Estomatitis aftosa recurrente

Autoras: Dra. Amparo Prez Borrego

Especialista en periodontologa y profesora auxiliar. Adscrita al Departamento de Ciruga Maxilofacial del Hospital Peditrico.

Dra. Mara Victoria Guntias Zamora

Especialista en inmunologa. Docente del Hospital Peditrico.

Resumen
La estomatitis aftosa recurrente, aftosis oral o aftas es la enfermedad ms frecuente de todas las lesiones de la mucosa oral. Su etiopatogenia no es completamente conocida, pero se citan factores genticos, alimentarios, infecciosos, alrgicos, medicamentosos, traumticos e inmunolgicos. Desde el punto de vista clnico existe la forma mayor, menor y herptica. El diagnstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen clnico de la lesin, pero siempre debe tenerse en mente la posibilidad de un padecimiento sistmico de base que condiciona la aparicin de las aftas. Al no existir una etiologa completamente denida, han sido mltiples los enfoques teraputicos que se han manejado en esta enfermedad, desde tratamientos locales, antimicrobianos, corticoesteroides e inmunomoduladores. En los nios deben hacerse consideraciones especiales en cuanto al manejo por el riesgo potencial de descompensaciones nutricionales o del equilibrio hidromineral. Palabras clave. Estomatitis aftosa recurrente, ulceracin oral, aftosis oral, aftas, inmunodeciencia celular.

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a estomatitis aftosa recurrente o recidivante (EAR), tambin llamada aftosis oral o simplemente aftas, es una enfermedad inamatoria crnica caracterizada por la aparicin de bro tes de lesiones aftosas en la mucosa bucal.1 Fue Hipcrates (460-370 a.C.) quien us por primera vez el trmino aftas (del griego arder, quemar) en relacin con padecimientos de la boca.2 La primera descripcin clnica cientca de la EAR fue publicada en 1898 por Von Mikulicz y Kummel.3 Este padecimiento se considera el ms comn de todas las lesiones de la mucosa oral y afecta a alrededor de 20% de la poblacin, aunque en algunos estudios se han reportado cifras de hasta 60%.6 Se ha encontrado una prevalencia mayor entre grupos de ms alto estndar socioeconmico y en mujeres.7, 8 En los nios, la estomatitis aftosa es tambin la forma ms comn de ulceracin oral y es ms frecuente entre los 10 y 19 aos de edad.9

Clnicamente, la enfermedad se presenta en forma de lesiones nicas o mltiples casi siempre pequeas (menores de 0.5 cm), poco profundas, erosivas, dolorosas, de aparicin sbita, inicialmente necrticas y de carcter recidivante. Las lesiones pueden persistir por das o semanas, se curan sin cicatrizacin ni evidencia de su existencia previa y la recurrencia tiene lugar despus de periodos de remisin de variable duracin.4, 5

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Etiologa
La etiopatogenia de esta patologa no es totalmente conocida. Se citan factores genticos, infecciosos bacterianos
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drogas como predisponentes o desencadenantes de la aftosis oral. Entre ellas estn la talidomida, el nicorandil o el losartan.

como estreptococos; virales como el citomegalovirus, herpes virus6 o varicella zoster11-14 o micticos como la cndida albicans.16 Existen muchos reportes sobre la asociacin de las aftas con deciencias de oligoelementos o vitaminas, as como con la alergia alimentaria
17,18 15,16

Cuadro clnico
En todos los tipos de lceras aparece una lesin de color amarillo o blanco en los estadios iniciales. El borde de la lcera est bien denido con un halo de eritema marginal, pero la forma puede volverse irregular a medida que la lcera cicatriza. Algunos pacientes experimentan prdromos de escozor o dolor antes de la aparicin de las ulceraciones, lo cual representa una ventaja prctica para el establecimiento de una teraputica precoz.7 Desde el punto de vista clnico, la enfermedad puede presentarse en tres variedades: forma menor, forma mayor o forma herpetiforme, las cuales se diferencian por las caractersticas clnicas de las lesiones y su tamao.4, 5 La existencia de aftas herpetiformes no es aceptada por todos como una entidad aparte; se le llama as slo por la apariencia clnica que sugiere una etiologa viral, la cual realmente no est demostrada.7 Forma menor: es la forma ms frecuente de la enfermedad (aproximadamente 80% de todas las
EAR)

o traumatismos lo4,

cales.5 La enfermedad puede estar asociada a otros factores neuroendocrinos como el estrs o la menstruacin.
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Paradjicamente, el hbito de fumar parece ejercer un

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efecto protector sobre la aparicin de las aftas.

Se ha puesto particular nfasis en el estudio de los factores inmunolgicos como responsables de la etiologa de esta entidad. Se ha conrmado la presencia de disrregulaciones locales o generalizadas en algunos de los elementos celulares o moleculares que conforman el sistema inmune, como linfocitos T CD4+,20 inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes, citoquinas, molculas de adhesin y otros. Un estudio realizado en nuestro centro demostr que 72.5% de los enfermos mostraba algn grado de defecto en el porcentaje de clulas formadoras de rosetas activas o espontneas, prueba que mide la inmunidad celular. Est comprobada la existencia de un ambiente familiar en la aparicin de las aftas, aunque no ha podido demostrarse un patrn de herencia denido. Existen evidencias
7,8

y se

caracteriza por la aparicin de una o varias lceras, de forma redondeada u ovalada, menores de 5 mm de dimetro, poco profundas, cubiertas por una pseudomembrana blanquecinogriscea, debido a necrosis, y rodeadas de un halo eritematoso ligeramente elevado. Se acompaa de dolor sin ninguna otra sintomatologa general y cicatriza de 10 a 14 das sin dejar ninguna secuela. Las localizaciones ms habituales son la mucosa oral no queratinizada, como la mucosa labial, fondo del vestbulo, suelo de boca, punta y bordes laterales de la lengua; es mucho ms raro encontrarla en mucosa queratinizada, como encas, dorso lingual o paladar duro. Las recurrencias de los brotes pueden variar mucho de un paciente a otro, pero en general aparecen cada tres o cuatro meses.4 Forma mayor: tambin es conocida histricamente como enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrtica recurrente,8 representa aproximadamente 10% de todas las
EAR
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acerca de la asociacin de la enfermedad con la presencia de determinadas molculas del sistema principal de histocompatibilidad. Varios estudios sugieren que algunos haplotipos HLA-DR/DQ especcos podran ser ms importantes que los fenotipos individuales HLA-DR y -DQ. Las aftas pueden aparecer tambin asociadas a un grupo de trastornos patolgicos como la enfermedad de Crohn,
4 7

enfermedad celaca,4 enfermedad de Behcet, colitis ulcerativa idioptica, enfermedad de Reiter, en la inmunosupresin propia de la infeccin por VIH7 y muchas otras que tienen en comn una patogenia autoinmune. Las lesiones aftosas que aparezcan conjuntamente con sntomas de uvetis, ulceraciones genitales, conjuntivitis, artritis, ebre o adenopatas deben sugerir la bsqueda inmediata de algunas de estas enfermedades de peor pronstico mencionadas con anterioridad. Recientemente han aparecido en la literatura cada vez ms reportes que identican algunas

y es la forma ms severa de todas ellas. Se

caracteriza por la aparicin de entre 1 y 10 lceras de gran tamao, generalmente mayores de 1 cm de dimetro, redondeadas u ovaladas, pero si adquieren un tamao ms 4

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grande pueden adoptar formas irregulares. El fondo es ms profundo que en las aftas menores. Pueden surgir en los mismos lugares que las lesiones de la forma menor, pero tienen una especial predileccin por la mucosa labial, el paladar blando y el istmo de las fauces. El dolor que producen es intenso y pueden acompaarse de otros sntomas secundarios como disfagia o disfona. Las lceras pueden persistir durante un periodo de hasta cuatro o seis semanas y, en ocasiones, al resolverse, dejan cicatrices. Variedad herpetiforme: es el otro 10% de todas las formas de EAR. Clnicamente se reconoce por la presencia de numerosas lceras (desde 10 hasta 100 o incluso ms), de pequeo tamao, entre 1 y 3 mm, muy dolorosas; aparecen en cualquier lugar de la cavidad oral y tienden a coalescer y provocar lceras mayores de forma irregular. El aspecto clnico es semejante a las lesiones producidas en las infecciones por virus herpes, de donde les viene el nombre. Suelen resolverse entre siete y diez das. Parecen tener una predileccin por el sexo femenino y tienden a presentarse a una edad ms tarda que los otros tipos de EAR.

to de una droga especca que cure totalmente el padecimiento. En los ensayos ms exitosos lo que ms se ha logrado ha sido acortar el periodo de estado y alargar el periodo de remisin. A veces, inclusive, como se requieren varios das de tratamiento para atenuar los sntomas, existe la duda de si la mejora obedece al efecto del frmaco o a la evolucin natural de la enfermedad. Los pacientes con ulceraciones severas deben ser informados sobre los siguientes aspectos: Podran necesitar varios ensayos teraputicos antes de encontrar alguno que funcione para su caso en particular. Los tratamientos no son completamente efectivos. Pueden slo reducir el dolor, el nmero de aftas o la frecuencia de su aparicin. Es importante evitar alimentos muy condimentados o de consistencia cortante, jugos de frutas cidos o bebidas carbonatadas. Se aconseja evitar, si es posible, el estrs. Actualmente se echa mano de tratamientos locales o por va bucal. Entre los primeros se encuentran anestsicos, antispticos, astringentes, laserterapia, ozonoterapia, preparados a partir de medicina tradicional y otros. Por va bucal se utilizan inmunomoduladores, antihistamnicos, anticidos, ansiolticos, antidepresivos, vitaminas, oligoelementos y tratamientos dietticos, entre otros. Los antibiticos, antimicticos, analgsicos, antiinamatorios y corticoesteroides se han empleado por ambas vas.4 La seleccin de uno u otro tipo de medicamento se basa en la frecuencia y severidad de la enfermedad. Se individualizarn los casos segn se identique la posible etiologa y manifestaciones clnicas. A continuacin7 se expone una relacin de los medicamentos disponibles actualmente: Protectores de mucosa Carboximetilcelulosa

Diagnstico positivo
No existen pruebas de laboratorio especcas para diagnosticar la enfermedad, por lo tanto, un buen examen clnico y un detallado interrogatorio son sucientes para establecer un adecuado diagnstico positivo y diferencial. El anlisis histopatolgico revela nicamente alteraciones inespeccas y los cultivos microbiolgicos o virolgicos slo sirven para excluir otros trastornos.
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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial aglutina a todas aquellas afecciones generalizadas o locales, en las cuales se presentan las aftas como signo acompaante. Ellas incluyen infecciones (virales, treponemas o micticas), enfermedades autoinmunes (enfermedad de Behcet, enfermedad de Reiter, enfermedad inamatoria intestinal, lupus eritematoso, pngo buloso o vulgar), enfermedades hematolgicas (neutropenias cclicas) o neoplasias (carcinoma de clulas escamosas).

Esteroides tpicos Hydrocortisona sdica succinato 2.5 mg Triamcinolona 0.1% en carboxymethylcellulose Betamethason

Tratamiento
Como sucede con casi todas las enfermedades en las que se desconoce la etiologa exacta, los tratamientos han sido mltiples y muy variados. No se dispone hasta el momen-

Aerosoles Beclomethasone dipropionate

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Colutorios antispticos Benzydamine Gluconato de chlorhexidina Pasta de carboximetilcelulosa

Drogas sistmicas Colchicine 500 Prednisolone

Inmunomoduladores Levamisol Talidomida Amlexanox 5% Factor de transferencia Glicofosfopeptical o inmunofern

Manejo en nios
Debe tenerse particular cuidado en infantes, sobre todo en los de corta edad por el peligro potencial que representa para su estado nutricional y de hidratacin. En los nios menores de seis aos generalmente se diculta el uso de enjuagues bucales. Los preparados de tetraciclina deben evitarse antes de los doce aos de edad. Se recomienda el uso de analgsicos locales para garantizar el bienestar fsico y alivio del dolor de manera tal que pueda restablecerse cuanto antes una adecuada alimentacin. Asimismo, el empleo de corticoesteroides siempre debe considerarse cuidadosamente cuando se trata de nios pequeos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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