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COME AIUTARE IL CUORE

Il medico, sospettando che Lei abbia una malattia coronarica o che la Sua malattia gi diagnostica si stia aggravando, potrebbe averLe consigliato alcuni esami e trattamenti particolari, detti interventi di emodinamica. La malattia coronarica consiste in un restringimento dei vasi sanguigni che portano il sangue al cuore e gli interventi di emodinamica permettono sia di diagnosticarla in modo accurato che di porvi rimedio, migliorando le condizioni di salute del cuore. Qui di seguito alcune informazioni su questi importanti trattamenti salvacuore. I SINTOMI La malattia delle arterie coronarie pu causare angina, sensazione di oppressione, costrizione o dolore al petto, al braccio, al collo, alla schiena o alla mascella. Se trascurata, la malattia delle arterie pu portare allinfarto. Esso pu manifestarsi con uno o pi dei seguenti sintomi: - angina - difficolt respiratorie - sudorazione - debolezza o capogiri LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO Gli interventi sulle arterie coronarie vengono eseguiti in una stanza speciale detta sala di emodinamica, attrezzata con tutte le apparecchiature necessarie. Durante lintervento un tubicino lungo e flessibile, chiamato catetere, viene inserito in un vaso sanguigno e fatto avanzare delicatamente fino al cuore. Il medico emodinamista pu cos diagnosticare con esattezza la malattia delle arterie e pu anche usare il catetere per curarla alleviandone i sintomi. Prenderemo in considerazione tre dei possibili trattamenti: - il cateterismo cardiaco - langioplastica - limpianto di stent LA MALATTIA DELLE ARTERIE CORONARIE Si verifica quando le arterie che forniscono il sangue al cuore si restringono o si ostruiscono, impedendo al cuore di ricevere la quantit di sangue ricco di ossigeno necessaria per mantenersi sano. La malattia delle arterie coronarie causata dallaterosclerosi: essa si verifica quando la placca (una sostanza grassa) si accumula nella parete di unarteria, ostacolando il flusso sanguigno verso il muscolo cardiaco. Man mano che la placca si forma, larteria si restringe sempre di pi e pu ostruirsi anche completamente. In questo modo il cuore non pu pi ricevere tutto il sangue ricco di ossigeno di cui ha bisogno, soprattutto quando ne richiede una quantit superiore, ad esempio durante lattivit fisica. PREPARARSI ALLINTERVENTO Il medico Le illustrer i rischi e i benefici degli interventi sulle arterie coronarie. Ricever anche istruzioni su come prepararsi. Con il cateterismo cardiaco si pu fare una diagnosi accurata della malattia coronarica. Esistono poi differenti trattamenti che curano, anche se non in modo definitivo, la malattia. Comprendere i rischi I rischi degli interventi alle arterie coronarie sono abbastanza ridotti e spesso vengono superati dai vantaggi che ne derivano. I rischi possono consistere in: - emorragia o formazione di coaguli - perforazione della parete dellarteria - reazione allergica al liquido di contrasto utilizzato durante lintervento - battito cardiaco irregolare (aritmia) - infarto, ictus o morte (molto rara) Prima dellintervento Almeno una settimana prima dellintervento, riferisca al medico se: - ha problemi di emorragia - allergico allo iodio o ai frutti di mare - sta assumendo farmaci anticoagulanti, aspirina o farmaci per il diabete

Il giorno dellintervento Subito dopo il ricovero in ospedale verr sottoposto ad alcuni esami quali lelettrocardiogramma. Uninfermiera preparer la zona in cui verr inserito il catetere. Le verr applicata una flebo endovenosa nel braccio o nella mano attraverso la quale Le verranno somministrati alcuni farmaci per rilassarLa.

IL CATETERISMO CARDIACO
Durante il cateterismo cardiaco, un catetere (tubo sottile e flessibile) viene introdotto in un vaso sanguigno e avanzato delicatamente fino al cuore per eseguire alcuni esami utili a evidenziare uneventuale malattia delle arterie coronarie. Durante lintervento Le verr iniettato un anestetico locale per rendere insensibile la zona di introduzione del catetere. Durante il trattamento Lei rester sveglio. Una cannula-introduttore (un tubicino) viene inserita nel vaso sanguigno e in quel momento Lei potrebbe avvertire una sensazione di leggera pressione che dovrebbe scomparire presto. Il catetere viene introdotto, attraverso la cannula-introduttore, nel vaso sanguigno e sospinto delicatamente verso il cuore dal medico, che ne controlla lavanzamento su un monitor. Mentre il catetere procede attraverso il vaso sanguigno, Lei non dovrebbe avvertire alcun dolore. Un liquido di contrasto sensibile ai raggi X viene iniettato attraverso il catetere. In questo modo il medico pu osservare larteria su un angiogramma (una radiografia). Le potrebbe essere richiesto di trattenere il fiato e potrebbe percepire una vampata di calore lungo tutto il corpo per circa 10 secondi. Dopo liniezione, potrebbe esserLe chiesto di tossire. Il catetere potrebbe venir introdotto in unarteria del braccio, del polso o dellinguine, nelle cosiddette zone di introduzione.

LANGIOPLASTICA
Questa metodica migliora il flusso sanguigno al cuore. Un catetere con un palloncino viene introdotto nellarteria ostruita. Il palloncino viene poi espanso in modo da dilatare il vaso sanguigno. Alla fine del trattamento, il catetere viene rimosso. Durante il trattamento Dapprima viene eseguito il cateterismo cardiaco. Poi un catetere chiamato catetere guida viene introdotto nellarteria ostruita. Un filo guida viene quindi inserito attraverso il catetere guida e sospinto fino al punto di ostruzione dellarteria. Il medico osserva il percorso del filo guida su un monitor. Un catetere con un palloncino in punta viene fatto avanzare lungo il filo guida fino a posizionarlo in corrispondenza del punto di ostruzione dellarteria. Il palloncino viene gonfiato e sgonfiato ripetutamente in modo da comprimere la placca contro la parete dellarteria. Quando viene gonfiato, Lei potrebbe avvertire dolore al petto. Se ci dovesse accadere, avverta il medico. Il palloncino viene sgonfiato: a questo punto potrebbe essere applicato uno stent. I cateteri e il filo guida vengono rimossi. Ora che la placca compressa contro le pareti dellarteria, il flusso sanguigno verso il muscolo cardiaco maggiore. L'angioplastica coronarica nell'infarto miocardico acuto In questi ultimi anni si assistito ad una costante espansione della terapia interventistica coronarica (angioplastica coronarica con impianto di endoprotesi chiamata stent), anche se in misura non perfettamente omogenea nelle varie regioni italiane. In particolare lo sforzo organizzativo pi importante si esplicato nella terapia dell'infarto miocardico acuto, nella sua espressione caratterizzata da una presentazione con elettrocardiogramma con tratto ST sopraslivellato. In questa variet di infarto miocardico presente nella stragrande maggioranza dei casi una occlusione trombotica acuta di una coronaria principale, cio presente un coagulo di sangue che si formato velocemente sopra una placca ateriosclerotica coronarica. Gli studi di questi ultimi anni hanno dimostrato la superiorit della terapia con angioplastica rispetto alla sola terapia farmacologica, costituita dalla trombolisi. Che cosa la trombolisi? Si tratta della somministrazione di un farmaco che ha la funzione di sciogliere il coagulo; in realt la sua efficacia pari al 50-60%, al prezzo di un rischio di sanguinamenti anche molto seri. Il vantaggio potenziale della trombolisi consiste nel fatto che pu essere somministrata in tutti i presidi

ospedalieri, anche nei pi remoti. La sua efficacia decresce con il passare delle ore, diventando

sostanzialmente nulla dopo le 12

ore dall'inizio dei sintomi.


L' angioplastica coronarica, al contrario, per essere realmente utile deve essere effettuata da un team di cardiologi interventisti esperti, che esegue regolarmente questa procedura da molto tempo; necessita di una organizzazione ferrea, con procedure di accesso e di esecuzione assolutamente standardizzate. Tale organizzazione pu esistere solo in Ospedali di riferimento con un adeguato bacino di utenza, stimabile attorno a circa 350.000 abitanti, e dotati di una sala e di un team di emodinamica che esegua angioplastiche primarie ed elettive in numero adeguato. Il vantaggio dell'angioplastica coronarica rispetto alla trombolisi risiede nella sua efficacia (superiore al 90% in Centri ben addestrati), nella sua capacit di esercitare la sua azione positiva in un periodo di ore pi ampio.

Deve per esser chiaro che anche con questa terapia il problema dei tempi fondamentale: pi precocemente il paziente arriva all' Ospedale di riferimento , migliore il risultato in termini di sopravvivenza e di recupero funzionale.

Come funziona l'angioplastica coronarica? Essa ha senso solo nell'ambito di una organizzazione cosiddetta H24 (cio deve essere presente un gruppo di emodinamisti e di infermieri che sono reperibili tutti i giorni dell'anno, per tutte le 24 ore), al fine di garantire la pari opportunit di trattamento a tutti i cittadini di quel territorio. Essa ha senso se presente una rete, cio un network di ospedali, di pronti soccorsi e di ambulanze attrezzate che debbono convergere velocemente verso il Centro di riferimento, una volta fatta una corretta diagnosi tempestiva mediante elettrocardiogramma. In alcune realt si sta diffondendo la trasmissione via telefono dell'ECG, non fine a se stessa, ma solamente in funzione di una corretta e precoce diagnosi di infarto miocardico. Il paziente trasportato tempestivamente nella sala di Emodinamica, viene sottoposto a coronarografia d'urgenza e, una volta visualizzata la coronaria responsabile dell'infarto, questa viene ricanalizzata con l'angioplastica coronarica e l'impianto di uno stent. Dopo l'angioplastica coronarica, che risulta essere efficace in oltre il 90 % dei casi in Centri ben addestrati, il paziente viene ricoverato in Unit Coronarica e molto spesso la degenza breve e non complicata. Tra le complicanze post-procedurali che possono allungare i tempi di degenza e in qualche caso vanificare lo sforzo del team di emodinamica, citiamo quelle legate al sanguinamento dalla sede di puntura del vaso arterioso: quando questo l'arteria femorale, le complicanze (ematomi, pseudo-aneurismi, emorragia retroperitoneale) possono raggiungere anche il 5-10% e si visto che in tal caso la degenza si allunga, con maggiori possibilit di ritardare il recupero del paziente. Un altro tipo di sanguinamento quello legato all'uso dei farmaci antiaggreganti e anticoagulanti, a carico del tubo gastro-enterico (ulcera gastro-duodenale non nota precedentemente, sanguinamento dall'intestino ecc.): in tal caso non infrequente la necessit di trasfusioni di sangue. Unaltra fonte temibile di sanguinamento il cervello, a causa di una rottura di un vaso sanguigno favorita dall'eccesso di terapie utilizzate in questa patologie (anticoagulanti, antiaggreganti ecc.). In realt l' emorragia cerebrale un evento molto raro in corso di angioplastica coronarica ed anche questo pu essere un elemento a favore di questa procedura soprattutto nelle categorie di pazienti pi fragili (citiamo in particolare gli anziani). In pratica, nel confronto tra trombolisi e angioplastica coronarica primaria, quest'ultima esce vincitrice poich la temibile complicanza dell'emorragia cerebrale presenta un'incidenza pressoch nulla e, soprattutto con l'utilizzo dell'approccio radiale, le complicanze emorragiche vengono ridotte del 50%. Inoltre ricordiamo che, in termini di efficacia, la trombolisi non supera il 50% di ricanalizzazione del vaso, mentre l'angioplastica supera il 90%. In conclusione, la terapia interventistica dell'infarto miocardico acuto mediante angioplastica coronarica ed impianto elettivo di stent ha dimostrato di essere sicuramente efficace sia in termini di mortalit ospedaliera sia in termini di recupero funzionale. Il suo unico limite risiede nella assoluta necessit di una organizzazione ferrea, che non pu e non deve

escludere da questo approccio terapeutico nessun paziente e deve pertanto essere gestita da un gruppo multidisciplinare integrato (rete sul territorio, 118, trasmissione dell'ECG via telefono, possibile accesso diretto dal territorio alla sala di emodinamica; sala di emodinamica con elevato volume di attivit e adeguati livelli di performance). Come in tutte le cose difficili, anche lesecuzione di questa terapia richiede una elevata motivazione da parte di tutti gli operatori (medici e paramedici), consapevoli dell'importanza del lavoro che svolgono e della ricaduta che esso potr avere sulla vita del paziente.

LAPPLICAZIONE DI STENT
Lo stent endocoronarico una piccola rete metallica (fatta prevalentemente di acciaio, in altri casi di leghe metalliche tipo cromo-cobalto) che viene applicata dentro l'arteria coronarica e lasciata sul luogo, in modo da prevenire una nuova ostruzione del vaso. Durante il trattamento Dapprima viene eseguito il cateterismo cardiaco, quindi viene eseguita langioplastica per poi continuare nel seguente modo: - lo stent viene posizionato su un catetere con un palloncino in punta. Il catetere con lo stent viene fatto avanzare lungo il filo guida fino al punto dellarteria precedentemente trattato con langioplastica. - Il palloncino viene gonfiato in modo da espandere lo stent e mantenere cos la placca compressa contro le pareti dellarteria. Quando lo stent completamente espanso, tutti i cateteri e il filo guida vengono rimossi. - Lo stent rimane posizionato allinterno dellarteria in modo da prevenire una nuova ostruzione (restenosi). La restenosi (cio la tendenza del vaso dilatato a richiudersi nuovamente) rappresenta uno degli ostacoli contro i quali il cardiologo interventista ed il cardiologo clinico devono combattere; le percentuali di restenosi dopo applicazione di stent metallico oscillano dal 20 al 40%, e sono pi elevate man mano che si trattano vasi coronarici pi lunghi e di diametro minore. Al fine di combattere questa risposta (la restenosi pu essere considerata una tendenza riparativa un po eccessiva in risposta ad un trauma indotto dall'impianto stesso dello stent) sono stati introdotti in commercio degli stent particolari: i cosiddetti stent medicati, a rilascio di farmaco. Cosa sono gli stent medicati? Sono degli stent che hanno al loro interno una sostanza detto polimero che ha la funzione di rilasciare lentamente (nel giro di settimane e mesi) una sostanza farmacologica che inibisce la risposta infiammatoria della parete coronarica. I nomi di queste sostanze sono: sirolimus, everolimus, taclipaxel, zoratolimus ecc.; la fondamentale azione di queste sostanze legata alla capacit di ridurre la risposta riparativa del vaso; in sostanza riducono significativamente la restenosi. Il lato meno positivo di questi stent costituito dal costo (che maggiore, circa doppio-triplo, rispetto ai normali stent metallici) e dal potenziale maggiore rischio di trombosi dello stent (in quanto viene ritardata, con questi stent, la normale endotelizzazione, cio la " pavimentazione" che permette al sangue di scorrere all'interno dello stent senza entrare in contatto con le maglie metalliche di questa endoprotesi).

IMPORTANTE!! Nel caso di impianto di stent medicato si raccomanda una terapia farmacologica molto rigorosa: la cosiddetta terapia antiaggregante piastrinica doppia ( Aspirina + Plavix ) per 1 anno, dopodich si potr continuare con la semplice Aspirina. Nel caso di stent metallico semplice la doppia terapia antiaggregante piastrinica potr essere consigliata per 1-2 mesi.

DOPO IL TRATTAMENTO Lei far ritorno allUnit coronarica o in una speciale stanza di degenza. Dovr rimanere sdraiato per alcune ore. A seconda del tipo di trattamento cui stato sottoposto, potr fare ritorno a casa il giorno stesso o passer la notte in ospedale. Prima di lasciare lospedale, il medico Le spiegher i risultati del trattamento. La rimozione della cannula-introduttore La cannula-introduttore potrebbe essere lasciata in sede per alcune ore in modo da prevenire unemorragia. Quindi verr rimossa. La zona di introduzione viene tenuta chiusa o compressa manualmente per almeno 15 minuti al fine di prevenire il rischio di emorragia. A volte vengono applicati speciali dispositivi che da soli permettono la chiusura delle arterie o la loro compressione. L'approccio vascolare per via radiale In questi ultimi anni molti Centri di Emodinamica hanno acquisito competenza sull'utilizzo della via di introduzione del catetere che viene utilizzato per eseguire non solo la coronarografia, ma anche la procedura interventistica di angioplastica. Normalmente la via di accesso pi praticata l'arteria femorale, posta nell'inguine; si tratta di un grosso vaso, la cui puntura eseguibile facilmente ma che, in presenza di farmaci anticoagulanti in circolo (come accade ad esempio in corso di infarto miocardico acuto) pu provocare sanguinamenti anche gravi, con formazione di ematomi, pseudoaneurismi, emorragie che richiedono trasfusioni. L' utilizzo di una via arteriosa di dimensioni minori, come l'arteria del polso (arteria radiale), presenta maggiori difficolt tecniche, ma ha il vantaggio pratico di non esporre a complicanze di tipo emorragico, in quanto la rimozione della cannula da questa arteria di piccole dimensioni agevole anche in persone obese (a differenza di quello che succede con l'approccio femorale ). In sintesi, anche la scelta della via di introduzione vascolare come la via transradiale e l'utilizzo di cateteri di minori dimensioni possono condizionare una sempre migliore prognosi per i pazienti, che hanno inoltre una percezione di "minore invasivit". Tutto ci, quando accompagnato da una procedura eseguita in modo perfetto, consente un recupero funzionale pi precoce, rendendo il paziente psicologicamente pronto a riprendere la sua normale vita di relazione. I controlli Uninfermiera Le misurer il polso e la pressione sanguigna. Controller inoltre che nella zona di introduzione non ci sia emorragia. Una flebo endovenosa potrebbe inoltre continuare a fornirLe liquidi e farmaci per alcune ore. Riferisca allinfermiera se: - avverte dolore al petto o al punto di introduzione - il braccio o la gamba pi vicini alla zona di introduzione diventano intorpiditi o freddi - avverte una sensazione di calore o umidit intorno alla zona di introduzione (segnale di uneventuale emorragia) - nota gonfiore vicino alla zona di introduzione La convalescenza a casa Il medico Le spiegher il decorso della convalescenza e Le dar indicazioni sulle visite di controllo. Si assicuri che qualcuno possa riaccompagnarLa a casa quando sar dimesso dallospedale. Una volta a casa, segua tutte le istruzioni che Le sono state fornite e si informi sui problemi da tenere sotto controllo. Il decorso della convalescenza Un grumo delle dimensioni di unoliva potrebbe formarsi sotto la pelle nella zona di introduzione. Potrebbe anche comparire un livido. Queste sono reazioni normali e dovrebbero scomparire da sole nel giro di poche settimane. In genere possibile tornare alla vita attiva uno o due giorni dopo le dimissioni dallospedale. Probabilmente Lei potr tornare al lavoro nel giro di 2 settimane. Allinizio cerchi di non strafare. Consulti il medico prima di intraprendere attivit fisica o svolgere un lavoro pesante.

Le visite di controllo Si rechi regolarmente dal medico per le visite di controllo: queste visite aiutano il medico a valutare le Sue condizioni. In alcuni casi, infatti, larteria trattata potrebbe ostruirsi di nuovo; se ci accade, solitamente succede durante i sei mesi che seguono lintervento. In questo periodo il medico potrebbe consigliare alcuni esami per verificare se larteria ancora aperta. Chiami subito il medico se: - ha dolore, gonfiore, rossore, emorragia o perdita di pus nella zona di introduzione - avverte angina - avverte un forte dolore o una sensazione di freddo o nota un colore bluastro al braccio o alla gamba in cui stato introdotto il catetere - nota sangue nellurina o feci nerastre - ha una qualsiasi emorragia, nel casoLei stia assumendo dei farmaci antiaggreganti piastrinici

LA RIABILITAZIONE CARDIACA Il medico potrebbe proporLe un programma di riabilitazione cardiaca che La aiuti a fare alcuni cambiamenti per migliorare la salute del Suo cuore e ridurre il rischio di futuri problemi cardiaci. Il programma di riabilitazione potrebbe iniziare quando Lei si trova ancora in ospedale. Dopo le dimissioni, Lei potrebbe recarsi nuovamente in ospedale per continuare il programma, o potrebbe rivolgersi ad un altro centro.Durante questa fase, un esperto La aiuter ad individuare il programma adatto al Suo cuore. Esso pu includere assistenza, corsi e gruppi di sostegno che La aiutino a fare attivit fisica smettere di fumare perdere il peso in eccesso abbassare il livello di colesterolo - abbassare la pressione sanguigna - tenere sotto controllo il diabete - ridurre lo stress - accettare i cambiamenti

Testi redatti da

Dott. Silvio Klugmann, cardiologo, direttore dipartimento cardiocircolatorio De Gasperis Ospedale Niguarda di Milano Dott. Stefano Tondi, cardiologo emodinamista, responsabile Unit Emodinamica Cardiologia Nuovo Ospedale S.Agostino-Estense di Modena