Trastornos del estado de nimo (Distimias)

Psicosis manaco-depresiva
Recin en el siglo XIX se empez a diferenciar, a entender que mana y melancola se podan presentar en forma separada. Las Distimias (Dis = mal; timia = humor) son trastornos del humor que van desde la alegra extrema psicomotriz (accesos de mana) a la tristeza extrema (crisis de melancola), involucrando ambas lo neurovegetativo. Etiopatogenia Se trata de una afeccin endgena, que es posible verla desde distintos puntos de vista: hereditario, constitucional y factores biolgicos (humorales y hormonales). Tambin puede ser vista como una afeccin exgena: Por un proceso txico infeccioso, por una perturbacin endocrina y metablica o por agresiones psquicas. Los factores exgenos nos plantean detenernos en un carcter pre-psictico. Nosotros la vemos desde las series complementarias. La patologa puede aparecer por accesos aislados de mana o melancola, que son ms frecuentes cuanto ms jvenes son los pacientes. Pueden ser accesos de mana remitentes o intermitentes con crisis de melancola, y tambin crisis de melancola remitentes o intermitentes con accesos de mana. A lo que se apunta es a que el estado de nimo se estabilice con el tiempo. Las crisis o los accesos se dan cada seis meses aproximadamente. Es difcil diferenciar los estados de mana y melancola de los de alegra y tristeza. El problema no es el estado hipo-manaco, sino la remitencia a la salud, ya que ni la familia ni los amigos lo reconocen; es una persona diferente. En la melancola son muy comunes los intentos de suicidio. En la mana, si se mata, es porque no se dio cuenta del riesgo que corra, ya que debido a su megalomana se cree capaz de todo. El melanclico quiere matarse, busca matarse, necesita matarse. Es una bsqueda obsesiva, porque no soporta ms el calvario de la penuria. Busca la muerte slo para aliviarse de su sufrimiento. No hay representacin simblica de la muerte. Es tal el tormento psquico que lo nico que lo saca de este sentimiento de minusvala, ineptitud y degradacin es la muerte. Empezar a sentirse mejor puede que tenga que ver con que estn tramando quitarse la vida. El momento en el que se recuperan es cuando ya pensaron que se pueden librar de ese sufrimiento mediante la muerte, y lo van a hacer. No hay registro de la muerte, salvo por librarse del sufrimiento psquico. El melanclico no sabe qu pierde cuando pierde. El manaco no sabe qu gana. En la melancola el objeto ha sido introyectado. El Super-Yo toma al Yo como objeto de crtica. Es una crtica tan despiadada que no le da oportunidad al Yo de defenderse.

Con una prdida se puede desatar una psicosis. Por eso el melanclico no sabe lo que perdi, porque lo que pasa a un primer plano es la crtica al Yo. No hay duelo, slo crtica y autorreproche en el Yo. El delirio tiene dos extremos. Por una lado todo lo que sucede es por mi culpa, y por el otro, el sndrome de COTTARD (negacin de rganos). El sujeto ni an muerto puede librarse del sufrimiento psquico. Cuando el diagnstico es melancola, hay que tener muy en cuenta la posibilidad de suicidio.
Trastorno unipolar: Mana o Melancola

Trastornos del estado de nimo psicosis distmicas

Cuadro clnico de Mana y Melancola

Trastorno bipolar: Manaco-depresivo Depresin endgena Melancola

La psicosis manaco-depresiva es una enfermedad fsica. Entre una fase y otra, puede haber reminiscencias, es decir, perodos lcidos. Cuando el cuadro se estabiliza, aproximadamente durante 6 meses en mana o melancola, independientemente de que haya reminiscencias o perodos de lucidez, podemos hablar de una psicosis. Estos cuadros pueden remitir espontneamente. En las psicosis bipolares, por lo general preponderan los cuadros depresivos. La edad de comienzo va aproximadamente de los 30 a los 50 aos.. En la historia de los sujetos, sobre todo en los melanclicos, suele aparecer una infancia con muchas frustraciones. Hay tres tipos de psicosis manaco-depresiva: 1. 2. 3. Tipo alterno Tipo peridico alternado Tipo circular

Mana endgena
Como forma de comienzo, podemos encontrarnos con: A) En la mayora de los casos, con un inicio brusco y sin prdromos. El cuadro aparece en forma sbita. B) Puede instalarse de forma insidiosa y progresiva, y aqu el individuo puede presentar cefaleas, prdida del apetito, insomnio, tristeza, malhumor, estreimiento, alegra excesiva, logorrea (no para de hablar). C) El acceso manaco puede ir precedido de un sntoma seal (auras manacas), que se repite siempre de la misma manera antes de cada acceso. Por ejemplo, puede comenzar con ideas inslitas, que no pueden llevarse a cabo (el sujeto dice ms de lo que hace), y luego de estas ideas entra en el perodo de estado o mana propiamente dicha.

Una vez instalado el perodo de estado, el manaco se presenta con un porte extravagante (esta es la caracterstica principal), desaliado, habla sin parar (logorrea), tiene gestos de alegra o ira, se mueve y gesticula constantemente, canta, se excita, vocifera. Otras de las caractersticas principales del cuadro son una excitacin psicomotriz y una excitacin psquica (taquipsiquia). La asociacin de ideas es rpida, permanente, pero superficial, y queda prendido slo a las rimas y los slogans. Habla alegre y excitadamente. La atencin sobre un tema especfico es imposible. Hay una dispersin de la atencin espontnea y la atencin voluntaria es prcticamente imposible (paraprosexia), pues el manaco no puede detenerse ni reflexionar. La percepcin no presenta alteraciones fundamentales. No obstante ello, cuando el cuadro se acompaa de una profunda desestructuracin de la conciencia, puede aparecer la percepcin deformada (ilusiones), pasando por falsos reconocimientos, y llegar hasta la actividad alucinatoria, especialmente en forma de pseudo-alucinaciones. Cuando aparecen signos de alucinaciones, el cuadro puede ser considerado ms grave. El sujeto est perfectamente orientado en tiempo y espacio, pero nada de esto le interesa. El insomnio es un signo fundamental para poder diferenciar entre neurosis y psicosis (mana, melancola, esquizofrenia). Las preguntas que suelen hacer los psiquiatras para intentar definir el cuadro son Qu da es hoy? Qu pasa en el pas? Quin es el presidente? (Si el paciente llega a acertar alguna de ests dos ltimas preguntas, adems de darle el alta, le dan una medalla de oro y lo nombran ministro de cultura). La memoria es una de las funciones que ms se prestan a confusin, porque hay un gran aflujo de recuerdos, una avalancha de stos que invaden la conciencia (hipermnesia), pero el sujeto no los puede controlar, y se mezclan con el discurso, con los slogans, con la necesidad de hablar permanentemente, y forman parte de la confusin constante en la que el sujeto est inmerso. El sujeto manaco no puede sacar ningn fruto de su hipermnesia, sino que, por el contrario, sta lo confunde ms y ayuda a aumentar su estado de excitacin general. A l no le preocupa fijar nada, ya que lo nico que le interesa es hablar y actuar, y por eso es frecuente, aunque parezca paradjico a simple vista, que pese a su intensa hipermnesia, tenga al final de su fase una amnesia antergrada total o parcial. La fuga de ideas es el sntoma principal de esta excitacin psquica. El sujeto juega con la realidad y trata de involucrar en este juego (de palabras y movimientos) a las personas que lo rodean. Todos los objetos se convierten en accesorios, e incluso, en compaeros de la comedia que representa para s y para los dems. Busca arrastrar a todos a su mismo estado: la euforia. La imaginacin tambin est excitada, y esto puede dar lugar a ideas de invencin o de grandeza, y en las formas ms profundas de disolucin de la conciencia pueden observarse producciones sub-delirantes y fabulaciones.

El sujeto siente sensaciones de podero. Tiene tambin una gran exaltacin del humor (rasgo caracterstico), hipertimia, euforia, optimismo y una marcada inestabilidad afectiva, que hace que pueda pasar rpidamente de la risa al llanto y tornarse agresivo. El deseo y la actividad sexual aumentan, y pueden manifestarse a travs de actitudes groseras y obscenas, exhibicionistas, masturbatorias, etc. En cuanto a la motricidad, aparece una imperiosa necesidad de actividad (canta, baila, va y viene permanentemente), y los movimientos son inadaptados y desordenados. Dentro del sndrome psquico, tenemos: Fuga de ideas y Taquipsiquia. Dentro del sndrome somtico, encontramos que a pesar de comer y beber en grandes cantidades, debido a que el hambre y la sed aumentan, adelgaza. Aqu hay que diferenciar con un hipertiroidismo y tambin con un tumor cerebral. Puede observarse hipertermia al inicio del acceso o durante los perodos de agitacin, y llama la atencin la resistencia al fro y la fatiga. El pulso est acelerado (taquicardia) y la presin arterial suele estar descendida. Las secreciones estn aumentadas, especialmente la saliva (escupe permanentemente) y la sudoracin, con un tpico olor a ratn, por cierto muy desagradable. Evolucin y pronstico Generalmente, los accesos manacos duran varios meses. El primer acceso suele ser el que ms dura, y luego se cronifica en accesos ms leves. El trmino medio de duracin de un solo ataque de mana es de unos seis meses, y la duracin suele prolongarse ms a medida que avanza la edad. El sujeto, cuando remite el cuadro, parece curado, pero al tiempo recidiva un nuevo acceso. Puede ocurrir: 1. 2. 3. Una atenuacin de los sntomas con remisin a la salud. El cuadro puede desembocar en la formacin de un delirio crnico. Tambin puede ocurrir que evolucione hacia una demencia.

Formas clnicas de la Mana A) Hipomana: Se trata de un estado intermedio entre la salud y la enfermedad, que se presenta cada vez con mayor frecuencia. Es una forma ms leve que la mana, aunque de cualquier modo, los dems se dan cuenta. Se trata de sujetos que pueden convivir en lo social, son fcilmente adaptables con mediacin y no necesitan hospitalizarse. Slo tienen relaciones superficiales y son insensibles a las necesidades y sentimientos de los dems. Antes de diagnosticar, hay que descartar lo txico (drogas,

alcohol, etc.), lo medicamentoso (efecto colateral de algn medicamento) y otras enfermedades mdicas. B) Mana propiamente dicha: De ella venimos hablando. C) Furor manaco: Se caracteriza por una agitacin con marcado oscurecimiento de la conciencia. Puede observarse rechazo de alimentos o signos orgnicos graves de agotamiento, deshidratacin o hipertermia. El sujeto muerde, escupe, es incontrolable y para evitar que dae y se dae, se suele recurrir al chaleco de fuerza. D) Mana delirante alucinatoria: Lo que aparece son pseudo-alucinaciones, ya que el manaco no logra armar un delirio propiamente dicho, debido a la excitacin psquica que padece. Por lo tanto no se puede hablar de alucinaciones, porque la taquipsiquia y la hiperactividad general hacen que el sesgo alucinatorio se deshaga rpidamente. Los temas relacionados suelen ser los de grandeza y podero, y muy ocasionalmente los de persecucin. Aqu se puede realizar un diagnstico diferencial con una esquizofrenia, en la que la alucinacin forma parte del cuadro y lo estructura, y en la cual tambin aparece el delirio hipocondraco. Episodios manacos con distintas etiologas y evoluciones Acceso manaco senil y presenil: Los trastornos de origen vascular y las autointoxicaciones por insuficiencia de diversos rganos (hgado, rin, etc.) pueden desencadenar en el individuo anciano o en el presenil accesos manacos tpicos. A veces el sndrome manaco puede estar anticipando la demencia senil, la que suele aparecer en un segundo o tercer acceso. Acceso manaco txico: El consumo de alcohol, anfetaminas, cocana, cortisona, hachs, etc. puede dar lugar a cuadros clnicos de mana. Acceso manaco post-traumtico: Sobreviene despus de un estado de coma o por efectos de la anestesia, y puede remitir o evolucionar hacia una demencia post-traumtica progresiva. Estados manacos en las afecciones del diencfalo y de la regin hipotalmica Estados manacos en los sndromes endocrinos: Puerperio, pubertad, menopausia, hipertiroidismo y alteraciones hipofisiarias desencadenan con bastante frecuencia sndromes de excitacin manaca.

Depresin endgena (melancola propiamente dicha)

El trmino depresin presenta cierta dificultad para utilizarlo, ya que no debe confundirse con la depresin reactiva propia de la situacin de duelo en la neurosis. La depresin endgena o melancola se opone punto por punto a la crisis manaca. Es el otro polo, el otro extremo. Se trata de un estado de depresin intensa y un sentimiento de dolor moral. Lo ms manifiesto del cuadro, globalmente hablando, es el enlentecimiento de todas las funciones psquicas y motrices.

El dolor moral de la melancola, aparece frente a una prdida en la cual no se sabe que se pierde, y por eso se trata de un duelo patolgico. Lo normal es que cuando uno tiene una prdida, se tome un determinado tiempo (segn FREUD, aproximadamente entre 3 y 6 meses, y en otras ocasiones habl de hasta 1 ao y ) para cortar los lazos con el objeto perdido, y logre hacer una elaboracin de esa prdida, utilizando un dispositivo psquico para darle su lugar. El duelo es un proceso psquico que tiene que ver con las identificaciones. Una vez que el Yo incorpora algunos rasgos del objeto, l se siente el objeto. El Yo es una entidad a desarrollarse, y en un momento dado el sujeto puede decir que ese es l. Se desarrolla a travs de identificaciones ICC. La identificacin es canibalstica, ya que una vez que incorpora el objeto, se queda con l para poder dejarlo, para perderlo. Cuando el Yo sufre una prdida, necesita cortar con todos los lazos en relacin al objeto perdido (de esto se trata el duelo). El duelo normal tiene 3 fases: 1) En un primer momento el objeto aparece idealizado, erotizado, y todo lo que se perdi con l se cree que no podr recuperarse ms. 2) En este segundo momento, aparece el odio al objeto, por el abandono sufrido por ste. 3) Finalmente, el sujeto se restablece para hacer una libre eleccin de un nuevo objeto. En el duelo normal existe un dolor por la prdida sufrida. En cambio, el dolor moral conlleva el signo, la pesadumbre de lo psquico. Todo en el sujeto es autorreproche. Se inculpa por lo que ha perdido y por lo que ha hecho. Hay una introyeccin total del objeto (no de rasgos), y el Yo se divide en dos partes. Una parte es la que porta el objeto, y la otra es el Super-Yo que castiga al Yo, aunque en realidad las crticas estn dirigidas al objeto. El sujeto le baja la cortina a la realidad, todo acontece en s mismo, y es intil tratar de convencerlo de lo contrario. Hay una ruptura con la realidad y el sujeto est totalmente degradado. Su Yo se empequeece por la crtica y el castigo de un Super-Yo feroz. Lo megalmano no es el Yo, sino el Super-Yo, quien tiene la fuerza de la conviccin para acusar permanentemente al Yo. Descripcin clnica Etiopatogenia: 1) Shock emocional 2) Situacin de conflicto 3) Situaciones debilitantes El puerperio es una situacin debilitante por excelencia. Tambin lo son la menopausia, la pubertad. Son situaciones de prdida en las que el sujeto requiere de su simblico para poder enfrentarlas.

Perodo de estado Lo ms caracterstico de la melancola es el omega melanclico (entrecejo fruncido) y la mscara de la tristeza. La expresin de la cara del melanclico es muy particular. Los ojos estn muy abiertos, rasgos cados, color plido, mirada fija. El enfermo abatido no habla, tan solo gime o llora. La inhibicin psicomotriz es un signo central en la actitud del melanclico, quien presenta inercia, abulia y sentimiento de impotencia, sufre dolorosamente esta astenia vital, permaneciendo inmvil en la cama durante largos perodos, salvo que una crisis de ansiedad lo lleve a realizar actos atentatorios contra su vida. En cuanto a las funciones psquicas, la atencin y la sensopercepcin no estn alteradas. Relacionadas con el mundo exterior se hallan cuantitativamente disminuidas, en cambio, respecto del mundo interior la psique se halla intensamente concentrada. Esta concentracin tiene que ver con la idea melanclica o lo doloroso de la prdida. Est metido hacia adentro. Debido a la bradipsiquia reinante, el proceso ideativo es lento, y el juicio est desviado por la culpa. Pueden instalarse ideas delirantes peligrosas de impotencia, de ruina, de autoculpabilidad, que en determinado momento pueden condicionar la conducta del enfermo, especialmente cuando abrigan ideas de suicidio. La afectividad est teida del dolor moral, y es estable (siempre triste) a diferencia de la mana, donde puede haber alegra o clera. La tristeza vital ocupa un lugar relevante, y tiene como caracterstica la de ser encarnada, corporalizada (el paciente siente la tristeza en el pecho, en el estmago, y no sabe si sus padecimientos son fsicos o psquicos). Hay una gran inhibicin, que se expresa en la dificultad del lenguaje, y la atencin centrada en el tema melanclico. Tambin aparece la abulia, que tiene que ver con lo motriz, abandonndose a la inercia. El sujeto no puede moverse ni vestirse. El acceso puede aparecer en todas las edades, pero con mayor frecuencia, a partir de los 35 45 aos. Las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los hombres y el inicio es lento y progresivo. Tarda de semanas a meses en instalarse. Hay sentimientos depresivos propios del cuadro: culpa, menosprecio, noperdn, indignidad, autoacusacin, que suelen conducir a la bsqueda de la muerte, con la intencin de poner final a este dolor moral o padecimiento psquico. A veces la melancola comienza con un intento de suicidio. Puede haber rechazo de alimentos, negativismo, a tal punto que el sujeto no tiene ganas de vivir, no metaboliza lo que ingiere, y es necesario aplicarle un shock insulnico para tratar de reactivarlo. Ha hecho un corte con la realidad, y se ocupa slo de la autoacusacin o de la idea depresiva.

A veces logra tranquilizarse cuando ya decidi quitarse la vida, y all encuentra energa para buscar la muerte. En esta bsqueda, en algunas ocasiones suele incluir a miembros de su familia, y provocar un suicidio colectivo (recordemos que por ejemplo, para una madre, sus hijos son una parte de ella). FREUD afirmaba que en todo sujeto hay un ncleo melanclico. El Yono puede ser dueo de nada, se sabe carente, y busca permanentemente suturar esa carencia. Dentro de los sntomas fsicos o el sndrome somtico, se destacan el negativismo, los trastornos digestivos, la anorexia. Evolucin y pronstico Las crisis duran varios meses (generalmente 6 o 7), y terminan como empiezan, es decir, lentamente, en convalecencia. Pueden aparecer recadas y aqu el temor principal es el intento de suicidio, en el que no suelen fallar. Puede ser que haya slo una crisis, o que esta recidive, y en este caso la primera de ellas es la que dura ms tiempo. Los sntomas positivos son la recuperacin del apetito, del sueo, y cuando esto ocurre suele haber remisin a la salud. Formas clnicas de la melancola A) Depresin melanclica simple: Es un cuadro dominado por la inhibicin, con ausencia de dolor moral. B) Melancola estuporosa: Grado mximo de inhibicin psicomotora. Negativismo e intenso dolor moral. La diferencia con el estupor catatnico reside en la mscara de la tristeza. C) Melancola ansiosa: Es la ms grave, porque la agitacin es de mucha intensidad, y puede llegar hasta el pnico. El sujeto se golpea a s mismo, gime, suplica y busca la muerte constantemente. D) Melancola delirante: Hay ideas delirantes de autoacusacin, culpabilidad, de frustracin, de infortunio, de negacin del cuerpo y del mundo (Sndrome de COTTARD), hipocondracas, de influencia, de dominacin, de posesin, pero la caracterstica central es la monotona. Aparecen delirios muy pobres en palabras, pero muy ricos en emocin. Lloran y gimen todo el tiempo. Todo lo que pasa, pasa por ellos (omnipotencia). Pueden aparecer tambin pseudo-alucinaciones psquicas y psicomotoras. E) Estados mixtos melanclico-manacos: