Annexe VI DOCUMENT DE TRANSMISSION DE L'INFORMATION SUR LA CHAINE ALIMENTAIRE VOLAILLES DE REFORME Nom de Fexploitation Tat ‘Nom et prénom de élevour: Fax Adresse Numéro exploitation (EDE ou sinon, SIRET) [Organisation (ou groupement) de production (OP) Adresse Ta. Fax: Technicien en charge du suivi de Télevage Ta Vetsinsie sanitaire Ta Fax: |. Caractéristiques de la bande Espace: ‘Souche : Sexe: Males - _ Fomelles (Cour: Provenance des animaux inirodults dans Tatler sl itrente du couvok) Numéro du binant 'Slevage (INUA) = [Adresse du batiment (ndiquer a commune si diférente de calle de Félevage) [Numéro el bande {Nove animaux ons dane Tatar [Ae Bente dane ater Date dente: UL Programme alimentaire Fate) OES ante aise [Date de début 6] Ot Go inde disubution |T™PSCationte | Vétérinake prescriptew (si ate) ou nédcamenton dts | Fuse (enous) dent meaamento) lll. Données de production et état sanitaire de la bande Poids vif moyen estimé a Fabatiage : Mortalité & la date envoi de ICA. Nombre % Mortal totale opr ate en atar de reproduction de pondouse) ‘Mortals dans ls quinze deriers jours Observations sur état de la bande ot commentaires complimentalres éventusls sur los mortalits > ‘Analyse salmonelles effectuée - Obligaoire seulement pour les espéces Gallus gallus et Meleagris gallopavo Boul non Date de préleverent anh evr - Reproducteurs Gallus gal: 1 oud (rasta ae 8 sem pura pend) * Reproducteurs Meleagris gallopavo : 0 oul (tad vate 3 sam purl et pri) + Pondeuses Gallus gallus tevées en cage sunt vae 10 soe pour eet prior) Pondeuses Gallus gallus Slevées en mode ateralf 2 oul (drut valde 6 vom pore rte) IV. Accidents, pathologies, traitements administrés sous ordonnance (tarrerlelableau si aucun scctieniratemend"Sivteutas exaens ov eames on cr, prdceat inane Eviramentpaolgques, ardent | Tatent Dao do aint 285,48, f] Tomes [rms cmon rd FemTonmect/sépsty | Savon | 9 date | Secoance V. Enlévement a destination de l'abattoir [Eniéverent(s) mutiple (6): Coui___onon [DatoAbataget: [DatoAbatage2: Datoabattage = 7 I Nb animaux | Males Femelies [Total Mates [Femeties [Total Maes Femellos | Total Eleveur Nom de "abattoir destinataire du lot = atest Sur Thonneur avoir dine’ [Dae el sraure: | ates avor pis cnnasance des ifomatons Rural ]Dats et haute de Complété ce document ot miongagk ‘sur cote fiche avant abate ce lot et validation: cas Sévénementstaceplbe gen moder 1 Je nal ideniié aucun crtére alete pour ce lot. te contenu et survenant aprés fenvol du © Jal entisé un ou des. cites dalerte sur ce lot et je | Signature Drésent document. 3 alerter Tabatteur lransmets celle fiche aux services officals de contéle on Selon les modaliés défiries avec i. Iniquant io cules citéres dart constatés ‘Cote ce. Spurs ans spate, tee Pane 8 fea imptavemen heures nse Wmesu psi heres aan Fabatge