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Il presente lavoro vuole prendere in esame i Disturbi della Condotta Alimentare (DCA) e valutare la possibile relazione di tali patologie

con eventi traumatici. Quindi, sar data particolare attenzione a quella complessit clinica che si registra nei casi di comorbilit. Perch al lettore risultino chiari i vari fattori, considereremo gli aspetti peculiari dei disturbi alimentari e poi la loro interazione e/o sovrapposizione con altri disturbi. I DCA continuano a destare un notevole interesse poich, nonostante lultimo ventennio abbia fornito indicazioni per la comprensione e il trattamento, molti aspetti rimangono ancora poco comprensibili e difficilmente gestibili. Le attuali conoscenze non hanno ancora consentito di risolvere la tendenza alle ricadute e i drop out terapeutici, frequentissimi in soggetti con tali patologie. Ad oggi, non esiste un trattamento che consenta una remissione duratura in un numero considerevole di pazienti. Dopo una prima parte, in cui saranno indicati i criteri diagnostici, tenteremo di considerare i meccanismi che danno origine ai sintomi attraverso varie proposte letterarie. utile ricordare alcuni dati epidemiologici che mostrino la frequenza di questi disturbi. Secondo il Cidap (Centro italiano disturbi alimentari psicogeni), in Italia, ci sarebbero circa 1.450.000 soggetti bulimici e 750.000 anoressici. Per la Bulimia i dati epidemiologici parlano di unincidenza di circa il 3% nella popolazione femminile. In realt si sospettano dati pi allarmanti per una certa difficolt diagnostica poich, la Bulimia, non si accompagna a significative variazioni di peso; si parla, per tanto, di disturbo epidemico nascosto che condiziona lattendibilit dei dati. Al contrario lAnoressia nervosa si manifesta in modo pi evidente, in questo caso i dati epidemiologici parlano di unincidenza vicina all1%; nel 10-20% dei soggetti il disturbo si cronicizza e la mortalit varia dal 5% al 25% (in genere per denutrizione e squilibri elettrolitici, pi raramente per suicidio). La prevalenza del disturbo di gran lunga maggiore nei paesi industrializzati, dove vi abbondanza di cibo ed in cui enfatizzato il valore della magrezza. Gli immigrati non occidentali sono pi inclini a sviluppare tale disturbo rispetto ai coetanei in patria, probabilmente per una graduale acquisizione dei modelli di cultura occidentali. Inoltre i DCA si presentano, frequentemente, in comorbilit con disturbi dellAsse I (disturbi depressivi e ansiosi) e dellAsse II (disturbi Border, Dissociativi, ecc.). Lelevata percentuale di condizioni di comorbilit pone, come vedremo, ulteriori difficolt nellintervento terapeutico e spinge al superamento di forme dintervento standard perch si integrino con ulteriori modalit operative. Consideriamo, ora, le caratteristiche tipiche che permettano una diagnosi differenziale. Il DSM IV (America Psychiatric Association, APA 1994) e lICD-10 (World Health Organization- WHO, 1992) forniscono una comprensione clinica delle caratteristiche migliore
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rispetto a precedenti schemi diagnostici ma non chiariscono i meccanismi eziologici dei disturbi. Tre sono le classi diagnostiche: Anoressia nervosa, Bulimia nervosa ed Ednos (disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati). Saranno riportate le caratteristiche di ogni disturbo e approfondite nelle parti successive.
Caratteristiche diagnostiche dell'Anoressia Nervosa secondo i criteri DSM IV: o Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale (criterio A) o Paura di ingrassare (criterio B) o Presenza di unalterazione dell'immagine corporea per forma e dimensioni corporee (criterio C) o Amenorrea in et post-puberale cio assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi
Sottotipo con Restrizioni: in questo sottotipo la perdita di peso ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno o l'attivit fisica eccessiva. Sottotipo Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: appartengono a questa categoria i soggetti che nell'episodio attuale presentano regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

N.B.L'ICD-10 esclude la diagnosi di AN se sono state regolarmente presenti abbuffate. Schema 1

considerato sottopeso un individuo con peso corporeo al di sotto dell' 85% del peso normale previsto per et ed altezza. NellICD-10 tale criterio calcolato mediante l'Indice di Massa Corporea (Body Mass Index dato dal rapporto tra peso e quadrato dell'altezza espressa in metri, BMI) uguale o inferiore a 17,5 per fare diagnosi di Anoressia. Si tratta di valori del tutto indicativi che non tengono conto della costituzione e della storia anamnestica del peso corporeo. LICD-10 chiarisce che la perdita di peso debba essere autoindotta mediante levitamento di cibi definiti fobici (considerati responsabili dellaumento di peso). Non infrequente che dal registrimento calorico si arrivi ad unalimentazione rigidamente limitata a poche categorie di cibi e a ridotte quantit dello stesso. La diretta conseguenza sar un decremento ponderale cui non corrisponde una riduzione dell'intensa paura di "diventare grassi". La percezione ed il valore attribuiti all'aspetto fisico ed al peso corporeo risultano distorti, perci, i soggetti con tali caratteristiche tendono a dichiararsi grassi riferendosi alla totalit del corpo o ad alcune parti di esso (in genere l'addome, i glutei, le cosce); non raro che questa convinzione induca a sviluppare meccanismi di body-checking (pesarsi di continuo, misurarsi ossessivamente o controllare allo specchio le parti "grasse"). Sempre allo scopo di controllare il peso possono essere messe in atto condotte di eliminazione che vanno dalluso di lassativi a un esercizio fisico in massicce dosi. L'Amenorrea fa solitamente seguito al calo ponderale, ma, in una minoranza di soggetti, pu precederlo; in epoca pre-puberale si pu registrare un ritardo della comparsa del menarca. Lequivalente maschile dellamenorrea risulta essere la perdita dell'interesse e della potenza sessuale.

Solitamente linsorgenza si registra nelladolescenza, con et media intorno ai 17 anni ed spesso associata a un evento di vita stressante. Il disturbo si presenta raramente in donne oltre i 40 anni. L'evoluzione e gli esiti dell'Anoressia Nervosa sono estremamente variabili; si possono registrare casi di remissione totale o parziale, in cui si alternano fasi di salute e fasi di riacutizzazione della malattia. Contrariamente agli individui con Anoressia, quelli con Bulimia Nervosa riescono a mantenere un peso corporeo maggiore o uguale a quello minimo normale.
Caratteristiche diagnostiche della Bulimia Nervosa secondo i criteri DSM IV:

o Ricorrenti abbuffate caratterizzate dal mangiare in un definito periodo di tempo una quantit di cibo significativamente maggiore rispetto a soggetti senza patologia e dalla sensazione di perdere il controllo durante l'episodio. o Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso. o Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano almeno due volte alla settimana, per tre mesi. o I livelli di autostima sono influenzati dalla forma e dal peso corporei. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Con Condotte di Eliminazione: presentano regolarmente nell'episodio attuale vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: sono assenti vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici od enteroclismi, mentre sono presenti altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno e l'attivit fisica praticata in maniera eccessiva.

Schema 2

In questo caso lesordio da registrarsi tra gli 11 e i 45 anni e, spesso, si presenta dopo diete o periodi di restrizione. La caratteristica abbuffata, o crisi bulimica, data dall'ingestione di una quantit di cibo pi grande rispetto a quanto la maggioranza delle persone assumerebbe in un determinato periodo di tempo. Labbuffata compulsiva, vorace, con scarsa attenzione al sapore, solitamente caratterizzata dallassunzione di cibo ad alto contenuto calorico. La perdita di coscienza un elemento trasversalmente registrato durante lepisodio bulimico. Le pazienti descrivono, sovente, di sentirsi come in trance durante labbuffata con una totale perdita di controllo e, talvolta, con esperienza di derealizzazione. La stessa interruzione della crisi pu avvenire senza controllo volontario ma per intervento di fattori esterni quali esaurimento delle scorte alimentari, dolore addominale, sonno o per interruzione da parte di terzi. Il terrore di ingrassare, il desiderio di perdere peso, il livello dinsoddisfazione per il proprio aspetto fisico sono sovrapponibili a quelli dei soggetti con Anoressia Nervosa. Sembra, per, pi specifica la tendenza allimpulsivit che pu manifestarsi con varie condotte autolesive. La prognosi favorevole se c un rapido intervento. Indici prognostici sfavorevoli sono associati alla comorbilit con disturbo Borderline di personalit presente in una percentuale oscillante dal 2% al 50% delle pazienti (Skodol et al., 1993). 5 e10 anni pi
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tardi

il

30-50%

dei

pazienti

ha

ancora

un

disturbo

dell'alimentazione.

In ultimo, troviamo una classe di comportamenti che non rispettano in pieno n i criteri per la diagnosi di Anoressia n di Bulimia Nervosa; si tratta degli Ednos rappresentati da una sintomatologia varia.
Caratteristiche diagnostiche dei Disturbi dellAlimentazione Non Altrimenti Specificati secondo i criteri DSM IV: o Per il sesso femminile, tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. o Tutti i criteri dellAnoressia Nervosa tranne la perdita di peso che risulta, invece, nella norma. o Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. o Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantit di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). o Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantit di cibo. o Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder): o Ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie. Le abbuffate sono associate con: - mangiare molto rapidamente. - mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni - mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non affamati - mangiare da soli per l'imbarazzo causato dalla quantit di cibo ingerito - provare disgusto, colpa, o depressione dopo gli abusi di cibo Gli episodi di abbuffata devono verificarsi almeno per 2giorni alla settimana lungo un periodo di almeno 6 mesi. Schema 3

Alcuni ritengono che il quadro di questa patologia possa sovrapporsi alla Bulimia nervosa con delle differenze dovute per lo pi alla genetica e alla predisposizione metabolica. Anche in questo caso, come nella Bulimia, riscontriamo la tendenza a registrare stati di perdita di coscienza o sensazioni di trance durante l'abbuffata con conseguenti sensi di colpa, frustrazione e riduzione dell'autostima. In realt un elemento di differenziazione dato dal tempo per le abbuffate; negli Ednos non si registrano episodi di un tempo massimo di due ore ma veri e propri giorni di binge alternati ad altri di alimentazione corretta o restrittiva. La frequenza di binge-eatign sembra essere di 3-5 giorni a settimana. Ne possono conseguire fenomeni di weight cycling (oscillazioni del peso maggiori a 10 kg). L'insorgenza del comportamento alimentare incontrollato avviene tipicamente nella tarda adolescenza o poco pi tardi, spesso fa seguito ad una significativa perdita di peso attraverso la dieta. Altre sindromi si stanno individuando, tra queste la Nocturnal Eating Syndrome caratterizzata da frequenti risvegli notturni per lingestione dei cibi desiderati, seguiti dalla ripresa normale del sonno. una patologia riscontrabile tra l8% e il 27% degli obesi (Stunkard et al., 1996; Stunkard e Allison, 2003) caratterizzata da Anoressia mattutina, iperfagia serale (con introito

calorico quotidiano maggiore del 50% dopo le 19) e insonnia. Non si conosce l'et d'esordio, che pu variare dai 30 e 40 anni, e nei soggetti che chiedono trattamento, il decorso risulta per lo pi cronico. Come il Binge Eating Disorder anche questo disturbo sembra relativamente raro nella popolazione generale, ma frequentemente riscontrato nei soggetti obesi. La categorizzazione dei disturbi un aspetto pi utile alla discussione sullargomento che non un dato necessario alla pratica clinica specie in questo tipo di disturbi dove si registra una commistione delle forme di patologia ed frequente il passaggio dall'una all'altra. Sempre pi autori preferiscono parlare di sindrome Anoressico-Bulimica. Comportamenti di food checking (controllo dell'alimentazione), body checking (controllo del corpo), evitamenti di esposizione del corpo e sensazioni di essere grassi sono presenti in tutti le categorie dei disturbi dell'alimentazione cosi come il nucleo patologico centrale che vedremo in seguito. Ancora oggi non si conoscono i meccanismi che determinano il passaggio dalla dieta a una distorsione dell'immagine corporea, ma rimane uno dei fattori di scompenso pi frequenti. Le persone che riportano uno stato di scompenso si caratterizzano per il fatto di avere pensieri, organizzati in uno schema disfunzionale centrato sul controllo dellalimentazione, peso e forme corporee e dalluso di tale schema come elemento esclusivo per valutare se stessi. Diversamente, le persone che non hanno disturbi dellalimentazione si attribuiranno un valore in base alla percezione delle loro prestazioni in diverse aree (scuola, relazioni interpersonali, sport, amicizie). Pensieri e valutazione di questo tipo sono riscontrabili in tutti i disturbi della condotta alimentare, come abbiamo gi accennato, la differenza tra le sindromi sar data dal tentativo di gestione dello schema che potr andare dallegosintonia dellAnoressia allegodistonia della Bulimia. La complessit del disturbo ha impedito di trovare una causa scatenante specifica ma, vari studi, hanno indicato una serie di fattori di rischio che potrebbero attivare e sostenere il nucleo patogenetico. Ritroviamo, cosi, fattori predisponenti tra cui lappartenenza al genere femminile, lobesit infantile e le patologie croniche (diabete mellito, morbo di Crohn); fattori socioculturali come il mito della magrezza e lattenzione delle societ moderne allapparire pi che allessere; fattori familiari tra cui invischiamento, incapacit di incoraggiare lautonomia, ecc; problemi interpersonali come reazioni ritardate a lutti, dispute di ruolo all'interno delle relazioni, ridotte abilit sociali, modi disfunzionali di reagire alle relazioni, paura di essere rifiutati. I fattori precipitanti (disturbi psichiatrici, separazioni; perdite; abusi sessuali; traumi) sarebbero, in particolar modo responsabili, della comparsa del disturbo che verr mantenuto attivo da comportamenti disfunzionali. Processi aggiuntivi interagiranno con la psicopatologia specifica tra questi il perfezionismo patologico e il pensiero dicotomico per mezzo del quale non si riescono ad integrare aspetti contraddittori
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della realt (tutto bianco o nero). La spinta perfezionistica spinge ad inseguire standard troppo elevati senza valutare le conseguenze avverse (depressione, ansia, isolamento, rifare pi volte il compito, affaticamento) cui si va incontro. Si tratta di un sistema di autovalutazione disfunzionale in cui il senso di s dipende dal raggiungimento di standard personali in almeno un dominio saliente (sport, scuola, famiglia, lavoro, eccetera); nel caso dei DCA lattenzione sar sul peso che non risulter mai adeguato o soddisfacente fino a spingersi ad alterare i naturali meccanismi biologici di fame e saziet. Una delle conseguenze di questa esasperata ricerca sar la produzione dellunico comportamento non determinato dal nucleo psicopatologico ma, dalla restrizione alimentare e dal bisogno di modulare emozioni intollerabili: le abbuffate. La scelta del peso come elemento di paragone data dal fatto che si tratta di un elemento non ambiguo, osservabile e quantificabile, pi controllabile di altri fattori (Fairburn, 1997). Sul piano cognitivo registreremo linevitabile sviluppo di una valutazione negativa di s ogni qual volta non si raggiungeranno gli standard ricercati. Sono stati individuati altri meccanismi di mantenimento a parte il perfezionismo patologico, tra questi la bassa autostima caratterizzata dalla sensazione di non esser capaci di rispondere alle richieste della vita. Altri gruppi dei soggetti considerati nelle ricerche hanno mostrato unintolleranza alle emozioni che, di solito, riguarda emozioni negative quali rabbia, ansia e depressione solo raramente si osserva unintolleranza anche verso stati positivi come l'eccitamento e la gioia. All'origine di tali distorsioni cognitive sembrano esserci fenomeni di natura emotiva come la paura dell'abbandono e della solitudine che spingono a convincersi di non poter sbagliare, di essere come si pensa, di dovere esser per avere l'amore e la presenza altrui fino ad arrivare a produrre comportamenti autolesionistici per modulare l'umore (bruciarsi, tagliarsi, uso di alcol, uso di tranquillanti). Questi meccanismi portano alla disregolazione alimentare, innescando un meccanismo ritorsivo per cui pi bassa sar lautostima pi frequenti saranno i comportamenti disfunzionali che graveranno ulteriormente sui livelli dautostima. Sar, quindi, necessario interrompere il circolo vizioso e aumentare il senso di efficacia oltre che sviluppare strategie pi funzionali per la risoluzione dei problemi (Fairburn 1981; Garner e Garfinkel 1997). Abbiamo, fino a questo punto considerato il disturbo alimentare come un meccanismo di risposta patologica a se stante ma, come accennato nelle prime righe, la situazione pi complessa. Sono ormai molti gli studi che confermano una doppia diagnosi sullasse I e II. Si configura a questo punto un continuum patologico del comportamento alimentare che va dalle forme meno gravi, in cui la sintomatologia riguarda per lo pi gli elementi presenti nello schema 1, 2, 3 fino a una vera e propria compromissione della personalit con la compresenza di vari disturbi. Le comorbilit
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pi frequenti sono con il disturbo Border di personalit e disturbi dissociativi dei quali accenneremo, in breve, le caratteristiche. Le manifestazioni essenziali degli stati dissociativi e, pi comuni ai DCA, sono episodi persistenti o ricorrenti di depersonalizzazione caratterizzati da sentimenti di distacco o di estraneit a se stessi. Il soggetto si pu se ntire come un automa, pu esserci la sensazione di essere un osservatore esterno dei propri processi mentali, del proprio corpo o di parti di esso. Questi soggetti mantengono intatto il test di realt (la consapevolezza che si tratta solo di una sensazione, che non si davvero un automa). Altre manifestazioni associate di frequente comprendono sintomi d'ansia, sintomi depressivi, ruminazione ossessiva, preoccupazioni somatiche, e alterazione del senso del tempo. Nel disturbo Border troviamo, tra gli aspetti pi significativi, uninstabilit dell'umore; una marcata impulsivit; sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono; un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense caratterizzate dall'alternanza di iperidealizzazione e svalutazione; immagine e percezione di s marcatamente instabili; impulsivit (spendere, sesso, abuso di sostanze, abbuffate); sentimenti cronici di vuoto. Come abbiamo avuto modo di vedere i sintomi sono, spesso, sovrapponibili per questo pi utile porre l'attenzione sulle dimensioni della vita mentale che non su indici nosografici. Tali dimensioni, se compromesse, giustificano la coesistenza di vari disturbi nella stessa persona, superando le categorie diagnostiche proposte dal DSM-IV. Il processo di costruzione dell'identit personale pu variare in un continuum e va dalla organizzazione cognitiva alla disorganizzazione; in termini pratici, dalla capacit di discriminare gli stati emotivi interni e la propria esperienza da quella dell'altro fino ad unassenza di coerenza interna e ad una rigidit di contenuti. Le particolari condizioni che determinano lo sviluppo di unorganizzazione o disorganizzazione sembrano correlate al tipo di legame dattaccamento che condiziona lesperienza emotiva e lo sviluppo di una teoria della mente. Il modello cognitivo evoluzionista, proposto da Liotti, parte dal presupposto che un attaccamento insicuro produrr lo sviluppo di un s incerto con un deficit metacognitivi e difficolt relazionali. Questo tipo di riflessioni non spiegano in assoluto il disturbo ma tentano di capire le dinamiche che lo generano. Le organizzazioni tipiche dei soggetti con disturbi alimentari psicogeni sembrano essere prodotte da interazioni con figure di attaccamento ambivalenti o disorganizzate, in cui le emozioni non sono espresse in modo netto e l'interpretazione di queste affidata a stimoli ambigui. Lesperienza emotiva, cosi protratta nel tempo, porter allo sviluppo di un senso di s vago, impercettibile dove la paura e la critica, assieme alla delusione, prenderanno il sopravvento rispetto ad altre emozioni. La conseguenza sar che l'individuo potr definirsi solo grazie a fonti esterne. Il corpo diventa il mezzo attraverso cui gestire la relazione richiamando l'attenzione e sottolineando la propria
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capacit personale di controllo per lAnoressia, o evitando ulteriori sofferenze rispetto a ci che si sente, nel caso della Bulimia. Luomo spinto da regole psicobiologiche preformate che lo motivano ad entrare in relazione con le altre persone per mezzo dei sistemi motivazionali caratterizzati da specifiche emozioni, cognizioni e comportamenti e che, nel loro insieme, coordinano lattivit dellindividuo. Si predisposti dalla nascita a sviluppare legami reciproci con persone significative ma, sar l'accessibilit, la sensibilit e la responsivit della figura di attaccamento a promuovere la formazione di una forma di attaccamento sicuro che pi adattivo per la sopravvivenza e lo sviluppo di un senso di competenza. Se la figura di attaccamento risulter ambivalente o rifiutante non sar possibile uno sviluppare pari capacit adattive risultando maggiormente predisposti allo sviluppo di disturbi emotivi nell'adolescenza e nell'et adulta, tra cui i disturbi dell'alimentazione. Lesperienza fatta dal bambino durante le prime tappe dellattaccamento racchiusa in particolari strutture della memoria implicita (Amini et al., 1996), dette Moi (Modelli Operativi Interni) costituiti da rappresentazioni mentali che si creano nel corso dellinterazione col proprio ambiente perch lindividuo possa interpretare gli eventi. E grazie allazione di diversi Moi che il comportamento di attaccamento si differenzia in funzione dellesperienza ed organizzato secondo pattern specifici. Sono tali modelli interni che consentono di fare previsioni e crearsi aspettative sulla vita e sulle relazioni. I bambini con attaccamento sicuro mostrano, rispetto a quelli con attaccamento insicuro e disorganizzato, una facilitazione nello sviluppo delle funzioni metacognitive implicate nella distinzione fra apparenza e realt (su cui si basano i compiti di falsa credenza: Flavell, Flavell & Green, 1983; Wimmer & Perner, 1983). Queste capacit sembrano particolarmente compromesse nelle relazioni di attaccamento insicuro e disorganizzato (Fonagy et al., 1995). Per questo diciamo che il legame dattaccamento influenza la funzione riflessiva e le capacit metacognitive. A causa delle esperienze traumatiche i sistemi interni possono disregolarsi e dare origine ad un attaccamento disorganizzato. Tutto ci non pu accadere se si registrano esperienze traumatiche prodotte dalla figura di attaccamento che non sar pi un terreno sicuro ma un elemento da decodificare, a scapito della possibilit di riflettere su s e legittimare i propri bisogni e percezioni. Il concetto di trauma vario, non rimanda solo al danno fisico ma , genericamente, ambientale. Separazioni dei genitori, forme di negligenza, possono essere vissuti come traumatiche e potranno produrre un attaccamento evitante, ambivalente o disorganizzato se il caregiver maltrattante, spaventante o disorienta. Ora, evidente che il monitoraggio metacognitivo e la capacit di riflettere sugli stati mentali propri (pensieri, emozioni, convinzioni, ricordi) ed altrui sono pre-condizioni essenziali per regolare
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e modulare lesperienza emotiva tanto in solitudine che durante gli scambi interpersonali. In definitiva, il proprio S si organizza in uno specifico modo in base alle interazioni umane e alla possibilit di aver sviluppato meglio o peggio certo caratteristiche. frequente che, nel caso del disturbo alimentare, si organizzi intorno a confini antagonisti per il bisogno incondizionato di approvazione da parte delle figure significative. Si determina una costante ricerca della sintonia sulle aspettative dell'altro, creando a quegli atteggiamenti perfezionisti che aiuterebbero a prevenire possibili disconferme e sviluppando un senso di iper-criticit che permette di non sentirsi troppo coinvolti nelle interazioni umane, non sapendo gestire la vicinanza emotiva con laltro. A questo punto il sintomo alimentare pu essere visto come uno strumento di controllo della relazione o un tentativo di fronteggiare vissuti di rifiuto e non amabilit. La tensione sull'immagine corporea diventa l'unica o principale strategia di regolazione delle emozioni (Liotti, 2001). Dati i deficit nelle capacit di mastery per la gestione degli stati emotivi non si troveranno che modalit disfunzionali per entrare in relazione con laltro ed essere accettati. Le distorsioni cognitive, in modo particolare la tendenza allidealizzazione e alla svalutazione, che si saranno costituite dovranno trovare una forma di integrazione attraverso il meccanismo della delusione. La consapevolezza di poter essere deluse e deludenti alla base della paura del rifiuto e della scarsa efficacia percepita perci, allo scopo di non deludere, si cerca di compiacere laltro e soddisfarne le aspettative delegittimando le proprie emozioni. Il sintomo alimentare rappresenta a un certo punto della vita del paziente una modalit di adattamento. Loscillazione tra idealizzazione degli altri significativi e la svalutazione, che troviamo nellorganizzazione da disturbi alimentari psicogeni, molto simile a quella dei pazienti con Disturbo Borderline. Un distinguo dato dal fatto che nellidealizzazione e svalutazione dei DCA c' un tentativo grossolano di integrare le rappresentazioni; nei Border lintegrazione completamente assente. E possibile ipotizzare che il nucleo del Disturbo Borderline di Personalit, possa essere ricondotto, alla disorganizzazione del sistema motivazionale dellattaccamento che provoca rappresentazioni opposte e non integrate di s-con-laltro, deficit nelle funzioni metacognitive e di autoregolazione delle emozioni. La stessa impulsivit e la difficolt nel regolare le emozioni sono caratteristiche tanto delluno quanto dellaltro disturbo tanto vero che sia nei Border che nel caso dei disturbi alimentari possibile riscontrare l'uso di sostanze di vario tipo e difficolt a controllare gli impulsi. Per questo Evans ha parlato di "Bulimia multi-impulsiva" riferendosi a quelle pazienti che presentano non solo il ciclo bulimico tipico ma, anche, uso di sostanze stupefacenti o alcol, cleptomania, attivit sessuale promiscua e auto mutilazione. Van Der Kolk et al., 1991 seguendo questa ipotesi afferma che tutti gli atti autolesivi come il digiuno,
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la restrizione alimentare, le condotte di eliminazione potrebbero essere delle modalit riprendere un controllo sul proprio corpo e sulle proprie emozioni. In tal caso la terapia dovrebbe riguardare una rilettura della propria storia e la presa di coscienza delle modalit disfunzionali nella gestione delle emozioni che sono alla base del sintomo. Pu risultare, ora, pi semplice comprendere le resistenze al cambiamento di tali pazienti che difendono ad oltranza rappresentazioni di s fortemente strutturate. Cosi come pi comprensibile la similitudine dei sintomi nei diversi disturbi. Alcuni studi longitudinali condotti gi negli anni 80 hanno stimolato i ricercatori ad indagare l'esistenza di una possibile relazione tra esperienze traumatiche e sviluppo di Disturbi del Comportamento Alimentare. Oppenheimer, Howells, Palmer e Chaloner (1985) pubblicarono una prima ricerca su vasta scala effettuata su 78 pazienti ambulatoriali, nel 70% dei casi si registravano violenze sessuali subite durante l'infanzia o l'adolescenza. Questi dati furono confermati da ricerche effettuate negli anni successivi da altri autori. In molti studi fu messo in evidenza che le violenze si riscontravano soprattutto in pazienti bulimiche multi impulsive (Lacey, 1985). Waller continu a studiare fattori che potessero mediare il legame tra violenza e sviluppo del disturbo alimentare concludendo che l'estensione della patologia, in particolare la frequenza del vomito e la presenza di sintomi caratteristici del disturbo Borderline di personalit, risultavano connessi al tipo di risposta familiare che il paziente aveva percepito quando aveva tentato di rivelare la violenza (Waller, 1991). La percezione di una mancata risposta o di una negativa era associata a livelli pi alti di sintomi bulimici. Altri studi hanno mostrato come le pazienti con Bulimia erano state pi frequentemente vittima di violenza rispetto a gruppi di controllo. facile concludere che la violenza subita nell'infanzia potrebbe aumentare il rischio di disturbi di tipo psichiatrico, tra cui la Bulimia nervosa. Anche Traweger, Guenther e Biebel (1994), notarono che i DCA erano pi frequenti nei soggetti che riportavano di aver vissuto in ambienti familiari difficili e giunsero alla conclusione che la violenza subita durante l'infanzia non costituisce un fattore necessario ne sufficiente per lo sviluppo di disturbi dei DCA mentre l'ambiente familiare difficile pu rappresentare un fattore eziologico importante. Gi Janet, nel secolo scorso, descrisse la dissociazione come il meccanismo psicologico cruciale con il quale l'organismo reagisce ad un trauma che non in grado di sostenere. I ricordi traumatici possono separarsi dalla coscienza per una rottura della sua normale funzione integrativa di relazione delle capacit mnemoniche allambiente, generando sintomi dissociativi che agiscono come un evitamento mentale. Poich la dissociazione risulta un
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meccanismo difensivo rispetto a esperienze traumatiche si ipotizzato che anche gli alti livelli di dissociazione risultati nelle pazienti con disturbo alimentare possano dipendere da traumi e che, quindi, la dissociazione sia una sorta di mediatore tra il trauma e la patologia alimentare successivamente sviluppata (Everill e Waller, 1995). Prima Sanders nel 1986 e poi Gold nel 1990 hanno provato che soggetti con l'abitudine ad abbuffarsi riportavano un pi alto grado di fenomeni dissociativi rispetto ai gruppi di controllo. Il dato fu confermato anche da Dalle Grave nel 1995. Vanderlinden e Vandereycken nelle loro ricerche definirono meglio il trauma includendo, nelle loro analisi correlazionali tra disturbo alimentare e dissociazione, maltrattamenti fisici (ripetute percosse torture), la trascuratezza affettiva e labbandono oltre la violenza sessuale. Vanderlinden e Vandereycken sostengono che i fattori familiari assumono un'importanza fondamentale nella comprensione dei disturbi dell'alimentazione, in special modo della Bulimia poich le pazienti riportano di essere state allevate in un clima caratterizzato dalla mancanza di attenzione, iper-protettiva; quindi allinterno di un modello familiare di controllo senza effetto. Anche in questo caso, quindi, i risultati mostrarono una relazione tra gravit del trauma, esperienze dissociative e sotto tipo di disturbo alimentare (in particolare comportamenti bulimici). Perci quando l'adolescente messo a confronto con la propria sessualit per l'ingresso in una precisa fase evolutiva possibile che si attivino memorie, sensazioni e pensieri legati all'abuso e la sintomatologia alimentare diventi la via di fuga da stati d'animo negativi. La frequenza dei risultati a favore di tali correlazioni non deve portarci allerronea conclusione dell'esistenza di un rapporto di causalit tra fattori. Il processo che lega la violenza nell'infanzia alla psicopatologia ancora poco chiaro; altri fattori potrebbero interferire nel rapporto tra trauma e disturbo patologico. Sarebbe troppo lungo in questa sede affrontare i meccanismi che sottendono allo sviluppo di sintomi cosi complessi; possiamo, ricordare che pi bassa l'et in cui avviene la violenza, tanto pi primitivi saranno i meccanismi di difesa attivati. Una volta instaurati i legami tra i vari comportamenti disfunzionali si manterranno per via di processi di apprendimento classico. Abbuffarsi pu aiutare a sfuggire dalla coscienza nel momento in cui affiorano stati emotivi negativi o pensieri intrusivi e lo stesso vale se si usano astinenze prolungate dal cibo. A stimolare la risposta patologica saranno precise situazioni esterne (un odore, un uomo, un ambiente particolare) o interni come i sentimenti di solitudine, la depressione, l'aggressivit, pensieri o immagini che si riferiscono all'esperienza traumatica. Anche in un disturbo pi recente come quello dell alimentazione incontrollata i soggetti riportano pi frequentemente storie di abuso fisico e punteggi elevati nelle scale di valutazione per sintomi dissociativi, rispetto a quelli senza disturbo (Dalle Grave, Olisio 1996). Come abbiamo potuto notare sono
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molti gli aspetti patologici e i meccanismi che entrano in gioco tanto da rendere complesso lintervento terapeutico. Le proposte in psicoterapia sono varie ma si continuano a cercare nuove intuizioni e procedure che consentano una remissione totale e duratura dei pazienti. Procederemo, ora, nellanalisi delle proposte terapeutiche pi accreditate per aver fornito prova di efficacia. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) stata sviluppata negli anni 60 da A.T. Beck e si articola secondo una struttura ben definita ma non rigida, di breve durata ed orientata alla risoluzione dei problemi attuali. Lidea di fondo quella di occuparsi delle credenze, sistemi di significato ed emozioni che mediano il comportamento piuttosto che andare alla ricerca di elementi reconditi e non meglio specificati. Sulla base di questi principi si sono strutturati gli interventi pi rappresentativi della terapia cognitiva nellambito del trattamento per i DCA. Nel cognitivismo, i disordini alimentari sono visti come un comportamento alimentare disadattato in cui lobiettivo favorire un cambiamento delle convinzioni errate sul peso e sostituire il regime alimentare patologico con uno stile alimentare pi sano. Tali obiettivi sono raggiunti solo allinterno di un rapporto di fiducia che sostenga la modificazione dei pensieri disfunzionali e intervenga sul concetto di s. Se pensiamo che fino ad un trentennio fa la Bulimia era appena stata riconosciuta ed era considerata incurabile, avremo la possibilit di comprendere come le primissime proposte dintervento abbiano ottenuto una diffusione tanto vasta anche se, successivamente, stato necessario modificarle per migliorarle. Faiburn a strutturare il primo trattamento riconosciuto e sottoposto a prove di efficacia. Siamo agli inizi degli anni 80 quando riesce a circoscrivere la psicopatologia centrale della Bulimia (eccessiva valutazione della forma del corpo, del peso, del loro controllo) e i meccanismi di mantenimento da essa derivati (restrizione dietetica, abbuffate e comportamenti di compenso). Ci porta alla strutturazione della terapia cognitivo comportamentale della Bulimia Nervosa, indicata con la sigla CBTBN. Gli studi di efficacia del trattamento avevano messo in evidenza che tra le pazienti che completavano il trattamento (circa 80%), solo il 40-50% interrompeva gli episodi bulimici e i comportamenti di compenso. La parziale efficacia della CBT-BN poteva essere spiegata per la focalizzazione esclusiva sulla psicopatologia specifica. Fu, pertanto, necessario analizzare le sedute svolte e individuare meccanismi di mantenimento aggiuntivi della patologia centrale responsabili di ostacolare il cambiamento, arrivando a riconoscere nel perfezionismo clinico, nella bassa autostima, nei problemi interpersonali e nellintolleranza alle emozioni gli specifici fattori di mantenimento del disturbo alimentare. Data la sovrapponibilit della Bulimia e Anoressia stato possibile utilizzare il trattamento sia per lAnoressia sia per la
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Bulimia per la quale, per, era pi specifica. Perci la CBT-BN fu migliorata, perch risultasse efficace allo stesso modo che per la Bulimia anche con pazienti con Anoressia e Ednos, e includendo strategie di gestione dei fattori specific di mantenimento diventando CBT-E. Lidea guida nellideazione di Fairburn era un intervento di prima scelta rappresentato da un approccio meno invasivo e costoso, ad esempio auto -aiuto, supporto guidato con manuali nei casi individuati agli esordi, procedendo verso step pi intensivi in base alle problematiche. Se i pazienti sono in condizioni fisiche stabili, il trattamento condotto a livello ambulatoriale ed strutturato in 19 sedute che si svolgono in 18 settimane; ogni incontro ha durata di 50 minuti. Il numero delle sedute sar, poi, aumentato nelle pi recenti modifiche al modello. Lultima modifica prevede luso cosiddetta Terapia CognitivoComportamentale-Multi-Step (CBT-MS) dove i progetti di cura sono organizzati in modo da coinvolgere pi figure professionali (dietisti, medici, psicologi, fisioterapisti) per gestire i vari aspetti implicati nel disturbo. Le linee guida di tale trattamento riguardano l'adozione della stessa teoria da parte dei professionisti coinvolti, un approccio graduale fatto di passi sequenziali, l'inclusione di un trattamento familiare per pazienti minori di 18 anni e unalimentazione programmata e pianificata nei casi di grave denutrizione. Le modifiche non hanno toccato il piano originario del programma, strutturato in tre fasi. Nella prima fase, oltre alla presentazione del modello cognitivo di mantenimento della Bulimia nervosa, si utilizzano tecniche comportamentali per sostituire le abbuffate con un pattern di regole alimentari allo scopo di normalizzare il comportamento della paziente e, di conseguenza, il BMI. Nella seconda fase si lavora sulla modifica delle distorsioni cognitive generali come il perfezionismo, il pensiero dicotomico e la valutazione negativa di s che mantengono il disturbo. Infine, nella terza fase lenfasi posta sul mantenimento del cambiamento ottenuto e sulla prevenzione delle ricadute. Esistono specifici interventi che caratterizzano le varie fasi e che, ora, analizzeremo pi in dettaglio. Nella fase uno (prime 6 sedute), come abbiamo detto, si ha una parte informativa che riguarda le tappe che seguiranno nel trattamento e la spiegazione di come il disturbo condizioni la vita dei pazienti, quali sono comportamenti e pensieri tipici, in cosa consiste il nucleo patologico. Tutto questo associato alluso del diario emotivo per cominciare a conoscere abitudini aliemntari e lavorare sulla normalizzazione del BMI. Il diario aiuter a sviluppare una maggiore consapevolezza del legame esistente tra le situazioni, le emozioni, le sensazioni corporee, i pensieri e i comportamenti. Molto spesso i pazienti vivono il comportamento alimentare come qualcosa di esterno e sovraordinato non attribuibile ai loro vissuti, un impulso senza condizione; lo scopo del diario emotivo e automonitorarsi e osservare la frequenza e intensit dei comportamenti disfunzionali generati
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da specifiche condizioni emotive o esterne. In seguito saranno utilizzate schede alimentari per esaminare le abitudini non solo nella scelta dei cibi ma, anche, dei contesti e delle modalit dei pasti (se si predilige consumo del pasto isolato o con altri; una volta conosciuti). Saranno indicate abbuffate, iperattivit o altri comportamenti compensatori cosi da rendere possibile il riconoscimento dei segnali anticipatori e le conseguenze di un comportamento disfunzionale, soprattutto sul piano emotivo. I comportamenti registrati saranno messi in discussione per aiutare il paziente a distinguere tra abbuffate oggettive e soggettive (percepite come reali ma non rispondenti ai criteri di abbuffata) e cominciare a formulare pensieri che sfidino le credenze originali per sostituirli con altri pi adattivi. Quello cui questo tipo di intervento mira creare una distanza con i comportamenti che attivano cicli ricorsivi e interrompere la sequenza cognitiva automatica che conduce al comportamento sintomatico. Per gestire labbuffata pu essere utile sviluppare strategie per distrarsi da pensieri ansiogeni e dolorosi, per cui i pazienti vanno istruiti a stilare una lista di frasi di coping e rileggerle nelle situazioni problematiche o pianificare attivit alternative (fare una passeggiata, chiamare un amico, ascoltare musica ad alto volume, ecc). Lintervento rimane pressoch lo stesso per le varie tipologie di disturbo fatto salvo per la gestione peso; nella Bulimia si dovr rassicurare che il trattamento porter a un lieve aumento ponderale mentre nellAnoressia lobiettivo primario sar proprio raggiungere il peso ponderale. Per ovviare allansia generata dalla convinzione errata che si produrr un aumento del peso corporeo in modo incontrollato se si abbandona il rigido controllo alimentare, utilizzata una strategia chiamata alimentazione pianificata e meccanica. Il cibo viene proposto al paziente come una medicina indipendentemente da paure e preferenze. Mangiare meccanicamente consiste nel cercare di assumere il cibo secondo quando e quanto si pianificato in precedenza Lalimentazione meccanica aiuta i pazienti a non fidarsi dei segnali di fame e saziet che risultano profondamente alterati nei casi di grave denutrizione (Bernini et al., 2004; Dalle Grave et al., 2007), quindi aiuta il decentramento. In sostanza si dovr passare da una condizione in cui il soggetto ragiona nei termini seguenti: "io sono grassa, un dato reale" (identificazione) a una condizione in cui si penser "io soffro di un disturbo dell'alimentazione che mi fa sentire grassa" (decentramento). Quando si registrer un recupero del peso il paziente sar gradualmente incoraggiato ad abbandonare la pianificazione dei pasti. Sar compilata una lista gerarchica dei cibi proibiti per esporsi gradualmente ai cibi tenuti e alle regole correlate (es. eliminare alcuni cibi, ridurre le porzioni, ecc.). Solo quando il BMI ha raggiunto una soglia minima e la preoccupazione per lalimentazione si ridotta possibile passare ad unalimentazione costruita seguendo le proprie preferenze. In seguito si andranno ad eliminare i check dellalimentazione (es. pensare
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al cibo, contare le calorie, ecc.) e le regole dietetiche (es. non devo trasgredire la dieta, ecc.). Pari attenzione data a tutte quelle situazioni di evitamenti dell'esposizione del proprio corpo. Anche in questo caso si proceder allesposizione dello stesso dopo aver preso coscienza del comportamento messo in atto e delle condizioni emotive che lo provocano. L'esposizione del proprio corpo, come per il cibo, verr pianificata decidendo quando dove e come eseguirla. Un esercizio di esposizione dato in seduta attraverso l'utilizzo dello specchio a due ali. Si inizia con un'analisi del tradizionale approccio del paziente allo specchio quindi, assieme al terapeuta, si ripercorrono le preoccupazioni tipiche in merito alle forme e alla tendenza a focalizzarsi su quello che sembra grasso. Durante l'esposizione, il paziente sar invitato a descrivere, in modo sistematico, il proprio corpo dopo aver mangiato cibi ansiogeni; lo scopo creare un'esposizione agli stimoli pi rilevanti che generalmente determinano pensieri ed emozioni negative. Sar misurato il livello d'ansia cercando di ottenere, a fine esposizione, una riduzione dell'ansia iniziale e una migliore consapevolezza del proprio corpo. Lo scopo finale sar dato dalla possibilit di identificare le convinzioni disfunzionali, valutarne lutilit e usufruire di conclusioni ragionate per modificare il proprio comportamento. A questo punto sar possibile passare alla fase successiva che si concentra sulla modifica dello schema disfunzionale di valutazione di s attraverso la ristrutturazione cognitiva. Una volta che saranno pi consapevoli i sentimenti e i pensieri che caratterizzano le attivit quotidiane sar possibile rintracciare le idee irrazionali connesse al disturbo alimentare e i fattori che mantengono tali cicli di pensiero, valutarne levidenza cosi da giungere gradualmente a una modifica comportamentale attraverso conclusioni ragionate. Bisogna ricordare che i pazienti con disturbi alimentari tendono ad errori di ragionamento tipici, come lastrazione selettiva (scegliere una conclusione basandosi solo su dettagli isolati), ipergeneralizzazione (estrazione di una regola da evento singolo), personalizzazione o interpretazione egocentrica degli eventi interpersonali e pensiero superstizioso. Dovranno imparare a decentrare, quindi a valutare da altre prospettive, le loro convinzioni per imparare a gestire lansia. Nella terza fase ci prepara alla conclusione e si progetta una prevenzione a possibili ricadute istruendo i pazienti su quali sono le situazioni a rischio di ricadute (separazioni, gravidanze, sviluppo della propria indipendenza, ecc) e ipotizzare una gestione di tali eventi critici. In condizioni di stress potr comparire qualche vecchio sintomo, sar necessario valutare se si tratta di episodi isolati o di una ripresa del disturbo. A questo rischio i pazienti dovranno essere preparati e conoscere la propria suscettibilit al disturbo. La paura d'ingrassare e di perdere il controllo rimarr, probabilmente, un tema caratteristico ma dovrebbe risultare meno intensa o, almeno, non monopolizzare pi la vita del paziente. Il fine
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ultimo di questo percorso aiutare il paziente ad acquisire una modalit di pensiero che lo porti a definirsi in modo globale (Teasdale et al., 2002; Dalle Grave et al., 2007). Lattenzione al peso e allalimentazione hanno rappresentato uno strumento di contenimento dellansia per cui nel rimuoverli dovremmo sapere che togliendoli potranno comparire problemi psichiatrici che necessitano di ulteriori cure. Pu rivelarsi necessario luso di farmaci. Si visto che gli antidepressivi serotoninergici di nuova generazione sono in grado di eliminare il desiderio vorace di cibo per cui le abbuffate si riducono notevolmente. La fluoxetina ancora oggi il trattamento farmacologico di prima scelta per la cura della Bulimia nervosa ma non appena la somministrazione del farmaco vieni interrotta si registrano ricadute, per questo lefficacia dei farmaci sar tale se utilizzati in aggiunta di psicoterapia. Rimane sottinteso che questi interventi sono applicabili anche agli Ednos dei quali, per, sappiamo ancora poco. Per questo le ricerche continuano tentando di comprendere in cosa possono essere simili o differire dagli altri disturbi alimentari cosi da migliorare gli interventi. stato osservato che il recupero del peso nei pazienti con un disturbo da alimentazione incontrollata non si associa ad un peggioramento del tono dell'umore e quindi lintervento psicofarmacologico con antidepressivi potrebbe non essere utile come per la Bulimia. Per questi disturbi il trattamento ha una durata maggiore perch c una pi esasperata resistenza a modificare certi comportamenti. Un aspetto importante affrontare il tema della vergogna poich si tratta, spesso, di soggetti discriminati e scherniti per il loro aspetto. Lesposizione qui riguarder stimoli alimentari e lincoraggiamento a gestire limpulso che li riguarda. Tale metodo risultato efficace in vivo ma pu essere applicato, anche, mediante immaginazione guidata. In ogni fase del trattamento, qualora, lintervento ambulatoriale dovesse fallire o le condizioni mediche dovessero deteriorarsi si passer ad livello pi intensivo come l'ospedalizzazione. possibile servirsi di soluzioni intermedie tra quella ambulatoriale e il ricovero; quando il paziente non in grado di consumare pasti a casa si proceder alla terapia ambulatoriale intensiva con il consumo dei pasti in ambulatorio assistito dal terapeuta. Il trattamento non concluso nel momento in si normalizza il comportamento alimentare ma questo solo l'inizio di un lavoro psicoterapeutico pi profondo e significativo. Lavorare nell'ottica di una funzione svolta dal sintomo richiede di tener presente tanto questo quanto lo sfondo e lavorare sistematicamente su entrambi gli elementi. Se la terapia si concentrasse esclusivamente sul sintomo avrebbe come risultato una guarigione non permanente, quindi una non guarigione. Daltra parte se ci soffermassimo esclusivamente sullo sfondo rischieremmo di cadere in terapie troppo lunghe dove il disturbo alimentare passa in secondo piano e pu continuare a danneggiare la vita dei pazienti. L'uso della CBT sicuramente utile per rispondere alle
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problematiche sintomatologiche ma non pu essere un intervento esclusivo se si vorranno raggiungere questi obiettivi. Nellultimo decennio abbiamo assistito a un progressivo aumento delle psicoterapie disponibili e allintegrazione dei differenti approcci terapeutici grazie anche alla ricerca clinica che ha supportato lesigenza di questa integrazione (Garner e Needleman, 1997). Pensiamo che circa il 35% dei pazienti interrompe il trattamento prematuramente o non normalizza il pattern alimentare. Inoltre il 60% dei pazienti non risponde alla CBT. Questa percentuale tanto pi significativa quanto i DCA risultano associati a disturbi dissociativi o Border di personalit. E allora cosa si pu fare oltre lintervento centrato sullalimentazione? Quali sono gli elementi su cui un terapeuta pu concentrarsi perch la terapia risulti efficace? La CBT, nelle sue varie forme, ha fatto molto offrendo ai pazienti la possibilit di riferirsi agli aspetti pi urgenti su cui intervenire ma i vissuti delle persone sono pi complessi e la clinica non pu prescindere da tale dato di fatto. Anche dopo la normalizzazione dellalimentazione si lascia spazio a vissuti prima gestiti attraverso il sintomo. Non si pu dire che la terapia sia conclusa ma cosa si potrebbe fare? Un suggerimento dalla proposta costruttivista, in cui si intravedono lo scopo di modificare su un piano profondo gli schemi di attaccamento per consentire una modificazione profonda delle coscienza. Guidano e Liotti (1983) propongono un primo intervento con analisi dello scompenso in cui si procede alla ricostruzione dellesordio della malattia e dei fattori scatenanti (separazioni, insuccessi scolastici, rottura dei legami affettivi, ecc.). Grande importanza data alla ricostruzione del senso di s, di come ci si sentiva prima e dopo lesordio della malattia. Tutto ci consentir una riformulazione del problema che aiuter la persona ad assumere un atteggiamento critico verso il proprio stato. In realt quello che si tenta di mettere in luce ci che si nasconde dietro il sintomo alimentare, che la sensibilit al giudizio. Un passo successivo sar individuare lorganizzazione cognitivo-affettiva della persona e mettere in evidenza il tema della delusione. Si riesaminano le relazioni e le loro caratteristiche. Qui il terapeuta aiuta il paziente a riconoscere gli aspetti invarianti del proprio stile di risposta ai problemi per favorirne il distanziamento da quelle riconosciute come causa di disagio. La fase conclusiva della terapia pu prevedere una ricostruzione della storia di sviluppo. Abbiamo gi visto come un aspetto particolarmente problematico il non riconoscimento delle emozioni di cui si dovrebbe tenere conto quando si progetta lintervento terapeutico. Sulla base di queste osservazione si sta tentando di costruire dei trattamenti che integrino la cura del disturbo alimentare e il miglioramento delle capacit di gestione delle emozioni (Safer et al. 2001, Ben-Porath et al. 2009). Per aiutare i pazienti a riconoscere le emozioni una possibilit data dagli strumenti di auto-osservazione guidata che li aiuteranno
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a discriminare sensazioni corporee come la stanchezza da indicatori emozionali (tachicardia pu indicare uno stato di paura, ecc.). Tra gli strumenti di auto osservazione ricordiamo lABC (Antecedente o situazione/Bcomportamento o interpretazione/ C Conseguenze) e il CEPA (Contesto/Emozioni/Pensieri/Azioni); si tratta di homework che, in seduta, verranno analizzati assieme al paziente per integrare i vari livelli di percezione del S e gli aspetti comportamentali. Ci aiuter il soggetto a sviluppare una maggiore consapevolezza del proprio agire e una coerenza nell'interazione con l'esterno. Dato il registrarsi del senso di colpa come emozione principe in questi soggetti bisogner lavorare con il paziente per differenziarlo da altre emozioni, imparare a gestirlo e ridimensionare i temi relativi al giudizio per mantenere stabili i livelli di autostima. La forte sensibilit alla critica e al giudizio sono, spesso, motivo di difficolt nella relazione con questi pazienti. Laumento della stabilit del S, della capacit di differenziare tra stato interno ed esterno e delle capacit emotive e relazionali determina, anche, un miglioramento della sintomatologia alimentare. Tutto ci non pu prescindere dallo sviluppo di una relazione sicura tra terapeuta e paziente. Abbiamo gi visto che c' uno stretto rapporto tra attaccamento e funzioni metacognitive per cui, se paziente in una condizione di legame stabile e sicuro, sar facilitato nello sviluppo o nel potenziamento delle proprie capacit cognitive. Tenendo conto delle organizzazioni di significato e delle rappresentazioni mentali tipiche di questi pazienti sar necessario accoglierli senza giudizi e consentire loro di fronteggiare gli stati emotivi problematici che impediscano di ripetere l'esperienza di rifiuto. Quindi il terapeuta, partendo da qui ed ora nel colloquio, dovr fare in modo che si sperimenti una relazione non frustrante come quelle con le figure significative e permettere al paziente di veder riconosciuti propri bisogni percezioni e inclinazioni e di non generalizzare sulle relazioni. Dovr costruirsi un'alleanza terapeutica in cui il paziente e terapeuta condividono obiettivi, compiti e legame. Lidea che dovrebbe guidare un tale intervento quella espressa da Schneider (1998,1999) secondo il quale le persone meritano relazioni, non solo trattamenti. Poter vivere il terapeuta come una persona in grado di capire, interessata, disponibile e affidabile lo trasforma in una base sicura da cui partire per invalidare e falsificare le proprie convinzioni su se stesso e sul mondo e renderle pi elastiche le rappresentazioni. L'emergere delle proprie convinzioni durante il processo terapeutico porter il paziente a mettere in gioco le credenze patogene apprese e sar il terapeuta a doverle disconfermare attraverso giuste interpretazioni dei test a cui sottoposto e comportamenti pro plan. Tutto questo permetter ai pazienti di contestualizzare le esperienze traumatiche passate e ricondurle in un contesto specifico di abbandonando. Il clima di fiducia e collaborazione potr consentire lesplorazione di pensieri ed emozioni legate al ricordo
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traumatico. I ricordi dolorosi potranno essere ricordati e rivissuti solo allinterno di un rapporto che garantisca sostegno e conforto. Il recupero delle memorie dolorose aiuter a comprendere le situazioni a cui si riferiscono i sintomi. possibile che siano necessarie approcci multidimensionali che agiscano su vari aspetti e tengano conto dei fattori di comorbilit. L'utilizzo della terapia dialettica comportamentale (DBT) di Marsha Lenehan, ideata per il trattamento dei pazienti con disturbo borderline, sembra dare sostegno alla terapia individuale riducendo il numero di drop out. Vari centri dell'ultimo decennio hanno tentato di applicare tale trattamento a pazienti con disturbi alimentari data la comprovata comorbilit dei due disturbi. Sempre pi troviamo nel piano di cura linserimento di setting di gruppo per modulare le emozioni e sviluppare le capacit di interazione sociale; setting individuali per motivare il paziente a dare senso e valore alle emozioni. A prendere in esame questa proposta stato Vandereycken, il quale suggerisce che un intervento dovrebbe partire dall'emergenza alimentare per poi intervenire su altro. possibile si debba creare con i genitori in alleanza collaborativa poich spesso i rapporti familiari disturbati sono tra quei fattori che perpetuano il disturbo. Dopo una prima fase di trattamento individuale in cui si cerca di costruire un modello alimentare sano attraverso le tecniche cognitivo comportamentali che abbiamo prima accennato (uso del diario alimentare, ecc.), possono essere coinvolti i genitori per un sostegno o per essere messi a conoscenza delle problematiche. In questo modello la paziente notevolmente responsabilizzata nella definizione degli obiettivi del trattamento per la parte alimentare, per la ridefinizione di s e dei rapporti con gli altri. La parte pi innovativa, per il trattamento dei DCA, data dalluso del trattamento di gruppo. I gruppi sono costituiti da sei o otto persone. Scopo principale della terapia di questa tecnica quello di facilitare la vita delle pazienti, produrre un aumento dell'autonomia poich si tratta in genere di pazienti giovanissime ed necessario incoraggiare la loro indipendenza. Altri temi affrontati nelle sedute di gruppo sono il perfezionismo, il senso di vuoto e di abbandono, la paura dell'intimit e della sessualit, i sentimenti aggressivi e il superamento delle esperienze traumatiche. Anche in questo caso, come per il modello di Faiburn, si pu passare da un trattamento ambulatoriale al regime di ricovero quando le condizioni fisiche della paziente diventano allarmanti o c' rischio di suicidio ma, anche, per un contesto familiare disturbato. Data la forte presenza di sintomi dissociativi e impulsivit, notevole importanza data allo sviluppo delle capacit di gestione dell'autolesionismo. Anche per questo aspetto un aiuto importante stato offerto dalla terapia comportamentale dialettica. Per i soggetti che tendono all'autolesionisimo, per esempio, bisogner stipulare un contratto
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all'interno del quale prevista una prima assistenza neutrale in cui ci si prende cura del paziente senza sottoporlo a domande in merito all'episodio di auto aggressivit e, in un secondo tempo, offrire una comunicazione aperta in cui si discute dell'evento. Saranno messe in atto strategie di prevenzione, una volta compresi i fattori di rischio per disattivare lautomatismo di certi comportamenti e sviluppate misure preventive (rivolgersi ad un'infermiera se si in regime ospedaliero, chiacchierare con un amico se si in un protocollo ambulatoriale, ecc) che impediscano il ripetersi di episodi spiacevoli. Si istruisce a riconoscere labbuffata non pi come evento improvviso ma condizionato da stati negativi che le precedono come senso di solitudine, tristezza, paura, rabbia, vuoto, noia e in alcuni casi anche da sentimenti di tipo positivo non tollerabili cosi da intervenire nel processo automatico e non giungere allepisodio bulimico usando attivit che distraggono come dipingere, ascoltare musica, concentrarsi sul ritmo del respiro o qualunque strategia potr essere utile ad interrompere il circuito. Nei casi pi gravi possibile utilizzare questo trattamento in combinazione con l'ipnosi per facilitare un rilassamento che contrasti di stati d'ansia e sostenga il lavoro di integrazione sulla memoria. Tutto questo mostra come possibile ampliare lofferta della CBT o, per lo meno, utilizzare gli interventi che essa propone in unottica meno riduttiva della gestione del problema. Come abbiamo potuto vedere sono varie le cose da fare a seconda della gravit delle condizioni del paziente. auspicabile, nei prossimi anni, che tutti i suggerimenti ad oggi registrati e quelli che verranno trovino unintegrazione pi strutturata che dia la certezza della validit di un progetto terapeutico, allinterno di un orientamento che ha fatto dellordine strutturale e dellattenzione ai tempi i suoi punti di forza.

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BIBLIOGRAFIA

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G. Liotti (2001). Le opere della coscienza. Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo- evoluzionista. Raffaello Cortina Editore

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B. Bara. (2006). Nuovo manuale di psicoterapia cognitiva. Bollati Boringhieri Editore

R. Travaglino (2010). Le radici lontane della sofferenza nei disturbi del comportamento alimentare. Edizioni Erikson

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DESCRIZIONE DEL PROBLEMA, O DEI PROBLEMI, DEL PAZIENTE NEGLI ASPETTI QUANTITATIVI Marta 30 anni, stata segnalata all UOSM di appartenenza dal SERT della stessa provincia per lo sviluppo di problematiche alimentari. Marta era seguita dal SERT per dipendenza da alcol che aveva condotto ad un ricovero per disintossicazione. Il ricovero durato un mese in seguito al quale avrebbe dovuto seguire un trattamento di sostegno. La paziente non ha seguito tale proceduta e, rivoltasi a una psicologa di sua conoscenza, stata messa in contatto con lo psichiatra dellUOSM per essere seguita farmacologicamente. Marta non riporta come significativo il trattamento presso il SERT e identifica linizio della guarigione con il ricovero. I trattamenti effettuati in regime di ricovero hanno portato alla sospensione nelluso di alcol e un aumento del peso di dieci kg rispetto a quello registrato al momento del ricovero. Durante il ricovero erano previsti interventi di tipo farmacologico (con Valium, Floxitina e Farganese) e alimentazione per endovena; nessun percorso terapeutico individuale o di gruppo stato richiesto dalla paziente. Prima di tale ricovero aveva avuto alcuni colloqui con uno psichiatra indicatogli dal fidanzato con il quale si sentita da subito a disagio (fumava in seduta, ai colloqui era sempre presente il fidanzato). Attualmente assume Fluoxetina, Levopreid e Farganese per lazione ipnotica. Il Farganese stato sospeso da pochi mesi ma la paziente lo assume spesso di sua iniziativa. Mostra una discreta cura di s e si sempre mostrata disponibile al colloquio nonostante una serie di cambiamenti verificatesi da quanto frequenta lambulatorio (ha visto due psichiatri, uno psicologo e poi stata affidata a me). Leloquio fluente se pur indicativo di una bassa scolarit. I nessi associativi non sono rispettati, soprattutto nelle primissime sedute, Marta, tende a passare da un argomento allaltro per una certa preoccupazione di dimenticare le cose. I contenuti del pensiero si sono spesso riferiti alla situazione relazionale. Lesame di realt adeguato. Non presente ansia libera. Lasse timico normo-orientato. Sul versante alimentare non siamo ancora riusciti a ricostruire una storia del peso perch sintom atologia psichiatrica si confonde, spesso, con il morbo di Crohn di cui soffre e per il quale non risulta, attualmente, in cura. Una serie di fattori intervenuti (un nuovo lavoro) hanno provocato un peggioramento della problematica alimentare. Attualmente non si pu parlare di semplice regime restrittivo; ad ogni tentativo di alimentazione Marta indica problemi di stomaco e

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vomito. Non sono mai apparsi comportamenti compensativi di altro tipo. Nelle ultime settimane, sembra aver perso peso (non accetta di essere pesata) anche se dichiara che non ha tale dato e non sente i vestiti pi larghi. Nel primo mese di terapia spesso segnalata la tendenza a dimenticare informazioni, nelle sedute successive tale segnalazione scompare. Incontri recenti hanno indicato che tale sintomo si presenta quando i livelli di nervosismo sono pi alti. Marta allarrivo riporta pochi rapporti sociali e la maggior parte del tempo vissuta con Enzo, suo compagno da 6 anni con cui ha una relazione complicata. I dati raccolti indicano la seguente ipotesi diagnostica : ASSE 1: Bulimia nervosa in cartella clinica. Questo il dato registrato dallo psichiatra al momento dellinvio ma non c una piena corrispondenza tra il comportamento della paziente e con i criteri per questa patologia. Marta riporta significative perdite di peso (40 kg peso minimo), attuale tendenza alla restrizione alimentare, episodi di abbuffate negli ultimi 6 mesi ma lautostima non sembra direttamente legata alle forme corporee e non ha avuto problemi allaumen di peso per il to ricovero (alla dimissione il peso era di 50 kg, con un aumento di 10kg). A questo si aggiunge l abuso di alcol. La sospensione inferiore ai 2 mesi. ASSE II Disturbo Borderline e Disturbo Dipendente. Per il disturbo Bordeline, appaiono soddisfatti i seguenti criteri: impulsivit (alcol, abbuffate), comportamenti suicidari, sintomi dissociativi transitori, difficolt a controllare la rabbia, quadro di relazioni interpersonali instabili e intense caratterizzate da iperidealizzazione e svalutazione. Per quello Dipendente sono soddisfatti i criteri: difficolt a prendere decisioni senza chiedere rassicurazioni e comportamento sottomesso, difficolt a iniziare progetti autonomamente, difficolt a esprimere il disaccordo.
ASSE III: morbo di Crohn e tratto talassemico.

PROFILO INTERNO DEL DISTURBO Marta mi stata inviata per un disturbo alimentare ma i primi problemi che presenta sono di altra natura. Dichiara, infatti, uno stato di agitazione dovuto a ricorrenti incubi notturni che la spaventano in particolar modo, unangoscia diffusa, timori di morte riferiti alle figure significative (soprattutto il fidanzato) e uno stato di tensione che complica i suoi rapporti personali. Un problema significativo la difficolt a ricordare. Ritiene che la terapia possa aiutarla a mettere ordine anche nella sua vita sbagliata per non fare pi gli stessi errori per questo appare motivata sin da subito, nonostante non sapesse bene in cosa consistesse trattamento individuale. Sebbene si registrasse una discreta motivazione alcuni aspetti hanno
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reso difficili le fasi iniziali e, qualche volta, dato la sensazione di stare sulle sabbie mobili. nelle prime sedute tutto appariva fugace, le immagini si confondevano nei suoi racconti e registravo una mia tenenza a distrarmi. Non mancano test proposti dalla paziente, specie nelle prime due sedute dove sono stata inondata di informazioni sugli aspetti pi complessi della sua esistenza pur non essendoci ancora tra noi unalleanza. la seconda seduta che mi rimasta particolarmente impressa; dimprovviso ha tirato su le maniche della camicia e mostrato le cicatrici che in passato si era provocata. Mi sembrato che stesse valutando se mi spaventassi come gli altri per i danni causati a se stessa e i comportamenti assunti; se la giudicassi matta come fanno gli altri. In quelloccasione ho dichiarato dispiacere per i suoi vissuti e, sapendo che la mia espressione poteva essere di stupore, ho cercato di spiegarle che era dovuto al percepire quanto dolore avesse potuto provare per arrivare a provocarsi quel danno. La continuit di Marta nelle sedute successive ha dato conferma che il test fosse stato superato. Nel raccontarmi dei vissuti familiari sembrava testare lidea che potessi allontanarmi, lasciarla sola come hanno fatto tutti quelli che sono entrati in contatto con la famiglia. A pi riprese ho tentato di mostrare una tendenza a non giudicare madre e parenti pur facendo riconoscere, a Marta, le mancanze di questi allo scopo di ridurre il suo senso di colpa per una vita tanto sbagliata. La possibilit, oggi, di riuscire ad accennare a periodi particolarmente traumatici potrebbe indicare che la paziente percepisce lassenza di giudizio. Un fattore che pone un freno alla gestione della terapia da parte di Marta dato dal fidanzato che ha sempre tentato di gestire le cure e la vita stessa della paziente. Per questo era stato considerevolmente insiste con la compagna per venire in seduta, assicurarsi del mio operato perch i dottori manipolano la mente dei pazienti e spiegarmi i problemi reali di lei. Con Marta si deciso di accettare la richiesta per liberarla da una tale pressione. Ho cercato di rassicurare Enzo su possibili manipolazioni, su un mio interesse per il benessere di Marta e sulla riservatezza che un tale percorso richiede invintandolo a sostenere la compagna mentre nel proseguire una terapia individuale. Alla seduta successiva Marta non si presentata perch il fidanzato aveva deciso di non accompagnarla ma, non volendo rinunciare alla terapia, da quel momento ha ripreso a farsi accompagnare dal padre poich lei non guida. Lobiettivo che Marta dichiara di voler raggingere con la terapia capire chi , cosa vuole. Dagli incontri emerge la volont di controllare impulsi autolesionistici e migliorare la sua relazione per costruirsi una famiglia ed evitare gli errori fatti dai genitori con lei. Ragionando sugli elementi che hanno esasperato le sue problematiche abbiamo concluso che uno scopo essenziale evitare di ricadere nellabuso di alcol.

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Marta ha vari aspetti fobici poich non guida, non tollera le separazioni, ambivalente rispetto alla relazione attuale. Vive costantemente in uno stato mentale caratterizzato dalla paura di perdere altre persone (il suo primo fidanzato morto) ma si sente soffocare e vorrebbe andar via per evitare altro dolore. Non riesce a definire le emozioni che prova, n i pensieri connessi. Parla genericamente di nervosismo per indicare i suoi stati interni. Centrale la sua credenza patogena : Faccio schifo, non far mai niente di buono, con tutto quello che ho combinato a cosa posso ambire ora. Nei primi tempi MARTA sempre molto nervosa, vorrebbe non avere rapporti sociali e passare il tempo a dormire. Dichiara di arrabbiarsi per qualunque cosa accade; dai colloqui emerger, poi, che i suoi stati di tensione sono soprattutto legati al fidanzato. Nelle prime sedute lo stato di nervosismo peggiorava quando il fidanzato era fuori per lavoro, le permanenze allestero duravano qualche settimana. Pi recentemente dichiara che si sullorlo di una crisi di nervi quando con lui che la sfinisce con le sue critiche. Il suo rapporto con il fidanzato le provoca grossi conflitti. Indica lui come una persona che le stata accanto nel periodo peggiore della sua vita, quando era una scombinata ma anche quello che le ha sempre ricordato che matta, che non buona a far figli, che avr sempre bisogno di lui perch da sola non a capace a far nulla. Liniziale dipendenza dal fidanzato da, oggi, spazio ad unosservazione dei fatti pi oggettiva ma non potrebbe tollerare la perdita affettiva se si separasse da lui. Mi ha a lungo riportato il sogno di sposarsi con lui, attribuendo al matrimonio un potere quasi magico (con il matrimonio spariranno i nostri problemi) e convincendosi che facendo la brava moglie e accudendo gli anziani genitori di lui sicuramente ritroverebbero un equilibrio nella coppia. Il matrimonio sempre rimandato dal fidanzato che richiede prova della sua capacit di procreare generando in Marta ulteriore ambivalenza; da un lato vorrebbe fare lanalisi per la fertilit e superare lostacolo, dallaltro spera non possano avere figli cosi una situazione decider per loro. Enzo si anche occupato di trovarle un lavoro (lavare piatti nellagriturismo della sorella di lui) ma davanti alla gente la mette in ridicolo anche per il lavoro. Con i CEPA in seduta osserviamo come tutti i C prevedono il fidanzato che istiga, giudica ed evita di rimanere da soli (o si va allagriturismo o dai genitori di lui). Si sente arrabbiata ed pentita di aver interrotto i rapporti con il centro in cui fu ricoverata (fuori dalla sua regione); la clinica, infatti, avrebbe potuto metterla in contatto con strutture della zona e offrirle un reinserimento sociale e lavorativo ma si sentiva cosi bene alla dimissione e desiderosa di rivedere il compagno che non ha pensato a valutare loccasione. Era inoltre convinta che, date le sue buone condizioni, sarebbe stata allaltezza del matrimonio. Quando proviamo ad indagare perch accetta gli attacchi di Enzo ribadisce che lei fa schifo per questo, oltre lui, nessuno la prenderebbe.
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Prima di iniziare il lavoro allagriturismo eravamo riuscite a raggiungere piccoli obiettivi nella gestione del disturbo alimentare. Allinvio si registravano anche sei vomiti al giorno, negli ultimi tempi questo accadeva solo raramente e,in genere, si registravano due episodi di vomito al giorno. Non risultavano abbuffate e sembra tendere a seguire lindicazione dei 5 pasti giornalieri (colazione-spuntino-pranzo-spuntino-cena). I vomiti erano spesso associati ad acidit prodotta dal morbo di Crohn; sicuramente in parte anche attribuibili al disturbo alimentare. Il ceck del corpo diminuito. Ma, nelle prime settimane di lavoro, il suo stato di tensione molto aumentato e con esso, gli episodi di vomito. Non ha pi ritmi che consentono unalimentazione sistematica come le era stato prescritto, costretta a molte ore in piedi e lavare i piatti a mano (dovrebbe evitare liperattivit come prescrizione per gestire il DCA). A tutto questo si aggiunge il fatto che ci sono molto alcolici in giro ed spaventata dalla loro vicinanza (la bottiglia l). Spiegare queste difficolt al fidanzato non ha determinato la comprensione sperata e lha spinta a rifugiarsi nei ricordi. La sera prima di dormire guarda le foto dei suoi morti. Ultimamente pi che sul versante tristezza sembra orientarsi verso la rabbia/difesa (sono a comando di tutti e gi dalla mattina sono come un serpente che punta la preda). Non registro in seduta o nella nostra relazione tale atteggiamento.

FATTORI E PROCESSI DI MANTENIMENTO Vari sono i fattori che mantengono il disturbo e aumentano le difficolt di gestione dei sintomi. Non avere cure, al momento, per il morbo di Crohn rende difficile capire dove finisce il disturbo alimentare e comincia altro e viceversa e rende difficile lavorare su stati emotivi, pensieri che si attivano prima o dopo i vomiti o capire quando, questi, sono comportamenti di compenso e quando non. Vorrebbe unindipendenza economica ma ad oggi solo lagriturismo pu sostenerla economicamente (anche se solo parzialmente per i ridotti ricavi) ne ha tempo, lavorando, di esplorare altre possibilit lavorative. Questo tipo di lavoro rende pi complicato il rapporto con i cibo per via del disgusto che sperimenta nel pulire e la fa stare a stretto contatto con alcolici. Si gi verificato un episodio in cui ha avuto bisogno di bere mezza bottiglia di vino per trovare la forza di andare a lavoro. Le pressioni del fidanzato non le permettono di scegliere perch sa che rinunciare a quel tipo significherebbe interrompere i rapporti con la famiglia di lui e con lui. La tensione provocata da tutto ci la spinge, spesso, a gestire in modo autonomo i farmaci (aumenta, diminuisce, sospende). Centrale il triangolo drammatico che si viene a creare con il fidanzato dove Marta la vittima che si sente sminuita e rifiutata (si sta allontanando, non passiamo mai tempo da soli) ma sente di aver bisogno del suo aiuto per andare avanti nella vita. Da questa posizione
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di grande sottomissione pu passare al ruolo di persecutore attaccando e accusando le persone quando pensa di dover subito torti. Con i familiari ha, spesso, scontri in cui la sua aggressivit domina. Chiaro latteggiamento persecutorio di Enzo che impone comportamenti, limiti e crea/aumenta la dipendenza. Il potere gli dato, anche dallabitudine a ricatti (se non sei buona non ti sposo se non lavori non possiamo sposarci), alla violenza verbale. Per effetto Marta vive uno stato di confusione in merito alle sue capacit di sopravvivere da sola e al timore dellabbandono, in questo modo finisce per fare ci che il fidanzato si aspetta. Cosi Enzo risulta essere il persecutore ma, anche, il salvatore protettivo che cura i suoi bisogni (ti porto da un dottore valido ti trovo un lavoro) senza che ci risponda alla reale intenzione di spingere la compagna allautonomia. Questatteggiamento provoca rabbia nella sua vittima che modifica il suo comportamento fino ad assumere il ruolo di persecutore. Ve se c qualcosa su appunti extra e su appunti caso Altro rapporto disfunzionale quello con la madre. Sembra esserci stato un attaccamento invertito tra madre e figli poich Marta ha dedicato il tempo a prendersi cura della casa e cucinare per tutti fin da bambina mentre la madre passava giornate a letto. Nonostante la madre cerchi, recentemente, di interessarsi alla sua vita e accompagnarla in giro per faccende assieme al padre Marta non riesce ad accettare questo tardivo interesse e ritiene la madre responsabile dei problemi che hanno segnato la sua vita perci la tiene a distanza (voglio che mi stia lontana, sua la colpa se la mia vita rovinata").

SCOMPENSO Non c un momento preciso in cui certi meccanismi o situazioni possono aver dato inizio a un quadro sintomatologico chiaro, comunque la paziente riferisce di non avere ricordi chiari. Situazioni traumatiche prolungate e legami di attaccamento disorganizzati hanno caratterizzato la sua infanzia. Luso di alcol inizia allincirca intorno ai 14 anni e prosegue in modo continuativo fino ai 19 anni. Negli anni successivi ci saranno brevi periodi in cui Marta riuscir a gestire la dipendenza con continue ricadute fino al ricovero in clinica. I disordini alimentari compaiono intorno ai 23 anni ma probabilmente cera un disequilibrio gi durante gli anni da alcolista. Ha molti tagli sulle braccia che non ricorda come e quando si procurata, ne sembra pronta ad esplorare quel tipo di ricordo che pure ammette esistere da qualche parte. Nella cartella clinica non sono indicati tentativi di suicidio che probabilmente non sono stati dichiarati allo psichiatra ma nelle sedute in cui rivediamo assieme i dati in cartella indica 3 episodi in cui ha tentato di lanciarsi da una finestra. I tentativi si sono limitati allavvicinarsi alla finestra e considerare lipotesi di lanciarsi.
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VULNERABILITA STORICA e ATTUALE - STORIA DI ATTACCAMENTO MARTA non ha molte interazione sociali. I rapporti sociali si sono gradualmente ridotti, fino a sparire per via dei problemi avuti dalla madre (si sono allontanati tutti per le cose che faceva mia madre). Labitazione presso cui vivono da sempre abbastanza isolata, in collina. I pochi vicini non hanno mai avuto particolari rapporti con loro. seconda di tre figli. La famiglia di origine composta dalla madre casalinga, padre e, oltre Marta, due maschi. Il fratello minore si da qualche anno trasferito a Milano per lavoro con la moglie. Sia con il fratello che con la moglie ha un ottimo rapporto, racconta di s e ne accetta i consigli. Laver interrotto gli studi gi in terza media non ha consentito a Marta di sviluppare relazioni indipendenti dal contesto familiare. Il fratello rimane la via di fuga quando progetta di lasciare il compagno e trovare un lavoro in altra citt. Ma il progetto non si concretizza, anche, per una certa resistenza del fratello che dichiara le difficolt economiche, il costo della vita alto e di un naturale disordine in una citt come Milano, non ritenendola adatta alla sorella. Ha, perci, consigliato alla sorella la scelta di una citt pi a misura duomo. Il fratello maggiore vive in casa con lei ma hanno centrato pi sullindifferenza, dato il loro passato conflittuale, che sulla ricerca di una complicit, ne si mai interessato alle problematiche della sorella. Marta stata cresciuta dal padre e dalla nonna paterna, ormai scomparsa. A casa ci sono sempre state liti. La nonna stata lunico legame che abbia potuto sperimentare, era una nonna modello, si preoccupava per me, cucinava e dormivamo assieme nella sua casa, mentre lintervento del padre nella sua crescita era pi su un piano pratico (fare la spesa, provvedere alla casa). Il volto di Marta si rasserena quando si parla della nonna; la sua espressione tendenzialmente tesa, si distende. La nonna scomparsa quando Marta gi beveva da qualche anno. Il pap sembra esser stato assente quanto la madre ma per lui non prova ostilit e tende a giustificare la sua assenza. Durante tutta linfanzia il pap ha dovuto provvedere economicamente ai figli e alle cure della moglie, quindi lavorava molto e alla sera si occupava delle faccende domestiche. oggi la persona che laccompagna ovunque. La madre un ex-acolista. Non c stato un vero e proprio percorso disintossicante che la madre abbia seguito. Questo dato, in effetti, non mi appare chiaro. Sembra, inoltre, avere una diagnosi di schizofrenia effettuata in uno dei ricoveri a cui stata costretta anche se ad oggi non risulta in cura farmacologica. I ricordi di Marta la vedono solo negli ospedali quando andavano a trovarla e non riconosceva i figli o in un episodio particolarmente traumatico che coinvolge il padre. Marta mi riporta cosi il fatto: la mia mente come un computer che va sempre li, a quella scena..quando mia madre fer
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mio padre con un coltello e tent di aggredire anche noi. Sembra ci siano altri ricordi di aggressioni ma meno forti di questa. Oggi la madre vive, per lo pi, a letto perch sempre stanca che alterna a stati di rabbia non meglio specificati perch Marta fa fatica a parlarne. fidanzata da 6 anni con Enzo, indicata come la persona che desidera sposare. Entrambi sono portatori di anemia mediterranea m, Enzo afferma che, per questa malattia di Marta (inutile pur avendo lui un nipote con talassemia) forse non potranno avere figli senza i quali il matrimonio non ha senso. La sposer solo quando avr certezza che pu dargli dei figli e un lavoro. Alle proposte alternative (adozione, affido o vivere solo la coppia) fatte da Marta, il fidanzato risponde di non vedere forme alternative ad un matrimonio con figli naturali. Enzo frequenta la casa di Marta ma non vuole che le rispettive famiglia possano avere contatti tra loro perch la famiglia di Marta non risulta adeguata alla sua. Il primo fidanzato si suicidato quando lei aveva 17 anni. Il suicidio avvenuto dopo lincontro con sette sataniche. Nei primi tempi dopo la morte del primo fidanzato Marta passava il tempo sulla tomba con la sola compagnia della bottiglia. La madre di lui da allora scrive libri sul paranormale e usa la scrittura medianica, libri che ha spesso regalato a Marta indicando in uno di questi un messaggio per lei. Lo spavento che prova nel approcciare a tali argomenti fa si che non abbia mai dato molto peso alla cosa ma conserva, ancora oggi, la foto accanto al suo l tto. e costantemente andata al cimitero fino a quando non ha conosciuto lattuale fidanzato.

CONSIDERAZIONI SULLA RELAZIONE TERAPEUTICA Si partite da una iniziale difficolt a gestire la seduta perch MARTA era logorroica e per la mia tendenza a distrarmi. C stato per qualche seduta un mio pregiudizio sulle sue risorse, anche per la resistenza agli homework, per una certa anestesia emozionale e per comportamenti che non avevano un chiaro senso, poi riconosciuto. Ma scoprire quante difficolt ha dovuto gestire mi ha indicato che quelle risorse esistono ma che, Marta, non poteva riconoscerle perch abituata a pensarsi come una nullit. Quindi abbiamo provato ad esplorarle assieme ed diventata pi attenta nei racconti e collaborativa. Oggi la nostra relazione sembra paritetica, in me Marta percepisce lassenza di giudizio/condanna e afferma di aver scoperto che meno schifosa di quel che pensava quando in seduta si lavorato proprio sulla ricerca dei suoi successi (tiene testa allalcol, ha da poco preso la patente, non la spaventa lavorare), sullapertura a nuovi rapporti (frequenta due nuove colleghe), un aumento delle capacit di analisi della realt specie nella valutazione dei rapporti significativi. Questultimo elemento le consente di non attribuirsi responsabilit assolute per le difficolt di coppia e a modulare gli auto attacchi quando la coppia in crisi e il compagno facilita questo
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meccanismo. Nota che sta imparando a sentire quel che le piace e quel che non, anche se per ora ci muoviamo per lo pi su piano comportamentale e di gusto per il cibo. Al momento segue la terapia, cerca di non assentarsi agli appuntamenti. Non guida ma ha da poco preso la patente per cominciare appena avr un auto a disposizione. RISORSE E PUNTI DI FORZA Marta dimostra un aumento delle sue capacit sociali, si sente bene con gli altri. Questo la sta aiutando a riconoscere emozioni specifiche ed a contestualizzare i rapporti (non sono nervosa quando sto con gli altri ma sono quando sto con Enzo). Sembra determinata a voler sistemare la sua vita e provare ad essere pi indipendente. passata da una condizione in cui sembrava non interagire con laltro in seduta, pur parlando molto a riuscire a mantenere un buon livello di attenzione. C una minore caoticit nellesposizione dei fatti, senza saltare da un argomento allaltro. Riconosce lei stessa questi miglioramenti, in conseguenza dei quali, solo raramente fa riferimento alla tendenza a dimenticare tutto.

CONTRATTO E SCOPI DEL TRATTAMENTO Si ritenuto utile porsi determinati scopi : Esplorare la relazione sentimentale al fine di comprendere cosa la soddisfa Ridurre legocentrismo cognitivo e la tendenza ad attribuire a s la responsabilit di tutto. Ridurre il senso colpa per i suoi errori passati attraverso lesplorazione della sua storia di attaccamento e lattribuzione delle dovute responsabilit, sostenendo anche una rilettura delle condizioni psicofisiche della madre per ridurre la loro distanza. Imparare a riconoscere gli stati emotivi, attualmente indicati solo come nervosismo e legare tali stati ad eventi o pensieri. Monitorare possibili ricadute rispetto allabuso di alcol.

STRATEGIE E TECNICHE DI CAMBIAMENTO Il tentativo di creare un clima collaborativo in cui la paziente possa sentirsi, anche, al sicuro ha lo scopo di ridurre la frammentariet dei ricordi, consentirle di esplorarli, contestualizzarli, oltre che tentare di essere unesperienza emozionale correttiva dove laltro non abbandona ne perseguita. Riconosce obiettivi raggiunti, rafforzarli cosi da allontanare il rischio di una nuova dipendenza da alcol. Per questa specifica problematica stato proposto a Marta lincontro con gruppi di ex- alcolisti che bene possano comprendere i suoi vissuti e la loro gestione.

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Per il DCA si sta procedendo ad informandola sugli effetti fisici del vomito e delle restrizioni alimentari cosi da permetterla di riconoscere il carattere disfunzionale di queste strateg ie. Luso dei CEPA in seduta sta consentendo lesplorazione degli stati emotivi, di imparare a riconoscere una specifica emozione e i suoi segnali e collegarla ad eventi o pensieri.

DESCRIZIONE DELLA TERAPIA In seduta cerchiamo di concentrarci su argomento per volta, evitando salti di memoria e tentiamo di scoprire particolari, dettagli prima nascosti delle tematiche o fatti presi in esame. Per cui ogni volta che comincia a raccontarmi delle cose tendo a ricostruire con lei i luoghi, le caratteristiche fisiche del posto ma anche di lei, come era vestita, ecc perch ripercorrere aiuti a rafforzare la memoria e collegare le cose tra loro. Si va poi sul suo stato emotivo, se era sola o meno. Spesso sia ha limpressione che racconti di non sapere nulla o non ricordare ma non sempre tale sensazione confermata. In seduta lavoriamo sui risultati da lei raggiunti e sullindividuare caratteristiche di personalit o comportamenti che la caratterizzano cosi da imparare a gestirle e riconoscerne la funzione. fondamentale riconoscerle i successi. Frasi del tipo: Quando so che sono stata capace a non finire sotto terra, altri ci sono finiti possono essere la riprova che sta aumentando lautostima e, forse, questo aprir la strada a una maggiore indipendenza che la aiuti a stare in relazione con altri senza lidea di dover dipendere.

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