Enterocolitis Necrotizante y Alimentacin Enteral en Neonatos Prematuros Ramrez-Contreras Cynthia Yamilka1

Pasante de la Licenciatura en Nutricin de la Universidad de Guadalajara.

La enterocolitis necrotizante (EN) es una enfermedad comn en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que tiene repercusin en el estado nutricio, alimentacin y consecuente desarrollo de un neonato prematuro, el objetivo de este artculo es revisar las tendencias actuales en la alimentacin del neonato y su relacin con el desarrollo o prevencin de la EN. Palabras clave: aAlimentacin, Enterocolitis Necrotizante, nNutricin,, Enterocolitis Necrotizante, pPrematurez.

Prevalencia de la Enterocolitis Necrotizante (EN)

La enterocolitis necrotizante (EN), es una de las enfermedades con mayor morbimortalidad entre los bebes prematuros no siendo comn en nios mayores es considerada una de las enfermedades con mayor morbi-mortalidad del Recin Nacido Prematuro (RNP)(1)1, la su incidencia de EN es inversamente proporcional a la edad gestacional. Cerca de 90% de los casos de EN se da en prematuros (2, 3, 4) 2,3,4, presentndose con mayor incidencia en RNP menores de 1,500 gramos. El primer caso reportado fue en 1891 (5) La EN afecta del 7% al 14% de los bebes prematurosRNP, y en las UCIN de Estados Unidos se estiman 9000 casos cada ao con una tasa de letalidad del 15 al 30%(6). Sin embargo enEn Mxico se estima que la prevalencia es de 18% (7). La EN es una entidad patolgica que comnmente se da en neonatos menores de 1500 gramos, tal como lo muestra un estudio que evalu la prevalencia de EN en diferentes pesos al nacer, en donde el 46% se registro en neonatos menores de 1500 gramos (8). La EN es una enfermedad que genera altos costos en las UCIN de los hospitales adems de una mayor estancia hospitalaria de los neonatos, y consecuencias severas: sepsis, shock, necrosis intestinal, muerte (9, 11).

Fisiopatologa de la EN
La EN es un padecimiento que consiste en una lesin tipo necrosis de en las paredes intestinales y frecuentemente pasola presencia de gas entre los tejidos lesionados, que se manifiesta como un cuadro de Ssepsis grave severa con datos clnicos evidentes de afectacin de tubo digestivo (12).

Los factores predisponentes componentes ms importantes e indispensables para la aparicin y agravamiento de la EN son: la lesin de la mucosa intestinal relacionada con una mala funcin del intestino, y la presencia de bacterias y restos de alimentos en su luz. Se ha sugerido tambin la inmadurez de la barrera de mucosa intestinal, la incompleta inervacin, la pobre motilidad del intestino, los bajos niveles de inmunoglobulina A y la disminucin de la capacidad regenerativa como contribuyentes para el desarrollo de EN (12, 2).2,12 Es comn que se d en pacientes prematuros con desequilibrio hemodinmico as como haber presentado hipoxia perinatal (5, 12).

Tomado de: Panigrahi P. Necrotizing Enterocolitis. A practical guide to its prevention and management. Pediatr Drugs 2006; 8 (3): 151-165.

En este modelola figura 1 se seala la prematurez, la respuesta inapropiada del husped a la alimentacin enteral, el incremento de la permeabilidad gastrointestinal y la poca motilidad del intestino como factores determinantes para el desarrollo de EN (5). Se habla tambin que lSe ha sugerido que la indometacina que usualmente se utiliza para usada para lograr el cierre de la persistencia del conducto arterioso, enfermedad que es muy comn en neonatos prematuros, pudiera tener como efectos colaterales como la disminucin del flujo sanguneo a nivel mesentrico y colaborar para en el desarrollo de la EN (13). Las causas que pueden provocar una lesin de mucosa intestinal son la introduccin hacia la luz intestinal de alimento en una cantidad o concentracin que no puede ser procesada.e procesar el nio. Esto a su vez, afecta el funcionamiento intestinal y de alguna forma su permeabilidad, permitiendo el paso de molculas o inclusoy grmenes que desencadenan la liberacin de sustancias
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vasoactivas endgenas que causan dao al epitelio pared intestinal y afectan los vasos sanguneos que irrigan al mismo intestino, alterando su viabilidad u homeostasis. Se han identificado hongos, bacterias y algunos virus en todos los casos, los cuales desencadenan mecanismo la de produccin de mediadores intracelulares que alteran el flujo capilar, como interleucinas, y factor de necrosis tumoral, que son la causa de lesiones sobre la mucosa intestinal, esto altera el mecanismo de flujo sanguneo sobre el intestino (12). Algunos virus agentes aislados en neonatos afectados por NE se describen en la siguiente tabla:

Agentes infecciosos asociados con epidemias de Enterocolitis Necrotizante Bacteria Virus Estafilococo coagulasa-negativo Rotavirus Escherichia coli Coronavirus Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp Clostridium difficile Clostridium perfringes Clostridium butyricum
Tomado de: Jacobowitz E. Necrotizing Enterocolitis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill livingstone. Second edition: 383-388.

Alimentacin Enteral como desencadenante de ENfactor de riesgo

Aunque se ha descrito que la etiologa de la EN es multifactorial, se ha observado en estudios que el 90% de los neonatos prematuros que desarrollan esta enfermedad lo hacen despus de ser alimentados por va enteral, mientras que slo el 10% desarrollan EN antes de ser alimentados (17). Los factores de riesgo con respecto a la alimentacin enteral que se reportan en la literatura son: el momento de inicio de la va oral, tipo de alimento (osmolaridad y concentracin), volumen de la frmula que se inicia, y la velocidad con que sta se administra (7). Cuando se administra una alimentacin enteral muy agresiva, sin tomar en cuenta el estado del tracto gastrointestinal de un prematuro es muy comn que se desarrolle EN, debido a que las bacterias entricas fermentan los hidratos de carbono no absorbidos produciendo gases diversos los cuales causan distensin e incrementan la presin intraluminal que pudiera disminuir disminuye el flujo sanguneo de la mucosa. Los cidos grasos de cadena corta, productos de la
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fermentacin podran ser txicos para el enterocito, aunando a esto la barrera de la mucosa lesionada y el desbalance entre los mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios pudieran contribuir al desarrollo de EN (2, 4).

Uso de aAlimentacin parenteral en la EN

Numerosas bibliografas sugieren como primer paso en el manejo de la EN, brindar soporte nutricio mediante alimentacin parenteral (3, 12). En algunas unidades de cuidado intensivo neonatal, para prevenir la incidencia de EN, todo prematuro que ingresa y que presenta dos o ms factores de riesgo (en general, factores causantes de hipoperfusin mesentrica), reciba recibe nutricin parenteral exclusiva durante 10 das y despus de forma lenta y progresiva, pasaba de una alimentacin enteral elemental a frmula artificial de prematuros(1). Sin embargo hay evidencia que sugiere que esta prctica resulta en atrofia muscular, disminucin de la estimulacin de hormonas trficas, sepsis, traslocacin bacteriana y desarrollo de inflamacin sistmica en bebes con EN (2).

Leche materna y su relacin con la EN

Alimentar al beb prematuro con leche materna es la mejor opcin para evitar la EN y es una de las pocas prcticas que se ha constatado reduce la incidencia de EN (5,18). La leche materna con o sin suplementos es considerado el alimento preferido por los factores que promueven la maduracin intestinal (14). En un estudio se demostr que la leche materna reduce la incidencia de EN 6-10 veces comparado con alimentacin por frmula (19). Gmez en su experiencia clnica, encontr que alimentar al beb prematuro con leche materna desde las primeras 24-48 horas de nacimiento con bolos intermitentes, as como estimularlo con sesiones de mam canguro redujo a 0 durante 2 aos la incidencia de enterocolitis necrotizante (1).

Adicin de Probiticos en frmulas enterales y su relacin con la EN

Las bacterias benficas que se encuentran en el tracto gastrointestinal parecen brindar un efecto protector en cuanto a la EN aunque no est claro su rol (2). Algunos estudios que aun estn en fase experimental sugieren el uso de probiticos en las frmulas infantiles para prevenir la EN, los cuales se aplican en algunas UCIN de Estados Unidos, sin embargo, debido al poco conocimiento que se tiene en torno a la dosis ideal, al mecanismo de accin, cuales probiticos son ms eficaces, etc es mejor actuar cautelosamente, aunando a esto, los reportes
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que se han tenido sobre sepsis en neonatos inmunocomprometidos debido a los probiticos o aumentos de la mortalidad de ratas neonatales (2) inmunocomprometidas debido a los mismos . Contario a esto, dos reportes mostraron disminucin de la EN en bebes prematuros que recibieron una mezcla de probioticos, especficamente Bifidobacteria infantis, Streptoccocus Thermophilus, Bifidobacterius Bifidus y Lactobacillus acidophilus (20, 21). En un estudio realizado por Lin et al bien controlado, se administraron probiticos en la alimentacin enteral (independientemente si era leche materna o frmula) a 217 neonatos prematuros que pesaron menos de 1500 gramos estos llamados grupo de casos, se compararon con la misma muestra (217 neonatos <1500g) a la que no se le dio probiticos, se con un siguieron seguimiento por 6 semanas. La mezcla de probiticos era de Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum en una cantidad de 125 mg/kg, el protocolo de alimentacin que siguieron fue el siguiente: En el primer da de vida se les dio 1ml/kg de agua destilada seguido por leche materna, la cantidad de leche fue aumentando conforme a tolerancia con incrementos no mayores a 20 ml/kg/da. Se llego a una alimentacin enteral completa cuando se administraban 100 ml/kg/da. El resultado fue que una disminucin dedisminuy la incidencia de EN en el grupo de casos. Cabe sealar que el protocolo de alimentacin que siguieron fue el siguiente: En el primer da de vida se les dio 1ml/kg de agua destilada seguido por leche materna, la cantidad de leche fue aumentando conforme a tolerancia con incrementos no mayores a 20 ml/kg/da. Se llego a una alimentacin enteral completa cuando se administraban 100 ml/kg/da. ste ha sido el primer estudio aleatorizado realizado con la adicin de probiticos para observar su respuesta en la EN (6). Es por eso que hHacen falta ms estudios que permitan el uso de probiticos de manera rutinaria (6).

Adicin de otras sustancias en frmulas enterales y su relacin con la EN.

Un estudio sugiere que la suplementacin con IgA e IgB de la frmula que se da a en bebes con bajo peso al nacimiento demostraron prevenir la EN (22). La glutamina es un componente que comienza a estudiarse por diferentes investigadores. La glutamina es el sustrato preferido del intestino, provee de nitrgeno para la sntesis de aminoazcares, que estn involucrados en el mantenimiento de la mucosa intestinal, funciones digestivas y es usado en gran medida por las clulas del sistema inmune., en un eUn esstudio que no observ diferencia en la incidencia de cuadros infecciosos en bebes prematuros de menos de 1500 g alimentados con frmula enteral enriquecida con glutamina se observ
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que no hay diferencia entre la incidencia de EN encomparado entre aquellos alimentados con una frmula enteral normal, que con aquella enriquecida con glutamina (23). La arginina es otro nutrimento que parece mostrar proteccin de las funciones gastrointestinales y se ha observado una reduccin de la incidencia de EN despus de ingerir un suplemento de arginina (5). La cantidad que se sugiere reduce EN es 15 mmol/k/da (19).

Prevencin de enterocolitis por medio de la alimentacin de la EN

El feto desarrolla la motilidad intestinal en el segundo trimestre de embarazo, con esta accin, el feto ingiere alrededor de 150 ml/k/da de lquido amnitico lo cual promueve la maduracin intestinal. La exposicin a nutrimentos enterales promueve la peristalsis en prematuros y por tanto su maduracin (5). Se ha hablado que lLa alimentacin enteral mnima prolongada (alrededor de 10 das), comparado con una alimentacin progresiva (comenzando con estimulacin mnima de alrededor de 20 ml/k/da y progresando hasta 140 ml/k/da en un periodo de 10 das) reduce el riesgo de EN. En un estudio con una muestra considerable, sse demostr que solo 1 neonato de 71 desarrollo EN cuando se le dio alimentacin enteral mnima prolongada durante 10 das; comparado con 7 neonatos de 70 que desarrollaron EN con una alimentacin progresiva (17). Otro estudio sustenta que incrementar volmenes de lquidos enterales a 20-25 ml/k/da son seguros (5). Aunque algunos estudios indican que comenzar la alimentacin enteral tempranamente minimiza el riesgo de atrofa de mucosa y minimiza el riesgo de EN,. otrosOtro sealan que iniciar la alimentacin enteral tardamente, as como avanzar con volmenes de alimento lentamente, y optar por leche materna como sea posible reduceujo la incidencia de 4.8% a 1.1% en 20 aos en una UCIN de Arizona (13). Un estudio no mostr beneficios de una alimentacin enteral mnima temprana (alrededor de 12 ml/kg/da dividido en 6 tiempos) en neonatos con peso extremadamente bajo (<1000g) en cuanto al desarrollo de EN (24). En general se ha sugerido que iniciar con volmenes de 12 a 24 ml/k/da es seguro y que completar los requerimientos por va enteral entre 3 semanas parecen reducir la incidencia de EN (18). Por otro lado que no tiene nada que ver con la alimentacin enteral sugiere el uso de corticoesteroides ya que en modelos animales se ha asociado con maduracin de la barrera intestinal, limitacin de la colonizacin bacteriana y reduccin de la inflamacin (5, 14).
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Tratamiento
La restitucin a la alimentacin enteral despus de la resolucin de EN debe ser lenta y cuidadosa, y con una frmula elemental la cual permite la absorcin ptima de todos los nutrimentos minimizando el riesgo de provocar un dao a la mucosa intestinal (3, 5).

Conclusiones
De acuerdo a lo revisado anteriormente, se observ que aAn existe controversia sobre la fisiopatologa de la enterocolitis necrotizante y el papel de los factores de riesgo., adems que no se han definido criterios definitivos sobre los factores de riesgo. En cuanto a la alimentacin enteral, se ha propuesto que uUna alimentacin agresiva aumenta la posibilidad del desarrollo de EN, se ha planteado como seguro y beneficioso benfico la nutricin enteral mnima con volmenes de 12-25 ml/k/da y se le han atribuido a la nutricin parenteral total factores de riesgo sobre la integridad de la mucosa. Siendo Lala leche materna se ha sealado como la mejor opcin para la diminucin de la incidencia de EN. La restitucin a la alimentacin enteral despus de la resolucin de EN debe ser lenta y cuidadosa, y con una frmula elemental la cual permite la absorcin ptima de todos los nutrimentos minimizando el riesgo de provocar un dao a la mucosa intestinal (3, 5). En cuanto alEl papel de los probiticos sobre la incidencia, se han realizadoen estudios bien controlados que muestranmuestra resultados positivos sobre su utilizacin, sin embargo an faltan muchos estudios que investiguen sobre su efecto a largo plazo que incluyan una muestra considerable. An no se puede establecer recomendar el uso de probiticos de manera rutinaria. La arginina y glutamina parecen mostrar resultados positivos sobre la disminucin de la incidencia de EN aunque los resultados son muy dbiles, hace falta ms investigacin en ste campo. Dentro del campo de la investigacin, se comienza a estudiar el efecto de la vitamina E en la EN. El propsito de esta monografa fue investigar tendencias actuales en la alimentacin de los prematuros y su relacin con la EN.

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