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Immagine corporea 5 (2008) 28-38 www.elsevier.com/locate/bodyimage

Articolo di recensione
Teoria dell'apprendimento sociale e modelli cognitivo-
comportamentali del disturbo da dismorfofobia
corporea
Fugen Neziroglu a,*, Sony Khemlani-Patel a, David Veale b
a
Istituto Bio-Comportamentale, Great Neck, NY, Stati Uniti
b
Istituto di Psichiatria, Kings College, Londra, Regno Unito
Ricevuto il 14 giugno 2007; ricevuto in forma rivista il 3 gennaio 2008; accettato il 5 gennaio
2008.

Astratto
Vengono passati in rassegna i modelli cognitivo-comportamentali contemporanei del disturbo dismorfico corporeo, il primo
di Neziroglu e colleghi enfatizza i processi di condizionamento e la teoria del frame relazionale, mentre il secondo di Veale
enfatizza l'elaborazione delle informazioni. Alla presentazione dei modelli segue una breve rassegna delle ricerche esistenti sulla
terapia cognitivo-comportamentale. La maggior parte delle pubblicazioni sul BDD continua a occuparsi di fenomenologia ed
epidemiologia e sono necessarie molte più ricerche sul trattamento cognitivo comportamentale. La ricerca sul trattamento
dovrebbe essere orientata a testare gli elementi dei modelli illustrati in questo articolo e gli studi controllati randomizzati sono
estremamente necessari.
# 2008 Elsevier Ltd. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Disturbo da dismorfofobia corporea; Trattamento cognitivo comportamentale; Condizionamento classico e operante;
Elaborazione dell'informazione; Apprendimento sociale

fax: +1 516 829 1731.

Introduzione
Indirizzo e-mail: Neziroglu@aol.com (F. Neziroglu).

Le teorie cognitivo-comportamentali spiegano i

1740-1445/$ - see front matter # 2008 Elsevier Ltd. Tutti i diritti
possibili meccanismi coinvolti in un disturbo e, nel riservati. doi:10.1016/j.bodyim.2008.01.002
migliore dei casi, il motivo per cui certi sentimenti e
comportamenti vengono mantenuti, ma non
necessariamente come e perché si sviluppano. Le
teorie sullo sviluppo del disturbo da dismorfofobia
corporea (BDD) sono state avanzate sia da Veale
(Veale, 2004; Veale et al., 1996) sia da Neziroglu
(Neziroglu, 2004; Neziroglu, Roberts, & Yaryura-
Tobias, 2004). Sebbene questi due modelli siano
specifici per il BDD, essi incorporano molti degli
elementi del modello generale di apprendimento
sociale cognitivo del disturbo dell'immagine corporea
di Cash (2002, 2008). Il modello di Cash analizza il
modo in cui i fattori storici (socializzazione culturale,
esperienze interpersonali, carat- terizzazione fisica,
ecc.

* Autore corrispondente. Tel: +1 516 487 7116;

e attributi della personalità) portano allo sviluppo della
percezione dell'immagine corporea e di atteggiamenti che
suscitano emozioni e comportamenti che vengono poi
mantenuti attraverso un rinforzo negativo. La percezione si
riferisce tradizionalmente alla stima delle dimensioni o
della forma del corpo, mentre l'atteggiamento si riferisce
all'autovalutazione (ad esempio, la soddisfazione per il
corpo) e all'investimento (ad esempio, l'importanza che si
dà all'aspetto). Gli atteggiamenti o gli schemi relativi al
proprio aspetto contribuiscono alle emozioni, alle credenze
e ai comportamenti legati all'insoddisfazione corporea.
Il modello di Neziroglu enfatizza il condizionamento
valutativo e operante, nonché il ruolo delle cornici
relazionali nello sviluppo delle convinzioni relative al
BDD. Il modello di Veale enfatizza il ruolo
dell'immaginario, delle distorsioni attenzionali e dei
processi cognitivi di sforzo come la ruminazione. A volte,
per spiegare i modelli, sarà necessario divergere e spiegare
fenomeni correlati come la teoria delle cornici relazionali,
poiché la sua applicazione ai disturbi è relativamente nuova
e non ben compresa.
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 29

Un modello cognitivo comportamentale basato sul altamente correlata a un'immagine corporea più negativa.
condizionamento classico (valutativo) e operante. Nell'adolescenza, la percezione dell'aspetto fisico
complessivo sembra essere il fattore più importante
Condizionamento operante nell'infanzia dell'autostima globale, soprattutto nei Paesi
industrializzati (Levine & Smolak,
Le esperienze precoci che rinforzano positivamente
un individuo per l'aspetto fisico possono svolgere un
ruolo importante nello sviluppo del BDD. In colloqui
clinici con individui affetti da BDD, Neziroglu, Roberts
e Yaryura-Tobias, 2004, hanno riferito che per una
parte significativa di individui affetti da BDD, l'aspetto
fisico è stato uno dei fattori più importanti, se non il
più importante, rinforzato durante l'infanzia. Queste
esperienze possono servire a rafforzare la sensazione
che l'aspetto sia in ultima analisi importante,
escludendo il comportamento (ad esempio, commenti
come "Wow, sei il ragazzo più alto della squadra" o
"Sei stato meraviglioso sul palco e avevi un aspetto così
bello" piuttosto che "Hai suonato così bene il flauto
durante il concerto della scuola"). Sebbene non tutti i
soggetti con BDD siano stati rinforzati positivamente
e/o in modo intermittente per il loro aspetto generale,
molti sono stati rinforzati da bambini o da adolescenti
per una particolare parte del corpo, l'altezza, la
carineria, il portamento, il peso e/o la forma del corpo.
Spesso i soggetti affetti da BDD riferiscono di aver
fatto parte del gruppo degli "attraenti" a scuola, di aver
avuto successo nei primi incontri e di aver vissuto altre
esperienze infantili e adolescenziali in cui l'importanza
dell'aspetto esteriore viene sottolineata ed esagerata.
Le prime esperienze di vita non devono
necessariamente essere positive per avere un impatto.
Gli individui affetti da BDD riferiscono un'incidenza
significativamente maggiore di abusi emotivi e
sessuali (Didie et al., 2006; Neziroglu, Khemlani-
Patel, & Yaryura-Tobias, 2006a). Altri tipi di traumi,
come incidenti automobilistici che hanno provocato
cicatrici o condizioni della pelle (acne o psoriasi), sono
segnalati come causa di un'inutile attenzione
all'aspetto. Le esperienze precocemente avversative
(ad esempio, prese in giro, abbandono, bullismo)
possono condizionare l'individuo all'effetto negativo
che può provare osservando le parti del corpo in età
avanzata (Cash, Winstead, & Janda, 1986; Osman,
Cooper, Hackmann, & Veale, 2004; Rieves & Cash,
1996; Veale, 2004; Zimmerman & Mattia, 1999). La
ricerca ha dimostrato che le prese in giro dei coetanei
sono positivamente correlate all'insoddisfazione
corporea anche nei bambini delle scuole elementari
(Smolak, 2002). Cash et al. (1986) hanno riscontrato
che le donne e gli uomini che hanno riferito di essere
stati presi in giro o rifiutati dai coetanei per il loro
aspetto durante l'infanzia erano più insoddisfatti del
loro corpo da adulti rispetto ai controlli che non
avevano subito prese in giro. Analogamente, Cash
(1995) ha riferito che la gravità delle prese in giro era
 30 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008)
Thomas e 28-38
Baeyens (2001). Per la maggior parte, i due
2002). Esperienze come quelle sopra citate possono
creare convinzioni di base sul valore dell'attrattività. sono stati usati

Apprendimento sociale

L'apprendimento vicario avviene osservando gli

altri che vengono rinforzati positivamente o
negativamente per una particolare convinzione o
comportamento (Bandura, 1977). Si può imparare
che l'attrattiva fisica porta a ricompense. Questo
aspetto è forse più evidente nei media e nella cultura
popolare. È difficile trovare una protagonista
televisiva o cinematografica non attraente. I recenti
reality show capitalizzano questo tema
dell'intrattenimento: le donne poco attraenti devono
sottoporsi a una trasformazione radicale per
conquistare il loro "principe azzurro". Inoltre, ai
bambini e agli adolescenti viene insegnato che
l'attrattiva fisica è necessaria per il successo e sono
bombardati da pubblicità di prodotti cosmetici e
interventi chirurgici per raggiungere questo
obiettivo.
Oltre all'ambiente socioculturale dell'individuo,
anche l'ambiente circostante e la famiglia possono
fornire numerose opportunità di apprendimento.
Questo tipo di apprendimento vicario fornisce
all'individuo un'ulteriore conferma del fatto che
l'aspetto è un tratto importante apprezzato dalla
società. Per esempio, Rieves e Cash (1996) hanno
scoperto che esiste un'associazione tra i ricordi delle
figlie sugli atteggiamenti precedenti delle madri in
materia di immagine corporea e le esperienze attuali
delle figlie in materia di immagine corporea. Inoltre,
hanno riscontrato che i confronti sociali tra fratelli
influenzano l'autovalutazione dell'aspetto, per cui
avere un fratello più attraente può favorire
un'autovalutazione sfavorevole e un fratello meno
attraente può migliorare l'autovalutazione
dell'aspetto. Sembra, tuttavia, che i commenti diretti
sul corpo, sul peso e sull'alimentazione siano fonti di
influenza parentale più forti del modello parentale
(Levine & Smolak, 2002). In che modo i fattori
sopra citati contribuiscono allo sviluppo del BDD?

Sviluppo dei sintomi attraverso il condizionamento

classico e valutativo

Il condizionamento valutativo è simile al

condizionamento classico (pavloviano), con
quest'ultimo che si riferisce al condizionamento delle
risposte fisiologiche e il primo al condizionamento
del gradimento o del non gradimento di uno o più
stimoli. Sono molto simili, anche se l'uso del
linguaggio, unico per gli esseri umani, consente
alcune differenze. Non rientra nello scopo di questo
articolo discutere le somiglianze e le dissomiglianze
tra i due. Per una rassegna, si veda De Houwer,
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 31

nella letteratura psicologica, con il termine BDD possano sviluppare determinate reazioni avverse
condizionamento classico usato più spesso. all'apparenza attraverso il condizionamento.
Il BDD può iniziare con esperienze condizionate in Proponiamo inoltre che il linguaggio dei ruoli svolga un
modo classico o valutativo. Gli eventi avversivi che ruolo significativo in questo paradigma di
coinvolgono il proprio aspetto fisico, come le prese in condizionamento. La comprensione di questo ruolo
giro, gli abusi o il raggiungimento anticipato della richiede che si spieghi innanzitutto lo sviluppo di
pubertà, possono fungere da stimoli incondizionati cornici relazionali e di
(UCS) in quanto causano una risposta emotiva
incondizionata (UCR) come ansia, depressione,
disgusto o vergogna. Gli UCS possono provocare una
reazione avversiva e poi, se abbinati a uno stimolo
neutro (CS), suscitare la stessa reazione. In altre parole,
le prese in giro, gli abusi e così via vengono associati a
una parola o a una parte del corpo (uno stimolo
avversivo; CS) che viene valutata come negativa.
Pertanto, sia l'UCS che il CS evocano emozioni come
ansia, disgusto e così via.
Di seguito è riportata un'illustrazione del
condizionamento classico o valutativo. Si viene presi
in giro per la propria testa grossa (UCS) e ci si
vergogna (UCR) e successivamente si prova
avversione o vergogna (CR) per tutto ciò che si associa
alla testa, come ad esempio l'attaccatura dei capelli
(CS: condizionamento valutativo). Poiché la presa in
giro è valutata come avversativa, anche tutte le
associazioni abbinate sono considerate avversative. In
altre parole, l'attaccatura dei capelli (CS) è associata
alla presa in giro della testa (UCS) ed entrambe
assumono una valenza negativa e suscitano la stessa
risposta di vergogna (CR).
Si può ipotizzare che (1) una predisposizione
biologica, (2) una storia di rinforzo nella prima
infanzia e (3) la presenza di una serie di fattori di
rischio.
(3) l'apprendimento vicario sono prerequisiti necessari
per lo sviluppo del BDD. Questi fattori possono far sì
che un particolare individuo abbia una maggiore
sensibilità a questo tipo di condizionamento classico o
valutativo, dato che molti individui sperimentano
eventi di vita negativi incentrati sul corpo e non
sviluppano un disturbo dell'immagine corporea. Il
modello diatesi-stress è importante per spiegare la
predisposizione di alcuni individui, ma non di tutti, in
queste circostanze.

Elaborazione delle informazioni/sviluppo del

sistema di credenze basato sulla teoria dei
frame relazionali

Il condizionamento classico negli esseri umani è

radicalmente diverso rispetto a quello di tutti gli altri
animali, a causa della nostra capacità di pensare e
verbalizzare i nostri pensieri. Spiegheremo brevemente
questa differenza per spiegare come gli individui BDD
sviluppano certe cognizioni ed emozioni. Abbiamo
spiegato in precedenza come gli individui affetti da
32 F. Neziroglu et al. / Body Image
le 5cose
(2008) 28-38"simili".
sono Impariamo le relazioni temporali
teoria della cornice relazionale (Hayes, Strosahl, &
Wilson, 1999). e causali - "prima e dopo" e "se/allora". Impariamo le
relazioni comparative e valutative - "meglio di" e "più
Relazioni di stimolo bidirezionali grande di". La teoria delle cornici relazionali cerca di
Solo per gli esseri umani, una parola e l'oggetto o spiegare
l'evento reale entrano in una relazione di stimolo
bidirezionale, in cui ciascuno può stare al posto
dell'altro. Ad esempio, la parola "biscotto" e il
biscotto vero e proprio sono uguali per gli esseri
umani grazie alla nostra capacità di usare il
linguaggio. Non abbiamo bisogno di vedere il
biscotto per prevedere di riceverlo. Il semplice sentire
la parola "biscotto" è uno stimolo sufficientemente
potente, poiché la parola e il cibo sono rinforzatori
altrettanto potenti.
Gli animali hanno bisogno di un'esperienza diretta
con un oggetto perché si verifichi l'apprendimento;
imparano gli eventi che predicono l'insorgere di
qualcosa (ad esempio, mostrano un biscotto, dicono
"biscotto" e il cane saliva). Tuttavia, un bambino
umano può imparare che toccando una stufa calda si
brucia senza avere esperienza diretta con una stufa
calda. La nostra capacità di usare il linguaggio ci
permette di imparare qualcosa anche se non abbiamo
mai sperimentato quegli eventi particolari.
Inoltre, per gli animali è importante l'ordine in cui
viene pronunciata la parola "biscotto" e la
presentazione del biscotto vero e proprio. La parola
"biscotto" deve essere pronunciata prima del biscotto
affinché l'animale impari che la parola e l'oggetto
reale sono la stessa cosa. Negli esseri umani, invece,
la parola "biscotto" può essere pronunciata sia prima
che dopo che il bambino ha mangiato il biscotto.
Possiamo anche insegnare a un bambino che un
biscotto è simile a un muffin e alla fine entrambe le
parole, biscotto e muffin, susciteranno il pensiero di
un biscotto e di un muffin anche se il bambino non ha
mai visto un muffin. Gli esseri umani possono
apprendere dopo il fatto; in altre parole, vengono
istruiti una volta che si è verificato un evento, mentre
per gli altri animali è necessario che l'evento preceda
la comparsa della risposta. Questa bidirezionalità è la
caratteristica più importante del linguaggio e della
cognizione umana e spiega perché si può verificare un
condizionamento valutativo e perché si possono fare
associazioni arbitrarie.

Cornici relazionali
Un'altra importante caratteristica del linguaggio e
della cognizione umana riguarda l'emergere di reti
complesse di eventi correlati. La capacità di pensare
in modo relazionale ci permette non solo di fare
previsioni, come gli altri animali attraverso il
condizionamento classico, ma anche di generare varie
altre relazioni. La risposta relazionale viene stabilita
durante la formazione linguistica precoce attraverso
l'insegnamento di cornici relazionali. Impariamo che
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 33

natura generativa del linguaggio e delle cognizioni. bambino può sentire un genitore fare un commento su
Attinge al condizionamento classico e a quello una persona che è difficile invitare a casa perché è una
operante per spiegare vari pensieri ed emozioni. mangiatrice schizzinosa. Tuttavia, allo stesso tempo i
Il linguaggio favorisce il condizionamento classico genitori possono commentare
stimolando complesse reti di idee, immagini e
valutazioni associate. Ad esempio, un bambino
potrebbe imparare che avere un brufolo (UCS) è
associato al disgusto (UCR), e successivamente
qualsiasi imperfezione (CS) suscita disgusto (CR). La
parola brufolo è simile a imperfezione, acne,
protuberanza sul viso o viso non liscio, e quindi queste
parole simili da sole possono suscitare lo stesso effetto
di avversione (cioè, condizionamento classico
attraverso la cornice relazionale della coordinazione o
della somiglianza). Le parole che connotano concetti
simili evocano pensieri simili. Per questo motivo, un
individuo affetto da BDD può rispondere con un
effetto di avversione a qualsiasi evento o parola che gli
ricordi una situazione simile. Per esempio, se a un
certo punto ha avuto una reazione di disgusto per un
brufolo, qualsiasi cosa simile a esso può suscitare la
stessa reazione pensando ad esso, anche se non esiste
più. Se una persona è stata presa in giro per la sua testa
grossa, la parola "grossa" potrebbe avere una
sensazione di avversione. Allo stesso modo, qualsiasi
parte del corpo associata (linea dei capelli) potrebbe
suscitare la stessa reazione.

Connessioni arbitrarie e non arbitrarie

La teoria delle cornici relazionali (Hayes, Barnes-
Holmes, & Roche, 2001) suggerisce anche che, in
quanto esseri umani, il linguaggio ci permette di creare
connessioni arbitrarie e non arbitrarie tra gli eventi e
quindi di sviluppare determinate convinzioni basate su
queste associazioni. In altre parole, grazie al
linguaggio pensiamo al futuro, facciamo progetti e
siamo in grado di valutare e confrontare i risultati. La
teoria delle cornici relazionali suggerisce che, in
quanto esseri umani, usiamo il linguaggio come un
modo per creare connessioni che possono o meno
essere reali. Inoltre, poiché queste associazioni sono
spesso comunicate piuttosto che sperimentate
direttamente, le associazioni errate sono raramente
messe alla prova e quindi non è probabile che vengano
estinte. Ad esempio, molte persone evitano il consumo
di uova crude a causa delle prime istruzioni in tal
senso, nonostante il basso rischio di infezione da
salmonella oggi presente attraverso questa fonte.
Questa abitudine all'evitamento persiste grazie al
rinforzo negativo imposto verbalmente. Non è difficile
capire come si possano sviluppare abitudini
patologiche in un individuo predisposto, quando la
salute è attribuita alla pratica continua ed eccessiva di
regole simili. Forse nel caso del BDD, le persone
fanno associazioni arbitrarie tra aspetto, successo
sociale e/o tratti umani indesiderabili. Per esempio, un
 34 F. Neziroglu et al. / Body Image
modo5 (2008) 28-38
selettivo
agli stimoli emotivi, in particolare alle
che questo bambino è così carino e grazioso ed è un
peccato che sia così difficile al momento dei pasti. Il parole legate al BDD (Buhlmann, McNally, Wilhelm,
bambino può imparare che le persone sopporteranno & Florin, 2002) e interpretano in modo ambiguo gli
la sgradevolezza (comportamento alimentare aspetti sociali, generali e legati al BDD.
schizzinoso) quando la persona è carina. Il bambino
potrebbe infatti iniziare a confrontarsi con l'amica
per vedere se è altrettanto o più bella, in modo che le
persone accettino anche lei.
Oltre a far sì che il linguaggio e le cognizioni
suscitino emozioni, i pensieri possono assumere un
significato. Per esempio, se si pensa di deglutire si
può avere una risposta neutra, ma se si pensa di
sputare e conservare la saliva per poi ingoiarla, si
può avere una reazione di disgusto. Questo dimostra
che, attraverso il linguaggio, creiamo associazioni
arbitrarie e abbiamo determinate risposte emotive a
questi pensieri. Già a 22-27 mesi, i bambini umani
sono in grado di comprendere le complesse
interrelazioni tra gli eventi, anche se non viene loro
insegnata specificamente ogni relazione (Lipkens,
Hayes, & Hayes, 1993). Non appena siamo in grado
di pensare, mettiamo in relazione arbitraria eventi
che possono accadere insieme o eventi che
associamo a eventi passati. Pertanto, si può
verificare un condizionamento diretto del CS e
dell'UCS oppure un condizionamento attraverso la
mediazione del linguaggio. Quando il CS viene
abbinato alla CR, si rafforza una serie di cognizioni.
In questo momento vengono elaborate le
informazioni e continua a essere rafforzata una serie
di credenze introdotte inizialmente attraverso le
prime esperienze di vita. Queste convinzioni possono
essere incentrate su pensieri come: "se sono attraente
avrò più probabilità di ottenere ciò che voglio",
"essere attraente è la cosa più importante del
mondo", "ho bisogno di essere notato", "la vita non
vale la pena di essere vissuta se non sono attraente" e
così via. È anche in questo periodo che l'attenzione
viene attirata dalla parte del corpo percepita come
difettosa. L'attenzione selettiva alla parte difettosa
porta a concentrarsi maggiormente sul difetto e
quindi a rafforzare il processo di condizionamento.

Ricerca sull'elaborazione delle informazioni nel BDD

Recenti ricerche suggeriscono che gli individui

con BDD percepiscono, elaborano e ricordano le
informazioni nel loro ambiente immediato in modo
distorto. Gli studiosidelBDD hanno suggerito che questa
predisposizione possa giocare un ruolo ulteriore nel
modo in cui le prime esperienze di vita vengono
elaborate e memorizzate, contribuendo allo sviluppo
e al mantenimento del BDD (Buhlmann & Wilhelm,
2004). Gli studi hanno rilevato che gli individui con
BDD si concentrano eccessivamente sui dettagli
piuttosto che sull'immagine globale (Deckersbach,
Savage, & Phillips, 2000), prestano attenzione in
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 35

situazioni come minacciose rispetto a individui con controllo degli indizi contestuali attraverso un processo
disturbo ossessivo compulsivo o altri controlli di rinforzo differenziale. Dopo la storia del rinforzo, una
(Buhlmann, Wilhelm, & McNally, 2002). Inoltre, gli relazione derivata emerge senza rinforzo; come esseri
individui affetti da BDD possono avere difficoltà a umani possiamo generalizzare a situazioni nuove senza
identificare le espressioni emotive di altri individui un rinforzo diretto.
(Buhlmann, McNally, Etcoff, Tuschen-Caffier, &
Wilhelm, 2004), e valutano più espressioni come
sprezzanti in situazioni autoreferenti (quando si
immaginano nello scenario) (Buhlmann & Wilhelm,
2004) e quindi credono che gli altri li stiano guardando
in modo disapprovante (riferimento ideativo).

Condizionamento di ordine superiore

È attraverso un condizionamento di ordine

superiore che possiamo spiegare come più parti del
corpo possano diventare oggetto di preoccupazione. I
sintomi del BDD secondari alla preoccupazione
principale del paziente possono essere spiegati da
questo condizionamento. Il paziente si osserva allo
specchio e ritiene che la forma delle sue orecchie lo
faccia sembrare disgustoso. In seguito, sposta
l'attenzione sull'attaccatura dei capelli intorno alle
orecchie e, non a caso, continua a provare disgusto. Da
questo momento in poi, può provare disgusto quando
esamina quest'area dell'attaccatura dei capelli. Se
questi fenomeni si verificano a causa di un
condizionamento di ordine superiore, ne consegue che
queste preoccupazioni secondarie sarebbero di
importanza secondaria per il paziente, in quanto gli
stimoli condizionati di ordine superiore producono una
risposta condizionata minore rispetto agli stimoli
condizionati di ordine inferiore. In realtà, è abbastanza
comune che i soggetti affetti da BDD siano
preoccupati per più di una parte del corpo. Le ricerche
hanno riscontrato che gli individui sono tipicamente
insoddisfatti di un massimo di tre parti del corpo, di cui
una di solito causa il maggior disagio (Khemlani-Patel,
2001; Neziroglu, Khemlani-Patel, & Yaryura-Tobias,
2006b).
Il condizionamento di ordine superiore può essere
diretto o avvenire attraverso un inquadramento
relazionale. Per esempio, inizialmente si insegna a un
bambino a vedere un oggetto, a sentirne il nome e a
pronunciarlo. In seguito il bambino può sentire il nome
e indicare l'oggetto. Una volta che la relazione
oggetto-parola e parola-oggetto viene addestrata
esplicitamente (addestramento relazionale), emerge la
risposta relazionale derivata. Se a un bambino viene
insegnato "Questi sono il tuo naso, la tua bocca e il tuo
orecchio", allora il bambino è in grado di identificare la
parte del viso quando gli viene chiesto "Dove sono il
tuo naso, la tua bocca e il tuo orecchio?", anche in
assenza di un rinforzo differenziale per farlo. Questa
relazione derivata, applicabile arbitrariamente, viene
definita "cornice relazionale" e viene posta sotto il
36 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38
paragona se stessi
a target considerati più attraenti, e
di queste situazioni utilizzando ciò che abbiamo
imparato in passato. Così, se una persona ha una un confronto "particolaristico" (come
reazione di disgusto nei confronti dei brufoli e poi
equipara i brufoli con le macchie, i rialzi della pelle, il
rossore o qualsiasi altra relazione arbitraria, allora le
nuove anomalie del viso possono suscitare la stessa
risposta. Questo è simile al condizionamento di
ordine superiore, in cui il CS è abbinato a un altro CS
e quindi evoca la stessa risposta.

Mantenimento dei sintomi attraverso il

condizionamento operante

Il BDD è mantenuto attraverso i principi del

condizionamento operante, in particolare il rinforzo
negativo, in base al quale le emozioni avverse sono
ridotte o prevenute da comportamenti di evitamento e
di ricerca di sicurezza (ad esempio, controllarsi,
camufarsi). Cash (2002, 2008) si riferisce a questi
comportamenti di evitamento come a processi di
autoregolazione che funzionano come meccanismo di
coping per evitare, sfuggire o gestire il disagio
dell'immagine corporea, e queste azioni evasive sono
mantenute attraverso un rinforzo negativo. I pazienti
affetti da BDD possono mettere in atto
comportamenti come il camuffamento, la ricerca di
rassicurazioni, il controllo o l'evitamento dello
specchio, la pulizia eccessiva e l'evitamento di
situazioni sociali o pubbliche nel tentativo di ridurre il
disgusto, l'ansia o i sentimenti negativi in generale.
A volte l'individuo può apprezzare il proprio
aspetto. Nel caso del mirror checking, il feedback
positivo occasionale e casuale che riceve guardandosi
allo specchio incoraggia il paziente a continuare a
farlo. Il rinforzo intermittente è più resistente
all'estinzione, il che significa che se gli individui
ricordano di essersi controllati occasionalmente allo
specchio e di aver apprezzato ciò che vedevano in
passato, possono continuare a controllarsi allo
specchio per molto tempo anche se non ottengono
spesso buoni risultati.
Oltre a questi comportamenti compulsivi, i
soggetti affetti da BDD confrontano compulsivamente
le loro specifiche parti del corpo con quelle degli altri,
spesso concludendo che sono meno attraenti. Le
teorie del confronto sociale (Festinger, 1954) o della
classificazione sociale (Allan & Gilbert, 1995) sono
state applicate all'insoddisfazione corporea.
Thompson e colleghi (Heinberg & Thompson, 1992;
Thompson, Heinberg, Altabe, & Tantleff-Dunn, 1999;
Thompson, Reed, Brannick, & Sacco, 1991)
suggeriscono che livelli più elevati di confronto sono
associati a una maggiore insoddisfazione corporea, in
particolare se il confronto viene fatto con persone
target considerate più attraenti. Heinberg e Thompson
(1992) hanno descritto questo fenomeno come un
confronto "verso l'alto" (anziché "verso il basso") che
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 37

(in contrapposizione a ''universalistico''), confrontando distorta. Il

se stessi sulla base di fattori specifici come l'età, il sesso
e le caratteristiche corporee specifiche dell'obiettivo.
Cash (2008) ha usato il termine "unfair to compare"
per descrivere un errore cognitivo che implica un
confronto distorto con l'aspetto, in cui le persone si
confrontano selettivamente con persone che
considerano più attraenti. Il ruolo del confronto sociale
non è stato studiato specificamente nel BDD. Tuttavia,
possiamo applicare i principi della teoria delle cornici
relazionali e ipotizzare che gli individui affetti da BDD
abbiano una storia di apprendimento relazionale in cui
le cornici comparative e valutative sono state
condizionate in modo classificatorio.
In conclusione, il modello comportamentale del
BDD sviluppato da Neziroglu e colleghi suggerisce
che una predisposizione biologica associata a
esperienze di apprendimento precoce (sia attraverso il
rinforzo diretto dell'attrattiva sia attraverso
l'apprendimento sociale) rendono gli individui
vulnerabili a esperienze di condizionamento classico e
valutativo che possono portare alla sintomatologia del
BDD. Inoltre, la teoria delle cornici relazionali può
aiutarci a spiegare come certi pensieri suscitino
determinate emozioni e comportamenti attraverso la
risposta relazionale. Alcuni abbinamenti sono arbitrari e
non chiaramente identificati; è una questione di come
gli eventi vengono associati in base all'esperienza di
apprendimento della persona. I comportamenti del
BDD sono mantenuti attraverso il rinforzo negativo.

Modello cognitivo comportamentale del BDD

basato sull'elaborazione delle informazioni

Sebbene abbiamo accennato ad alcuni aspetti del

mantenimento del BDD e al ruolo dei confronti sociali
e dei comportamenti di evitamento, ora li spiegheremo
ulteriormente. In particolare, approfondiremo i fattori
coinvolti nel mantenimento del BDD. Inoltre,
prenderemo in considerazione la visione di se stessi
come oggetto estetico e il modo in cui questa visione
porta a processi cognitivi dispendiosi come la
ruminazione, il confronto sociale e l'autoattaccamento.
Veale (2004) ha ampiamente discusso la visione di
sé come oggetto estetico e l'importanza delle
rappresentazioni esterne che innescano una valutazione
negativa della propria immagine corporea e quindi
affetti negativi e ruminazione. A questo proposito, il
BDD ha alcuni legami con la letteratura sulla fobia
sociale (Hackmann, 1998), dove l'enfasi è posta sulle
valutazioni negative percepite dagli altri.

Il sé come oggetto estetico

Veale (2004) ha ipotizzato che eventi esterni o un

pensiero intrusivo attivino un'immagine mentale
 38 F. Neziroglu et al. / Body ImageSi
5 (2008) 28-38
ipotizza
che una persona affetta da BDD sia
Il processo di attenzione focalizzata sul sé aumenta
la consapevolezza dell'immagine e delle caratteristiche eccessivamente concentrata su immagini e associazioni
specifiche all'interno dell'immagine. Le persone con verbali avverse, impedendo così un'osservazione
BDD vedono se stesse come un oggetto estetico e accurata delle reazioni altrui, che impedisce la
quindi vari eventi esterni (ad esempio, guardarsi allo disconferma dei timori di una valutazione negativa.
specchio o vedere una foto di sé) o un pensiero Una persona con BDD potrebbe
intrusivo (ad esempio, "Perché il mio naso è troppo
storto?") possono innescare un processo di
attenzione focalizzata sul sé. Il risultato è il "sé
come oggetto estetico".
Le quattro componenti principali del sé come
oggetto estetico sono: (a) l'immaginazione mentale,
(b) l'attenzione focalizzata sul sé, (c) le convinzioni
sull'importanza dell'attenzione focalizzata sul sé e
(d) la mancanza di un pregiudizio di autoservizio.

Immagini mentali
Il risultato dell'attenzione focalizzata sul sé è che
le persone con BDD sperimentano immagini mentali
o un'impressione "sentita" di come appaiono agli
altri dalla prospettiva di un osservatore (Osman,
Cooper, Hackmann, & Veale, 2004). Quando si
chiede agli individui di fare un disegno di
un'impressione di come appaiono agli altri, si cerca di
riprodurre il loro immaginario mentale o
"impressione sentita". Questo aspetto è considerato
centrale nell'esperienza del BDD, in quanto guida le
valutazioni e le risposte successive. Le persone con
BDD e fobia sociale possono utilizzare la prospettiva
dell'osservatore in parte per prendere le distanze ed
evitare le emozioni associate alle esperienze
valutative negative degli altri. La prospettiva
dell'osservatore può quindi diventare un fattore di
mantenimento attraverso il continuo evitamento
delle emozioni.

Attenzione focalizzata su di sé
Quando è ansiosa, una persona può trovarsi in una
delle due modalità possibili, una modalità di
orientamento ("lotta") o una modalità di difesa
("fuga") (Mogg & Bradley, 1998). Nella modalità di
orientamento, la persona scruta l'ambiente alla
ricerca di minacce e può essere più sensibile o
ipervigile ai segnali di pericolo. Così, nel BDD le
persone possono confrontare il proprio aspetto con
quello degli altri per determinare la propria
posizione sociale rispetto agli altri. Quando una
minaccia è imminente, come l'essere fisicamente
vicini a una persona percepita come più attraente, gli
individui con BDD sono più propensi a ricorrere a
un comportamento protettivo e di ricerca della
sicurezza, come mimetizzarsi, evitare il contatto
visivo o fuggire dalla situazione. In questa modalità,
l'attenzione può essere rivolta alla fonte di sicurezza
(ad esempio, una via di fuga) e all'evitamento della
minaccia (ad esempio, concentrandosi su se stessi,
tenendo la testa bassa ed evitando il contatto visivo).
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 39

Sembra che l'individuo manchi di abilità sociali come

risultato di queste osservazioni sociali distorte, che a
loro volta possono generare una reazione negativa
negli altri che l'individuo sperimenta come una
reazione negativa al suo aspetto piuttosto che al suo
comportamento. Quando l'individuo è solo, di solito ha
difficoltà a concentrarsi perché la capacità di
attenzione può essere assorbita dall'immagine costruita
e dalle valutazioni negative del proprio aspetto. Spesso
l'individuo non è in grado di elaborare informazioni o
feedback esterni sul proprio aspetto. Nei casi meno
gravi, sembra esserci una certa capacità attentiva alle
informazioni esterne, per cui l'immagine può essere
meno stabile e associata a dubbi su come la persona
appare agli altri. In questo caso, l'individuo può
sentirsi spinto dal bisogno di sapere esattamente come
appare. Queste persone potrebbero essere gratificate
dalla certezza solo quando si guardano allo specchio e
si concentrano su ciò che vedono (piuttosto che su
un'impressione di come appaiono). Tuttavia, più a
lungo ci si guarda allo specchio, più si diventa
concentrati su se stessi, più ci si sente male e più si
rafforza l'idea di essere brutti e difettosi. Quando non è
disponibile un riflesso esterno, gli individui sembrano
usare la loro immagine o "impressione sentita" come
specchio interno e come modo per verificare il loro
aspetto. La conseguenza involontaria è la creazione di
ulteriori dubbi, preoccu- pazioni e a volte confusione
su come il proprio aspetto possa cambiare di giorno in
giorno o di ora in ora. Rifacendosi al modello della
fobia sociale (Clark et al., 1995), gli individui con
BDD in situazioni sociali si concentrano su se stessi
per monitorare e controllare il proprio aspetto a partire
dalla propria immagine. La presenza di altri (o di una
superficie riflettente) induce il processo di confronto
tra l'aspetto e l'immagine interna e quella di un altro
volto o del proprio riflesso.

Meta-cognizioni sull'attenzione focalizzata su di sé

Le convinzioni sul processo di attenzione
focalizzata su di sé sono inesplorate. Clinicamente, le
persone affette da BDD riferiscono che la loro
motivazione per l'attenzione focalizzata sul sé è
controllare come appaiono agli altri, in modo simile al
controllo allo specchio. Così, mentre la loro attenzione
è diretta alla sicurezza, stanno anche monitorando il
grado di minaccia in cui si trovano e si preparano
mentalmente a possibili umiliazioni o rifiuti.

Pregiudizio auto-assolutorio
Un'altra forma di attenzione selettiva si verifica
quando è diretta esternamente alla propria
rappresentazione in un'immagine o in uno specchio. I
soggetti affetti da BDD possono sperimentare un
aumento della profondità e una "iper-realtà".
Sembrano
40 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008)
prima 28-38
o dopo l'esperienza delle immagini mentali. In
hanno perso il pregiudizio di autoservizio (o "occhiali
rosa") nel giudicare l'attrattiva. Jansen, Smeets, altre parole,
Martijn e Nederkoorn (2006) hanno identificato per la
prima volta questo fenomeno in individui con disturbi
alimentari. L'immagine corporea dei partecipanti con
disturbi alimentari e dei controlli è stata confrontata
con le valutazioni intersoggettive del proprio e
dell'altrui corpo. Entrambi i gruppi hanno giudicato
meno attraenti i corpi senza testa degli individui con
disturbi alimentari. Contrariamente ai soggetti
sintomatici, il gruppo di controllo ha valutato il
proprio corpo più attraente di quello degli altri. Lo
studio suggerisce che il problema nei disturbi
alimentari non è un'immagine corporea distorta, ma la
mancanza di un'immagine corporea distorta, cioè la
mancanza di un pregiudizio sull'immagine corporea
autoservita. Questo studio non è stato ancora replicato
nel BDD. Tuttavia, Lambrou (2006) ha riscontrato
che gli individui affetti da BDD erano simili ai
controlli degli studenti di arte e design ed entrambi i
gruppi erano superiori ai controlli non artistici nelle
loro autostime delle proporzioni estetiche. I soggetti
erano in grado di spostare l'attenzione su una foto di
sé, di un'altra persona o di un edificio e di formulare un
giudizio estetico "migliore" rispetto ai controlli non
artistici. In linea con la visione del sé come oggetto
estetico, forse gli individui con BDD sono più accurati
che distorti nelle loro percezioni dell'immagine
corporea.

Valutazione negativa dell'immagine corporea

Gli individui con BDD valutano e giudicano

negativamente la propria immagine corporea in un
processo di attivazione di assunti e valori
sull'importanza dell'aspetto. Nel BDD, l'aspetto è
diventato eccessivamente identificato con il sé e al
centro di un "dominio personale" (Veale, 2002),
simile al concetto di Cash (2002, 2008; Cash,
Melnyk, & Hrabosky, 2004) di investimento
nell'aspetto o schematicità. Un valore idealizzato si
verifica quando uno dei valori si sviluppa con
un'importanza tale da definire il ''sé'' o l'identità
dell'individuo o da diventare il centro stesso di un
dominio personale. Il valore idealizzato nel BDD è
solitamente l'importanza dell'aspetto di alcune
caratteristiche, ma altri valori possono includere
l'accettazione sociale, il perfezionismo, la simmetria o
la giovinezza. Tali valori rafforzano l'elaborazione del
sé come oggetto estetico e, in situazioni sociali, come
oggetto sociale (Clark et al., 1995). Senza questi
valori idealizzati, potrebbe essere possibile adattarsi a
un'immagine corporea, così come alcuni individui
sfigurati possono accettarsi e diventare meno
consapevoli di sé (Lansdown, Rumsey, Brad- bury,
Carr, & Partridge, 1997). Non si sa se l'importanza
dell'aspetto e le ipotesi sul difetto si siano sviluppate
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 41

in assenza di immagini mentali di apparire difettosi e

di crederle come verità, la persona manterrebbe tali Le emozioni nel BDD sono complesse e dipendono
credenze e ipotesi? In alternativa, tali ipotesi si sono dalla valutazione della situazione e dell'evento e dalla
sviluppate come conseguenza delle immagini mentali e successiva valutazione delle emozioni.
si attenueranno una volta che la persona non vedrà più
tali immagini come verità o non sarà più preoccupata e
angosciata da tali immagini?

Confronto tra ruminazione e aspetto

Un ulteriore circolo vizioso nel mantenimento della

preoccupazione e dell'angoscia nel BDD è il processo
di confronto con l'aspetto e la ruminazione. L'esito di
questi processi tende a essere un'ulteriore valutazione e
appesantimento.

Confronto dell'aspetto
Come discusso in precedenza, i soggetti con BDD
confrontano in modo eccessivo le loro caratteristiche
percepite come difettose con quelle degli altri. Molti
pazienti riferiscono di collezionare in modo
compulsivo immagini di riviste, videocassette di
particolari celebrità dei media o fotografie di se stessi
in età più giovane per confrontare il proprio aspetto. Il
confronto con l'aspetto è un fattore centrale nello
sviluppo e nel mantenimento dei problemi di
immagine corporea (Thompson et al., 1999) e non è
specifico del BDD.
Nel BDD, si ipotizza che l'attenzione selettiva alle
immagini mentali e alle caratteristiche specifiche
impedisca ai soggetti con BDD di ottenere una visione
rappresentativa o accurata dell'aspetto degli altri. È
probabile che questo processo contribuisca a
un'eccessiva attenzione alle caratteristiche generali e
specifiche dell'aspetto e alle immagini mentali che ne
derivano. Si propone che questi fattori mantengano
credenze negative e ideali esagerati relativi all'aspetto
(sia in termini di autovalutazione che di valutazione
percepita dagli altri) e credenze esagerate
sull'importanza dell'aspetto generale e delle
caratteristiche specifiche in termini di identità.

Ruminazione
Le persone affette da BDD utilizzano strategie
cognitive che comportano uno sforzo, come ruminare,
preoccuparsi e attaccare se stessi in risposta ai pensieri.
Cercano di risolvere il problema sbagliato rispondendo a
pensieri e immagini intrusivi e, di conseguenza,
mantengono la preoccupazione e l'angoscia. Il processo
ruminativo suggerisce un ulteriore ciclo di feedback in
cui l'impegno e il tentativo di risolvere le valutazioni
del proprio aspetto contribuiscono ulteriormente alla
preoccupazione e al disagio.

Emozione
 42 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38
Neziroglu e Veale
e il modello non specifico di Cash.
comportamento. Le emozioni includono: (a)
vergogna interna (o disgusto per se stessi) quando Essi sottolineano l'impatto delle prime esperienze di
l'individuo si confronta e classifica il proprio aspetto vita e dell'apprendimento sociale nello sviluppo delle
come inferiore a quello degli altri; (b) vergogna convinzioni e degli atteggiamenti relativi all'immagine
esterna e ansia sociale anticipatoria basata su giudizi corporea. Queste includono il modello di ruolo dei
su come gli altri potrebbero scrutare, umiliare o genitori, le interazioni con i coetanei e con la famiglia,
rifiutare l'individuo; (c) depressione e disperazione i comportamenti negativi e i comportamenti di difesa.
per il mancato raggiungimento del proprio standard
estetico; (d) rabbia e frustrazione verso se stessi per
aver danneggiato il proprio aspetto (ad es, interventi
chirurgici "fai da te", prelievi di pelle) e verso gli
altri che non capiscono o non condividono le sue
preoccupazioni; e) senso di colpa e vergogna per
aver danneggiato il proprio aspetto da soli o
attraverso la chirurgia estetica.

Comportamenti di evitamento e ricerca di sicurezza

I comportamenti di evitamento e di ricerca di

sicurezza nel BDD sono generalmente messi in atto
dall'individuo per varie funzioni. Tra questi, evitare
di pensare a una parte del corpo o a una
caratteristica, alterare l'aspetto, mimetizzarsi,
distogliere l'attenzione da una caratteristica, ridurre
l'incertezza o l'angoscia ed evitare situazioni o
attività che attivano una crescente
autoconsapevolezza e immaginazione. Esiste quindi
un altro circuito di feedback negativo. I
comportamenti di sicurezza possono ridurre
brevemente l'angoscia o l'incertezza, ma sono
controproducenti e aumentano l'autoconsapevolezza,
la preoccupazione e l'angoscia. Inoltre, i
comportamenti di sicurezza (a) comportano uno
sforzo mentale e un'attenzione enormi, il che
significa una minore capacità di recepire
informazioni esterne, (b) spesso portano a un
ulteriore monitoraggio (ad esempio, il controllo allo
specchio per determinare se il camuffamento sta
"funzionando"), (c) possono oggettivamente
peggiorare il proprio aspetto (ad e s e m p i o , il
pizzicarsi la pelle) e (d) aumentano l'attenzione degli
altri sul proprio aspetto (ad esempio, una persona
tiene la mano contro il viso). Tutti i comportamenti
di ricerca della sicurezza sono uno dei principali
fattori di preoccupazione e di angoscia del BDD e
può essere necessaria molta creatività clinica per
aiutare le persone a smettere di usare i
comportamenti di sicurezza. Allo stesso modo, gli
individui avranno bisogno di essere esposti a
situazioni evitate senza i loro comportamenti di
sicurezza e con la massima attenzione ai compiti e
all'ambiente.
(piuttosto che il sé).

Sintesi

Esistono molte somiglianze tra i modelli di

 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 43

esperienze come le prese in giro e il bullismo e le maggiori rispetto ai farmaci, senza differenze tra CBT e
influenze dei media. Tutti i modelli cercano di spiegare terapia comportamentale da sola. Al di là della
i comportamenti di evitamento, le emozioni negative e letteratura sul trattamento del BDD, una revisione della
le distorsioni attenzionali selettive. Forse l'unico punto CBT per l'insoddisfazione dell'immagine corporea
di divergenza tra i modelli di BDD è l'enfasi posta da
Neziroglu e colleghi sul condizionamento e
sull'apprendimento sociale come elementi centrali
nello sviluppo e nel mantenimento del BDD, e
considera il problema più da una prospettiva di campo.
D'altro canto, Veale e colleghi sottolineano
maggiormente l'importanza dell'elaborazione
cognitiva, dell'immaginazione da una prospettiva di
osservatore e del ruolo dei comportamenti di ricerca
della sicurezza.

Trattamento cognitivo comportamentale del BDD

Ricerca sul trattamento

La ricerca sul trattamento cognitivo

comportamentale per il BDD consiste in gran parte di
studi o serie di casi che indagano l'efficacia del
trattamento con scarso controllo del formato, della
durata e dell'inclusione/esclusione dei farmaci
(Neziroglu & Khemlani-Patel, 2002) e con pochi studi
controllati randomizzati. Nonostante la mancanza di
una metodologia rigorosa, nel complesso la CBT
sembra essere una modalità di trattamento efficace.
Non è chiaro se una delle due componenti sia efficace
da sola.
Alcuni studi hanno cercato di indagare l'efficacia
differenziale delle tecniche di trattamento del BDD.
Sembra che la terapia cognitiva da sola (Geremia &
Neziroglu, 2001) abbia risultati positivi, così come
l'esposizione e la prevenzione della risposta (ERP) da
sola senza l'aggiunta di altre tecniche (Campisi, 1995).
Studi che hanno confrontato l'ERP da solo con una
combinazione di ERP e terapia cognitiva hanno
riscontrato che entrambi i formati di terapia hanno
portato a significativi miglioramenti nei sintomi del
BDD, nell'ansia e nella depressione, senza differenze
significative tra i gruppi (Khemlani-Patel, 2001).
Un'altra serie di casi di cinque pazienti con BDD trattati
con terapia cognitiva e comportamentale in uno studio
crossover ha indicato che la terapia comportamentale
era più efficace nel ridurre i sintomi rispetto alla
terapia cognitiva (O'Grady, 2002). Anche la CBT di
gruppo sembra essere promettente, con pazienti che
migliorano nelle misure dei sintomi del BDD (Rosen,
Reiter, & Orosan, 1995; Wilhelm, Otto, Lohr, &
Deckersbach, 1999). Un recente studio meta-analitico
ha rilevato che la CBT e gli inibitori della ricaptazione
serotoninergica migliorano i sintomi del BDD e
riducono la depressione con dimensioni di effetto
modeste (Williams, Hadjistavropoulos, & Sharpe,
2006). I trattamenti psicologici hanno avuto effetti
44 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38
strategia consiste
quindi nello sviluppare un rapporto
ha rilevato che la CBT stand alone ha successo nel
migliorare vari aspetti dell'immagine corporea e del diverso con l'immagine, in modo che non sia più
funzionamento psicosociale associato (per esempio, considerata una verità, ma solo un'"immagine nella
autostima e ansia sociale) (Jarry & Berardi, 2004). propria mente" costruita nel tempo. Questa strategia si
Una meta-analisi della CBT stand-alone per riflette nell'approccio alla CBT sull'immagine corporea
l'insoddisfazione dell'immagine corporea (Jarry & Ip, basato su mindfulness e accettazione di Cash (2008).
2005) ha rilevato che la CBT è un trattamento
efficace, ma produce gli effetti più deboli per quanto
riguarda l'investimento dell'immagine corporea, che è
particolarmente cruciale per il BDD, dal momento
che i pazienti tendono a essere altamente investiti
dall'aspetto (Hrabosky et al., 2008).
Numerosi articoli pubblicati hanno sottolineato la
difficoltà di trattare il BDD. I tassi di remissione
spontanea sono estremamente bassi (Phillips, Pagano,
Menard, & Stout, 2006) e la qualità della vita non
sembra migliorare dopo il trattamento (Khemlani-
Patel, 2001; Phillips, Menard, Fay, & Pagano, 2005),
il che suggerisce che le strategie di trattamento
dovrebbero continuare a essere studiate. Infatti, in uno
studio recente (Hrabosky et al., 2008) i pazienti con
BDD, rispetto agli anoressici, ai bulimici e ai controlli
clinici, hanno mostrato un maggiore disturbo
dell'immagine corporea, un maggiore investimento
nel proprio aspetto per l'autostima e un impatto più
deleterio dell'immagine corporea sulla qualità della
vita.
Come suggeriscono i modelli sopra citati, l'esame
del ruolo delle prime esperienze di vita, del
condizionamento operante precoce, del modeling e
del ruolo del linguaggio nello sviluppo delle
convinzioni può migliorare la CBT tradizionale.
Piuttosto che contestare direttamente l'esistenza del
difetto percepito, si può insegnare agli individui a
modificare le distorsioni attenzionali e a interrompere
i processi cognitivi che comportano uno sforzo, come
il ruminare, l'auto-attaccamento e il paragone. Gli
esperimenti comportamentali vengono utilizzati per
verificare le previsioni durante l'esposizione senza
rituali. Anche l'inclusione del ruolo
dell'immaginazione e dell'attenzione focalizzata su di
sé, il legame con le prime esperienze e l'assenza di un
pregiudizio di autoservizio possono essere
componenti preziosi. Questo tipo di dialogo può
aiutare nel processo di coinvolgimento e convalida
dell'esperienza del BDD. In secondo luogo, quando si
valutano gli individui, è possibile accedere a un
maggior numero di convinzioni negative su di sé
attraverso l'immaginazione e i ricordi più antichi
rispetto alle tecniche verbali (Osman et al., 2004).
Esiste una serie di strategie per modificare il
significato dell'immagine attraverso revisioni storiche
o la ri-scrittura di un'immagine, in particolare per le
prese in giro, il bullismo e i traumi sessuali (Arntz &
Weertman, 1999) o le convinzioni relative
all'immagine (Layden, Newman, Freeman, & Morse,
1993; Smucker, Dancu, Foa, & Niederee, 1995). La
 F. Neziroglu et al. / Body Image 5 (2008) 28-38 45
(Dissertazione di dottorato, Hofstra
Può anche essere utile allenare le persone con BDD
ad aumentare il grado di attenzione dalle informazioni
di riferimento su di sé verso i compiti o verso
l'ambiente . Questa strategia è stata descritta per l'ansia
sociale (Bogels, Mulkens, & De Jong, 1997; Wild,
Hackmann, & Clark, in press) e per l'ansia da salute
(Wells, 1990). Il principio di aumentare l'attenzione su
un compito come radersi o pettinarsi può essere
applicato anche alla riqualificazione dello specchio
(Veale & Riley, 2001) o ad attività di routine come
camminare per strada e diventare più consapevoli
dell'ambiente da una prospettiva di campo.
Date le potenziali associazioni arbitrarie che si
verificano nel BDD, l'incorporazione della terapia
dell'accettazione e dell'impegno (ACT) nel protocollo
CBT può insegnare ai soggetti a riconoscere che il
linguaggio e le cognizioni ci portano a formulare
relazioni arbitrarie e a provare dolore anche in assenza
di stimoli esterni. Possiamo pensare spontaneamente di
essere presi in giro e sentirci sconvolti anche se siamo
fuori a divertirci in vacanza. Una discussione su come
l'ACT sia derivata dalla teoria dei frame relazionali va
oltre lo scopo di questo articolo (si veda Eifert &
Forsyth, 2005), ma è sufficiente dire che il linguaggio
può perpetuare la nostra sofferenza. L'ACT si
concentra su un'analisi funzionale contestuale,
sull'accettazione piuttosto che sull'evitamento delle
esperienze avverse e sulla diffusione del linguaggio.
L'obiettivo è quello di agire in direzioni personalmente
apprezzate e non secondo il valore idealizzato
attribuito all'apparenza.

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