Manual - Hipertensao Diabetes

HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso arterial e ao Diabetes mellitus Manual de Hipertenso arterial e Diabetes mellitus
Braslia - 2002
2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 59 MS Tiragem: 45.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DM Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 630 Tel.: (61) 315 2187 Fax: (61) 226 0434 CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: hipertensao.diabetes@saude.gov.br Produzido com recursos do Projeto Promoo da Sade BRA 98/006 Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNUD Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n 1542
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes mellitus / Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 102 p.: il. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 59) ISBN 85-334-0432-8 1. Diabetes mellitus. 2. Hipertenso arterial. 3. Capacitao de pessoal. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WK 810 DB8
2001 EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Braslia DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Sumrio
Apresentao .......................................................................................................................... Introduo ............................................................................................................................... Epidemiologia .........................................................................................................................
Importncia do problema, 9 Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM, 11 Objetivos, 11 Clientela, 11
5 7 9
Conceito e classificao ........................................................................................................ 13

Hipertenso arterial HA, 13 Diabetes mellitus DM, 14
Avaliao e estratificao da HA ....................................................................................

Anamnese, 17 Exame fsico, 17 Avaliao clnico-laboratorial, 18 Estratificao dos portadores, 19
17
Avaliao e estratificao do DM ...................................................................................... 21

Caractersticas clnicas, 21 Anamnese, 21 Exame fsico, 22 Rastreamento do DM, 23 Diagnstico laboratorial, 25
Tratamentos do DM e da HA ....................................................................................
Princpios gerais, 31
31
HIPERTENSO ARTERIAL DIABETES MELLITUS HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA EE DIABETES MELLITUSPROTOCOLO
Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares ................................

Preveno Preveno Preveno Preveno primordial, 33 primria, 33 secundria, 34 terciria, 34
33
Doenas crnicas no-transmissveis: uma epidemia moderna ........................

O sedentarismo e as DCNT, 35 Sade e atividade fsica, 35 A promoo da sade e a preveno das DCNT, 36
35
Hbitos e estilos de vida saudveis ...........................................................................

A alimentao saudvel no controle do DM e da HA, 41 Interrupo do tabagismo, 47 Promoo da atividade fsica, 48 Educao, 51
41
Tratamento medicamentoso da HA ..........................................................................

Princpios gerais, 53 Classes de anti-hipertensivos, 54 Urgncia e emergncia em hipertenso arterial, 57
53
Tratamento medicamentoso do DM .........................................................................

Opes de tratamento, 59 Algoritmo de tratamento do DM tipo 2, 68 Monitoramento do DM, 70
59
Tratamento das dislipidemias .................................................................................... Complicaes ..................................................................................................................

Complicaes da HA, 73 Complicaes do DM, 74
71 73
Atribuies e competncias da equipe de sade .............................................
85 Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia ............. 89 Anexos .............................................................................................................................. 91 Bibliografia ...................................................................................................................... 101
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CADERNOS DE ATENO BSICA
Apresentao
s doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na populao brasileira. No h uma causa nica para essas doenas, mas vrios fatores de risco, que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia. A hipertenso arterial e o diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento deste cenrio, em nvel nacional. A hipertenso afeta de 11 a 20% da populao adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam hipertenso associada. O diabetes atinge a mulher grvida e todas as faixas etrias, sem distino de raa, sexo ou condies socioeconmicas. Na populao adulta, sua prevalncia de 7,6%. Com freqncia, essas doenas levam invalidez parcial ou total do indivduo, com graves repercusses para o paciente, sua famlia e a sociedade. Quando diagnosticadas precocemente, essas doenas so bastante sensveis, oferecendo mltiplas chances de evitar complicaes; quando no, retardam a progresso das j existentes e as perdas delas resultantes. Investir na preveno decisivo no s para garantir a qualidade de vida como tambm para evitar a hospitalizao e os conseqentes gastos, princi-
palmente, quando se considera o alto grau de sofisticao tecnolgica da Medicina moderna. Se possvel prevenir e evitar danos sade do cidado, este o caminho a ser seguido. Desta forma, o Ministrio da Sade, em articulao com as sociedades cientficas (Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e Nefrologia), as federaes nacionais dos portadores de diabetes e de hipertenso, as secretarias estaduais de sade, atravs do Conass, e as secretarias municipais de sade, atravs do Conasems, apresenta o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes mellitus. O propsito do Plano vincular os portadores desses agravos s unidades de sade, garantindolhes acompanhamento e tratamento sistemtico, mediante aes de capacitao dos profissionais e de reorganizao dos servios. Este caderno um dos instrumentos da capacitao dos profissionais da ateno bsica. Teve como base os protocolos, consensos e manuais elaborados pelas reas tcnicas do Ministrio da Sade e sociedades cientficas, alm de outros documentos e trabalhos, incluindo experincias bem-sucedidas, nos estados e municpios. Esperamos, assim, montar uma verdadeira fora-tarefa com todos os atores, de forma a intervir no comportamento dessas doenas na populao. Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade
Introduo
ste documento foi elaborado com a finalidade de subsidiar tecnicamente os profissionais da rede de ateno bsica, que, hoje, tem na estratgia, do Programa Sade da Famlia PSF, uma perspectiva de reorganizar a ateno hipertenso arterial HA e ao diabetes mellitus DM. Sem a pretenso de contemplar todos os aspectos que o envolvem, este manual aborda suas caractersticas mais relevantes, orientando as aes desenvolvidas pelas equipes de sade, com o objetivo de otimizar recursos dentro de critrios cientficos. A abordagem conjunta, neste manual, justifica-se pela apresentao dos fatores comuns s duas patologias, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de controle permanente, entre outros. Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos-alvo e/ou complicaes crnicas e efetuar tratamento adequado para a HA e o DM caracterizam-se como um verdadeiro desafio para o Sistema nico de Sade, as sociedades cientficas e as associaes de portadores, pois so situaes que necessitam de interveno imediata, pela alta prevalncia na populao brasileira e pelo grau de incapacidade que provocam.
Diante do exposto, faz-se necessrio somar esforos de todos os envolvidos com essa grave situao de sade pblica, buscando a reorganizao da ateno bsica, tendo como estratgias principais a preveno dessas doenas, suas complicaes e a promoo da sade, objetivando, assim, uma melhor qualidade de vida.
Epidemiologia
Importncia do problema
As doenas do corao e dos vasos (infarto agudo do miocrdio, morte sbita, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo e insuficincia renal) constituem no Brasil a primeira causa de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998), e desde a dcada de 1960 tm sido mais comuns que as doenas infecciosas e parasitrias (tuberculose, diarrias agudas, broncopneumonias, etc.). etria de 30 a 69 anos, essas doenas foram responsveis por 65% do total de bitos, atingindo a populao adulta em plena fase produtiva. Haja vista o seu carter crnico e incapacitante, podendo deixar seqelas para o resto da vida, so de grande importncia. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas. Na faixa etria de 30 a 60 anos, as doenas cardiovasculares foram responsveis por 14% da totalidade de internaes, sendo 17,2% por AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem de 25,7% do total. Considerando-se tal quadro, torna-se urgente implementar aes bsicas de diagnstico e controle destas condies, atravs dos seus clssicos fatores de risco, nos diferentes nveis de atendimento da rede do Sistema nico de Sade - SUS, especialmente no nvel primrio de ateno. A HA e o DM constituem os principais fatores de risco populacional para as doenas cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de sade pblica, dos quais cerca de 60 a 80% dos casos podem ser tratados na rede bsica. Dentre as doenas cardiovasculares, o acidente vascular enceflico (AVE) e o infarto agudo do miocrdio (IAM) so as mais prevalentes. Na faixa Em nosso meio, a HA tem prevalncia estimada em cerca de 20% da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com
80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doena isqumica do corao. Constitui, sem dvida, o principal fator de risco para as doenas cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem a hipertenso no-controlada. Vrios estudos mostram que se reduzirmos a presso arterial diastlica mdia de uma populao em cerca de 4 mmHg, em um ano, teremos uma reduo de 35 a 42% de AVE, nessa comunidade. No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade hospitalar, em um ms, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% ficam com algum grau de comprometimento. Mundialmente, o nmero de casos novos (incidncia) varia, de acordo com dados da OMS, de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano, com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em cada grupo de 100.000 habitantes. O DM vem aumentando sua importncia pela crescente prevalncia. Calcula-se que, em 2025, possam existir cerca de 11 milhes de diabticos no Pas, o que representa um aumento de mais de 100% em relao aos atuais 5 milhes de diabticos, no ano 2000. No Brasil, os dados do estudo multicntrico sobre a prevalncia de diabetes (1987/89) demonstraram uma prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69 anos. Estudo recente, realizado em Ribeiro Preto (SP), demonstrou uma prevalncia de 12% de diabetes nessa populao. Outro importante dado revelado por esse estudo multicntrico foi o alto grau de desconhecimento da doena, em que 46,5% dos diagnosticados desconheciam o fato de ser portadores de diabetes.
Uma anlise do tipo de tratamento dos pacientes j conhecidos, poca do censo de diabetes (1987/89), revelou que 22,3% no faziam nenhum tipo de tratamento.
Estudos randomizados, tanto em DM tipo1 (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998), mostraram claramente a reduo das complicaes crnicas com o bom controle metablico. Com a manuteno dos nveis normais da presso arterial, a reduo das complicaes macrovasculares foi significativa.
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Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM

A possibilidade de associao das duas doenas da ordem de 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. A HA e o DM so doenas que apresentam vrios aspectos em comum:
u
necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar; facilmente diagnosticadas na populao.
Considerando-se todos esses fatores, propese o seguimento associado dessas patologias, na rede de ateno bsica, e justifica-se a realizao de uma abordagem conjunta.
Objetivos
u
etiopatogenia: identifica-se a presena, em ambas, de resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica aumentada e disfuno endotelial; fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo; tratamento no-medicamentoso: as mudanas propostas nos hbitos de vida so semelhantes para ambas as situaes; cronicidade: doenas incurveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente; complicaes crnicas que podem ser evitadas, quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; geralmente assintomticas, na maioria dos casos; de difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e participao ativa do indivduo; necessidade de controle rigoroso para evitar complicaes; alguns medicamentos so comuns;
Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular e DM. Orientar e sistematizar medidas de preveno, deteco, controle e vinculao dos hipertensos e diabticos inseridos na ateno bsica. Reconhecer as situaes que requerem atendimento nas redes secundria e/ou terciria. Reconhecer as complicaes da HA e do DM, possibilitando as reabilitaes psicolgica, fsica e social dos portadores dessas enfermidades.
Clientela
Mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais de sade que atuam na rea da ateno bsica.
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Conceito e classificao
Hipertenso arterial - HA
Conceito
Visando oferecer maior consistncia aos clnicos na definio do conceito, foi adotada a classificao definida no III Consenso Brasileiro de HA. Assim, o limite escolhido para definir HA o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferies, realizadas em momentos diferentes. Essa nova orientao da OMS chama a ateno para o fato de que no se deve apenas valorizar os nveis de presso arterial, fazendo-se tambm necessria uma avaliao do risco cardiovascular global. A hipertenso arterial , portanto, definida como uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva.
Admite-se como presso arterial ideal, condio em que o indivduo apresenta o menor risco cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg. A presso arterial de um indivduo adulto que no esteja em uso de medicao antihipertensiva e sem co-morbidades associadas considerada normal quando a PAS < 130 mmHg e a PAD < 85 mmHg. Nveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85 e 89 mmHg so considerados limtrofes. Este grupo, que aparece como o mais prevalente, deve ser alvo de ateno bsica pre-
Classificao
A tabela a seguir mostra a classificao dos nveis de presso arterial no adulto acima de 18 anos.
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ventiva. importante salientar que a tabela usada para classificar o estgio de um indivduo hipertenso no estratifica o risco do mesmo. Portanto, um hipertenso classificado no estgio 1, se tambm for diabtico, pode ser estratificado como grau de risco muito alto.
u u
imunomediado; idioptico.
DM tipo 2
Diabetes mellitus - DM
Conceito
O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas. As conseqncias do DM, a longo prazo, incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos.
Resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e de deficincia relativa de secreo de insulina. O DM tipo 2 , hoje, considerado parte da chamada sndrome plurimetablica ou de resistncia insulina e ocorre em 90% dos pacientes diabticos. Denomina-se resistncia insulina o estado no qual ocorre menor captao de glicose por tecidos perifricos (especialmente muscular e heptico), em resposta ao da insulina. As demais aes do hormnio esto mantidas ou mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistncia tecidual, h uma elevao compensatria da concentrao plasmtica de insulina, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais. A homeostase glicmica atingida s custas de hiperinsulinemia. As principais caractersticas da sndrome esto descritas no quadro a seguir e todas concorrem para a doena vascular aterosclertica.
Classificao
A classificao baseia-se na etiologia do DM, eliminando-se os termos diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) e no-insulinodependente (NIDDM), como indicado a seguir.
Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos

DM tipo 1
Resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia cetoacidose. Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabticos. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida, dividindo-se em:
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DM gestacional
a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada, pela primeira vez, na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda, detectados na gravidez. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional EBDG revelou que 7,6% das mulheres em gestao apresentam intolerncia glicose ou diabetes.
Outros tipos especficos
Incluem vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com o uso de frmacos diabetognicos:
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Defeitos genticos da funo da clula beta. Defeitos genticos na ao da insulina. Doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, fibrose cstica, etc.). Aqueles induzidos por drogas ou produtos qumicos (diurticos, corticides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.).
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Avaliao e estratificao da HA
Anamnese
A anamnese do portador de hipertenso deve ser orientada para os seguintes pontos:
u
Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundria de hipertenso arterial para as quais um exame clnico bem conduzido pode ser decisivo, como por exemplo:
u
Hbito de fumar, uso exagerado de lcool, ingesto excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doena renal, doena crdio e cerebrovascular. Utilizao de anticoncepcionais, corticosterides, antiinflamatrios no-hormonais, estrgenos, descongestionantes nasais, anorexgenos (frmulas para emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina, cocana, antidepressivo tricclico e inibidores da monoaminooxidase. Sinais ou sintomas sugestivos de leso em rgos-alvo e/ou causas secundrias de hipertenso arterial. Tratamento medicamentoso anteriormente realizado, seguimento efetuado e reao s drogas utilizadas. Histria familiar de hipertenso arterial, doenas crdio e cerebrovasculares, morte sbita, dislipidemia, diabetes e doena renal.
Pacientes com relato de hipertenso arterial de difcil controle e apresentando picos tensionais graves e freqentes, acompanhados de rubor facial, cefalia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados unidade de referncia secundria, para pesquisa de feocromocitoma. Pacientes nos quais a hipertenso arterial surge antes dos 30 anos, ou de aparecimento sbito aps os 50 anos, sem histria familiar para hipertenso arterial, tambm devem ser encaminhados para unidade de referncia secundria, para investigao das causas, principalmente renovasculares.
Exame fsico
O exame fsico do portador de HA deve avaliar:
u
os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos 4 membros; a presso arterial - PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado, sen-
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tado e em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de hipotenso postural);

u
Avaliao clnicolaboratorial
Os objetivos da investigao laboratorial do portador de hipertenso arterial so: a) Confirmar a elevao da presso arterial; b) Avaliar leses em rgos-alvo (LOA); c) Identificar fatores de risco para doena cardiovascular e co-morbidades; d) Diagnosticar a etiologia da hipertenso. Quando possvel, conforme o III Consenso Brasileiro de HA, a avaliao mnima do portador de HA deve constar dos seguintes exames:
u u u u
o peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do ndice de Massa Corporal IMC. fcies, que podem sugerir doena renal ou disfuno glandular (tireide, supra-renal, hipfise) lembrar o uso de corticosterides. o pescoo, para pesquisa de sopro em cartidas, turgor de jugulares e aumento da tireide. o precrdio, anotando-se o ictus (o que pode sugerir aumento do ventrculo esquerdo) e possvel presena de arritmias, 3 ou 4 bulhas e sopro em foco mitral e/ou artico. o abdome, pela palpao (rins policsticos, hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro sugestivo de doena renovascular ou artica). o estado neurolgico e do fundo-de-olho.
Urina (bioqumica e sedimento); Creatinina srica; Potssio srico; Glicemia srica; Colesterol total; Eletrocardiograma de repouso.
Observao: Ao examinar uma criana ou adolescente com hipertenso arterial deve-se sempre verificar os pulsos nos membros inferiores, que, quando ausentes, orientam o diagnstico para coarctao da aorta.
u u
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Estratificao dos portadores

A deciso relativa abordagem de portadores de HA no deve ser baseada apenas nos nveis de presso arterial, mas tambm na presena de outros fatores de risco e doenas concomitantes, tais como diabetes, leso em rgos-alvo, doenas renal e cardiovascular. Deve-se tambm considerar os aspectos familiares e socioeconmicos. So definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estgios 1, 2 ou 3 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependncia de co-morbidades ou fatores de risco associados, conforme citados a seguir:
Grupo de risco mdio

Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos nveis de presso arterial e mltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos nveis de presso arterial e nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os indivduos desse grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.
Grupo de risco alto

Inclui portadores de HA grau I ou II que possuem trs ou mais fatores de risco e so tambm portadores de hipertenso grau III, sem fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.
Grupo de risco baixo

Inclui homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertenso de grau I e sem fatores de risco. Entre indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos dez anos, menor que 15%.
Grupo de risco muito alto

Inclui portadores de HA grau III, que possuem um ou mais fatores de risco, com doena cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, estimada em mais de 30%. Para esse grupo, est indicada a instituio de imediata e efetiva conduta teraputica.
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Avaliao e estratificao do DM
Caractersticas clnicas
Diabetes mellitus tipo 1
u u u
Forte componente hereditrio. Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer em qualquer poca. A prevalncia aumenta com a idade, podendo chegar a 20%, na populao com 60 anos ou mais. Atualmente, tm surgido casos de DM tipo 2, em crianas e adolescentes, principalmente nas obesas e nas que apresentam caractersticas de resistncia insulnica, como a Acantose nigricans. Pode no apresentar os sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia e emagrecimento). Evidncias de complicaes crnicas micro e macrovasculares, ao diagnstico, pelo fato desses pacientes terem evoludo, entre quatro a sete anos antes, com hiperglicemia no-detectada. No propenso cetoacidose diabtica, exceto em situaes especiais de estresse agudo (sepsis, infarto agudo do miocrdio, etc.).
Maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens. Incio abrupto dos sintomas. Pacientes magros. Facilidade para cetose e grandes flutuaes da glicemia. Pouca influncia hereditria. Deteriorao clnica, se no tratada imediatamente com insulina.
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Diabetes mellitus tipo 2

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Tem incio insidioso, com sintomas inespecficos, o que, muitas vezes, retarda o diagnstico. Obesidade diagnosticada, especialmente de distribuio abdominal (obesidade andride ou tipo ma), quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril (RCQ) maior que 1, para os homens, e maior que 0,85, para as mulheres. Considera-se, tambm, a medida da circunferncia abdominal maior que 1 metro, para os homens, e 90 cm, para as mulheres. A obesidade est presente em cerca de 80% dos pacientes, no momento do diagnstico.
Anamnese
Questionar sobre:
u
sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial, evoluo, estado atual, tempo de diagnstico; exames laboratoriais anteriores;
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padres de alimentao, estado nutricional, evoluo do peso corporal; tratamento(s) prvio(s) e resultado(s); prtica de atividade fsica; intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.); infeces de ps, pele, dentria e geniturinria; lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais; IAM ou AVE, no passado; uso de medicaes que alteram a glicemia; fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria familiar); histria familiar de DM ou outras endocrinopatias; histrico gestacional; passado cirrgico.
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Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da razo cintura-quadril - RCQ, (RCQ normal: homens, at 1; mulher, at 0,85). Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos, candidase). Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de membros inferiores - MMII. Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos e deformidades. Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos, sensibilidade trmica, tctil e vibratria. Medida da PA, inclusive em ortostatismo. Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.
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Exame fsico
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Peso e altura - o excesso de peso tem forte relao causal com o aumento da presso arterial e da resistncia insulnica. Uma das formas de avaliao do peso atravs do clculo do ndice de massa corporal (IMC), dividindo-se o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Esse indicador dever estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m. Palpao da tireide.
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Rastreamento do DM
Sinais e sintomas
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Histrico prvio de hiperglicemia e/ou glicosria. Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg. Mulheres com antecedentes de abortos freqentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional. HDL - colesterol < 35 mg/dl. Triglicerdeos > 200 mg/dl. Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais, etc.). Sedentarismo.
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Poliria / nictria. Polidipsia / boca seca. Polifagia. Emagrecimento rpido. Fraqueza / astenia / letargia. Prurido vulvar ou balanopostite. Diminuio brusca da acuidade visual. Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina. Sinais ou sintomas relacionados s complicaes do DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc.
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A glicemia capilar pode ser utilizada para o rastreamento de DM, devendo-se confirmar o diagnstico com glicemia plasmtica. O rastreamento seletivo recomendado:
u
A cada trs a cinco anos para indivduos com idade igual ou superior a 45 anos. De um a trs anos, quando: h histria de diabetes gestacional;
Condies de risco do DM tipo 2

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h evidncias de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica; h presena de dois ou mais fatores de risco.
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Idade > 40 anos. Histrico familiar (pais, filhos, irmos, etc.). Excesso de peso (IMC >25 kg/m2). Obesidade (particularmente do tipo andride ou central). HA. Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos.
Uma vez por ano, ou mais freqentemente, nas seguintes condies: glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais freqentemente, quando a suspeita de DM tipo 1); presena de complicaes relacionadas com o DM.
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Rastreamento
Recomenda-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes, independentemente da presena de fatores de risco. Por questes de simplicidade, baixo custo e validade sugere-se a glicemia de jejum como teste de rastreamento. O rastreamento com glicose plasmtica realizado uma hora aps sobrecarga com 50g de glicose no momento da consulta adotado em vrios servios. queles que optarem por manter esse procedimento, recomenda-se empregar o ponto de corte de 140 mg/dl. O ponto de corte da glicemia de jejum pode ser estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependendo das prioridades locais de cada servio de sade e dos recursos disponveis para a deteco e tratamento do diabetes gestacional. A adoo do valor mais baixo (85mg/dl) levar a um nmero maior de encaminhamentos para o teste diagnstico, mas, pela maior sensibilidade deste ponto de corte, poder detectar um nmero maior de casos de diabetes gestacional (na grande maioria, casos de tolerncia glicose diminuda). Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl considerado como rastreamento negativo. Na presena de vrios fatores de risco (vide acima), pode-se repetir o teste de rastreamento. Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/ dl considerado como rastreamento positivo, indicando a necessidade de um teste diagnstico. A escolha do teste depende do grau da hiperglicemia de jejum. Glicemias mais altas (110mg/dl ou mais) requerem confirmao imediata, o que feito mais facilmente com a re-
Diabetes gestacional
Fatores de risco
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Idade superior a 25 anos; Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; Deposio central excessiva de gordura corporal; Histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau; Baixa estatura (<1,50cm); Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual; Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional.
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petio da glicemia de jejum. Um segundo valor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum de 8 horas, define o diagnstico de diabetes gestacional (ver seo Diagnstico, abaixo). Para todos os demais casos, o teste diagnstico um teste padronizado de tolerncia com 75g de glicose em 2 horas, solicitado entre as semanas 24 e 28 de gestao.
ser usadas para rastreamento. A hemoglobina glicada um excelente mtodo laboratorial de avaliao do controle metablico do paciente diabtico.
Alteraes na tolerncia glicose

So definidas as seguintes categorias de alteraes:
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Diagnstico laboratorial
Glicemia de jejum
Por sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum (oito a 12 horas) o procedimento bsico empregado para fazer o diagnstico do DM.
glicemia de jejum alterada o diagnstico feito quando os valores da glicemia de jejum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl; tolerncia diminuda glicose diagnosticada quando os valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl; Diabetes mellitus diagnosticado, quando o valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.
Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)

O teste padronizado de tolerncia glicose realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). A realizao do teste de sobrecarga de 75 g est indicada quando:
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Diagnstico de DM
Pode ser feito diante das seguintes situaes:
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a glicose plasmtica de jejum for >110 mg/dl e < 126 mg/dl; a glicose plasmtica de jejum for < 110mg/dl, na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos.
sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl; sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer momento do dia, iguais ou superiores a 200 mg/dl; indivduos assintomticos, porm com nveis de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl, em mais de uma ocasio;
A hemoglobina glicada e a glicemia, atravs de tiras reagentes, no so adequadas para o diagnstico do DM. As tiras reagentes podem
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indivduos com valores de glicemia de jejum menores que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps uma sobrecarga com 75 g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.
empregando-se os mesmos pontos de corte sugeridos para fora da gravidez. O ponto de corte para a glicemia de jejum o de diabetes fora da gestao, 126mg/dl; e para a glicemia de duas horas, o da tolerncia glicose diminuda fora da gestao, 140 mg/dl.
Diagnstico de diabetes gestacional

O procedimento diagnstico preconizado pela Organizao Mundial da Sade e, agora, tambm pela Associao Americana de Diabetes, o teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padronizada, de acordo com a normatizao da Organizao Mundial da Sade, entre 24 e 28 semanas de gestao. Se o rastreamento for positivo no primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vrios fatores de risco, o teste diagnstico pode ser realizado mais precocemente. Para o diagnstico do diabetes gestacional, a Organizao Mundial da Sade preconiza o uso das glicemias de jejum e de duas horas,
* Se houver uma forte suspeita de diabetes na gestao atual crescimento fetal exagerado, presena de polidrmnio, ou presena de vrios fatores de risco pode-se repetir algum dos testes para a deteco do diabetes gestacional; a critrio do servio, poder ser realizado um dos seguintes procedimentos: uma nova glicemia de jejum, o teste de tolerncia de 75g ou mesmo o perfil glicmico.
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Expresso clnica do DM no idoso

No idoso, a expresso clnica freqentemente mais insidiosa, podendo cursar de uma maneira atpica:
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so prvio e sem polidipsia. Uma alterao relacionada com o centro osmoregulador no hipotlamo pode ser a responsvel por esta aparente falta de resposta ao aumento da osmolaridade srica.
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A poliria e a polidipsia, secundrias hiperglicemia, podem no surgir, at que a doena esteja bastante avanada: com a reduo da taxa de filtrao glomerular, h reduo da diurese osmtica e, conseqentemente, diminuio das perdas de gua e sal normalmente associadas hiperglicemia; alm disso, o limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento. Assim, a glicosria pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl. Entretanto, h relatos de nveis de at 300 mg/ dl, sem poliria; por outro lado, pode haver glicosria sem hiperglicemia, em conseqncia de distrbio tubular, o que pode ocasionar um diagnstico equivocado de DM; um fato a destacar que, se a poliria est presente no idoso, muitas vezes, no pensada como sendo causada por DM, mas, freqentemente, por hipertrofia prosttica, cistites e incontinncia urinria, entre outras causas; a polidipsia um alarme comum de estado hiperosmolar nos mais novos. Os idosos, por outro lado, podem apresentar-se com grave depleo de espao extracelular, hiperosmolaridade e mesmo coma, sem aviu
Os pacientes idosos raramente desenvolvem cetoacidose, mas podem, ao invs disto, entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentao inicial com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais; Os pacientes idosos podem ainda apresentar queixas inespecficas, como fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles, como a monilase vulvo-vaginal. Como regra, na presena de prurido vulvar, pense em monilase; na presena de monilase, pense em diabetes.
Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais. Nesses casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DM.
Parmetros bioqumicos para o controle metablico

Os parmetros bioqumicos para o controle glicmico do DM podem ser divididos em:
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de curto prazo (glicosria, cetonria e glicemia) de mdio prazo (albumina glicada e frutosamina) de longo prazo (hemoglobina glicada ou glicohemoglobina).
Glicosria
A avaliao da glicosria, atravs de tcnicas semiquantitativas ou quantitativas, permanece
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como um mtodo utilizado para a monitorao do tratamento do DM, quando no for possvel a monitorao com glicemia capilar. Os testes urinrios realizados pelo menos duas vezes ao dia, antes de cada aplicao insulnica, ou quatro vezes ao dia, antes das principais refeies, e, noite, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento do padro de ao insulnica e na avaliao do controle glicmico. Com o objetivo de melhorar a correlao entre a glicosria e a glicemia, o paciente deve esvaziar a bexiga, ingerir gua, aguardar, por aproximadamente 30 minutos, urinar novamente e, ento, efetuar a glicosria. Em condies ideais, a glicosria deve ser negativa, mas considera-se aceitvel uma glicosria em amostra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitvel, quando acima desse valor. Contudo, existem vrios aspectos que devem ser considerados quando utilizamos a glicosria para estimar a glicemia:
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uma glicosria negativa no capaz de fazer distino entre uma hipoglicemia, euglicemia e uma hiperglicemia leve ou moderada; a metodologia para os testes de urina domiciliares envolvem o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a uma colorao padro o que se torna difcil para os daltnicos e pacientes com comprometimento visual; algumas drogas (vitamina C e AAS) podem falsear o resultado da glicosria; e grandes quantidades de cetona podem diminuir o aparecimento de cor nas tiras reagentes.
As consideraes acima referidas devem ser de conhecimento tanto da equipe de sade como dos pacientes, para que possam interpretar adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.
a capacidade mxima de reabsoro tubular renal de glicose corresponde a uma concentrao plasmtica de aproximadamente 160 mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma glicemia em torno de 180 mg/dl, a glicosria deve ser negativa. Em muitos adultos, particularmente aqueles com diabetes de durao prolongada, esta capacidade de reabsorver glicose pode variar substancialmente de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria. Por outro lado, alguns indivduos, principalmente crianas e mulheres grvidas, podem apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com euglicemia; a ingesto de lquido e a densidade urinria podem alterar os testes;
Cetonria
A determinao da cetonria constitui parte importante do controle metablico, especialmente nos diabticos tratados com insulina. A cetonria pode ser indicativa de cetoacidose em evoluo, condio que necessita de assistncia mdica imediata. A cetonria deve ser pesquisada em:
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situaes de doenas agudas e infeces; quando a glicemia est persistentemente acima de 300 mg/dl; durante a gestao; quando sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal) esto presentes.
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A cetonria, entretanto, associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, indica a falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a denominada cetose pura, na ausncia do jejum, mas na presena de infeces ou situaes de estresse, associada hiperglicemia, indica deficincia insulnica no mnimo, de grau moderado.
madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das refeies. Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemias:
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Glicemia capilar
Um grande avano no monitoramento do tratamento nos pacientes diabticos foi a possibilidade de se avaliar a glicemia do sangue capilar, atravs das tiras reagentes de leitura comparativa ou ptica. A automonitorao recomendada para todos os pacientes em uso de insulina. Quando possvel, deve ser recomendada para aqueles em uso de sulfonilurias, principalmente nos pacientes com difcil controle. Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a automonitorao da glicemia com quatro ou mais testes ao dia (antes de cada refeio principal e, noite, ao deitar). A freqncia ideal para pacientes do tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados. Um dos esquemas utilizados o de quatro testes dirios, durante dois ou trs dias na semana. Os pacientes mais motivados em melhorar significativamente o seu nvel de controle metablico monitoram a glicemia, vrias vezes ao dia, regularmente. Alm desta verificao, deve-se realizar o teste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da
de jejum - entre 80 e 120 mg/dl uma e meia a duas horas ps-prandiais entre 80 e 160 mg/dl entre duas e trs horas da madrugada superior a 60 mg/dl
Quando as glicemias de jejum situarem-se entre 121 e 140 mg/dl, e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel; e ruim, quando as glicemias esto superiores a esses nveis.
Protena srica glicada

A hemoglobina e outras protenas plasmticas, em contato com a glicose, sofrem um processo de glicao. A extenso desse processo est diretamente relacionada concentrao de glicose plasmtica, ao perodo de exposio hiperglicemia e vida mdia das protenas. Desse modo, a utilizao da hemoglobina glicada (tambm chamada de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou A1C) reflete o controle glicmico do paciente, pelo perodo de dois a trs meses precedentes. Os laboratrios usam mtodos diferentes para medir a glicohemoglobina, e os resultados de um mtodo no podem ser comparados aos de outros. Por isso, preciso estar atento ao valor de referncia e ao mtodo utilizado.
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Tratamento do DM e da HA
Princpios gerais
O tratamento do DM e HA inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes dos hbitos de vida e, se necessrio, medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos saudveis de vida (manuteno de peso adequado, prtica regular de atividade fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcolicas). O tratamento dos portadores de HA e DM deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes situaes:
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cooperao do paciente; restries financeiras.
idade do paciente; presena de outras doenas; capacidade de percepo da hipoglicemia e de hipotenso; estado mental do paciente; uso de outras medicaes; dependncia de lcool ou drogas; Aceita-se, em alguns casos, valores de glicose plasmtica, em jejum, at 126 mg/dl, de duas horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glicohemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico.
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Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares

A preveno a forma mais eficaz, barata e gratificante de tratar esses agravos. de suma importncia e engloba, alm da educao para a sade, a reorganizao das comunidades e da rede bsica. Geoffrey Rose, epidemiologista ingls que estabeleceu as bases da preveno das doenas crnicas, dizia que um grande nmero de pessoas expostas a um pequeno risco pode gerar mais casos que uma pequena quantidade de pessoas expostas a um grande risco. Nesse sentido, a estratgia populacional de preveno mais efetiva e segura que a procura por indivduos com alto risco, embora no deva ser excludente. ras do meio ambiente, guas estagnadas, matadouros, destino do lixo) deve ser identificada como de risco, e medidas saneadoras devem ser propostas.
Preveno primria
Remover fatores de risco
Esta tarefa de competncia da equipe de sade na preveno da HA, do DM e de suas complicaes. Deve-se enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcolicas e o estmulo a uma alimentao saudvel. Nos diabticos tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso, e outros 30%, com o controle do sedentarismo. A equipe de sade deve:
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Preveno primordial
Deve envolver um conjunto de aes que despertem, na comunidade, a noo de cidadania. Em comunidades organizadas, com lideranas j identificadas e representativas, uma ao articulada da equipe de sade com os lderes pode trazer grandes avanos neste aspecto. A noo de cidadania deve abranger o conhecimento e a luta de todos por condies dignas de moradia, trabalho, educao e lazer. A existncia de reas insalubres (fbricas poluido-
Realizar campanhas educativas peridicas, abordando fatores de risco para DM e HA. Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitrio. Reafirmar a importncia dessas medidas para duas populaes especiais: a de indivduos situados no grupo normal-limtrofe na classi-
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ficao de HA e a de indivduos considerados como intolerantes glicose. interessante lembrar que, no mbito das secretarias municipais e estaduais de sade, j existem programas de preveno e de interveno na rea cardiovascular. Nesses casos, as equipes de Sade da Famlia devem procurar realizar uma ao articulada, visando otimizar recursos e buscar parcerias com as sociedades cientficas relacionadas a essas patologias.
precoces. Nesta fase, faz-se tambm necessria uma atuao visando reabilitar os indivduos j acometidos pelas complicaes (insuficincia cardaca, insuficincia renal, retinopatia diabtica e p em risco). Nestas duas etapas, deve-se estimular a criao dos grupos de hipertensos e diabticos, no sentido de facilitar a adeso ao tratamento proposto e, quando possvel, agregar equipe profissionais como nutricionista, assistente social, psiclogo, etc.
Preveno secundria
Deteco e tratamento precoce do DM e da HA
Destina-se aos indivduos com DM e HA j instalados. Diabticos tipo 2, por exemplo, podem passar at sete anos, com hiperglicemia, sem ser diagnosticados. A preveno secundria tem como objetivos: alcanar a remisso do DM e HA, quando possvel; evitar o aparecimento de complicaes e retardar a progresso do quadro clnico. Toda ao deve ser programada a partir da identificao de fatores de risco associados, leses em rgo-alvo e avaliao de comorbidades.
Preveno terciria
Reduzir complicaes
Tem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicaes agudas e crnicas do DM e da HA e tambm evitar mortes
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Doenas crnicas no-transmissveis: uma epidemia moderna

A cada ano, mais de 2 milhes de mortes, em todo o mundo, so atribudas inatividade fsica e demais fatores de risco ligados ao estilo de vida, decorrentes do incremento de enfermidades e incapacidades causadas pelas doenas crnicas no-transmissveis (DCNT); doenas cardiovasculares, cnceres e diabetes. Estima-se que, em 1988, somente as DCNT contriburam com quase 60% das mortes (31.7 milhes), no mundo, e que em 2.020, 73% de todas as mortes sejam atribudas a essas doenas. O rpido crescimento dessas doenas tem sido verificado, em todo o mundo, mas tem aumentado, de forma desproporcional, em populaes pobres e desfavorecidas dos pases em desenvolvimento. Em 1998, do nmero total de mortes atribudas s DCNT, 77% ocorreram em pases em desenvolvimento. Dados coletados em pases desenvolvidos indicam que o custo direto da inatividade fsica enorme: embora no tenhamos dados brasileiros, sabemos que nos Estados Unidos o custo associado da inatividade fsica e obesidade foi de aproximadamente 9,4% do gasto nacional em sade, devendo consumir em 2001, 75 bilhes de dlares em custos mdicos.
Sade e atividade fsica

Os benefcios da atividade fsica para a sade tm sido amplamente documentados em numerosos relatos. Esses benefcios incluem:
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reduo no risco de morte por doenas cardiovasculares; reduo no risco de desenvolver diabetes, hipertenso e cncer de clon e mama; melhoria do nvel de sade mental; ossos e articulao mais saudveis; melhor funcionamento corporal e preservao da independncia de idosos; controle do peso corporal; correlaes favorveis com reduo do tabagismo e abuso de lcool e drogas.
O sedentarismo e as DCNT
A inatividade fsica um dos fatores de risco mais importantes para as DCNT, junto dieta e uso do fumo. No acarreta somente doenas e sofrimento pessoais, mas tambm representa um custo econmico significativo, tanto para os indivduos como para a sociedade, em vista das seqelas que causa.
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medida que nossa populao envelhece, seu perfil epidemiolgico muda, com destaque cada vez maior para as DCNT. Essa transio epidemiolgica por que passa o Pas valoriza ainda mais a adoo da promoo da atividade fsica no contexto brasileiro atual. importante notar que os benefcios para a sade podem ser conseguidos com nveis moderados de atividade fsica: 30 minutos dirios, na maioria dos dias da semana. Esse nvel de atividade pode ser alcanado com atividades fsicas da vida diria, como caminhar para o trabalho, subir escadas e danar, bem como atividades de lazer e esportes. Argumentos econmicos apiam a promoo de atividades fsicas com finalidade de melhorar a qualidade de vida das populaes e, conseqentemente, reduzir custos com servios mdico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um investimento de 1 dlar em atividade fsica (tempo e equipamento) resulta em uma economia de 3,2 dlares em economia dos custos mdicos, sendo que indivduos fisicamente ativos economizam aproximadamente 500 dlares, por ano, em custos com a sade. Mais de 60% dos adultos que vivem em reas urbanas de pases em desenvolvimento mantm um nvel insuficiente de atividade fsica, com repercusses para a sua sade. A inatividade fsica mais prevalente entre mulheres, idosos, indivduos de baixo nvel socioeconmico e incapacitados. A atividade fsica tambm diminui com a idade, cujo declnio comea durante a adolescncia e persiste na idade adulta. preocupante a reduo de atividades fsicas nos programas de educao em escolas, em todo o mundo, ao mesmo tempo em que se observa
aumento significativo da freqncia de obesidade entre jovens. A prevalncia de obesidade em adultos de meia idade tem alcanado propores alarmantes, o que se relaciona, em parte, falta de atividades fsicas no tempo de lazer, mas, tambm diz respeito ao estilo de vida moderno, em que a maior parte do tempo livre gasto em atividades sedentrias, como assistir televiso, usar computadores, fazer viagens e passeios de carro.
A promoo da sade e a preveno das DCNT

A estratgia do Ministrio da Sade para promoo da sade e preveno das DCNT consiste em atuar fortemente para a mudana de estilos de vida que predispem ao surgimento e agravamento dessas doenas: sedentarismo, tabagismo, obesidade e alcoolismo. A exposio desse conjunto de evidncias tem o objetivo de sensibilizar profissionais de sade e equipes de sade do PSF para a importncia da promoo da atividade fsica, da alimentao saudvel e da reduo de fumo e lcool, como fatores predominantes de proteo sade em relao s DCNT. Doenas crnicas como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos mentais constituem-se, atualmente, em importantes problemas de sade pblica, cujos fatores de risco podem ser classificados em trs grupos:
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Os de carter hereditrio Os ambientais e socioeconmicos Os comportamentais
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Dos trs grupos de fatores de risco, a interveno mais produtiva , sem dvida, atuar sobre os fatores de risco comportamentais: sedentarismo, dieta, fumo e lcool. A tabela 1 e o grfico 1 apresentam a distribuio dos principais fatores de risco para essas doenas. Acrescem-se a esses fatores o consumo inadequado do sal de cozinha, o aumento da ingesto de gorduras saturadas e a reduo de fibras na alimentao. Estando esses fatores
presentes concomitantemente nos indivduos e geralmente associados a vrias doenas, as aes de controle, preferencialmente, no devem se limitar a um nico fator. Por outro lado, o controle de alguns desses fatores certamente resultar em benefcio para todas as doenas a eles associadas, uma vez que cessada a exposio, a tendncia a gradativa reduo dos danos que, porventura, j tenham sido provocados ao organismo.
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quadros depressivos, do estado de humor e da auto-estima). Mais recentemente, tem-se demonstrado uma importante relao entre a intensidade de exerccio e a resposta imunolgica, tendo a literatura sido invadida por diversos estudos que evidenciam a menor prevalncia de alguns tipos de cncer em grupos de pessoas mais ativas.
No grfico 1, possvel observar que o sedentarismo foi o fator de risco com maior prevalncia na populao, independente do sexo. Portanto, fica evidente a importncia de se adotar um estilo de vida ativa que, de alguma forma, pode ajudar a controlar e diminuir os outros fatores de risco. Estudos epidemiolgicos e experimentais evidenciam uma relao positiva entre a atividade fsica e a diminuio da mortalidade, sugerindo tambm um efeito positivo nos riscos de enfermidades cardiovasculares, perfil dos lipdeos plasmticos, manuteno da densidade ssea, reduo das dores lombares e melhores perspectivas no controle de enfermidades respiratrias crnicas. Foram relatados, ainda, efeitos positivos no tratamento primrio ou complementar da arteriosclerose, da enfermidade venosa perifrica, da osteoporose, assim como benefcios psicolgicos a curto prazo (diminuio da ansiedade e do estresse) e a longo prazo (melhoria de
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importante, portanto, procurarmos desenvolver, na populao, um estilo de vida mais ativo como instrumento valioso na melhora dos padres de sade. Por outro lado, em termos de sade pblica, outro dado promissor que trabalhos recentes demonstram que o impacto mais benfico da atividade fsica acontece, quando realizada em intensidade moderada. Essas afirmaes trazem grande alento queles que apresentam um estilo de vida sedentrio, pois a mudana de hbitos mostrou-se fundamental para a diminuio dos ndices do risco de morte como conseqncia de uma melhor qualidade de vida. De acordo com os resultados verificados no grfico 5, o indivduo que deixa de ser sedentrio para ser um pouco ativo diminui em 40% (corresponde a 60% do ganho total) o risco de morte por doenas cardiovasculares, demonstrando que uma pequena mudana no comportamento pode provocar grande melhora na sade e qualidade de vida.
O enfrentamento das doenas crnicas, prioritariamente a hipertenso e o diabetes mellitus, o desafio do Pas, nos prximos anos: a abordagem integral dessas patologias inclui no s a ateno integral aos doentes, mas a identificao precoce e modificao dos fatores de risco que podero desencadear o processo patolgico muitos anos depois. luz dos novos conhecimentos a respeito dessa classe de doenas, seus fatores de risco e de proteo, cabe equipe de sade orientar enfaticamente sua clientela para a mudana de hbitos desfavorveis, particularmente aos pacientes com patologias instaladas e pessoas que, embora no apresentem quadro clnico aparente, j manifestam um ou mais fatores de risco para DCNT. As orientaes de toda a equipe, com destaque para os mdicos, que detm grande credibilidade junto aos pacientes, devem ser pautadas nessa tica da promoo da sade: orientao para a atividade fsica e alimentao para a sade e reduo de fumo e lcool.
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As duas grandes campanhas nacionais que sero realizadas em 2001, para a deteco de casos de diabetes e hipertenso arterial, fazem parte das estratgias do Ministrio da Sade para interveno sobre os fatores de risco para as DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas populaes quelas patologias.
O Agita Brasil representa uma associao positiva com o Plano de Reorganizao de Ateno Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial e pressupe uma ao intersetorial da Saude, Educao, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido a toda a populao e em especial a que est sob risco de doenas crnicas no transmissveis, de aplicabilidade fcil, de baixo custo e alto beneficio para promoo, preveno e manuteno da sade. O Programa visa: 1. Divulgar o conhecimento e promover o envolvimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica, chamando a ateno para sua importncia como fator predominante de proteo sade, em especial no caso de portadores de doenas crnicas no transmissveis; 2. Promover aes e atividades que induzam as pessoas a assumir de forma regular a pratica de atividades fsicas como um hbito de vida; 3. Ser um instrumento de sustentabilidade e efetividade s aes de preveno e controle de doenas crnicas no transmissveis. 4. Desenvolver estudos e formular metodologias nacionais que possam comprovar benefcios e avaliar impactos das promoo da atividade fsica na promoo da sade, alterao de hbitos de vida e no controle e preveno das doenas crnicas no transmissveis. O Agita Brasil est sendo implementado por meio de parcerias com os gestores estaduais e municipais do SUS. Para outras informaes, procure o Comit de Controle de Hipertenso e Diabetes de seu estado.
O Programa Nacional de Promoo da Atividade Fsica - Agita Brasil tambm integra o conjunto de estratgia do Ministrio da Sade para intervir sobre os fatores de risco das DCNT. Institudo pela Portaria n. 1.893, de 15 de outubro de 2001, o programa tem como objetivos: alterar os hbitos de vida das pessoas com a incorporao da prtica regular de pelo menos trinta minutos de atividade fsica, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, de intensidade moderada, como estratgia de melhoria de qualidade de vida e reduo de risco de doena crnica no transmissvel.
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Hbitos e estilos de vida saudveis

A alimentao saudvel no controle do DM e da HA
Objetivo geral
Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, do peso corporal e da presso arterial. S se consegue atingir um bom controle do diabetes e da HA com uma alimentao adequada.
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Orientaes gerais para o diabtico e hipertenso

O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentos em sua regio. Deve-se fracionar as refeies, objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente dever seguir as seguintes recomendaes: Para o DM tipo 1 seis refeies ao dia (trs grandes refeies e trs pequenas refeies) Para o DM tipo 2 de quatro a seis refeies ao dia.
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Objetivos especficos
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Incentivar a adoo de hbitos alimentares saudveis para preveno obesidade, DM e HA. Aumentar o nvel de conhecimento da populao sobre alimentao equilibrada, manuteno do peso adequado e benefcios da atividade fsica. Buscar adequar as orientaes sobre hbitos de alimentao saudveis e prtica da atividade fsica compatveis com a realidade local. No caso do diabetes ou hipertenso instalados, aplicar a terapia nutricional para a preveno ou correo do excesso de peso, manuteno da glicemia, perfil lipdico e presso arterial em nveis adequados.
Incentivar o consumo de fibras alimentares (frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais integrais), pois alm de melhorar o trnsito intestinal retardam o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade e com um efeito positivo no controle dos lipdios sangneos.
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Evitar alimentos ricos em gordura saturada e colesterol (gorduras de origem animal, carne de porco, lingia, embutidos em geral, frutos do mar, midos, vsceras, pele de frango, dobradinha, gema de ovo, mocot, carne vermelha com gordura aparente, leite e iogurte integral (no caso de adultos), manteiga, creme de leite, leite de cco, azeite de dend e chocolate. Reduzir o consumo dirio de sal para 6 g = 1 colher de ch rasa. Moderar o uso durante o preparo das refeies, evitar o consumo de alimentos ricos em sdio e tirar o saleiro da mesa. (ver quadro 1).
Aumentar ingesto de potssio: estudos populacionais indicam que o aumento do consumo de potssio previne o aumento de presso arterial e preserva a circulao cerebral. Aumentar o consumo de vegetais crus, pois com o cozimento h uma grande perda do potssio dos alimentos (ver quadro 2). Evitar frituras em geral. No cozinhar com margarinas ou creme vegetal. Evitar carboidratos simples (acar, mel, garapa, melado, rapadura e doces em geral), principalmente para o indivduo diabtico.
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Recomendaes nutricionais*
Obeso (em geral diabtico tipo 2) - Dieta com moderada restrio calrica, associada com exerccios fsicos, a fim de reduzirem peso, gradativamente. Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes obesos, j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal no tenha sido alcanado. Peso adequado - Dieta com calorias suficientes para a manuteno do peso. Baixo peso (em geral diabtico tipo 1) Dieta com ingesta calrica ajustada para recuperao do peso e do bom estado nutricional. Crianas e adolescentes - Dieta com ajustes freqentes das recomendaes energticas, a fim de prover calorias suficientes para o crescimento e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etria.
*Fonte: Abordagem Nutricional em Diabetes Mellitus (MS,2000)
preciso ter cuidado para no confundir alimentos dietticos ou modificados com alimentos para diabticos. Recomenda-se a leitura cuidadosa dos rtulos dos alimentos industrializados. Os produtos diet e/ou light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio. A conduta mais adequada s utilizar alimentos com rtulos que especifiquem:
Contedo energtico e nutricional Descrio dos ingredientes Tipos e quantidades de adoantes Validade do produto Registro no rgo competente Recomendaes e advertncias
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Bebidas alcolicas
No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. O consumo moderado (uma a duas vezes por semana, no limite de um clice de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 ml de usque) tolerado por pacientes bem controlados, desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeio e que as calorias estejam includas no valor energtico total (VET) da dieta.
Os alimentos diet e/ou light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio. A conduta mais adequada utilizar apenas os alimentos com rtulos que especifiquem a anlise do contedo energtico e nutricional, descrio dos ingredientes, tipos e quantidade de adoante, validade do produto, registro no rgo competente, e recomendaes e advertncias. Os alimentos light so aqueles que em relao ao produto convencional, apresentam uma reduo de, no mnimo, 25% do VET. Essa reduo pode ser obtida atravs da excluso de um ou mais de seus ingredientes. Portanto, os produtos light podem ou no conter acar. Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero.
Produtos dietticos (diet e light)

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Os produtos dietticos no so necessrios ao controle do diabetes mas podem auxiliar no tratamento permitindo uma melhor qualidade de vida.
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Os alimentos diet so formulados e sua composio deve atender a necessidades especficas. Por exemplo, um produto diet pode ser isento de sdio, mesmo que sua composio contenha acar, ou vice-versa. Alguns produtos dietticos industrializados como chocolate e sorvetes, no contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso.
calrico. O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose praticamente no contribuem no aporte calrico. J a frutose, o manitol e o xilitol tm praticamente o mesmo valor calrico do acar. A Organizao Mundial da Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista qualitativo, recomenda altern-los periodicamente (ver quadro 3). Indivduos hipertensos ou com problemas renais devem evitar os adoantes com sacarina e ciclamato de sdio.
Adoantes e edulcorantes
Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor
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Pontos importantes
Para a orientao alimentar, o profissional de sade deve:
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Esclarecer que a alimentao e nutrio adequadas so direitos humanos universais. Promover a substituio do consumo de alimentos pouco saudveis para alimentos saudveis. No discriminar alimentos, mas propor a reduo do consumo dos menos adequados. Esclarecer que alimentao saudvel no alimentao cara. Promover o peso saudvel atravs de mensagens positivas. Evitar a personificao do obeso, j discriminado socialmente.
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Alimentao equilibrada
No quadro abaixo um guia alimentar para orientao de adultos diabticos e hipertensos considerando o nmero de pores de acordo com seu estado
nutricional. A quantidade exata de pores individualizadas, vai depender da idade, atividade, sexo, estado metablico entre outros fatores, que devem ser analisados e avaliados pelo profissional nutricionista para especificar a dieta mais adequada ao indivduo.
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Orientao para crianas e adolescentes

Tem-se demonstrado que, para crianas e adolescentes diabticos, a orientao alimentar adequada, ajustada ao medicamento e atividade fsica, proporciona melhor controle da glicemia.
Interrupo do Tabagismo
O hbito de fumar o principal fator de risco para doenas do corao e dos vasos sangneos, bem como para o cncer e leses pulmonares irreversveis, como enfisema e bronquite crnica. Tal hbito deve ser abolido, porm isto no fcil, pela dependncia da nicotina, hoje considerada uma droga que provoca vcio igual ao da cocana e herona.
Consumo de nutrientes
A avaliao das necessidades energticas e nutricionais da criana e do adolescente diabticos deve ser revista com maior freqncia, a fim de no comprometer o desenvolvimento pndero-estatural, evitando o catabolismo metablico. O aporte de carboidratos deve ser igual ao dos jovens no-diabticos. As necessidades proticas variam de acordo com a fase de crescimento da criana e do adolescente, nos quais, do total de protenas consumidas, um tero dever constituir-se de protenas de alto valor biolgico. Da mesma forma que, para o adulto, a criana e o jovem devem evitar o consumo excessivo de gorduras, lembrando que o cido linolico (cido graxo essencial) fundamental para o desenvolvimento do sistema nervoso central e, portanto, deve estar presente na alimentao em quantidades suficientes, atravs de alimentos que so fontes de gorduras como os leos vegetais e a gordura presente no leite integral. As recomendaes para micronutrientes e fibras so iguais s do no-diabtico, lembrando que deve haver bom aporte de clcio, fsforo, ferro e zinco, para atender s demandas do crescimento.
Recomendaes
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Marcar uma data para abandono do hbito de fumar um passo importante; o ideal que seja dentro de duas semanas. aconselhvel que a pessoa avise amigos, familiares e colegas de trabalho sobre sua inteno de parar de fumar, solicitando o apoio de todos. A presena de outros fumantes, em casa, dificulta o abandono do hbito de fumar. Retirar cigarros de casa, do carro e do local de trabalho, e evitar fumar nestes locais. Para evitar recadas, importante fazer com que a pessoa reflita sobre o deu errado em outras tentativas. Beber lcool est fortemente associado a recadas. Orientar a pessoa sobre as respostas do organismo ao hbito de parar de fumar, a exemplo da sndrome de abstinncia. Lembrar s pessoas que desejam parar de fumar que a abstinncia total essencial: no se deve dar nem mesmo uma tragada.
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Promoo da atividade fsica

Estimativas nacionais apontam para um alto ndice de sedentarismo em nossa populao, mais da metade das pessoas exercem muito pouca ou nenhuma atividade fsica. Hbitos de vida sedentrios tem sido a tnica em especial nos grandes centros urbanos. Incrementar o conhecimento e envolvimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica constitui uma estratgia importante no controle e preveno da diabetes e hipertenso arterial. A meta fazer com que pessoas sedentrias passem a ser um pouco ativas e que as pouco ativas se tornem regularmente ativas, incorporando a atividade fsica em sua rotina de vida. Ao prescrever atividades fsicas, considerar que:
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Para a maioria das pessoas, caminhar 30 minutos, diariamente ou na maioria dos dias da semana, tem efeito benfico e no oferece riscos. Estudos da American Heart Association indicam que a atividade fsica de intensidade leve a moderada, praticada nestas condies, pode ser aplicado aos diabticos em geral e contribuem para a reduo da presso arterial de indivduos hipertensos. Atividades fsicas moderadas so aquelas que aumentam o ritmo dos batimentos cardacos, fazendo com que a pessoa mantenha-se aquecida e respire um pouco mais rpido que o normal, mas sem dificuldade. O tempo de 30 minutos pode ser fracionado, por exemplo, em sesses de dez minutos, trs vezes ao dia, ou quinze minutos, duas vezes ao dia.
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importante observar que a atividade fsica deve ser introduzida de forma gradativa na rotina de vida das pessoas, respeitando os limites do corpo. Sua prtica deve ser regular e continuada para que seus benefcios se tornem evidentes. No necessrio nenhum equipamento, habilidade ou conhecimento especfico para ser mais ativo caminhando, danando, pedalando, passeando com os filhos, amigos e ou o cachorro, cuidando das plantas, da casa ou lavando o carro. Deve-se ingerir lquidos em quantidade suficiente, antes, durante e depois do exerccio, para evitar a desidratao; O paciente portador de DM deve trazer consigo uma identificao e ser orientado para ter acesso imediato a uma fonte de carboidratos rapidamente absorvveis (tabletes de glicose, sucos com acar, etc. ) para uso no caso de hipoglicemia.
Benefcios
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Hipertenso - reduz os nveis prescritos de repouso e pode reduzir a dose de medicamentos necessrios. Dislipidemia - diminui os nveis sricos de triglicrides e aumenta os nveis sricos de HDL colesterol. Obesidade - auxilia no controle do peso e reduz principalmente a gordura corporal. Estresse reduz a ansiedade, a fadiga e a depresso. Diabetes: Previne ou retarda o surgimento do diabetes tipo 2. Reduz a resistncia insulnica, podendo diminuir a necessidade de medicamentos. A atividade fsica regular e moderada associada a dieta adequada consegue reduzir em 58% os efeitos deletrios do diabetes tipo 2 e diminuir a dose de insulina em uso.* Diminui o risco cardiovascular.
* (Jaakko, Tuomilehto,PhD et al. Prevention of type 2 Diabetes Mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. In: The New England- Journal of Medicine, volume 344 May 3, 2001 number 18).
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G16
Para os portadores de diabetes tipo 1

Nesses pacientes, um programa de atividades fsicas pode no levar a grandes resultados no controle metablico. Entretanto, os mesmos devem ser encorajados a faz-lo devido ao grande benefcio cardiovascular, bem-estar psicolgico, interao social e lazer. Deve-se ficar atento ocorrncia de hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana, arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa ou de nefropatia (incluindo microalbuminria). Deve-se evitar a aplicao de insulina, nos locais ou membros mais solicitados, durante essas atividades. Uma reduo de 1 a 20% da dose de insulina pode ser necessria nos dias de exerccios, os quais no devem ser realizados, em horrios prximos do pico de ao da insulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacientes devem receber uma suplementao de carboidratos, antes ou durante a realizao de exerccios prolongados.
Para os portadores de diabetes tipo 2

Nesses pacientes, deve ser feita prvia avaliao da hipertenso arterial e de leses nos membros inferiores, do grau de retinopatia, nefropatia, neuropatia e, em particular, de doena isqumica cardaca silenciosa, sobretudo naqueles com mais de dez anos de diabetes. Exerccios ps-alimentao podem reduzir a hiperglicemia ps-prandial. provvel que exerccios realizados aps as 16 horas possam reduzir a produo heptica de glicose e diminuir a glicemia de jejum.
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Quando a durao do exerccio for superior a uma hora, faz-se necessria a suplementao alimentar durante o mesmo, especialmente nos pacientes em uso de insulina. Os pacientes que utilizam apenas dieta para o tratamento no requerem suplementao alimentar, pois no correm o risco de hipoglicemia.
cia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar, usando calados apropriados e confortveis.

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Em pacientes com hipertenso arterial, evitar levantamento de peso ou manobras de Valsava. Escolher exerccios que envolvam os membros inferiores.
Contra-indicaes
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Educao
Conceito
A educao uma parte essencial do tratamento. Constitui um direito e dever do paciente e tambm um dever dos responsveis pela promoo da sade. A ao educativa deve abranger os seguintes pontos:
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Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou cetonria positiva. Adiar os exerccios at que os valores estejam < 250 mg/dl. Incapacidade de detectar hipoglicemia. Coronariopatia clnica. Neuropatia grave em atividade. Retinopatia proliferativa no-tratada. Leses abertas (lceras) nos ps. Nefropatia.
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Informar sobre as conseqncias do DM e HA no tratados ou mal controlados. Reforar a importncia da alimentao como parte do tratamento. Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e alternativas populares de tratamento. Desfazer temores, inseguranas e ansiedade do paciente. Enfatizar os benefcios da atividade fsica. Orientar sobre hbitos saudveis de vida. Ressaltar os benefcios da automonitorao, insistindo no ensino de tcnicas adequadas e possveis. Ensinar como o paciente e sua famlia podem prevenir, detectar e tratar as complicaes
Cuidados
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Em pacientes com retinopatia proliferativa no-tratada ou tratada recentemente, evitar exerccios que aumentem a presso intra-abdominal, manobras de Valsalva ou similar (levantamento de peso) e movimentos rpidos com a cabea. Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lanche extra. O valor calrico desta alimentao depender da intensidade e durao do exerccio e da resposta individual. Em pacientes com neuropatia ou insuficincia arterial perifrica, evitar corrida. D prefern-
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agudas, em casa, at chegar ao hospital ou ao posto de sade mais prximo.

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Ensinar claramente como detectar os sintomas e sinais de complicaes crnicas, em particular nos ps. Ressaltar a importncia dos fatores de riscos cardiovasculares. Incentivar o paciente a se tornar mais autosuficiente no seu controle.
Avaliao
O processo de educao necessita de avaliao constante, num mecanismo de retroalimentao. Deve-se levar em conta os resultados obtidos pelos pacientes, os instrumentos utilizados e o desempenho da equipe envolvida. A avaliao utiliza parmetros ligados aderncia, ao controle metablico, s complicaes agudas e crnicas, alm da anlise da adaptao psicossocial e de mudanas de hbitos. A educao para o DM e a HA deve ser associada a assistncia ao paciente, de modo a prover todos os recursos necessrios para o tratamento adequado.
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Tratamento medicamentoso da HA
Princpios gerais
Com base na estratificao do risco individual associada no somente aos nveis pressricos mas tambm aos fatores de risco e s co-morbidades, pode-se decidir pelo uso de medicamentos. Quando da opo pelo uso de drogas antihipertensivas, algumas noes bsicas devem ser lembradas:
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Iniciar sempre com doses menores do que as preconizadas; Evitar os efeitos colaterais associando nova droga antes da dose mxima estabelecida, favorecendo associaes de baixas doses; Estimular a medida da PA no domiclio, sempre que possvel; Lembrar que determinadas drogas antihipertensivas demoram de quatro a seis semanas para atingir seu efeito mximo, devendo-se evitar modificaes do esquema teraputico, antes do trmino desse perodo; O paciente deve ser orientado quanto ao uso do medicamento, horrio mais conveniente, relao com alimentos, sono, diurese e mecanismos de ao; Antes de aumentar ou modificar a dosagem de um anti-hipertensivo, monitorar a adeso que significa o paciente estar com a presso controlada e aderente s recomendaes de mudanas nos hbitos de vida. A principal causa de hipertenso arterial resistente a descontinuidade da prescrio estabelecida.
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Classes de antihipertensivos
Esto disponveis seis classes de antihipertensivos: os diurticos, os inibidores adrenrgicos (os de ao central, os alfa-1 bloqueadores e os betabloqueadores), os vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas dos canais de clcio e os antagonistas do receptor da angiotensina II. A cada dia, surgem novas classes, porm vale ressaltar que estudos para a reduo da morbimortalidade somente foram demonstrados com o uso de diurticos e betabloqueadores. Mais recentemente, verificou-se os mesmos resultados com o uso de nitrendipina (antagonista dos canais de clcio) em idosos. Este caderno detalhar apenas as drogas padronizadas pelo Ministrio da Sade, por razes cientficas e de custo-eficcia no mbito populacional. Recomenda-se iniciar com diurtico, na dose de 12,5mg (25mg comp.) ao dia, pela manh. Caso no alcance controle efetivo, sugerese aumentar a dose para 25mg/dia, pela manh. No havendo controle s com diurtico, prope-se introduzir Propranolol 40mg, duas vezes ao dia, podendo dobrar esta dose para 80mg, duas vezes ao dia. Como terceira escolha, Captopril, na dose de 25mg, duas ou trs vezes ao dia. Estas seqncias so convenientes para a grande maioria dos indivduos, incluindo aqueles portadores de co-morbidades. Os casos resistentes devero ser encaminhados para referncia secundria.
Diurticos
So as drogas mais usadas no tratamento da HAS, em todo o mundo, h mais de trinta anos. Tm papel vital no controle dessa condio, seja isolado ou em associao com outras drogas. Essas drogas so, ainda, as mais extensivamente estudadas e tm demonstrado reduo de morte e complicaes cardiovasculares. Mecanismo de ao - o local de ao dessas drogas o nefron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diurticos baixam a presso ainda no est devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleo de sdio. Com a continuao da terapia, ocorre tambm diminuio da resistncia vascular perifrica. Efeitos adversos - podem depletar potssio com doses moderadas ou elevadas.
Tipo de diurtico
Hidroclorotiazida (HCT) - o diurtico padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ao anti-hipertensiva lenta, com reaes compensatrias reflexas menos intensas. A preveno dos efeitos colaterais da HCT como dislipidemias, intolerncia glicose, hipopotassemia, impotncia sexual e hiperuricemia alcanada com doses cada vez menores, e vigilncia dessas alteraes. No se deve ultrapassar a dose de 50mg/dia. Estudos tm mostrado diminuio da excreo urinria de clcio. Este efeito tem sido associado baixa incidncia de fraturas em pacientes idosos que usam HCT.
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Pacientes com insuficincia cardaca e insuficincia renal crnica (creatinina > que 3,0 mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da hidroclorotiazida. Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorar o potssio e a glicose sangnea.
Inibidores simpticos
O crebro exerce grande controle sobre a circulao. Portanto, atuar farmacologicamente, nesta rea, imprescindvel para diminuir a presso arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa so as drogas preferenciais. Mecanismo de ao - estas drogas deprimem o tnus simptico do sistema nervoso central.
Mecanismo de ao ainda no est bem esclarecido como estas drogas produzem reduo da presso arterial. Diminuio da freqncia e do dbito cardaco so os resultados encontrados aps a administrao das mesmas. No seu uso constante, a diminuio da presso arterial correlaciona-se melhor com alteraes na resistncia vascular perifrica que com variaes na freqncia cardaca ou alteraes no dbito cardaco induzidas por essas drogas.
Tipo de betabloqueador
Propranolol (PP) - foi o primeiro betabloqueador sintetizado e ainda o mais usado. Efeitos adversos - contra-indicado em atpicos ou asmticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar insuficincia respiratria aguda. Tambm, contra-indicado em bloqueios cardacos e insuficincia vascular perifrica. Apesar da possvel deteriorizao do controle glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular, no paciente diabtico. Importante lembrar que, no paciente diabtico, alm das suas clssicas contra-indicaes, como a insuficincia arterial perifrica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.
Tipo de inibidor simptico

Alfametildopa - a droga ideal para tratamento da grvida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na reduo da presso arterial dessas pacientes, alm de no provocar malformao fetal. Os efeitos colaterais, como hipotenso postural e disfuno sexual, sintomas freqentes no paciente com neuropatia autonmica diabtica, limitam o seu uso nessa populao.
Betabloqueadores
So drogas que antagonizam as respostas s catecolaminas, mediadas pelos receptores beta. So teis em uma srie de condies, tais como: arritmias cardacas, prolapso da valva mitral, infarto do miocrdio, angina do peito e hipertenso portal esquistossomtica.
Vasodilatadores diretos
So drogas que tm efeito relaxador direto no msculo liso vascular, sem intermediao de receptores celulares. Mecanismo de ao - leva vasodilatao da arterola pr-capilar e conseqente queda da
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resistncia vascular perifrica. Isto pode, por mecanismo de compensao, levar ao aumento da reteno de sdio e gua. Esta uma das razes porque essas drogas s devem ser usadas em associao prvia com betabloqueadores e diurticos em hipertenso grave e resistente.
Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas na gestao ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformao fetal.
Tipo de IECA
Captopril - foi o primeiro inibidor da converso da angiotensina. Tem indicao formal para os hipertensos portadores de diabetes, haja vista o fato de provocar queda da presso intraglomerular, to danosa para a funo renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminria). Apresenta a vantagem de no prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma, e associa-se reduo da Hipertrofia Ventricular Esquerda HVE. Na neuropatia autonmica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao de potssio pode limitar o uso de IECA. Cuidados devem ser tomados em relao aos pacientes com estenose de artria renal, pela possibilidade de hipoperfuso e, conseqentemente, queda da funo de filtrao renal. Dosagem de potssio e de creatinina auxiliam na avaliao da funo renal.
Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil - deve ser usada como quarta droga em HA grave.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Essas drogas representam grande avano no tratamento da HA. Mecanismo de ao - esses compostos inibem a formao de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). A angiotensina II um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem seqencial do angiotensinognio pela renina e enzima conversora. Para a formao da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessria a presena da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico e metablico favorvel e podem ser usadas em associao a outras drogas. Do ponto de vista teraputico, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), alm da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a presso intraglomerular, que tem como conseqncia proteo renal especfica.
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Urgncia e emergncia em hipertenso arterial

Crise hipertensiva
Os pacientes portadores de alteraes pressricas importantes acompanhadas de sintomatologia como cefalia, alteraes visuais recentes, dor no peito, dispnia e obnubilao devem ser encaminhados para os servios de urgncia e emergncia. importante diferenciar dessas situaes os quadros de alteraes pressricas que ocorrem em situaes de estresse emocional. Tambm no constituem urgncias hipertensivas a elevao da presso arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste teraputico poder, nesses casos, promover o adequado controle da presso arterial, mesmo que para tal finalidade se faam necessrios alguns dias de observao.
interessante lembrar o aumento pressrico que surge como conseqncia da interrupo sbita do tratamento, especialmente em usurios de clonidina e betabloqueadores.
Classificao da crise
Urgncia hipertensiva
Aumento sbito da presso arterial no associada a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia e que, assim, no apresentam risco imediato de vida ou dano em rgo-alvo. Nessa situao, a presso arterial pode ser controlada em 24 horas e preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurticos de ala, betabloqueador, inibidor da ECA ou antagonista dos canais de clcio. O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, est no momento proscrito. A razo principal para o aban-
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dono desse tipo de teraputica centra-se na lgica de que no necessitamos reduzir a presso, num perodo de tempo muito curto, mas, sim, dentro das 24 horas.
Emergncia hipertensiva
Aumento sbito da presso arterial, acompanhado de sinais e sintomas indicativos de dano importante em rgos-alvo e risco de vida. Os exemplos mais comuns dessas situaes so presena de edema agudo pulmonar, infarto agudo do miocrdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular enceflico e encefalopatia hipertensiva. Nessas situaes, indica-se sempre a hospitalizao e, se possvel, o tratamento inicial preconizado para os diversos tipos de emergncias cardiolgicas. Cuidados especiais devem ser adotados com os quadros de AVE, quando a diminuio sbita da presso arterial pode tornar-se extremamente danosa para o paciente.
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Tratamento medicamentoso do DM
Vrios fatores so importantes na escolha da teraputica para o DM tipo 2:
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grau de descontrole metablico; condio geral do paciente (presena ou no de outras doenas); capacidade de autocuidado; motivao; idade.
A combinao de agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til. Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar da terapia insulnica, logo aps o diagnstico; outros, ao longo do tratamento. Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados, de acordo com seu mecanismo de ao, em:
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Agentes que retardam a absoro psprandial de glicose (ex.: inibidores de alfaglicosidase). Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex.: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida). Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex.: metformina e tiazolidinedionas).
Opes de tratamento
Existem dois tipos de tratamento medicamentoso do DM: os antidiabticos orais e as insulinas.
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais devem ser empregados, no DM tipo 2, quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis, aps o uso das medidas dietticas e do exerccio. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum, ao longo do tempo, provoca a necessidade de aumento da dose dos medicamentos e acrscimo de outros, no transcorrer da doena.
Sulfonilurias
Esses agentes tm sido utilizados, h mais de 40 anos, no tratamento da hiperglicemia do DM tipo 2. A clorpropamida foi um dos primeiros frmacos desenvolvidos nessa classe de medicamentos, conhecida como sulfoniluria de primeira gerao. Subseqentemente, outros agentes mais potentes, tais como a glibenclamida, glipizida e gliclazida, foram sintetizados e so denominados agentes de segunda gerao e, mais recentemente, a glimepirida.
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Mecanismo de ao e efeitos Estimulam agudamente a clula beta a secretar insulina, sendo, portanto, ineficazes em pacientes com reduo importante na funo destas clulas. Algumas aes extrapancreticas foram descritas, embora no consideradas de grande importncia na melhoria da hiperglicemia. Aps alguns meses de terapia, os nveis de insulina retornam aos valores pr-tratamento, enquanto os nveis glicmicos permanecem mais baixos. Em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmtica cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina, de 1,5 a 2,0 pontos percentuais.
Indicaes Devem ser administradas no DM tipo 2 no-obeso ou com sobrepeso, quando no se obtiver controle adequado, aps dois a trs meses de dieta, ou em pacientes que apresentem, no diagnstico, glicemias superiores a 270 mg/dl, sem sinais de descompensao. Iniciar a terapia com a menor dose possvel e aumentar a dose a cada quatro a sete dias, se necessrio. No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas em associao com a metformina quando a teraputica inicial monoterpica no for eficaz para um bom controle metablico.
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Tipos de sulfonilurias
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Gravidez. Grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma. Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas). Predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuio da funo heptica ou renal. Acidose ou estado pr-acidtico. Falncia das sulfonilurias
Clorpropamida - de 1 gerao, este frmaco tem maior durao de ao, sendo por isso usado em dose nica. Pode provocar ictercia colesttica, hiponatremia, especialmente em idosos e em combinao com tiazdicos. Pode causar reao tipo dissulfiram (Antabuse), quando usada com lcool. Por estas razes, no apropriado como teraputica de primeira escolha, especialmente em pessoas idosas (> 60 anos). A clorpropamida foi associada a nveis pressricos mais elevados, e o estudo do United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS, no determinou diminuio da incidncia de retinopatia. Deve-se dar preferncia s sulfonilurias de 2 gerao, considerando-se sua boa eficcia e menor incidncia de efeitos adversos. Glibenclamida - tem durao de ao de 16 a 24 horas e pode ser usada em uma ou duas doses dirias. Glipizida - tem vida plasmtica curta, podendo ser usada em idosos e em uma ou duas doses dirias. Gliclazida - se houver insuficincia renal crnica leve (creatinina srica < 2 mg/dl), preferencialmente indicada. Existem evidncias de que possa ter efeito antioxidante. Glimepirida - deve ser usada em dose nica. Existem evidncias de haver uma menor interao com o sistema cardiovascular, o que poderia resultar em efeito cardiovascular benfico. Contra-indicaes
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Primria ocorre quando, aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um bom controle metablico. Incide em torno de 5% dos pacientes com DM recm-diagnosticado. Secundria - caracterizada com o reaparecimento dos sinais e sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com os hipoglicemiantes orais, por perodos de meses ou anos. Suas causas podem ser agrupadas em:
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relacionadas ao paciente: transgresso alimentar e ganho de peso, inatividade fsica, pouca aderncia ao tratamento e doena intercorrente; relacionadas ao DM: diminuio da funo das clulas beta e aumento da resistncia insulina; relacionadas terapia: dose inadequada da medicao e terapia concomitante com drogas diabetognicas. Interao com outros frmacos
DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica, pancreatectomizados).
Muitos frmacos podem potencializar os efeitos das sulfonilurias e precipitar a hipoglicemia ou antagonizar seus efeitos, e piorar o controle metablico.
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Frmacos que aumentam o risco da hipoglicemia

u u u
cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim. lcool e anticoagulantes. Probenecida e alopurinol.
Frmacos que pioram o controle glicmico

u u
Barbitricos, rifampicina. Tiazdicos, diurticos de ala, corticide, estrgeno. Efeitos colaterais
o da produo heptica de glicose. A magnitude na diminuio da glicose plasmtica em jejum e da glicohemoglobina semelhante das sulfonilurias. Reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento. Quando associada sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No causa hipoglicemia quando usada isoladamente. No UKPDS (1998), a metformina foi a nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio. Indicaes
u
Hipoglicemia pode ocorrer com qualquer sulfoniluria, porm mais freqente com a clorpropamida e tambm com glibenclamida, pelo longo tempo de ao das duas. O risco ainda maior em pacientes idosos e renais crnicos. Aumento de peso. Outros efeitos colaterais menos comuns: intolerncia digestiva, reaes cutneas, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, colestase. Casos raros de ictercia colesttica foram relatados com a clorpropamida.
u u
DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia nocontrolada com dieta e exerccio. DM tipo 2, associado s sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos.
Biguanidas
Metformina a biguanida em uso. Mecanismo de ao e efeitos Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e, principalmente, no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminui-
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Contra-indicaes
u u u
Insulinas
A insulina um hormnio produzido pelas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas. A molcula de insulina uma protena formada por duas cadeias interligadas de aminocidos, no tendo ao, quando administrada por via oral. Os efeitos da insulina consistem em reduzir os nveis sangneos de glicose, cidos graxos e aminocidos e estimular a converso destes para compostos de armazenamento, que so o glicognio, os triglicerdeos e as protenas.
DM tipo 1. Gravidez. Situaes clnicas que possam elevar o cido lctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres; transaminase trs vezes maior que a normal, doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC, doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e uso abusivo de lcool. Histria prvia de acidose lctica. Efeitos colaterais
Classificao
As insulinas geralmente so classificadas de acordo com:
u
Podem surgir anorexia, nuseas, vmitos e diarria. No entanto, com o tempo de uso do medicamento e a administrao da medicao, aps as refeies, esses efeitos tendem a diminuir. A acidose lctica rara (cerca de trs casos/100.000 pacientes/ano). Precaues
u
Sua origem - podem ser bovinas, sunas ou humanas. Grau de purificao - as preparaes de insulina so altamente purificadas, em particular as humanas, por DNA recombinante. As de origem animal podem ou no ser monocomponentes (grau mximo de purificao). Tempo de ao: Curta - Ultra-rpidas e Rpidas Intermediria - Lentas e NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Prolongada - Ultralenta
Interromper o uso do medicamento 72 horas antes de exame radiolgico que use contraste iodado e cirurgia que exija anestesia geral. Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e barbitricos. Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina), pelo menos uma vez ao ano.
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Insulina humana
As insulinas humanas so obtidas atravs da tecnologia de DNA recombinante, utilizando E. coli ou Saccharomyces cerevisiae ou por uma
modificao qumica da insulina suna (insulina humana semi-sinttica). As insulinas humanas apresentam ao mais rpida e de menor durao do que as insulinas sunas.
Pr-misturas de insulinas
So constitudas por misturas de insulina NPH com insulina de ao rpida, aplicadas por via subcutnea. A proporo da mistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%, respectivamente, da segunda; por isso, so chamadas de 70/30, 80/20, 90/10.
Prescrio
u
origem: mista (bovina + suna), suna ou humana; tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular, intermediria (NPH e lenta) e ultralenta. concentrao: as insulinas so comercialmente disponveis na concentrao de 100 U/ ml, designadas como U-100. Cada UI equivale a 36 g de insulina.
Ao prescrever insulina, especificar:
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Uso da insulina
Nos pacientes diabticos tipo 1
Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento em que o paciente se encontra, a secreo residual de insulina, a fase da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. As necessidades dirias de insulina desses pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia.
Na puberdade ou na vigncia de infeces, essas necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/ dia e, na prtica de atividades fsicas, podem ser inferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o paciente necessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina e mantm glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em situao de resistncia insulnica. O esquema teraputico mais freqente o de duas doses de insulina de ao intermediria, aplicando-se 2/3 da dose, pela manh, no
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desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para hiperglicemia, antes do jantar, aumentar a insulina da manh. Para o alcance dos objetivos teraputicos, em geral, faz-se necessria a associao de insulina regular a insulina de ao intermediria, antes do caf e do jantar, e uma dose de insulina regular, antes do almoo. Existem esquemas de mltiplas doses de insulina. Um dos esquemas aconselhveis, para pacientes com alimentao ou atividade fsica irregular, o de trs injees de insulina regular, por dia (antes das principais refeies), e uma de ao intermediria ou ultralenta, noite, ao deitar.
Nos pacientes diabticos tipo 2
u
Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200 mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular.
O uso de insulina, nos pacientes com diabetes tipo 2, pode ser combinado com os antidiabticos orais que sero usados durante o dia, e a insulina de ao intermediria ou ultralenta, ao deitar. Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta, antes das refeies, procuramos corrigir as hiperglicemias ps-prandiais e com a insulina, ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina, quando no se obtm o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais).
Ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1, de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina. Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta. Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis. Quando, durante o tratamento com antidiabticos orais, surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico.
Complicaes da insulinoterapia
Hipoglicemia
Constitui a principal complicao da insulinoterapia. Existem estudos que demonstram estar a hipoglicemia envolvida como fator primrio ou secundrio de morte em 4% dos pacientes com DM tipo 1. Vrias condies clnicas como insuficincia adrenal, tiroideana, hipofisria, renal, heptica e uso de lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipo-
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glicemia. Desse modo, essas condies devem ser monitoradas, nesse tipo de paciente. O uso de doses incorretas de insulina, a aplicao intramuscular e a omisso de refeies tambm levam hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes.
Lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia insulnica
lismo, hipertireoidismo, hipersomatotropismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes genticas (sndrome de resistncia insulnica tipo A, por exemplo) e altos ttulos de anticorpos antiinsulina.
Fenmeno Dawn e Efeito Sommogy

O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so dois perfis glicmicos noturnos associados hiperglicemia de jejum. O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada parece estar relacionado a um aumento vespertino dos hormnios contra-reguladores (hormnio de crescimento e cortisol) que, associados a baixos nveis de insulina, levam a uma diminuio na captao de glicose em nvel muscular e gorduroso, com conseqente hiperglicemia de jejum. O Efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal relacionada a uma hiper-secreo dos hormnios contra-reguladores conseqente a uma hipoglicemia noturna. Essas alteraes so corrigidas atravs de ajustes na dose de insulina, alimentao saudvel e exerccios regulares.
caracterizada por uma tumefao ou endurecimento, no local e ao redor das aplicaes de insulina. Hoje, com o uso das insulinas altamente purificadas e as insulinas humanas essa complicao praticamente inexiste.
Edema insulnico
Pode ocorrer em pacientes cronicamente descompensados, sendo rapidamente desfeito a partir de um bom controle glicmico com a insulinoterapia. O edema, cuja causa exata no bem determinada, pode ser generalizado ou localizado em mos e ps. Em alguns casos, fazse necessrio o uso de diurtico, por dois ou trs dias.
Resistncia insulnica
Refere-se a uma condio na qual um paciente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana mais do que 2,5 U/kg de peso de insulina/dia. No DM tipo 2, est associada a uma srie de condies clnicas, tais como cirurgia, infeces, cetoacidose, doenas de excesso de hormnios contra-reguladores (hipercortiso-
Uso de AAS
Nos pacientes diabticos com complicao vascular, recomenda-se o uso continuado de dose baixa de AAS, pois o benefcio absoluto deste, como protetor cardiovascular, maior em pacientes diabticos do que em no-diabticos. O AAS pode ser usado como estratgia de preveno primria em mulheres e homens
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diabticos, quando estiverem presentes, pelo menos, um dos seguintes fatores: tabagismo, hipertenso, obesidade, micro e macroproteinria, assim como histria familiar de coronariopatia.
Algoritmo de tratamento do DM tipo 2

Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada inicialmente e no foram atingidos os nveis de controles desejveis com dieta e atividade fsica, deve-se iniciar o tratamento com medicamentos orais: metformina ou sulfoniluria (SU). A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel de glicose plasmtica e da glicohemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a idade, as possveis reaes adversas e contra-indicaes. Quando os nveis de glicose plasmtica em jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com metformina, especialmente em pacientes com IMC > 25. Nas situaes em que os nveis de glicose plasmtica forem superiores a 140 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou SU, levando-se em considerao o IMC. Se a monoterapia com um desses dois medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se um segundo agente. A maioria dos pacientes com DM tipo 2 necessitar de mais de um medicamento para atingir os nveis desejveis de controle da glicemia. Alm disso, por ser o DM uma doena progres-
siva, a maioria dos pacientes, mesmo com boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento. O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado e no se ter obtido uma resposta satisfatria. A combinao mais estudada de SU mais metformina. No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de controle glicmico, pode-se adicionar insulina de ao intermediria, ao deitar. Iniciar com uma dose de 10 a 14 unidades de insulina de ao intermediria (NPH ou lenta), mantendo o hipoglicemiante oral. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina, ao deitar, for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o controle adequado com a combinao de antidiabticos orais e insulina, o esquema de insulinizao plena utilizado. Indivduos com DM tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias. Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente. Neste caso, o objetivo aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicaes agudas da descompen-
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sao do DM (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia. Consultas mdicas regulares o ideal que sejam apoiadas por orientaes de enfermeira e de nutricionista - podem atenuar o risco de hipoglicemia.
A pesquisa das complicaes crnicas deve ser feita anualmente. Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados, mais freqentemente, de acordo com a necessidade. Recomenda-se:
u
Acompanhamento dos pacientes diabticos do tipo 2

Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar, a cada trs ou quatro meses.
a cada 3 meses: verificar peso, presso arterial, exame do p, glicemia de jejum e glicohemoglobina; a cada ano: pesquisar microalbuminria, triglicerdeos, colesterol total e fraes, ECG e fundo-de-olho.
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Monitoramento do DM
O automonitoramento do controle glicmico parte fundamental do tratamento. A medida da glicose, no sangue capilar, o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem psicolgica, econmica ou social dificultam ou impedem a realizao desta tcnica. A medida da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, tem-se mostrado mtodo til em pacientes com DM tipo 2. Os resultados dos testes devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar. Os portadores de DM devem ser orientados sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas, quando os nveis de controle metablico forem constantemente insatisfatrios. A freqncia do monitoramento depende do grau de dificuldade de controle dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Assim, pacientes em uso de insulina ou durante a gestao ou com intercorrncias clnicas devem realizar medidas freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia (antes das refeies e ao deitar). A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sintomas inespecficos como fome, mal-estar, nervosismo presena de hipoglicemia e ingerem alimentos doces e calricos. Por isso, todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente avaliado. Em pacientes usurios de dose noturna de insulina e agentes orais, durante o dia, ou apenas medicamentos orais, medidas de
glicemia capilar, antes do caf e do jantar, so suficientes. medida que os nveis glicmicos permanecem estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser realizadas, apenas uma vez por dia, em diferentes horrios, inclusive aps as refeies. O conhecimento da glicemia, aps as refeies, particularmente til nos casos em que os nveis de glicohemoglobina forem discrepantes das medidas da glicose capilar de jejum.
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Tratamento das dislipidemias

O tratamento nutricional fundamental para o controle do DM e das alteraes lipdicas associadas. Caso no sejam atingidos os valores desejveis de lpides sricos, recomenda-se utilizar uma dieta mais restrita em lipdeos (gordura saturada < 7% do valor energtico total VET, ingesto de colesterol < 200 mg/dia), preferencialmente queijos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados, peixe e carne de frango sem pele. Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700 mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser mais restritiva, isto , menos de 10% a 20% do VET. O estmulo ao aumento da atividade fsica importante, pois alm de favorecer a perda ponderal e aumentar a sensibilidade insulina potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c. Estas medidas devem ser implementadas, de forma individualizada, objetivando atingir o peso desejvel pela restrio calrica, combinada ao aumento da atividade fsica e normalizao do nvel glicmico. Atingidos os dois objetivos acima e persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se o emprego de medicamentos hipolipemiantes. Em determinadas situaes clnicas, como triglicrides > 700 mg/dl, pelo risco de pancreatite aguda, aumento isolado de LDL-c (> 200 mg/dl) em duas medidas consecutivas e na presena de doena cardiovascular, no se aguarda o efeito da dieta, instituindo-se o tratamento medicamentoso. Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia podem interferir no perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos em altas doses. A insulina tem sempre um efeito corretor da dislipidemia, especialmente diminuindo a trigliceridemia e aumentando o HDL-c. As sulfonilurias e a metformina melhoram o perfil lipdico em funo do controle glicmico. Betabloqueadores e diurticos tiazdicos em altas doses podem elevar a colesterolemia e, mais acentuadamente, a trigliceridemia, embora isso no ocorra em todos os pacientes. O uso dessas medicaes no est contra-indicado, desde que se faam medidas repetidas dos lpides sricos, aps seu incio.
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Complicaes
Complicaes da HA
A PA elevada crnica leva leso vascular. As artrias apresentam modificaes em sua geometria, desde a diminuio da luz e espessamento das paredes at rupturas. As leses do corao, rins e crebro so decorrentes das leses vasculares desses rgos.
Crebro
O crebro talvez seja o rgo que mais sofra com a hipertenso arterial crnica ou sbita. A leso tpica caracteriza-se pelo microaneurisma de Charcot-Bouchard. Com o progredir da condio, leses de rarefao da substncia branca tornam-se presentes. A trombose e a hemorragia so episdios geralmente agudos. Podemos encontrar microinfartos cerebrais que cursam assintomticos e que so revelados pelo quadro clnico de demncia discreta, observados pela tomografia computadorizada e outros exames mais sofisticados.
Corao
A leso caracterstica da hipertenso, no corao, apresenta-se como hipertrofia do mesmo, ou seja, espessamento das paredes do ventrculo esquerdo, com aumento do peso e diminuio da cavidade. Esse aumento da massa ventricular esquerda no acompanhado pelo aumento da circulao coronria, o que acarreta alterao entre gasto energtico e oferta, levando isquemia miocrdica. Isto pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais raramente, pelo eletrocardiograma, avaliandose o ndice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6 > 35mm). Em fases avanadas da doena cardiovascular hipertensiva ou outras leses associadas, podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfuno ventricular at o clssico quadro de insuficincia cardaca congestiva.
Rins
Esses orgos sofrem bastante com o aumento da presso arterial. Sendo o glomrulo a unidade morfofuncional do rim e caracterizado como um tufo vascular, qualquer aumento da presso nesse territrio (hipertenso intraglomerular) leva diminuio progressiva de sua funo, na maioria das vezes silenciosa. O principal achado o aumento na excreo de albuminas, diminuindo a funo de filtrao do mesmo, levando insuficincia renal franca. Em cerca de 70% dos indivduos em programa de hemodilise, a leso renal bsica e primria foi causada por hipertenso arterial no-tratada. Na presena de DM, essas leses so precoces e mais intensas.
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Complicaes do DM
Agudas
As principais complicaes agudas so:
u u u
Conduta No paciente consciente oferecer alimento com carboidrato de absoro rpida (de preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex.: meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. Em seguida, o diabtico deve comer algum alimento, contendo hidratos de carbono complexos (po, biscoitos, frutas) ou at mesmo fazer a refeio mais prxima. No paciente inconsciente medidas que devem ser adotadas imediatamente, antes mesmo do encaminhamento para servios de urgncia:
u
Hipoglicemia Cetoacidose diabtica Coma hiperosmolar
No forar a ingesto oral, mas pode ser colocado acar ou mel embaixo da lngua. Aplicar 20ml de glicose a 50% EV, que poder ser repetido at a total recuperao do paciente.
s vezes, necessrio manter soro glicosado EV para evitar nova crise. Outra alternativa segura, tambm em caso de convulso, o uso de Glucagon 1mg IM ou SC. Esse hormnio eleva a glicemia rapidamente e, ocorrendo a recuperao da conscincia, dever ser oferecida alimentao ou ser aplicado soro glicosado EV, pois o efeito do Glucagon fugaz e, s vezes, precisa de uma segunda injeo. Sendo assim, aconselhvel que todo diabtico que usa insulina tenha sempre disponvel o Glucagon, o qual no indicado para diabticos que utilizam sulfoniluria. A hipoglicemia pode se repetir e ser prolongada, especialmente em idosos, quando causa-
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da por uma sulfoniluria. Muitas vezes, o quadro clnico atpico e pode ser confundido com problemas cardacos ou cerebrovasculares. O incio insidioso, podendo apresentar alteraes sutis na funo cerebral, no comportamento ou alteraes neurolgicas focais. Se a hipoglicemia severa, h necessidade de internao hospitalar para acompanhamento e infuso de soro glicosado, at por vrios dias, alm de outras medidas teraputicas. Os sintomas da reao adrenrgica faltam freqentemente no diabtico de longa data, principalmente no idoso, alm do paciente que est fazendo uso concomitante de um betabloqueador. No diabtico de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonmica, que uma das complicaes crnicas do DM. No idoso, soma-se falta de resposta adrenrgica, comum nesta faixa etria. Deve-se sempre pesquisar a causa da hipoglicemia, tendo em vista a preveno das condies de risco.
Cetoacidose
Conceito uma acidose metablica causada por excesso de acetocidos decorrente da deficincia de insulina. Rastreamento
u
Na presena de condies de risco e quadro clnico compatvel, rastrear com testes de cetonria e de glicemia.
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Conduta inicial no ambulatrio

u u
Tratar a doena intercorrente. Considerar que o quadro pode deteriorar-se rapidamente. No interromper o tratamento habitual. No interromper a ingesto de lquidos e alimentos. Se no for possvel ingerir alimentos slidos, substituir por lquidos. Monitorar a glicemia, a cada duas horas, nas primeiras 12 horas e, depois, a cada quatroseis horas. Aplicar insulina regular subcutnea, de quatro em quatro horas, conforme a glicemia, at o encaminhamento para a referncia. at 200 mg/dl, no se aplica insulina regular, 201 a 300 mg/dl = 4 unidades, > 300 mg/dl = 8 unidades.
u u
Em crianas, essas doses so reduzidas em 50%; e em adultos obesos, acrescidas em 50%. Monitorar a cetonria, ao menos trs vezes ao dia. Se persistirem vmitos, descompensao metablica (hiperglicemia/cetose), ou surgir reduo do sensrio, encaminhar o paciente ao hospital, para tratamento (hidratao venosa, insulinoterapia, de hora em hora, reposio de eletrlitos e tratamento do fator causal). Rastreamento e conduta inicial
u
Considerar o diagnstico na presena de condies de risco + sinais / sintomas. Confirmar com medida da glicemia. Enviar ao hospital (letalidade de 12 a 42%).
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Crnicas
Classificao As complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes:
u u
pacientes com dez anos de diabetes e de 60 a 80% com mais de 15 anos da doena tm retinopatia. Evoluo No h sintomas, at que a doena atinja estados avanados (edema macular ou hemorragia decorrente de neovascularizao). A evoluo s pode ser acompanhada atravs da fundoscopia, sendo que os primeiros sinais so a presena de microaneurismas e microhemorragias. Critrios para encaminhamento ao oftalmologista Anualmente, quando a realizao da fundoscopia no for possvel na unidade bsica.
u Sempre que a mulher estiver grvida ou planejando a gravidez, no caso de DM tipo 1. u u u u
na microcirculao - retinopatia e nefropatia; na macrocirculao - cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica; neuropticas. Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so:

u u u u u u
longa durao da doena; mau controle metablico; presena de HA; tabagismo e alcoolismo; complicaes preexistentes; gestao. Rastreamento
Na presena de neovascularizao. Na presena de edema na mcula.
Quando houver reduo de acuidade visual, por qualquer causa.

u Na presena de retinopatia pr-proliferativa (exsudatos algodonosos, microaneurismas/ microhemorragias mltiplas, venodilatao).
Diabetes tipo 1: anual, a partir do quinto ano do diagnstico (particulamente importante na puberdade); Diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.
Outras formas de doenas oculares associadas ao diabetes

u u u
Catarata. Glaucoma. Ceratopatia (lceras da crnea).
Doenas oculares
Retinopatia
O incio das alteraes ocorre por volta do quinto ano de instalao do DM, podendo, em alguns casos, estar presente por ocasio do diagnstico do diabetes tipo 2. Cerca de 50% dos
Nefropatia
No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolvero nefropatia, num pe-
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rodo entre dez a 30 anos aps o incio da doena. No DM tipo 2, at 40% dos pacientes apresentaro nefropatia, aps 20 anos da doena. Fatores agravantes
u u
HA. Obstruo urinria de qualquer etiologia (inclusive bexiga neurognica). Infeco urinria de repetio ou crnica. Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios nohormonais, AAS em altas doses, acetaminofen por tempo prolongado, aminoglicosdeos).
u u
Macroangiopatia
Tipos
u
Passos para o rastreamento e diagnstico

u
Solicitar exame de urina e urocultura em amostra casual. A presena de proteinria, na ausncia de hematria e infeco urinria, indica possvel nefropatia clnica. Comprovar com dosagem de protenas totais em urina de 24 h. Se o resultado for < 430mg/l, fazer o rastreamento com a pesquisa de microalbuminria em amostra casual de urina. Se a albuminria for > 17 mg/l, considera-se indicativo de nefropatia incipiente. A presena de microalbuminria deve ser confirmada em amostra de urina de 24 h ou urina coletada com tempo marcado de 12h. A microalbuminria deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que podem elevar a EUA: exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial.
Cardiopatia isqumica - aterosclerose das coronrias, angina, infarto do miocrdio (ocasionalmente sem dor). Ocorre em 7,5% dos homens diabticos e em 13,5% das mulheres diabticas entre 45 e 64 anos de idade. Doena coronria de pequenos vasos - insuficincia cardaca e arritmias. Doena cerebrovascular - apresenta-se em 4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em 12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade. Doena vascular perifrica - est presente em 8% dos diabticos tipo 2, por ocasio do diagnstico; e pode ocorrer em 45%, aps 20 anos da doena. Rastreamento
u u
Pesquisar os pulsos carotdeos e detectar sopros ausculta. Verificar pulsos perifricos, principalmente das artriais tibiais posteriores e pediosas, alm da colorao (cianose) e diminuio da temperatura da pele. Realizar ECG e teste de esforo.
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Neuropatia diabtica - ND
a complicao mais comum do DM, compreendendo um conjunto de sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos. A complexidade da ND impe um diagnstico de excluso com vrias outras patologias (ex.: hipotireoidismo, anemia perniciosa, alcoolismo, hansenase, AIDS, porfiria, deficincias vitamnicas, etc.). A forma mais comum a neuropatia simtrica sensitivo-motora distal. A freqncia na populao diabtica varia bastante, dependendo dos critrios diagnsticos usados, resultando em uma variao entre 10 a 90%; quando sintomtica, relatada em 15 a 25% dos pacientes. De modo geral, 40% dos pacientes diabticos apresentam alguma forma de ND. No DM tipo 2, 8 a 12%, ao tempo do diagnstico, e 50 a 60%, aps 25 anos de durao da doena.
Rastreamento
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P diabtico
uma das complicaes mais devastadoras do DM, sendo responsvel por 50 a 70% das amputaes no-traumticas, 15 vezes mais freqentes entre indivduos diabticos, alm de concorrer por 50% das internaes hospitalares. Geralmente, a neuropatia diabtica (ND) atua como fator permissivo para o desenvolvimento das lceras nos ps, atravs da insensibilidade e, principalmente, quando associada a deformidades. As lceras complicam-se quando associadas doena vascular perifrica (DVP) e infeco, geralmente presentes em torno de 20% das leses, as quais colocam o paciente em risco de amputao e at de vida. Fatores de risco
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O teste com o monofilamento de 10 g (sensao protetora plantar) constitui um bom instrumento para verificar indivduos em risco de ulcerao (instrues e locais de aplicao nas figuras abaixo).
Antecedente de lcera nos ps / amputao no-traumtica. Educao teraputica deficiente / inacessibilidade ao sistema de sade. Neuropatia insensibilidade / deformidade. Calos. Uso de calados inadequados. Fatores que contribuem para a DVP: tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemia. Nefropatia diabtica. Leses no-ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas). Baixa acuidade visual. Rastreamento P em risco de lceras A deteco de diminuio de sensibilidade ao monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica, assim como a presena de leses cutneas ou estruturais, definem o paciente com o p em risco de lceras. Esses pacientes devem receber educao teraputica e orientaes, incluindo material informativo; ser avaliados freqentemente;
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Efetuar, nas consultas de rotina, a remoo sistemtica dos calados, em todos os pacientes com DM tipo 2, realizando exame detalhado e pesquisa de fatores de risco para o p diabtico.
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receber cuidados por profissional habilitado; usar calados adequados ou especiais, principalmente se houver deformidades nos ps e dedos.
As principais alteraes clnicas neuropticas e vasculares do p diabtico, facilmente detectadas ao exame fsico, so enumeradas na tabela abaixo:
Instrues para aplicao do monofilamento de nylon 1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo, em sua mo, para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e perca o medo. 2. Solicitar que o paciente no olhe para o local onde ser efetuado o teste. 3. Pedir para que o paciente preste ateno e simplesmente responda sim quando sentir o filamento; no perguntar se ele sente ou no, para no induzi-lo. 4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1-2cm: com um movimento suave, faa-o curvarse sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqncia numrica 1001-1002, enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do contato. 5. No use movimentos bruscos na aplicao: se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere
a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local, novamente, mais tarde. 6. Use uma seqncia, ao acaso, nos locais de teste, para no induzir o paciente a prever o local seguinte, onde o filamento ser aplicado. 7. Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais ou hiperceratticas, teste o permetro da mesma, e no sobre a leso. 8. Se o paciente no responder aplicao do filamento num determinado local, continue a seqncia randmica e volte posteriormente quele local, para confirmar. 9. Anote os resultados, segundo a percepo do filamento, em cada regio testada. 10. Conserve o filamento protegido, cuidando para no amass-lo, ou quebr-lo. Se necessrio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a 1:10.
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Orientaes / cuidados gerais

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Examinar os ps, diariamente. Se necessrio, pea ajuda a um familiar ou use um espelho. Avisar o mdico, se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras. Vestir, sempre, meias limpas, preferencialmente de l ou algodo sem elstico. Calar apenas sapatos que no apertem, preferencialmente de couro macio ou de tecido. No usar sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados, aos poucos. Use-os, nos primeiros dias, apenas em casa por, no mximo, duas horas.
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Nunca andar descalo, mesmo em casa. Lavar os ps, diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos. Aps lavar os ps, usar um creme hidratante base de lanolina ou vaselina lquida ou glicerina. No usar entre os dedos. Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente. No remover os calos, nem procurar corrigir unhas encravadas, em casa. Procurar um profissional que tenha conhecimentos sobre os cuidados com o p diabtico.
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Atribuies e competncias da equipe de sade

A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da hipertenso arterial e do Diabetes mellitus. Considerando que uma equipe possua sob sua competncia 800 famlias e que uma famlia tenha em mdia cinco integrantes, teremos uma populao estimada de 4.000 pessoas por equipe. Dados do IBGE, de 1998, apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim, estima-se que 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco dessas doenas. Estimando-se que 20% dessa populao sofram de hipertenso e 8% de diabetes, teremos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabticos na populao adscrita. Deste contingente identificado, podemos esperar que cerca de 280 apresentem hipertenso arterial leve; 60, hipertenso arterial moderada; 32, hipertenso arterial grave; e 28, hipertenso sistlica isolada. De acordo com esse exemplo, possvel imaginar que pelo menos 340 indivduos so hipertensos leves ou moderados - que podem ser tratados pela equipe de Sade da Famlia, quando devidamente capacitada para essa misso. Do mesmo modo, podemos esperar que 128 indivduos identificados como diabticos possam tambm ser tratados pela equipe.
Agente Comunitrio de Sade

1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. 2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 3) Identificar, na populao em geral pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentria, obesidade, hipertenso, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm ou tiveram pais, irmos e/ou outros parentes diretos com diabetes. 4) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertenso. 5) Encaminhar unidade de sade, para exame de acar no sangue, as pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2.
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6) Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos e hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade. 7) Verificar a presena de sintomas de elevao e/ou queda do acar no sangue, e encaminhar para consulta extra. 8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e ou diabtico se o mesmo est tomando, com regularidade, os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 9) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e diabetes de cada membro da famlia.
7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. 9) Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina. 10) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio; 3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabticos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe;
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabetes. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria.
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6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades; 10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco; 11) Realizar glicemia capilar dos pacientes diabticos, a cada consulta, e nos hipertensos no-diabticos, uma vez ao ano.
4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente; 6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Encaminhar unidade de referncia secundria, uma vez ao ano, todos os diabticos, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica; 8) Encaminhar unidade de referncia secundria os pacientes diabticos com dificuldade de controle metablico; 9) Encaminhar unidade de referncia secundria os casos de diabetes gestacional, gestantes diabticas e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc.); 10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso e diabetes; 2) Solicitar exames complementares, quando necessrio; 3) Prescrever tratamento no-medicamentoso;
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno do DM e da HA.
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Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia

Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM ou HA, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia. Critrios de encaminhamento para unidades de referncia
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HA e DM em gestantes HA e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Diabticos de difcil controle Diabticos para rastreamento de complicaes crnicas (se isto no for possvel na unidade bsica)
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Insuficincia cardaca congestiva (ICC) Insuficincia renal crnica (IRC) Suspeita de HA e diabetes secundrios HA resistente ou grave
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Anexos
Anexo 1
Descrio do procedimento de medida da presso arterial
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nvel da presso sistlica; desinflar, rapidamente, e aguardar, de 15 a 30 segundos, antes de tornar a inflar. Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente. Posicionar suavemente a campnula do estetoscpio sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento da medida. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at que o nvel estimado da presso sistlica ultrapasse 20 a 30 mmHg. Proceder a deflao na velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps a determinao da presso sistlica, aumentar para 5 a 6 mmHg, por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no momento do aparecimento do ltimo som (fase V de Korotkoff), exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som,
Explicar o procedimento ao paciente. Certificar-se de que o paciente: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos, antes da medida. Deixar o paciente descansar, por cinco a dez minutos, em ambiente calmo, com temperatura agradvel.
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Localizar a artria braquial por palpao. Colocar o manguito adequado, firmemente, cerca de dois a trs cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. Manter o brao do paciente altura do corao. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. Palpar o pulso radial, inflar o manguito, at o desaparecimento do pulso, para estimao do
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para confirmar o seu desaparecimento e, depois, proceder a deflao rpida e completa.

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Registrar os valores da presso sistlica e diastlica, complementando, com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a mensurao. Dever ser
registrado, sempre, o valor da presso obtida na escala do manmetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em 5.
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Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas.
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Anexo 2
Conservao e transporte de insulinas
Destinatrios
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no usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos.

Em caso de viagens
Colocar os frascos de insulina em bolsa trmica ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve o frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no receba a luz do sol, diretamente.
Locais onde no existe geladeira
rgos pblicos e privados da rea de sade Associaes de diabticos Populao diabtica em geral Empresas que comercializam insulina
Conservao - Como guardar os frascos de insulina

Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes:
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1. Deve ser evitada a armazenagem em locais que no tenham geladeiras. Contudo, em situaes especiais, os frascos de insulina devero ser mantidos no local mais fresco da casa ou edifcio. A insulina guardada nestas condies deve ser usada no prazo mximo de seis meses. 2. Caso a armazenagem seja de um estoque maior, o responsvel pelo controle de distribuio deve estar atento para que os frascos sejam distribudos, seguindo o sistema PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).
frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura abaixo de 2); evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao; evite deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou forno eltrico, etc. as insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou parte inferior; a insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua.
Transporte
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em condies no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas as seguintes recomendaes: 1. Evitar exposio dos frascos ao calor excessivo (acima de 40C); 2. Usar sempre veculo com isolamento trmico; 3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente;
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4. Preferir o transporte noturno; 5. No congelar o produto; 6. No transportar a insulina com gelo seco; 7. No deixar o veculo estacionado ao sol se o mesmo no tiver ventilao ou isolamento trmico; 8. Colocar a insulina na geladeira, logo que chegar ao seu destino. 9. Em viagem de avio, no despachar os frascos com a bagagem pois a baixa temperatura do compartimento de cargas pode congelar a insulina.
Tcnica de aplicao e mistura de insulina

A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados.
Preparo da injeo de insulina

Material necessrio
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Seringa e agulhas estreis. Insulina. Chumao de algodo.
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Mistura de insulinas em uma seringa

Em alguns pacientes, o uso de insulinas misturadas (regular + intermediria) pode levar a um melhor controle da glicemia. As insulinas de ao rpida ou cristalina e ultra-rpida podem ser misturadas, de preferncia, com as insulinas NPH. Esse procedimento deve ser feito no momento da aplicao, ou ento devem ser utilizadas as pr-misturas disponveis no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regular. Para preparar uma mistura de insulina de ao rpida e intermediria, os seguintes passos devem ser verificados:
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Absoro da insulina (subcutnea)

Vrios fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina:
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local da aplicao - velocidade de absoro (abdmen > brao > coxa > ndega); profundidade da aplicao; concentrao e dose da insulina; nvel de glicemia; misturas de insulinas; degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao; variao entre pacientes da farmacocintica da insulina.
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limpar a tampa dos dois frascos; usando a seringa, injetar, no frasco de insulina de ao mais longa, uma quantidade de ar igual dose desta insulina. Retirar a agulha, sem aspirar; virar o frasco de insulina de ao rpida de cabea para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco; virar o frasco de insulina de ao intermediria de cabea para baixo e introduzir a agulha. Lentamente, puxar o mbolo, at o nmero de unidades correspondentes dose total; ter muito cuidado para no deixar penetrar nem um pouco de insulina de ao rpida no frasco contendo a insulina de ao intermediria.
Aparelhos e seringas
Aparelhos para injeo
O desenvolvimento de sistemas de administrao, como as canetas, tornou a auto-aplicao de insulina um processo conveniente para o paciente diabtico. Esse aparelho uma unidade compacta, autoabrangente, que elimina a mistura e a medio, processos necessrios com os tradicionais frascos e seringas. Nesses sistemas, elas so carregadas com um cartucho substituvel, que contm insulina suficiente para vrios dias de uso. Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, eliminam a dor da injeo.
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Seringas para aplicao

Esto disponveis, no mercado, seringas com capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja, para 30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de seringas U-30 ou U-50, pois possuem melhor discriminao entre as doses. As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminao com vrus, como os da hepatite e/ou imunodeficincia adquirida (HIV).
Anexo 3
Recomendaes para a concepo e contracepo
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Reutilizao de seringas descartveis

Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez, porque a esterilizao, aps o uso, no pode ser garantida. Contudo, em boas condies de higiene, aceita-se que as seringas e agulhas descartveis possam ser reutilizadas por at sete dias, sempre pela mesma pessoa. Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada, em temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira). Para a reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos:
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Nos meses imediatamente anteriores concepo, o bom controle do diabetes fator particularmente importante na preveno das malformaes fetais. Portanto, deve ser procurado, atravs de todos os meios disponveis, em todas as pacientes diabticas que estejam planejando uma gestao. Pacientes com complicaes crnicas instaladas, tais como retinopatia proliferativa ou nefropatia, devem ser desencorajadas a engravidar. No h diferenas quanto ao aconselhamento anticoncepcional entre mulheres diabticas e no-diabticas. Deve-se, porm, usar somente contraceptivos hormonais de baixo teor estrognico, levando em conta seus efeitos deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo da microangiopatia, o surgimento de hipertenso e a incidncia de tromboembolismos. Na presena de qualquer destes fatores, usar preparaes puramente progestacionais ou mtodos de barreira, ou considerar a hiptese de realizar ligadura tubria.
ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de aplicao; que o diabtico tenha destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.
A limpeza da agulha com lcool dispensvel, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma superfcie diferente da pele.
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ANEXO 4
PADRONIZAO DO TESTE ORAL DE TOLERNCIA COM 75g DE GLICOSE ANIDRA (dose equivalente: 82,5g de dextrosol)
1 - Alimentao com, no mnimo, 150g de carboidratos nos trs dias que antecedem o teste. Atividade fsica habitual. 2 - No dia do teste, observar jejum de 8 horas (ingesto de gua permitida; enfatizar que cafezinho com acar prejudica o teste). 3 - No fumar ou caminhar durante o teste. 4 - Medicaes e intercorrncias que podem alterar o teste devem ser cuidadosamente anotadas. 5 - Ingerir 75g de glicose anidra dissolvida em 250-300ml de gua, em no mximo 5 minutos. 6 - O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente, para separao do plasma e medida da glicemia. Caso no seja possvel, coletar o sangue em tubos fluoretados e mant-los resfriados (4C) at a centrifugao, que deve ser feita rapidamente.
Fonte: World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of Diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Geneva, World Health Organization, 1999.
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Bibliografia
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HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

Conceito e classificao ........................................................................................................ 13

Avaliao e estratificao da HA ....................................................................................

Avaliao e estratificao do DM ...................................................................................... 21

HIPERTENSO ARTERIAL DIABETES MELLITUS HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA EE DIABETES MELLITUSPROTOCOLO

Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares ................................

Doenas crnicas no-transmissveis: uma epidemia moderna ........................

Hbitos e estilos de vida saudveis ...........................................................................

Tratamento medicamentoso da HA ..........................................................................

Tratamento medicamentoso do DM .........................................................................

Tratamento das dislipidemias .................................................................................... Complicaes ..................................................................................................................

Atribuies e competncias da equipe de sade .............................................

CADERNOS DE ATENO BSICA

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HIPERTENSO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS

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Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM

necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar; facilmente diagnosticadas na populao.

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Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos

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tado e em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de hipotenso postural);

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Estratificao dos portadores

Grupo de risco mdio

Grupo de risco alto

Grupo de risco baixo

Grupo de risco muito alto

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Diabetes mellitus tipo 2

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Condies de risco do DM tipo 2

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Alteraes na tolerncia glicose

Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)

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Diagnstico de diabetes gestacional

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Expresso clnica do DM no idoso

Parmetros bioqumicos para o controle metablico

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Protena srica glicada

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cooperao do paciente; restries financeiras.

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Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares

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