EXODONTIA POR ALVEOLECTOMIA

EXODONTIA POR ALVEOLECTOMIA DENTAL EXTRACTION FOR ALVEOLECTOMIE

Clvis MARZOLA * Joo Lopes TOLEDO FILHO ** Gustavo LOPES TOLEDO *** Marcos Maurcio CAPELARI **** Cludio Maldonado PASTORI ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ****** Marlia GERHARDT DE OLIVEIRA ******* Joo Batista BLESSMANN-WEBER ********

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* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa. ** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Residncia no Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. *** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. **** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ***** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ****** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ******* Professora Titular de Cirurgia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS. ******** Professor Titular de Odontopediatria da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS.

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RESUMO
O mesmo planejamento cuidadoso e sistemtico para as exodontias no evita, em alguns casos, mudana da orientao tcnica durante um determinado procedimento cirrgico. Assim, numa exodontia planejada pela via alveolar, poder ocorrer, numa circunstncia qualquer, a necessidade de variao da tcnica, em benefcio do paciente, ou mesmo ainda do profissional. Um dos recursos de que se vale o profissional para a exodontia, sem comprometer estruturas vizinhas como os dentes adjacentes, osso alveolar, seio maxilar, fossa nasal e canal de nervos, a remoo da tbua ssea vestibular, facilitando assim, o procedimento cirrgico. So estudadas as indicaes clnicas e radiogrficas bem como a mecnica da exodontia com todas suas implicaes. Essa a importncia desse trabalho e justifica-se pela ausncia total de publicaes nesse sentido, talvez por julgarem que se trata de uma manobra to simples.

ABSTRACT
The same careful and systematic planning for the exodontias does not prevent, in some cases, change of the orientation technique during one determined surgical procedure. Thus, in a planned dental extraction for the alveolar way, it will be able to occur, in a circumstance any, the necessity of variation of the technique, in benefit of the patient, or exactly still of the professional. The one of the resources of that if valley professional for the dental extraction, without compromising neighboring structures as adjacent teeth, alveolar, bone maxillary sinus, nasal fosse nasal and canal of nerves, is the removal of the bone board initial, thus facilitating, the surgical procedure. The clinical and radiographic indications as well as the mechanics of the dental extraction with all are studied its implications. This is the importance of this work and is justified for the total publication absence in this direction, perhaps for judging that it is about a so simple maneuver. Unitermos: Exodontia; Alveolectomia; Ostectomia. Uniterms: Dental Extraction; Alveolectomie; Ostectomie.

INTRODUO
O mesmo planejamento cuidadoso e sistemtico para as exodontias no evita, em alguns casos, mudana da orientao tcnica durante um determinado procedimento cirrgico. Assim, numa exodontia planejada pela via alveolar, poder ocorrer, numa circunstncia qualquer, a necessidade de variao da tcnica, em benefcio do paciente, ou mesmo ainda do profissional. Um dos recursos de que se vale o profissional para a exodontia, sem comprometer estruturas vizinhas como os dentes adjacentes, osso alveolar, seio maxilar, fossa nasal e canal de nervos, a remoo da tbua ssea vestibular, facilitando assim, o procedimento cirrgico (MARZOLA, 2000 e 2008). A este tipo de tcnica cirrgica exodntica, vrias denominaes so sugeridas e, assim, sugerida a extrao por alveolectomia ou a retalho, designando as tcnicas pelos nomes dos instrumentos utilizados (GIETZ, 1946). Da mesma forma,

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outro autor denomina este mtodo de extrao a retalho (MEAD, 1948). A operao aberta ou a retalho, consiste em desprender o dente dos tecidos circunjacentes, por meio da disseco destes (BERGER, 1950). Esta tcnica tambm chamada de extrao cirrgica (MAUREL, 1959). A extrao por alveolectomia, consiste na eliminao do rgo dental por meio de prvia resseco da tbua ssea que o recobre (RIES CENTENO, 1964). THOMA (1963) denomina de mtodo aberto de extrao ou cirrgico e, GRAZIANI (1968) chama esta operao de tcnica terceira. A exodontia pela via no-alveolar para a extrao de um dente sugerida, no pela via de implantao de seu longo eixo dental, mas sim, por um novo caminho criado por alveolectomias parciais ou totais, ou ainda da ostectomia (SANTOS PINTO; MARZOLA, 1960). De acordo com estes autores, a alveolectomia parcial o ato cirrgico pelo qual a tbua ssea externa eliminada parcialmente. A alveolectomia total o ato cirrgico pelo qual a tbua ssea eliminada totalmente. A ostectomia consiste na eliminao da poro ssea que recobre o dente ou a raiz para extra-lo por esta nova via criada. A extrao por alveolectomia pode ser realizada por trs tipos, a externa, quando a poro ssea eliminada a vestibular, a interna, quando a resseco da poro palatina ou lingual e, intra-alveolar, quando o septo inter-radicular eliminado (STICCO, 1955). As indicaes clnicas para esta tcnica cirrgica exodntica so as seguintes, em: dentes em posies anmalas ou ainda ectpicos; dentes portadores de peas protticas como pivs e coroas de jaqueta; dentes cuja coroa foi profundamente destruda pela crie e, que no possuam ponto til para aplicao de foras no uso de frceps; dentes fraturados em manobras cirrgicas anteriores; fragilidade dental como em dentes desvitalizados que se tornam friveis, sendo por isto propensos fratura; razes sem possibilidades de apreenso com frceps ou ainda, sem ponto de apoio para os extratores e, nas radiculectomias. As indicaes radiogrficas podem ser representadas em dentes retidos; dentes parcialmente retidos; dentes com anomalias radiculares de forma, nmero e direo; dentes com hipercementose e dilaceraes; intervenes sobre processos patolgicos periapicais no ato da extrao; razes nas proximidades de estruturas anatmicas importantes; dentes com resistncia coronria ou radicular diminuda pela existncia de leses cariosas, aparelhos protticos, reabsores internas ou externas; escleroses sseas, ostetes condensantes e enfermidades gerais que se traduzem em hipermineralizao dos ossos; razes fraturadas sem possibilidades de extrao por outra tcnica; razes residuais; resduos de razes e, em anquiloses alvolo-dentais. Este tipo de exodontia, ainda que parea contraditrio, devido ao preparo do retalho e ostectomia, criando-se uma nova via de extrao, para casos indicados menos traumatizante que se o dente fosse extrado pela via alveolar. Se for usada esta via - alveolar - quando aquela a mais indicada no-alveolar -, podero ocorrer leses dos tecidos moles, fratura da tbua ssea, fratura dental ou radicular, fratura do septo, do tber da maxila, etc. Todos este danos retardaro o processo de reparo, o que no ocorreria com a realizao de correto e bem preparado e planejado retalho, de perfeita ostectomia e a extrao. Alm disso, o traumatismo, bem como o tempo de trabalho do profissional, ser diminudo, quando nos casos indicados houver um planejamento e sequncia cirrgica lgica. Os resultados sero consequentemente, melhores do que se iniciar uma exodontia por via alveolar e, depois adotar a via no-alveolar.

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Estas tcnicas, em geral, so tambm largamente empregadas para casos em que se utiliza o seccionamento dental, como preparo da regio para a realizao desta tcnica cirrgica. Da ser utilizada a mesma tcnica que ser agora descrita, tambm para a exodontia por seccionamento dental. Essa a importncia desse trabalho e justifica-se pela ausncia total de publicaes nesse sentido, talvez por julgarem que se trata de uma manobra to simples.

TCNICA CIRRGICA
Considerando-se a assepsia, anti-sepsia e desinfeco realizadas, paciente em posio correta e devidamente anestesiado, so iniciados os tempos operatrios, de acordo com a tcnica cirrgica planejada.

1. Inciso
Vrios tipos de incises so preconizados, com a finalidade de acesso tbua ssea, sendo geralmente utilizada a inciso de Newmann (Fig. 1). Deve, contudo, ser realizada com lmina n 15 e seguir todos aqueles requisitos de uma boa inciso. Poder tambm ser indicada esta inciso, s que realizada parcialmente com apenas uma inciso oblqua e, geralmente na parte distal do elemento a ser extrado, que vem a ser a inciso de Newmann modificada.

Fig. 1 Ilustrao esquemtica mostrando a tcnica correta para a realizao de uma inciso e ostectomia, numa exodontia por alveolectomia. Clivam-se inicialmente as pores medial e distal, atravs de cinzel reto presso manual, ou ainda com broca cirrgica em discretas propores, retirando-se o osso pela poro superior, no caso.

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2. Inciso de papilas, sindesmotomia e descolamento do retalho

Neste tempo operatrio, o tecido mucoperiostal deve ser descolado e rebatido. iniciado com a inciso das papilas interdentais, realizando-se a seguir a sindesmotomia e o descolamento da mucosa com o destaca-peristeo. Desinsere-se inicialmente ao nvel do colo dental, continuando o descolamento em direo ao fundo de sulco, com o auxlio de uma gaze, cuidadosa e delicadamente. Mantm-se o retalho rebatido com afastadores de Farabeuf modificados, sem muita tenso, evitando-se assim, sua lacerao e isquemia.

3. Alveolectomia e ostectomia
Toda alveolectomia uma ostectomia, mas nem toda ostectomia uma alveolectomia. Na alveolectomia - remoo parcial ou total (Fig. 1) da tbua ssea alveolar - usa-se o cinzel reto com presso manual ou cinzel e martelo muito raramente, dependendo sempre da habilidade do profissional, para outro tipo de manobra cirrgica, ou ainda broca, que facilita em muito essa manobra. Na ostectomia, para a eliminao da tbua ssea que recobre o dente, raiz ou resduos de razes, podem ser usadas brocas sempre sob irrigao constante com soro fisiolgico, associado ou no ao uso de cinzis, e sempre se seguindo o abaulamento radicular no tecido sseo que discretssimo. Os cinzis devem ser empregados inicialmente clivando-se o tecido sseo a partir da poro coronria por medial e, depois por distal, retirando-se o fragmento sseo pela parte alveolar mais superior na maxila e, pela parte alveolar mais inferior na mandbula (Fig. 1). Esta alveolectomia poder tambm ser executada com o auxlio da broca para osso (n161 ou diamantada), em molares inferiores ou em outro dente, fazendo-se o desgaste do osso acompanhando as razes do elemento dental, at a eliminao total do septo inter-radicular. Este tipo de alveolectomia tem a vantagem, sobre os outros, da conservao da parte ssea externa em grande parte, sendo somente o tecido sseo que recobre as razes eliminado juntamente com o septo, conservando-se a tbua ssea externa. Pode-se tambm, chamar de alveolectomia circular, realizada em torno das razes. Este tipo de alveolectomia pode tambm, ser executado em dentes retidos, com inteiro sucesso, contudo sempre, com irrigao constante com soro fisiolgico (Fig. 2).

Fig. 2 Aps o descolamento do retalho correto e a ostectomia termina-se com a alveolectomia total da regio.

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4. Extrao
Se houver possibilidade, usam-se frceps de acordo com a mecnica da exodontia com movimentos no sentido da face onde foi efetuada a alveolectomia. Caso contrrio, usam-se os extratores (Fig. 3), com movimentos de alavanca, sarilho ou de cunha.

Fig. 3 Ao dos extratores dentais para a extrao da raiz.

5. Limpeza da cavidade
Neste tempo usa-se a pina-goiva, lima para osso e curetas. Todo o processo patolgico periapical deve ser eliminado, as bordas da loja devem ser limadas e, nova curetagem deve ser efetuada, bem como a irrigao com soro fisiolgico.

6. Sutura
Com o retalho recolocado em sua posio primitiva, passa-se sutura e, os pontos devem ser suficientemente distendidos para manterem as bordas da ferida coaptadas. No devem permanecer tensos ou muito frouxos e, sempre em quantidade suficiente, no devendo o n permanecer sobre a linha de inciso. Outros casos podem ser observados para ser verificada a perfeita realizao desta tcnica (Figs. 4, 5, 6, 7 e 8) (Figs. 9.

Figs. 4 e 5 Exodontia por alveolectomia de um segundo pr-molar superior com hipercementose, nas proximidades do seio maxilar, observando-se as radiografias.

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Figs. 6, 7 e 8 (6) Aps a inciso. (7) A alveolectomia total. (8) O dente com a hipercementose apical.

Fig. 9 (A) Exodontia por alveolectomia total numa raiz anquilosada de canino inferior, notando-se aps a realizao da alveolectomia total (B) e aps a extrao e o tratamento da cavidade alveolar.

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Fig. 10 Aps a extrao e o tratamento da cavidade alveolar.

Esta mesma tcnica pode ser adotada para as radiculectomias, associada ao seccionamento, a eliminao de uma raiz em dentes multirradiculares, com timo resultado clnico.

CONCLUSES
A indicao precisa sem dvida a chave pra uma exodontia bem feita e concluda. A exodontia por alveolectomia quando bem indicada sem dvida muito menos traumatizante do que uma exodontia pela via alveolar com frceps.

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* De acordo com as normas da ABNT.

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