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Libro del Bicentenario

El 27 de abril recin pasado se lanz el libro "LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020: DESAFOS Y PROPUESTAS". (Instituto de Polticas Pblicas y Gestin Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello, marzo 2011). Como dice la web de Salud y Futuro En cinco captulos, los autores del libro Dra. Marisol Concha, Dr. Manuel Inostroza, Javier Labb, Patricio Lagos, Dra. Ximena Riesco y Hctor Snchez reflexionan sobre los avances alcanzados y los desafos pendientes. Veamos captulo a captulo. El capitulo 1 se titula Principales indicadores financieros y de prestaciones del ltimo decenio del sistema de salud chileno e implicancias, 1999-2009. Despus de unos brevsimas secciones (2 y 3) describiendo el actual sistema de salud y la cartera de beneficiarios, se pasa a cuestiones ms sustantivas. De esta parte introductoria se puede destacar el continuo descenso de la poblacin beneficiaria ISAPRE, acompaado de una concentracin en los grupos de mayores ingresos. En 10 aos, del 2000 al 2009, pas de un 42% a un 57%.de su poblacin en el V quintil. La seccin 4 revisa las Fuentes de recursos del sistema de salud. Slo mencionar que no se deben sacar conclusiones apresuradas de estadsticas descriptivas. Aparte de eso, se compara el ingreso por beneficiario por sistema de salud (FONASA: $ 224.949 v/s ISAPRE: $ 424.319). Segn esto el ingreso del usuario ISAPRE sera un 89% ms elevado que el del usuario FONASA. Situacin que empeora si se consideran las diferencias en los riesgos de enfermar de cada grupo. O sea, las ISAPRE tienen un 89% ms de ingresos para una poblacin que se enferma menos. La seccin 5 analiza el Uso de los recursos del sistema de salud. Nuevamente se cae en conclusiones apresuradas a partir de los datos. En este caso al revisar las cifras de gasto en MLE y ver que baja su participacin en el gasto total (de 18.3% en 1999 a 13.8% el 2009) se plantea que no es correcta la afirmacin que se ha formulado de que FONASA se est privatizando por la va de un subsidio a la demanda de prestaciones. El incremento de las transferencias a privados no ha ido slo por la MLE sino que tambin, y creciendo en mayor medida, por la MAI, es decir, por compra de prestaciones a privados va recursos del SNSS, compra AUGE, Compra de servicios directa desde establecimientos, y compra centralizada de prestaciones a privados. Es decir, antes se poda asociar el gasto MAI a gasto SNSS, ahora no. Por otro lado, cabe destacar que todo el gasto MLE en dilisis se traspas a la MAI producto de la implementacin de la IRCT como garanta AUGE. Es decir, a los mismos centros de dilisis que antes se les pagaba va MLE, ahora se les paga va MAI. Esa nica razn explica la baja de participacin del gasto MLE en el gasto total, y no la explicacin dada.

La seccin 6 presenta un anlisis de la utilizacin de prestaciones y el costo medio de las mismas. Un par de observaciones (i) no queda claro por qu slo usaron a la poblacin C y D de la MLE para el clculo de tasas. Debera incluirse a la poblacin B, sobretodo por el aumento de la participacin de este grupo. Las conclusiones difieren sustantivamente al incluir al grupo B de FONASA. (ii) respecto al costo medio de las prestaciones los autores elucubran si acaso no ha habido algn impacto del cambio de la modalidad de compra (aumento PAD). En vez de tanta especulacin deberan haber revisado las cifras ms en detalle y observar la cada gasto MLE en Procedimientos, el cual se explica por el tema de la dilisis, ya mencionado. La seccin 7 pasa revista a la evolucin del gasto en Subsidio en Incapacidad Laboral. Tema que dejaremos para otro da. Recordemos que, segn los mismos autores, el gasto en SIL, en FONASA, pas de 8.3% a 11.8% del gasto total. A pesar de la dinmica del crecimiento del gasto, aqu no est el hueso duro de roer. Es importante la labor de control y el mejoramiento de la gestin, pero las cifras muestran que el impacto sera menor, en trminos relativos a otras componentes de gasto.

Con esto se cierra el captulo 1 de Indicadores 1999-2009 y se pasa al captulo 2 de Calidad de Vida y salud: la importancia del Adulto Mayor. Despus de una interesante revisin conceptual (al tema del envejecimiento y la calidad de vida) se examina, con diferentes fuentes, la situacin en Chile de la poblacin mayor de 60 aos. Segn estas estimaciones, la poblacin mayor de 60 aos, entre el 2010 y el 2020, crecera en ms de 850 mil personas. Aqu anoto que la mayora de ellos (+90%) sern cubiertos por FONASA, haciendo la cartera an ms riesgosa. Otro indicador destacado es la razn de la prevalencia de enfermedades crnicas entre la poblacin adulto mayor respecto de la poblacin general. Esta razn de prevalencias llega a 6.2 en la Insuficiencia Renal y a 3.6 en Diabetes. Por ltimo, se informa de la evolucin de la discapacidad entre los censos 1992 y 2002, observndose un importante incremento en la proporcin de personas discapacitadas, para todo tramo de edad.

El captulo 3 revisa La reforma de salud en Chile a 4 aos de su implementacin. Para ello pasa revista a estadsticas de casos AUGE, comparacin entre subsistemas FONASA-ISAPRE, Incumplimientos, Fiscalizaciones, y Gasto de bolsillo. Luego se analiza la nueva institucionalidad con nfasis en el rol de la Superintendencia, y termina con un resumen de varios estudios realizados en la Superintendencia de Salud. De toda esta descripcin destaco slo un grfico (p. 111) que muestra la variacin de los precios base de los planes por sexo y grupo de edad. El grfico muestra que, por un lado es notoria la mayor variacin de precios experimentada por viejos y mujeres en edad frtil, pero por otro lado se muestra que estas diferencias de reajuste no son tan extremas como para alcanzar el lmite establecido por la ley.

El captulo 4 Causas estructurales y deficiencias de gestin hospitalaria, en el origen de la deuda financiera de la salud pblica 2007-2010 se queda en un gran ttulo. Por ms estadsticas financieras que se muestren no queda ni bien medido ni bien demostrado el punto. Que el gasto aumente ms que el presupuesto no significa absolutamente nada. El trabajo no hace mencin siquiera al tema de la eficiencia hospitalaria ni discrimina con las causas estructurales, que tampoco se miden. Por ltimo, el captulo 5 La salud del bicentenario, Chile 2011-2020: desafos y propuestas debera haber sido el ms innovador pero se queda en las mismas recomendaciones aparecidas en el Informe Final de la Comisin Reforma. Slo mencionar lo destacado por Rony Lenz en exposicin en la Superintendencia de Salud, nunca la libre movilidad de las personas ha sido parte de la Seguridad Social en Salud, como s se plantea en el Informe de la Comisin Reforma, y se repite en este libro.

En breve, un libro disparejo, con captulos de ms, y exceso de cifras sin verdadero anlisis. Me hubiera gustado un libro que apuntara al principal problema: la inequidad sistmica. Por ejemplo, un libro que repasara los hitos de nuestra historia para extraer lo esencial, fracasos y logros, y que luego examinara la realidad de los pases desarrollados, con evidencia robusta, sin prejuicios. As, armado realizara un dilogo disciplinario e ideolgico, para acordar un diagnstico, y discutir la visin de Salud que queremos para nuestro pas. Un libro conversado, no un monlogo con mgicas prescripciones.

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