AmJPsychiatry 136:2, February 1979

Psicoterapia Dinmica de Corto-Trmino.

Por Judd Marmor, M.D. ______________________________________________________________________
Resumen La psicoterapia dinmica de corto trmino proviene de la teora psicoanaltica. El autor traza los antecedentes histricos de la psicoterapia breve enfocndose en las contribuciones de Freud, Ferenczi, Rank y Alexander y Frech. Y despus presenta una sntesis de visiones contemporneas Son discutidos el criterio de seleccin para los pacientes quienes pueden beneficiarse de esta terapia a corto trmino y las tcnicas utilizadas. Son sealadas las similaridades y las diferencias de las tcnicas de intervencin en crisis. La tendencia hacia el futuro puede esperarse hacia una terapia a corto-trmino, pero dado el presente estado del conocimiento psiquitrico todava sern necesarias las terapias a largo trmino para muchos pacientes.

Estamos viviendo en la mitad de una revolucin psicoteraputica en esta segunda mitad del siglo XX. Han emergido un nmero increble de nuevas terapias de todas clases, algunas basadas cientficamente, otras revirtindose a las races mgicas, msticas y religiosas que fueron las precursoras de la terapia cientfica. Al mismo tiempo el desarrollo de los pagadores de la tercera parte, junto con la inminencia de alguna forma de seguro social nacional, colocaron a los psiquiatras bajo la presin de encontrar tcnicas de psicoterapia ms cortas, ms ampliamente aplicables y ms eficientes o el riesgo de la exclusin desde estos programas por razones fiscales. Como consecuencia, nosotros podemos anticipar que las tcnicas ms breves de terapia grupal, terapia conductual y terapia familiar emergeran ms fuertemente en los aos venideros. El hecho es que, sin embargo, la vasta mayora de psiquiatras norteamericanos todava estn comprometidos con un modelo uno-a-uno de psicoterapia dinmica (1). Por lo tanto, la necesidad mayor para desarrollar enfoques ms tiempoefectivos es en esta rea. ANTECEDENTES HISTRICOS La psicoterapia dinmica breve tiene sus races en la tradicin psicoanaltica. Sus insights fundamentales y sus principios tericos bsicos no podran haber sido posibles sino por los descubrimientos, que lo hicieron factible, de Sigmund Freud. Actualmente, alguno de los tratamientos psicoanalticos ms tempranos dirigido (conducido) por Freud tendan a ser de corta duracin. Bruno Walter, el director de orquesta, describi en su autobiografa (2) una exitosa experiencia teraputica de seis sesiones que tuvo con Freud en 1906. Jones (3 pp. 79-80) relat lo que en 1908, lo que Freud fue capaz de obtener en las races psicodinmicas de del problema potencial del compositor Gustav Mahler con su esposa y su alivio en una nica sesin de 4 horas. Aun los tempranos anlisis didcticos eran casi todos de relativamente corta duracin, oscilando desde varios meses hasta cerca de un ao (3:pp. 31-32; 161-162). Sin embargo, cuando las metas del psicoanlisis llegaron a ser ms ambiciosas y su superestructura terica
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creca ms compleja, los tratamientos psicoanalticos comenzaron a aumentar en duracin tan extensa que en sus ltimos aos de vida Freud concluy pesimistamente que algunas de ellas llegaban a ser interminables (4). Muchos de estos primeros analistas estaban advertidos y emproblemados con esta tendencia. Pero el primer pionero psicoanaltico en explorar metdicamente las modificaciones en la tcnica psicoanaltica con el propsito de acortar la duracin del anlisis clsico fue Sandor Ferenzci, quien, alrededor del ao 1918, comenz a experimentar con una tcnica que l denomin terapia activa. Ferenzci (5) clam que en tal quehacer l estaba claramente siguiendo el liderazgo de Freud. Se refiri a un trabajo que Freud haba presentado en el Congreso Internacional de Budapest en 1918 (6), en el cual Freud estableca que en ciertos casos de fobia o neurosis obsesiva, es algunas veces necesario, para avanzar en la terapia, instituir medidas activas para inducir al paciente a encarar la fobia o la ansiedad. Ferenczi tambin seal que la actividad como una tcnica estaba inherente en el proceso psicoanaltico, acusa de que cada interpretacin que es dada constituye una interferencia con las transacciones psquicas del paciente de este momento y por tanto facilita la aparicin de pensamientos que de otra manera no podran haber llegado a ser conscientes. Ferenczi experiment con varios tipos de actividades en la situacin psicoanaltica, en un esfuerzo de sobrellevar lo que l llam el estancamiento del anlisis Algunas de sus tcnicas eran restrictivas o presionantes (p.e. prohibir la masturbacin, o insistir que los pacientes controlen ciertos movimientos corporales u otras acciones que Ferenczi consideraba estaban al servicio de la resistencia inconsciente). Otras intervenciones eran cariosas o indulgentes, basadas en la teora que el analista como un padre subrogado estaba pues compensndolo por el rechazo o el trauma que el paciente podra haber sufrido de sus propios padres. Los esfuerzos reparadores de Ferenczi, incluan abrazar, besar, acariciar no erticamente de sus pacientes. Cuando Freud oy de esto, escribi a Ferenczi la ahora famosa carta (7) expresando su sombra visin de estas actividades y prediciendo profticamente que estas lo llevaran a excesos mayores de parte de otros terapeutas. El escribi,
Un nmero de pensadores independientes en materia de tcnica se dirn a s mismos Porqu parar en un beso? Los ms atrevido aparecern quienes vendrn despus, Los ms jvenes de nuestros colegas encontrarn difcil parar, hasta el punto que ellos originalmente intentaron y Dios el padre Ferenczi, mirndose en la escena viva que ha creado, quizs se dir a s mismo: Puede ser que despus de todo yo hubiera parado en mi tcnica de afeccin materna, antes del beso.

Ferenczi, subsecuentemente abandon estas tcnicas particulares, pero l nunca abandon sus esfuerzos por desarrollar un enfoque ms activo para la terapia analtica. Los esfuerzos de Ferenczi lo trajeron a colaborar con Otto Rank, quien haba estado persiguiendo aproximaciones similares independientemente. Ferenczi y Rank trabajaron juntos por un nmero de aos en evolucionar varias modificaciones de la tcnica, culminando en 1925 con su publicacin del delgado volumen seminal El desarrollo
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del psicoanlisis (8). En este volumen ello sealaban que muy temprano en la historia del psicoanlisis eran efectuadas curas esplndidas algunas con pocos das o semanas (pg. 52), pero esto cuando la teora y el conocimiento del psicoanlisis se extendieron los anlisis llegaron a ser cada vez ms largos. Ellos lo atribuan a la necesidad por descubrir de nuevo en cada caso nico el conocimiento psicolgico y terico derivado del anlisis (pg. 59) y volver cada anlisis en un campo de prueba para la teora analtica. Ferenczi y Rank caracterizaron esto como hacer el error desastroso de descuidar la labor actual (teraputica) por el bien del inters psicolgico (pg. 24-25). Ellos sealaban que la tcnica del tratamiento psicoanaltico, aunque dependiente de la teora psicoanaltica, no necesitaba y por tanto, no debera de permanecer atada a los mtodos investigativos fuera de los cuales la teora evolucionaba. En este contexto ellos criticaban una indebida preocupacin en la terapia con el pasado histrico y enfatizaron la importancia del panorama de enfocarse sobre la situacin analtica presente y sus implicaciones de transferencia. Anticipndose al concepto de la experiencia emocional correctiva de Franz Alexander, Ferenczi y Rank aseveraron que la meta del psicoanlisises sustituir por medio de la tcnica factores afectivos de la experiencia por procesos intelectuales (pg. 62). Ellos expresaban la conviccin de que un mayor entendimiento de estos principios de la tcnica prcticos ltimamente hara posible acortar y simplificar el tratamiento psicoanaltico. De alguna manera Otto Rank puede ser el precursor histrico ms importante del movimiento de la psicoterapia dinmica breve. Su concepto del trauma del nacimiento (9), aunque biolgicamente y psicodinmicamente dudoso, coloc en trabajo de terreno para el reconocimiento subsecuente de la importancia predominante en el desarrollo de la personalidad de los aos pre-edpicos, particularmente la temprana relacin madrehijo. Cuando Rank public su visin, sin embargo, el nfasis primario en la teora psicoanaltica estaba en el perodo edpico y las ansiedades de castracin ms que en el perodo preedpico y las ansiedades de separacin ms bsicas. Los puntos de vista de Rank fueron vigorosamente atacados por los contemporneos psicoanalticos de Freud, porque ellos eran perciban correctamente como amenazantes para el equilibrio de las teoras de Freud en ese tiempo. Es desafortunado que el asunto de deslealtad a Freud haya proyectado una pesada sombra sobre el valor de los logros de Rank. Mirando hacia atrs desde el punto de ventaja de nuestro conocimiento presente de la importancia de las relaciones pre edpicas en el desarrollo de la personalidad as bien como la importancia nuclear de la separacin e individuacin en la maduracin emocional, nosotros podemos ahora percibir que Rank fue el primer precursor terico de estos desarrollos, sin de ninguna manera denigrar las contribuciones creativas posteriores de gente como Ren Spitz (10), Margaret Mahler (11) o John Bowlby (12). Como sus ideas evolucionaban, Rank mismo comenz a poner abajo la importancia del trauma del nacimiento mismo y reconocer que el problema de la separacin e
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individuacin era realmente el problema nuclear. El hizo su trabajo a travs del foco central de su mtodo psicoteraputico. No es sorprendente, por tanto, que Rank fuera el primer analista en atribuir la mayor importancia al escenario de un lmite de tiempo para el proceso analtico y promocionar un enfoque teraputico ms temprano sobre el problema de la separacin. Sin embargo, Rank no fue el primer analista en experimentar con ajustar con antelacin una fecha de terminacin. Freud hizo esto en 1912 en su anlisis del hombre de las ratas, el cual fue publicado en 1918 como De la historia de una neurosis infantil (13). Aunque Freud reconoci la utilidad de esta estrategia tcnica, l nunca la hizo un punto cardinal en su tcnica analtica. Rank, por otro lado, consider central el ajuste de tiempo lmite para el trabajo teraputico y el problema de separacin e individuacin crtico para el proceso de adaptacin y de maduracin en toda la existencia humana. Pues en un punto muy temprano de la terapia de Rank, el trabajo psicoanaltico lleg a estar centrado en las ansiedades y conflictos circundando la separacin y las terminacin y el proceso teraputico entero era preacortado. En aos recientes Mann ha hecho de esta tcnica el punto focal de su enfoque de psicoterapia limitada- en-tiempo, pero, sorprendentemente, l hizo una referencia breve y de pasada, del trabajo de Rank en su libro (14). Es interesante, a la luz del desarrollo actual en psicoterapia breve, tomar una segunda mirada (revisin) al concepto de Rank de la terapia del deseo, (15). Rank enfatizaba la importancia de movilizar el deseo del paciente en el curso de la terapia y reclam que al hacer esto el proceso teraputico poda ser facilitado. Si nosotros estuviramos por sustituir la palabra deseo por el trmino ms moderno motivacin, podramos encontrar que Rank estaba diciendo algo que ha sido enfatizado por todos los tericos modernos acerca de la psicoterapia dinmica a corto trmino, nominalmente, la importancia agobiante de alcanzar un resultado psicoteraputico favorable de una motivacin fuerte para cambiar de parte del paciente. En esta conexin, es digno de mencin que cuatro de los siete criterios de motivacin al cambio utilizados por Sifneos (16) al seleccionar paciente para psicoterapia breve emplean el concepto de willingness buena voluntad (de hacer algo), (por ejemplo, buena voluntad para participar activamente en la situacin del tratamiento, voluntad para comprenderse a s mismo, voluntad para cambiar, y voluntad para hacer sacrificios razonables en trminos de tiempo y honorarios. Lo que la buena voluntad en este contexto es como la habilidad de movilizar los deseos de uno hacia un objetivo particular (la inclinacin a hacerlo). Como, algunos 20 aos despus de las contribuciones de Ferenczi y Rank, Alexander y French salieron con su volumen importante y seminal sobre Terapia Psicoanaltica (17), fueron francos en admitir que su trabajo era una continuacin y realizacin de las ideas propuestas primeramente por Ferenczi y Rank. Sin embargo, la obra de de Alexander y French permanece por sus propios mritos. Su volumen fue la culminacin de siete aos de bsqueda e investigacin dentro del desarrollo de enfoques ms cortos para la psicoterapia, que haban llevado a cabo en el Instituto de Psicoanlisis de Chicago.
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Alexander, el primer promotor de esta bsqueda, haba estado por aos rompindose la cabeza, por lo que l llamaba la discrepancia desconcertante o frustrante, entre la longitud e intensidad del tratamiento psicoanaltico y el grado de xito teraputico. l comenz sus investigaciones al cuestionarse la validez de los siguientes dogmas psicoanalticos: 1) Que la profundidad de la terapia es proporcionar necesariamente la longitud del tratamiento y la frecuencia de las entrevistas 2) Que los resultados teraputicos alcanzados por un pequeo y relativo nmero de entrevistas eran necesariamente superficiales y temporales, mientras que los resultados de la terapia ms prolongada eran necesariamente ms estables y profundos 3) Que la prolongacin de un anlisis estaba justificado en los campos en que los resultados teraputicos deseados era ms posible que fueran alcanzados que a travs de la tcnicas ms breves Ninguna de estas asunciones prob ser justificada. En el curso de esta bsqueda, Alexander y sus colegas experimentaron con la frecuencia de las entrevistas, el uso opcional de la silla o el divn, las interrupciones largas o cortas de las terapias preparatorias para la terminacin y la combinacin de psicoterapia con drogas u otra terapia. Ellos tambin intentaron aprender cmo controlar y manipular la relacin de transferencia para ajustarse a la psicodinmica particular de cada caso. El primer y ms importante principio que evolucion de estos estudios, este fue la flexibilidad, parece obvio hoy, pero esto fue revolucionario en una era dominada por la conviccin que el mtodo psicoanaltico estndar era el mtodo ptimo de terapia para la mayora de los pacientes neurticos. Alexander insista que en la psicoterapia, como en toda terapia mdica, el mdico deba de adaptar su tcnica a las necesidades del paciente. Deca: Solamente la naturaleza del caso individual puede determinar qu tcnica es ms adecuada para atraer los procesos curativos. (17, pg. 26). Alexander tambin sealaba que en muchas instancias (ocasiones) las entrevistas diarias probaban ser antiteraputicas porque ellas gratificaban las necesidades de dependencia del paciente ms de lo que era deseable. El cuestion el valor teraputico de promocionar la regresin y arguy que deba ser un principio general en toda la psicoterapia intentar examinar (chequear) su tendencia regresiva desde el verdadero inicio del tratamiento. (17, pg. 30). Este principio subsecuentemente fue fuertemente defendido poderosamente por Sandor Rado (18). Como una manera de realzar la intensidad emocional de las entrevistas con los pacientes, Alexander recomend consecuentemente manipular la frecuencia de las visitas. El senta que esto era una tcnica efectiva para controlar la relacin de transferencia, limitar la regresin, prevenir el desarrollo de la sobredependencia en el terapeuta y fomentar la autonoma. El tambin abogaba por las interrupciones del tratamiento, como otra manera de incrementar la intensidad emocional y eficiencia del
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proceso teraputico. Las interrupciones, en virtud de su habilidad de evaluar la capacidad del paciente para la autoconfianza (auto dependencia) y para un enfrentamiento ms efectivo con su situacin vital, podan ser tambin utilizadas como indicadores teraputicos, permitiendo a ambos, terapeuta y paciente, llegar a un acuerdo mutuo en el punto de terminacin de la terapia. Como Ferenczi y Rank, Alexander puso gran nfasis en las experiencias emocionales del paciente con relacin al terapeuta, especficamente en lo que l denomin experiencia emocional correctiva, en la cual el paciente estaba re -expuesto bajo las circunstancias ms favorables de la relacin de transferencia a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado. Alexander aseveraba que para saber que las nuevas experiencias emocionales eran necesarias para alcanzar resultados teraputicos, el terapeuta no solamente debe entender la psicodinmica actual del paciente, sino tambin el desarrollo gentico de sus dificultades. A este respecto la tcnica de Alexander difiere decisivamente de la de Rank, que tenda a minimizar la importancia de tal entendimiento gentico. A un entendimiento ms preciso, de acuerdo a Alexander, ms adecuadamente el terapeuta puede proporcionar la experiencia emocional correctiva apropiada. Por tanto, el senta que las reacciones del terapeuta tenan que ser planeadas en base a estos insights dinmicos. Aunque las visiones de Alexander fueran atacadas violentamente por la mayora de los psicoanalistas clsicos de su tiempo, por ahora los principios que l aclar han llegado a ser parte del equipamiento del trabajo diario de casi todos los psiquiatras y psicoanalistas. Es justo decir que Alexander ms que cualquier otro psicoanalista moderno es responsable por liderar (conducir) en el camino hacia la aplicacin de los principios psicoanalticos hacia una psicoterapia ms activa y ms breve. Como consecuencia de este trabajo terminal, un nmero creciente de psicoanalistas comenz a practicar ms flexiblemente durante los aos siguientes a la Segunda Guerra Mundial. Los psicoanalistas comenzaron a ver a sus pacientes menos frecuentemente que lo que tradicionalmente mandataba (4 o 5 veces a la semana), frecuentemente trabajando con ellos cara a cara, en general, entrando en transacciones comunicativas ms activas con ellos que las requeridas por el modelo clsico, que eran ms pasivas. En aos recientes, con la demanda de la psicoterapia, se ha estado diseminando para abarcar segmentos de poblacin ms grandes, las presiones para clarificar nuestras terapias, y agudizar las nuestras habilidades en la aplicacin de la teora psicodinmica a formas ms breves de psicoterapia, han continuado aumentando. A comienzos de los aos 60s, un sinnmero de psicoanalistas de E. U y otros pases han respondido a este reto de mejorar donde Alexander y French lo dejaron. Malan (19, 20), Wolberg (21), Bellak y Small (23), Sifneos (16), Balint y asociados, Mann (14), y Davanloo (24) son unos pocos de los individuos que han contribuido significativamente a la teora y tcnica de la psicoterapia a corto trmino. En las pginas que siguen intentar presentar una sntesis de sus puntos de vista (visiones), que reflejarn el estado del arte presente en la psicoterapia dinmica a corto trmino.
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CRITERIOS DE SELECCIN La psicoterapia dinmica a corto trmino descansa en dos superestructuras bsica: 1) Seleccin 2) Tcnica. Cada una de las cuales es de igual importancia. No todos los pacientes son igualmente adecuados para el enfoque de psicoterapia dinmica a corto trmino, pero una proporcin sustancial de aquellos que son considerados ordinariamente ajustables a procedimientos analticos a largo-trmino son igualmente adaptables para el enfoque a corto trmino. Desde el mero principio del proceso de seleccin es importante subrayar la necesidad de una buena historia clnica y un diagnstico psicodinmico. Por un diagnstico psicodinmico no quiero decir situar al paciente en una categora diagnstica nosolgica formal, sino, ms bien, evaluar cuidadosamente ambas fuerzas internas y externas, que contribuyen a la psicopatologa del paciente. Desde que la psicoterapia dinmica a corto trmino, involucra un descubrimiento y una bsqueda (extraccin) de factores intrapsquicos inconscientes relevantes, el terapeuta busca cualidades en el paciente que indicaran su capacidad de trabajar efectivamente de esta manera. Las siguientes son las ms importantes de estas cualidades: 1) Evidencias de un ego fortalecido (p.e.: inteligencia, nivel educacional alcanzado, ajuste sexual, tipo de trabajo, habilidad para asumir responsabilidades). 2) Por lo menos una relacin interpersonal significativa en el pasado, la cual es esencial en el proceso psicoteraputico. 3) Habilidad para interactuar con el terapeuta en la primera sesin (p.e.: la capacidad de formar una transferencia positiva). 4) Habilidad de pensar en trminos psicolgicos (p.e.: la habilidad de aceptar la interpretacin o, como es usualmente llamada la capacidad para el insight, el cual es usualmente examinado en la entrevista inicial al hacer una interpretacin, tentativa o evaluar las respuesta del paciente a ello). Y 5) La capacidad (del paciente) para experimentar sentimientos ( p.e.: el grado en el cual el individuo parece estar en contacto con sus propias emociones). Las cinco cualidades anteriores son factores esenciales en la seleccin de los pacientes para cualquier forma de psicoterapia dinmica, a largo trmino, as bien como a corto trmino. Dos factores de seleccin adicionales son particularmente relevantes para y esenciales para un enfoque psicoteraputico de corto trmino. 1) La primera de stas es la existencia de un conflicto focal. El terapeuta debe ser capaz en la primera entrevista o en la segunda, a lo ms, de identificar un problema conflictivo central alrededor del cual giran alrededor la mayora de las dificultades del paciente. Sifneos (16) ha establecido que este conflicto focal debe ser edpico, pero su visin no es compartida por otros. Por ejemplo, el
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conflicto focal puede tambin ser un conflicto dependencia-independencia, una situacin de rivalidad con un familiar, o una dificultad en enfrentar la prdida de objeto. 2) El otro factor de seleccin de relevancia primaria para la terapia a corto trmino es la existencia de un claro corte y motivacin fuerte para el cambio. Malan (19,20) enfatiz que el asunto (problema) no es simplemente uno de los deseos del paciente para enfrentar sus sntomas (get rid, cabalgar sobre ellos) sino de una aceptacin del hecho que en el proceso algn cambio bsico en los patrones adaptativos puedan ser necesarios. Como ya se not, con la excepcin de los ltimos dos, todos estos criterios de seleccin no son muy diferentes de los criterios que generalmente aplicamos para decidir si son ajustables (adecuados) o no a una terapia psicoanaltica clsica. Sin embargo, estos criterios de seleccin no son necesariamente indicativos de la profundidad de la psicopatologa existente. La mayora de los trabajadores contemporneos en el campo estn de acuerdo que la psicoterapia dinmica de corto trmino puede ser utilizada con pacientes quienes podran ser descritos como relativamente enfermos, as bien como para aquellos con problemas relativamente menores. Los pacientes con una amplia variedad de trastornos de personalidad y psiconeurosis, as bien como aquellos que con crisis transicionales, pueden ser adecuadas para la psicoterapia dinmica a corto trmino, les proporcion el criterio de seleccin completo. El problema crtico no es el diagnstico tanto como la posesin de ciertos atributos de la personalidad ms la existencia de de un conflicto local y un alto grado de motivacin.

TECNICA Al considerar la tcnica de la psicoterapia dinmica a corto trmino, es necesario primero enfatizar que hay ciertos denominadores comunes en todas las terapias dinmicas. He descrito estas en detalle en otro lado (25-27) y meramente resumir aqu: 1) Una liberacin de la tensin (catarsis) en un escenario de esperanza y expectacin de ayuda. 2) Una relacin paciente-terapeuta constructiva (alianza teraputica), basada en factores inconscientes (factores de transferencia), as bien como las cualidades reales que traen en sus transacciones ambos, terapeuta y paciente. 3) Aprendizaje cognitivo basado en las interpretaciones (insight). 4) Condicionamiento operante, basado en indicaciones de aprobacin o desaprobacin abiertas o encubiertas del terapeuta que mueve al paciente en la direccin de la salud mental (Una faceta adicional de este condicionamiento operante es la existencia de experiencias emocionales correctivas en las cuales el terapeuta reacciona diferentemente y ms
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constructivamente hacia el paciente que hizo figuras de autoridad significativas en el pasado del paciente). 5) La identificacin con el terapeuta en quien el paciente (generalmente inconsciente) se modela a s mismo despus el terapeuta (?) incorporando algunos de los sistemas de valores y patrones de conducta de este ltimo. 6) Elementos de sugestin y persuasin, abiertos o encubiertos, los cuales estn presentes en todas las psicoterapias. 7) Algunos aspectos de la prctica y ensayo de nuevas tcnicas adaptativas y su generalizacin, algunas veces llamada transelaboracin (working through) o test de realidad, todos en un escenario de apoyo emocional consistente del terapeuta emptico. Dados estos factores generales para todas las terapias dinmicas, cmo difiere la psicoterapia dinmica a corto trmino de las otras terapias? Cuatro factores que son especficos para la tcnica a corto trmino identificados: I. pueden ser

II.

El paciente siempre es visto sentado frente al terapeuta. Aunque este factor es esencial para la psicoterapia dinmica a corto trmino, esta est, por supuesto, presente tambin en muchas de las terapias a largo trmino. Por lo tanto, este no es tan nico como son los otros tres factores. Sin embargo, es importante para crear una estructura en la cual un proceso transaccional ms activo pueda ocurrir que sera posible tambin con el paciente en el divn. La terapia involucra siempre un escenario de tiempo lmite (lmite de tiempo). Este es un nico e importante elemento en toda la terapia de corto trmino. Ajustarse a un tiempo lmite es esencial para el proceso y su importancia no puede ser sobre enfatizada, Mann (14) ha discutido el significado del tiempo en elocuentes trminos filosficos. Sin embargo, desde un punto de vista puramente clnico, tres consecuencias fundamentales pueden ser identificadas como derivadas de esta maniobra tcnica. i. Primero, el escenario de tiempo lmite pone un nfasis central en el principio real de la terapia sobre los problemas de separacin e individuacin. Esto colorea el proceso teraputico entero, desde el inicio hasta el final, y crea un juego de expectativas completamente diferentes que en la terapia de largo trmino, donde al paciente se le dice desde el inicio que la longitud de la terapia es abierta cerrada, impredecible o puede continuar por un ao o dos o ms. ii. Segundo, no es relevante solo el problema de la separacin e individuacin, si no central, para el problema presentado por la mayora de los pacientes, pero ponerlo a la vanguardia de la tcnica teraputica refleja un respeto bsico por y estmulo de la capacidad del paciente de ser autnomo, Esto rebate el impulso del paciente de verse a s mismo como desamparado (indefenso, helpless), inadecuado y enla necesidad de apoyo dependiente.
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III.

Tercero, el verdadera proceso de terminacin constituye un acto teraputico que tiende a alentar (estimular) la independencia del paciente y su autoconfianza. Esto no es negar que la respuesta inicial de la mayora de los pacientes, al aproximarse la terminacin, es de ansiedad y frecuentemente de regresin. Sin embargo, la insistencia firme y sostenida en una fecha de terminacin y la transelaboracin de la ansiedad de separacin es crtica para el proceso de la psicoterapia a corto trmino. El asunto (tema) de cuntas sesiones deberan ser abarcadas es todava variable (e incierta) entre los psicoterapeutas a corto trmino. Mann pone un lmite arbitrario y fijo de 12 sesiones, pero Sifneos , Wolberg y Davanloo son ms o menos flexibles, variando el nmero de visitas desde 15 a 40, dependiendo de la severidad del problema del paciente, as bien como de sus capacidades ego adaptativas. Para la mayora de los pacientes, de alguna manera, parece ser completamente satisfactorio entre 20 y 30 visitas. Esto ha sido mi propia experiencia, despus de la terminacin dejar la puerta abierta para una visita de seguimiento despus de 3 o 6 meses, si el paciente desea. Esto remueve el elemento de finalidad del proceso de separacin y suaviza su impacto, pero la mayora de los pacientes se dieron tal oportunidad de no encontrar una necesidad para ello. Por tanto, ellos tienden a sentirse mejor cuando el tiempo sigue. La tercera caracterstica especfica de la psicoterapia dinmica a corto trmino (PDCT) es el foco persistente a travs de las terapias sobre el conflicto nuclear y el rechazo de permitir digresiones defensivas desde este foco central. Esto en su momento lleva al cuarto factor mayor, la actividad del terapeuta, una caracterstica esencial de la terapia a corto trmino. Esta actividad tiene dos elementos psicodinmicos significativos. i. Primero, es un reflejo del inters del terapeuta en y tener que ver con el paciente y el deseo del terapeuta de ser de gran ayuda, los cuales son importantes factores teraputicos. ii. Segundo, insistir en adherirse al foco central y desanimar activamente las digresiones, mantiene un alto nivel de tensin e interaccin teraputicas a travs de la terapia ms efectivamente que los patrones de abstinencia tradicionales del psicoanlisis clsico. Sifneos llam a esta tcnica provocadora de ansiedad, y es frecuente.

iii.

Debera enfatizarse que tal actividad no significa que el terapeuta est siendo directivo. Por el contrario, el terapeuta sigue esencialmente la lnea no directiva de la terapia psicoanaltica tradicional. La actividad consiste en confrontaciones persistentes e interpretaciones y por medio de estas confrontaciones, de la desalentacin de la regresin. Siempre que sea posible, el tringulo de insight de Menninger (28) es utilizado para ofrecer interpretaciones cognitivas ; esto es, el terapeuta trata de ligar (atar) las interpretaciones al pasado histrico , a la situacin y las relaciones
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interpersonales de la vida presente del paciente, y a la relacin de transferencia en la situacin teraputica. Las interpretaciones de transferencia activas y el traer afuera (sacar) los sentimientos negativos as tambin como los positivos constituye una parte esencial de la tcnica de la psicoterapia dinmica a corto trmino. El nfasis sobre la interpretacin de la transferencia y sobre la adquisicin del insight, demuestra claramente la conexin cercana entre la psicoterapia dinmica a corto trmino y la teora psicoanaltica clsica. Como he indicado en otra parte (26), es cuestionable que el insight en y de s mismo tiene el efecto teraputico especfico que la mayora de los psicoanalistas le atribuyen, pero, sin embargo, sirve como un poderoso reforzamiento para todos los otros factores que juegan un papel en el proceso psicoteraputico. COMPARACIN CON LA INTERVENCION EN CRISIS La pregunta que siempre surge en qu difiere la terapia a corto trmino de la intervencin en crisis. Puede ser til en este aspecto distinguir la atencin de emergencia, la intervencin en crisis, y la terapia dinmica a corto trmino, la cual en un sentido representa diferentes puntos sobre un continuum de intervencin psiquitrica. La atencin de emergencia trata de la provisin de alivio o ayuda inmediatos a una persona que se ha descompensado en la fase de tensin interna y externa y est totalmente incapacitado para enfrentar la situacin. En la intervencin en crisis uno trata un individuo quien est en peligro de descompensacin de las tensiones internas y externas y las maneja pobremente. La meta de la intervencin en crisis es reducir o remover la situacin tensional, y / o ayudar al paciente a enfrentarla ms efectivamente.i En la psicoterapia dinmica a corto trmino, estamos tratando con individuos en conflicto, no necesariamente en crisis, aunque una situacin de crisis pueda estar involucrada. La meta de la psicoterapia dinmica a corto trmino es primeramente modificar las habilidades para enfrentar del paciente y solo secundariamente aliviar la tensin (el estrs). Es evidente desde estas definiciones que no hay lneas agudas de demarcacin entre estos modos de acercamiento. Cada uno puede emerger dentro del otro. El tratamiento de emergencia puede proceder desde la provisin de alivio inmediato hasta un esfuerzo por reducir las tensiones precipitantes, y en la intervencin en crisis es frecuentemente necesario ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de enfrentamiento ms efectivos para manejar la presente situacin tensional, as bien como las futuras. Hasta ahora, la intervencin en crisis enfatiza la modificacin de mecanismos de enfrentamiento, esto lo mueve ms cerca de la psicoterapia dinmica a corto trmino. Las diferencias son, primariamente, en trminos del nfasis. La intervencin en crisis es generalmente de ms corta duracin y limitada a cinco o seis sesiones, y la psicoterapia dinmica es generalmente de duracin ms larga. La meta primaria de la intervencin en crisis es la restauracin de la homeostasis. Una segunda meta es mejorar la capacidad adaptativa del paciente cuando sea necesario. La meta bsica de
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la psicoterapia dinmica corto trmino es mejorar las habilidades de enfrentamiento del paciente. El punto de terminacin de la intervencin en crisis es cuando la crisis es resuelta. El punto de terminacin de la terapia dinmica a corto trmino no es dictado por la resolucin de la crisis. La intervencin en crisis involucra un acercamiento de ms apoyo que o hace la psicoterapia dinmica a corto plazo. Puede tambin ser ms directiva. En la terapia dinmica a corto trmino, el enfoque es activo pero no directivo. La intervencin en crisis trata solamente el aqu y el ahora; la psicoterapia dinmica a corto trmino incluye la exploracin del pasado para iluminar el presente. Finalmente, la intervencin en crisis puede involucrar una variedad de otras tcnicas (p.e.: terapia familiar, terapia de grupo, y tratar la red social), pero la psicoterapia dinmica a corto trmino, es esencialmente un enfoque uno a uno. Sin embargo, puede bien ser que las lecciones aprendidas desde la psicoterapia dinmica a corto trmino encontrarn aumento en su aplicacin en las terapias marital conjunta, familiar y grupal cuando el tiempo siga. INDICACIONES PARA LA PSICOTERAPIA A LARGO TRMINO Lo anterior no implica que la psicoterapia dinmica a largo trmino no ser necesaria mente ms larga o indicada().Dado el presente estado de nuestro conocimiento e l nmero sustancial de gente ahora han visto en psicoterapia dinmica los que no se encontraron los criterios de seleccin para el enfoque de corto trmino continuaron para requerir que relaciones teraputicas a corto trmino. Estos pacientes incluyen individuos con ms capacidades ego-integrativas seriamente trastornados, particularmente los trastornos de carcter ms severos y sndromes borderline (limtrofes). Como todos los psiquiatras saben, algunos pacientes pueden necesitar una relacin simbitica (tenous) tenue con un psicoterapeuta por la mayor parte de sus vidas para ser capaces de continuar funcionando.

OBJECIONES TERICAS La oposicin del psicoanlisis tradicional hacia el modelo teraputico a corto trmino ha estado basado (se ha basado) en la pre concepcin de que para ser profunda, la terapia tiene que ser larga. Por lo tanto, cuando en el curso de la terapia psicoanaltica los pacientes mejorarn rpidamente su mejora era generalmente derogade (despechada) (rechazada?), como una cura de transferencia o o un vuelo a la salud. La asuncin era que la terapia era inevitablemente incompleta y que ms pronto que tarde el paciente volvera e estar igual (volvera para atrs). Sin embargo, esto no ocurri. La razn de esta falsa asuncin era otra mala concepcin del modelo psicoanaltico tradicional, nominalmente, que era un modelo de sistema cerrado en contraste con el modelo de sistema abierto del pensamiento contemporneo. El sistema cerrado postulaba que al menos todos los aspectos de las fijaciones libidinales el paciente y los conflictos del inconsciente era reelaborados (workin through, trabajados a travs de), ello llevaran tarde o temprano a una recurrencia de la sintomatologa. El pensamiento
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de sistema abierto reconoce (se da cuenta) que permitiendo a los pacientes a funcionar ms efectivamente en un rea en particular, los lleva a no solamente a elevar su autoestima, sino tambin a una retroalimentacin positiva desde el ambiente. Estos cambios, ambos, desde dentro y desde fuera, pueden modificar el sistema psicodinmico interno sin tener que reelaborarlo todo. El mtodo clsico del psicoanlisis, como una tcnica de investigacin brillantemente innovadora creada por Freud para explorar los rincones ms recnditos del inconsciente. Para este propsito no tiene igual. Sin embargo, una buena tcnica de investigacin no es ipso facto un buen mtodo psicoteraputico y el pesimismo ulterior del propio Freud acerca de los resultados del psicoanlisis reflejaban su conciencia. Las tcnicas psicodinmicas a corto trmino no son en ningn sentido una degradacin del oro puro del psicoanlisis. Por el contrario, ellas constituyen tcnicas y enfoques innovadores que abren el camino a nuevos objetivos y potenciales a la psicoterapia psicoanaltica. Ellas constituyen una tendencia histrica de primera magnitud y sealan la direccin en la cual los psicoterapias racionales del futuro estarn movindose.

Algunos tericos de crisis dividen la terapia de crisis en dos categoras:apoyo en la crisis, la cual se enfoca en los problemas actuales del paciente y/o el alivio de los sntomas y la intervencin en crisis que trata con los mecanismos de enfrentar del paciente adaptativos y maladaptativos en la situacin de crisis. La ltima tcnica claramente emerge dentro de la psicoterapia dinmica a corto trmino y difiere de ella primariamente en ser de duracin corta y orientada a la crisis.

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