EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EN SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE DESASTRES Gua de Evaluacin EDAN-SM Contenido: I. Introduccin II.

Propsitos III. Quines realizan la evaluacin? IV. Antes del desastre V. Contenidos de la evaluacin segn etapas VI. Criterios sobre los tamizajes o screening VII. Seguimiento y monitoreo. Indicadores VIII. Obstculos y problemas ms comunes IX. Conclusiones y Recomendaciones Bibliografa ANEXOS I. INTRODUCCION La evaluacin de daos y anlisis de necesidades (EDAN) por el sector salud es una medida de gran importancia para la toma adecuada de decisiones en situaciones de desastres, que implica no slo la salud de la poblacin sino tambin las condiciones sanitarias existentes como consecuencia del evento, adems de la valoracin del estado de los establecimientos de salud. No es un proceso fijo o esttico, por el contrario es dinmico y cambia diariamente; por lo cual debe realizarse con un carcter continuo y sistemtico, mediante instrumentos confiables que faciliten la tarea de recopilacin y anlisis de la informacin (10) La evaluacin rpida de la situacin de salud mental, despus de un desastre o emergencia, es parte del EDAN de salud y se constituye en una herramienta que facilita definir, con la mayor objetividad posible, las acciones prioritarias e inmediatas que se requieran en este campo. Incluye el registro cuanti - cualititativo de la localizacin, extensin y gravedad de los efectos psicosociales del evento adverso; implica, tambin, determinar la situacin de los servicios de salud mental y su capacidad de respuesta. Para facilitar este trabajo es conveniente disponer de guas prcticas. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) public recientemente un Manual para la Evaluacin de Daos y Anlisis de Necesidades en Salud (10). El presente trabajo es una continuacin de este esfuerzo. Para la evaluacin en salud mental recomendamos tomar como perodo de referencia los primeros 30 das, a partir de la ocurrencia del evento. De tal forma la contextualizamos en tres momentos (6): Inicial: Se efecta en las primeras 72 horas posteriores al evento. Intermedia: Registra la evolucin de la situacin de salud mental en forma continua durante las primeras cuatro semanas. Final: Se realiza al finalizar el primer mes. Aunque este tiempo puede ser variable en dependencia de la magnitud del desastre y circunstancias especficas.

La evaluacin inicial es comunitaria: La comunidad participa de forma decisiva en la primera respuesta; por tanto son las organizaciones comunitarias, los grupos de socorro, salvamento y ayuda, as como los trabajadores de Atencin Primaria en Salud los que deben efectuar la primera evaluacin, la cual debe servir de base al proceso posterior de anlisis especializado. La evaluacin inicial es cualitativa y sumamente sencilla; pretende identificar, de manera rpida los problemas psicosociales. Es importante que se evidencien cuales son los factores de riesgo y protectores, el grado primario de resolucin de las necesidades bsicas y un listado de recursos disponibles. Las evaluaciones intermedia y final son especializadas: Implican la participacin del personal de salud mental, que deber ampliar y complementar la evaluacin inicial comunitaria. Debe ser cualitativa y cuantitativa, define con mayor precisin la situacin existente y se registran las acciones tomadas. II. PROPOSITOS 1. Describir las caractersticas bsicas del evento adverso, con especial nfasis en las dimensiones humanas del mismo. 2. Describir la poblacin afectada y sus caractersticas demogrficas, enfatizando en los aspectos culturales y las formas de organizacin social existentes. 3. Identificar la problemtica de salud mental, incluyendo la morbilidad y mortalidad; as como evaluar las necesidades psicosociales prioritarias de la poblacin afectada. 4. Describir las formas de respuestas institucionales (planes y servicios de salud mental existentes) y de la poblacin; as como la eficacia de los mecanismos de afrontamiento. 5. Hacer recomendaciones para la accin. III. QUIENES REALIZAN LA EVALUACIN? La evaluacin puede ser realizada por personal de salud local y/o externo. El personal local, por residir en el mismo sitio, responde inmediatamente desplazndose de manera rpida. Generalmente conocen la situacin previa a la ocurrencia del desastre y disponen de mayores elementos de juicio sobre el verdadero impacto del evento. Sin embargo la vinculacin emocional, y la afectacin personal pueden comprometer la objetividad de la evaluacin. Por lo tanto es importante que existan instrumentos previamente establecidos y que personal externo especializado acte en los procesos de evaluacin, de manera conjunta y en forma coordinada con el personal local (incluyendo miembros de las comunidades afectadas). Tambin debe lograrse que al menos uno de los miembros del equipo evaluador tenga experiencia en situaciones de emergencias. El personal que presumiblemente trabaje en la realizacin de la evaluacin debe ser entrenado con antelacin; uno de los requerimientos es que est preparado para trabajar bajo presin. IV. ANTES DEL EVENTO En los preparativos para la respuesta (antes del desastre) se recomienda disponer de un diagnstico o anlisis actualizado de la situacin de salud mental (8). Este debe incluir un mapa de riesgos psicosociales y recursos de salud mental. Se sugiere que contenga lo siguiente:

1. Descripcin de la poblacin (Aspectos cuantitativos y cualitativos), con nfasis en lo socio-cultural: Datos demogrficos de la poblacin. Composicin tnica y estructura social (etnias, clanes, grupos, etc.). Antecedentes histricos de la comunidad. Relaciones entre los diferentes grupos. Cmo es la comunicacin entre grupos y estratos sociales? Tradiciones, tabes y rituales ms comunes. Aspectos de espiritualidad y religin. Organizacin comunitaria existente y estructuras de apoyo psicosocial. Cmo funcionan los mecanismos de cohesin y solidaridad? Estructuras comunitarias para emergencias. Experiencias en desastres previos. Situacin de los servicios educativos (escuelas). Liderazgos formales e informales. Autoridades tradicionales. Curanderos tradicionales. 2. Aspectos generales de la economa local. 3. Recursos, servicios y programas de salud mental existentes: Recursos institucionales (centros y organizaciones) que prestan servicios de salud mental en el rea. Personal (institucional y comunitario) capacitado en salud mental, disponible. Personal especializado en salud mental disponible. En especial equipos mviles con los que se podra contar y su lugar de procedencia. Mecanismos de referencia y contrarreferencia. Cobertura poblacional por los servicios de salud mental. 4. Descripcin breve de la situacin psicosocial existente previa al evento traumtico: Conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin ante los problemas de salud mental. Vas de soluciones de conflictos y desacuerdos / Formas de mediacin Fortalezas y debilidades psicosociales de la poblacin. Datos de morbilidad y mortalidad, relacionados con la salud mental. El disponer de un anlisis de la situacin de salud mental previo al desastre es una condicin que facilita extraordinariamente la evaluacin a realizar despus del evento, la cual se podra hacer, entonces, con mayor precisin y calidad. De no existir la informacin antes sealada, debe realizarse un esfuerzo por recopilar los datos prioritarios (que sean factibles de obtener). V. CONTENIDOS DE LA EVALUACIN SEGN ETAPAS Inmediata, primeras 72 horas (Ver ANEXO 1) Permite un conocimiento preliminar del impacto del desastre y trata de identificar las necesidades ms inmediatas. En la evaluacin inicial se recolecta la informacin proveniente de los informantes claves de la comunidad (alcaldes, maestros, lderes comunitarios, etc.) y mediante la observacin directa. Debido a que los equipos de salud mental, salvo excepciones, no estn en el lugar del evento adverso, es el equipo de la Atencin Primaria en Salud quien debe tomar esa informacin y traducirla en posibles impactos psicosociales. En ese primer momento

los servicios de salud mental deben preparar la movilizacin del personal especializado y alistar los mecanismos de recopilacin de informacin mas detallada. Recomendamos disponer de un formulario sencillo (tipo check list) con una apreciacin global de tipo cualitativa, que pueda ser llenado rpidamente. Consiste en un listado de factores de riesgo a los que est expuesta la comunidad afectada, los factores protectores con que dispone, un inventario de recursos y el grado de resolucin de las necesidades bsicas, psicosociales e institucionales; en trminos de afirmaciones que debern ser calificadas de acuerdo a la percepcin del personal de la Atencin Primaria, marcando en la casilla correspondiente. Del mismo modo contiene la apreciacin de la informacin que est manejando la poblacin, la situacin de los servicios de salud mental, y las formas de expresin de las emociones y mecanismos de afrontamiento de los problemas en forma de un anlisis muy simple y preliminar. Todo esto deber concretarse en conclusiones y recomendaciones pertinentes para la fase posterior. Se prev que en las primeras 72 horas ser difcil o casi imposible la recopilacin de informacin cuantitativa de morbilidad relacionada con la salud mental. Contenidos de la evaluacin (ver ANEXO 1): 1. Descripcin general del evento adverso y la situacin existente, con nfasis en el impacto humano que ha tenido. 2. Listado de factores de riesgo psicosocial y su calificacin 3. Listado de factores protectores y su calificacin 4. Listado preliminar de recursos humanos (personal) con conocimientos de salud mental disponibles en el territorio: psiclogos, psiquiatras, otros mdicos entrenados, personal de enfermera, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, estudiantes universitarios o de carreras tcnica y otros. 5. Listado preliminar de recursos institucionales y materiales con que se cuenta: instalaciones o servicios de salud mental en el territorio, daos a la infraestructura de los mismos, fondos o recursos financieros, medicamentos (psicofrmacos), juguetes o material de juego (para nios y nias) y otros. 6. Identificacin de necesidades y calificacin a priori: a. Necesidades bsicas: vivienda, alimentacin y seguridad. b. Necesidades psicosociales: orientacin, contacto con los miembros de la familia, apoyo emocional, apoyo social e institucional, educacin para los nios, liderazgo, culturales y religiosas. c. Institucionales: Movilizacin o incremento de personal especializado, capacitacin y servicios de salud mental. 7. Zonas geogrficas de riesgo y localizacin de los grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad psicosocial. 8. Formas de expresin de las emociones y mecanismos de afrontamiento de los problemas por la poblacin: A quienes y como se solicita ayuda o apoyo psicolgico; como se afronta la violencia; como se afrontan las muertes y prdidas / Formas de duelo. 9. Apreciacin de la informacin que est recibiendo la poblacin tanto de medios de comunicacin como informaciones grupales e individuales. 10. Conclusiones y recomendaciones para los prximos 30 das.

Intermedia, despus de las primeras 72 horas hasta los 30 das (Ver ANEXO 2) Es un proceso sistemtico y continuado de recoleccin de informacin durante el primer mes, que permite la definicin del plan de intervenciones en ese periodo de tiempo. Realiza un anlisis detallado de los daos a la salud mental y las necesidades existentes; as como de las acciones que se estn desarrollando. Se recomienda realizar cortes semanales que permitan establecer las recomendaciones pertinentes de la manera ms oportuna. En esta fase acta el personal especializado en salud mental, partiendo de la evaluacin inicial realizada por el equipo de Atencin Primaria. Se debe continuar el monitoreo de la situacin descrita en la evaluacin primaria, incluyendo el estado de los servicios, daos a la infraestructura, capacidades disponibles, recursos humanos y su organizacin, as como el funcionamiento de los mecanismos de referencia y contrarreferencia. Deben establecerse los mecanismos de registro de los datos, de manera que se recopile la informacin de las acciones en curso: 1. Casos de trastornos psquicos atendidos (segn sexo, edad y tipo de consulta) 2. Desglosar de acuerdo al lugar donde se ofrece la atencin (Atencin Primaria en Salud, Hospitales u otros espacios): a. Casos atendidos por personal especializado b. Casos atendidos por personal no especializado 3. Morbilidad: clasificacin de los casos atendidos segn categoras diagnsticas. Se sugiere utilizar una agrupacin sindrmica amplia (4) (8) ya que puede ser muy difcil obtener diagnsticos precisos usando el CIE 10. Estas categoras son: Categora Sindrmica Estrs Agudo / cuadros predominantemente ansiosos Cuadros Depresivos Manifestaciones fundamentales Nerviosismo, temblor, angustia, miedo, afliccin, revivir el momento traumtico, intranquilidad, insomnio, trastornos del apetito, temor a la recidiva o rplica. Tristeza, llanto frecuente, baja autoestima, prdida del sentido de la vida, trastornos del sueo, insomnio, falta de apetito. Pueden coexistir ideas suicidas. Pocos deseos de vivir o ideas suicidas definidas, existencia de planes para consumar el suicidio, actos suicidas fallidos. Frecuentemente coexisten manifestaciones de depresin. Alucinaciones, ideas delirantes, conductas extraas o evidentemente anormales que evidencian desconexin con la realidad. Puede existir agitacin y violencia. Inicio o aumento en el consumo de alcohol y/u otras drogas, como consecuencia del evento. Convulsiones o cuadros de confusin mental / desorientacin (no saber en donde esta momentneamente, quien es, que pas, etc.) asociado a infecciones, intoxicaciones, traumas craneales, etc.

Ideacin o conducta suicida

Psicosis

Consumo indebido de sustancias psicoactivas Epilepsia y cuadros orgnicos y/o con manifestaciones confusionales

Trastornos emocionales Enuresis, encopresis, aislamiento, hiperactividad, agresividad, y conductuales de la miedo, cambios de conducta evidentes, trastornos del sueo o niez la alimentacin, conductas regresivas y aparicin de dificultades en el aprendizaje. Manifestaciones emocionales no definidamente patolgicas Nerviosismo, tensin, tristeza, preocupacin, afliccin, temores, pensamientos desordenados, sntomas somticos, sentimientos de culpa, irritabilidad, recuerdos persistentes, frustracin, problemas de sueo y alimentacin, cambios en las formas habituales de conducta, ruptura conyugal, otros. Agresiones, maltrato a miembros de la familia, ira, clera, enojo, rabia. La conducta violenta puede darse en el seno de grupos delictivos. Diabetes, hipertensin arterial, dermatitis, asma u otras enfermedades psicosomticas.

Conductas Violentas

Cuadros somticos en que los factores emocionales juegan un papel etiopatognico importante

4. Nmero de referencias a psiclogos o psiquiatras u otros profesionales de salud mental existentes. 5. Mortalidad por causas relacionadas directa e indirectamente con la salud mental: a. Muertes violentas (suicidios, homicidios y accidentes) b. Muertes relacionadas con alcohol o consumo de drogas 6. Actividades grupales: a. Psicoeducativas o de apoyo emocional: numero de sesiones y participantes. b. Teraputicas ofrecidas por personal especializado: nmero de sesiones y participantes. 7. Atencin a poblacin infantil mediante actividades grupales (con padres y con menores; o mediante los maestros): nmero de sesiones y participantes. 8. Capacitacin: pblico meta, numero de sesiones, participantes, lugares donde se desarroll, y temticas desarrolladas. 9. Atencin a miembros de los equipos de respuesta por personal especializado: Casos atendidos individualmente y actividades grupales. 10. Identificacin de grupos poblacionales de riesgo. 11. Poblacin desplazada y refugiada. Albergues funcionando. Problemtica psicosocial y atencin que est recibiendo 12. Identificacin de necesidades institucionales y el grado de solucin que van teniendo. 13. Anlisis cualitativo de la situacin de salud mental a lo largo del primer mes: Actitudes y prcticas de la poblacin ante los problemas de salud mental como consecuencia del evento, mecanismos de afrontamiento usados, vivenciacin del duelo, soluciones de conflictos, fortalezas y debilidades de la comunidad; factores de riesgo y protectores, grado de satisfaccin que se va logrando de las principales necesidades de la gente (bsicas y psicosociales); identificacin de necesidades de atencin especializada. 14. Anlisis de la informacin que est recibiendo la poblacin, por diferentes vas. 15. Coordinacin interinstitucional desarrollada, de acuerdo a los actores que intervinieron en el evento. proyecciones para su consolidacin.

16. Anlisis de la sostenibilidad de las acciones desplegadas hasta ese momento. 17. Consideraciones finales de la semana. Final (a los 30 das) Permite analizar la situacin de salud mental despus del perodo crtico, as como una evolucin de las apreciaciones realizadas. Debe ofrecer una visin global con una profundizacin especializada que facilite plantear las lneas de accin para la fase subsiguiente de recuperacin. Se recomienda estructurar un informe cuanti cualitativo que contenga: Resumen estadstico de las acciones de salud mental desarrolladas durante el primer mes (segn el esquema propuesto en la etapa intermedia). Datos disponibles de morbilidad y mortalidad. Evaluacin cualitativa de la situacin de salud mental / evolucin durante el primer mes, tomando como base el anlisis inicial. Identificacin de daos y grado de satisfaccin de las necesidades (bsicas y psicosociales). Balance de los factores de riesgo y protectores al fin del perodo. Poblacin desplazada, nmero y localizacin. Albergues o refugios a los 30 das. Instituciones y servicios funcionando, as como recursos disponibles. Daos a la infraestructura de los servicios de salud mental que an persisten. Evaluacin de los planes, servicios y recursos de salud mental existente y su funcionamiento en la emergencia: o Polticas y planes de salud mental previos al evento traumtico. Responsabilidades en los planes y operatividad de los mismos. Se ha adaptado estos planes a la situacin del desastre?, han funcionado los mecanismos previstos? o Recursos humanos. o Presupuesto disponible para las acciones de salud mental. o Proyectos adicionales. Coordinacin interinstitucional desarrollada y proyecciones para su consolidacin. Analizar la sostenibilidad de las acciones en salud mental desplegadas hasta ese momento. Las conclusiones deben contener la identificacin de los principales problemas detectados y necesidades al terminar esta etapa; as como recomendaciones y aspectos a priorizar en el siguiente perodo de recuperacin. El informe debe ofrecer una sntesis de la evolucin de la situacin durante el primer mes. Se debe divulgar el informe final y discutirlo con los responsables y tomadores de decisiones del sector salud. VI. CRITERIOS SOBRE LOS TAMIZAJES O SCREENING Las encuestas o pruebas para detectar casos realizadas despus del evento traumtico pueden ser de utilidad si se dan ciertas condiciones para su realizacin. Una de sus ventajas es que llaman la atencin sobre los enfermos no identificados, para atenderlos oportunamente y prevenir una morbilidad de larga evolucin. Muchos autores (13) insisten en que no deben existir objeciones intrnsecas para aplicar pruebas de este tipo, de manera rutinaria, en grupos poblacionales que han sufrido grandes traumas o donde se anticipan elevados ndices de trastornos psquicos. Sin embargo el tema no deja de ser discutible y an existen interrogantes para poder responder definitivamente sobre la efectividad del procedimiento.

Un obstculo para el screening puede ser el costo y la factibilidad del mismo; sobre todo cuando se pretende aplicar de manera rutinaria a grandes grupos poblacionales. Esta dificultad sera menor si se aplicara slo a grupos de riesgo muy bien seleccionados (por ejemplo, miembros de los equipos de respuesta). Ahora bien la no realizacin de pruebas de deteccin de casos nos pone frente a la limitacin que siempre habr una cantidad importante de personas que requeran atencin y no fueron identificadas de manera precoz. Recomendamos (8)(13): Este procedimiento puede ser til para detectar problemas como: altos y sostenidos niveles de estrs que pueden ser indicativos de complicaciones futuras, depresin, abuso de alcohol o drogas y disfuncin marcada en la vida cotidiana. Un screening no debe ser realizado antes de las primeras cuatro semanas, dado que las posibilidades de recuperacin espontnea son muy altas en esa fase; y se puede sobredimensionar la problemtica existente. Se recomienda aplicar slo a grupos de riesgo muy bien seleccionados, que han sufrido grandes traumas o donde se anticipan elevados ndices de trastornos psquicos. VII. SEGUIMIENTO Y MONITOREO. INDICADORES El seguimiento y monitoreo depende en gran medida del uso de indicadores fiables y de la construccin de una lnea basal que permita evaluar los avances. Una base importante para el desarrollo de indicadores de salud mental en situaciones de emergencias, sera la existencia de un sistema previo (en condiciones de normalidad) de vigilancia y recoleccin de informacin. En muchos casos, lamentablemente, los sistemas de salud no disponen de buenos mecanismos de informacin en el campo de la salud mental, lo que hace ms difcil instaurarlos o fortalecerlos en casos de emergencias. Dada la situacin en que se desarrolla la atencin de emergencias, la mayora de los indicadores sern - bsicamente - de estructura y proceso. Los indicadores de impacto sern evaluables en el mediano y largo plazo y se obtienen, en algunos casos, mediante investigaciones puntuales o especficamente diseadas a tales efectos. La informacin bsica procede de la Atencin Primaria (APS) como eje fundamental de la asistencia sanitaria. Los datos que se pueden obtener en los hospitales miden, fundamentalmente, el incremento de los casos vistos en emergencia y la morbilidad por demanda satisfecha en ese nivel; pero no reflejan la verdadera problemtica psicosocial que sufre la poblacin afectada. Mucha de la informacin de que se dispone en situaciones de emergencia tiene un carcter cualitativo, obtenida mediante entrevistas rpidas con informantes claves o en reuniones comunitarias. Esta informacin no slo se refiere a la morbilidad existente, sino tambin a toda la gama de problemas psicosociales que afligen a la gente en esos momentos y que afectan a su misma supervivencia.

A continuacin detallamos una propuesta de indicadores a evaluar (8)(9): Indicadores generales y de estructura Mtodo de recoleccin: Diagnstico previo y evaluacin del primer mes, basado en la informacin disponible en el Sector Salud y otras instituciones; as como en tcnicas cualitativas (entrevistas a informantes claves y grupos focales). Poblacin estimada, segn sexo y grupos de edades Poblacin que se calcula como directamente afectada Personas desplazadas (en refugios, albergues y otros lugares), procedencia y destino de las mismas. Registrados por el Estado y el total estimado, segn otras fuentes Nmero y ubicacin de centros y recursos humanos de APS en el territorio Nmero y ubicacin de los Servicios de Salud Mental en la APS en el territorio afectado Hospitales Psiquitricos o Servicios de Psiquiatra en Hospitales Generales Camas psiquitricas. Nmero e ndice por 10,000 habitantes Recursos humanos especializados disponibles y su distribucin: Nmero e ndice por 100,000 habitantes: Mdicos psiquiatras Mdicos generales con entrenamiento en salud mental Psiclogos Enfermeras con entrenamiento en salud mental Terapeutas ocupacionales Trabajadores sociales con experiencia en salud mental Alumnos de psicologa Alumnos de medicina Alumnos de trabajo social Nmero y composicin de Equipos Mviles formados con personal especializado o con entrenamiento en salud mental Instituciones u organizaciones que aportan servicios y recursos de salud mental Poblacin afectada que dispone de servicios de salud mental y % de cobertura que significa Identificacin cualitativa de la problemtica psicosocial existente: Identificacin por la comunidad, mediante procedimientos cualitativos, de los principales problemas psicosociales existentes: Afliccin y reacciones emocionales Trastornos psquicos Situaciones de violencia Consumo excesivo de alcohol u otras sustancias psicoactivas Otros Causas fundamentales de afliccin de la gente Factores de riesgo y grupos poblacionales ms vulnerables en el orden psicosocial Factores protectores Apreciaciones sobre la informacin que est recibiendo la poblacin a los diferentes niveles: medios de comunicacin, as como informaciones grupales e individuales. Incluir apreciaciones sobre rumores no confirmados, chismes, etc.

Percepcin de la organizacin, calidad y efectividad de los servicios, segn los usuarios y los propios prestadores de los servicios Conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin ante los problemas de salud mental

Indicadores de proceso Mtodo de recoleccin: Registros continuos / Aplicacin de instrumentos de tamizaje y diagnstico. Casos con problemtica psicosocial atendidos por personal no especializado en la APS y nmero referido al psiclogo o psiquiatra Casos atendidos por personal especializado Segn sexo y edades Segn lugar donde se ofrece la atencin (hospital, centro de salud de la APS, escuelas y espacios comunitarios). Segn personal que la ofrece: psiquiatra, psiclogo, paramdico o tcnico, alumnos de medicina o psicologa, etc. Terapias grupales: nmero de sesiones y casos atendidos ndice de consultas por trastornos psquicos por 10,000 habitantes Registro de morbilidad: nmero de casos y tasas segn categoras diagnsticas. Reuniones grupales comunitarias(apoyadas por los servicios de salud) con personas afectadas: numero de sesiones y participantes Reuniones grupales (que han sido apoyadas por los servicios de salud) con nios, nias y adolescentes afectados: numero de sesiones y participantes Actividades de educacin para la salud en la temtica psicosocial: sesiones y participantes Capacitacin: Sesiones de capacitacin Nmero de participantes, segn tipo de personal o de grupos a la cual fueron dirigidas Cobertura alcanzada en la capacitacin en Salud mental: % de personal especializado, trabajadores de APS, maestros y personal de los equipos de respuesta capacitados Atencin a miembros de los equipos de respuesta: casos vistos, terapias grupales, etc. Incidencia y prevalencia de Trastornos Psquicos y problemas psicosociales en grupos seleccionados de poblacin afectada Caracterizacin de las personas que demandan asistencia mdica en la red de APS

Consideraciones sobre indicadores de impacto Se requiere de un buen sistema previo de informacin o de investigaciones que hayan permitido establecer una lnea basal, a partir de la cual se midan las modificaciones que puedan atribuirse a las acciones implementadas. Modificaciones en los ndices de incidencia y prevalencia de determinadas patologas (depresin, suicidio, alcoholismo, etc.). Esto solo se podr medir como indicador de impacto si se dispone de una lnea basal previa confiable, de lo

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contrario en muchos casos se observar un incremento de la morbilidad debido a una mayor accesibilidad a los servicios o al mejorar los sistemas de registro. Evaluacin de las modificaciones en los conocimientos, actitudes y prcticas de las personas capacitadas (trabajadores de la salud y otros). Evaluacin de las modificaciones en los conocimientos, actitudes y prcticas de la comunidad. Modificaciones en la percepcin de la poblacin sobre la organizacin de los servicios y su eficiencia. Indicadores escolares (retencin y promocin) Mejora de la calidad de vida de la poblacin y otros indicadores indirectos (calidad de vida, socioeconmicos, etc.). Algunos indicadores se podrn obtener mediante registros continuos, no obstante en la mayora de los casos ser mediante anlisis cualitativo, investigaciones puntuales o sitio centinelas.

VIII. OBSTCULOS Y PROBLEMAS MS COMUNES No se dispone de un diagnstico o informacin previa de carcter confiable Existe el riesgo que la informacin recolectada puede estar influenciada por opiniones polticas, de grupos particulares, o por informes de prensa. En ocasiones, la informacin oficial puede ser inexacta, de manera deliberada o no. Los medios de comunicacin pueden ser sensacionalistas o tender a generalizar situaciones particulares de mucho impacto humano. A veces es difcil separar el rumor de los hechos objetivos. Existen factores personales que facilitan el sesgo: historia personal de los miembros del equipo que realiza la evaluacin, sus condiciones emocionales y su capacidad intelectual en el momento de trabajo. No se han cruzado las diferentes fuentes de informacin. No disponibilidad de los informantes claves. La evaluacin se est efectuando tardamente. Recursos insuficientes o problemas logsticos que dificultan la recoleccin de informacin. Poca preparacin de los equipos que realizan la evaluacin; mala distribucin del trabajo o responsabilidades poco definidas. La informacin recolectada puede ser irrelevante o no confiable

IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. La evaluacin de la situacin de salud mental en situaciones de desastres debe ser el producto de la cooperacin entre diversas organizaciones y personas. 2. Evitar las generalizaciones rpidas. 3. Las impresiones personales iniciales pueden ser tiles, pero deben mantenerse separadas del resto de la informacin colectada. 4. El personal que realiza la evaluacin debe permanecer neutral y comparar los diferentes puntos de vista para acercarse a la realidad de la manera ms objetiva posible. 5. La situacin en los primeros momentos puede ser catica y requiere de flexibilidad en el proceso de recoleccin; pueden existir reas de difcil acceso o sobre las cuales no se disponga de informacin, en contraste con otras. Es posible que no se puedan seguir todos los pasos del proceso en un orden lgico.

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6. Deben seleccionarse cuidadosamente los informantes claves. 7. Deben asegurarse diferentes fuentes de informacin que cubran todos los niveles y grupos: autoridades centrales y locales, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, grupos comunitarios organizados, fuerzas de seguridad, cuerpos de socorro y salvamento, instituciones religiosas, etc. 8. La informacin debe ser recolectada cuidadosamente pero de una manera rpida. 9. En el orden de la salud mental, los ms afectados o de riesgo no son los ms visibles, frecuentemente, en un primer momento. 10. Las necesidades de los enfermos mentales de larga evolucin o ya conocidos (antes del desastre) deben ser separadas de los problemas psicosociales derivados directamente del evento traumtico. 11. Deben existir herramientas previas que faciliten el trabajo y utilizar categoras estandarizadas. 12. Las preguntas e investigaciones realizadas deben ser muy cuidadosas para evitar la impertinencia o que resulten amenazantes para el entrevistado. 13. El anlisis debe ser tan especfico como sea posible definiendo prioridades y como afrontarlas. 14. Evitar presentar informes voluminosos. 15. Separar la recomendaciones rpidas para la accin inmediata de un reporte ms detallado que puede ser el informe evaluativo de los treinta primeros das. Este ltimo es un trabajo ms especfico y reflexionado. 16. Definir las estrategias recomendadas para, al menos, los prximos 3 a 6 meses. BIBLIOGRAFIA 1. Caldas, J.M., Rodrguez, J. The Latin American and Caribbean Experience. Chapter 14 in Disaster and Mental Health (en proceso de publicacin por John Wiley and Sons, Ltd. ISBN 0-470-02123-3. 2. Cohen, R. Salud Mental para vctimas de desastres. Manual para trabajadores. Editorial El Manual Moderno, OPS. Mxico, DF. 1999. 3. Cohen, R. Salud Mental para vctimas de desastres. Gua para Instructores. Editorial El Manual Moderno, OPS. Mxico, DF, 1999 4. Colectivo de autores. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnsticas y de actuacin en la Atencin Primaria. Editado por la OMS (MEDITOR). Madrid, Espaa, 1996. 5. Kohn, R., Levav, I. y cols. El Huracn Mitch y la salud mental de la poblacin adulta: Un estudio en Tegucigalpa, Honduras. Pendiente de publicacin. 6. Oficina para la Asistencia de Desastres en Amrica Latina y el Caribe. Manual de Campo para la Evaluacin de Daos y Anlisis de Necesidades. Editado por USAID. Managua, 2001. 7. OMS. La Salud Mental en las Emergencias. Departamento de Salud Mental y Toxicomanas / Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 2003 8. OPS/OMS. Proteccin de la Salud Mental en situaciones de desastres y emergencias. Editado por la OPS (Serie de manuales y guas sobre desastres). Washington, 2002. 9. OPS/OMS, ECHO, ONGs. Lineamientos bsicos para la atencin psicosocial a poblaciones desplazadas como consecuencia del conflicto armado en Colombia. Documento de trabajo / Bogot, Colombia, 2001. 10. OPS/OMS. Manual de evaluacin de daos y necesidades en salud para situaciones de desastre. Serie de Manuales y Guas sobre Desastres (No. 4). OPS, Quito, Ecuador, 2004. 11. Prewitt. J., Saballos, M. Salud psicosocial en un desastre complejo: el efecto del Huracn Mitch en Nicaragua. Editado por la Cruz Roja Americana, Delegacin Regional de Centroamrica. Guatemala, 2000.

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12. Rodrguez, J., Bergonzoli, G, Levav, I. Violencia poltica y salud mental en Guatemala. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 48 (1-4): 43-49, 2002. 13. Ursano, R.J., et al. Terrorism and Disaster. Cambridge University Press. United Kingdom, 2003. 14. Varios autores. Consecuencias psicosociales de los desastres: La experiencia latinoamericana. Serie de Monografas Clnicas No.2 Editado por el Programa de Cooperacin Internacional en Salud Mental Simn Bolivar, 1989. 15. WHO Rapid Assesment of Mental Health Needs of Refugees, Displaced and Other Populations Affected by Conflict and Post-Conflict Situations. Documento de distribucin limitada. WHO, Geneva, 2001.

Este documento fue preparado mediante un proceso ampliamente participativo. Se diseo en Guatemala y despus fue sometido a discusin y validacin en varios pases de Centroamrica. Asesora y Coordinacin Dr. Jorge Rodrguez OPS/OMS Elaboracin del documento base por: Licenciada Aura Marina Lpez Psicloga Coordinadora del Programa Nacional de Salud Mental de Guatemala y Licenciada Nadyezhda van Tuylen Psicloga del Programa Nacional de Salud Mental de Guatemala Participantes en el proceso de validacin: Departamento de Gestin de Riesgo del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala (MSPAS) Coordinadora Nacional para la Reduccin de Desastres (CONRED) Guatemala Hospital General San Juan de Dios (MSPAS) Centro de Salud Tierra Nueva (MSPAS) Area de Salud Escuintla del MSPAS Catholic Relief Services (Guatemala) CARE Coban (Guatemala) Ministerio de Salud de Nicaragua Ministerio de Salud de Panam Instituto Nacional de Salud Mental de Panam Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de El Salvador Oficinas de Paises de la OPS en Guatemala, El Salvador, Panam y Nicaragua

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ANEXO 1 EVALUACION DE DAOS Y ANALISIS DE NECESIDADES EN SALUD MENTAL COMUNITARIO

Fecha de Reporte: Fecha Ocurrencia del Evento: Colonia, Cantn, Aldea: Municipio: Gravedad Marque en el color G M B NE 22 23 24 25 26 27 28 29 30 EDAN SM Tipo de Evento: Poblacin Total Estimada: Departamento o Provincia: Telfono:
Marque en si o no
SI NO

Responsable:

Institucin:

A. LISTADO DE FACTORES DE RIESGO CUALITATIVOS

ROJO (GRAVE) VERDE (MEDIO) AZUL (BAJO) BLANCO (No Existe)

B. LISTADO DE FACTORES PROTECTORES Existe o No Existe Buena organizacin comunitaria previa al desastres Grupos de ciudadanos participando activamente en la solucin de los problemas derivados del desastre Acceso a informacin confiable y sistemtica Conocimientos previos en el tema de salud mental Servicios sociales disponibles Servicios de salud disponibles Existe oferta de servicios de salud mental Programas externos de ayuda humanitaria funcionando
Ayuda gubernamental

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Gran numero de heridos o lesionados Cantidades masivas de cadveres Desorden social (pleitos, bochinches) Enfrentamientos tnicos, polticos, religiosos o de otra ndole Grupos violentos, delictivos o destructores Violencia en el seno de las familias Violaciones sexuales Secuestros Victimas de tortura Desaparecidos Grupos de poblacin desplazados Personas en albergues o refugios Separacin de familias Personas con mucha afliccin , alarmados, con miedo u otras reacciones emocionales como consecuencia del evento Aumento en el consumo de alcohol o drogas Personas con trastornos mentales evidentes Poca organizacin o desintegracin de organizaciones comunitarias Inconformidad comunitaria por las acciones de ayuda o humanitarias Negacin de la poblacin a cooperar Insuficiente informacin veraz y confiable Existencia de rumores o chismes

Comentarios sobre: a) La informacin que est recibiendo la poblacin (medios masivos de comunicacin, medios oficiales, informaciones locales, rumores, chismes, etc.) b) Zonas geogrficas de riesgo y localizacin de los grupos poblacionales con mayor vulnerabilidad psicosocial. c) Formas de expresin de las emociones y mecanismos de afrontamiento de los problemas por la poblacin: A quienes y como se solicita ayuda o apoyo psicolgico; como se afronta la violencia; como se afrontan las muertes y prdidas / Formas de duelo.

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

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C. LISTADO DE FACTORES DE RIESGO CUALITATIVOS HUMANOS 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

ESCRIBA LA CANTIDAD

D. LISTADO DE NECESIDADES

ROJO (No Resuelto)

AZUL (Resuelto)

Gravedad del Problema (Marque el color)

Psiclogos Psiquiatras Mdicos con entrenamiento en salud mental Personal de Enfermera Trabajadores sociales Terapistas Ocupacionales Estudiantes de Salud Mental (psicologa, trabajo social, etc.) Otros
MATERIALES SI NO

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 SI NO 55 56 57

Medicamentos (para trastornos nerviosos) Juegos o juguetes

Instalaciones y servicios de salud mental

Otros
ECONOMICOS

Fondos disponible para acciones de salud mental

BASICAS Vivienda Alimentacin Seguridad PSICOSOCIALES Orientacin e informacin Contacto y apoyo entre los miembros de la familia Apoyo emocional Apoyo social e institucional Continuidad de la educacin para los nios y jvenes Liderazgo Necesidades culturales Necesidades religiosas o espirituales INSTITUCIONALES Movilizacin o incremento de personal Capacitacin y entrenamiento Apertura de Servicios de Salud Mental

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES:

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

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ANEXO 2 ESQUEMA PROPUESTO PARA LA RECOPILACIN DE INFORMACIN DURANTE EL PRIMER MES Entidad que informa: ________________________ Perodo de tiempo: ________________

I. APRECIACIN EVOLUTIVA DE LA EVALUACIN INICIAL: 1. Principales problemas psicosociales 2. Factores Protectores y Factores de Riesgo 3. Disponibilidad de Recurso 4. Situacin de las necesidades II. RESUMEN ESTADISTICO DE LAS ACCIONES DESARROLLADAS 1. Casos con trastornos psquicos atendidos, segn tipo de consulta, sexo y grupo de edad Grupos de edades 0-9 10 -19 20 - 59 60 y ms TOTAL Casos Nuevos M F Reconsultas M F M TOTAL F

2. Desglose de los casos vistos por lugares (APS, Hospitales, u otros), segn personal especializado o no especializado Personal que atiende Psiquiatras Psiclogos Tec. de SM Personal no especializado TOTAL Hospitales M F M APS F M Otros F

3. Morbilidad

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Categoras diagnsticas Estrs Agudo / Ansiedad Depresin Conducta suicida Psicosis Consumo de sustancias psicoactivas Epilepsia y Cuadros Confusionales Trastornos emocionales Y conductuales de la niez Manifestaciones emocionales no definidamente patolgicas Conductas violentas Trastornos psicosomticos TOTAL

0-9 aos M F

10-19 aos M F

20-59 aos M F

60 o ms aos M F

Total

4. Numero de casos referidos a psiclogos o psiquiatras. Evaluacin del funcionamiento de los mecanismos de referencia y contrarreferencia. _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 5. Mortalidad 0-9 aos M F 10-19 aos F M 20-59 aos M F 60 o mas aos M F Total

Causa Suicidio Homicidio Accidentes Muertes relacionadas con el alcohol u otras drogas

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Otras (especificar) TOTAL

6. Actividades grupales psicoeducativas/de apoyo emocional y terapeuticas. Tipo de Actividad Reuniones psicoeducativas o de apoyo emocional por personal no especializado Reuniones psicoeducativas o de apoyo emocional por personal especializado Grupos Teraputicos (por personal especializado) 7. Atencin a la Poblacin Infantil: Tipo de Actividad Actividades con grupos de nios Actividades con grupos de padres No. de sesiones No. de participantes No. de sesiones No. de participantes

8. Capacitacin desarrollada por el equipo especializado Pblico meta Trabajadores de la Salud Agentes Comunitarios Equipos de respuesta Maestros Otro Personal Total de capacitacin No. de sesiones Participantes

Observaciones sobre lugares en donde se desarrollo la capacitacin y las temticas: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

9. Atencin a miembros de los equipos de respuesta A. Casos atendidos individualmente: ____ B. Actividades grupales: ____ Participantes: ____

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C. Breve descripcin de los cuerpos o instituciones que se estn apoyando y la problemtica existente: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________ III. IDENTIFICACIN DE GRUPOS POBLACIONALES DE RIESGO Calificacin del riesgo: 0 No existe / 1 Bajo / 2 Medio / 3 Alto Grupo Nivel de riesgo Primera prioridad Lesionados o afectados directamente Familias que sufrieron los efectos directos del desastre o que tuvieron prdidas (humanas y materiales) Personas que vivenciaron muertes o situaciones de alto impacto humano / grupos donde hubo muertes masivas. Observaciones

Otros Nios y nias Adolescentes Menores sin familias, hurfanos y nios de la calle. Adolescentes sin familias o que han tenido que asumir la jefatura de la misma Ancianos Mujeres, con especial nfasis en: viudas, mujeres jefas de familias y Mujeres abandonadas Sobrevivientes de la violencia, en sus diferentes modalidades Personas con antecedentes de trastornos psquicos Discapacitados Miembros de equipos de respuesta.

Nota: en cada lugar y de acuerdo a las circunstancias especficas del desastre se debe determinar desde un primer momento cuales son los grupos ms vulnerables y dirigir acciones especficas sobre ellos.

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IV. INSTITUCIONES, SERVICIOS Y RECURSOS 1. Instituciones y servicios funcionando. Servicio de Salud Mental funcionado Ministerio de Salud Observaciones

Seguro Social

Otras organizaciones gubernamentales

Organizaciones No Gubernamentales

Universidades

2. Daos a infraestructura de los servicios de salud mental que an persisten: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________ 3. Evaluacin del funcionamiento de planes y servicios: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________ 4. Recursos Humanos / Disponible / Necesidad

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Personal/ Institucin Psiquiatra Psiclogo Trabajador Social Enfermera Terapeuta Ocupacional Estudiantes

Ministerio Seguro Sector ONGs OGs Total Total de Salud Social Privado Disponible Necesario

TOTAL

V. POBLACIN DESPLAZADA A. Estimado total de desplazados y refugiados: ___________________ B. Albergues y refugios funcionando: Albergue o refugio No. de personas Observaciones

TOTAL C. Problemtica psicosocial de la poblacin desplazada (breve descripcin cualitativa): _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________ VI. COORDINACIN INTERINSTITUCIONAL DESARROLLADA, DE ACUERDO A LOS ACTORES QUE INTERVINIERON EN EL EVENTO. PROYECCIONES PARA SU CONSOLIDACIN _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ___________________ VII. ANLISIS DE LA SOSTENIBILIDAD DE LAS ACCIONES DESPLEGADAS HASTA ESE MOMENTO

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_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________

VII. CONSIDERACIONES FINALES DE LA SEMANA _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _____________________________ CRITERIOS OPERATIVOS A. Casos atendidos segn tipo de consulta: Caso Nuevo: Es aquel que llega por primera vez a la institucin o servicio de salud mental en ocasin del evento (no ha tenido atencin de salud mental en el ltimo ao). Reconsultas: Es aquel paciente que es visto, despus de ser atendido como caso nuevo. O aquellos que haban sido vistos durante el ltimo ao. Los casos atendidos se desglosan segn sexo y grupos de edad sealados. B. Morbilidad Se desglosan segn sexo y grupo de edades. C. Mortalidad Del total de casos recopilados por muertes determinar cuantos fueron por homicidios, suicidios, accidentes o relacionadas con el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas. Se desglosan segn sexo y edad. D. Actividades grupales: Reunin grupal psicoeducativa o de apoyo emocional: 3 ms personas que se renen con un facilitador capacitado para ofrecerles orientacin, compartir experiencias y recibir apoyo emocional. Pueden derivarse en grupos de ayuda mutua. Grupo de Terapia: tres ms personas portadores de trastornos psquicos que se renen con un profesional de salud mental con un objetivo teraputico. Las reuniones grupales pueden ser de una sesin de varias, en sucesin. Los grupos pueden ser abiertos o cerrados. En todos los casos la metodologa de recogida del dato primario no vara (ver indicaciones para recopilar actividades grupales colectivas). E. Atencin a poblacin infantil: Actividades con nios: Son actividades grupales realizadas con nios en la escuela o espacios comunitarios. Actividades con padres: Son actividades grupales realizadas con padres, en la escuela o en otro espacio comunitario. F. Capacitacin: Es una actividad colectiva que se realiza con personal que acta posteriormente ejecutando acciones de salud mental o como multiplicadores. El personal con el que generalmente trabajamos son: trabajadores de salud, agentes comunitarios, miembros de equipos de respuesta y maestros. G. Indicaciones para recopilar e informar las actividades grupales

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En cada actividad participan un nmero de personas. Posteriormente se suman actividades y participantes: Ejemplo: Capacitacin Actividad No. 1 40 participantes Actividad No. 2 20 participantes Total 2 actividades 60 participantes En este caso no importa que una misma persona participe varias veces, pues se supone que son acciones independientes que se suman.

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