Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 1: 88-94 infoRmAES ClniCAS

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Acupuntura como tratamento Coadjuvante na Sndrome talmica: Relato de Caso

Alysson Bruno Oliveira Santos 1, Judymara Lauzi Gozzani, TSA 2
Resumo: Santos ABo, Gozzani Jl Acupuntura como tratamento Coadjuvante na Sndrome talmica: Relato de Caso. Justificativa e objetivos: As doenas cerebrovasculares so responsveis por grande parte das mortes no mundo. Entre os sobreviventes, a maioria das sequelas limitantes encontradas nos pacientes motora, mas quando vias ou centros sensitivos so afetados os pacientes podem evoluir com alteraes de sensibilidade na regio corprea representada pela rea enceflica atingida. Quando a regio acometida relaciona-se com o tlamo pode ocorrer sndrome talmica. o objetivo deste relato de caso foi demonstrar o uso da eletroacupuntura como coadjuvante no tratamento de dor central, diagnosticada como sndrome talmica de difcil controle com tratamento farmacolgico. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 46 anos, com histria de acidente vascular enceflico isqumico que acometeu regio temporoparietal esquerda em abril de 2003, evoluiu com hemiparesia e hemitaxia direita. Aps um ano, iniciou-se quadro doloroso insidioso, contnuo, difuso em hemicorpo direito, acompanhado de alodnea e hiperalgesia, diagnosticado como sndrome talmica. Em janeiro de 2006, deu entrada no servio de terapia da dor e medicina paliativa da Santa Casa de misericrdia de So Paulo e iniciou tratamento farmacolgico com resposta ruim, sendo programada para abordagem neurofuncional. Em julho de 2009, props-se paciente tratamento com eletroacupuntura na tentativa de melhor controle de quadro lgico. foram realizadas sesses de eletroacupuntura em pontos em couro cabeludo e membros. Aps a dcima primeira sesso, a paciente encontrava-se com quadro lgico controlado, sem uso de opioides e amitriptilina tpica, sensao de bem-estar elevada, maior coordenao motora, diminuio global da dor, sendo completa em mo e face. Concluses: A eficcia da eletroacupuntura no controle do quadro lgico e no aumento do bem-estar encontra-se em concordncia com estudos modernos, os quais demonstraram ativao de vias antinociceptivas enceflicas pela eletroacupuntura. Estudos clnicos prospectivos controlados so necessrios para reafirmar e consolidar a eletroacupuntura como um importante instrumento no controle da dor central. Unitermos: DoEnA, Vascular: acidente vascular enceflico; DoR: Sndrome talmica; tCniCAS AnAlGSiCAS: acupuntura, eletroacupuntura.
[Rev Bras Anestesiol 2011;61(1): 88-94] Elsevier Editora ltda.

INTRODUO As doenas cerebrovasculares so responsveis por grande parte das mortes no mundo. A incidncia anual na maior parte dos estudos de bases populacionais estimada entre 300 a 500 para cada 100 mil habitantes. no Brasil, essa realidade no diferente. no ano de 2005, a mortalidade foi de 87.344 pacientes, superando coronariopatias. Entre os sobreviventes, at 90% permanecem com algum tipo de deficincia, provocando muitas vezes limitao pessoal, social e prejuzo econmico, j que muitos dos pacientes acometidos esto abaixo dos 65 anos 1,2,3. A maioria das sequelas limitantes encontradas nos pacientes motora, mas, quando vias ou centros sensitivos so afetados, os pacientes podem evoluir com alteraes de sensibilidade na regio corprea representada pela rea enceflica atingida. Quando a regio

acometida relaciona-se com o tlamo, pode ocorrer sndrome talmica. Esse quadro caracteriza-se por hemiparesia rapidamente regressiva; hemianestesia superficial persistente ou hemi-hiperestesia; alteraes marcantes da sensibilidade profunda; discreta hemiataxia e asterognosia; dores intensas, persistentes, paroxsticas, geralmente intolerveis e rebeldes ao tratamento analgsico; movimentos coreoatetsicos nos membros ipsilaterais ao lado comprometido 4. o tratamento utilizado nesse quadro se baseia em reabilitao com fisioterapia, uso do arsenal farmacolgico, psicoterapia, bloqueios simpticos ou de nervos perifricos, estimulao eltrica perifrica ou central, laser e acupuntura 5. o objetivo deste relato de caso foi demonstrar o uso da eletroacupuntura como coadjuvante no tratamento de dor central, diagnosticada como sndrome talmica, de difcil controle com tratamento farmacolgico.

Recebido do Servio de Dor e Cuidados Paliativos da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. 1. Especialista em Anestesiologia com Atuao na rea de Dor pela SBA; Especialista em Acupuntura pelo CMBA. 2. Doutora em Medicina pela Unifesp, Corresponsvel do CET/SBA da SCSP; Coordenadora do Servio de Dor da SCSP Submetido em 28 de junho de 2010 Aprovado para publicao em 27 de julho de 2010 Correspondncia para: Dr. Alysson Bruno Oliveira Santos Av. Chibars, 44/1.301 Planalto Paulista 040976-000 So Paulo, SP E-mail: alyssonbruno@hotmail.com

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 46 anos, 53 kg, fumante, com histria de acidente vascular enceflico isqumico (AVEi) que acometeu regio temporoparietal esquerda em abril de 2003 (figuras 1 e 2) e evoluiu com hemiparesia e hemitaxia direita. Aps um ano do AVEi, iniciou-se quadro doloroso insidioso, contnuo, difuso em hemicorpo direito, acompanhado de alodnea e hiperalgesia, evoluindo com quadro lgico intenso de difcil controle, posteriormente diagnosticado como
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sndrome talmica. Agudizaes intermitentes desencadeadas espontaneamente ou por aspectos emocionais (medo, alegria, tristeza, preocupao) eram frequentes. A paciente, nesse perodo, desenvolveu depresso e sndrome do pnico, o que prejudicou ainda mais a funcionalidade e o convvio social. Em janeiro de 2006 deu entrada no servio de terapia da dor e medicina paliativa da Santa Casa de misericrdia de So Paulo, permanecendo em tratamento sem interrupo,

Figura 1 Angiografia Cerebral mostrando ocluses de Ramos

Secundrios intracranianos Relativamente localizados, Sugerindo Embolia (25/06/03).

em conjunto com psiquiatria e neurocirurgia. Em 2009, a paciente encontrava-se em uso de Gabapentina 400 mg a cada oito horas, fluoxetina 60 mg pela manh, Clonazepan 1 mg noite, talniflumato, Pentoxifilina, Codena de resgate (utilizada 3x ao dia) e pomada de amitriptilina 2% para reas com maior alodnea. mesmo com essa medicao, a paciente referia controle insuficiente da dor, tendo grandes limitaes de atividades do cotidiano, sono e relacionamento social. Apresentava constantes crises desencadeadas por quadros emocionais. Realizou Ressonncia magntica nuclear (Rmn) que evidenciou leses focais nos giros angulares, supramarginal, giros longos da nsula e focos de hipersinal inespecficos em substncia branca periventricular e nos centros semiovais (figura 3). Como nova tentativa de controle lgico, o servio de neurocirurgia funcional programou interveno cirrgica para implante de neuroestimulador, mas ainda aguardava vaga para sua realizao. Em julho de 2009 foi proposto paciente tratamento com eletroacupuntura na tentativa de melhor controle de quadro lgico enquanto aguardava o implante. A paciente concordou e programaram-se duas sesses semanais. Em cada sesso foram realizadas duas etapas. Primeira etapa: eletroacupuntura, frequncia de 8 Hz, em pontos da YnSA e nas linhas motora, sensitiva e de vasodilatao da escalpeana clssica, durante 40 minutos (etapa escalpeana). na segunda etapa, realizouse acupuntura sistmica clssica com alguns desses pontos estimulados por eletroacupuntura na frequncia mista de 2 e 100 Hz (pontos iG4 tA 5 e BP6 E40) durante 20 minutos (etapa sistmica). nas cinco primeiras sesses, foi agulhado apenas o lado esquerdo da paciente (no acometido) para no desencadear piora da dor. nas demais sesses, realizou-se agulhamento bilateralmente com sucesso. A partir da oitava

Figura 3 Rnm Evidenciando leses focais nos Giros Angulares, Figura 2 tomografia Evidenciando rea irregular Hipodensa temporoparietal Esquerda, Compatvel com leso isqumica (24/04/03).
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Supramarginal e Giros longos da nsula e focos de Hipersinal inespecficos em Substncia Branca Periventricular e nos Centros Semiovias (25/04/09).
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sesso, a primeira etapa foi mantida e mudaram-se os pontos estimulados com eletroacupuntura, juntamente com a frequncia da segunda etapa (etapa sistmica) para onda contnua de tonificao de 2 Hz nos pontos iG4 iG10, P3 tA5, E36 BP10, VB34 B59 no lado direito por 20 minutos. Em todas as sesses, dados sobre intensidade da dor avaliada pela escala visual analgica, uso de medicao de resgate, evoluo durante a semana e escala verbal quantificando bem-estar foram coletados. A paciente se submeteu a 11 sesses de acupuntura, sem interrupes, sendo programada a manuteno do tratamento para ampliar controle do quadro. Desde a primeira sesso, a paciente referiu alvio da dor, bem-estar e melhora do sono, quase abolindo o uso do opioide de resgate (codena) e o uso de amitriptilina tpica. Esse panorama se manteve contnuo e progressivo. Aps a terceira sesso, a paciente apresentou diminuio importante da alodnea e hiperalgesia em palma da mo, o que a fez iniciar vrias atividades manuais rotineiras e intensificou seu convvio social, no necessitando de medicao de resgate e uso de amitriptilina tpica. Aps a quinta sesso, a paciente referiu maior controle dos movimentos em mo e p direitos, maior bem-estar, controle de crises aps emoes e melhora da motivao. A paciente relatou ter comeado a se exercitar mais, aumentou a variedade de atividades cotidianas realizadas e tornou-se mais independente. Aps a dcima primeira sesso, a paciente encontrava-se com quadro lgico controlado, sem uso de opioides e amitriptilina tpica (desde a segunda semana de tratamento), sensao de bem-estar elevada, com diminuio da paresia, maior coordenao motora. A paciente referiu que gostaria de continuar o tratamento e estuda a possibilidade de adiar a realizao de cirurgia neurofuncional.

DISCUSSO As primeiras descries de presena de dor central como consequncia de acidente vascular enceflico ocorreram em meados do sculo XiX. A primeira descrio mais completa de dor central foi feita por Greiff, em 1883, que avaliou um doente com dor constante devido leso cerebrovascular que inclua o tlamo. Dejerine e Roussy, em 1906, descreveram as caractersticas clnicas da sndrome talmica, que recebeu o nome de ambos os autores 4. felizmente, a sndrome talmica completa infrequente. o tratamento utilizado nesse quadro se baseia em reabilitao com fisioterapia, uso do arsenal farmacolgico, psicoterapia, bloqueios simpticos ou de nervos perifricos, estimulao eltrica perifrica ou central, laser e acupuntura. Entre os frmacos utilizados, esto anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, clonazepan), antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, fluoxetina, sertralina, venlafaxina), neurolpticos (clorpromazina, periciazina), relaxantes musculares (baclofeno, ciclobenzaprina) e opioides (codena, tramadol, metadona) 5. A eletroacupuntura foi usada pela primeira vez na China na dcada de 1930. foi investigada com mais critrio a partir da dcada de 1950, juntamente com o desenvolvimento da
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anestesia por acupuntura, tornando-se popular na dcada de 1970. Hoje amplamente usada para tratar dor e transtornos fsicos e para induzir analgesia em procedimentos cirrgicos 6. inmeras pesquisas nas diferentes reas da medicina humana ampliaram as perspectivas de uso dessa tcnica em diversas especialidades. A eletroacupuntura consiste no estmulo eltrico de frequncia especfica atravs de agulhas inseridas em pontos de acupuntura clssicos ou microssistemas (escalpeana, auriculoacunpuntura ou craniopuntura de Yamamoto). J a craniopuntura chinesa foi desenvolvida no final dos anos de 1960 e, diferente da acupuntura clssica, no utiliza pontos de acupuntura ou meridianos; as agulhas so inseridas em couro cabeludo, procurando correspondncia com reas funcionais corticais 6-8. A nova Craniopuntura de Yamamoto (YnSA) foi desenvolvida em 1970 e publicada em 1973, por ocasio do 25 Encontro da Sociedade Japonesa de Ryodoraku, realizado em osaka, Japo. A YnSA uma acupuntura somatotpica. De acordo com essa tcnica, acredita-se que o corpo tem representao em pequenas reas predeterminadas no crnio, que so puncionadas para se conseguirem resultados nas reas representadas 8. A eficcia do tratamento no controle do quadro lgico e no aumento do bem-estar conseguidos no caso relatado encontra-se em concordncia com estudos modernos utilizando ressonncia magntica funcional, os quais demonstraram que estmulos com eletroacupuntura em determinados pontos (iG4, E36, VB34) ativam estruturas das vias antinociceptivas (hipotlamo, ncleo acmbens, crtex somato-sensriomotor primrio, nsula anterior, crtex cingulado mdio, rea da rafe pontina), desativam mltiplas reas lmbicas envolvidas nas conexes da dor (crtex cingulado anterior rostral, amgdala e complexo hipocampal) sugerindo a importncia do tratamento com eletroacupuntura como coadjuvante no tratamento da dor de origem central 9-13. liberao de vrios neurotransmissores induzidos pela eletroacupuntura, como endorfinas, encefalinas, dinorfinas, serotonina e norepinefrina foi associada sua ao analgsica 13. Estudo controlado com ponto da YnSA mostrou diferena significativa, em comparao com o placebo em resultados para controle de dor induzida experimentalmente em calcneo, mostrando a eficcia analgsica da tcnica 8,14. no entanto, estudos clnicos prospectivos controlados so necessrios para reafirmar e consolidar a eletroacupuntura como um importante instrumento no controle da dor central.

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rea enceflica afectada. Cuando la regin acometida se relaciona con el tlamo, puede ocurrir el sndrome talmico. El objetivo de este relato de caso fue demostrar el uso de la electroacupuntura como coadyuvante en el tratamiento del dolor central, diagnosticado como sndrome talmico de difcil control con un tratamiento farmacolgico. Relato del caso: Paciente del sexo femenino, 46 aos, con historial de accidente vascular enceflico isqumico, que le acometi la regin temporoparietal izquierda en abril de 2003, evolucionando con hemiparesia y hemitaxia a la derecha. Despus de un ao, se inici el cuadro doloroso insidioso, continuo, difuso en el hemicuerpo derecho, seguido de alodnea e hiperalgesia, diagnosticado como sndrome talmico. En enero de 2006, se present en el servicio de terapia del dolor y medicina paliativa de la Santa Casa de misericordia de So Paulo y empez el tratamiento farmacolgico con una mala respuesta, siendo programada para el abordaje en la neurofuncional. En julio de 2009, se le propuso el tratamiento con electroacupuntura en un intento de mejorar el control del cuadro lgico. Se realizaron sesiones de electroacupuntura en puntos en el cuero cabelludo y en los miembros. Despus de la dcima primera sesin, la paciente estaba con un cuadro lgico controlado, sin uso de opioides y amitriptilina tpica, una sensacin de bienestar elevada, una mayor coordinacin motora, y la disminucin global del dolor verificada ya en la mano y la cara. Conclusiones: la eficacia de la electroacupuntura en el control del cuadro lgico y en el aumento del bienestar, est a tono con los estudios modernos, que demuestran una activacin de las vas antinociceptivas enceflicas por la electroacupuntura. Estudios clnicos prospectivos controlados son necesarios para reafirmar y consolidar la electroacupuntura como un importante instrumento en el control del dolor central. Descriptores: EnfERmiDAD, Vascular: accidente cerebral vascular; DoloR: Sndrome talmica; tCniCAS DE AnAlGESiAS: acupuntura, eletroacupuntura.

Resumen: Santos ABo, Gozzani Jl la Acupuntura como tratamiento Coadyuvante en el Sndrome talmico: Relato de Caso Justificativa y objetivos: las enfermedades cerebrovasculares son las responsables de una gran parte de las muertes en todo el mundo. Entre los sobrevivientes, la mayora de las secuelas limitantes encontradas en los pacientes es motora, pero cuando se afectan vas o centros sensitivos, los pacientes pueden evolucionar con alteraciones de sensibilidad en la regin corporal representada por el

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