SECCIN 13

PSIQUIATRA
C. Balls, M. Valds, C. Gast, J. Masana, A. Otero y M. Snchez Turet

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Generalidades
C. Balls

Psiquiatra y medicina
La psiquiatra puede definirse como aquella rama de la medicina que tiene por objeto el estudio, diagnstico, tratamiento y prevencin de las llamadas enfermedades mentales, as como de ciertos trastornos de la personalidad y de la conducta; se ocupa, tambin, de los aspectos psicolgicos y psiquitricos de los enfermos orgnicos, principalmente cuando su enfermedad se muestra relacionada con determinantes sociopsicolgicos. Bajo este planteamiento se comprender que hoy en da resulte obligado incluir una parte dedicada a la psiquiatra en una obra de medicina interna como la presente, ya que si el hombre en estado de salud y bienestar slo es comprensible y abordable como tal cuando se le considera en su doble vertiente biolgica y psicologicosocial, otro tanto ocurre con el hombre enfermo. ste, aun en aquellos casos ms especficamente definidos de enfermedad somtica, ofrece unos rasgos y unas caractersticas psicolgicas o personales tan acusados que confieren a su enfermedad matices propios e individuales. Por otra parte, a nadie sorprende ya la afirmacin de que el entorno y el medio social del enfermo desempean un papel en cierta forma modelador de la enfermedad y, a la vez, que el propio individuo con su enfermedad origina en el medio que lo rodea un impacto caracterstico y, con frecuencia, unas modificaciones psicolgicas y sociales patentes. La psiquiatra actual, a pesar de conservar unas caractersticas antropolgicas especiales y requerir, como especialidad, una preparacin que trasciende lo estrictamente mdico, vuelve a acercarse al tronco comn de la medicina, dadas las importantes aportaciones de los ltimos decenios provenientes de distintas reas medicobiolgicas, como la neurofisiologa, la neuroendocrinologa, la bioqumica y la gentica. En conclusin, la psiquiatra tiene por objeto al hombre enfermo como totalidad, y aun considerando que un determinante primario en la lnea etiopatognica de un trastorno psquico puede ser, por ejemplo, una glndula de secrecin interna, en tanto que a la endocrinologa le corresponde su estudio y el de sus repercusiones en el resto del organismo, a la psiquiatra le concierne estudiar el problema desde la vertiente de la persona, lo que lleva a considerar sta dentro de su contexto biogrfico, interrelacional y social. No en vano las aportaciones de la psicologa, del psicoanlisis, de las ciencias sociales y de otras disciplinas antropolgicas se han incorporado a dicha especialidad, abriendo nuevas hiptesis comprensivas de la enfermedad mental y del enfermar en general.

psiquitrica, para lo cual el lector puede consultar las obras de texto especializadas, persigue llamar la atencin acerca de la necesidad de que toda historia clnica no debe limitarse a la recogida de unos datos y de una semiologa somtica, sino que tiene que orientarse dentro del contexto psicolgico y biogrfico del paciente, a fin de aprovechar todo el significado personal que puede tener y alcanzar cada uno de los sntomas y lograr, en ltimo trmino, una perspectiva ms amplia y probablemente ms eficaz del trastorno. En consecuencia, una vez recogidos los datos de tipo somtico observados debidamente y practicadas las exploraciones pertinentes, a lo largo de la entrevista se mostrar inters por cuanto nos relate el paciente, se estimular su confianza y se le dejar hablar libremente acerca de su enfermedad y de su vida, dando opcin a que exponga cuantos datos, hechos y observaciones quiera del mbito psicolgico y de su conducta, lo que el mdico, discretamente, recoger de acuerdo con los distintos niveles comprensivos expuestos. Tal vez el mdico no psiquiatra, en principio, pensar que ello plantea unas dificultades slo soslayables por el psiquiatra o el psicoterapeuta. Sin embargo, la experiencia demuestra que basta darle tiempo al paciente para que exponga cuanto juzgue de inters, alentndolo y mostrando que todo cuanto pueda decirnos nos interesa en vistas a comprender mejor su enfermedad y su sufrimiento, para que nos facilite datos cuya prudente valoracin, anlisis y ordenamiento pueden facilitar en muchos casos una ms completa comprensin de los sntomas somticos iniciales. Si el mdico se acostumbra a este tipo de interrogatorio dialogante e interrelacional (actividad psquica basal actual), por el que deber entroncar lo sucedido aqu y ahora con otros sntomas y aspectos psicolgicos y biogrficos del paciente, con sus formas y repercusiones conductuales en el medio social en que vive (comportamiento y conductas sociales) y con los rasgos propios de su personalidad de fondo* (sistema permanente de personalidad), podr descubrir la posible conflictividad personal y social, y llegar a un planteamiento de los factores psicogenticos y sociogenticos que puedan desempear un papel en la enfermedad.

Exploraciones complementarias en psiquiatra

A continuacin establecemos cuatro grandes grupos de pruebas complementarias utilizadas con mayor frecuencia en la exploracin del enfermo psquico.

La historia clnica orientada psicolgicamente

El mdico no psiquiatra que pretende hacer una historia clnica orientada psicolgicamente debe tener en cuenta que, aunque se trate de pacientes afectos de trastornos somticos, stos corresponden a una personalidad que los sufre, que los determina en parte y que los acusa, a su vez, en mayor o menor grado. As pues, el presente apartado, sin pretender dar un esquema general vlido para hacer una historia clnica

Pruebas morfofisiolgicas
Comprenden aquellas exploraciones somticas centradas en aspectos morfolgicos, macroscpicos o microscpicos, as como en el estudio de variables fisiolgicas (humorales). Se incluyen aqu, tambin, las distintas pruebas radiolgicas, con especial referencia a la tomografa computarizada (TC) de crneo, la resonancia magntica (RM), la tomografa por emisin de positrones (PET), la tomografa por emisin de fo* Los parntesis corresponden a la terminologa de H. Ey.

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PSIQUIATRA

tones (SPECT), y otras pruebas neurorradiolgicas tiles en algunos casos como medios de diagnstico etiolgico o diferencial (radiografas simples y contrastadas, gammaencefalografa, cisternografa, angiografa, estudio del flujo sanguneo cerebral, etc.), teniendo en cuenta que algunas de estas pruebas evalan aspectos no slo morfolgicos, sino tambin funcionales.

Exploracin neurolgica y pruebas neurofisiolgicas

La exploracin neurolgica ofrece especial inters por la frecuencia con que se relacionan ciertos trastornos psquicos y conductuales con alteraciones de determinadas reas o estructuras neurolgicas, principalmente centrales. En ocasiones, la exploracin de los llamados sntomas neurolgicos menores o soft signs (ROCHFORD, HERTZIG, QUITKIN, etc.), que detectan alteraciones neurolgicas motoras, sensoriales o integradoras pero que sin llegar a localizar y demostrar una posible afectacin del SNC implican un trastorno cerebral, puede aportar datos con valor diagnstico.

der que corresponde a un planteamiento cientfico y restrictivo de lo que son los tests y, por tanto, presupone una organizacin y una elaboracin muy estrictos metodolgicamente. Slo as podran utilizarse dichos tests con eficacia y rendimiento. En sentido anlogo, conviene recordar las siguientes caractersticas que deben aadirse a un test, segn CRONBACH, para que sea un instrumento til: sensibilidad (poder discriminativo), fiabilidad (exactitud en lo que mide), objetividad (que no se vea influido por factores ajenos al examinador y al examinado) y validez (exactitud en medir lo que se propone). Si bien se han llevado a cabo numerosas clasificaciones de los tests psicolgicos, nos parece que la que se expone a continuacin es la que puede contribuir ms a su comprensin fcil y rpida. En ella, adems de los tests que responden a las caractersticas de definicin sealadas, hemos incluido otras pruebas cuya demostrada utilidad en psicopatologa clnica (mtodos de observacin clnica, cuestionarios, escalas de evaluacin o rating scales, tests proyectivos, etc.) debe ser debidamente valorada y considerada.

Clasificacin de las pruebas psicolgicas

Exploraciones psicofisiolgicas
Agrupan todas las pruebas que facilitan unos parmetros (neurofisiolgicos, vegetativos, vasculares, musculares, etc.) especialmente sensibles, relacionados con aspectos fisiolgicos del comportamiento. Tales parmetros corresponden, entre otros, a las pruebas recogidas en la tabla 13.1.

Pruebas psicolgicas
Constituyen un grupo de exploraciones complementarias de gran utilidad tanto por la variedad de datos que pueden aportar sobre distintos aspectos de la personalidad y de la conducta, como por la evaluacin objetiva del trastorno o sndrome estudiado que algunas de ellas permiten y por la rapidez y la facilidad con que pueden administrarse. El concepto de test psicolgico ms comnmente aceptado es el de una situacin experimental estandarizada, que sirve de estmulo a un comportamiento evaluable a travs de una comparacin estadstica con el de otros individuos puestos en las mismas condiciones (PICHOT). Naturalmente, por poco que se analice esta definicin, se compren-

TABLA 13.1. Exploraciones psicofisiolgicas

Pruebas del sistema nervioso vegetativo Reflejo oculocardaco Pupilometra Mediciones de la secrecin salival, sudacin, etc. Poligrafa Electrocardiografa y registro de la variacin de la frecuencia cardaca Respuesta electrodrmica (reflejo psicogalvnico) o estudio de la conductancia de la piel Temperatura Flujo sanguneo (antebrazo) Ritmo respiratorio Presin arterial Electroencefalografa Tcnicas convencionales Tcnicas computarizadas: anlisis de frecuencias, variacin contingente negativa (VCN), potenciales evocados Otras pruebas neurofisiolgicas Reoencefalografa, computorreoencefalografa, vibroencefalografa, ecoencefalografa, mapas de actividad elctrica cerebral, polisomnografa, etc.

A. Pruebas de eficiencia. Se relacionan con aspectos intelectivos y cognitivos de la personalidad. 1. Tests de desarrollo mental: tests de inteligencia tipo Binet-Simon, escalas de desarrollo madurativo tipo Gesell, etc. 2. Tests de nivel de inteligencia: factor G (test de matrices progresivas de Raven y test de domins D-48), test de Wechsler-Bellevue (cociente intelectual y deterioro) y tests de factor G de Cattell. 3. Tests de nivel de aptitudes: aptitudes mentales primarias de Thurstone, pruebas de atencin y concentracin, pruebas de percepcin, tests de psicomotricidad, etc. 4. Tests de nivel de conocimientos y de aprovechamiento. B. Pruebas de personalidad (dirigidas a estudiar sus caractersticas). 1. Mtodos de observacin sistemtica: corresponden a las pautas usadas, por ejemplo, en estudios de tipo conductual. 2. Mtodos de observacin clnica: escala psicolgica de Wittenborn, escalas de comportamiento para enfermera, etc. 3. Mtodos pregunta-respuesta: a) Cuestionarios autoadministrados: Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota (IMPM), cuestionario de personalidad de Guilford-Zimmermann, cuestionario SN-59 de E. Cerd, CEP de J.L. Pinillos, etc. b) Cuestionarios heteroadministrados (rating scales, escalas de evaluacin): escalas para la depresin de Hamilton, Beck-Rafaelsen, Zung-Conde, etc., escalas de ansiedad de Hamilton, Taylor, etc. 4. Mtodos proyectivos: test de Rorschach, test de frustracin de Rosenzweig, Thematic Aperception Test (TAT) de Murray, test de Szondi, etc. 5. Tests objetivos de personalidad: curvas de trabajo y fatiga, test de perseveracin de Cattell, test de medida de intervalos, etc. 6. Tests expresivos: pruebas de dibujo, trabajos manuales, estudio de la escritura, etc. C. Finalmente, deben mencionarse las bateras de pruebas neuropsicolgicas, de aplicacin experimental y clnica, dirigidas a establecer unas relaciones explicativas y causales entre ciertos sntomas y anomalas conductuales y las reas o zonas del SNC implicadas. En esta lnea, las bateras de exploracin de Halstead-Reitan, y Luria-Nebraska [(versin espaola de Baget T, Hernndez E, Marcos T) y PIENC (Test Barcelona de Pea J)], son las ms conocidas.

Pruebas de mbito social

Incluyen un complejo y variado conjunto de pruebas y exploraciones que comprenden desde los sociogramas en los

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

que se esquematizan las interrelaciones entre los distintos elementos de un grupo, representndose en algunos casos con criterios cuantitativos, hasta los cuestionarios dirigidos, por ejemplo, a la obtencin de datos concernientes al medio social, laboral o familiar de un paciente. Tambin pueden aadirse a este grupo los llamados informes de asistencia social efectuados por el asistente social (social worker) y

que recogen informacin acerca de distintos aspectos del medio en que vive el paciente, lo cual puede resultar de fundamental inters para la comprensin global o para esclarecer ciertos determinantes etiopatognicos del trastorno o enfermedad psquicos. Otro grupo importante corresponde a los cuestionarios para el estudio de las familias de los enfermos psiquitricos.

Trastornos de la personalidad
C. Balls y C. Gast
Una tendencia importante en la investigacin psicopatolgica actual es la descripcin de los trastornos de la personalidad en trminos que permitan un diagnstico diferencial fiable. El procedimiento tiene, por supuesto, sus limitaciones, y existe todava una enorme brecha entre el conocimiento que tenemos de determinadas enfermedades mentales y el de los trastornos de la personalidad. Esto es as, en parte, porque dichos trastornos parecen ser variantes cuantitativas, y no cualitativas, de la persona. En efecto, los rasgos de personalidad se consideran anormales slo en la medida en que se tornan conflictivos para el sujeto o la sociedad. Ahora bien, algunos trastornos de la personalidad clsicamente considerados dependientes del carcter (p. ej., carcter depresivo, ansioso, etc.) han demostrado ser en realidad formas subsindrmicas de enfermedades especficas. Otro aspecto destacable de esta patologa es su precocidad. En la mayora de los pacientes los rasgos anormales se manifestarn ya en la infancia y adolescencia, permaneciendo encubiertos o ignorados hasta la vida adulta. La deteccin de esta patologa en la prctica mdica es de suma importancia. Su prevalencia se cifra en el 30% en pacientes ambulatorios psiquitricos y del 3 al 15% en la comunidad. No parecen existir diferencias respecto al sexo y posicin social. Segn los sntomas predominantes es posible clasificar los trastornos de la personalidad en: trastornos de la dimensin afectiva o emocional, trastornos del sentido de identidad, trastornos del control de impulsos y trastornos del sentido de realidad. Durante los perodos activos, el individuo ciclotmico necesita dormir poco, se nota intelectualmente gil y experimenta una autoconfianza extrema. El cambio de estado anmico puede sobrevenir de forma inesperada y sin motivo aparente, mostrndose el individuo taciturno, con mayor necesidad de dormir y excesivamente autocrtico. La alternancia del humor, si es discreta o estacional, puede obstaculizar poco la vida de la persona. No obstante, el individuo ciclotmico puede experimentar episodios duraderos de depresin o hipomana. Alrededor del 20% de los ciclotmicos experimentarn hipomana o mana de forma espontnea, y ms de una tercera parte hipomana inducida, en el curso de terapias antidepresivas. Igualmente, el temperamento ciclotmico se hace evidente bajo los efectos del alcohol y los estimulantes. Diversos estudios controlados, clnicos, biolgicos y genticos, han demostrado que la ciclotimia es una forma atenuada o frustrada de enfermedad bipolar (manaco-depresiva), cuya expresin fenotpica sera un aparente trastorno caracterial.

Personalidad distmica
Los elementos caractersticos en estas personalidades son un tono de humor apesadumbrado, con un pensamiento circular sobre sus dificultades y problemas. Suelen afectarse por cualquier situacin que implique un esfuerzo fsico o intelectual. En los peores momentos se ven afectos de hipersomnia, inercia psicomotora, que algunos suelen paliar con caf y estimulantes. Un tono de humor bajo persistente puede obligar a consultar con un especialista, quien, en ausencia de signos tpicos de endogeneidad, considerar al individuo un neurtico crnico. Ciertos rasgos de carcter pueden orientar sobre la naturaleza biolgica de algunos distmicos. Entre ellos cabe destacar los siguientes: la obsesividad, la tendencia a autorrecriminarse, la hipersomnia diurna y la mejora vespertina, el cambio espordico a la extroversin, ya sea espontnea o inducida por frmacos, y la ausencia de conflictividad social. En efecto, estos rasgos contrastan con el distmico caracterolgico, cuyo nimo deprimido emerge en funcin, exclusivamente, de dificultades interpersonales, ya sea en el medio familiar o laboral.

Trastornos de la dimensin afectiva

Por dimensin afectiva de la personalidad se entiende el tono emocional dominante junto a la forma que ste adopta en funcin de determinados sucesos. Por ejemplo, ciertas personas parecen muy vulnerables a situaciones de prdida y fcilmente se afligen por ello. Otras, en cambio, pueden mostrarse irritables o iracundas. A algunas, el inicio y mantenimiento de relaciones afectivas les provoca temor y ansiedad y tienden a evitarlas, al contrario de otras que dependen siempre de la aprobacin de los dems. Existen tambin personalidades constitucionalmente anormales que, sin entrar en conflicto con los dems y estar bien adaptadas desde el punto de vista social, sufren por el estado que adoptan sus sentimientos vitales, en la vertiente de la tristeza, la euforia, la irritabilidad o la angustia. Estos patrones emocionales pueden alcanzar una intensidad y una duracin notables, obstaculizando la adaptacin y el rendimiento de la persona.

Personalidad irritable
El patrn emocional se caracteriza por la tendencia a las reacciones colricas. Entre los antecedentes personales destacan episodios disfricos o subdepresivos, tendencia al insomnio inicial, ms que a la hipersomnia, y un estilo de comportamiento rgido e hipercrtico. Aunque aparentan serenidad, estas personalidades denotan tensin interna e inquietud. Son intensamente emotivos frente a situaciones que impliquen cuestionamiento de su dominio o autoridad. Se han descrito como depresivos hiperactivos, al mostrar un 1583

Personalidad ciclotmica
El patrn emocional se caracteriza por perodos de energa y vitalidad que contrastan con otros de apata y letargia.

PSIQUIATRA

humor subdepresivo sin deficiencias aparentes en su rendimiento. Se los puede confundir con individuos ansiosos y obsesivos. En primer lugar, la respuesta a las benzodiazepinas de los individuos irritables suele ser muy pobre o incluso paradjica, a diferencia de los ltimos. Otro aspecto destacable es la ausencia de conductas evitativo-fbicas. Estas personalidades no son infrecuentes en las consultas ambulatorias de cardilogos y gastroenterlogos. En efecto, en algunos aspectos corresponde al patrn tipo A de conducta, descrito en medicina psicosomtica.

sienten ms o menos identificadas con sus pensamientos y sentimientos, defendindolos con ahnco frente a injerencias externas. La psicologa infantil ha aportado numerosas pruebas sobre el inicio y mantenimiento de la percepcin del yo y del cuerpo. La conducta de ciertas personas, sobre todo en edad juvenil, denota una falta, un desequilibrio o una exageracin en la forma de percibirse.

Personalidad dependiente
La incapacidad para tomar decisiones y la sumisin a las decisiones de otros impiden al individuo reconocer como propios sus criterios y emociones. La dependencia excesiva se inicia en la infancia y contina en la adolescencia y la vida adulta. La descompensacin sobreviene en situaciones de ruptura afectiva o cambio de posicin social. Los individuos dependientes pueden mostrarse extremadamente disfricos cuando pierden una relacin significativa, hasta el punto de parecer autnticos depresivos. En estos casos no resulta extrao que refieran tristeza profunda e ideacin autoltica. Algunos autores sostienen la frecuencia de ansiedad de separacin en la infancia, en estos casos, junto a una excesiva proteccin parental.

Personalidad evitativo-fbica
Uno de los rasgos caractersticos y demarcatorios, con el resto de alteraciones, es la tendencia a mostrar ansiedad (psquica o somtica) en situaciones que puedan cuestionar la imagen o el dominio del individuo. Si la conducta de evitacin es extensa o bien se inicia tempranamente, lleva asociado un retraimiento social importante. Dado que algunos evitativos jvenes refieren un intenso temor cuando son observados (sobre todo en lugares pblicos), pueden ser errneamente diagnosticados de esquizofrenia incipiente. De la misma forma, algunos clnicos los considerarn histricos porque se tornan extremadamente ansiosos e irritables cuando se ven obligados a enfrentarse con situaciones fbicas. El grado de evitacin es variable, aunque siempre relacionado con el establecimiento de relaciones. En la vida adulta, este rasgo de personalidad culmina en la fobia social. Este cuadro clnico se reserva para los individuos evitativos que sufren crisis de angustia cuando deben hablar o moverse en pblico. Deben diferenciarse de aquellos no evitativos que padecen crisis espontneas y desarrollan, a posteriori, conductas de evitacin fbica. Estos ltimos responden, el 80% de las veces, a tratamiento farmacolgico (imipramina o fenelzina), mientras que los primeros, en caso de que respondan, lo hacen a un programa de entrenamiento comportamental. Algunos autores sostienen que el origen de estas personalidades radica en una resolucin inadecuada de la ansiedad de separacin en la infancia.

Personalidad pasivo-agresiva
Se ha definido como una pauta generalizada de conducta, de resistencia pasiva a las razonables demandas de rendimiento social y profesional. Los individuos pasivo-agresivos adolecen de una identificacin normal con las obligaciones que surgen de la integracin social. En efecto, las personas adaptadas, sea cual fuere el contexto, muestran cierto equilibrio entre su identidad y el grado de sumisin razonable a las exigencias externas. Los pasivos se muestran incapaces de identificarse con las tareas, sentimientos y emociones de otros. A diferencia de los dependientes, suelen mostrarse hostiles cuando se los intenta corregir. Este elemento de hostilidad puede confundirlos con paranoicos o pleitistas simuladores. De hecho, una de las complicaciones ms frecuentes de esta constitucin es el deterioro, en la vida adulta, de la actividad laboral.

Personalidad obsesiva
La mayora de los estudios clnicos han demostrado que la obsesividad precede al desarrollo insidioso de una enfermedad obsesivo-compulsiva. La personalidad obsesiva es muy singular y, por tanto, fcilmente reconocible. El patrn dominante es la duda, que genera emociones de insuficiencia y obliga a controlar y corregir permanentemente los propios actos. En grado extremo, al individuo obsesivo le asaltan ideas absurdas que se imponen de forma involuntaria (anankasmus) e impelen a una conducta ritualista de verificacin (compulsin). En condiciones normales la obsesividad mantiene cierto equilibrio con el ritmo evolutivo vital de la persona. No obstante, la apariencia del individuo obsesivo compensado se caracteriza por una importante limitacin de la expresividad emocional que confiere un aspecto formalista y serio permanente. La angustia y la depresin clnica son las complicaciones ms frecuentes. En efecto, el trastorno est emparentado con formas biolgicas de depresin que aparecen tardamente (melancola). Algunos autores interpretan que los sntomas obsesivos atenuados representan un control que ejerce la persona sobre un sustrato biolgico depresivo inestable. La derivacin hacia otra patologa, especialmente la hipocondra y las alteraciones psicosomticas, es frecuente.

Personalidad narcisista
El elemento psicopatolgico cardinal es la sobreestimacin del yo. Es decir, la excesiva identificacin con los propios pensamientos, sentimientos y la valoracin siempre positiva de la conducta. El narcisismo se lleg a conceptualizar como un complemento necesario, en las etapas iniciales de la vida, del instinto de autopreservacin. El narcisista parece poseer un temor constitucional a ser ignorado. En contraposicin, tiende a exagerar sus logros y se comporta de forma hostil o irritable cuando los dems no dan muestras de inters. En grado extremo de inadaptacin, el narcisista puede sumirse en una apata seudodepresiva cuando fracasa en la bsqueda de gratificacin externa. Rasgos de personalidad narcisista los presentan otras constituciones, especialmente los antisociales histricos y las personalidades lmite.

Personalidad lmite
El concepto lmite (borderline) deriva del psicoanlisis norteamericano, que supuso la existencia de pacientes que fluctuaban entre la neurosis y la psicosis. Las disciplinas iniciales enfatizaban las siguientes caractersticas: narcisismo extremo, hipersensibilidad al rechazo, distorsiones del juicio de realidad, tendencia a las reacciones teraputicas (psicodinmicas) negativas y utilizacin masiva de mecanismos de proyeccin. Gran parte de estas personalidades reciban, y

Trastornos de la identidad
Por identidad se entiende el grado de cohesin y estabilidad de la propia autoimagen. La mayora de las personas se 1584

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

an siguen recibiendo en ciertos mbitos, el diagnstico de esquizofrenia ambulatoria o de buen pronstico, dado que adolecan del deterioro cognitivo del esquizofrnico autntico. Se trata de individuos jvenes con una sintomatologa polimorfa y abigarrada caracterizada por: inestabilidad emocional (de la euforia inmotivada a profundos estados de desnimo), impulsividad, verbalizacin de experiencias extraas y complicadas, que errneamente se interpretan como delirantes, normalizaciones de la conducta o agravamientos impredecibles y riesgo de conductas autolesivas. Este trastorno podra ser la expresin fenotpica de deficiencias cognitivas e intelectuales constitucionales.

cin-rechazo. La afectividad oscila entre la extrema sociabilidad y accesos de rabia y tristeza. La incapacidad en el control de los impulsos se pone de manifiesto en la rpida e irreflexiva toma de decisiones. En la vida adulta, la personalidad histrica sufre constantes estados de decepcin que adoptan un tinte depresivo, de ansiedad extrema, que suelen confundirse con autnticas crisis de angustia, de molestias somticas errticas y complicadas, y de estados de disociacin de la conciencia, que ciertos clnicos atribuyen a episodios psicticos breves.

Trastornos del sentido de realidad Trastornos del control de los impulsos

Se entiende por impulso un acto irreflexivo, es decir, carente de componente ideatorio. Merece destacarse su diferencia con las compulsiones y los tics; estos ltimos se detallan en otro apartado. La compulsin designa una conducta que se impone, ejerciendo en el individuo una resistencia angustiosa. Por el contrario, el acto impulsivo adolece del fenmeno de resistencia, tampoco genera ansiedad y no deriva de elaboraciones cognitivas. La sumisin de los impulsos primordiales a la razn es un requisito para la adaptacin social. Ciertas personas fallan en el ejercicio del control de los impulsos, siendo imprevisibles para ellos mismos y para los dems. El elemento cardinal, en este grupo de trastornos, es una alteracin de los mecanismos (cognoscitivos) que estn implicados en el proceso de comparacin de la informacin procedente del exterior, con las inferencias derivadas de ella. En ausencia de una condicin patolgica afectiva (depresiva) y/o ansiosa evidenciable, ciertas personas realizan inferencias distorsionadas respecto a ellos mismos y los dems. Estas inferencias son anormales por los siguientes motivos: a) el individuo las experimenta con tal grado de certeza que no duda un instante de que sean errneas; b) no pueden corregirse a travs de la experiencia; c) siempre son inferencias respecto a la situacin que ocupa el individuo en un determinado contexto (laboral, familiar, poltico, religioso, etc.), y d) derivan de elaboraciones de las que no se puede concluir lgicamente lo inferido. Estas inferencias distorsionadas generan desconfianza patolgica, aislamiento y, simultneamente, elevado concepto de s mismo. Son caractersticas de las personalidades esquizoides y paranoides.

Personalidad antisocial
Define esta constitucin la incapacidad para adaptarse a ciertas normas elementales de conducta interpersonal o social, en ausencia de enfermedad mental u orgnica evidenciable. Sinnimos claros son la psicopata y la caracteropata. El individuo antisocial, sin embargo, puede revestirse de un aspecto depresivo o ansioso con cierta facilidad, especialmente cuando se ve obligado, por motivos familiares o laborales, a seguir una normativa. En el proceso de transgresin de las normas, este individuo puede adoptar una aparente sumisin apesadumbrada que parece prometer un ajuste futuro de su conducta. Entre los antecedentes familiares destacan el alcoholismo y la sociopata. El diagnstico de esta personalidad debe hacerse con cierta precaucin. En efecto, abundantes condicionantes ambientales (marginacin, toxicomanas, delincuencia, etc.) favorecen conductas antisociales en amplios sectores de la poblacin, sin que sta padezca una constitucin antisocial idiosincrsica. Se obtiene un diagnstico de certeza cuando el sujeto presenta claros antecedentes infantiles de conducta antisocial.

Personalidad esquizoide
El carcter esquizoide se manifiesta en la infancia y adolescencia como una ostensible dificultad de relacin, caracterizada por atenuacin o ausencia de las emociones emergentes en la intervencin familiar o escolar. Habitualmente se cataloga a estos jvenes de introvertidos, distrados o tmidos. Sin embargo, los individuos anteriores muestran respuestas emocionales intensas, mientras que los esquizoides las presentan muy pobres y huidizas. La personalidad esquizoide podra ser una forma atenuada de esquizofrenia, cuyas manifestaciones en la infancia y poca prepuberal se concretarn en la vertiente exclusivamente conductual.

Personalidad paranoide
La desconfianza, el recelo y la tendencia a los pleitos e intrigas son las caractersticas de esta constitucin. La desconfianza deriva siempre de una tendencia crnica a inferencias arbitrarias o distorsionadas respecto a las intenciones de los dems. En condiciones de equilibrio suelen adoptar una conducta extremadamente normativa y ser intransigentes con los dems cuando no se adhieren a sus tendencias. Dado que temen constantemente ser engaados o traicionados, elaboran pruebas para refrendar sus inferencias, tornndose con facilidad pleitistas y laboralmente conflictivos. En grados extremos desarrollan delirios paranoides de persecucin, celos, y se vuelven hipocondracos y megalmanos.

Personalidad histrica
Comparte rasgos de la personalidad narcisista, pasivo-agresiva y dependiente. En efecto, la necesidad de admiracin les puede dar apariencia de extravertidos. Sin embargo, a diferencia de stos, muestran una considerable resistencia a las objeciones, como los pasivo-agresivos, y una afectividad dependiente que se manifiesta en situaciones de aproxima-

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Trastornos psicosomticos (somatomorfos)

C. Balls y J. Masana
El apartado de las afecciones psicosomticas abarca, de forma clsica, un amplio y heterogneo grupo de enfermedades en el que la interrelacin de factores somticos y psquicos parece evidente. As planteada, esta definicin puede ser fcilmente aceptada por todo el mundo, pero esta facilidad se debe, por desgracia, a las caractersticas notablemente vagas e imprecisas del enunciado. En el fondo, qu enfermedad no presenta una interrelacin de factores somticos y factores psquicos? Todo parece indicar, pues, que nuestros conocimientos sobre estos trastornos podran mejorar sensiblemente. En los ltimos aos, los esfuerzos de investigacin han conducido a un intento de clasificacin que, correcto o no, ha de permitir estudios ms selectivos y ms rigurosos. Las clasificaciones internacionales de enfermedades, CIE-10 y DSM-III-R, recogen en la actualidad dos grandes grupos de trastornos psicosomticos: a) trastornos somatomorfos (CIE-10: F45) o somatoformes (DSM-III-R: 300.xx), constituidos por dismorfofobia, trastorno de conversin, trastorno por somatizacin, dolor somatoforme e hipocondra, en los cuales el paciente puede aquejar una gran variedad de sntomas fsicos, para los que no existe una explicacin fisiolgica conocida, y b) factores psicolgicos que afectan el estado fsico (CIE-10:F54 y DSMIII-R: 316.00), en los cuales se admite que el estrs psicolgico o sociocultural repercute en la predisposicin, inicio, evolucin y respuesta al tratamiento de algunas interacciones y trastornos biomdicos. Se incluyen aqu los sndromes psicosomticos tradicionales, como asma, lcera gastroduodenal, colon irritable, colitis ulcerosa, psoriasis, neurodermatitis, angina de pecho, hipertensin, etc. Hace falta con urgencia un tercer grupo compuesto por los sntomas fsicos que acompaan indefectiblemente a otros trastornos psiquitricos, como la ansiedad y la depresin. Los tres apartados comparten el concepto de somatizacin como mecanismo nuclear, que constituye un problema extraordinariamente frecuente en todos los campos de la medicina. Es tambin un gran problema en salud pblica, ya que los sntomas funcionales representan una de las primeras causas de incapacidad social y laboral. Los pacientes con somatizaciones son objeto de exploraciones mdicas exhaustivas, son hospitalizados, sometidos a procedimientos diagnsticos y quirrgicos cruentos y se les administran tratamientos de todo tipo, que conducen a un elevado coste econmico y a una manifiesta posibilidad de yatrogenia. De la misma manera, los individuos excesivamente preocupados por su salud (hipocondracos) realizan un uso inapropiado de los servicios mdicos y presentan un alto nivel de incapacitacin cada vez que contraen alguna enfermedad. Finalmente, los sntomas fsicos que acompaan a la ansiedad y a la depresin hacen que stas no se diagnostiquen adecuadamente, con el consiguiente incremento en el coste econmico y en el dolor humano. Vale la pena, pues, otorgar a estos trastornos la importancia que sus consecuencias merecen. ponsables del proceso de somatizacin que es comn a todos ellos. En el siglo pasado, el problema de la somatizacin llev a Freud a desarrollar los conceptos de conflicto inconsciente, defensa y resistencia, que configuraron gran parte de la psiquiatra posterior. Los sntomas fsicos inexplicables de los somatizadores se consideraron los signos externos de alteraciones psicolgicas subyacentes, y la insistencia de los pacientes en sus molestias fsicas fue considerada un ejemplo tpico de resistencia. Es realmente la somatizacin una defensa psicolgica? Segn la teora tradicional, los sntomas fsicos son la expresin mediante la cual los deseos inaceptables permanecen fuera de la conciencia. La versin moderna sugiere que los pacientes somatizadores expresan su perturbacin psicolgica a travs de canales fsicos (KATON, 1982). Los datos experimentales indican, no obstante, que los sntomas fsicos no representan una alternativa a los sntomas psicolgicos de cualquier ndole. Lo normal es que ambos tipos de sntomas se presenten de manera conjunta. Si realmente los sntomas fsicos inexplicables son intentos de defensa frente a la concienciacin de perturbaciones psicolgicas, hay que reconocer que su eficacia es pobre. Todos los estudios realizados hasta ahora indican que los sntomas fsicos somatizados se hallan asociados a gran cantidad de sntomas psicolgicos (COSTA y MCCRAE, 1980 y 1985; SIMON y KATON, 1989; SIMON, 1991). As pues, la teora de la somatizacin como defensa psicolgica tiende hoy da a abandonarse, por lo menos en el terreno cientfico. En cambio, la actitud vigente es la de considerar al estrs psicosocial como factor relevante en la gnesis de la somatizacin. Analizaremos brevemente los pro y los contra de esta teora. En la prctica, los trminos somatizacin o funcional se aplican a sntomas que, simplemente, no pueden explicarse por los conocimientos mdicos actuales, pero de hecho, nunca puede darse por absolutamente descartada la causa orgnica de un sntoma o sndrome concreto. Los nuevos avances tericos y tecnolgicos ofrecen al paciente y al mdico cada vez ms pruebas innovadoras y ms complejas. Clnicamente, pues, la decisin de que un sntoma es inexplicable depende de un acuerdo negociado entre el mdico y el paciente para detener las exploraciones y aceptar la incertidumbre. Sin embargo, el contexto de la relacin mdica se establece en contra de esta aceptacin, y los pacientes se sentiran ms ansiosos todava, los mdicos frustrados y enfrentados a la limitacin de sus conocimientos, ya que es necesario cierto etiquetado de los trastornos, tanto desde el punto de vista econmico como del de la capacidad o incapacidad laboral. Aunque el uso del trmino somatizacin no debera, necesariamente, implicar relacin con factores psicosociales, de hecho es ya un paso para atribuir el sntoma a causas psicolgicas, aunque clnicamente resulta difcil la demostracin de que un sntoma tiene un origen psicgeno. Por lo general se aducen diversos tipos de pruebas para establecer la conexin entre un sntoma fsico y una causa o contexto psicosocial, pero cada una de ellas tiene serias limitaciones, que a continuacin se analizan brevemente: Conexin temporal. El comienzo del cuadro es precedido por un estrs psicosocial evidente. Sin embargo, lo ms frecuente es que sea difcil precisar si el factor de estrs ocurri en primer trmino o si ambos sucesos empezaron de forma simultnea. La recopilacin de los acontecimientos vitales (life events) puede verse desviada por la tendencia per-

Etiopatogenia
En el estado actual de nuestros conocimientos no es posible hablar de mecanismos etiopatognicos especficos para cada uno de los trastornos mencionados, cuya clasificacin y cuyo agrupamiento se basan slo en la clnica. Por esta razn, intentaremos comentar los posibles mecanismos res1586

TRASTORNOS PSICOSOMTICOS (SOMATOMORFOS)

sonal positiva o negativa a valorar su repercusin. De la misma manera, es posible que el individuo en su fase asintomtica presentara ya alteraciones en su capacidad de manejar los acontecimientos vitales y que, por tanto, fuera ms fcilmente vulnerable a stos. Magnitud. Ciertamente, existen factores de estrs psicosociales de suficiente magnitud que, al parecer, podran explicar la aparicin de cualquier sintomatologa. Aqu, no es la presencia de los agentes externos sino su magnitud la que determina que aqullos puedan ser la causa de la alteracin somtica. En este caso, el problema reside en que existen pocas medidas fiables para determinar la magnitud de un factor de estrs, la cual depende del significado, la valoracin y la capacidad del individuo para hacerle frente. Demasiadas veces, la magnitud de un factor de estrs se confunde con la magnitud del trastorno que presuntamente pretende explicar. Personalidad. Cuando no puede identificarse ningn acontecimiento potencialmente responsable, se recurre entonces a la personalidad del individuo como causa de excesiva vulnerabilidad frente a las vicisitudes de la vida. Esta hiptesis tiene el inconveniente de que las alteraciones en la personalidad habrn existido, por definicin, mucho antes de la aparicin del cuadro, por lo que no puede explicarse su comienzo en un momento determinado. Adems, los problemas psicolgicos y los problemas somticos podran tambin ser debidos a la misma causa que produjo los problemas de personalidad. Como puede deducirse de lo anterior, la identificacin de los factores psicolgicos que acompaan e incluso exacerban un sntoma determinado se aporta frecuente e incorrectamente como prueba de que el sntoma es de origen psicgeno. La covariacin de la gravedad del sntoma con el estrs psicolgico establece una relacin, pero no distingue los sntomas presuntamente funcionales de los obviamente orgnicos. Los pacientes con dolor orgnico tambin empeoran con los acontecimientos estresantes y mejoran con la normalizacin de su estado emocional y social (KIRMAYER y ROBBINS, 1991). As pues, la atribucin de un origen psicgeno a un sntoma fsico (somatizacin) depender ms de la visin conceptual del psiquiatra que de valoraciones objetivas. Cabe considerar, pues, que los grandes progresos de la psiquiatra en los ltimos aos (ansiedad, depresin, obsesin, esquizofrenia) no han alcanzado todava el campo de los trastornos psicosomticos, de los cuales no sabemos, cientficamente, su proceso etiopatognico. Algunos autores radicales (FBREGA, 1991) han sealado el contrasentido de ciertas posiciones mdicas. La medicina occidental ha cosificado en alguna medida la enfermedad. Es como si las enfermedades fueran entidades propias que tuvieran existencia fuera del enfermo. De acuerdo con esta visin, debe existir siempre una correlacin entre la enfermedad (disease) y la sensacin o conducta de estar enfermo (illness) (STONE, 1984). Los enfermos psicosomticos podran tener la conducta de estar enfermos sin padecer enfermedad alguna. Sin embargo, el sentido comn nos

obliga a aceptar la relacin, en apariencia evidente, entre factores psicosociales y enfermedad, pero, no hay que olvidar que muchas veces la ciencia contradice al sentido comn, por lo cual creemos que una actitud prudente y racional aconsejara las siguientes proposiciones de manera provisional: 1. Todo parece indicar que las somatizaciones y las enfermedades basadas en ellas existen. 2. No conocemos cientficamente ningn mecanismo etiopatognico que pueda explicarlas de una manera satisfactoria. 3. Una actitud podra consistir en estudiar estos mecanismos en las enfermedades psiquitricas mejor conocidas (ansiedad, depresin), que presentan en su cuadro clnico numerosas y a veces importantes somatizaciones.

Cuadro clnico
Sera irrelevante detenernos en el cuadro clnico de los diversos trastornos psicosomticos, aunque quiz valga la pena sealar que, en el caso de la hipocondra, ms que el sntoma fsico lo que determina la alteracin es la conviccin por parte del paciente de padecer o contraer una enfermedad grave. En este sentido, el cuadro es algo distinto de todos los dems, ya que lo importante es un trastorno cognitivo, ocupando un segundo plano la percepcin de anomalas somticas.

Tratamiento
Como cabe suponer, el tratamiento de estos trastornos es puramente emprico y ha sufrido algn cambio en los ltimos aos. Desde el punto de vista psicofarmacolgico, cada vez existen ms pruebas de la eficacia de los antidepresivos tricclicos, en dosis similares a las utilizadas en la depresin, que suelen tener efectos positivos en la mayora de los cuadros. Su eficacia no parece estar relacionada con sus efectos antidepresivos, ya que muchos de estos pacientes no presentan trastornos del estado de nimo. Ms bien sus efectos teraputicos parecen relacionados con lo que MARKS denomina una accin antipsicopatolgica. No hay datos todava demostrativos sobre la posible accin beneficiosa de los nuevos antidepresivos serotoninrgicos. Los ansiolticos pueden ser de utilidad en los casos leves o paucisintomticos, y suelen ser una excelente terapia coadyuvante con antidepresivos tricclicos. Adems de la farmacologa, algunas teraputicas psicolgicas han demostrado tambin su efectividad. En este sentido, las terapias conductuales y cognitivas, junto a las tcnicas de reestructuracin del estilo de vida, del estilo emocional, de las capacidades de afrontamiento, etc., pueden ser de utilidad.

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Trastornos psicosexuales
A. Otero y C. Balls
Los trastornos psicosexuales pueden manifestarse por una alteracin de los cambios fisiolgicos propios de la respuesta sexual (disfunciones sexuales) y cuando la excitacin sexual depende de estmulos distintos a los que se consideran normales (parafilias). xuales, sin que ello signifique que se tenga un conocimiento perfecto de su patogenia. Ante un caso de impotencia, es muy importante descartar los factores orgnicos, ya sea durante la realizacin de la historia clnica o mediante pruebas especficas, como puede ser la medida de la tumescencia peneana nocturna o la prueba Doppler. Sin embargo, aunque exista la sospecha de una etiologa orgnica, hay que descartar una posible psicognesis sobreaadida. Por ello, es recomendable realizar un tratamiento de tipo psicolgico durante un tiempo prudencial, antes de proponer una prtesis. Las disfunciones sexuales propias de la fase orgsmica son muy frecuentes en ambos sexos. La prevalencia de la anorgasmia femenina se calcula en un 30%. Suele darse en mujeres con falta de deseo y que no llegan a conseguir una excitacin adecuada, pero tambin hay mujeres que alcanzan un alto nivel de tensin sexual que queda sin resolver. Tambin, aunque con menor frecuencia, existen mujeres que consiguen el orgasmo pero lo viven de forma desagradable, como algo obligado. Tras aos de confusin, se acepta que el orgasmo no coital constituye una variante normal de la respuesta sexual femenina (DSM-III-R). La falta de orgasmo en la mujer o la excesiva lentitud en conseguirlo tienen su equivalente masculino en el trastorno por falta de eyaculacin o por eyaculacin retardada. En su forma ms comn y menos grave, este trastorno se presenta como una dificultad para eyacular intravaginalmente, pudiendo, en cambio, conseguirse mediante heteromasturbacin o automasturbacin. Es preciso realizar el diagnstico diferencial entre falta de eyaculacin y eyaculacin retrgrada. Esta ltima es debida a una alteracin del esfnter externo de la vejiga, que ocasiona un reflujo del semen hacia arriba, en lugar de seguir su recorrido normal hacia el exterior, a travs de la uretra peneana. La disfuncin sexual ms frecuente en el hombre es la eyaculacin precoz, presente, segn las estadsticas, en el 30% de los varones. Dado que la rapidez en la eyaculacin es una caracterstica comn de los mamferos, todo parece indicar que, en el caso del hombre, el control sobre esta funcin se consigue mediante el aprendizaje. El diagnstico suele realizarse cuando la eyaculacin se produce ante una estimulacin mnima o cuando el hombre no puede controlarla lo suficiente para realizar la penetracin o mantenerla el tiempo deseado. Sin embargo, existen casos dudosos en los que el hombre o su pareja temen hallarse ante una eyaculacin precoz cuando, en realidad, lo que existe es un alto nivel de exigencia o un empeo excesivo en que la mujer alcance el orgasmo con el coito. Es muy importante valorar este hecho, ya que puede llegar a desencadenar disfunciones sexuales que hubiesen sido evitables. Con los aos, disminuye la urgencia eyaculatoria. Disfunciones por dolor. Finalmente, existe un subgrupo de disfunciones por dolor en relacin con el coito o dispareunia. Esta disfuncin es ms frecuente en la mujer y puede ser debida a falta de lubricacin (por falta de excitacin) o presentarse como secuela de algn trastorno ginecolgico ya resuelto. A menudo resulta difcil descubrir su etiologa. El vaginismo es un trastorno psicosomtico consistente en la contraccin involuntaria de los msculos del tercio externo vaginal que, en casos extremos, hace imposible la penetracin. Las mujeres que lo padecen no siempre son anorgsmicas o tienen falta de deseo. Tratamiento. El tratamiento de las disfunciones sexuales suele dar buenos resultados siempre que no se hallen involucrados factores distorsionantes, como pueden ser una mala

Disfunciones sexuales
En funcin de su etiologa, las disfunciones sexuales se dividen en orgnicas y psicolgicas. Indudablemente, es preciso conocer los factores orgnicos que pueden alterar la funcin sexual, por ejemplo, determinadas enfermedades o alguno de los frmacos que se prescriben. No obstante, no hay que olvidar que, en la gnesis e instauracin de toda disfuncin sexual, existen casi siempre importantes factores psicolgicos. El ms relevante de ellos es la ansiedad, procedente del temor ante el fracaso. El bloqueo que produce la ansiedad es suficiente para explicar tanto el origen de una disfuncin como su mantenimiento, aunque en un principio hubiese podido ser motivada por un factor de tipo orgnico. La falta de una informacin correcta sobre el sexo y, en su defecto, la existencia de una serie de mitos y creencias errneas constituyen la base de la ansiedad que, en muchos individuos, se agrava por sus caractersticas personales. De ah que una comprensin clara del hecho sexual sea de vital importancia tanto para la prevencin de las disfunciones sexuales como para su tratamiento. MASTERS y JOHNSON, en 1966, distinguieron 4 fases en un ciclo de respuesta sexual (excitacin, meseta, orgasmo y resolucin). Con el paso del tiempo se ha comprobado que apenas existen disfunciones sexuales correspondientes a la fase de resolucin y, en cambio, son muy frecuentes los trastornos en relacin con el deseo sexual. As, la ltima edicin del DSM-III-R clasifica las disfunciones sexuales en: trastornos del deseo sexual, de la excitacin, del orgasmo y trastornos por dolor. Falta de deseo sexual. Es un trastorno que puede verse incluso en personas que tienen una buena respuesta. Se calcula que el 20% de la poblacin presenta este trastorno, que es ms frecuente en la mujer. Es una de las disfunciones sexuales ms rebeldes al tratamiento, y entre los mltiples factores que pueden influir en su presentacin hay que destacar una carencia continuada de gratificacin, la monotona o una excesiva demanda por parte de la pareja (aunque esto ltimo puede ser una conducta reactiva a la inapetencia del otro). En casos extremos, no se trata ya de una falta de inters por iniciar un contacto sexual, sino de una autntica aversin hacia todo lo relativo al sexo, y el individuo puede manifestar conductas de evitacin que recuerdan las de los trastornos fbicos. Trastornos de la excitacin. En la mujer, estos trastornos se refieren a la dificultad en obtener o mantener los cambios fisiolgicos propios de esta fase (tumefaccin y lubricacin) y a la falta de sensacin subjetiva de placer. En el hombre, este trastorno se traduce no slo en falta de placer, sino en algo mucho ms aparente como la falta de ereccin o su prdida prematura. El 8% de los varones presentan trastornos de la ereccin o impotencia. Tanto si es primaria como secundaria, se trata de un trastorno traumatizante para el hombre y constituye un elemento muy distorsionador en la relacin de pareja. sta es la ms estudiada de todas las disfunciones se1588

TRASTORNOS PSICOSEXUALES

relacin de pareja o personalidades muy conflictivas. Se basa fundamentalmente en la informacin correcta, la facilitacin de una comunicacin entre los dos miembros de la pareja y el aprendizaje o potenciacin de tcnicas adecuadas, as como en la eliminacin, al menos en un principio, de todo aquello que suponga un ponerse a prueba. Existen asimismo tcnicas especficas para determinadas disfunciones sexuales, como la eyaculacin precoz o el vaginismo.

Masoquismo sexual. Consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y fantasas sexuales excitantes que implican el acto real de ser humillado, atado o de padecer cualquier tipo de sufrimiento. El masoquismo se practica en solitario o en una relacin de pareja. La necesidad de dolor para excitarse puede llegar a la automutilacin o a poner en peligro la vida, como en el caso de la hipoxifilia (excitacin sexual mediante la privacin de oxgeno). Sadismo sexual. La excitacin se obtiene a partir del sufrimiento fsico o psicolgico infligido a la vctima, que puede consentir o no. Los medios usados son muy variados y dependen de la imaginacin del sdico. Debe diferenciarse de la violacin, ya que, segn los estudios, slo el 10% de los violadores disfrutan con el padecimiento de sus vctimas. Fetichismo transvestista. Es el uso de la indumentaria del otro sexo para excitarse sexualmente. Suele darse en varones heterosexuales y suele iniciarse en la infancia o primera adolescencia. Puede variar desde la utilizacin discreta de algn elemento femenino (ropa interior, joyas, etc.) hasta la adopcin de una apariencia totalmente de mujer. La promiscuidad no constituye un rasgo tpico de estas personas. La actividad transvestista suele ir acompaada, aunque no siempre, de automasturbacin. El fetichista transvestista no padece, en principio, un trastorno de identidad. A diferencia del transexual, estos individuos no desean un cambio de sexo hormonal y/o quirrgico. Voyeurismo. El hecho de observar ocultamente a otras personas, por lo general desconocidas, en plena actividad sexual o simplemente desnudas (o desnudndose) constituye la forma de excitacin preferente o exclusiva. El voyeur suele llegar al orgasmo por automasturbacin mientras est mirando o cuando lo recuerda despus en sus fantasas masturbatorias. No hay un inters por establecer contacto sexual real con las personas observadas. Adems de estas parafilias, existen otras preferencias sexuales como la escatologa telefnica, necrofilia, zoofilia, coprofilia, urofilia, clismafilia (excitacin a travs de los enemas), etc. El tratamiento de las parafilias es especialmente difcil. Las tcnicas ms utilizadas son las de modificacin de conducta y, en casos graves, se ha recurrido a la administracin de antiandrgenos. Entre las causas que pueden explicar el poco xito de los tratamientos es muy probable que desempee un papel importante la falta de motivacin del individuo para el cambio.

Parafilias
Los trastornos agrupados bajo este epgrafe tambin se denominan desviaciones sexuales y corresponden a lo que antes se consideraban perversiones o conductas degeneradas. Es preferible este trmino, ya que indica, de forma ms precisa, que la desviacin (para) radica en aquello que resulta atractivo para el individuo (filia). En muchos casos, resulta difcil realizar este diagnstico, ya que determinadas fantasas o conductas paraflicas pueden hallarse incorporadas a unas relaciones sexuales normales, satisfactorias y entre personas que las aceptan. En otros, no obstante, existe una violacin de la libertad de la otra persona. Para diagnosticar una parafilia, el DSM-III-R requiere que sta constituya una evidente perturbacin para el individuo y que se presente, como mnimo, durante 6 meses. Se desconoce la etiologa de estos trastornos as como su prevalencia. Rara vez se diagnostican en la clnica y la mayora de los paraflicos se descubren a raz de conflictos con la justicia. Tienden a cronificarse y sus inicios se sitan en la infancia, la adolescencia o principio de la edad adulta. Las parafilias ms importantes son: Exhibicionismo. Es la exposicin de los propios genitales a un extrao que no lo espera. Casi siempre es un hombre el que se exhibe ante una mujer, de cualquier edad, no para violarla, sino con la fantasa de excitarla sexualmente. Al parecer, el riesgo de ser descubierto tambin interviene de forma relevante en la obtencin de la propia excitacin. El exhibicionismo no siempre se acompaa de automasturbacin. Fetichismo. Consiste en el uso de objetos no vivientes (fetiches) para la excitacin sexual. Aunque los fetiches pueden ser de cualquier tipo, es frecuente la ropa interior femenina. El fetichista necesita estos objetos para masturbarse o le pide a su pareja que los utilice en la relacin sexual. Debe hacerse el diagnstico diferencial con el fetichismo transvestista. Frotteurismo. La excitacin viene de tocar o rozarse con una persona que no lo consiente. Suele practicarse en lugares concurridos, transportes pblicos, etc. Es preciso hacer el diagnstico diferencial con el retraso mental o la esquizofrenia. Paidofilia. Consiste en la necesidad o las fantasas recurrentes de tener relaciones sexuales con nios. stos deben tener menos de 13 aos, aunque muchos paidfilos slo se sienten atrados por nios de una edad determinada. Al parecer, la atraccin hacia las nias es 2 veces ms frecuente que hacia los nios. Aqullas pueden formar parte del crculo de amigos, familiares, o tratarse de las propias hijas (incesto). La conducta del paidfilo vara desde el mero hecho de mirar y acariciar a su vctima hasta forzarla a realizar cualquier tipo de prctica sexual. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el retraso mental, los sndromes orgnicos de la personalidad, la intoxicacin alcohlica y la esquizofrenia.

Consideraciones finales
La sexualidad es un elemento importante en la vida del individuo que debe explorarse en la historia clnica. Sin embargo, sus connotaciones psicosociales hacen que sea un fenmeno complejo, difcil de encuadrar en un marco de criterios operativos. Un tema controvertido ha sido el de la homosexualidad. Tras aos de enconadas discusiones, la American Psychiatric Association la elimin oficialmente, en 1974, de la lista de trastornos mentales. En la actualidad prevalece la idea de que los homosexuales no presentan alteraciones psicolgicas distintas del resto de la poblacin, como no sean las derivadas de la marginacin a que se ven sometidos en muchas sociedades. As, en la ltima edicin del DSM-III-R slo aparece en los trastornos sexuales no especificados como malestar notable y persistente acerca de la propia orientacin sexual.

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Sndromes psicopatolgicos especiales

C. Balls y C. Gast
En este apartado nos referiremos a cinco trastornos de naturaleza diversa, no incluidos en los grupos convencionales de psicosis y neurosis, ni en el ms reciente de trastornos afectivos o trastornos del humor. Se han seleccionado los siguientes trastornos por considerarlos de mayor inters: anorexia nerviosa, bulimia, trastorno por estrs postraumtico, trastornos facticios y enuresis. Cuadro clnico. El sntoma cardinal de la anorexia nerviosa es la prdida sustancial de peso, debido a una restriccin calrica extrema y voluntaria. La amenorrea se presenta en el 100% de casos, antes o durante la fase de estado. Otras anormalidades fsicas frecuentes son dispepsia, vmito provocado o espontneo, estreimiento, intolerancia al fro, poliuria, disminucin o ausencia de libido, edemas, lanugo, bradicardia, hipotensin, y otras causadas por la desnutricin, patrones inslitos de alimentacin o reacciones de estrs generalizadas. Las exploraciones biolgicas ponen de manifiesto anomalas funcionales inespecficas polisistmicas. Las pacientes anorxicas pueden presentar patrones electroencefalogrficos anormales, disminucin del metabolismo basal, aplanamiento de la curva de tolerancia a la glucosa, niveles de estrgenos similares a la menopausia, perfil de la hormona luteinizante similar a la poca prepuberal y abolicin o inversin del ritmo circardiano normal del cortisol srico. Merecen destacarse seis aspectos de la clnica, relevantes respecto al pronstico y el tratamiento: a) imagen corporal; b) rechazo de la ingesta; c) bsqueda del peso ideal; d) sensacin de hambre y saciedad; e) actividad fsica, y f) estado psicolgico. Imagen corporal. Prcticamente todas las anorxicas sufren una alteracin de su percepcin corporal, que en ocasiones precede al trastorno de la conducta alimentaria. Unas pocas pacientes se percatan de su delgadez y desearan aumentar de peso, a pesar de que no lo consiguen y continan siendo anorxicas. No obstante, esta preocupacin por la imagen corporal (y por las caloras de los alimentos) no parece ser cualitativamente diferente de la que presentan adolescentes de la poblacin general que no desarrollan el sndrome. Un estudio reciente acerca de la sobreestimacin del peso en anorxicas y en controles demostr que las primeras presentaban un patrn de evaluacin de su propio cuerpo menos uniforme que los controles. Las anorxicas, y tambin las bulmicas, centraban su atencin en zonas de su cuerpo que consideraban primordiales (abdomen y piernas), mientras que los controles parecan mostrar una preocupacin ms generalizada. Algunos autores han sugerido que la sobreestimacin de peso en las anorxicas derivara de un menor tamao corporal premrbido. En efecto, los gemelos concordantes monocigotos difirieron en su peso premrbido de los pares discordantes en un estudio gentico reciente. Se ha postulado que el cuerpo pequeo premrbido sera un factor desencadenante en la estimacin de la imagen corporal en la pubertad. Rechazo de la ingesta. En las anorxicas, el rechazo de los alimentos sigue el siguiente patrn: a) rechazo y temor intenso a los alimentos que engordan (p. ej., grasas, pastas, fculas, etc.); b) ingesta en pequeas cantidades de alimentos que no engordan, y c) ingesta paradjica de alimentos de elevado contenido calrico (p. ej., helados, dulces, etc.) despus de das de ayuno y/o en condiciones de emaciacin. Bsqueda del peso ideal. Todas las anorxicas pierden peso voluntariamente, aunque los mtodos para conseguirlo varan en cada paciente. Unas pocas se limitan al control diettico y la mayora utiliza el ejercicio y los laxantes combinados. El vmito ha sido una de las conductas mejor estudiadas. La conducta de vmito es especialmente estresante para la familia, ms que para la enferma. No es un signo que est relacionado directamente con parmetros evolutivos o teraputicos por s solos. La conducta de vmito guarda una estrecha relacin con la imagen corporal y los esfuerzos para conseguir un peso y una figura ideales. Algunas anorxicas

Anorexia nerviosa
Concepto. Este trastorno se caracteriza por un rechazo voluntario de los alimentos, con intencin de modificar el esquema corporal ms all de los lmites fisiolgicos. Los trastornos de la ingesta alimentaria se observan con frecuencia en numerosas enfermedades orgnicas y psiquitricas; sin embargo, en la anorexia nerviosa existe una conducta anmala que conduce a un rechazo pertinaz de todo alimento (especialmente aquellos que la paciente considera calricos), intensa prdida de peso y amenorrea persistente. Habitualmente, el cuadro se presenta en una mujer joven (12-25 aos), siendo la prevalencia en adolescentes del 1-2%. La incidencia estimada es de 0,37-4,06/100.000 individuos de la poblacin por ao. La proporcin entre jvenes varones y mujeres es de 1/20. La edad de inicio se sita alrededor de los 17 aos. No existen diferencias de clase social ni entre el medio urbano y el rural. Etiopatogenia. La etiologa de la anorexia nerviosa es desconocida. Se han propuesto factores psicodinmicos, familiares, genticos y bioqumicos, y una combinacin de todos ellos, como contribuyentes a la aparicin y al mantenimiento del cuadro clnico. La distorsin de la imagen corporal parece ser un factor decisivo en la aparicin del trastorno. No obstante, la estimacin errnea del cuerpo (peso, tamao, etc.) es un fenmeno comn en la poblacin general. Sin embargo, en las anorxicas, esta estimacin persiste al margen de los cambios ponderales dramticos que pueden sufrir. Algunos autores han sugerido que el problema radica en el deseo de mantener una imagen prepuberal por temor a la sexualidad adulta. Otros autores consideran la conducta alimentaria restrictiva en estas jvenes como el resultado de un fallo en la homeostasia familiar, siendo los sntomas un desplazamiento hacia la hija de conflictos parentales encubiertos. Desde un punto de vista biolgico, en la anorexia, el eje hipotlamo-hipofisogonadal se halla alterado secundariamente a la alteracin nutricional. La presencia de niveles plasmticos disminuidos de noradrenalina, metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y cido homovanlico en algn grupo de anorxicas se relaciona con un fallo primario del hipotlamo. La prevalencia de anorexia nerviosa en familiares de primer grado vara del 5 al 10%, en comparacin con el 1% en los controles. Las revisiones acerca de la concordancia en gemelos monocigotos frente a los dicigotos orientan hacia un exceso del trastorno en los primeros (0,45/0,21). No obstante, la anorexia nerviosa es un trastorno genticamente inespecfico. La proporcin de otras alteraciones (fobias, pnico y trastorno obsesivo-compulsivo), tanto en monocigotos como en dicigotos anorxicos es muy importante (25-80%). Se ha postulado una interaccin geneticoambiental, en la que una vulnerabilidad gentica (peso/control del apetito) propiciara la aparicin de sntomas bajo determinados factores de estrs ambientales. 1590

SNDROMES PSICOPATOLGICOS ESPECIALES

vomitan muy poco o nada al inicio del trastorno. La idea de peso (e imagen) normal que tienen las anorxicas es bastante complicada. No todas las anorxicas poseen una clara idea del objetivo buscado o del peso al que desean llegar. Una vez iniciado el trastorno, la prdida ponderal puede ser extremadamente rpida (en pocos meses). La conducta de rechazo alimentario, sin embargo, no parece detenerse en ningn peso especial, y suele continuar hasta la emaciacin. Sensacin de hambre y saciedad. Algunos autores han considerado que la reduccin de la ingesta calrica se debe a una prdida de las seales de hambre. No obstante, la prdida de apetito no es una caracterstica de las anorxicas. Por el contrario, la mayora de ellas poseen una sensacin normal de hambre, al menos al inicio del trastorno. En realidad, muchas pacientes pasan hambre, que compensan con la alegra de la prdida de peso. Clnicamente, el mecanismo por el cual detienen o restringen la ingesta parece relacionado con el temor a engordar y la sensacin de plenitud abdominal que identifican con la idea de obesidad o deformacin de su imagen. Unas pocas anorxicas manifiestan saciedad plena con el estmago vaco, en particular en estadios avanzados del trastorno. Actividad fsica. Estas pacientes se caracterizan por desarrollar dos tipos de actividades peculiares: a) ejercicio excesivo y en ocasiones ritualizado y b) cocinar para otros. Las consecuencias metablicas del ejercicio, junto a la disminucin de la ingesta, pueden inducir cambios biolgicos dramticos y difcilmente reversibles. En las fases iniciales, las anorxicas no parecen acusar cansancio e, incluso, manifiestan una hiperactividad paradjica. Otra conducta en el medio familiar es la tendencia a cocinar platos apetecibles y ricos en caloras para amigos y familiares. Esta conducta parece derivar de un mecanismo autocompensatorio del control familiar del peso y de la ingesta. Estado psicolgico. Cabe distinguir dos fases bien delimitadas: a) fase inicial, en la que predominan las conductas encaminadas a perder peso en ausencia de trastornos emocionales y fsicos graves, y b) fase de estado, caracterizada por un sndrome completo y patologa psiquitrica asociada (ansiedad-depresin). Durante bastante tiempo las anorxicas se mantienen bien adaptadas en los mbitos escolar y familiar. Los problemas surgen cuando la familia detecta dos sntomas prominentes: la amenorrea y la prdida alarmante de peso. Los niveles de ansiedad-depresin son variables y muy relacionados con la lucha que se establece entre familiares, paciente y tratamientos. Las anorxicas emocionalmente se caracterizan por su extrema sensibilidad, dependencia afectiva, perfeccionismo y niveles elevados de ansiedad. Caractersticas premrbidas y factores desencadenantes. La mayora de los estudios detectan anomalas de la personalidad en todas las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (anorxicas, bulmicas y bulimarxicas) junto a disfunciones familiares de diversa ndole. No se ha detectado un patrn especfico de personalidad como factor de riesgo. Respecto a los factores sociofamiliares, los siguientes se correlacionan con conductas alimentarias anormales: a) disciplina parental estricta; b) trastornos fsicos y/o mentales en la familia; c) divorcio y separacin en edad prepuberal, junto a la cohabitacin con el nuevo cnyuge, o d) problemas parentales de alcohol, drogas y juego patolgico. No obstante, estos factores parecen tambin de riesgo para trastornos del comportamiento caracterizados por la prdida del control de los impulsos. Igualmente, la asociacin de trastornos alimentarios con patologa premrbida afectiva es moderada: la correlacin entre ambos trastornos se estima en 0,40. Los sntomas depresivos no parecen preceder a los sntomas alimentarios en mayor frecuencia que en los grupos de control depresivos. Diagnstico. Las caractersticas nucleares del cuadro prototpico son las siguientes: a) rechazo por el mantenimiento del peso corporal en el mnimo normal segn edad/peso (se

TABLA 13.2. Criterios diagnsticos de FEIGHNER de la anorexia nerviosa

Edad de aparicin antes de los 25 aos Anorexia con prdida concomitante de, por lo menos, el 25% del peso corporal original Actitud de rechazo a tomar alimentos o a aumentar de peso Rechazo de la enfermedad Incapacidad para reconocer las necesidades nutricionales Placer en perder peso Deseo de una imagen corporal extremadamente delgada Almacenamiento o manipulacin de alimento sin finalidad nutricional Ausencia de enfermedad orgnica Ausencia de trastorno psiquitrico concomitante (esquizofrenia, trastorno afectivo primario, neurosis obsesivo-compulsiva y neurosis fbica) Cuando menos deben estar presentes dos de las siguientes manifestaciones: Amenorrea Lanugo Bradicardia Perodos de hiperactividad Episodios de bulimia Vmito, espontneo o autoinducido

estima anormal una prdida superior al 15% durante el perodo de crecimiento; durante la fase de estado, un peso por debajo del 25% se considera grave); b) intenso temor a la obesidad, incluso con un infrapeso objetivable; c) alteracin de la imagen corporal, caracterizada por la percepcin anmala de que unas partes del cuerpo estn deformadas o son gordas, a pesar de la emaciacin evidente, y d) en mujeres, la ausencia de un mnimo de tres prdidas consecutivas del ciclo menstrual. Otros sntomas psicopatolgicos adicionales son: e) pensamientos reiterativos premrbidos sobre la delgadez; f) intentos de prdida de peso mediante dietas rigurosas o extravagantes, laxantes, ejercicio dirigido a modificar el esquema corporal y vmitos espordicos despus de ingestas no controladas (p. ej., despus de celebraciones, acontecimientos sociales, etc.), y g) resistencia a un tratamiento y/o valoracin de la conducta, a pesar de reconocer los problemas que genera el trastorno (tabla 13.2). Evolucin y pronstico. La variabilidad en la evolucin de estas pacientes es enorme. La mortalidad oscila, segn las series estudiadas, del 0 al 22% (dos terceras partes fallecen por los efectos directos de la enfermedad y una tercera parte por suicidio). Entre el 15 y el 43% permanecen con infrapeso de forma permanente, del 4 al 42% con amenorrea, y la restriccin alimentaria oscila del 4 al 67%. A pesar de la variabilidad del curso, la enfermedad se considera usualmente crnica y responsable de una elevada mortalidad. La duracin promedio de la hospitalizacin es de 4,4 meses. Las dos terceras partes de los casos deben continuar bajo tratamiento psicoteraputico ambulatorio prolongado (ms de 3 aos). El 15% de las pacientes permanecen crnicamente sintomticas al cabo de 12 aos del inicio del cuadro anorxico. En tales casos se considera innecesario el rgimen de hospitalizacin intermitente. Tratamiento. Dado que el trastorno obedece a mltiples factores, el abordaje teraputico actual es forzosamente multidisciplinario. La meta final es la de promover un cambio razonable en el patrn alimentario de la paciente. La forma de conseguirlo sigue los siguientes criterios: Eleccin del lugar de tratamiento. La mayora de las pacientes pueden seguir un rgimen externo de tratamiento en centros vinculados a hospitales generales. Los factores condicionantes de esta eleccin son la gravedad del trastorno, la motivacin de la paciente y las circunstancias sociofamiliares. La hospitalizacin se reserva para pacientes con impor1591

PSIQUIATRA

tantes complicaciones fsicas (presin sistlica baja, hipopotasemia, arritmias cardacas y comorbilidad psiquitrica). Tipo de tratamiento. La psicoterapia cognitivo-conductual es la que ofrece mayores garantas de xito en la anorexia nerviosa. Por lo general se combina con una psicoterapia familiar, dirigida a modificar hbitos parentales mantenedores de algunas conductas de la paciente. El tratamiento farmacolgico es altamente inespecfico en la anorexia nerviosa. En algunos casos se utilizan frmacos antidepresivos con la finalidad de corregir el estado depresivo comrbido. En pacientes anorxicas no depresivas sus acciones beneficiosas se sitan en el 12% de los casos.

TABLA 13.3. Criterios diagnsticos de sndrome bulmico y bulimia nerviosa

Sndrome bulmico Episodios recurrentes de hiperfagia (consumo rpido de grandes cantidades de alimento en menos de 2 h) Como mnimo tres de los siguientes sntomas: Consumo calrico elevado Consumo ilimitado durante la hiperfagia Fin del episodio con dolor abdominal, sueo, interrupcin de la vida social o vmito autoinducido Intentos repetidos de perder peso, mediante dietas severas, vmito, catrticos o diurticos Frecuentes fluctuaciones de peso Conciencia de que el patrn alimentario es anormal y temor a no poder controlarlo voluntariamente Humor depresivo y pensamientos autodepreciatorios antes, durante o despus de la ingesta Los episodios bulmicos no son secundarios a anorexia nerviosa o enfermedad fsica conocida Bulimia nerviosa El paciente sufre una urgencia poderosa e incontenible de hiperfagia Evita el aporte calrico de alimento por induccin de vmito o abuso de purgantes o ambos Temor mrbido a engordar

Bulimia
Concepto. La bulimia nerviosa es un trastorno del control de la ingesta alimentaria caracterizado por: a) episodios recurrentes de ingesta masiva de alimentos; b) conciencia de anormalidad de la conducta y temor a no poder controlarla; c) finalizacin de la ingesta con dolor abdominal, hipersomnia, vmito autoinducido y/o interrupcin de la actividad social, y d) normopeso o ligero sobrepeso, rara vez obesidad. La bulimia es un sndrome secreto, puesto que desde su inicio hasta su valoracin mdica transcurren 3-5 aos. El paciente bulmico prototpico es una mujer de 14 a 40 aos. Pasada esta edad la aparicin de sntomas de hiperfagia debe hacer sospechar una entidad patolgica orgnica encubierta. La prevalencia en la mujer adulta es del 1-2%. Se ha estimado, no obstante, una proporcin del 15% de conductas bulmicas espordicas, vinculadas a estados de ansiedad (doom bulimia) y depresin (gloom bulimia), sin las caractersticas clnicas del sndrome completo. Etiopatogenia. Al igual que la anorexia nerviosa, el origen de la bulimia se supone multifactorial. No obstante, los estudios familiares sugieren una posible transmisin gentica. La proporcin de conductas anmalas alimentarias en familiares de bulmicas es el 9,6%, en comparacin con el 2,2% de familiares de controles. Igualmente, los estudios con gemelos revelan que la concordancia en pares monocigotos es de alrededor del 83% frente al 27% en pares dicigotos. Desde el punto de vista neuroqumico, los mecanismos que controlan la ingesta alimentaria son complejos. Intervienen mecanismos perifricos (pptidos gastrointestinales, aferencias vagales, etc.) y neurotransmisores centrales. De estos ltimos, la noradrenalina, la serotonina (5-HT), los opioides, el pptido YY y la colecistocinina (CCK) parecen intervenir en la regulacin de la duracin y la cantidad de los alimentos ingeridos. Algn estudio ha encontrado en bulmicas cantidades anormales en plasma y LCR de 5-HT y CCK. Especialmente la 5-HT parece intervenir de forma decisiva en la patogenia inicial del sndrome bulmico. Se ha postulado un tono hiposerotoninrgico que contribuira a una reduccin de la sensacin de saciedad y a un incremento de la cantidad, duracin y tiempo de la ingesta. En efecto, la sensacin de saciedad normal depende en gran medida de la proporcin de hidratos de carbono y protenas de la ingesta. El total de caloras de la ingesta en bulmicas puede llegar a ser muy alto (3.117-7.774/24 h), en favor de los hidratos de carbono (50%) y las grasas (3843%) y en detrimento de las protenas (8-14%). Se ha postulado que la conducta bulmica representa un intento de compensar una deficiencia crnica de 5-HT. La ingesta masiva de hidratos de carbono induce una cada insulinodependiente de los aminocidos competidores (tirosina, fenilalanina, etc.) del triptfano por el transportador cerebral, facilitando la entrada de ste e incrementando las tasas endgenas de 5-HT. La segunda evidencia de esta hiptesis es el efecto claramente antibulmico de los antidepresivos selectivos de la 5-HT. Adems, estas propiedades antiingesta suceden independientemente del estado afectivo de las pacientes. 1592

Cuadro clnico. En las bulmicas son caractersticos tres rasgos comportamentales: a) ingesta compulsiva, caracterizada por el consumo rpido de grandes cantidades de alimentos de cualquier naturaleza, aunque preferentemente de alto contenido calrico; b) vmito autoinducido posprandial, que no est asociado necesariamente al temor de engordar, sino sobre todo a eliminar la cantidad desproporcionada de alimento ingerido, y c) sentimientos de menosprecio y culpa. Con frecuencia, las bulmicas intentan ejercer un control de su compulsin sin xito. La mayora de las bulmicas presentan un peso normal y rara vez sufren amenorrea (tabla 13.3). Evolucin y pronstico. La comorbilidad y las complicaciones mdicas de la bulimia nerviosa son los aspectos ms relevantes en este apartado. La comorbilidad con patologa afectiva oscila entre el 24 y el 88% segn las series estudiadas. Tanto los trastornos depresivos unipolares como los bipolares tienen una incidencia elevada en familiares de bulmicas, por lo que se ha establecido la hiptesis de una ditesis afectiva entre depresin y control de la conducta alimentaria en la mujer. El abuso de sustancias y alcohol oscila entre el 9 y el 55%. Finalmente, los trastornos de personalidad sobresalientes en las bulmicas son de tipo asocial, histrinico y narcisista en el 25-53% y de propensin a la ansiedad en el 30-35%. Las complicaciones mdicas ms frecuentes son: a) anomalas electrolticas en el 50% de las bulmicas (alcalosis metablica, 27,4%; hipocloremia, 23,4%; hipopotasemia, 13,7%; hiponatremia, 5%); b) complicaciones gastrointestinales por la dilatacin gstrica y el abuso de laxantes, pancreatitis y hernia hiatal; c) complicaciones cardiovasculares como consecuencia de la hipopotasemia; d) complicaciones metablicas secundarias a los dficit dietticos, que incluyen hipoglucemia, incremento de grupos cetnicos y elevaciones de cido beta-hidroxibutrico, y e) hipoperfusin cerebral e incremento del umbral convulsivo debido a cambios del pH y a la hiponatremia con imgenes cerebrales compatibles con seudoatrofia, reversible con la normalizacin del cuadro clnico. Tratamiento. El porcentaje de remisin bajo tratamiento farmacolgico oscila entre el 27 y el 35%. Los antidepresivos que se han mostrado tiles son los tricclicos (desipramina, imipramina), los inhibidores de la monoaminoxidasa (fenelzina) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT (fluoxetina, paroxetina, etc.). El porcentaje de remisiones bajo tratamiento combinado (farmacolgico y psicoterpi-

SNDROMES PSICOPATOLGICOS ESPECIALES

co) vara entre el 30 y el 70%. El ndice de recadas es del 40 al 63%. En ms de una tercera parte de los casos persisten sntomas residuales bulmicos durante aos.

tienden errneamente el concepto a pacientes crnicos de naturaleza distinta, como los hipocondracos, los histricos, los somatizadores, etc. En la mayora de los casos se hallan presentes trastornos de personalidad narcisista y paranoide (querulante). Cuadro clnico. Se han descrito diversas variantes del sndrome: a) tipo abdominal; b) tipo hemorrgico; c) tipo neurolgico; d) tipo cutneo (dermatitis autognica); e) tipo cardaco, y f) tipo polisintomtico. Una variante es el sndrome de Meadows (Mnchausen inducido), consistente en la induccin de sntomas fsicos, por parte del padre o de la madre, al hijo. Recientemente se han descrito un caso de colitis hemorrgica y seudomelanosis del colon en un nio, por ingesta inducida crnica de ipecacuana; otro caso en una mujer de Yemen (Hospital Al-Kabeer), con enfisema subcutneo en la cara y las regiones orbicular y torcica, lceras linguales y dermatitis, autoinducido mediante inyecciones de aire, y otro en un joven americano, diagnosticado de feocromocitoma, por clnica autoinducida mediante inyecciones de adrenalina. El paciente prototpico suele ser un varn de 15 y 30 aos como edad de inicio. Cuadros similares tardos deben hacer pensar en individuos paranoides delirantes. Tratamiento. El tratamiento suele ser complicado e infructuoso. Normalmente, cuando se enfrenta al paciente a su problema de conducta, suele adoptar dos posturas: a) reivindicacin o querulancia y b) cambio a otro sistema hospitalario. En la mayora de casos es necesaria la hospitalizacin en unidades psiquitricas.

Trastorno por estrs postraumtico

Concepto. Cuando determinadas personas se ven expuestas a acontecimientos estresantes graves desarrollan una constelacin de sntomas, agudos y crnicos, caracterizados por ansiedad, hipervigilancia, alteraciones del sueo, de la memoria y de la concentracin, irritabilidad y episodios de rabia y prdida de control de la conducta. El cuadro agudo por lo comn se presenta a los pocos das de sufrir un acontecimiento traumtico personal o colectivo, como accidentes de conduccin, inundaciones, atracos, violaciones, etc. Los casos crnicos se desarrollan lentamente, meses despus del acontecimiento, en personas con problemas previos de personalidad. Epidemiologa. Los estudios iniciales se realizaron en veteranos de guerra, vctimas de desastres naturales e individuos violados. Actualmente se suman sujetos sometidos a violencia criminal y desastres inducidos por el hombre. El conjunto de estos sucesos afecta al 1% de la poblacin general. El sndrome en veteranos de guerra representa un 30% de los casos (varones y mujeres); la prevalencia del sndrome en sujetos violados es del 57%, y el 88% en desastres inducidos por el hombre (Chernobil, Bhopal, armas qumicas, etc.). Finalmente, la prevalencia en desastres naturales es del 0,7% al 3,3%. Cuadro clnico. La constelacin de sntomas sigue una secuencia muy similar en todos los afectados: a) rememoracin del acontecimiento, que incluye ideas, pensamientos o sueos intrusos del hecho traumtico, junto a sbitos e intensos sentimientos similares a los acaecidos durante la exposicin; b) evitacin o resistencia: el paciente se esfuerza por evitar estos sntomas y/o las situaciones que los desencadenan; adems, se asocian una acusada disminucin del inters por las actividades usuales, sentimientos de extraeza e irrealidad y desesperanza, y c) hipervigilancia, dificultad para conciliar el sueo, irritabilidad, prdida de concentracin, y reacciones fsicas similares a las del acontecimiento. Tratamiento. Muy pocos individuos requieren una intervencin mnima suficiente para facilitar el retorno a su vida normal. La mayora necesita un abordaje psicoteraputico-farmacolgico combinado. La psicoterapia cognitiva suele ir dirigida a corregir las creencias disfuncionales. Los antidepresivos (tricclicos y selectivos 5-HT) ejercen a corto plazo acciones sobre el humor y la ideacin recurrente.

Enuresis
Concepto. Es la emisin incontrolada de orina, de un modo episdico o persistente, durante el da o la noche, despus de la edad en que se considera normal el control de esfnteres. Se diagnostica como trastorno de la conducta slo cuando se han descartado anormalidades genitourinarias y cuando el nio sobrepasa los 5 aos. La enuresis nocturna es mucho ms frecuente que la diurna; esta ltima sugiere retraso mental, conductas autistas y alteraciones orgnicas. La enuresis puede ser primaria o secundaria. En la primera, el control de esfnteres nunca se ha conseguido y sugiere un trastorno del desarrollo del SNC o una excesiva permisividad familiar. En la enuresis secundaria, el nio ha conseguido controlar los esfnteres, y la prdida del control sugiere conflictos asociados a la dinmica familiar. Etiopatogenia. Los mecanismos a travs de los cuales se puede explicar la enuresis nocturna se desconocen. Las hiptesis ms generalizadas son disfunciones genitourinarias, sueo profundo, entrenamiento esfinteriano rgido y precoz, experiencias estresantes durante la fase crtica del desarrollo y situaciones psicosociales o psicolgicas adversas. Probablemente, los mecanismos psicofisiolgicos sean muy individuales. A partir de los 5 aos, la prevalencia se sita en el 5% antes de los 10 aos y en el 2-3% a partir de esta edad. El 75% de los nios enurticos tiene algn familiar de primer grado que lo fue o sigue sindolo. La carga gentica en este sentido parece importante. Se calcula que el 0,5% de la poblacin adulta presenta algn episodio enurtico. Tratamiento. Existen dos modalidades teraputicas; la primera de ellas es la terapia conductista, mediante un sistema de alarma que provoca el despertar del nio, con unas tasas de curacin de aproximadamente el 60-90% y unas recadas del 35%. El segundo tratamiento consiste en la administracin de imipramina, que reduce la frecuencia de la emisin de orina en el 85% de los casos y consigue la curacin en el 35% de los casos. Las recadas, no obstante, suelen ser mayores que las que se producen con el enfoque conductista. 1593

Trastornos facticios
Concepto. Se ha descrito una amplia variedad de conductas caracterizadas por la autoinduccin (o heteroinduccin) de lesin fsica con la finalidad de prolongar las exploraciones mdicas y/o promover mltiples hospitalizaciones. En algunos casos se trata de una mera simulacin, y en otros, los antecedentes psiquitricos sugieren un sndrome ms complejo. El complejo sintomtico se conoce como sndrome de Mnchausen o sndrome de Asuero (pacientes problemticos que peregrinan por los hospitales). Etiopatogenia. Las caractersticas de los pacientes son muy diversas y las motivaciones que los inducen a autolesionarse crnicamente son oscuras. Algunos autores sostienen que la incidencia del trastorno es muy baja; otros, en cambio, ex-

Trastornos neurticos
C. Balls
La OMS define las neurosis como trastornos mentales sin base orgnica demostrable, en los que el paciente puede tener considerable introspeccin y presenta indemne el sentido de la realidad, de forma que habitualmente no confunde sus experiencias subjetivas y fantasas mrbidas con la realidad externa. La conducta puede estar seriamente afectada, pero la personalidad no est desorganizada. El trmino neurosis, ya utilizado por el mdico escocs CULLEN en 1769 en el sentido de enfermedad nerviosa, ha tenido diferentes acepciones y enfoques conceptuales: unas veces fue empleado considerando las neurosis bajo el ngulo de las concepciones anatomoclnicas y fisiopatolgicas, y otras bajo el ngulo de los trastornos funcionales. FREUD y el psicoanlisis plantearon la neurosis desde un punto de vista psicodinmico, en el que pasaban a primer plano los posibles conflictos inconscientes, a partir de los cuales se elaboran los sntomas psicogenticamente. Con posterioridad, las neurosis se interpretaron desde una perspectiva integral de la personalidad. Fue JANET quien inici dicho intento al relacionarlas con la disociacin mental y atribuirlas a una baja de tensin psicolgica, capaz de producir alteraciones primarias de la vida psquica. Tal baja de tensin sera, a su vez, el fenmeno nuclear de la psicastenia del propio JANET, de la neurastenia de BEARD, de las neurosis actuales de FREUD y de ciertas formas de sndromes depresivos y obsesivos. En esta misma lnea, en nuestra opinin, podran situarse las hiptesis que vinculan las neurosis con una patologa nuclear del estado de nimo (timosis de J. J. LPEZ-IBOR ALIO), con formas de depresin larvada (J. J. LPEZ-IBOR ALIO) o como resultado de un dficit de los mecanismos de adaptacin yo-mundo, interpretables como fallos en los feedback reguladores de dicha adaptacin en los mbitos externo (sujeto-mundo), interno (homeostasia) o de la interaccin entre ambos. Finalmente, debemos citar las hiptesis en la lnea de las neurosis experimentales de PAVLOV, sobre un modelo animal, y las concepciones conductistas, en auge en los ltimos aos. Lo manifestado basta para evidenciar que en las neurosis, al igual que en otros muchos campos de la psiquiatra, el significado concedido al trmino y, en ltima instancia, los criterios tericos adoptados han variado segn las orientaciones conceptuales, culturales e ideolgicas del momento, lo cual ocurre sobre todo cuando no se dispone de una base cientfica demostrada. Bastar recordar que en la versin del DSM-III-R el trmino neurosis ha desaparecido, englobndose principalmente las neurosis dentro de los denominados trastornos somatoformes.

Aprendizajes Experiencias conflictivas (1) Personalidad (3)

Situaciones estresantes. Desencadenantes emocionales (2)

(4)

(5)

Angustia

(6)

Sntomas neurticos

Psquicos (7)

Somticos (8)

Fig. 13.1.

Neurosis: esquema general.

nes que podemos considerar en la etiopatogenia y sintomatologa de las neurosis, de la siguiente forma: a) factores causales y determinantes (1 a 3); b) personalidad psicofisiolgica (4); c) estado psquico nuclear (5), y d) sintomatologa (6 a 8) (fig. 13.1).

Formas clnicas Etiopatogenia

Ciertamente, el concepto de neurosis hasta el presente ha sido objeto de las ms opuestas hiptesis, desde las somticas (neurosis-diencefalosis) hasta las ms alejadas de todo enfoque biolgico, como en las concepciones psicodinmicas o en aquellas para las cuales se invocan especialmente determinantes sociales (sociognesis) o alteraciones de los aprendizajes. Por nuestra parte, consideramos que slo puede abarcarse el concepto de neurosis comprendiendo a fondo cmo se interrelacionan los factores biolgicos, entre los cuales no deben olvidarse los genticos, con los psquicos y los sociales. Dentro de esta lnea de pensamiento, y para una ms breve exposicin de estos conceptos, esquematizamos el conjunto de factores y elementos con sus interaccio1594

Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son combinaciones variadas de manifestaciones fsicas y mentales de ansiedad no atribuibles a un peligro real, que se presentan ya sea en forma de crisis o bien como estado persistente. En la actualidad se acepta que existe una ansiedad psicgena y una ansiedad endgena. En realidad es posible establecer una gradacin entre distintos estados de nimo, cuyas diferencias, someramente, seran las siguientes: Inquietud. Equivale a un nerviosismo manifestado en forma psicomotora y a una sensacin de inseguridad. Ansiedad. Predominan los componentes psquicos con un sentimiento penoso de espera y de malestar interior.

TRASTORNOS NEURTICOS

Angustia. Predominan los componentes somticos con sensacin de peligro, amenaza o incluso de muerte inminente, constriccin fsica y opresin torcica. Esta diferenciacin, principalmente discutida entre ansiedad y angustia, se basa en viejos antecedentes, como los del psiquiatra francs BRISSAUD (1890), quien vea en la ansiedad un fenmeno cerebral y en la angustia un fenmeno bulbar y, como tal, no slo menos intelectualizador sino ms ligado al sistema nervioso vegetativo. Asimismo se puede decir que en tanto la ansiedad es un fenmeno fundamentalmente psquico, la angustia presupone adems la presencia de alteraciones somticas. Sin embargo, en la clnica diaria resulta muchas veces difcil mantener estas distinciones y se habla indistintamente de ansiedad y de angustia.

2. Crisis de taquicardia paroxstica (en las que la taquicardia puede superar los 140 lat/min, hallazgo que es infrecuente en la angustia) y crisis coronarias. 3. Trastornos fbicos. 4. Crisis histricas. 5. Sndromes tirotxicos, en los que el temblor es fino y las palmas de la mano suelen estar calientes y rosadas. Por otra parte, las pruebas humorales habituales facilitarn tambin un diagnstico seguro. 6. Crisis de epilepsia temporal. 7. Crisis hipertensivas por feocromocitoma.

Tratamiento
1. Psicoterapia. Las diversas formas de psicoterapia pueden ser tiles para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. As pues, podrn emplearse desde una psicoterapia de apoyo hasta una de tipo ms profundo, pasando por las tcnicas de relajacin y las formas de terapia conductual, segn la gravedad y las caractersticas del cuadro. Sern, en ltimo trmino, el psiquiatra o el psicoterapeuta especializado quienes debern establecer la indicacin precisa. 2. Terapias de orientacin social. Pueden ser tiles en el sentido de analizar y modificar posibles situaciones en las que se encuentra inmerso el paciente, causantes de un estrs continuado y justificante de la angustia. En ocasiones puede ser til el replanteamiento de una situacin familiar o laboral, para iniciar una mejora del trastorno. 3. Medidas higienicodietticas. Es especialmente importante evitar la ingesta de bebidas alcohlicas y de alimentos excitantes, que, sin ser causa del sndrome, pueden contribuir a mantenerlo o a agudizarlo. En tal sentido debe aconsejarse suprimir estimulantes como el caf. El tabaco no debe sobrepasar los lmites habitualmente tolerados, suprimindose todo tipo de medicamentos con derivados anfetamnicos, todo tipo de psicoanalpticos o de drogas psicodlicas, incluidas las llamadas drogas menores. Asimismo se regular el plan de vida del paciente, incluidos el sueo y la vida sexual, evitndose cualquier forma de relacin sexual que pueda ser causa de ansiedad (p. ej., coitus interruptus). 4. Farmacoterapia. Se emplean con buen rendimiento todos los frmacos de tipo tranquilizante (tranquilizantes menores o ansiolticos), los derivados dioles (meprobamato, que es el ms representativo), derivados del difenilmetano (hidroxizina) y principalmente los derivados benzodiazepnicos (diazepam, clorazepato, lorazepam, etc.). En las crisis de angustia (panic attacks) se prescriben con buenos resultados los derivados tiazolobenzodiazepnicos (tipo alprazolam), solos o asociados a antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina) o a inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO) (fenelzina, nialamida, etc.). La accin de los frmacos ansiolticos sobre los sntomas somticos de la angustia puede ser fundamental y en todos los casos su accin tranquilizante es til, ya que facilita que el enfermo se pueda centrar mejor en los otros aspectos psicolgicos y sociales que puede plantearle el mdico. En caso de que el paciente deba iniciar una psicoterapia, se decidir su indicacin y conveniencia con el psicoterapeuta. De cualquier modo, en el tratamiento de toda neurosis debe prestarse atencin al establecimiento y control de una buena relacin mdico-paciente, dentro de la cual se har el uso oportuno y comedido de las teraputicas citadas.

Trastorno de pnico (crisis de angustia, panic attacks)

Se presentan de forma sbita o rpida, precedidas generalmente de un estado distmico o de inestabilidad, siendo de aparicin nocturna o diurna. El paciente tiene a menudo la sensacin de profundo malestar, de morirse o de enloquecer. Se siente preso de inseguridad, temor, miedo o pnico, como si fuera vctima de una amenaza que desconoce; se mueve y se lamenta con frecuencia. Si es de noche, salta de la cama y deambula por la habitacin, plido y sudoroso. Se queja de opresin precordial, de ahogo o falta de aire, llegando a veces a aparentar una crisis asmatiforme, est taquicrdico, con palpitaciones, sensacin de calor o de fro, etc. Otros sntomas posibles son: poliuria, sensacin de opresin en faringe, tos, algias gstricas o intestinales, nuseas, vmitos, sequedad de boca, diarrea, etc. En el plano sensorial puede referir trastornos visuales (como visin borrosa), zumbidos en los odos, parestesias diversas, as como cefaleas y vrtigos. Las crisis pueden durar 10-15 min y a veces hasta media hora, y terminan con el paciente agotado y con sensacin de relativo bienestar. El temor a que tales crisis se repitan origina, a su vez, la llamada ansiedad anticipatoria.

Trastornos de ansiedad generalizada

El paciente, de forma lenta y progresiva o como continuacin de una crisis de angustia, alcanza un grado de angustia que, con oscilaciones de intensidad y sintomatologa, puede durar semanas o meses y, en ocasiones, de forma ms o menos larvada, mantenerse durante aos. Los sntomas, predominantemente vegetativos, que se presentan con mayor frecuencia son: sudacin, palpitaciones, taquicardia, sofocaciones, sensacin de calor o fro, alteraciones de la presin arterial (generalmente hipertensin), irritabilidad, ansiedad y preocupaciones, miedos injustificados, dificultad de concentracin, insomnio con pesadillas nocturnas y sobresaltos, inquietud psicomotriz, temblores, tensiones y dolores musculares (cervicales, musculatura plvica, etc.), fatigabilidad, parestesias mltiples, cefaleas y sensaciones de vaco en la cabeza, etc. Tambin pueden presentar alteraciones abdominales, como espasmos viscerales, diarreas, estreimiento, etc. La actividad sexual puede verse disminuida y el trazado electroencefalogrfico convencional puede mostrar cierta desincronizacin, con disminucin del ritmo y aumento de voltajes bajos o rpidos, especialmente en las reas centrales. En los estados de angustia de larga duracin pueden aadirse sntomas de tipo depresivo, lo que dificulta el diagnstico (trastorno mixto ansioso-depresivo).

Trastornos de ansiedad fbica

Se han definido como estados neurticos con miedo anormalmente intenso hacia ciertos objetos o situaciones especficas que en condiciones normales no causaran dicho efecto. Se trata, en realidad, de miedos condicionados por los estados de ansiedad antes descritos, de los que se diferencian especialmente por tratarse de un miedo concreto ante deter1595

Diagnstico diferencial
Por la gran frecuencia con que se presentan los trastornos de ansiedad, resulta de inters dar una relacin sucinta de los sndromes que deben tenerse en cuenta para un diagnstico diferencial: 1. Estados depresivos.

PSIQUIATRA

minados estmulos o situaciones, en los que la ansiedad intensa vivida por el individuo se ve proyectada y objetivada. En otras palabras, la ansiedad se desplaza y se constituye la fobia (mecanismo de defensa). Con frecuencia dicho miedo tiende a generalizarse a mltiples situaciones perdiendo, por tanto, su especificidad y aumentando la sintomatologa. No debe olvidarse, por otra parte, que pueden existir fobias aisladas (especficas) en el hombre que no llegan a tener el poder perturbador del sndrome descrito. As, por ejemplo, muchas personas presentan fobias a las serpientes o a ciertos insectos, a los ruidos, al mar, etc., sin que se las considere necesariamente procesos patolgicos, sino explicables por influencias psquicas y del contexto sociocultural. Con frecuencia el individuo afecto de sntomas fbicos, en cuanto se encuentra frente a los respectivos estmulos desencadenantes y a fin de evitar la ansiedad que stos pueden generar, recurre a ciertas conductas con las que intenta eludir la situacin, denominadas conductas de evitacin, que se aaden, por lo tanto, como nuevos sntomas del cuadro. Con el fin de simplificar, puede aceptarse la clasificacin de JANET, quien distingue: 1. Fobias a objetos (p. ej., ecmofobia). 2. Fobias a situaciones (p. ej., agorafobia). 3. Fobias funcionales (p. ej., ereutofobia). En cuanto a los factores etiopatognicos, nos remitimos al esquema general etiopatognico de las neurosis, haciendo hincapi en el factor personalidad, cuyos rasgos de comportamiento en forma de una alerta continuada pueden darse en el neurtico fbico (carcter fbico), as como en las situaciones de aprendizaje anmalas que facilitaran la formacin de los sntomas fbicos. El diagnstico diferencial debe realizarse con los trastornos de ansiedad ya citados, en los que con frecuencia aparecen sntomas fbicos aislados; con la histeria, en la que pueden aparecer sntomas defensivos de tipo fbico, y con la neurosis obsesiva. En algunas formas de melancola endgena pueden darse tambin fobias, si bien domina en estos trastornos el componente de tipo depresivo.

1. Trastornos fbicos. 2. Psicosis esquizofrnicas. 3. Ciertas formas de depresin. Tngase siempre en cuenta, para terminar, que distintos trastornos psquicos y neurolgicos, sin ser propiamente obsesivos, pueden cursar con sntomas obsesivos secundarios o sintomticos, llamados obsesivoides (ALBERCA) o seudobsesivos (CABALEIRO GOAS). Tratamiento. Comprende desde las distintas formas de psicoterapia, en los casos en los que se prev clnicamente un predominio de mecanismos psicodinmicos, hasta las teraputicas biolgicas cuando se trata de casos ms endgenos. Entre estas ltimas ocupan un lugar importante los psicofrmacos, principalmente los antidepresivos tricclicos por venoclisis (clorimipramina) o por va oral, los tetracclicos, los de accin serotoninrgica y los inhibidores de la MAO. Unos y otros a menudo deben asociarse a tranquilizantes o incluso a neurolpticos (tioridazina, propericiazina, clorpromazina, levopromazina y haloperidol, entre los ms recomendados). Otras teraputicas de tipo farmacolgico, como el empleo de psicoestimulantes o tambin los comas con acetilcolina o atropina, deben desestimarse. Las curas como la cardiazolterapia, la electroconvulsiterapia, la cura de Sakel (insulina) y de sueo tampoco han ofrecido resultados esperanzadores. La experiencia con sales de litio es poco convincente. En cuanto a las tcnicas psicoquirrgicas, olvidadas durante unos aos, tienden hoy da a revalorizarse en pacientes obsesivos crnicos y graves, ofreciendo posibilidades de inters. Finalmente deben mencionarse como importantes las tcnicas de terapia de conducta, aunque los resultados que ofrecen son ms convincentes en el tratamiento de los trastornos fbicos.

Trastorno hipocondraco
Incluido hoy da dentro de los trastornos somatomorfos, corresponde a una forma de trastorno neurtico en la que el paciente centra su preocupacin en su propio cuerpo, en una parte anatmica o funcional de l o en su propio rendimiento psquico. Debe tenerse en cuenta que, hoy en da, el trmino no tiene todava una clara delimitacin nosolgica y que, si bien se dan ciertas formas de trastorno neurtico presididas por esta preocupacin entre narcisista e hipovital por el propio cuerpo y su funcionalismo, la hipocondra puede manifestarse en otras neurosis y aun en cuadros psicticos. En cualquier caso debe reconocerse como tal, ya que un elevado porcentaje de pacientes que acuden al mdico no psiquiatra presentan esta sintomatologa. Desde el punto de vista de la teraputica hay que tener en cuenta que cualquier planteamiento, actitud o palabra no convenientes por parte del mdico pueden reforzar y agravar la sintomatologa.

Trastorno obsesivo-compulsivo
Concepto. Se define como estado cuyo rasgo sobresaliente es un sentimiento de compulsin subjetiva al cual tiene que prestarse resistencia a llevar a cabo una accin, a mantener una idea, rememorar una experiencia o rumiar un tema abstracto.... Tales estados son imposiciones reiterativas que se sienten partir de uno mismo, aunque por otro lado se consideren ajenas a la personalidad y, por lo general, absurdas y faltas de sentido, por lo cual con frecuencia dan lugar a que se mantenga contra ellas una lucha interna. Todo ello se acompaa de ansiedad, que aumenta cuando el obsesivo se resiste a los rituales a que tiende, por ejemplo, cuando no accede a lavarse las manos para luchar contra el contagio, o hacer la seal de la cruz para luchar contra sus pensamientos obscenos. Etiopatogenia. Desde el punto de vista etiopatognico nos limitaremos a sealar, con otros autores, que no puede hablarse de una causa nica de los fenmenos obsesivos, debiendo analizarse en cada caso el predominio de factores biolgicos o psicolgicos. Pronstico. La forma clnica es la que determina en primer trmino el pronstico, el cual ser sucesivamente ms comprometido desde los fenmenos obsesivos, que pueden darse en personas normales (p. ej., ante situaciones de estrs), los rasgos de personalidad obsesiva, la neurosis obsesiva y la llamada por algunos autores enfermedad obsesiva maligna (COSTA MOLINARI, entre nosotros), que prcticamente ya puede incluirse dentro del rea de las psicosis. En el diagnstico diferencial se debe establecer en principio con: 1596

Reaccin depresiva
Segn la OMS se caracteriza por ser una depresin desproporcionada, que sigue habitualmente a una experiencia aflictiva. Tales depresiones que hoy da se incluyen entre las reacciones al estrs suelen tener una situacin desencadenante, como puede ser el fallecimiento de un familiar o un descalabro econmico, que origina sentimientos de tristeza y de vaco que llaman la atencin por su persistencia y su desproporcin. La persona no se recupera con el tiempo, sino que se muestra ms triste de da en da, aadindose al cuadro, por lo general, un acusado sndrome ansioso y unos sentimientos de incapacidad que pueden llevar al paciente al abandono de sus relaciones familiares, sociales y de sus ocupaciones laborales.

TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

Su teraputica corresponder, en ltimo trmino, a la hiptesis etiopatognica que en cada caso se establezca.

TABLA 13.4. Formas de crisis histricas

Crisis menores Crisis sincopal Crisis con sintomatologa de tipo extrapiramidal Histeroepilepsia Crisis tetaniformes Estados crepusculares y similares Estado crepuscular histrico (forma especial: sndrome de Ganser) Estados segundos (de rica produccin onrica) Sonambulismo histrico Amnesias paroxsticas Ataques catalpticos
Modificada de H. EY.

Trastorno disociativo (neurosis histrica)

Intencionadamente se ha dejado para el final este complejo y poco conocido trastorno en el que tanto abundan los sntomas somticos o de conversin somtica, al que FREUD denomin, en su da, histeria de conversin. Presupone cierta propensin, facilitacin o disponibilidad en el histrico para pasar sus tensiones psquicas al plano corporal e implica, adems, unas caractersticas especiales de personalidad ya descritas (vase Trastornos de la personalidad). As se comprende la definicin de histeria dada por la OMS: trastornos mentales cuyos motivos, que el paciente parece desconocer, producen una restriccin en el campo de la conciencia o alteraciones de la funcin motora o sensorial que parecen tener unas ventajas psicolgicas o un valor simblico (tabla 13.4). Aparte de los fenmenos o sntomas de conversin ya citados (como podra ser una parlisis o una ceguera), en la histeria pueden producirse otros sntomas llamados disociativos, cuyo aspecto ms destacado es un estrechamiento del campo de la conciencia que parece relacionarse con un propsito inconsciente y generalmente se acompaa o sigue de una amnesia selectiva. En las crisis histricas puede plantearse en ocasiones el diagnstico diferencial con la epilepsia. Hay que tener en cuenta entonces que la crisis histrica suele ser de mayor duracin (hasta 1 h), su forma es teatral y su terminacin, por

lo general, en descarga de llanto. Pasado el episodio, el EEG aportar datos esclarecedores. El histrico, por otra parte, no se lesiona. Desde el punto de vista de la teraputica, no existe otra opcin que la aplicacin de algn tipo de psicoterapia, bien de tipo sugestivo (tcnicas sugestivo-hipnticas), cuando lo que conviene es la reduccin de sntomas de conversin, bien del tipo de las psicoterapias profundas (psicoanlisis), cuando se trata de personas que muestran un suficiente inters y su nivel madurativo lo permite. En cualquier caso no debe desestimarse la modificacin de las condiciones ambientales del histrico, con lo cual puede a veces contribuirse mucho a su difcil compensacin y adaptacin.

Trastornos del humor (afectivos)

C. Balls
Pueden definirse como trastornos psquicos, habitualmente recurrentes, que cursan con una alteracin del humor bsico de tipo depresivo (tristeza), a menudo acompaada de ansiedad y en los que pueden darse, adems, otros sntomas psquicos de inhibicin, sensacin de vaco, desinters general, disminucin de la comunicacin y del contacto social, alteraciones del apetito (ms frecuente la anorexia), del sueo (insomnio tardo), agitacin o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de culpa y de incapacidad, ideas de muerte e incluso intentos de suicidio, etc., as como sntomas somticos diversos.

Depresiones diagnosticadas 0,1 % 0,2 % 1,5 % 13,3 % Son internados Consultan con el psiquiatra Consultan con el mdico Depresiones no diagnosticadas

Depresiones
Si se tiene en cuenta que la depresin puede constituir unas veces un sntoma, otras un sndrome y otras una enfermedad, se comprender que se encuentre en innumerables situaciones y cuadros clnicos, lo que, en parte, explica las altas cifras de depresiones que aportan los estudios epidemiolgicos. En tal sentido cabe citar que, segn la OMS (trabajos de SARTORIUS y KIELHOLZ), el 3-5% de la poblacin mundial presenta depresin, lo que equivale a 120-200 millones de personas. A su vez, los depresivos representan el 10-20% de los enfermos de la consulta general y el 40-60% de los pacientes vistos por el psiquiatra (BALLS, ORTEGA). De acuerdo con el fenmeno del iceberg, descrito por el mdico ingls WATTS (fig. 13.2), slo una pequea parte de la poblacin depresiva

Fig. 13.2.

Fenmeno del iceberg (segn WATTS).

inglesa (15%) recibe asistencia mdica, correspondiendo al mdico general el 1,5%, al psiquiatra el 0,2% y siendo tratados en rgimen de internamiento el 0,1%. El 13,3% restante no es diagnosticado correctamente. Clasificacin. La primera clasificacin ante un sndrome depresivo es la que establece si la depresin es primaria o secundaria*.

* En los siguientes apartados se seguirn, por su claridad, la terminologa y los criterios del Comit Espaol para la Prevencin y el Tratamiento de las Depresiones.

1597

PSIQUIATRA

Depresiones orgnicas (seniles, arteriosclerosas, postraumticas, epilpticas, oligofrnicas, etc.) Depresiones sintomticas (postinfecciosas, hemodinmicas, endocrinas, txicas, etc.) Somatogenia Depresiones tardas Depresiones en psicosis esquizofrnicas Depresiones en psicosis maniacodepresivas (depresiones endgenas) Depresiones neurticas Depresiones por agotamiento Depresiones reaccionales Psicogenia

} Depresiones psicgenas

Fig. 13.3. Clasificacin nosolgica de las depresiones. (Modificada de P. KIELHOLZ.)

En la primaria no existen alteraciones patolgicas comprobadas. En la secundaria, en cambio, es posible poner de manifiesto la presencia de otros trastornos o enfermedades cuya existencia determina la aparicin del trastorno. Por su parte, las depresiones secundarias, denominadas tambin sintomticas, pueden estar causadas por alteraciones orgnicas, en cuyo caso se designan depresiones somatgenas, o estar relacionadas con otras enfermedades psquicas, de las que la depresin es un sntoma o sndrome que hay que aadir a los propios de la enfermedad fundamental. Las depresiones primarias se han clasificado durante mucho tiempo en endgenas, neurticas y reactivas o psicgenas. Hoy en da tal distincin est superada, ya que se ha comprobado que en ellas se mezclan criterios dispares (desencadenamiento, sintomatologa, evolucin, etc.), pudiendo considerarse a unas y otras como los extremos de un espectro continuo. Otra clasificacin, sobre criterios etiopatognicos, es la de KIELHOLZ, que reproducimos por su claridad: 1. Depresiones psicgenas: neurtica, por agotamiento, reactiva. 2. Depresiones endgenas: bipolares (cclicas), unipolares (peridicas o recurrentes), involutivas. 3. Depresiones somatgenas: orgnicas, sintomticas. En la figura 13.3 (de KIELHOLZ) se establece una clara gradacin somatognesis-psicognesis en el espectro continuo de las depresiones, con las consiguientes implicaciones teraputicas. Etiopatogenia. La depresin constituye uno de los tpicos trastornos en los que sobre una personalidad con predisposicin puede incidir, en proporciones variables, una serie de elementos etiopatognicos: factores genticos, somticos, psquicos, socioculturales y otros. Acerca del tipo de personalidad, destacan la tendencia y el afn por el orden, el tratarse de individuos sobrios, razonables, formales y con sentido del deber, escrupulosos moralmente, tendentes a culpabilizarse, etc. (TELLENBACH). En cuanto a los factores genticos, para las depresiones unipolares a que nos referimos, los porcentajes de morbilidad son los siguientes (ZERBIN-RUDIN, 1972): Padres Hijos Hermanos y hermanas Gemelos dicigotos Gemelos monocigotos 10-15% 10-15% 10-15% 20% 70%

han sustentado la existencia de un factor gentico dominante ligado al cromosoma sexual X en las depresiones bipolares. Hoy da tiende a admitirse que las depresiones monopolares y las bipolares tendran un factor hereditario diferente. Entre los factores somticos son ya conocidas las hiptesis catecolamnicas (WEHR, GOODWIN, DAVIS, etc.), segn las cuales los trastornos depresivos seran el resultado de un dficit de noradrenalina (NA) central, probablemente por disregulacin hipotalmica; la hiptesis dopamnica y la indlica (COPPEN), que explicara la depresin por un dficit en los mecanismos serotoninrgicos centrales. Otras hiptesis se refieren a una descompensacin del equilibrio colinrgico-adrenrgico, con predominio del primero, y recientemente algunos autores se centran en el estudio del AMP cclico o segundo mensajero o las vinculan a alteraciones inmunolgicas. Los factores psquicos se han postulado unas veces como mecanismos profundos en relacin con situaciones de prdida del objeto amado (concepciones psicodinmicas), y otras en relacin con traumas psicosociales (life events) que preceden a la depresin, entre los cuales merecen citarse: prdidas, mudanza, jubilacin, agotamiento, asuntos laborales, cese de una tensin, situaciones de estrs, etc., debindose tener en cuenta que estos factores psicolgicos son menos determinantes cuanto ms endgena es la depresin. En cuanto a los factores socioculturales, se pueden citar las situaciones vividas por el hombre actual en la esfera de sus costumbres, en el medio laboral, religioso, etc. Otros mecanismos pueden obedecer a anomalas en los procesos de aprendizaje (fenmeno del learned helplessness de SELIGMAN et al, 1967) que en la depresin humana se explicaran por una historia caracterizada por un fracaso relativo del control sobre los estmulos reforzadores del medio en que vivimos, lo que conduce a una situacin de permanente frustracin que, a su vez, sera origen de la depresin. Cuadro clnico. Las depresiones predominan a partir de los 40-50 aos y en ellas pueden establecerse distintos grupos clnicos, segn los sntomas. Los principales que hay que tener en cuenta para decidir una teraputica son: 1. Sndrome depresivo con ansiedad y agitacin. 2. Sndrome depresivo con inhibicin. 3. Sndrome depresivo con predominio de sntomas somticos funcionales (depresiones enmascaradas). En cuanto a la sintomatologa, siguiendo el texto del Comit Espaol para la Prevencin y el Tratamiento de las Depresiones, se agrupan en cinco apartados. 1. Alteraciones emocionales. La tristeza patolgica, denominada tambin humor depresivo, humor disfrico o simplemente depresin, se caracteriza por su calidad negativa, desagradable, difcil de expresar y a veces de detectar, por su naturaleza ntima y personal. Se ha de insistir, por su importancia, en que, en determinados casos, este sntoma puede estar ausente (depressio sine depressione) aun cuando en los casos tpicos sea el sntoma central. Otras veces puede estar oculto por la sintomatologa restante que aparece en un plano ms manifiesto. A menudo se presentan tambin sntomas de ansiedad. 2. Alteraciones del pensamiento. El contenido del pensamiento de los enfermos depresivos se caracteriza por su tonalidad pesimista y desagradable dentro de un amplio campo de preocupaciones, rumiaciones negativas, penalidades y sufrimientos que disgustan al paciente y lo hacen sufrir moralmente. Otras veces es la prdida del inters hacia cualquier cosa; en ocasiones el paciente se siente vaco interiormente y se atormenta con graves acusaciones por faltas, pecados de accin o de omisin. No espera nada del futuro, sino desgracias y malos augurios. Los pensamientos nihilistas giran en torno a la desesperanza, el desamparo propio y el sentirse desventurado (regla de las tres des). Debe subrayarse la frecuencia de ideas recidivantes de muerte y suicidio, grave riesgo en el deprimido que siempre debe tenerse presente.

El mecanismo de transmisin es objeto, todava, de discusin, si bien algunos autores (CADORET, WINOKUR, MENDLEWICZ) 1598

TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

3. Alteraciones somticas. Aunque el sndrome depresivo pueda incluir todo tipo de alteraciones del funcionalismo somtico, las ms frecuentes son: alteraciones del sueo (despertar de madrugada, rara vez somnolencia), del apetito (en general, disminucin), estreimiento, alteraciones menstruales, sexuales y del peso, astenia, fatigabilidad y algias diversas. Las alteraciones digestivas son muy importantes y probablemente las ms frecuentes entre los distintos aparatos y sistemas. Entre ellas destacan el estreimiento, la sequedad de boca, las dispepsias, los dolores abdominales y las alteraciones generalmente etiquetadas de funcionales y que, en general, son expresin de una disfuncin vegetativa. 4. Alteraciones de los ritmos vitales. Las depresiones constituyen un sndrome que afecta principalmente las regulaciones vegetativas de carcter rtmico. El enfermo suele encontrarse peor de madrugada y por la maana y mejor al anochecer (rara vez sucede lo contrario; en estos casos el sntoma fundamental suele ser la angustia). El ritmo menstrual de la mujer y el estacional tambin se reflejan en la sintomatologa, as como en las influencias climatolgicas externas. 5. Alteraciones conductuales. Incluyen mltiples repercusiones en el plano de la conducta, entre las cuales cabe destacar disminucin y enlentecimiento de rendimientos, actitudes apticas, fatigabilidad, disminucin de la atencin y de la capacidad de concentracin, dficit en la memoria, escasa necesidad de comunicacin, trastornos de la vida instintiva con disminucin del impulso sexual, etc. En la actualidad, el diagnstico clnico de la depresin puede completarse con el estudio de algunos marcadores biolgicos, entre los cuales el test de supresin de dexametasona parece apoyar la probabilidad de un trastorno depresivo endgeno. Otro marcador a considerar es la latencia REM. Depresiones enmascaradas. Parece oportuno tratar aqu el problema de las depresiones enmascaradas, tambin conocidas como equivalentes depresivos (SPIELBERGER et al, LPEZIBOR ALIO), ya que son trastornos que constituyen autnticas enfermedades-problema que desorientan con frecuencia al clnico. Tales equivalentes depresivos, cuya naturaleza puede ser tanto endgena como neurtica, han sido definidos como sntomas que habitualmente corresponden o pueden corresponder a enfermedades muy dispares que se presentan en enfermos en los que no es aparente su trastorno del estado de nimo (LPEZ-IBOR ALIO). Aunque no hay sntomas especficos, las formas ms frecuentes son algias y parestesias, sobre todo cefaleas, trastornos gastrointestinales, neurolgicos y neurovegetativos. Adems del diagnstico negativo que descarta la causalidad orgnica, el diagnstico positivo de las depresiones enmascaradas se establece en funcin de los siguientes puntos: a) comparacin con los rendimientos y las actividades previos, que siempre son mejores; b) presencia de sntomas depresivos mitigados (prdida del humor, astenia, anorexia, trastornos del sueo, etc.); c) pluralidad sintomtica que contrasta con la parquedad y concrecin de sntomas de las enfermedades somticas; d) atipia y ritmicidad de presentacin; e) suplencias de los sntomas, cuestin sobre la que ha incidido SPIELBERGER, de forma que los fenmenos afectivos alternan con otros de expresin somtica; f) personalidad de tipo melanclico; g) predisposicin familiar, aunque no se herede el equivalente, y h) respuesta favorable al tratamiento antidepresivo y/o psicoterpico. Tratamiento. Cabe utilizar distintos tipos de recursos, como los psicolgicos, los higienicoambientales, los farmacolgicos, los llamados biolgicos y los socio y ergoterpicos. Algunos de ellos conciernen exclusivamente al psiquiatra, mientras que hay modalidades perfectamente utilizables por el mdico general, como se esquematiza en la figura 13.4. En cuanto al tratamiento farmacolgico, que puede incluirse dentro de los mtodos biolgicos, comprende, de forma

A emplear por el mdico general

Competencia exclusiva del psiquiatra

Psicolgicos

Recursos

HIgienicoambientales

Socioergoterpicos

Biolgicos Farmacolgicos

Fig. 13.4. Recursos teraputicos en las depresiones.

especial, los psicofrmacos antidepresivos tricclicos o tetracclicos, ya que otros tipos de antidepresivos, como los inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO), requieren un uso ms cauteloso por sus posibles efectos secundarios. En la actualidad se dispone tambin de los antidepresivos RIMA (moclobemida) de accin selectiva y reversible sobre la MAO-A, fcil administracin y mejor tolerancia. Asimismo, se dispone de los llamados antidepresivos de nueva generacin (fluvoxamina, trazodona, fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.). La pauta de medicacin aconsejable con antidepresivos tricclicos o tetracclicos consiste en iniciar el tratamiento con una dosis baja (p. ej., 50-75 mg/da para frmacos tipo imipramina, amitriptilina o maprotilina), aumentndola rpidamente hasta alcanzar la dosis mxima (150-200 mg/da) durante la segunda semana de tratamiento. Esta dosis mxima se mantiene 4 o 6 semanas, incluso si se ha conseguido una mejora clnica notable con anterioridad. Luego se reduce paulatinamente la dosis entre la sexta y la duodcima semanas de tratamiento, pudindose interrumpir ste o continuarlo, segn el caso, en funcin de episodios anteriores, grado de remisin, persistencia de motivaciones, etc. Algunos autores recomiendan proseguir el tratamiento, con dosis decrecientes, hasta los 6 meses (fig. 13.5). La mejora suele ser evidente en el curso de la tercera semana y alcanza su grado ms efectivo entre la cuarta y la quinta semanas. Otras teraputicas empleadas son las curas de privacin de sueo y, en el plano profilctico, la teraputica con sales de litio, sobre todo en las depresiones de los trastornos bipolares. Entre los mtodos biolgicos debe citarse la teraputica electroconvulsionante, que sigue manteniendo sus indicaciones en el campo de ciertas depresiones psicticas o con graves ideas de suicidio. Sin embargo, su uso ha quedado restringido en los ltimos aos gracias a la accin cada vez ms especfica de los psicofrmacos citados.

Trastorno bipolar (psicosis manaco-depresiva)

Concepto. Constituye una psicosis afectiva que puede aparecer ya en forma depresiva, ya manaca, en forma sucesiva o con un intervalo de normalidad (OMS). Se la conoce, asi1599

PSIQUIATRA

Dosificacin Curva de mejora

10 das ptima

21 das

35 das

Dosis de mantenimiento

Mnima

10

11

12

13 Semanas

Fig. 13.5. Esquema de tratamiento y niveles de dosificacin con frmacos antidepresivos.

mismo, como psicosis fasotmica, ciclotimia y psicosis circular, y en el DSM-III-R se la incluye dentro de los trastornos del estado de nimo como trastorno bipolar. Sin ser un trastorno muy frecuente algunos autores como SLATER y LANGE dan cifras de 0,4 de morbilidad entre la poblacin general nos parece oportuno referirnos a l por cuanto muchos pacientes presentan episodios moderados, ya sean de tipo depresivo o manaco, acudiendo en general, por iniciativa familiar, al mdico de familia o al mdico general. Etiopatogenia. Clsicamente se consideraba ya este trastorno como endgeno (o constitucional), creyndose que se correlacionaba especialmente, desde el punto de vista biotipolgico, con el biotipo pcnico en el 70% de los casos (segn KRETSCHMER). En el plano de la herencia, el determinismo heredogentico es evidente, ya que la tasa de morbilidad en padres, hermanos, hermanas e hijos de los pacientes manaco-depresivos alcanza el 15%. La herencia admitida es de tipo autosmico dominante, con una penetrancia incompleta. En el apartado anterior ya se han expuesto las hiptesis genticas sustentadas por algunos investigadores. Entre los factores biolgicos se han valorado las hiptesis bioqumicas (catecolamnica o indolamnica), ratificadas por la respuesta favorable de los episodios manaco-depresivos a los psicofrmacos (neurolpticos o antidepresivos, respectivamente). Asimismo, las variaciones en el tono o balance vegetativo constituyen un elemento etiopatognico importante. Se han sugerido tambin las hiptesis metablicas ms variadas (alteraciones hepticas y renales, perturbacin de los prtidos, glcidos hiperglucemia, equilibrio cido-bsico, electrlitos, etc.) sin llegar a conclusiones convincentes. Como factores txicos desencadenantes se citan el alcohol, el hachs, la cocana, las anfetaminas (psicosis anfetamnicas) y otras. Se han admitido tambin factores hormonales en relacin con la patologa de tiroides, hipfisis, gnadas y corteza suprarrenal. Finalmente, cabe citar las hiptesis psicolgicas (shocks emocionales, problemtica psicolgica profunda) y los factores socioculturales invocados principalmente por autores norteamericanos, considerando que las culturas integradas en valores morales y aseguradores podran conducir ms fcilmente a unos tipos de relaciones familiares propicias al desarrollo de una personalidad premanaco-depresiva (H. EY). Cuadro clnico. La clnica de las fases depresivas se superpone a la clnica de las depresiones citadas. 1600

En las fases manacas es posible distinguir un estado hipomanaco con su clsica trada de sntomas: a) estado de nimo exaltado y expansivo; b) taquipsiquia con rpida asociacin de ideas (fuga de ideas en casos extremos), necesidad de hablar, y c) aumento de la actividad motora. En el fondo de todo ello hay una exageracin del impulso psquico que lleva al paciente a una mayor actividad y a una necesidad de moverse. La situacin puede hacerse difcilmente compatible con una vida social normal en la mana aguda y ms todava en los estados de mana delirante, en los que el individuo pierde el contacto con la realidad, su lenguaje se hace incoherente, mantiene una sobreactividad incontrolable y puede presentar delirios y alucinaciones. El diagnstico no resulta difcil, atendiendo a la historia familiar del paciente y al estado de nimo exaltado. El pronstico depende de la frecuencia con que aparezcan los episodios depresivos y manacos, ya que su repeticin frecuente repercute negativamente en la vida normal del paciente. En algunos casos, la depresin o la mana son crnicas. Entonces puede aparecer, con los aos, un cierto deterioro de la personalidad (demencia secundaria). Tratamiento. En cuanto al tratamiento hay que distinguir el de la fase depresiva y el de la fase manaca. En cuanto al primero, son vlidos los conceptos expuestos (vase Tratamiento de las depresiones). En la fase manaca puede plantearse, en casos pronunciados, la necesidad de hospitalizacin psiquitrica. En cualquier caso deben emplearse neurolpticos del tipo de las butirofenonas: el haloperidol p.o. o i.m. en dosis variables entre 5 y 40 mg, distribuidos en 3 tomas a lo largo del da, es el medicamento de eleccin. Podra aadirse, si es necesario, sobre todo por la noche, levomepromazina, en dosis de 25-100 mg por va i.m. Tambin pueden emplearse otros neurolpticos (triperidol, tioproperazina, clotiapina, clorpromazina, tioridazina, etc.). Obviamente, se tendr en cuenta la posible aparicin de los correspondientes efectos secundarios, en especial los de tipo extrapiramidal, que requerirn la administracin simultnea de antiparkinsonianos (biperidina, trihexifenidilo). El electroshock tiene una accin poco convincente en los estados manacos. Finalmente, se debe mencionar la eficacia del tratamiento con sales de litio durante el episodio manaco y, sobre todo, en nuestra opinin, una vez superado aqul como teraputica profilctica. Se preconiza, tambin, la administracin de dipropilacetamida como medicacin profilctica y, muy especialmente, de carbamazepina.

Psicosis
C. Balls
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el neurtico reconoce sus sntomas. En este captulo se describirn algunos de los principales sndromes clasificables dentro de las psicosis, de acuerdo con los esquemas clsicos: 1. Esquizofrenia. 2. Trastorno de ideas delirantes. tes para poder establecer el diagnstico de un sndrome esquizofrnico. Etiopatogenia. Naturalmente, no es posible desarrollar aqu esta cuestin que, aparte de ser una de las ms polmicas en el momento actual, constituye uno de los temas centrales de la psiquiatra y ha dado lugar a una bibliografa copiossima; incluso su exposicin sinttica superara los lmites del presente captulo. Sin embargo, es til partir de un esquema segn el cual las hiptesis etiopatognicas pueden inclinarse hacia el lado de la organicidad o hacia la vertiente psicolgica y social, doble perspectiva que suele repetirse en otros temas de la especialidad. Entre las concepciones organicistas merecen citarse los estudios acerca de la predisposicin gentica, que han alcanzado un alto predicamento al demostrarse, por ejemplo, una mayor incidencia de la enfermedad en gemelos monocigotos. Sin excluir naturalmente tales hiptesis genticas, se sustentan distintas hiptesis bioqumicas, entre las cuales cabe citar: 1. La de la transmetilacin, segn la cual una metilacin defectuosa de las catecolaminas dara lugar a sustancias alucingenas (metiltriptamina). 2. Hiptesis dopaminrgica, que actualmente parece tener mayor fundamento y que aboga por una hiperactividad dopamnica en el SNC y, en especial, en las estructuras mesolmbicas, lo que explicara la accin favorable de los neurolpticos (antipsicticos) en los pacientes esquizofrnicos. 3. Hiptesis del adenocromo, segn la cual se formaran ciertos derivados cclicos de la adrenalina con capacidad psicoticomimtica. 4. Presencia excesiva de una protena denominada protena S o 2-globulina. 5. Teoras de la autoinmunidad. 6. Teora de la histamina (por aumento de sta). 7. Teora virisica (por un virus lento). 8. Hiptesis temporolmbica, etc. En ltimo trmino cabe citar otras hiptesis biolgicas centradas en las endorfinas, prostaglandinas y ceruloplasmina. En otro captulo agrupamos las hiptesis psicolgicas y sistmicas, desde aqullas de orientacin psicodinmica, a las centradas en las formas anmalas de comunicacin, papel de los factores de vulnerabilidad y estrs (ZUBIN, LEFF, VAUGHAN), teora del doble vnculo (BATESON) en torno a las actitudes que se pueden dar en la familia del esquizofrnico, presencia de la llamada madre esquizofrengena frente a un padre dependiente y pasivo, etc. Finalmente, las hiptesis sociogenticas valoran primordialmente los factores relacionales psicosociales y socioambientales, que segn nuestro criterio tienen una significacin patognica y patoplstica, pero no necesariamente etiolgica. Entre dichos factores pueden citarse, por ejemplo, el bajo nivel social, la inmigracin, la vida de los suburbios, la industrializacin, las crisis econmicas, etc. Lo interesante es, segn nuestra opinin, la inclusin de las distintas hiptesis citadas dentro del modelo bio-psico-social de la esquizofrenia. Cuadro clnico. Los cuadros de tipo esquizofrnico suelen abundar al final de la segunda dcada de la vida y al principio de la tercera. En uno y otro caso el comienzo puede ser solapado, por ejemplo, como cambios que siguen a una crisis de la adolescencia, o agudo, en forma de nimo excitado y maniforme o ms bien depresivo o angustioso. Otras veces, 1601

Esquizofrenia
Concepto. Se incluye en este apartado un conjunto de sndromes, ya que en el presente resulta prcticamente imposible una delimitacin precisa de la esquizofrenia como una entidad singular, lo que no impide describir unos sntomas nucleares como comn denominador de los sndromes citados. Por su claridad recurrimos a la definicin de la OMS: grupo de psicosis en las que se presenta una deformacin fundamental de la personalidad, una distorsin caracterstica del pensamiento, una sensacin de ser dominado por fuerzas extraas, delirios que pueden ser extravagantes, percepcin perturbada, anormalidades en el afecto que no se ajusta a la situacin real y autismo. Sin embargo, se mantienen usualmente una conciencia clara y una capacidad intelectual intacta.... Tal definicin, de una entidad patolgica que alcanza distintas reas de la personalidad, permite intuir que se trata de uno de los temas de encrucijada ms importantes de la psiquiatra, importancia a la que se le aaden la gravedad clnica, su problemtica teraputica y de rehabilitacin y sus posibilidades evolutivas y de pronstico (tabla 13.5). Por otro lado, habida cuenta de su frecuencia que, en trminos generales, cabe considerar que alcanza el 1% de la poblacin general y que afecta prcticamente por igual a todos los grupos raciales y niveles sociales, es obvio que el mdico no psiquiatra debe disponer de unos conocimientos suficien-

TABLA 13.5. Factores pronsticos en la esquizofrenia

Indicativos de buen pronstico Buena adaptacin premrbida Factores desencadenantes Inicio repentino (menos de 6 meses) Ausencia de historia familiar de esquizofrenia Historia familiar de trastornos afectivos Estado crepuscular o de alteracin de la conciencia en el diagnstico Sntomas afectivos destacados
Tomada de E. ROBINS y S.B. GUZE, 1970.

Indicativos de mal pronstico Mala adaptacin premrbida (personalidad esquizoide/paranoide) Ausencia de factores desencadenantes Inicio insidioso (ms de 6 meses) Historia familiar de esquizofrenia Ausencia de historia familiar de trastornos afectivos Claridad del sensorio Embotamiento afectivo

PSIQUIATRA

TABLA 13.6. Sntomas de primer rango de SCHNEIDER en la esquizofrenia

1. Difusin del pensamiento: los pensamientos escapan de la cabeza del paciente. Eco y robo del pensamiento 2. Experiencias de alienacin: el paciente tiene la experiencia de que sus deseos y pensamientos no son suyos 3. Experiencias de influencia: el paciente experimenta que sus deseos y pensamientos le son impuestos 4. Alucinaciones auditivas: alucinaciones que aparecen con completa claridad de conciencia, son complejas y se exteriorizan 5. Percepciones delirantes: percepciones normales a las que el paciente atribuye un carcter especial

TABLA 13.7. Teraputica de la esquizofrenia

Teraputicas biolgicas Farmacoterapia (neurolpticos principalmente, tranquilizantes menores en algunos casos) Electroshock Teraputicas psicolgicas y socioterpicas Psicoterapia individual (en alguna de sus mltiples orientaciones) Psicoterapia de grupo Terapia de familia y mtodo psicoeducativo Rehabilitacin y reinsercin social Asociaciones entre las teraputicas anteriores Programas de tratamiento integral

ya de entrada, aparece un sndrome confusional estuporoso o delirante alucinatorio. La sintomatologa es muy compleja, centrndose en los llamados sntomas primarios (BLEULER), supuestamente condicionados por el proceso orgnico, entre los que destacan el autismo, la ambivalencia, los trastornos de la afectividad, los trastornos de la asociacin en la esfera del pensamiento o en la volitiva, la pasividad, etc., y los sntomas secundarios, que forman parte de la supraestructura psicgena y entre los que figuran, segn el autor citado, las ilusiones, las alucinaciones, los delirios y los sntomas catatnicos. No menos valor tienen los sntomas de primer rango (SCHNEIDER), cuya presencia permite, segn dicho autor, diagnosticar una esquizofrenia. En la tabla 13.6 se enumeran y definen brevemente los sntomas de primer rango. En cualquier caso, llamar la atencin de los familiares y del mdico consultado la extraa conducta que presenta el paciente y que lo conduce a una ruptura con su mundo real y con el perodo inmediato anterior, de modo que su personalidad parece otra. Estas caractersticas no se cumplen de una forma sistemtica en aquellos casos en los que el paciente presentaba previamente una personalidad esquizoide, a partir de la cual puede en ocasiones, supuesta la presencia de otros factores, desencadenarse un trastorno esquizofrnico. En cuanto a las formas clnicas de la esquizofrenia, slo se citarn algunas ms caractersticas: 1. Simple (heboidofrenia). Suele ser de iniciacin temprana, por ejemplo, puberal, y cursa con una gran pobreza de sntomas. 2. Hebefrnica. Suele iniciarse en la adolescencia y en adultos jvenes, con sntomas de astenia, desinters general, insomnio y fatigabilidad, a los que acompaan rarezas y extravagancias, refugio en un mundo fantstico, disgregacin progresiva y curso frecuente hacia un deterioro final. 3. Paranoide. Forma ms tarda, propia de adultos, en la que predominan los trastornos del pensamiento (ideas delirantes de persecucin, de perjuicio, de celos, etc.) y los trastornos sensoperceptivos (alucinaciones verbales). 4. Catatnica. Forma con predominio de sintomatologa psicomotriz con actitudes de negativismo, mutismo, conductas impulsivas, estereotipadas, repetitivas, amaneramientos, catalepsia o flexibilidad crea en algunos casos, crisis de intensa agitacin psicomotriz, estupor, etc. Diagnstico. Se establece a partir del cambio de personalidad observado en el paciente al descubrirse, no necesariamente en su totalidad, los sntomas primarios o secundarios descritos o algunos de los sntomas de primer rango de Schneider. En los ltimos aos han cobrado valor los denominados Research Diagnostic Criteria (RDC) propuestos a partir de los trabajos de SPITZER, ENDICOTT, ROBINS (1978), as como los criterios de la CIE-10 y del DSM-III-R. En los casos de mal pronstico, resistentes a todas las tera-

pias, el paciente puede evolucionar hacia la cronicidad, adoptando distintas formas morbosas y entrando con frecuencia en un estado progresivo de tipo defectual. Tratamiento. Debe ser llevado a cabo por el psiquiatra y el psiclogo especializado o, excepcionalmente en casos obligados y cuando las tcnicas de teraputica lo permitan, por el mdico no psiquiatra en contacto directo y asiduo con el psiquiatra. Dicho tratamiento puede comprender uno o varios de los procedimientos que recoge la tabla 13.7. No debe olvidarse que todo intento de psicoterapia en el paciente esquizofrnico, tanto por sus dificultades como por las eventualidades que pueden surgir, debe ser llevado a cabo por un psiquiatra o psicoterapeuta con experiencia.

Trastornos de ideas delirantes (estados paranoides)

Existen cuadros con trastornos psicticos caracterizados por delirios de influencia, de referencia, de grandeza, de celos o de persecucin, que no se acompaan de alucinaciones y que suelen presentarse despus de los 40 aos de edad. Dichos cuadros constituyen los estados paranoides, que corresponden a pacientes con personalidad e inteligencia conservadas y, a menudo, capaces de llevar una vida socialmente aceptable. Dichos cuadros se distinguen de la esquizofrenia paranoide, descrita en el apartado anterior, de presentacin temprana en la vida del individuo y que conduce a una desintegracin de la personalidad. Se describen diversas formas de estados paranoides, entre ellos, los siguientes: 1. Paranoia. El individuo, a partir de una falsa premisa, teje un delirio perfectamente sistematizado, manteniendo durante aos una personalidad normal y bien integrada. 2. Reaccin paranoide. Forma intermedia entre la paranoia y la esquizofrenia paranoide. 3. Celotipia paranoide. Cursa con un delirio de celos iniciado a partir de falsas interpretaciones o hechos casuales. 4. Erotomana paranoide. En estos trastornos no se ha demostrado una causa orgnica y actualmente se aceptan mecanismos psicolgicos y determinantes sociales. Su tratamiento, que debe realizar el psiquiatra, incluye tanto medidas farmacolgicas (neurolpticos, antidepresivos en algunos casos, tranquilizantes menores) como medidas psicoterpicas. La psicoterapia de grupo est a menudo contraindicada por la propia susceptibilidad de los pacientes.

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Principales drogodependencias
C. Balls y M. Snchez Turet

Conceptos generales
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs de un Comit de Expertos, defini por primera vez en 1957 el trmino toxicomana como un estado de intoxicacin peridica o crnica producido por el consumo repetido de una droga (natural o sinttica) y caracterizado por un deseo insaciable (compulsin) de seguir tomndola y por una tendencia a ir incrementando la dosis. En la misma fecha, dicho Comit defini tambin habituacin como condicin resultante del consumo repetido de una droga, que se caracteriza por un deseo (pero no compulsin) de seguir tomndola por la sensacin de bienestar que genera, as como por su escasa o nula tendencia a ir incrementando la dosis. Posteriormente, en 1964, la propia OMS recomend sustituir los dos trminos anteriores por el de dependencia, que fue definido como un estado que resulta de la absorcin peridica o repetida de una droga determinada. As pues, se trata de un trmino general que posee la ventaja de poder aplicarse a todos los tipos de empleo abusivo de drogas, sin prejuzgar nada sobre la amplitud del riesgo que entraa este abuso. En cuanto a los trminos de dependencia psquica y dependencia fsica, se definen de la siguiente manera: Dependencia psquica sera un estado en el que una droga procura una sensacin de satisfaccin y una pulsin psquica que motiva al individuo a repetir su consumo para inducir el placer de sus efectos o evitar el malestar de su abstinencia, mientras que dependencia fsica sera un estado adaptativo caracterizado por la aparicin de trastornos fsicos intensos cuando se suspende la administracin de la droga. Estos trastornos fisiolgicos forman un sndrome de abstinencia de la sustancia, que se compone de signos y sntomas somticos y psquicos que son caractersticos del tipo de droga de que se trate. Otras definiciones de inters son las siguientes: Tolerancia: estado de adaptacin caracterizado por la disminucin de las respuestas a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinmico. Tolerancia cruzada: fenmeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no slo a esa droga sino tambin a otra del mismo tipo o a veces de otro anexo; por ejemplo, la herona provoca tolerancia cruzada a la morfina, y viceversa, y, en menor grado, el consumo intenso de bebidas alcohlicas produce tolerancia cruzada a los frmacos del tipo de los barbitricos. En 1969 el Comit de Expertos de los OMS defini la farmacodependencia o drogodependencia como estado psquico y en ocasiones tambin fsico, debido a la interaccin entre un organismo vivo y una sustancia qumica, que se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una pulsin a ingerir la sustancia de forma continua o peridica con objeto de volver a experimentar sus efectos psquicos y en ocasiones de evitar el malestar de su abstinencia. Este estado puede acompaarse o no de tolerancia. Un mismo individuo puede desarrollar dependencia a ms de una sustancia; las dependencias mltiples pueden ser simultneas o sucederse una a la otra o en pocas alternadas. Este mismo ao se defini tambin el trmino droga (recordemos que el vocablo ingls drug sirve para designar in-

distintamente droga y frmaco) como toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funciones. Se trata, pues, de un concepto intencionadamente amplio, pues abarca no slo los medicamentos destinados al tratamiento de enfermos, sino tambin otras sustancias farmacolgicamente activas e, incluso, el agua o el aire. Una posibilidad de obviar las dificultades de esta definicin amplia del trmino consiste en efectuar una definicin jerrquica o taxonmica de aqul. As, en una primera aproximacin podra considerarse como droga a toda entidad qumica o mezcla de ellas, no necesarias para la conservacin y el mantenimiento de la salud, cuya administracin modifica funciones y posiblemente estructuras biolgicas. Esta definicin permitira excluir los alimentos, el agua, el oxgeno, las hormonas, etc., en cantidades que fueran tiles para la homeostasia. Un segundo nivel de definicin podra especificar el uso que de estas entidades qumicas (o drogas) se efecta. As, pueden usarse para el tratamiento de enfermedades (en cuyo caso se designan como frmacos, medicamentos o agentes teraputicos) o emplearse sin fines teraputicos, en cuyo caso la denominacin de droga resultara ms adecuada. En un tercer nivel de especificacin es posible diferenciar las entidades qumicas segn las funciones o los sistemas del organismo sobre los que ejercen sus efectos ms intensos. As, las drogas o sustancias psicoactivas seran las que alteraran aspectos afectivos, cognitivos y conductuales. Por otra parte, las sustancias psicoactivas pueden utilizarse con fines teraputicos o no, e incluso algunas de ellas, como determinados psicofrmacos (p. ej., los barbitricos), con ambos fines. En un cuarto nivel de definicin se consideraran sus posibles efectos adversos sobre la salud o sobre la capacidad de adaptacin social. As, no todas las sustancias psicoactivas poseen la misma probabilidad de ser autoadministradas (es decir, no todas tienen el mismo potencial de refuerzo en el hombre) ni la misma probabilidad de inducir estados biolgicos adaptativos en sus usuarios. En este marco de referencia, cuando se habla de drogas se hace alusin, fundamentalmente, a sustancias psicoactivas de uso no mdico que poseeran una elevada probabilidad de ser autoadministradas. Asimismo, muchas de ellas pueden generar tambin otros fenmenos, como tolerancia, comportamiento de bsqueda de la sustancia en determinadas condiciones, adaptacin biolgica, generalizacin de las respuestas frente a sus efectos, etc. Otro trmino en el que tambin la OMS ha hecho especial hincapi es el de abuso (abuse) o mal uso (misuse), reconociendo desde su inicio que se trata de conceptos insatisfactorios desde un punto de vista estrictamente cientfico, ya que tales trminos implican juicios de valor imposibles de definir de manera que tal definicin sea apropiada para drogas distintas en contextos diferentes. As, el mencionado Comit de Expertos de la OMS defini en 1969 como abuso de drogas al uso excesivo persistente o espordico de la droga, incompatible o inconexo con una prctica mdica aceptable. Pese a las dificultades que entraa definir cientficamente el trmino abuso, en la terminologa anglosajona, e incluso en la propuesta por la propia OMS, el trmino drogodependencia o drogadiccin es sustituido cada vez ms por los de drug abuse (abuso de drogas) y substance abuse (abuso de sustancias), trmino este ltimo que permite incluir con 1603

PSIQUIATRA

toda facilidad sustancias como el tabaco, el caf y determinados psicofrmacos. Las complejas caractersticas de la relacin sustancia-medio-droga inducen a pensar que la adaptacin es un proceso de acomodacin flexible y con caractersticas diversas segn el medio en el que se desarrolla. Frente a esta compleja situacin y con el fin de eliminar variables incontrolables, la OMS introduce en el mencionado Memorndum el trmino neuroadaptacin, el cual designa los cambios nerviosos adaptativos que subyacen tanto a la tolerancia como a las caractersticas de la abstinencia en casos de dependencia fsica. En este sentido, la drogodependencia sera, pues, un sndrome caracterizado por un esquema o modelo de comportamiento en el que se da gran prioridad al uso de una o varias sustancias, en relacin con otros comportamientos que antes se consideraban ms importantes. Dicha prioridad no se establece de forma inmediata, o en todo caso es excepcional que as ocurra, sino que se halla condicionada por el propio medio y por los aspectos biometablicos de la sustancia.

Factores individuales
Entre los factores individuales se incluyen los genticos, los bioqumicos y metablicos y, por ltimo, los psicolgicos. Existen pruebas irrefutables de la implicacin de componentes genticos en la drogodependencia. Dichas pruebas provienen de los estudios llevados a cabo con familias, con hermanos gemelos y en familias adoptivas. Se debe sealar, sin embargo, que la mayora de los trabajos han sido llevados a cabo con pacientes alcohlicos, disponindose de menos pruebas en relacin con las restantes drogas. Por lo que se refiere a los factores bioqumicos y metablicos, el descubrimiento en la dcada de los aos setenta de la presencia en el SNC de receptores especficos para los opiceos, as como de la existencia de sustancias opiceas endgenas (encefalinas y endorfinas), abri sin duda una nueva era en el estudio de la drogodependencia a las sustancias opiceas. Con la identificacin de la existencia en el SNC de receptores especficos para las benzodiazepinas se abri tambin otra nueva va de investigacin de su posible implicacin etiolgica, no slo de las benzodiazepinas sino tambin de otras sustancias sedantes e hipnticas. En definitiva, diversas investigaciones recientes orientan hacia la participacin de sustancias endgenas, sus receptores y los sistemas enzimticos de su metabolismo en la etiologa de diversos tipos de drogodependencias. Por ltimo, se han llevado a cabo tambin multitud de estudios con el fin de intentar hallar las posibles relaciones existentes entre determinados factores psicolgicos y el desarrollo, mantenimiento, tratamiento y recuperacin de ciertas drogodependencias, si bien la mayora de tales investigaciones se han centrado en las dependencias del alcohol y de los opiceos. En dichos estudios psicolgicos se debe tener en cuenta que, en muchas ocasiones, resulta difcil determinar si los correlatos psicolgicos y psicopatolgicos de una determinada drogodependencia constituyen la causa o el efecto de sta. Si bien los estudios psicolgicos no han logrado por el momento definir un perfil de personalidad adictiva, han puesto sin embargo en evidencia la importancia de determinadas caractersticas de personalidad de indudable inters predictivo, como por ejemplo la relacin existente entre la conducta socioptica en la adolescencia y el desarrollo ulterior de drogodependencia.

Epidemiologa
Creemos de inters aportar aqu los datos epidemiolgicos relativos a la prevalencia del consumo de drogas socialmente no integradas, tanto en lo que respecta a la poblacin general (15-65 aos) como a los jvenes (15-19 aos) de Catalua (tablas 13.8 y 13.9), segn fuentes del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya.

Factores etiolgicos
La etiologa de las drogodependencias es compleja y multifactorial, dependiendo de la interrelacin de muchos factores, entre los que se incluyen los de tipo gentico, constitucional y ambiental. Considerada como una enfermedad, la drogodependencia responde perfectamente al modelo biopsicosocial, ya que se trata claramente de un modelo interactivo entre el individuo, la sustancia y el ambiente.

TABLA 13.8. Prevalencia del consumo de drogas socialmente no integradas en la poblacin general (15-65 aos) en Catalua
1982 ltimo ao (%) cidos Anfetaminas Cocana Herona y otros Opiceos Cannabis Ansiolticos 0,9 2,4 1,0 2,0 0,2 4,7 4,7 ltimo ao (%) 1,7 2,3 1,6 0,5 1,8 9,3 9,2 1986 Alguna vez (%) 0,9 0,6 1,2 0,4 6,2 4,9 Alguna vez (%) 1,8 2,8 3,3 0,7 1,3 12,5 9,7 1990 ltimo ao (%) 0,5 0,6 1,7 0,2 0,2 5,2 4,6

TABLA 13.9. Prevalencia del consumo de drogas socialmente no integradas en la poblacin de jvenes (15-29 aos) en Catalua
1982 ltimo ao (%) cidos Anfetaminas Cocana Opiceos Cannabis Ansiolticos 6,6 8,9 4,6 1,98 24,8 7,0 ltimo ao (%) 4,8 4,9 4,7 3,2 23,4 8,7 1986 Alguna vez (%) 2,04 1,3 3,2 0,8 4,9 Alguna vez (%) 4,0 3,8 5,7 30,2 20,5 5,3 1990 ltimo ao (%) 1,5 1,2 3,1 1 11,2 1,8

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PRINCIPALES DROGODEPENDENCIAS

Factores vinculados a la propia sustancia o droga

Un primer factor vinculado a la propia sustancia sera el de su disponibilidad. La disponibilidad de una droga es, en cierta forma, el resultado de un equilibrio entre la oferta y la demanda, factores stos que a su vez se hallan influidos por leyes, regulaciones, factores econmicos y otras variables sociales y ambientales. Cuando disminuye la disponibilidad de una droga, su uso, abuso y dependencia decrecen tambin. Tales interrelaciones operan, sin embargo, slo dentro de unos lmites, y as, la historia est llena de fallidos intentos sociales de eliminar determinadas drogodependencias por medio de la prohibicin. Otro factor que se ha de tener en cuenta es el del coste. En general, el incremento del precio tiende a disminuir el consumo de la sustancia. No obstante, la relacin existente entre precio y consumo no siempre resulta tan simple, especialmente entre las drogas legales (p. ej., alcohol y tabaco). Un ltimo factor sera el de las regulaciones y leyes que, en el intento de controlar la naturaleza, la extensin y los patrones del uso y abuso de drogas, se han desarrollado a travs de muchos siglos en diversos lugares del mundo. Aunque no se dispone quiz de estudios serios de tipo prospectivo acerca del poder que realmente tienen estas medidas legales, existe, no obstante, cierto consenso en reconocer que su xito ha sido en general escaso y cuestionable, aadiendo a los problemas propios de la droga en cuestin, los problemas generados por el narcotrfico y las muertes por sobredosis, adulteracin con sustancias txicas y enfermedades infecciosas, incluido el SIDA, que se producen actualmente entre los drogadictos a la herona por administracin intravenosa.

cias sintticas y semisintticas caracterizadas por sus potentes efectos analgsicos (herona, metadona, meperidina, etc.). El opio es una resina que se obtiene al practicar incisiones en las cpsulas de la planta Papaver somniferum, originaria del Asia Menor. La herona (diacetilmorfina) es un derivado de la morfina con un poder analgsico 2 o 3 veces superior. El descubrimiento en 1973 de la existencia de receptores opiceos en el SNC y la identificacin de sustancias opiceas endgenas (encefalinas y endorfinas) tambin en el SNC, a partir de 1975, ha permitido conocer los mecanismos de accin neurofarmacolgicos y neuroqumicos de los opiceos, al tiempo que ha posibilitado la sntesis de sustancias agonistas y antagonistas, as como su utilizacin teraputica en los tratamientos de desintoxicacin.

Efectos inmediatos
El consumo de herona se realiza, preferentemente, por va parenteral en inyeccin i.v., si bien puede efectuarse tambin por inhalacin del humo resultante de su combustin o por aspiracin intranasal (sniffada). La forma de administracin i.v. es la preferida por los drogadictos, ya que con ella se consigue una rpida y elevada concentracin de la droga en el cerebro, que es experimentada por el individuo como un instantneo y breve sentimiento de intenso placer fsico y mental (flash), aspecto ste de especial importancia en la gnesis de la dependencia. La fase siguiente, denominada de planeo o coloque, tiene una duracin de 2-3 h y se caracteriza por una sensacin de saciedad de los impulsos y necesidades fisiolgicas (hambre, deseo sexual, etc.), todo ello acompaado de apata, letargia y una cierta depresin respiratoria. En la fase siguiente, denominada bajada, van desapareciendo los efectos, recuperndose el contacto con la realidad y la necesidad de una nueva dosis.

Factores ambientales
Entre los factores ambientales hay que tener en cuenta las influencias culturales, familiares y de amistades en general. Por lo que respecta a las primeras, los cambios culturales, ya sea dentro de una misma sociedad o por emigracin hacia otras culturas, se asocian en general a incrementos en el uso de sustancias capaces de generar dependencia. Tambin la familia, al margen de los factores genticos, desempea un importante papel en cuanto a la influencia en el uso, abuso y dependencia de las drogas. De manera especial, los padres y los hermanos mayores tienen un importante papel ejemplarizador en cuanto a su actitud y conducta ante las drogas. Por otra parte, la ausencia de los padres, ya sea por separacin, divorcio o muerte, muestra una correlacin estadsticamente significativa con el elevado riesgo de drogodependencia. Por el contrario, la calidad de la interaccin familiar, el amor y el soporte que en su conjunto ofrece una familia puede mejorar la drogodependencia ya existente en sus hijos, por lo menos en sus formas moderadas. Por ltimo, numerosos trabajos han estudiado tambin la influencia de los amigos en la conducta del uso y abuso de drogas. En este sentido, dicha influencia se considera, en general, como un factor relevante en el inicio del uso de las drogas, as como un componente importante tambin en muchos programas de tratamiento. Sin embargo, la influencia de las amistades parece ser un factor de menor importancia en el mantenimiento de las drogodependencias. A continuacin se describirn las principales drogodependencias.

Efectos a largo plazo

El consumo de herona crea dependencia con una gran rapidez; as, una sensacin de inquietud y malestar sucede a las necesidades placenteras consecutivas a la administracin, y al ir teniendo que aumentar gradualmente las dosis por la tolerancia que va generando, cada vez es ms fuerte el impulso a recurrir nuevamente a ella. Con el consumo repetido, el flash deja de aparecer, quedando de l slo un recuerdo nostlgico, y de la etapa inicial, denominada luna de miel, en la que la herona se consume por sus efectos placenteros, se llega a la situacin en la que su consumo se realiza para evitar el malestar ocasionado por los bajos niveles de la sustancia en el organismo. El heroinmano va abandonando progresivamente todos sus intereses y actividades, dedicando todas sus energas a conseguir la herona. Aparece en l toda una serie de alteraciones psquicas de tipo emocional que lo llevan a una ruptura de los lazos afectivos preexistentes, as como tambin de tipo conductual, con una progresiva alteracin de la escala de valores que, junto a la necesidad de dinero para procurarse la droga, lo lleva desde la mentira hasta el robo y la prostitucin. Sus problemas familiares y laborales se incrementan con rapidez, as como su marginacin social. Por lo que respecta a las alteraciones fsicas, dependen por una parte del grado de toxicidad que posean las sustancias con las que se ha adulterado la droga y, por otra, de las malas condiciones higinicas en las que se administra. En cuanto a las sustancias adulterantes, es el propio narcotraficante el que las aade con el fin de incrementar su cantidad y los beneficios que de ella va a obtener; esto lleva asociada una disminucin de la pureza de la droga (por lo general la droga existente en el mercado posee slo un 515% de herona), y si bien en ocasiones tales adulterantes 1605

Opiceos
Se denominan opiceos tanto a los alcaloides del opio (morfina, codena, narcotina, etc.) como a diversas sustan-

PSIQUIATRA

son inocuos (lactosa, cido ascrbico, etc.), en otras se utilizan sustancias claramente txicas, por ejemplo, el talco y la estricnina. Por otra parte, la variabilidad de la pureza de la droga suministrada por el narcotraficante y el desconocimiento que de ella tiene el heroinmano entraan el riesgo de que se autoadministre una sobredosis de sustancia que generar una serie de sntomas, como miosis, nuseas, relajacin muscular, depresin respiratoria, espasmos gastrointestinales o del tracto biliar, hipotensin arterial y coma, que puede desembocar en la muerte por paro respiratorio central, debido al efecto depresor que la herona ejerce sobre el centro respiratorio bulbar. Respecto a las condiciones higinicas de su administracin, en primer lugar se pueden producir abscesos en el punto de inyeccin por falta de asepsia, los cuales pueden evolucionar a tromboflebitis, sepsis generalizadas y endocarditis. Por otra parte, la falta de asepsia en el agua utilizada para disolver la sustancia y hacer posible su inyeccin y el intercambio de jeringas permiten la transmisin de todo tipo de enfermedades infecciosas entre los heroinmanos, como hepatitis, ttanos y sfilis entre otras, as como la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), responsable de las elevadas cifras de prevalencia de la enfermedad del SIDA entre los heroinmanos. Por otra parte, la aparicin de embarazo entre mujeres heroinmanas, adems de las complicaciones mdicas ya mencionadas, que se traducirn en complicaciones obsttricas y la correspondiente alteracin fetal, provoca la aparicin del sndrome de abstinencia neonatal, caracterizado por temblor, gritos, estornudos, sudacin, erupciones, desnutricin, dificultades para la respiracin nasal, bostezos frecuentes, etc., que obligan al traslado del recin nacido a una sala de cuidados especiales en la que se lleva a cabo un control de sus constantes y de su ingesta alimentaria, al tiempo que se le efecta un tratamiento farmacolgico de la abstinencia.

del arbusto Erythroxylon coca que crece abundantemente en las laderas de los Andes, especialmente en Bolivia y Per. Durante siglos, dichas hojas fueron masticadas por los nativos durante las ceremonias religiosas o con el fin de incrementar su energa, especialmente con fines laborales. En la planta la cocana se halla en forma de base, razn por la cual es relativamente insoluble en agua. A travs de una extraccin bastante sencilla, utilizando solventes orgnicos, la cocana se extrae en forma de sal (por lo general, clorhidrato), con lo que resulta ms soluble en agua.

Formas de uso y vas de administracin

Masticacin de hojas de coca
Es la forma histricamente ms antigua de uso y abuso de cocana. Se mastica junto a cal viva o cenizas con el fin de facilitar la liberacin de cocana. Administrada de esta forma se consigue un incremento del estado de nimo, una estimulacin moderada, una mejora en la forma fsica y una disminucin del apetito. Dicha forma se usa todava en la actualidad en determinados ambientes rurales de Sudamrica, especialmente en Per.

Pasta de coca fumada

Es la forma predominante de uso y abuso de cocana en Sudamrica. La pasta de coca es un producto intermedio en la fabricacin de clorhidrato de cocana, que contiene alrededor de un 50% de sulfato de cocana as como otros alcaloides de la coca y contaminantes como el queroseno y el cido sulfrico proveniente del proceso de refinamiento. La pasta se coloca dentro de los cigarrillos de marihuana o tabaco y luego se fuma. Inicialmente produce un perodo de intensa euforia que conduce a su uso compulsivo, seguido de disforia persistente, ideas paranoides y alucinaciones. La adiccin conduce (junto a perodos de ansiedad o depresin asociados) a problemas cardiovasculares, malnutricin, espasmos musculares, temblor y convulsiones. La muerte puede producirse por sobredosis accidental, arritmia cardaca o conducta violenta, incluido el suicidio.

Intoxicacin aguda
Su descripcin se halla en la seccin de Toxicologa.

Tolerancia
Las sustancias opiceas son capaces de generar tolerancia, si bien no de manera uniforme. As, se produce de forma ms rpida e intensa para los efectos analgsicos, euforizantes y depresores centrales, siendo menos acusada sobre la motilidad intestinal y el dimetro pupilar. Existe adems una tolerancia cruzada entre todos los miembros del grupo farmacolgico.

Clorhidrato de cocana esnifada

La pasta de coca ulteriormente refinada da origen al clorhidrato de cocana; se trata de un polvo cristalino de color blanco denominado nieve, fcilmente absorbible por las mucosas de muchas de las membranas corporales. Su forma de uso se lleva a cabo extendiendo el polvo en lneas sobre una superficie lisa y aspirando por la nariz (esnifar) a travs de un papel enrollado o de una caa como las que se usan en los bares para aspirar bebidas refrescantes, lo que produce una sensacin de euforia que dura de unos 10 a 30 min. El esnifar puede llegar a causar perforaciones del tabique nasal, por la necrosis isqumica que genera la vasoconstriccin continuada.

Sndrome de abstinencia
El DMS-III-R establece para el diagnstico de la abstinencia por opiceos los siguientes criterios: 1. Interrupcin del consumo abundante o moderado de un opiceo durante un perodo prolongado (varias semanas) o reduccin de la cantidad de opiceos consumida (o administracin de un antagonista poco despus del consumo del opiceo) seguida, como mnimo, de tres de los siguientes sntomas: necesidad de opiceo, nuseas o vmitos, dolor muscular, lagrimeo o rinorrea, dilatacin pupilar, piloereccin o sudacin, diarrea, bostezos, fiebre o insomnio. 2. Ningn otro trastorno mental o fsico debe ser el causante de dichos sntomas.

Clorhidrato de cocana intravenosa

Posee una capacidad de adiccin potencialmente muy alta, dada su rpida entrada en el torrente circulatorio y su llegada al cerebro. En esta forma de administracin es frecuente que se presenten hepatitis, abscesos, septicemias e infecciones de todo tipo, incluido el SIDA, debido a las malas condiciones higinicas en las que suele llevarse a cabo.

Cocana
La cocana es un alcaloide que se encuentra a una concentracin del 1-2%, junto a otros alcaloides, en las hojas 1606

PRINCIPALES DROGODEPENDENCIAS

Cocana base libre, crack o rock

Si se disuelve el polvo blanco de clorhidrato de cocana en agua destilada y se aade un lcali, por ejemplo, el bicarbonato sdico, se produce la precipitacin de cristales de cocana base, a los que se da tambin el nombre de crack o rock. Recibe el nombre de crack por el ruido de crepitacin que producen tales cristales al calentarlos para fumarlos a travs de una pipa de agua; este trmino es ms usado en EE.UU., mientras que el de rock es ms frecuente en las islas del Caribe. El gran poder euforizante del crack y su elevada capacidad de adiccin se deben, en primer lugar, a la intensa absorcin que se lleva a cabo a travs de los alveolos pulmonares en comparacin con la que se produce al esnifarla y, en segundo lugar, a su rpido acceso al cerebro a travs de los pulmones. Por otra parte, el elevado refuerzo positivo del primer high deja un profundo recuerdo que hace que el individuo lo busque de nuevo. Adems, el estado de disforia crash, consecuente al uso continuado, se convierte de hecho en un refuerzo negativo que lo lleva de nuevo a tomar cocana con el fin de evitarlo. Si el uso contina, llega a aparecer un claro sndrome de abstinencia de tipo depresivo, con tristeza, ansiedad e irritabilidad, por todo lo cual se ve forzado a acceder de nuevo a la sustancia.

Intoxicacin aguda. Efectos perifricos

Su descripcin se halla en la seccin de Toxicologa.

el sndrome de abstinencia, en caso de existir, no es tan claro, ni mucho menos, como el del alcohol o la herona. En este sentido, la tendencia actual es la de considerar que la posibilidad o no de generar sndrome de abstinencia depende en gran parte de la va de administracin utilizada en su uso, como se ha comentado en relacin con el crack. Se han descrito, pues, sndromes de abstinencia en algunos cocainmanos; suelen durar desde unos das hasta 2 semanas y se caracterizan por depresin, prdida de energa, irritabilidad, alteraciones del sueo y una necesidad intensa de volver a tomar la sustancia (craving). Asimismo, el DSM-III-R reconoce tambin dicha posibilidad de generar sndromes de abstinencia de la cocana, diagnosticndolo a travs de los siguientes criterios: 1. Interrupcin o reduccin del uso abundante y prolongado de cocana, seguida de un estado de nimo disfrico (p. ej., depresin, irritabilidad, ansiedad) y de uno de los siguientes sntomas como mnimo, que debe persistir durante ms de 24 h despus de interrumpir el uso de la sustancia: fatiga, insomnio o hipersomnia y agitacin psicomotriz. 2. Dichos sntomas no deben estar causados por ningn otro trastorno fsico o mental, como el trastorno delirante por cocana. El propio DSM-III-R plantea tambin criterios diagnsticos tanto para el delirio como para el trastorno delirante por cocana, que implican la aparicin de delirio o de sndrome delirante orgnico, respectivamente.

Cannabis
Cannabis es el nombre que se da habitualmente a las unidades floridas no privadas de la resina y desecadas de la planta Cannabis sativa, originaria de Asia y que se cultiva en zonas subtropicales clidas y hmedas. Est muy extendida en Amrica Central, norte de frica, as como en el cercano y lejano Oriente. El principio psicoactivo ms importante de la planta es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que aparece en diversas concentraciones segn sea la especie de la planta, as como las condiciones de su cultivo y proceso de elaboracin. La planta entera, ms o menos triturada, constituye la hierba antiguamente denominada grifa, as como marihuana en Amrica y kif en frica. Tambin puede presentarse en forma de hachs, llamado tambin chocolate o mierda, que es una concentracin de la resina prensada con las partes ms apreciadas de la planta. En nuestro medio se suele consumir el hachs, que es ms rentable para los traficantes al estar ms concentrado. La mayora proviene del norte de frica.

Efectos centrales
La cocana tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica y en consecuencia puede modificar el funcionamiento cerebral y lesionar dicho rgano. Si bien los mecanismos de accin de la cocana no son an del todo conocidos, existen ya abundantes pruebas experimentales acerca de su capacidad de estimulacin de los centros de refuerzo de las vas dopaminrgicas cerebrales. Los efectos txicos de la cocana sobre el SNC se manifiestan, fundamentalmente, por convulsiones motoras indicativas de implicacin cortical, si bien los primeros cambios funcionales que induce se inician en el sistema lmbico. Tales convulsiones pueden llegar a causar la muerte por depresin respiratoria.

Tolerancia
Aunque algunos autores han descrito la capacidad de la cocana de generar tolerancia farmacolgica, se trata, sin embargo, de un aspecto que no queda todava claro en la literatura cientfica.

Formas de consumo
El consumo de la planta est muy extendido, como se ilustra en las tablas 13.8 y 13.9; su prevalencia de consumo en Catalua es de casi el 10% en la poblacin general, y la cuarta parte de los jvenes lo ha probado alguna vez. Su uso se hace predominantemente en grupo, fumando los preparados de cannabis solos o mezclados con el tabaco para su mejor combustin; es el denominado porro, canuto o petardo, que es aspirado sucesivamente por todos los componentes del grupo. Su combustin produce un olor caracterstico y el humo se aspira muy profundamente para poder absorber mayor cantidad de sustancia activa. Tambin se puede ingerir mezclado con comidas o en infusiones.

Dependencia psicolgica
La cocana es una de las drogas que se caracteriza fundamentalmente por su capacidad de inducir dependencia psquica o psicolgica. De hecho, la consecucin de la sustancia se convierte en el eje fundamental de la vida del adicto, que persiste en su uso, a pesar de los problemas financieros, legales, familiares, laborales y de salud asociados a dicho uso. Su corta vida media plasmtica y su breve perodo de estimulacin (alrededor de 30 min) hacen de la cocana una de las sustancias ms adictivas en trminos de uso compulsivo.

Dependencia fsica
La capacidad o no de generar dependencia fsica por parte de la cocana ha sido un hecho muy controvertido, ya que

Intoxicacin aguda
El delta-9-THC es 3 veces ms activo fumado que ingerido p.o., pero debe tenerse muy en cuenta que en las primeras 1607

PSIQUIATRA

ocasiones en que se consume, sea cual fuere la va de administracin, no aparece sntoma alguno de embriaguez cannbica. Esto se debe a la existencia de una tolerancia inversa inicial, la cual es debida a que la actividad de las enzimas que transforman los THC en derivados psicoactivos es inducida progresivamente y no se alcanza hasta despus de varias administraciones. Por tanto, se ha de aprender a fumar con una tcnica especial, distinta de la que se sigue en el hbito tabquico. Generalmente se admite que los efectos cannbicos suelen aparecer al poco rato de la administracin, unos 30 min, y no suelen rebasar las 12 h de accin aguda.

Sintomatologa psquica
Los efectos psquicos inducidos por el consumo de los diferentes productos extrados de la cannabis son extremadamente variables y dependen no slo del nivel de dosificacin, sino tambin de las expectativas y del estado anmico del individuo, de su experiencia previa y del marco social en el momento del consumo. Los efectos en cuestin son casi inmediatos a la inhalacin de la sustancia. En primer lugar, el individuo nota una sensacin de flotacin, de liviandad y relajacin, se siente inundado por una laxitud agradable, al tiempo que va sintiendo una euforia y volubilidad crecientes. Puede haber hiperestesia sensorial; los consumidores ms refinados manifiestan que, bajo los efectos de la droga, pueden disfrutar ms de la msica y de las artes plsticas. Si el consumo se realiza en un grupo de amigos, surgir una atmsfera de locuacidad, desinhibicin y complacencia; temas considerados habitualmente como intrascendentes sern motivo de diversin, hilaridad incontenible y sentimientos de compenetracin, particularmente en consumidores poco maduros. En los crculos intelectuales, la conversacin derivar hacia temas metafsicos. Ms adelante se puede observar una conversacin circunstancial, no dirigida y con frecuentes interrupciones, por bloqueo del pensamiento. El individuo tendr la impresin subjetiva de que el tiempo pasa lentamente. Posteriormente, o si el individuo est solo, se establece un estado de indiferencia, apata, fatiga y somnolencia. Suele ser muy frecuente que a las 3-6 h del consumo el individuo experimente una sensacin de hambre, con preferencia por los dulces, que se ha atribuido a una posible hipoglucemia transitoria. Una dosis mayor puede provocar confusin, angustia, inquietud o incluso una crisis de pnico, as como distimia depresiva, fenmenos de despersonalizacin y desrealizacin, ilusiones y alucinaciones, bloqueos en el curso del pensamiento e ideas delirantes paranoides, surgidas de un temple interpretativo autorreferencial. Algunos individuos llegan a presentar estados de autntico delirio de escasas horas de duracin.

mtica. No se ha demostrado dependencia fsica. El consumo reiterado de cannabis puede ocasionar reacciones de flash-back (reaparicin espontnea, das o meses despus, de sensaciones producidas por la sustancia), similares a las inducidas por la LSD. En consumidores importantes se ha descrito un sndrome amotivacional, caracterizado por un estado crnico de letargia, falta de impulso, labilidad emocional y volitiva, indiferencia y apata. Desde el punto de vista psicomtrico se han detectado trastornos de la memoria, de la capacidad de concentracin y del clculo, as como una disminucin de la destreza en tareas manipulativas complejas. Algunos individuos presentan acciones de caractersticas psicticas, con ilusiones y alucinaciones auditivas y visuales, ideacin autorreferencial, labilidad emocional y agitacin, que pueden remitir en un plazo de tiempo relativamente pequeo si se las trata con medicacin ansioltica (benzodiazepinas) en dosis altas. Por otro lado, se ha observado que entre los fumadores habituales de cannabis existe una incidencia relativa de psicosis crnicas de rasgos esquizomorfos, que pueden persistir tras la supresin del txico; tambin se han detectado cuadros maniformes. Al respecto, se ha sealado que la droga podra desencadenar una enfermedad esquizofrnica o afectiva latente, o bien que la enfermedad psquica ya establecida podra conducir a un consumo desinhibido. Entre las repercusiones somticas del abuso de cannabis cabe destacar la inflamacin de la mucosa respiratoria, con todas sus consecuencias. En enfermos epilpticos puede producirse una reagudizacin de las crisis comiciales. Finalmente, se ha comprobado que el abuso crnico de cannabis puede condicionar una disminucin de la sntesis de cidos nucleicos y protenas, con la consiguiente inhibicin de las mitosis; ello determinar una disminucin en la produccin de linfocitos y anticuerpos, alteraciones de la embriognesis y posibles alteraciones cromosmicas. Por otro lado, este fenmeno y una disminucin de la sntesis y liberacin de las hormonas SH y LH pueden provocar una disminucin de los niveles de testosterona plasmtica, con oligospermia y signos de discreta feminizacin, as como anovulacin en las mujeres.

Dependencia fsica
En principio, el THC no es capaz de inducir dependencia fsica, y es por ello que en el DSM-III-R no aparecen criterios diagnsticos para el sndrome de abstinencia de cannabis.

Anfetaminas
Las anfetaminas son simpaticomimticos indirectos de accin predominantemente dopaminrgica y noradrenrgica. En este grupo se pueden incluir otros psicoestimulantes, como el metilfenidato y algunos anorexgenos.

Sintomatologa fsica
Los criterios para el diagnstico de la intoxicacin por cannabis que plantea el DSM-III-R son los siguientes: 1. Uso reciente de cannabis. 2. Cambios conductuales desadaptativos; por ejemplo, euforia, ansiedad, suspicacia o ideas paranoides, sensacin de lentitud en el paso del tiempo, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social. 3. Aparicin, como mnimo, de dos de los siguientes sntomas en las 2 h que han seguido a su uso: irritacin conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia. 4. Dichos sntomas no estn causados por otro trastorno mental o fsico.

Pautas de consumo
Las anfetaminas se consumen p.o. o por va i.v.. El abuso y la dependencia se pueden desarrollar por va yatrgena (tratamientos adelgazantes, preparacin para el deporte o dopaje) a partir de su consumo para mejorar el rendimiento en el estudio, o incluidos en una politoxicomana.

Intoxicacin crnica
El delta-9-THC y sus metabolitos promueven una rpida tolerancia, probablemente por un proceso de induccin enzi1608

Repercusiones psicopatolgicas de la intoxicacin crnica

El consumo prolongado puede ocasionar disminucin de la capacidad de concentracin y del rendimiento intelectual,

PRINCIPALES DROGODEPENDENCIAS

bloqueo del pensamiento, dificultad para la realizacin de actos complejos e irritabilidad. Despus de cada dosis, el individuo se encuentra fatigado, sooliento y aptico, por lo que tiende a repetir la administracin de la droga. A la larga, le resulta imposible desarrollar cualquier tipo de actividad regular.

Sndrome de abstinencia
El DSM-III-R plantea los criterios diagnsticos siguientes: 1. Interrupcin o reduccin del uso abundante y prolongado de anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar, seguida de un estado de nimo disfrico (p. ej., depresin, irritabilidad, ansiedad) y de uno de los siguientes sntomas, como mnimo, que persiste durante ms de 24 h despus de interrumpir el uso de la sustancia: fatiga, insomnio o hipersomnia y agitacin psicomotriz. 2. Dichos sntomas no estn causados por otros trastornos mentales ni fsicos, como el trastorno delirante por anfetaminas o simpaticomimticos de accin similar. En los ltimos aos, y de forma muy vinculada a las anfetaminas, ha aparecido un grupo de sustancias nuevas sintetizadas en laboratorios clandestinos a las que se ha denominado drogas de diseo. La ms conocida en nuestro pas es el xtasis (metilendioximetanfetamina), un estimulante derivado de la anfetamina, combinado con un alucingeno. Su efecto es parecido al de la anfetamina, con algunas alteraciones de la percepcin producidas por el alucingeno. Estas sustancias representarn en el futuro un grave problema, ya que pueden fabricarse en cualquier laboratorio clandestino, son muy adaptables a las necesidades de los consumidores y presentan los mismos problemas que las anfetaminas.

Psicosis anfetamnica
YOUNG y SCOVILLE, en 1938, y posteriormente CONNELL, en 1958, llamaron la atencin sobre la frecuente aparicin de cuadros psicticos con sintomatologa esquizofreniforme en los individuos habituados al consumo de anfetaminas, a dosis superiores a los 90-100 mg diarios, durante un perodo de tiempo generalmente no inferior a una semana. El efecto euforizante y desinhibitorio que inicialmente se trata de obtener se va transformando de forma gradual a medida que el estado de nimo se impregna de ansiedad, en un temple interpretativo autorreferencial, acompaado con frecuencia de vivencias de cambio y despersonalizacin. Repentinamente surgen alucinaciones e ideas delirantes en estado de plena claridad de conciencia; suele tratarse de alucinaciones auditivas, a menudo consistentes en comentarios, crticas, acusaciones y amenazas respecto a la conducta del paciente. A veces revisten una cualidad imperativa, que los obliga a obedecer las rdenes formuladas. Asimismo,manifiestan alucinaciones visuales y tctiles que representan aspectos de la vida del paciente o contenidos sexuales. Pueden referir ideas delirantes de persecucin, perjuicio, grandeza, transformacin csmica, influencia fsica o catstrofe. No suele haber trastorno formal del pensamiento. Habitualmente se presenta una intensa relacin afectiva, en el sentido de tensin, irritabilidad, miedo y abatimiento, as como posibles conductas autoagresivas o heteroagresivas. De forma concomitante, hay un estado de inquietud o agitacin psicomotriz, con taquipsiquia, taquilalia y tendencia a la hiperactividad. A menudo aparece una forma distinta de movimiento estereotipado de la lengua, los labios y la mandbula y conductas repetitivas ms complejas. Si se trata de una autntica psicosis anfetamnica y no de una psicosis esquizofrnica, desencadenada o agravada por el consumo de anfetaminas, cuyo pronstico ser favorable: puede remitir espontneamente tras la supresin del txico, pero en general es necesario instaurar un tratamiento medicamentoso con neurolpticos o incluso recurrir a la teraputica electroconvulsionante. De este modo, la remisin de la sintomatologa suele ocurrir en el curso de semanas o meses.

Alucingenos
Los alucingenos, tambin denominados psicodislpticos, psicotomimticos o psicodlicos, constituyen un grupo heterogneo de sustancias que ejercen intensos efectos sobre los procesos mentales de la sensopercepcin, el pensamiento y la afectividad (tabla 13.10). En esta seccin slo se har referencia a los efectos de la LSD, por considerarlos paradigmticos para el grupo de los agentes psicodislpticos, siendo adems el de consumo ms frecuente en nuestro pas.

Intoxicacin aguda
Efectos psquicos. Las propiedades psicoactivas de la dietilamida del cido lisrgico (LSD) fueron descubiertas casualmente por A. HOFMANN en 1938, en el curso de una investigacin sobre las propiedades teraputicas de los derivados alcaloides del cornezuelo del centeno para el tratamiento de la migraa. La molcula de LSD presenta una significativa semejanza con la serotonina; ambas estn construidas sobre

Intoxicacin aguda
TABLA 13.10. Clasificacin estructural de los alucingenos
Su descripcin se halla en la seccin de Toxicologa.
Indolalquilaminas Dietilamida del cido lisrgico (LSD) Psilocibina Psilocina Dimetiltriptamina (DMT) Dietiltriptamina (DET) Dipropiltriptamina (DPT) 5-metoxidimetiltriptamina (MDMT) Bufotenina Harmalina Feniletilaminas Mescalina Fenilisopropilaminas 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM, STP) 2,5-dimetoxi-4-etilanfetamina (DOE) 3-metoxi-4,5-metilendioxianfetamina (MMDA) Miristicina Ditrn Fenilciclidina

Tolerancia
Se establece rpidamente, sobre todo frente a los efectos euforizantes y cardiovasculares, pudiendo alcanzarse dosificaciones 200 veces superiores a las teraputicas. Su mecanismo es desconocido. La tolerancia es cruzada para todos los compuestos del grupo.

Dependencia
En un principio se crea que las anfetaminas slo condicionaban una dependencia psquica, pero recientemente se ha demostrado de forma experimental una serie de trastornos bioelctricos y enzimticos en la placa neuromuscular, siguientes a la supresin del aporte anfetamnico.

1609

PSIQUIATRA

un ncleo indlico. Se ha supuesto que la LSD podra desarrollar su accin al ocupar de forma inerte los receptores serotoninrgicos, inhibiendo de este modo la actividad normalmente inducida por el neurotransmisor. La LSD tiene como caracterstica especial la capacidad de producir efectos importantes y duraderos con dosis nfimas: tras la ingesta de slo 50 g de la sustancia p.o., dichos efectos aparecen a los 40-60 min, alcanzan el acm en 2-4 h y comienzan a remitir a partir de las 6-12 h de la administracin. Los efectos mentales de la LSD estn sometidos a una gran variacin individual, especialmente en lo que concierne a las alteraciones afectivas, por su tendencia a la liberacin y acentuacin de las caractersticas previas de la personalidad. As, esquemticamente es posible distinguir alteraciones de la sensopercepcin, alteraciones afectivas y trastornos del pensamiento. Efectos somticos. Aparecen a los 15-20 min de la ingesta y son fundamentalmente de tipo simpaticotnico, como midriasis, inyeccin conjuntival, temblor, hiperreflexia, incoordinacin motora, debilidad muscular, sensacin vertiginosa, taquicardia, aumento de la presin arterial, piloereccin y, en ocasiones, nuseas.

sustancia por prescripcin mdica para el tratamiento de la ansiedad o del insomnio, pero posteriormente ha ido incrementando por su cuenta la dosis y la frecuencia del consumo. El segundo patrn, ms frecuente que el primero, incluye a individuos jvenes, incluso adolescentes, que consumen en grupo la sustancia obtenida de forma ilegal. El objetivo inicial es obtener una subida o euforia en caso de que se consuma la sustancia sola. Otros la consumen combinada con opiceos para intensificar la euforia o para contrarrestar los efectos estimulantes de la cocana o de las anfetaminas.

Intoxicacin aguda
Su descripcin se halla en la seccin de Toxicologa.

Tolerancia
Se trata de sustancias que generan tolerancia. En cuanto a los mecanismos de accin implicados en la gnesis de dicha tolerancia, se ha invocado, en el caso de los barbitricos, su capacidad de induccin enzimtica en el hepatocito. En cuanto a las benzodiazepinas, es a partir del descubrimiento de la existencia de receptores especficos para ellas en el SNC, llevado a cabo en 1977 por BAESTRUP y SQUIRES, as como de su ntima relacin con los receptores del cido gammaminobutrico (GABA) y los canales ionforos del cloro y del calcio, que se han planteado nuevas hiptesis en las que se invoca la modificacin de la estructura de la membrana neuronal, con la consiguiente multiplicacin de los canales ionforos mencionados, como mecanismo de accin comn de la gnesis de tolerancia, no slo para las benzodiazepinas y los barbitricos, sino incluso tambin para el alcohol, lo que justificara por otra parte la tolerancia y la dependencia cruzadas existentes entre tales sustancias.

Peligros del consumo de LSD

La tolerancia es rpida, importante y cruzada entre la LSD, la mescalina y la psilocibina. No crea dependencia fsica, pero fcilmente se desarrolla una dependencia psicolgica, sustentada con frecuencia por una serie de convicciones ideolgicas. Los efectos mentales agudos de la intoxicacin pueden recurrir sbitamente y de forma breve, con intervalos de das, semanas o meses tras el consumo de la dosis anterior: son los denominados flashbacks. El uso repetido de LSD puede provocar una psicosis esquizofreniforme (descrita inicialmente por HATRICK y BOWERS) que suele remitir en un plazo de semanas o meses, con ayuda de una medicacin neurolptica, as como agravar o desencadenar las manifestaciones de una psicosis esquizofrnica. Por otro lado, se han comunicado numerosos accidentes, de graves consecuencias, por adulteracin de la sustancia con otros productos ms txicos. Finalmente, MOCLOTHIN y TASKER han sealado que el consumo frecuente de LSD puede producir defectos en la capacidad de pensamiento abstracto y dismnesia.

Repercusiones psicopatolgicas de la intoxicacin crnica

La sintomatologa clnica que genera la intoxicacin por benzodiazepinas es similar, aunque de menor intensidad, a la que se observa en las intoxicaciones crnicas por barbitricos o alcohol. Entre los rasgos clnicos sobresalientes destacan somnolencia y bradipsiquia variables, labilidad emocional, con oscilaciones que van desde el embotamiento y la apata hasta un estado de exaltacin eufrica y locuacidad, con episodios distmicos caracterizados por inquietud e irritabilidad, as como una serie de signos neurolgicos bastante caractersticos, entre los que se incluyen: temblor, disartria, nistagmo y ataxia cerebelosa. Es importante sealar que entre las consecuencias ms importantes de la incoordinacin motora que genera, se encuentra la disminucin de la capacidad para conducir vehculos con motor y su repercusin en el incremento de la incidencia y prevalencia de accidentes laborales y de trfico, consecuencias que se agravan claramente cuando al consumo de estas sustancias se une el de alcohol por la sinergia farmacolgica existente entre ellas, a la que ya se ha hecho referencia.

Dependencia fsica
Al igual que ocurre con el THC, tampoco la LSD es capaz de inducir dependencia fsica.

Sedantes-hipnticos y ansiolticos
Ya se ha planteado en el apartado correspondiente al concepto de drogodependencia y sustancias psicoactivas, la posibilidad de que determinados psicofrmacos tengan capacidad de generar dependencia cuando se abusa de ellos, en cuyo caso dejan de actuar como medicamentos para pasar a tener una accin propiamente de droga. Tal es el caso de las anfetaminas, grupo ya descrito, y tambin de las sustancias sedantes-hipnticas, cuyo grupo ms representativo lo constituyen los barbitricos y, en menor grado, los ansiolticos, representados fundamentalmente por las benzodiazepinas.

Sndrome de abstinencia
Aunque en el caso de las benzodiazepinas la gnesis de dependencia fsica no es tan clara como con los barbitricos e incluso con otros ansiolticos, por ejemplo el meprobamato, el DSM-III-R plantea unos criterios comunes para el diagnstico de la abstinencia de sedantes-hipnticos y ansiolticos, que son los siguientes:

Pautas de consumo
Se han distinguido dos patrones de desarrollo de dependencia o abuso. En el primero, el individuo ha obtenido la 1610

PRINCIPALES DROGODEPENDENCIAS

1. Interrupcin o reduccin del uso abundante o moderado de un sedante, hipntico o ansioltico durante un perodo prolongado (varias semanas o ms) seguido, como mnimo, de tres de los siguientes sntomas: nuseas o vmitos, malestar o debilidad, hiperactividad autnoma (p. ej., taquicardia, sudacin, ansiedad o irritabilidad), hipotensin ortosttica, temblor grosero de manos, lengua y prpados, insomnio acusado o crisis epilpticas de gran mal. 2. Dichos sntomas no deben estar causados por ningn otro trastorno fsico o mental, como delirium por abstinencia de sedantes-hipnticos o ansiolticos.

Alcohol
La psiquiatra clsica utilizaba el concepto de psicosis alcohlicas para referirse a los trastornos psicopatolgicos provocados por el alcohol como factor txico. La conducta del bebedor alcoholmano se contempla con criterios moralistas y se la consideraba como un vicio o depravacin tica del individuo. A partir de las aportaciones ofrecidas por una psiquiatra con mayor orientacin dinmica y social, se ha ido dando mayor importancia a la personalidad del alcoholmano y a los factores motivacionales que condicionan su conducta toxicoflica. Hoy da se plantea el problema del alcoholismo desde la perspectiva de una accin interdisciplinaria (FREIXA). Dada la multiplicidad de factores que intervienen en el alcoholismo, casi todos los autores coinciden en sealar que resulta imposible ofrecer una definicin unitaria del alcoholismo, lo cual es perfectamente comprensible si se considera que la esfera de la patologa alcohlica presenta tal magnitud y complejidad que obliga a abarcarla desde distintos puntos. JELLINEK considera que se puede hablar del alcoholismo como enfermedad slo cuando se cumplen las siguientes caractersticas: adaptacin del metabolismo celular al alcohol, adquisicin de una tolerancia tisular progresiva, presentacin de sntomas de abstinencia y falta de control o incapacidad de abstencin. De una forma operativa puede definirse, pues, como aquellos casos en los que la ingesta reiterada de bebidas alcohlicas repercute de una forma negativa en la vida individual, familiar, social o laboral del individuo. En general se considera de elevado riesgo la ingesta del alcohol que aporte el 20% o ms de las caloras totales de la dieta.

tivo, pudiendo hablarse a veces de un autntico suicidio aplazado; d) impulsividad mrbida con tendencia a la bsqueda de satisfacciones inmediatas; este tipo de alcohlicos presentan rasgos propios de las personalidades psicopticas, y e+ alcoholismo secundario a las psicosis endgenas, ya se trate de esquizofrenias o depresiones con tendencia a la cronicidad. Con respecto a la importancia de la herencia como factor etiolgico, anteriormente muy valorada, estudios recientes ms exhaustivos han demostrado que no se hereda una afinidad propiamente dicha hacia el alcohol. En todo caso existen factores de tipo psicoptico en las familias de alcohlicos en una proporcin mayor que en el resto de la poblacin, pero por otra parte hay un gran componente de tipo ambiental que condiciona determinados tipos de comportamientos inadaptados, entre ellos, el alcoholismo.

Intoxicacin aguda
Vase Toxicologa y Neurologa.

Alcoholismo crnico
Entre las mltiples variedades que presenta cada caso particular, el alcohlico puede acudir a la consulta por propia iniciativa o bien a instancia de sus familiares o personas ms prximas a l. En este ltimo caso el paciente tiende a infravalorar la importancia, tanto cualitativa como cuantitativa, de su conducta toxicoflica y la anamnesis suele quedar falseada por la tendencia al engao casi constante. Suele ser caracterstica la facies congestiva, coloreada y a veces algo amoratada al mismo tiempo. El lenguaje es tembloroso e inseguro en muchos casos. Puede existir un aspecto desaliado del enfermo, pero algunos conservan largo tiempo un porte y un aspecto bien cuidados, por lo que el mdico nunca debe confiar en la impresin visual que le ofrece el paciente. En la esfera psquica son caractersticos los trastornos del humor, con fciles accesos de encolerizacin, hiperemotividad y tendencias depresivas. Pueden presentarse, espordicamente, accesos de amnesia de evocacin (palimpsestos alcohlicos) que para JELLINEK son un sntoma de comienzo de la toxicomana. Suelen aparecer, asimismo, sentimientos de culpa, que pueden originar actitudes de orgullo narcisista de tipo compensatorio. La angustia y los sentimientos de soledad concomitantes tienden a aliviarse con la bebida, cerrndose as una dinmica reverberante de crculo vicioso. Entre los trastornos somticos suele haber gastritis, con anorexia y lengua saburral, nuseas matutinas acompaadas de pituitas viscosas o biliosas, riesgo de lcera gastroduodenal, trastornos intestinales diversos y hepatomegalia, que puede traducir la existencia de una esteatosis heptica, acompaada de vmitos biliosos. Posteriormente se observan los sntomas propios de una alteracin parenquimatosa en forma de cirrosis. Las pruebas funcionales y los anlisis de laboratorio tienen una importancia relevante (alteraciones del metabolismo glcido y proteico, descenso de los factores de coagulacin, disminucin de la albmina srica y del colesterol esterificado, etc.). En la esfera neurolgica lo ms caracterstico es el temblor distal rpido y pequeo, especialmente de manos y lengua. Pueden aparecer signos y sntomas de polineuritis. Tambin puede haber neuritis ptica. En el aparato circulatorio se produce afectacin cardaca (cardiopata alcohlica en relacin con el dficit de vitaminas B) y puede aparecer hipertensin arterial que, junto a la etiologa txica, suele estar condicionada por los trastornos emocionales. Se afecta el estado general del paciente, ofreciendo mltiples manifestaciones txicas y carenciales que en casos extremos pueden conducir a la caquexia. 1611

Etiopatogenia
Con respecto a la personalidad premrbida, todos los autores coinciden en el criterio de que no existe un modelo nico de personalidad que se comporte como terreno psquico sobre el que se desarrolla la conducta patolgica. De una forma esquemtica, las variedades de actitud que pueden llevar a la toxicofilia etlica son las siguientes: a) alcohlico normativo o imitativo, que bebe influido por las presiones ambientales (profesionales, actos sociales, consumismo, etc.); b) alcoholismo como compensacin o evasin ante determinado tipo de frustraciones o adversidades; aqu se pueden incluir desde las reacciones ante un fracaso hasta la compensacin o atenuacin de la angustia en una neurosis propiamente dicha, en cualquiera de las modalidades que pueda ofrecer este apartado: se trata de una incapacidad del individuo para dar un sentido satisfactorio a su vida en un momento dado, apareciendo el alcohol como un elemento compensador de sus dificultades existenciales; c) alcoholismo como autoagresividad, pudiendo estar emparentado con el apartado anterior; presenta la peculiaridad de que la evasin en el alcohol reviste un carcter autodestruc-

PSIQUIATRA

Tratamiento
Este apartado presenta una complejidad especial, dada la frecuente tendencia a la recada y las mltiples variedades que puede presentar cada caso en particular. Una individualizacin ante cada paciente ser la regla. En algunos casos puede resultar suficiente una psicoterapia explicativa, orientativa y de apoyo, que si se realiza dentro del marco de una relacin mdico-paciente positiva puede resultar muy eficaz. Las perspectivas de las nefastas consecuencias del alcoholismo suelen tener un poder disuasorio que favorece que el paciente acepte la cura de desintoxicacin, lo cual es esencial para el progreso teraputico. Las psicoterapias de grupo suelen dar buen resultado, tanto en perodos iniciales del tratamiento como en el perodo de poscura. Para el tratamiento de los sntomas de abstinencia, la hemineurina, el tetrabamato o la taprida son los frmacos de eleccin durante un tiempo no prolongado para evitar la aparicin de dependencia a estos frmacos. La aversin de la apetencia alcohlica con apomorfinas o con corrientes fardicas no suele utilizarse en la actualidad. Por el contrario, se emplean los frmacos denominados interdictores, como el disulfiram o la cianamida clcica. La ingesta de estas sustancias tiende a garantizar la abstinencia alcohlica, y es recomendable el control de la familia del paciente para asegurar la toma regular del frmaco. La accin de estas sustancias consiste en inhibir la enzima heptica aldehidooxidorreductasa, lo cual provoca un aumento de los niveles sanguneos de acetaldehdo tras la ingesta de alcohol. Adems de las reacciones subjetivas desagradables, si se ingieren estas sustancias al mismo tiempo que el alcohol pueden aparecer alteraciones circulatorias benignas, aunque excepcionalmente se presentan arritmias cardacas o hipertensin que requieren tratamiento de urgencia. Es recomendable que el tratamiento con estos frmacos interdictores no sobrepase los 3 meses; adems, no existen pruebas de que su utilizacin sea eficaz ms all de dicho perodo. El control evolutivo se har durante un tiempo muy prolongado, pues siempre existe el riesgo de recada. Al dar el alta hospitalaria se debe plantear la reinsercin laboral en la forma ms inmediata, evitndose las posibles ganancias secundarias que puede implicar la enfermedad. El servicio de asistencia social estar en contacto con su mdico familiar y laboral, mantenindose durante un tiempo prolongado una pequea dosis diaria de disulfiram y controlndose tambin las complicaciones somticas que puedan aparecer.

sas) son slo responsables del 20% restante del exceso de mortalidad. Son precisamente estos elevados ndices de mortalidad y morbilidad, junto con las elevadas cifras epidemiolgicas de prevalencia a las que nos referiremos en el apartado siguiente, los responsables de que el tabaquismo se haya convertido en el primer problema de salud pblica en la actualidad en la mayora de los pases occidentales.

Datos epidemiolgicos
Los datos ms recientes sobre la prevalencia del tabaquismo en Catalua son los proporcionados por la encuesta efectuada en 1990 por el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Sus resultados sealan que son fumadores actuales el 40,4% de la poblacin general de ambos sexos entre 15 y 64 aos (57,6% de los varones y 23,4% de las mujeres). En dicha encuesta se obtuvo tambin que los colectivos denominados ejemplares, es decir, cuyo ejemplo puede incidir en mayor grado en los hbitos sanitarios de la poblacin (mdicos, personal de enfermera y maestros), fuman ms que la poblacin general. As, entre los mdicos, las prevalencias halladas son del 51,3% en los varones, del 53,6% en las mujeres y del 51,9% en ambos sexos; entre el personal de enfermera se hall un 54,4% en los varones, un 39,3% en las mujeres y un 48,8% en ambos sexos, mientras que entre los maestros se observ un 50,0% en los varones, un 44% en las mujeres y un 47,0% en ambos sexos. Tales datos ponen claramente en evidencia la necesidad de modificar los hbitos y las actitudes de estos colectivos, sin lo cual difcilmente podran llegar a tener xito las campaas de lucha antitabquica en nuestro pas.

Dependencia y sndrome de abstinencia

Si bien en el humo del tabaco se ha detectado una enorme cantidad de sustancias txicas, muchas de ellas con capacidad cancergena, mientras que otras como el monxido de carbono y la nicotina se hallan ms claramente implicadas en la gnesis de la patologa cardiovascular y respiratoria, es no obstante esta ltima sustancia, la nicotina, la responsable directa de la gnesis de la dependencia del tabaco y la que obliga a incluir esta sustancia dentro de este captulo dedicado a las drogodependencias. As lo reconoce tambin el DSM-III-R, al recoger en su manual el trastorno mental orgnico provocado por la nicotina, refirindose en l a la abstinencia y para cuyo diagnstico establece los criterios siguientes: 1. Uso diario de nicotina durante varias semanas como mnimo. 2. Interrupcin o reduccin brusca del consumo de nicotina seguido de la aparicin, al cabo de 24 h, de cuatro de los siguientes sntomas como mnimo: necesidad de nicotina, irritabilidad, frustracin o ira, ansiedad, dificultad de concentracin, inquietud, disminucin del ritmo cardaco, aumento de apetito o de peso.

Tabaco
A pesar de que desde hace ya muchos aos exista la sospecha de que el consumo del tabaco era perjudicial para la salud, las bases cientficas de sus efectos son relativamente recientes.

Tabaco y mortalidad general

La expectativa de vida a cualquier edad est significativamente reducida en los fumadores de cigarrillos. Se estima que se pierden 5,5 min de vida por cada cigarrillo fumado. As, un hombre de 30-35 aos que fuma dos paquetes de cigarrillos al da, ve acortada su expectativa de vida entre 8 y 9 aos en comparacin con un no fumador de su misma edad. Aproximadamente el 80% del exceso de mortalidad est relacionado con la cardiopata coronaria, otras enfermedades cardiovasculares, el cncer de pulmn, la bronquitis crnica, el enfisema y el asma. Las otras afecciones del exceso de mortalidad (cnceres de laringe, cavidad oral, esfago y vejiga urinaria, lcera gstrica y todas las dems cau1612

Normas generales de la teraputica en las drogodependencias

Frente a un drogadicto hay que seguir una estrategia jerarquizada, elegida cuidadosamente en funcin de la valoracin individualizada de cada enfermo, y que persigue lograr la abstinencia total permanente, basada en la rehabilitacin social del individuo. En algunos casos no se puede conseguir aqulla ni evitar las recidivas, pero, al menos, es posible lo-

TERAPUTICAS PSIQUITRICAS

grar perodos de supresin o reduccin del nivel de consumo, as como una mejora fsica y su ajuste psicosocial. Las sucesivas etapas que se deben cubrir pueden esquematizarse del siguiente modo: 1. Identificacin del producto o de los productos consumidos y de la pauta de administracin. 2. Valoracin del estado fsico y psquico del paciente, as como de las circunstancias sociofamiliares, mediante la anamnesis detallada (con ayuda de los familiares y conocidos), exploracin somtica y psicolgica y pruebas complementarias (estudio hematolgico, bioqumico y urinario, EEG, ECG, exploraciones radiolgicas, etc.). 3. Tratamientos de desintoxicacin o supresin, teniendo presente que, si la sustancia consumida es capaz de haber inducido una dependencia fsica, debern adoptarse las medidas encaminadas a la prevencin o atenuacin del sndrome de abstinencia. Ello se realizar mediante la oportuna pauta de cobertura medicamentosa y correcciones homeostticas: supresin radical o decreciente del txico, sustitucin por otros menos potentes, proteccin psicofarmacolgica o abordaje fisiopatolgico o sintomtico de la privacin hasta que el paciente est libre de molestias. 4. Simultneamente se iniciar el tratamiento de las complicaciones somticas ocasionadas por el consumo reiterado y masivo de la droga. Si el paciente presenta un cuadro psictico, debe valorarse si pudo ser previo al desarrollo de la drogodependencia o bien inducido por la sustancia psicoactiva, procediendo en todo caso a su tratamiento. 5. A continuacin, se inicia el proceso de rehabilitacin en el que se incidir tanto sobre el drogadicto como sobre la afectacin o desestructuracin que la propia drogodependencia haya producido en el ncleo familiar. Dicho proceso de rehabilitacin constar, en general, de las etapas siguientes:

a) Una primera etapa de acogida y orientacin en la que existe un deseo por parte del drogadicto y la familia de acabar con una situacin de conflicto de forma inmediata. b) Una segunda etapa de reorganizacin interna y externa, en la que se lleva a cabo un proceso de aprendizaje y adquisicin de elementos para conseguir una estructuracin individual y social. c) Una ltima etapa de estabilizacin y consolidacin en la que se lleva a cabo una seleccin, aplicacin y consolidacin de los aprendizajes adquiridos, as como una socializacin y maduracin personal. En cuanto a las tcnicas utilizadas, comprenden desde el modelado y el reforzamiento positivo, basadas en la terapia del aprendizaje, hasta las de aprendizaje social como roleplaying y dramatizacin, pasando por las de tipo psicoteraputico, tanto individual como familiar y grupal. 6. El paso siguiente consiste en la incorporacin progresiva del enfermo a su ambiente; en esta fase hay que considerar el importante riesgo de recada. 7. Finalmente, en el perodo de convalecencia puede recurrirse a tratamientos biolgicos coadyuvantes (sustitucin farmacolgica, interdictores, sustancias inactivadoras de los efectos mentales de las drogas o psicofarmacoterapia sintomtica), pero la atencin debe centrarse en la rehabilitacin psicosocial; se realizarn controles peridicos y se alentar al enfermo para que no interrumpa su asistencia a las reuniones en los grupos de discusin teraputica. Asimismo, es importante conseguir que el paciente pueda desempear algn tipo de actividad social que refuerce la conducta abstinente. Para un buen pronstico se consideran condiciones favorables: el poco tiempo de consumo de la droga, el consumo no parenteral, la personalidad de fondo y el grado de integracin social.

Teraputicas psiquitricas
C. Balls y M. Valds
Si en la vertiente etiopatognica de las enfermedades psquicas se ha hecho continuamente referencia a los determinantes biolgicos, psicolgicos y sociales, as como a las interrelaciones entre ellos, en el captulo de las teraputicas psiquitricas es posible establecer, anlogamente, tres grandes grupos: 1. Teraputicas biolgicas. 2. Teraputicas psicolgicas (psicoterapias). 3. Tcnicas y orientaciones socioterpicas. Obviamente, estos tres grupos podran dar lugar a otros por asociacin entre s, posibilidad que ocurre con frecuencia en la prctica. Asimismo, debe tenerse en cuenta que tal clasificacin puede generar ciertas confusiones, por cuanto una teraputica puede pertenecer a varios de los grupos citados. A pesar de ello, soslayadas estas circunstancias, resulta til para nuestra finalidad de ofrecer un esquema teraputico general de la psiquiatra actual.

Medios no farmacolgicos
Teraputicas fsicas y electroterapias
Incluyen un grupo de tcnicas, la mayora en desuso, como la hidroterapia (baos de agua fra y caliente, duchas, etc.), muy empleada en otras pocas; ciertas formas de fisioterapia (cinesiterapia, reeducacin motriz, rayos infrarrojos y ultravioletas, etc.); curas climatolgicas (p. ej., balnearios, en los que intervienen importantes factores psicolgicos), empleadas en el tratamiento de trastornos neurticos y psicosomticos, y tcnicas electroterpicas (faradizaciones, estimulacin elctrica no convulsionante, etc.), de cierta utilidad en pacientes neurticos y con trastornos de personalidad.

Tcnicas de shock
Durante aos han constituido el arsenal teraputico de eleccin en pacientes psicticos, al extremo de haber abusado de ellas en ocasiones. En la actualidad, despus de la introduccin de los psicofrmacos, han dejado de emplearse algunas de ellas, si bien el electroshock, como se ver ms adelante, sigue manteniendo unas indicaciones precisas. Han quedado relegados prcticamente al olvido los shocks cardiazlico, acetilcolnico, histamnico, anfetamnico y el shock por dixido de carbono o carbonarcosis, as como el shock insulnico, tambin conocido como cura de Sakel. Mencin aparte merece el electroshock, tcnica introducida por CERLETTI y BINI (1938), consistente en provocar una cri1613

Teraputicas biolgicas
Comprenden los medios fsicos que actan sobre el organismo, produciendo modificaciones en su conjunto o sobre alguna o algunas partes, estructuras o funciones, con el fin de modificar a su vez la conducta. Se dividen en dos grupos: 1. Medios no farmacolgicos. 2. Medios farmacolgicos.

PSIQUIATRA

sis convulsiva generalizada por aplicacin de una descarga elctrica transcerebral. Sus indicaciones principales han sido las psicosis esquizofrnicas, con mejores resultados en la forma catatnica, y las depresiones graves, en especial las que no obedecen a psicofrmacos y cursan con peligro de suicidio. Aunque en los ltimos aos se ha intentado desacreditar este tipo de terapia, estudios controlados cientficamente han demostrado su utilidad y vigencia, as como la relativa nimiedad de las complicaciones y los efectos secundarios, entre los que merece citarse, en algunos casos, la hipomnesia. Es evidente, por otro lado, que con los psicofrmacos disponibles en la actualidad, no es menester recurrir, por lo general, al electroshock. En los ltimos aos se practica el hemielectroshock o electroshock unilateral, produciendo la descarga elctrica sobre el hemisferio derecho (no dominante), con lo que disminuye notablemente la posible hipomnesia postratamiento.

Electrosueo. Practicado inicialmente en la Unin Sovitica y posteriormente por ROSENTHAL (1972), con el nombre de electroterapia cerebral, en pacientes neurticos, psicticos y psicosomticos.

Medios farmacolgicos
Entre ellos cabe distinguir los frmacos inespecficos y los psicofrmacos.

Frmacos inespecficos
Este apartado comprende los medicamentos que no se incluyen en el apartado siguiente y entre los que se encuentran vitaminas, oligoelementos, antianorxicos, anabolizantes, preparados hormonales, etc., cuya accin sobre el psiquismo es, sobre todo, por efecto placebo. No se incluyen los frmacos con acciones sobre procesos orgnicos (circulatorios, endocrinolgicos, digestivos, etc.) que puedan estar relacionados o que se dan simultneamente con algunos trastornos psquicos. Pueden incluirse, en cambio, los frmacos que se administran en ciertos trastornos psquicos con carcter sintomtico, a fin de modificar uno o varios sntomas determinados y que el mdico no psiquiatra conoce y maneja habitualmente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de incompatibilidades en pacientes que reciben al mismo tiempo psicofrmacos.

Tcnicas de psicociruga
Su inicio se remonta a principios de la dcada de los treinta (EGAS MONIZ, Portugal), y poco despus fueron desarrollados por FREEMAN y WATSON en EE.UU. Las variantes especialmente empleadas en aos sucesivos fueron: la leucotoma con seccin de fibras corticotalmicas (leucotoma prefrontal), con la variante de Fiamberti de seccin transorbitaria de las mismas; la lobotoma o exclusin de una parte importante de un lbulo cerebral, en general el frontal, y la topectoma y girectoma, con exclusin de una zona limitada de una circunvalacin. En los ltimos aos se han practicado, de forma ms especfica, la cingulectoma, talamotomas, etc. Tales tcnicas tienden a ser sustituidas por tcnicas estereotxicas muy selectivas, tcnicas por ultrasonidos, lser, etc. Sus indicaciones ms selectivas son las neurosis o psicosis obsesivas graves, ciertas formas resistentes de esquizofrenia, depresiones crnicas graves y ciertas conductas agresivas incontrolables por otros medios.

Psicofrmacos
Son frmacos con unas acciones selectivas sobre el SNC y que pueden introducir cambios en la conducta y en la patologa psquica.

Clasificacin
En este apartado se toma como referencia la clasificacin clnica que se expone en la tabla 13.11. Antidepresivos. Son psicofrmacos que actan elevando el humor en los sndromes depresivos. Los principales grupos qumicos de antidepresivos, con algunos de sus representantes y las dosis recomendadas, se muestran en la tabla 13.12. Las indicaciones de los antidepresivos se centran en las depresiones de todo tipo, principalmente en las de naturaleza ms endgena. Tambin pueden prescribirse en los sndromes obsesivo-compulsivos, cuadros distmicos diversos e hipocondracos, etc. En el apartado sobre depresiones ya se ha expuesto el esquema posolgico recomendado para su tratamiento. Neurolpticos. Son psicofrmacos con intensa accin sedante y antipsictica y ligera accin hipntica. Los principales grupos qumicos, con algunos de sus representantes y en dosis recomendadas, se muestran en la tabla 13.13. Entre las indicaciones de los neurolpticos cabe citar: esquizofrenias agudas y crnicas, sndromes delirantes agudos

Curas de sueo
Mejor llamadas de desaferentizacin, producen un sueo persistente que puede interrumpirse, sin embargo, en el momento en que se considera oportuno. Un grado ms profundo de ellas es la narcoterapia para pacientes psicticos, y la hibernacin, en la que al sueo se aade una ligera disminucin de la temperatura del paciente. En las curas de sueo se emplean altas dosis de neurolpticos (clorpromazina) asociados a hipnticos. Pueden estar indicadas en estados de ansiedad crnica, trastornos obsesivos graves y esquizofrenias.

Privacin de sueo
Se ha puesto en prctica a partir de los trabajos iniciados entre 1969 y 1973 por SCHULTE, PFLUG, TLLE y otros. Pretende, sobre todo, la privacin de las fases REM del sueo. Clnicamente se recomienda la privacin de una noche por semana, con un total de 8 a 12 sesiones, en general en grupo. El modo de accin es desconocido, si bien se invocan como mecanismos teraputicos la alteracin de los ritmos fisiolgicos, el aumento de monoaminas cerebrales, etc. Se considera indicado principalmente en casos de depresin endgena y, con resultados menos demostrados, en neurosis y esquizofrenia.

TABLA 13.11. Clasificacin clnica de los psicofrmacos

Grupo Principales indicaciones clnicas Antidepresivos Trastornos depresivos Neurolpticos o tranquilizantes Psicosis esquizofrnicas mayores Estados de excitacin psicomotriz. Trastorno afectivo bipolar (fase manaca) Ansiolticos, tranquilizantes Trastornos de ansiedad menores o atarxicos y psicosomticos Sedantes-hipnticos Trastornos del sueo Sndrome de excitacin o nerviosismo Antiepilpticos Epilepsia: sntomas neurolgicos o psquicos Otros: sales de litio Trastorno afectivo bipolar (en especial, profilaxis)

Otras tcnicas
Piretoterapia. Actualmente no empleada, con la que se trat la parlisis general progresiva por inoculacin de malaria (Plasmodium vivax). Otras variedades utilizaron distintos tipos de vacunas, preparados de azufre coloidal, etc. Bombeo espinal. Introducido por REY ARDID, hoy da tambin en desuso. 1614

TERAPUTICAS PSIQUITRICAS

TABLA 13.12. Antidepresivos

Naturaleza Tricclicos Frmacos Imipramina Clomipramina Amitriptilina Trimeprimina Nortriptilina Doxepina Lofepramina Amineptina Quinupramina Maprotilina Mianserina Iproniazida Nialamida Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida (RIMA) Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Protirelina
L-5-HO-triptfano

Nombre comercial registrado Tofranil Anafranil Tryptizol Surmontil Martimil, Paxtibi Sinequan Deftan Survector Quinuprine Ludiomil Lantanon Iproniazida Niamid Nardelzine Parnate Manerix Dumirox Prozac, Reneuron, Adofen Seroxat, Motivan, Frosinor Aremis, Besitran TRH-Prem TRH-UCB Telesol, Cincofarm Lifril Deprax Isopulsan

Dosis media 75-150 mg/da p.o. 75-150 mg/da p.o. 75-150 mg/da p.o. 75-150 mg/da p.o. 75-150 mg/da p.o. 140-210 mg/da p.o. 70-140 mg/da p.o. 100-200 mg/da p.o. 5-7,5 mg/da p.o. 75-150 mg/da p.o. 30-90 mg/da p.o. 50-75 mg/da p.o. 100-200 mg/da p.o. 30-45 mg/da p.o. 20-40 mg/da p.o. 150-300 mg/da p.o. 100-200 mg/da p.o. 20-60 mg/da p.o. 20-40 mg/da p.o. 50-100 mg/da p.o. 2-20 mg/da p.o. 6-12 mg/da p.o. 200-600 mg/da p.o. 150-200 mg/da p.o. 100-300 mg/da p.o. 100-200 mg/da i.v. 100-150 mg/da p.o.

Tetracclicos Inhibidores de la MAO*

Serotoninrgicos selectivos

Otros

Pirlindol Tradozona Minaprina

*La administracin de estos inhibidores obliga a un rgimen diettico que excluye alimentos con tiramina (sndrome del queso). RIMA: inhibidores de la MAO reversible.

TABLA 13.13. Neurolpticos

Naturaleza Fenotiazinas Frmacos Clorpromazina Levomepromazina Tioridazina Perfenazina Trifluoperazina Propericiazina Tioproperazina Flufenazina (retard) Pipotiazina (retard) Clotiapina Clozapina Clorprotixeno Tiotixeno Haloperidol Pimozida Reserpina Sulpirida Nombre comercial registrado Largactil Sinogan Meleril Decentan Eskazine Nemactil Majeptil Modecate Lonseren Etumina Leponex Taractan Navane Haloperidol Orap Serpasol Dogmatil Dosis media 75-200 mg/da p.o. 50-150 mg/da p.o. 50-150 mg/da p.o. 6-16 mg/da p.o. 6-15 mg/da p.o. 10-60 mg/da p.o. 10-60 mg/da p.o. 25-125 mg/mes i.m. 25-100 mg/mes i.m. 80-120 mg/da p.o. 50-200 mg/da p.o. 45-200 mg/da p.o. 20-40 mg/da p.o. 3-10 mg/da p.o. 2-6 mg/da p.o. 3-12 mg/da p.o. 150-300 mg/da p.o.

Dibenzepinas Derivados del tioxanteno Butirofenonas Difenilbutilpiperazinas Reserpnicos Benzamidas

y crnicos (estados paranoides, paranoia, parafrenia), trastorno afectivo bipolar (fase manaca), cuadros de excitacin psicomotriz y estados confusionales. Ansiolticos. Psicofrmacos con accin sedante y tranquilizante. Los principales grupos qumicos, con algunos de sus representantes y las dosis recomendadas, se indican en la tabla 13.14. Dada la frecuente utilizacin de los ansiolticos en medicina, en la tabla 13.15 aparecen resumidos sus indicaciones principales. Sedantes-hipnticos. Psicofrmacos que, adems de la accin sedante, presentan una accin inductora y mantenedora del sueo. Los principales grupos qumicos, con algunos de sus representantes y las dosis recomendadas, se recogen en la tabla 13.16. Antiepilpticos. Vase Neurologa. Psicodislpticos. Vase Drogodependencias.

Otros: sales de litio. Compuestos empleados como reguladores de las oscilaciones tmicas (del estado de nimo). Las formas ms utilizadas son: el carbonato, el acetato, el gluconato y el sulfato de litio. Las dosis varan en cada persona, oscilando alrededor de los 1.200 mg/da p.o., si bien deben adaptarse a fin de obtener unas litemias entre 0,70 y 1,10 mEq/L. Su indicacin ms interesante es como profilctico en los pacientes manaco-depresivos (bipolares). En el mismo sentido se recomienda la administracin de carbamazepina y dipropilacetamida.

Efectos secundarios, contraindicaciones e incompatibilidades

Por razones de limitacin de espacio, para estos apartados se remite al lector a la bibliografa correspondiente; no obstante, se ha considerado oportuno seleccionar algunos aspectos de mayor significacin con carcter orientativo. 1615

PSIQUIATRA

TABLA 13.14. Ansiolticos

Naturaleza Derivados benzodiazepnicos Frmacos Clordiazepxido Diazepam Clorazepato Lorazepam Oxazepam Bromazepam Clobazam Medazepam Oxazolam Pinazepam Prazepam Alprazolam Halazepam Ketazolam Bentazepam Meprobamato Hidroxizina Oxprenolol Propranolol Nombre comercial registrado Librium Valium, Diazepan Tranxilium Orfidal Adumbran Lexatin Noiafren Nobrium Hializan Duna Demetrin Trankimazin Alapryl Sedotime, Marcen Tiadipona Ansiowas, Dapaz Atarax Trasicor Sumial Dosis media 10-30 mg/da p.o. 10-30 mg/da p.o. 10-30 mg/da p.o. 2-5 mg/da p.o. 20-60 mg/da p.o. 4,5-9 mg/da p.o. 10-30 mg/da p.o. 10-20 mg/da p.o. 10-30 mg/da p.o. 10-30 mg/da p.o. 10-20 mg/da p.o. 0,75-1,50 mg/da p.o. 15-45 mg/da p.o. 15-45 mg/da p.o. 25-75 mg/da p.o. 400-1.200 mg/da p.o. 30-60 mg/da p.o. 160-240 mg/da p.o. 40-120 mg/da p.o.

Derivados del propranolol Derivados del difenilmetano Bloqueadores beta

TABLA 13.15. Indicaciones ms frecuentes de los ansiolticos

Ansiedad: neurosis Trastornos del sueo Trastornos psicofisiolgicos Sndrome de abstinencia del alcohol: delirium tremens Depresiones ansiosas Indicaciones no psiquitricas: Anticonvulsionante Accin relajante muscular (reumatismo, ttanos, miopatas, etc.) Preoperatorio, preanestesia Endoscopia

Incompatibilidades. Sin entrar en mayor detalle en las incompatibilidades e intolerancias medicamentosas, para lo cual se remite al lector a la bibliografa correspondiente, se recomienda aqu la absoluta necesidad de suprimir de la dieta los alimentos que contienen tiramina, siempre que se prescriban inhibidores de la MAO (sndrome del queso).

Dependencia y abstinencia
Estos fenmenos revisten especial inters cuando se trata de ansiolticos. En tal sentido, se recomienda su prescripcin por tiempos limitados, en dosis moderadas, y su supresin mediante una disminucin progresiva de la dosis.

Contraindicaciones. Antidepresivos tricclicos. Se tendrn en cuenta, en principio, las siguientes: cardiopatas coronarias graves, trastornos del ritmo cardaco, adenoma de prstata y glaucoma (de ngulo agudo). Asimismo se usarn con cautela en pacientes epilpticos, nefropatas y hepatopatas. Antidepresivos inhibidores de la MAO. Estn contraindicados en las hepatopatas y se emplearn con cautela en casos de hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedad de Parkinson, diabetes y alcoholismo. Los RIMA (inhibidores de la MAO-A) son mejor tolerados. Neurolpticos. Deben utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad de Parkinson, hipotensin arterial, adenoma de prstata y hepatopatas. Se desaconseja la administracin de todo tipo de psicofrmacos durante la gestacin.

Teraputicas psicolgicas
Tcnicas psicoterpicas
Como es sabido, la psicoterapia va dirigida a modificar la conducta por medio de tcnicas psicolgicas fundadas esencialmente en la relacin mdico-paciente, tcnicas que en su mayor parte se valen de la relacin verbal, si bien no como medio exclusivo. En principio debe distinguirse entre una actitud psicoterpica, y su consiguiente influencia teraputica que puede y debe

TABLA 13.16. Sedantes-hipnticos

Naturaleza Derivados benzodiazepnicos Frmacos Nitrazepam Flurazepam Flunitrazepam Lormetazepam Triazolam Loprazolam Quazepam Brotizolam Derivados barbitricos Fenobarbital Secobarbital Amobarbital Metacualona Zolpidem Zopiclona Nombre comercial registrado Mogadn Dormodor Rohipnol Noctamid Loramet Lembrol Halcion Somnovit Quiedorm Sintonal Bellergal, Trinuride, Epilantn Somatarax Isoamitil sedante Pallidan Stilnox Limovan Dosis media 5-10 mg/da p.o. 15-30 mg/da p.o. 0,5-1,5 mg/da p.o. 1-2 mg/da p.o. 1-2 mg/da p.o. 1 mg/da p.o. 0,25-0,50 mg/da p.o. 1-2 mg/da p.o. 7,5-15 mg/da p.o. 0,125-0,25 mg/da p.o. 100 mg/da p.o. 100 mg/da p.o. 100 mg/da p.o. 150-300 mg/da p.o. 5-10 mg/da p.o. 3-7,5 mg/da p.o.

Otros

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TERAPUTICAS PSIQUITRICAS

ejercer todo mdico cualquiera que sea su especialidad, y las tcnicas psicoterpicas, fundadas a menudo en concepciones tericas complejas muy especficas y que ataen al psiquiatra o al psicoterapeuta especializado. En tal sentido se habla de psicoterapias superficiales o profundas, encubridoras o descubridoras, sugestivas o comprensivas, etc. Asimismo, se distingue entre tcnicas individuales y de grupo. El psicoanlisis constituye una forma especialmente fundamentada y metodolgica de psicoterapia profunda.

Terapia de conducta
La terapia de conducta puede definirse como la aplicacin sistemtica de los principios de aprendizaje al anlisis y tratamiento de los trastornos de la conducta (BRADY). Las tcnicas de la terapia de conducta parten del estudio del comportamiento humano, se aplican al individuo enfermo y se basan, fundamentalmente, en mecanismos de condicionamiento de distinta naturaleza. Se trata de observar minuciosamente y medir ciertos aspectos de la conducta y llevar al paciente a su superacin o modificacin por nuevos aprendizajes de aqulla. En cierta forma se trata, pues, de una forma de psicoterapia, razn por la cual algunos autores la incluyen dentro de este captulo. Sin embargo, sus caractersticas experimentales y tcnicas les dan un carcter propio. Las tcnicas de terapia de conducta ms conocidas son la desensibilizacin sistemtica de Wolpe y las terapias de aversin, de condicionamiento operante y provocacin de respuestas de ansiedad, entre otras. Sus indicaciones, que cobran actualidad da a da por sus ventajas prcticas y buenos rendimientos, se centran principalmente en el tratamiento de los trastornos sexuales (homosexualidad, fetichismo, impotencias, etc.), fobias, sntomas obsesivos, tics, tartamudeo, anomalas de la conducta infantil, trastornos psicofisiolgicos, hbitos, toxicomanas, etc.

en la teraputica y rehabilitacin del enfermo psquico actuando directamente sobre el medio social en que se desenvuelve y, por otra, todo el conjunto de procedimientos y tcnicas con los que se persigue una profilaxis, normalizacin, mejora o adaptacin del paciente a partir de su dinamizacin en la sociedad, de las interacciones entre los componentes del grupo en que vive o de grupos ad hoc (grupos psicoterpicos, psicodrama, tcnicas y terapias de tipo comunitario, etc.). Las indicaciones de las psicoterapias y socioterapias se han citado, oportunamente, a lo largo del texto.

Bibliografa general
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Mtodos cognitivos
Estos mtodos, que pueden incluirse en la terapia de conducta, son cada vez ms empleados. Se centran en los contenidos ideatorios y afectivos de los trastornos de conducta y persiguen modificar las formas (patolgicas) de conducta por medio de nuevos planteamientos en el plano cognitivo. Sus indicaciones son parecidas a las de las tcnicas de conducta ya citadas.

Tcnicas socioterpicas
Aunque en algunos aspectos se solapan con los planteamientos psicoterpicos citados, constituyen un captulo independiente y en la actualidad de gran trascendencia que incluye, por una parte, los medios y recursos capaces de influir

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