivo con el frmaco presurizado previo a cada administracin. Contabilizar hasta 10 seg. Una vez que se a presionado el puff. Para que entre bien todo el contenido del frmaco.

b.

c.

d.

c. Evaluacin:
i.

El menor mejor el patrn respiratorio mediante una disminucin de la retraccin subcostal de (++) a (+) en el plazo de 30 minutos. El menor disminuy la frecuencia cardiaca a 58 respiraciones por minuto, pero se mantuvo taquipneico.

ii.

3.

ALTERACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C PATOLOGA AGUDA EN CURSO M/P SATURACIONES INESTABLES ALCANZANDO 95% CON UNA FIO2 DEL 30%.

a. Objetivos:
i.

El menor mejorar el intercambio gaseoso manteniendo saturaciones de oxgeno >96% en un plazo de 60 minutos.

b. Actividades:
i.

C.S.V. c/4 horas o SOS, enfatizando en frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca, que podrian evidenciar dificultad respiratoria en curso. Monitorizacin de la saturacin de O2 mediante la oximetra de pulso: 1. Valorar estado de la piel en la que se pondr el sensor de saturometra de O2. Procurar que est limpia y seca. 2. Poner sensor en sitio bien irrigado y tibio. 3. Procurar que el sensor sea adecuado para el tamao del paciente.

ii.

iii. iv.

Avisar si el menor satura < 93%. Valorar signos de alteracin en el intercambio gaseoso, especficamente la presencia de cianosis perifrica y peribucal. Administracin de O2 a travs de un sistema de alto flujo con una FiO2 de 30%. Cuidados del halo: 1. Procurar que el tamao del cilindro sea adecuado para la paciente. 2. Procurar que el aporte de O2 hacia el paciente sea el mismo indicado en el sistema, mediante el uso de oxmetro ambiental. Mantenerlo calibrado, con bateras, y al momento de su uso que sea a nivel de la nariz de la paciente. 3. Cambio del sistema c/24 horas. 4. Eliminar agua acumulada en el circuito. 5. Procurar que la administracin sea continua. Observar que toda la base del cilindro est apoyada y con el corrugado + T dentro de ste.

v.

c. Evaluacin:
i.

El menor mejor el intercambio gaseoso al paso de los 60 minutos, saturando > 96%. A las 11:25 del da de la valoracin se cambia el sistema de O2 de Halo a Naricera a 2 Lts (FiO2 28%) manteniendo saturaciones

ii.

superiores a 96% posterior al cambio del sistema.

4.

INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES R/C HOSPITALIZACIN M/P EXPRESIN VERBAL DE LA MADRE

a. Objetivo: La familia mantendr los procesos familiares normales manifestado por el mantenimiento de los hbitos y rutinas normales durante la hospitalizacin del menor. b. Actividades:
i. ii.

Permitir las visitas y acercamiento al menor Permitir que la madre se encuentre todo el tiempo posible con el menor Ensearle a la madre a participar de los cuidados del menor. Apoyo emocional Fomentar la normalizacin familiar con el resto de los integrantes de la familia, manteniendo hbitos normales como asistencia al colegio, juegos, etc. Apoyo al cuidador principal Apoyo en la toma de decisiones informadas. Fomentar el acercamiento al menor hospitalizado.

iii. iv. v.

vi. vii. viii.

c. Criterio de evaluacin: La familia mantuvo los procesos familiares normales manifestado por el mantenimiento de los hbitos y rutinas normales durante la hospitalizacin del menor. ALTERACIN DE LA NUTRICIN INGESTA SUPERIOR A LOS REQUERIMIENTOS CORPORALES R/C INGESTA EXCESIVA EN RELACIN CON LAS NECESIDADES METABLICAS M/P INDICE P/T ENTRE +1 Y +2.
5.

6.

AFRONTAMIENTO FAMILIAR INEFICAZ R/C INESTABILIDAD DE RELACIN DE PAREJA M/P EXPRESIN VERBAL DE LA MADRE

REFLEXIN SEMANAL

En la quinta semana de prcticas, 1 en el servicio de Medicina unidad de Lactantes, sent que de cierta forma mi aprendizaje a diferencia de la semana anterior creci en relacin al funcionamiento del servicio, el hecho de valorar ms pacientes durante el da hace que tomemos conciencia de la real importancia de la enfermera en el cuidado integral de los lactantes en este caso, y el rol de interdependencia que existe en el equipo de salud. Tambin pude ver a un personal tcnico paramdico ms comprometido con sus roles, teniendo a pacientes limpios, controlados a sus horarios, y receptivos a los comentarios o sugerencias que entregaba, eso hizo sentir que poco a poco iba empoderndome de mis labores de enfermera. Particip de un traslado desde el servicio de intermedio al Servicio de Medicina, haciendo el ingreso e informado a la enfermera encargada de la sala de la situacin actual de la paciente. Adems sent una retribucin muy positiva en relacin a la preevaluacin de la docente, situacin que me motiv ms a mejorar mis cuidados y conocimientos para obtener mejores resultados.

Valeria Romero Arratia Alumna de Enfermera IV ao