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ALESSANDRO SIGNORILE

GALL.SCARZERIA,5 3
17100 SAVONA (SV)
Italia

Caro/a ALESSANDRO SIGNORILE,

congratulazioni per aver sottoscritto la polizza 3CentosesSanta° Protezione Continua. Sappiamo quanto sia
importante scegliere la protezione più adatta alle proprie esigenze e ti ringraziamo per la fiducia che ci hai
accordato. Il nostro obiettivo è proteggerti e faremo tutto il possibile per riuscirci.

Di seguito, riportiamo le principali garanzie previste dalla tua polizza, ma è importante che tu legga
attentamente le Condizioni di Assicurazione che trovi in allegato a questa lettera e che sono accessibili anche
sul nostro sito web: http://www.cnpsantander.it. In alternativa, puoi scansionare il QR code che ti rimanderà
direttamente al nostro sito.

Copertura in caso di Fratture, Lussazioni e Ustioni: prevede, al verificarsi dell’evento, un indennizzo


semplice e diretto calcolato sulla base del piano prescelto, come da tabella riportata nelle Condizioni di
Assicurazione.

Assistenza Fisioterapica: Qualora, a seguito degli eventi coperti (frattura, lussazione o ustione) fossero
necessarie terapie fisioterapiche, il servizio di assistenza procurerà, senza alcun costo per l’assicurato, un
fisioterapista al tuo domicilio.

MyClinic: per la durata di questa Polizza potrai usufruire di MyClinic, un servizio di assistenza medica a
distanza, fornito attraverso la piattaforma MyClinic di Europ Assistance Vai S.p.A. (EVAI). Fai
un'autoanalisi dei tuoi sintomi, chiedi un parere ai nostri medici, prenota una visita attraverso il nostro
network, tieni la tua cartella medica a portata di click.

Una volta ricevuta la password per e-mail potrai effettuare il login tramite i siti:
https://www.myclinic.cnpsantander.it o https://myclinic.europassistance.it

Cordali Saluti,

CNP Santander Insurance Europe

Ho bisogno di aiuto? Contattaci: in caso di frattura ossea, lussazioni e ustioni: 800 19 49 77 Fisioterapia 800 93 66 37

CNP SANTANDER INSURANCE EUROPE DAC Rappresentanza Generale per l'Italia Tel. 011 0891111 Fax 011 0891112
n. iscrizione Registro Imprese Torino, C. F. e P.IVA: 10582050018 - R.E.A. 1145508 - Iscritta nell'Elenco IAlbo Imprese di Ass. IVASS con il num. I.00096
Sede: 2nd Floor, Three Park Place, Hatch Street, Dublin 2 (Ireland) D02 FX65 - n. di iscrizione al Registro delle Società di Dublino: 488062 - capitale sociale: euro
53.000.000,00 interamente versato
CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE
Polizza contro il rischio di Fratture, Lussazioni e Ustioni a seguito di Infortunio 3CentosesSanta° Protezione Continua emessa da CNP Santander Insurance
Europe DAC – Rappresentanza Generale per l'Italia

Numero di polizza: HE1006329


Piano prescelto: 3CentosesSanta° Protezione Continua
Data di Decorrenza: 07/04/2022
Periodo Assicurativo Ricorrente: annuale
Durata Contratto: a tempo indeterminato
Indennizzo in caso di frattura ossea, lussazioni e ustioni a seguito di Infortunio fino al massimale annuo pari a: 4.500,00 €
Premio mensile: 23,50 €

Il/la sottoscritto/a Signor/a,

Cognome SIGNORILE Nome: ALESSANDRO


Codice Fiscale SGNLSN63B25I480D
Data di nascita 25/02/1963 Sesso: M
Luogo di nascita SAVONA Prov.: SV
Indirizzo: GALL.SCARZERIA,5 3 17100 SAVONA SV
Email: A.SIGNORILE@ME.COM
Cellulare: +393290131478

Confermando di: (A) aver preso visione e di aver ricevuto, in forma cartacea e prima della sottoscrizione della presente dich iarazione, nonché
accettato: (i) le Condizioni di Assicurazione relative alla Polizza 3CentosesSanta° Protezione Continua e (ii) la documentazione informativa
precontrattuale di cui all’Art. 56 del Regolamento IVASS n.40/2018, nonché di (B) essere informato che il Contratto di Assicurazione è
validamente concluso anche laddove il presente certificato non sia sottoscritto e restituito all’Assicuratore; (C) aver aderito telefonicamente alla
Polizza, richiedendo l'immediata attivazione della stessa; (D) aver autorizzato l'Assicuratore a conservare la registrazione della telefonata; (E) di
aver fornito le informazioni necessarie ad effettuare la valutazione di adeguatezza; (F) essere stato informato che il contratto è a tempo
indeterminato; (G) essere stato informato che non può essere acquistata più di una Polizza a copertura del medesimo Assicurat o; (H) essere
consapevole che eventuali comunicazioni rese dalla Compagnia nel corso del rapporto contrattuale potranno essere effettuate in formato
elettronico via email; tale modalità può sempre essere modificata a discrezione dell’Assicurato.

DICHIARA

- di aver aderito alla Polizza suddetta, indicando come Assicurato sé stesso/a.


- che ogni dichiarazione rilasciata all’Assicuratore è stata resa con accuratezza e non contiene dichiarazioni false o fuorvian ti;
- di non presentare, alla Data di Conclusione, uno stato di Invalidità pregressa superiore o uguale al 33% (trentatré percento)
ai sensi del T.U. disciplinante la materia di cui al D.P.R. 30 giugno 1965 n. 1124 e successive modifiche ed integrazioni.
Si richiama l’attenzione dell’Assicurato sulla circostanza che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal
soggetto che fornisce le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla
prestazione.

Firma dell’Assicurato ______________________________

L’Assicurato dichiara di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, le condizioni con cernenti
la copertura assicurativa ed, in particolare, gli artt. 2 “Carenza”, 7 “Beneficiari delle prestazioni”, 11 “Cessione dei diritti”, 12 “ Dichiarazioni
relative alle circostanze dei rischio”, 15 “Foro competente. Controversie Medico-Legali”, 18 “Persone assicurabili. Limiti d’età”, 20 “Esclusioni”,
21 “Denuncia dei Sinistri”.

Firma dell’Assicurato _____________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI


(Art. 6, par. 1, lett. a) e art. 9, par. 2, let. a) del Regolamento (UE) 2016/679)
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nell’Informativa Privacy, fornitami, ai sensi dell’art. 13 del
Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”), da CNP Santander Insurance Europe DAC - Rappresentanza Generale per L'Italia, che mi impegno a
rendere nota agli altri interessati. Sono consapevole che il mancato consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e/o giudiziari, necessari
alla Compagnia per le finalità ivi illustrate, comporta l’impossibilità di dare esecuzione al rapporto contrattuale. Esprimo il mio consenso al
trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili e/o giudiziari, per le finalità e con le modalità illustrate nell’informativa ricevuta.
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MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA

RIFERIMENTO MANDATO*: BF70VCBPI0000007414927

SEZIONE DEBITORE / TITOLARE CONTO CORRENTE

Cognome e Nome / Ragione Sociale del Debitore*: SIGNORILE ALESSANDRO


Indirizzo (Via/C.so/P.zza/Largo)*: GALL.SCARZERIA,5 3
CAP: 17100 Località: SAVONA
Provincia: SV Paese: Italia
Titolare del Conto Corrente*: SIGNORILE ALESSANDRO
IBAN di addebito*

Presso la Banca:
Codice SWIFT (BIC):

Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore*: SGNLSN63B25I480D

SEZIONE CREDITORE
Ragione Sociale del Creditore*: CNP SANTANDER INSURANCE EUROPE DAC
Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier)*: IT260010000010582050018
Sede Legale (Via/C.so/P.zza/Largo)*: via Nizza N°262
CAP: 10126 Località: Torino
Provincia: TO Paese: Italia

Il sottoscritto autorizza:
• Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato*
Addebiti in via continuativa
Un singolo addebito
• La Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.

La presente autorizzazione è regolata dal contratto di conto corrente stipulato dal Titolare con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha la facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (data
scadenza), utilizzando la modulistica in uso presso la Banca.

Cognome e nome del Titolare: SIGNORILE ALESSANDRO


Codice fiscale del Titolare: SGNLSN63B25I480D

(le suddette informazioni relative al Titolare sono obbligatorie nel caso in cui Titolare e Debitore non coincidano)

,
Luogo Data*

Firma del Titolare*

*I campi indicati con un asterisco sono obbligatori

Copia per il Cliente


MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA

RIFERIMENTO MANDATO*: BF70VCBPI0000007414927

SEZIONE DEBITORE / TITOLARE CONTO CORRENTE

Cognome e Nome / Ragione Sociale del Debitore*: SIGNORILE ALESSANDRO


Indirizzo (Via/C.so/P.zza/Largo)*: GALL.SCARZERIA,5 3
CAP: 17100 Località: SAVONA
Provincia: SV Paese: : Italia
Titolare del Conto Corrente*: SIGNORILE ALESSANDRO
IBAN di addebito*

Presso la Banca:
Codice SWIFT (BIC):

Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore*: SGNLSN63B25I480D

SEZIONE CREDITORE
Ragione Sociale del Creditore*: CNP SANTANDER INSURANCE EUROPE DAC
Codice Identificativo del Creditore (Creditor Identifier)*: IT260010000010582050018
Sede Legale (Via/C.so/P.zza/Largo)*: via Nizza N°262
CAP: 10126 Località: Torino
Provincia: TO Paese: Italia

Il sottoscritto autorizza:
• Il Creditore a disporre sul conto corrente sopra indicato*
Addebiti in via continuativa
Un singolo addebito
• La Banca ad eseguire l’addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore.

La presente autorizzazione è regolata dal contratto di conto corrente stipulato dal Titolare con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha la facoltà di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (data
scadenza), utilizzando la modulistica in uso presso la Banca.

Cognome e nome del Titolare: SIGNORILE ALESSANDRO


Codice fiscale del Titolare: SGNLSN63B25I480D

(le suddette informazioni relative al Titolare sono obbligatorie nel caso in cui Titolare e Debitore non coincidano)

,
Luogo Data*

Firma del Titolare*

*I campi indicati con un asterisco sono obbligatori

Copia per la Banca / Assicurazione


ALLEGATO 3
INFORMAZIONI SUL DISTRIBUTORE

Santander Consumer Bank S.p.A. (di seguito anche “Intermediario” o “Santander”) ha l’obbligo di
consegnare/trasmettere al Cliente il presente documento, prima della sottoscrizione della prima proposta o, qualora non
prevista, del primo contratto di assicurazione.
Il presente documento viene messo a disposizione del pubblico nei locali dell’Intermediario anche mediante
apparecchiature tecnologiche.
In occasione di rinnovo o stipula di un nuovo contratto l’Intermediario consegna o trasmette le informazioni di cui
all’allegato 3 solo in caso di successive modifiche di rilievo delle stesse.

PARTE I – INTERMEDIARI ASSICURATIVI E RIASSICURATIVI


SEZIONE I – INFORMAZIONI GENERALI SULL’INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE

Dati dell’Intermediario che entra in contatto con il Cliente


Cognome e Nome ☒ Addetto iscritto al RUI al Numero: Data d’iscrizione nel RUI: Sezione
Caterina Pullano E000620453operante all' 04 Febbraio 2019 E

☐ Addetto operante all’interno dei locali dell’intermediario non iscritto al RUI:


Sede legale Recapito telefonico: E-mail – PEC Sito Internet
Via Principe Tommaso, n. 36, Tel. 02.39990700 oneos@legalmail.it http://www.call2net.it
10135 Torino
Dati dell’Intermediario per cui viene svolta l’attività
Ragione sociale Numero Data d’iscrizione nel RUI Sezione
d’iscrizione nel
Santander Consumer Bank 5 ottobre 2007 D
RUI
S.p.A.
000200005
Sede legale Recapito E-mail - PEC Sito Internet
telefonico
Corso Massimo D’Azeglio, insurance.santander@legalmail.it www.santanderconsumer.it
n. 33/E, 10126 Torino Tel.
011.63.19.111

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’Intermediario possono essere verificati consultando il RUI
(Registro Unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi) sul sito internet dell’IVASS: www.ivass.it.
L’autorità competente alla vigilanza dell’attività svolta quale intermediario assicurativo è l’IVASS.

SEZIONE II – INFORMAZIONI SULL’ATTIVITÀ SVOLTA DALL’INTERMEDIARIO ASSICURATIVO E RIASSICURATIVO


Santander Consumer Bank ha messo a disposizione nei propri locali:
1. l’elenco recante la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha rapporti d’affari, anche sulla base
di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico;
2. l’elenco degli obblighi di comportamento cui adempie, indicati nell’allegato 4-ter del Regolamento IVASS n.
40/2018.

Nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a
distanza, è possibile per il Cliente richiedere la consegna o la trasmissione dell’elenco indicato al punto 1.

SEZIONE III - INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI SITUAZIONI DI CONFLITTO D’INTERESSI


Santander Consumer Bank non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei
diritti di voto delle imprese di assicurazione con cui ha in essere accordi di distribuzione.
Nessuna impresa di assicurazione, o impresa controllante di un’impresa di assicurazione, è detentrice di partecipazioni
dirette o indirette superiori al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale
l’intermediario opera.

SEZIONE IV – INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CLIENTE


Il Cliente ha la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria, di inoltrare reclamo per iscritto:
- all’Intermediario che ha svolto l'attività d'intermediazione ai seguenti recapiti:
 Santander Consumer Bank S.p.A. - Ufficio Reclami - Corso Massimo D’Azeglio, n. 33/E, 10126 Torino, Italia;
 fax 011 195 26 193;
 e-mail: reclami@santanderconsumer.it.
 PEC: reclami.santander@actaliscertymail.it;
- all’impresa preponente, nelle modalità e ai recapiti previsti nel DIP aggiuntivo.
Qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell’Intermediario
o dell’impresa entro il termine di legge, il Cliente ha la facoltà di rivolgersi all’IVASS secondo quanto indicato nel DIP
aggiuntivo.
Resta ferma la facoltà per il Cliente di avvalersi di altri eventuali sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie
previsti dalla normativa vigente e indicati nel DIP aggiuntivo.
ALLEGATO 4
INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP

Santander Consumer Bank S.p.A. (di seguito anche “Intermediario” o “Santander”) ha l’obbligo di consegnare o
trasmettere al Cliente, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta o, qualora non prevista, di ciascun contratto
assicurativo, il presente documento, che contiene notizie sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e
sulle remunerazioni percepite.
Dati dell’Intermediario che entra in contatto con il Cliente
Cognome e Nome ☒ Addetto iscritto al RUI al Numero Data d’iscrizione nel RUI: Sezione
Caterina Pullano E000620453operante all' 04 Febbraio 2019 E

☐ Addetto operante all’interno dei locali dell’intermediario non iscritto al RUI:


Sede legale Recapito telefonico: E-mail – PEC Sito Internet
Via Principe Tommaso, n. 36, Tel. 02.39990700 oneos@legalmail.it http://www.call2net.it
10135 Torino
Dati dell’Intermediario per cui viene svolta l’attività
Ragione sociale Numero Data d’iscrizione nel RUI Sezione
d’iscrizione nel
Santander Consumer Bank 5 ottobre 2007 D
RUI
S.p.A.
000200005
Sede legale Recapito E-mail - PEC Sito Internet
telefonico
Corso Massimo D’Azeglio, insurance.santander@legalmail.it www.santanderconsumer.it
n. 33/E, 10126 Torino Tel.
011.63.19.111

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’Intermediario possono essere verificati consultando il RUI (registro
unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi) sul sito internet dell’IVASS: www.ivass.it.
L’autorità competente alla vigilanza dell’attività svolta quale intermediario assicurativo è l’IVASS.

SEZIONE I – INFORMAZIONI SUL MODELLO DI DISTRIBUZIONE


Per la distribuzione del prodotto assicurativo, Santander agisce per conto delle seguenti imprese di assicurazione CNP
Santander Insurance Europe DAC, con le quali ha provveduto a sottoscrivere un accordo di distribuzione.

SEZIONE II – INFORMAZIONI SULL’ATTIVITÀ DI DISTRIBUZIONE E CONSULENZA


Santander Consumer Bank:
 non fornisce al Cliente una consulenza ai sensi dell’articolo 119-ter, comma 3 del D. lgs. 209/2005 (Codice) quindi
non fornisce una raccomandazione personalizzata;
 non fornisce nemmeno una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale ai sensi dell’art. 119-ter
comma 4 del Codice.
 non distribuisce in modo esclusivo, nemmeno in virtù di un obbligo contrattuale, i contratti di una o più imprese
di assicurazione.

SEZIONE III – INFORMAZIONI RELATIVE ALLE REMUNERAZIONI


Per l’attività svolta, Santander Consumer Bank percepisce dalle imprese di assicurazione per cui opera una commissione
inclusa nel premio assicurativo, comprensiva dei compensi percepiti dagli intermediari coinvolti nella distribuzione del
prodotto assicurativo.
SEZIONE IV – INFORMAZIONI SUL PAGAMENTO DEI PREMI
L’Intermediario ha stipulato una fideiussione bancaria idonea a garantire una capacità finanziaria pari al 4% dei premi
incassati, con un importo minimo previsto dalla normativa europea.
Le modalità di pagamento dei premi ammesse sono:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità̀, intestati o girati all’impresa di
assicurazione oppure all’Intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche
nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1.
ALLEGATO 4-ter
ELENCO DELLE REGOLE DI COMPORTAMENTO DEL DISTRIBUTORE

Santander Consumer Bank S.p.A. (di seguito anche “Intermediario” o “Santander”) ha l’obbligo di mettere a disposizione del pubblico
il presente documento nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche.
Nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza,
l’Intermediario consegna o trasmette al Cliente il presente documento prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista,
del contratto di assicurazione.

Dati dell’Intermediario che entra in contatto con il Cliente


Cognome e Nome ☒ Addetto iscritto al RUI al Numero: Data d’iscrizione nel RUI: Sezione
Caterina Pullano E000620453operante all' 04 Febbraio 2019 E

☐ Addetto operante all’interno dei locali dell’intermediario non iscritto al RUI:


Sede legale Recapito telefonico: E-mail – PEC Sito Internet
Via Principe Tommaso, n. 36, 02.39990700 oneos@legalmail.it http://www.call2net.it
10135 Torino
Dati dell’Intermediario per cui viene svolta l’attività
Ragione sociale Numero Data d’iscrizione nel RUI Sezione
d’iscrizione nel
Santander Consumer Bank 5 ottobre 2007 D
RUI
S.p.A.
000200005
Sede legale Recapito E-mail - PEC Sito Internet
telefonico
Corso Massimo D’Azeglio, insurance.santander@legalmail.it www.santanderconsumer.it
n. 33/E, 10126 Torino Tel.
011.63.19.111

Gli estremi identificativi e di iscrizione dell’Intermediario possono essere verificati consultando il RUI (registro unico degli
intermediari assicurativi e riassicurativi) sul sito internet dell’IVASS: www.ivass.it.
L’autorità competente alla vigilanza dell’attività svolta quale intermediario assicurativo è l’IVASS.

SEZIONE I – REGOLE GENERALI PER LA DISTRIBUZIONE DI PRODOTTI ASSICURATIVI


Santander è tenuta ai seguenti obblighi:
a. consegnare al Cliente l’allegato 3 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, prima della sottoscrizione della prima proposta
o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione, metterlo a disposizione del pubblico nei locali dell’Intermediario,
anche mediante apparecchiature tecnologiche;
b. consegnare l’allegato 4 al Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta di
assicurazione o, qualora non prevista, del contratto di assicurazione;
c. consegnare copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e
di ogni altro atto o documento sottoscritto dal Cliente;
d. proporre o raccomandare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del Cliente
o dell’assicurato, acquisendo a tal fine, ogni utile informazione;
e. informare il Cliente se il prodotto assicurativo risponde alle richieste ed esigenze, , dandone evidenza in un’apposita
dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione, il prodotto assicurativo non può essere distribuito;
f. valutare se il Cliente rientra nel mercato di riferimento identificato per il contratto di assicurazione proposto e non appartiene
alle categorie di Clienti per i quali il prodotto non è compatibile, nonché adottare opportune disposizioni per ottenere dai
produttori le informazioni di cui all’articolo 30-decies comma 5 del D. Lgs. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e per
comprendere le caratteristiche e il mercato di riferimento individuato per ciascun prodotto
g. fornire in forma chiara e comprensibile le informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi
e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentire al Cliente di prendere una decisione informata.

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