LESIONES CARACTERSTICAS DEL SNC PERINATAL Aunque en el SNC pueden aparecer lesiones totalmente superponibles a las del SNC

maduro, muchas lesiones neuropatolgicas perinatales son caractersticas de este periodo y es excepcional que aparezcan el en SNC maduro (7). Estas lesiones pueden ser tan diversas que incluyen desde hemorragia hasta lesiones malformativas por interferencia con el desarrollo normal. El SNC inmaduro reacciona de forma caracterstica, aunque relativamente inespecfica, ante la falta de aporte de los elementos necesarios para su desarrollo, fundamentalmente el riego sanguneo y el oxigeno, traumatismos, toxinas o agentes infecciosos. El desarrollo normal del SNC depende del estado de la madre, de la placenta, del parto y del funcionamiento correcto del sistema cardiopulmonar del neonato. La mayor parte de las lesiones que aparecen casi exclusivamente en el SNC inmaduro son debidas a accidentes hipoxico-isqumicos durante la gestacin, el parto o el periodo neonatal inmediato. HEMORRAGIA La hemorragia es con mucho la lesin ms frecuente del SNC inmaduro (3) probablemente debido a que las clulas endoteliales del SNC dependen del metabolismo oxidativo y sufren necrosis en los estados asfcticos (7). La distribucin de las hemorragias es prcticamente superponible en los fetos muertos anteparto y en los recin nacidos muertos (3). Las lesiones hemorrgicas HI ms caractersticas del SNC inmaduro son: HEMORRAGIA EN MATRIZ GERMINAL SUBEPENDIMARIA (HMGSEP) Es la lesin ms frecuente del Recin Nacido Pretrmino (RNP). Su incidencia vara segn las series entre el 26 y el 80%. Es una lesin preferentemente postnatal, pero puede aparecer intratero (3,4,7,9). La mayora de las HMGSEP aparecen en la zona de matriz que persiste hasta el final de la gestacin, la localizada en el surco caudado-talmico, a nivel del agujero de Monro (fig. 12). En el RNP menor de 30 semanas de edad gestacional puede aparecer en cualquier zona de los ventrculos laterales (fig. 13), incluso en el techo del IV ventrculo (fig. 14). La MGSEP es un acmulo de neuroblastos y espogioblastos programados para emigrar, situado en torno a las paredes de los ventrculos laterales, con vasos de dimetro luminal relativamente grande y pared constituida exclusivamente por una nica capa de clulas endoteliales (fig. 15). La necrosis de las clulas endoteliales determina la extravasacin hemtica, que difunde rpidamente, debido a que los neuroblastos poseen actividad fibrinoltica y a la ausencia de estroma, rompe el revestimiento ependimario y se abre a la luz ventricular, con mayor frecuencia en los RNP menores de 1500 g. Una vez en el sistema ventricular, la sangre es drenada con el LCR, ocupando sucesivamente el III (fig. 16), IV (fig. 17) ventrculos, las cisternas basales y ambos valles silvianos (fig. 18). En algunas ocasiones la extravasacin hemtica se extiende adems al parnquima adyacente. La Hemorragia intraventricular (HIV) del pretrmino ha sido clsicamente dividida, desde el punto de vista radiolgico, fundamentalmente ecogrfico, en cuanto al pronstico, en cuatro grados: Grado I: Hemorragia localizada en la MGSEP (fig. 12) Grado II: HIV sin dilatacin ventricular (fig. 19)

Grado III: HIV con dilatacin ventricular (fig. 20) Grado IV: HIV con extensin parenquimatosa (fig. 21) La HIV del RNP evoluciona con mucha rapidez. En muy poco tiempo el sistema ventricular puede encontrarse libre de contenido hemtico, excepto en los cuernos occipitales donde persiste algo ms por el decbito (fig. 22). En estos casos, el examen externo revela la caracterstica Hemorragia Subaracnoidea en la fosa posterior y ambos valles silvianos (fig. 23). En los corte coronales puede apreciarse asimetra ventricular (fig. 24) y en la zona donde se produjo la HMGSEP una cavidad o hendidura, cuyo estudio histolgico mostrar uno (fig. 25) o varios quistes de tamao variable (fig. 26), con escasa respuesta glial y macrofgica, rodeados de clulas germinales. En la superficie ventricular suprayacente puede observarse gliosis subependimaria, a veces con prominente formacin de rosetas, siderfagos en la luz (fig. 27) o entremezclados con la gliosis y/o excrecencias de matriz germinal (fig. 28). El epitelio del plexo coroide puede mostrar depsito de pigmento frrico (fig. 29). La reabsorcin del material hemtico se hace fundamentalmente en el espacio subaracnoideo, cuyos macrfagos muestran primero una intensa eritrofagocitosis y posteriormente acmulo de pigmento frrico. Al mismo tiempo se desencadena proliferacin de fibroblastos. La siderosis y fibrosis menngea (fig. 30), pueden obstruir los orificios de salida del IV ventrculo, la causa ms frecuente de hidrocefalia posthemorrgica junto a la obstruccin por gliosis del acueducto de Silvio. La extensin parenquimatosa evoluciona rpidamente mediante necrosis por licuefaccin y cuando interesa la cpsula interna puede acompaarse de degeneracin secundaria del haz piramidal (fig. 31).

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA La hemorragia subaracnoidea (fig. 32) es un hallazgo muy frecuente del SNC, tanto del RNT como del RNP, muerto ante o postparto, con el que se han asociado mltiples factores de riesgo (3). Puede ser microscpica, focal o difusa. HEMORRAGIA SUBPIAL La inmensa mayora de las hemorragias subpiales son microscpicas (fig. 10), pero pueden coalescer formando hematomas subpiales fundamentalmente en el lbulo temporal y en el cerebelo. HEMORRAGIA CEREBELOSA Es una lesin caracterstica del RNP (fig. 33). Aunque se ha puesto en relacin con factores de riesgo muy concretos, la mayora de las hemorragias cerebelosas se forman por coalescencia de las microhemorragias subpiales, probablemente debido a que los granos externos del cerebelo poseen, como las clulas de la matriz germinal, actividad fibrinoltica. HEMORRAGIA DEL PLEXO COROIDE El plexo coroide puede ser el origen de HIV (fig. 34), tanto en el RNP como, ms frecuentemente en el RNT. En el primero puede coexistir con HMGSEP y en el segundo ser la nica fuente del sangrado. Se comprueba por la demostracin histolgica de hemorragia en la estroma del plexo (fig. 35).

EDEMA CEREBRAL La capacidad del SNC inmaduro para desarrollar edema ante insultos hipoxicoisqumicos contina debatido en la literatura (3,6) aunque existe acuerdo en que la herniacin prcticamente no existe (3,6), probablemente en relacin con la distensibilidad de las fontanelas. Considerando como criterios para diagnosticar edema, un peso mayor del esperado para la edad, con un aumento de peso tras la fijacin mayor del habitual en los cerebros perinatales, aplanamiento de circunvoluciones en los cerebros a trmino y colapso ventricular (fig. 36),en nuestra experiencia es la lesin ms frecuentemente observada en los neonatos y fetos fallecidos muy inmediatamente tras el episodio agudo, habitualmente asociado a microhemorragias, como nica lesin objetiva. En estos casos el SNC es an ms friable y blando de lo habitual y en los cortes seriados suele mostrar una inadecuada fijacin de las estructuras profundas, que no mejora prolongando el periodo de fijacin. LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA La sustancia blanca del SNC inmaduro es especialmente vulnerable (3,5,6,7). Las lesiones de la sustancia blanca se caracterizan por necrosis, gliosis o trastornos de mielinizacin, pueden aparecer como lesiones independientes o, ms frecuentemente asociadas y han recibido nombres tan diversos como leucomalacia periventricular, leucoencefalopata telenceflica perinatal y leucomalacia subcortical NECROSIS CARACTERISTICAS MACROSCPICAS La necrosis aguda de la sustancia blanca (SB) puede aparecer como un rea mal definida de reblandecimiento translucido con (fig. 37) o sin hemorragia o como manchas blancas o blanco-amarillentas de 2-6 milmetros de dimetro (5,6,7). En la fase crnica la SB daada puede aparecer retrada, reducida de volumen, con o sin estras blanquecinas o herrumbrosas o bien qustica (fig. 38) con quistes de tamao y distribucin variable, uni o multiloculados. Los ventrculos suelen estar dilatados, con frecuencia de forma asimtrica y el cuerpo calloso adelgazado (5,6,7). CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS Las lesiones agudas se caracterizan por reas de necrosis coagulativa, intensamente eosinfilas (fig. 39) o ms plidas que la SB adyacente. Hacia las 12 horas comienza a observarse proliferacin microglial y capilar, pero es excepcional observar leucocitos. Entre las 24 y 48 pueden apreciarse bolas axonales (fig. 40). En las fibras lesionadas con frecuencia se deposita material basfilo, que les hace semejantes a hifas (fig. 41). Cuando la lesin es difusa la lesin ms frecuentemente observada es microespongiosis, preferentemente de las zonas profundas, asociada a cariorrexis de la glia. En las fases crnicas las lesiones se delimitan mejor por la presencia de macrfagos (fig. 42), que pueden mostrar citoplasma esmerilado ("Gitter cells") o cargado de pigmento frrico y gliosis reactiva. En los espacios de VirchowRobim adyacentes suelen observarse macrfagos. Ocasionalmente pueden apreciarse hendiduras de colesterol y reaccin granulomatosa de cuerpo

extrao. Las lesiones qusticas macrfagos en sus bordes (5,7).

muestren

proliferacin

gliovascular

GLIOSIS CARACTERISTICAS MACROSCPICAS No existen caractersticas macroscpicas distintivas de la gliosis de sustancia blanca. En la fase aguda puede apreciarse colapso ventricular con un aspecto gelatinoso translucido de la sustancia blanca (fig. 43). En las fases crnicas, por el contrario el hallazgo macroscpico ms frecuente es la reduccin de volumen de la SB, con adelgazamiento del cuerpo calloso y dilatacin ventricular. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS La gliosis de la S.B puede observarse con la misma frecuencia en el RNP y en el RNT(6). El diagnstico histolgico se basa en la proliferacin numrica de los astrocitos, que puede ser subjetiva, junto a binucleacin y signos de hipertrofia astrocitaria, que suele manifestarse por tres tipos de modificaciones citoplsmicas: (5,6,7) (fig. 44). - Presencia de citoplasma estrellado con finas prolongaciones. - Aspecto gemistoctico con un citoplasma redondeado eosinfilo, aproximadamente del tamao del ncleo del que salen prolongaciones cortas. - Presencia en el citoplasma de los astrocitos de aspecto gemistoctico de una zona eosinfila, bien delimitada (fig. 45), rodeada a veces por un halo claro (que con el ME corresponden a acmulos de gliofibrillas) Junto a la proliferacin astrocitaria en las primeras fases suele apreciarse espongiosis del neuropilo (fig. 27) y en las fases ms crnicas se suele acompaar de disminucin de la mielinizacin y ocasionalmente de la presencia de pequeos acmulos globulosos de material anffilo. LESIONES DE LA SUSTANCIA GRIS Mientras la mayora de las lesiones hemorrgicas y de la sustancia blanca son casi exclusivas del SNC inmaduro, las lesiones de la sustancia gris son ms parecidas a las del nio mayor o el adulto En el SNC inmaduro se pueden observar infartos en los territorios de las diferentes arterias cerebrales, necrosis cortical en los territorios limtrofes, necrosis cortical laminar, totalmente superponibles a las del SNC maduro con la nica diferencia que la licuefaccin suele tener lugar ms precozmente que en el SNC maduro (6,7). Algunas lesiones son muy caractersticas y casi exclusivas del SNC perinatal: CARACTERISTICAS MACROSCPICAS En los casos fallecidos pocas horas tras un episodio HI el nico hallazgo suele ser el edema cerebral (fig. 36). El aspecto macroscpico de encefalopata HI en el periodo perinatal consiste con frecuencia en una coloracin marrn-rojiza difusa de la sustancia blanca, contrastando con la palidez del ribete cortical, el llamado "ribbon-effect" (3,5,6,7) (fig. 46). El tejido necrtico puede presentar un llamativo color amarillo-verdoso en los neonatos ictricos, pero en general, las lesiones agudas focales suelen ser difciles de reconocer macroscpicamente (6).

La necrosis subaguda de la s. gris se caracteriza por cambios de coloracin, reblandecimiento, que hace que se separe de la s. blanca (6). Las lesiones necrticas evolucionadas suelen ser qusticas, pero pueden aparecer como reas de mayor consistencia intensamente blancas, fundamentalmente en el tlamo (fig. 47) y los ncleos grises de la base (6,7). En los nios que mueren meses o aos tras una lesin HI difusa el cerebro pesa mucho menos de lo normal, existe dilatacin ventricular y en los cortes seriados se pueden apreciar reas qusticas y/o esclerticas (6). A menudo la afectacin del cerebro es mucho ms intensa que la del cerebelo, lo que determina una neta desproporcin entre el pequeo tamao del cerebro y el del cerebelo (6,7) (fig. 48). CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS NECROSIS NEURONAL El aspecto histolgico de la necrosis neuronal depende del grado de maduracin de las neuronas. Las neuronas maduras muestran las tpicas caractersticas de eosinofilia citoplsmica y picnosis nuclear mientras que en las inmaduras el nico criterio fiable es la presencia de cariorrexis (3,5,6,7). La necrosis neuronal de los ncleos propios de protuberancia en el neonato, fue descrita por Adams en 1967. Unos aos ms tarde Friede describi la necrosis neuronal del subiculum asociada a necrosis pontina, acuando el trmino de " necrosis ponto-subicular" para definir un tipo especial de encefalopata neonatal. (2,7). No existe acuerdo en cuanto a la constancia de esta asociacin (7). En nuestra experiencia los ncleos propios de protuberancia y el subiculum son las dos zonas del SNC neonatal donde con mayor frecuencia puede reconocerse necrosis neuronal, pero raramente se asocian, la cariorrexis de las neuronas de la porcin anterior de protuberancia (fig. 49) es la lesin histolgica ms frecuente en los cerebros edematosos de los fetos muertos anteparto tras un episodio agudo, mientras que en el RN es ms frecuente a nivel del subiculum (fig. 50), quizs porque en los primeros con frecuencia la regin del hipocampo no se encuentra en condiciones de ser estudiada histolgicamente. La necrosis neuronal en el tlamo es muy frecuente en el SNC perinatal (3,5,6,7), donde la necrosis neuronal aguda se suele expresar por eosinofilia citoplsmica y picnosis neuronal. Las neuronas necrticas en el tlamo tienden a permanecer, con un citoplasma intensamente basfilo, PAS+, que posteriormente se incrusta de cantidades variables de calcio y hierro (fig. 51). Las lesiones crnicas del tlamo y los ncleos de la base en el periodo neonatal se caracteriza histolgicamente por la presencia de neuronas incrustadas (momificadas), gliosis, algunos macrfagos y un grado variable de microcalcificaciones intraparenquimatosas (fig. 52) y/o parietales vasculares (fig. 53) (5,6,7), la mielinizacin aberrante del tlamo, "Status marmoratus", es excepcional en el periodo neonatal (6,7). GLIOSIS El aspecto histolgico de la respuesta astrocitaria depende en parte de la localizacin: A nivel de corteza la proliferacin astrocitaria suele ser de ncleos muy claros desnudos (fig. 50), semejante a la gliosis de Alzheimer tipo II del SNC maduro, sin relacin con la disfuncin heptica en el neonato (5,6).

La gliosis en el tlamo y ncleos de la base suele ser de astrocitos, probablemente protoplsmicos, a los que no se les reconoce citoplasma con la HE (5,6) (fig. 51, 52, 53). La proliferacin glial a nivel de la capa de neuronas de Purkinje, no adopta la morfologa de la gliosis de Bergmann del SNC maduro sino que suelen ser astrocitos uni o bipolares (5,6) En los ncleos propios de protuberancia y en la oliva suelen mostrar citoplasma estrellado visible con la HE (5,6). ENCEFALOPATAS QUSTICAS PERINATALES Las lesiones destructivas qusticas severas del SNC inmaduro, que semejan malformaciones han recibido mltiples nombres y se han relacionado con diferentes etiologas (1-10). Pueden dividirse en dos grandes grupos las encefalopatas qusticas vasculares fetales (hidranencefalia y porencefalia) y la encefalopata multiqustica (6,7,9). ENCEFALOPATAS QUSTICAS VASCULARES FETALES Son lesiones disruptivas qusticas secundarias a accidentes vasculares durante la vida intrauterina. HIDRANENCEFALIA Es la ausencia prcticamente completa de los hemisferios cerebrales, excepto sus caras basales, que se encuentran sustituidos por cavidades recubiertas por meninge y ocupadas por LCR. La calota est normal o distendida. Los ncleos de la base, el tronco y el cerebelo se encuentran conservados, as como generalmente las caras basales de los lbulos temporales y occipitales (fig. 54). Se considera que est causada por un accidente cerebrovascular intratero en los territorios de ambas cartidas (2,3,6,7,9). PORENCEFALIA Es la presencia de una cavidad que afecta a todo el espesor del parnquima, comunicando el sistema ventricular con la superficie menngea. Pueden ser uni o bilaterales y se localizan en territorios arteriales, ms frecuentemente en el de la arteria cerebral media (fig. 55). Se consideran lesiones necrticas, por interrupcin del flujo arterial durante la vida fetal. El parnquima circundante a la lesin qustica suele presentar diferentes trastornos de emigracin, que reflejan el momento de aparicin de la lesin disruptiva (2,3,6,7,9). ENCEFALOPATA MULTIQUSTICA Es la sustitucin de diferentes reas del cerebro por cavidades de diferentes tamaos, que afectan fundamentalmente a la corteza y a la sustancia blanca (fig. 56). Es el resultado de un severo insulto hipxico-isqumico o infeccioso en el ltimo trimestre de la gestacin o en el periodo neonatal inmediato (2,3,6,7,9). EL SNC EN EL SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL Las lesiones producidas por la transfusin feto-fetal generalmente consisten en micrencefalia (fig. 57) con diversas lesiones destructivas (fig. 58) qusticas o no del cerebro del gemelo donante (7) con desarrollo normal o lesiones hemorrgicas del cerebro del gemelo receptor. RETRASO EN EL DESARROLLO

Es un tipo de "lesin" nica del SNC perinatal. Puede expresarse como un fallo global de crecimiento, que se expresa normalmente por micrencefalia con microcefalia, o como un fallo en adquirir un nivel de desarrollo adecuado a la edad (3). LESIONES DE LA MDULA ESPINAL La mayora de las lesiones adquiridas de la mdula espinal en el neonato son consecuencia de trauma o asfixia en el momento del parto. Las lesiones necrticas traumticas de la mdula (fig. 59) en la actualidad afortunadamente son poco frecuentes, pero pueden aparecer fundamentalmente como complicacin de los partos de nalgas, por forceps o en los que se produce una hiperextensin del cuello (6). Las lesiones asfictcas son superponibles a las del encfalo (hemorragia, necrosis neuronal) (6).