CERVICO VAGINITIS FLUJO GENITAL El flujo genital o leucorrea se define como el aumento anormal, persistente y objetivamente demostrable de secreciones

que por exudacin, trasudacin, hipersecrecin o por mecanismos mixtos se originan en cualquier sitio del aparato genital. Tiene dos componentes: a) Subjetivo: Sensacin de molestia o humedad, generalmente vulvar. b) Objetivo: Visualizacin del flujo por la paciente o el mdico. Para que se produzca deben alterarse algunos de los mecanismos naturales de defensa genital. Por ejemplo: A nivel Vulvar Cierre por coaptacin de los labios mayores y menores. Perin ntegro A nivel Vaginal Acidez vaginal determinada por los lactobacilos (Doderlein) que, al producir histolisis celular , permiten la liberacin de glucgeno y de cido lctico, lo que asegura un Ph de 3.8 a 4.5 A nivel Cervical Formacin del tapn mucoso. A nivel Ovrico Mecanismos de esteroidognesis hormonal adecuados.

Factores predisponentes Mala increcin hormonal ovrica (determina modificacin del trofismo). Alteraciones anatmicas del aparato genital (adquiridas). Enfermedades: a) Metablicas: diabetes. b) Infecciosas o parasitarias (ETS). c) Alrgicas. Empleo de antibiticos de amplio espectro (por alteracin de la flora vaginal). Modificacin del medio vaginal por uso de lavajes, tampones, diafragmas, DIU, etc. Tumores uterinos o vaginales. Higiene defectuosa o exagerada. Uso de vestimenta inadecuada. Mujeres neurticas. DIAGNOSTICO El diagnstico del flujo genital se basa en el conocimiento del contenido vaginal, en las caractersticas de la flora vaginal y en la clasificacin segn su origen y etiologa. Contenido vaginal Est formado por clulas desprendidas del epitelio pavimentoso de las paredes y por un cultivo puro de bacilos inmviles grampositivos (bacilos de Doderlein). El contenido vaginal tiene reaccin cida, con un pH de 3,8 a 4,5.

Clasificacin por su origen Flujo vaginal: Debido a agentes especficos. Se caracteriza por: a) Contagio por va sexual (ETS). b) El hombre es un portador y no tiene manifestaciones clnicas. c) El tratamiento debe hacerse a la pareja.

Flujo cervical Se asocia a procesos vaginales (colpocervicitis). Son agentes especficos el gonococo y el bacilo de Koch e inespecficos los estafilococos, estreptococos, Escherichia col, etc. Flujo corporal (uterino) Se presenta durante el puerperio (endometritis ? ). En el carcinoma de endometrio de la mujer anciana puede determinar un pimetra. Flujo Vulvar Por procesos inflamatorios o tumorales locales. Flujo Tubario

Es excepcional, por salpingtis o hidroslpinx. Flujo Vaginal Se clasifica en: Flora tipo I Con clulas pavimentosas y bacilos de Dderlein. Flora tipo II Con disminucin de la poblacin de bacilos de Dderlein, presencia de numerosas clulas epiteliales, con leucocitos y grmenes variados. Flora tipo III Con desaparicin de los bacilos de Dderlein y presencia de bacilos grampositivos y negativos, de agentes especficos (tricomonas, hongos) y de abundantes leucocitos. Clasificacin por su etiologa Flujo fisiolgico En la embarazada. En la excitacin ertica. Por aumento de la secrecin de moco cervical (da 12 a 14 del ciclo). Flujo patolgico Especifico (ocasionado por un agente patgeno conocido). Inespecfico (ocasionado por grmenes de la infeccin sptica). Mixtos. El diagnstico del flujo genital se basa en las caractersticas macroscpicas (aspecto, color, olor) y, fundamentalmente, en el examen, cultivo y antibiograma en los casos necesarios. Es de importancia la toma de la muestra, as como la observacin en fresco. Toma de la muestra La paciente no usar medicacin intravaginal ni lavajes por 48 hs. Para la microscopia se recoge el material con un hisopo estril o una "culturette" provista por el laboratorio, 0 con una jeringa o sonda estril, para observar en fresco, con coloracin, etc. Antibiograma Puede ser necesario para determinados grmenes. No es indispensable en casos de Cndida o Tricomonas, en los que se indica el tratamiento especfico. Examen en fresco Sobre un portaobjeto se mezcla una gota de secrecin vaginal con una gota de suero fisiolgico, se coloca un cubreobjeto y se observa al microscopio.

Cultivo Se emplean diferentes medios: Medio de Stuart. Sirve de vehculo para todos los grmenes y posibilita la resiembra en el medio adecuado. Medio de Thayer-Martin: Est indicado para la investigacin del gonococo de Neisser. Medio de Agar-chocolate: Util para diversos grmenes (estreptococo, estafilococo, etc.). Medio de Sabouraud: Para cultivar Cndida. Medios de Kupferberg, Roivon y Diamon: Para investigar tricomonas.

Trichomonas vaginalis Localizacin: crvix, vagina y uretra. Toma de muestra: fondo de saco vaginal, endocrvix. Es un protozoario que posee cuatro flagelos, un axostilo y una membrana ondulante, lo que le confiere gran movilidad. Produce un flujo fluido, abundante, espumoso, de olor ftido y de color verdoso. Se acompaa de prurito genital externo, que se exacerba posterior a la menstruacin . Invade el aparato urinario, provocando disuria, poliaquiuria y ardor miccional, lo que transforma a esta afeccin en urogenital. Al examen, la vagina presenta sus paredes congestivas, con un puntillado equimtico (aspecto de frambuesa) que se extiende al exocrvix. Diagnstico Solucin Fisiolgica + Gota de Flujo Microscopia directa Se reconoce la tricomona por el movimiento de sus flagelos y de la membrana ondulante. Coloraciones Naranja de acridina, Gram, Giemsa. Inmunodiagnstico Directo Anticuerpos monoclonales Examen por cultivo

Imprescindible para el control teraputico y prueba de frmacos (medios de Roivon, Diamon, etc.) TRATAMIENTO Esta infeccin se adquiere por contacto sexual, lo que hace necesario el tratamiento de la pareja para su curacin. La teraputica por va oral tiende a la erradicacin del foco uretrovesical. En la mujer se emplea el metronidazol, en dosis oral de 500 mg dos veces por da, durante 10 das, asociado con tabletas,vaginales aplicadas por la noche al acostarse. En el hombre el tratamiento es por va oral a idnticas dosis. Deben prohibirse el consumo de las bebidas alcohlicas, pues esta medicacin provoca intolerancia a las mismas. Gardnerella vaginalis Tambin conocida como Hemophilus o Corynebacterium vaginalis. Es una causa muy comn de vagintis por transmisin sexual. Es un bacilo gramnegativo, anaerobio. de 1 a 3 micrmetros de longitud. Determina un cuadro no definido totalmente y conocido como cervicovagintis o vaginosis por Gardnerella. La expresin cervicovaginitis implica una reaccin inflamatoria y el trmino vaginosis una alteracin de la vagina. El problema mayor radica en atribuir un papel etiolgico a un microorganismo que en ocasiones forma parte de la flora vaginal en pacientes asintomticas. Se otorga importancia a la concentracin del bacilo: 10 al exponente 7 microorganismos por mil en pacientes sintomticas y 10 al exponente 4 por mil en mujeres asintomticas. Adems su asociacin con bacterias anaerobias determinara la sintomatologa. Una bacteria que ha adquirido importancia como agente etiolgico es el Mobiluncus spp., microorganismo anaerobio gramnegativo incurvado y extremadamente mvil. Localizacin preferencial: Toma de muestra: vagina. fondo de saco vaginal

Diagnstico Examen bacterioscpico en fresco Azul de metileno al 0,10% en solucin fisiolgica o Gram, + Gotas de flujo Microscopia: clulas `claves" (clulas epiteliales con halo cubiertas por bacilos de aspecto granuloso). Coloraciones: Gram: cocobacilos Gram (+) aglutinados. Examen bacteriolgico Medios con antibiticos o sin ellos. Identificacin. Pruebas de oxidasa, catalasa. Flujo: Escaso, blanquecino grisceo, homogneo (distribuido sobre toda la pared vaginal), ftido. Test de amnas positivo y pH mayor de 4,5. Vaginosis No hay respuesta inflamatoria. Si alteraciones ones celulares. No se recupera la Gardnerella vagnalis. Se aislan bacterias anaerobias. Vaginitis por Gardenella vaginals Hay respuesta inflamatoria. Ms de 10 leucocitos por campo 400x. Etiologa atribuible al complejo GAM (Gardnerella vagnalis, anaerobios, Mobituncus spp.) Etiologa atribuible al complejo GAMM (Gardnerella vagnalis, anaerobios, Mobiluncus spp., Mycoptasma spp.).

Tratamiento Se utiliza con buenos resultados el metronidazol, Tambin se usan la amoxicilina y la oxtetraciclina. Es necesario el tratamiento de la pareja. Metronidazol Arnoxicifina metronidazol. Tetraciclina 500 mg 2 veces por da durante 10 das (oral). 500 mg durante 10 das (vaginal) 500 mg 3 veces por da durante 10 das (oral). Tratamiento vaginal: 500 mg 3 veces por dia durante 10 das (oral). Tratamiento vaginal: metronidazol

Cndida albicans Es la causa ms comn de micosis vaginal. Se debe destacar el carcter endgeno de esta patologa, ya que entre el 15 y 65% de las mujeres sanas son portadoras intestinales y el 10% portadoras vaginales de Cndida albicans. Se localiza no slo en el rea genital, sino tambin en el recto, ano y aparato genital. Ocasiona un prurito intenso que se exacerba en la etapa premenstrual. Su desarrollo se favorece por el tratamiento con antibiticos, durante el embarazo, en la diabetes, en cuadros de inmunodeficiencia, etc. Diagnstico Examen bacterioscpico en fresco Solucin fisiolgica con OHK al 20% + Porcin en Flujo Microscopia directa: Se observan los micelios tubulados y segmentados. Coloraciones: Gram, Giemsa. Cultivos: En medios comunes y especiales (Sabouraud). Localizacin: vulvovaginal. Toma de muestra: fondo de saco vaginal. Flujo: Escaso, espeso, cremoso y firmemente adherido a las paredes vaginales. Espculo: vaginitis intensa con placas blanquecinas adherentes, en ocasiones. Disuria e intensa congestin de los genitales externos, que se extiende hasta el ano. pH menor de 5,0.

Tratamiento Nistatina Tratamiento vaginal. Tratamiento por va oral: Otros tratamientos:

Una tableta por la noche, durante 15 das. 3 tabletas por da, durante 15 das, para tratar el foco intestinal. clotrimazol, miconazol, ketoconazol vaginal.

En casos severos: violeta de genciana al 0,5-1% en pincelaciones o hisopado. Actinomyces Israely Este agente, cuya naturaleza bacteriana o mictica es discutida actualmente, puede ocasionar cervicocolpitis y, consecuentemente, flujo. Se lo encuentra habitualmente en las mujeres que usan DIU, considerndose esta asociacin indispensable para el desarrollo de patologa. El Actinornyces srae/ii es filamentoso, anaerobio, grampositivo y respondo a los antibiticos.

PRURITO VULVAR Se define como la sensacin desagradable que obliga al rascado. Es un sntoma, caracterizado como hormigueo, quemazn y hasta dolor, de acuerdo con la sensibilidad, nivel cultural e interpretacin de la pacente. Se localiza en la regin vulvar o anovulvar y zonas vecinas, con agravamientoparoxstico. Las causas ginecolgicas representan el 80%, De acuerdo con su Intensidad puede ser: Leve. Moderado, Severo o intenso. De acuerdo con su etiologa ser: Esencial o primitivo: No se conoce la causa (10%). Sintomtico o secundario: De origen conocido (90%). Prurito sintomtico o secundario Causas genitales: Distrofias (hipertrofias, liquen escleroso, mixtas); carcinoma; vulvtis, eccema, folicultis; parastosis, virosis (condilomas, herpes genito). Otras afecciones vulvares: Falta de higiene; uso de jabones alcalinos, de sustancias o antispticos irrtantes; prendas ntimas de nylon o muy ajustadas; uso de papel higinico (potasa). Afecciones vaginales: Cervicocolptis con flujo. Causas extragenitales Afecciones anorrectales: Afecciones urinarias: Afecciones metablicas: Alergia diversa: Trastornos psquicos: etc. Parasitosis, micosis; fisuras anales. Fstulas urogenitales; incontinencia urinaria. Diabetes, prediabetes; estados carenciales; ictericias, hepatopatas. Digestiva, medicamentosa, de contacto, etc. Disarmonia matrimonial; sifilofobia, cancerofobia; frustracin sexual;

Prurito esencial o primitivo Generalmente intenso y rebelde. Se agrava si se agregan algunas de las causas secundaras. Es refractario al tratamiento. Se intensifica durante la noche, DIAGNOSTICO A) Historia clnica: Son datos de valor: Edad de la paciente. Localizacin exacta del prurito en el rea genital. Relacin con el ciclo sexual, las relaciones sexuales, medicamentos, estado neurovegetativo y momento de su aparicin. Presencia de flujo y sus caractersticas, Variaciones de intensidad y asociacin con otros sntomas y signos. Tratamientos anteriores y sus resultados. B) Examen fsico. C) Examen ginecolgico, en especial inspeccin vulvoperineal y del monte de Venus. D) Si hay cambios epiteliales sospechosos, efectuar biopsia. TRATAMIENTO Por lo comn presenta dificultades. Si se logra determinar el factor etiolgico, se indica el tratamiento especifico. En casos en que no se logra individualizar, debe recurrirse al tratamiento sintomtico.

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Tratamiento etiolgico Prurito por vulvovaginitis especfica ---------------------- (tricomonas, Gardnerella, Candida). Prurito alrgico o por dermatosis de contacto. Prurito por distrofias vulvares. Prurito metablico--------------------------------------------- (ictericia, uremia, diabetes). Tratamiento sintomtico Suprimir la medicacin actual. Verificar la higiene de la paciente. Lavado de la zona anovulvar con jabones cidos. Correcto secado de la zona. Aconsejar el uso de ropa ntima y general adecuada. Medicacin sedativa o ansioltica y antialrgica. Aplicaciones externas con cremas o soluciones con corticosteroides, antialrgicos o anestsicos. Uso de polvos de fculas. del prurito vulvar depende de su etiologa.

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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DR. JOSE OBEID LAYN

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