ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL MICONAZOL TOPICO (DAKTARIN JALEA ORAL) EN PACIENTES CON ESTOMATITIS SUB -PROTESICA INDUCIDA POR

CANDIDA
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Elba Ins Cardozo. Profesor Agregado, Jefe de la Ctedra de Farmacologa y Teraputica Odontolgica, Facultad de Odontologa, U.C.V. Germn Pardi. Profesor Asociado, Jefe del Departamento de Ciencias Bsicas II, Facultad de Odontologa de la U.C.V. Marianella Perrone. Profesor Titular, Jefe del Laboratorio de Microbiologa del Instituto de Investigaciones Odontolgicas "Dr. Ral Vincentelli" y Coordinadora Adjunta de Investigacin, Facultad de Odontologa, U.C.V. Esmeralda Salazar. Profesor Asociado, Coordinadora de Investigacin de la Facultad de Odontologa, U.C.V. Recibido: 27/11/00 Aceptado para publicacin: 13/12/00

RESUMEN: La Estomatitis Sub-Protsica (E.S.P.) describe cambios patgenos encontrados en los tejidos de soporte de la dentadura. Dichos cambios se caracterizan por la presencia de un eritema, debido entre otros factores a la proliferacin de microorganismos del Gnero Candida. Es por ello que el objetivo principal del presente trabajo fue comprobar la eficacia del Miconazol tpico en forma de gel o jalea oral (Daktarin) sobre la mucosa afectada de un grupo de pacientes con diagnstico de E.S.P. inducida por Candida. En esta investigacin se seleccionaron 30 de los 41 pacientes que acudieron al Servicio de Clnica Estomatolgica "Magdalena Mata de Henning" con diagnstico presuntivo de E.S.P., stos fueron divididos en 3 grupos de 10 pacientes cada uno: Grupo A: Los cuales fueron medicados con Daktarin jalea oral, 4 veces al da, tanto en el paladar como en la prtesis, durante 21 das; Grupo B: Quienes fueron medicados con Daktarin jalea oral, 3 veces al da, tanto en el paladar como en la prtesis, durante 21 das; Grupo C: A quienes se les administr un placebo 4 veces al da, tanto en el paladar como en la prtesis, durante 21 das. De igual manera, se les dictaron instrucciones a todos los pacientes en relacin con el mantenimiento de una adecuada higiene bucal, as como realizarla previa administracin del tratamiento antimictico. En este estudio se demostr que el tratamiento antimictico con Daktarin jalea oral, es eficaz contra la E.S.P. inducida por Candida. Palabras clave: Miconazol tpico, Estomatitis Sub-Protsica, Candida. ABSTRACT: Denture Stomatitis (D.S.) is a term used to describe certain pathologic changes found in the oral mucosa of denture-bearing tissues. Candida species have been associated with its etiology. The purpose of this study was to prove a new type of treatment for D.S. induced by Candida using topic Miconazole. Thirty out of forty one patients who consulted in the Oral Pathology Service of Dental Faculty at Central University of Venezuela were selected in this study and divided in 3 groups of 10 patients each one: Group A: Patients of this group were medicated 4 times each day with topic Miconazole gel (Daktarin), for 21 days; Group B: Patients were medicated 3 times each day with topic Miconazole gel (Daktarin), during 21 days; Group C: Patients of this group were medficated with a placebo during 21 days, 4 times each day. Medication was indicated in the mucosa affected hard palate and on the denture surface. Also, the importance of maintaining oral hygiene was indicated to each patient. The results of this study demostrated that this

antimycotic therapy was effective for the treatment of D.S. induced by Candida. Key words: Miconazole gel, Denture Stomatitis, Candida.

INTRODUCCION: La mayor parte de los pases industrializados tienen una tasa de edntulos relativamente baja, mientras que en los pases subdesarrollados por el contrario, gran parte de la poblacin es portadora de al menos una prtesis dental removible, bien sea total o parcial. La presencia de prtesis dental en la boca de estos sujetos edntulos predispone al desarrollo de una lesin caracterstica: Estomatitis Sub Protsica1. La Estomatitis Sub-Protsica ha sido definida como una inflamacin de la mucosa de soporte que est en contacto con la superficie interna de la prtesis 2, siendo sta ms frecuente en el maxilar superior3,4,5,6. Hace aos era considerada nicamente como una inflamacin causada por la irritacin de la mucosa del paladar, debido a la presencia de prtesis dentales mal adaptadas y era tratada solamente en ese sentido5,7,8. Los trabajos de Budtz-Jrgensen realizados a mediados de los aos 70, contribuyeron a evidenciar la importancia de la colonizacin debajo de las prtesis dentales por parte de Candida albicans, como un factor implicado en la etiologa y en el desarrollo de esta entidad. Posteriormente, otros factores han sido considerados, entre estos: mala higiene bucal, diversas condiciones sistmicas, alimentacin deficiente y uso contnuo de pr tesis dental 1,9. Actualmente, la Estomatitis Sub-Protsica constituye el principal motivo de consulta de los pacientes que acuden al Servicio de Clnica Estomatolgica "Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Por tal razn, es necesario implementar tratamientos adecuados para su erradicacin, tomando en cuenta claro est, la etiologa de la misma10,11,12. La mayora de los pacientes que presentan Estomatitis Sub-Protsica hay que medicarlos con un agente antimictico que permita lograr la curacin de la lesin, ya que se ha demostrado que microorganismos pertenecientes al Gnero Candida estn seriamente comprometidos en su etiologa 5,13,14,15,16,17,18,19 . Es por ello que el presente trabajo tiene como objetivo fundamental, comprobar la eficacia del Miconazol tpico en forma de gel o jalea oral (Daktarin) sobre la mucosa afectada de un grupo de pacientes con diagnstico de Estomatitis SubProtsica inducida por Candida, conjuntamente con la higiene y medicacin de la prtesis, tomando en consideracin el papel que juega sta, como reservorio del hongo 20,21,22. Es importante resaltar que el presente trabajo nos ayudar a crear patrones propios en Venezuela y en la Facultad de Odontologa de la U.C.V. sobre este tratamiento especfico.

MATERIALES Y METODOS: SELECCION DE LOS PACIENTES: Para la realizacin del presente trabajo, se seleccionaron al azar entre los meses de Mayo y Agosto de 1.997, 41 pacientes de ambos sexos que acudieron al Servicio de Clnica Estomatolgica "Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, cuyas edades oscilaban entre 34 y 72 aos.

Los mismos eran portadores de prtesis dentales superiores totales o parciales removibles de acrlico o de metal. De los 41 pacientes, 35 fueron positivos a Candida y 6 fueron negativos al hongo, siendo estos ltimos excluidos del estudio. Asimismo, de los 35 pacientes positivos a Candida, 3 fueron excluidos del estudio por incumplir con el tratamiento y/o con las citas fijadas y 2 fueron excluidos por referir molestias gastrointestinales, quedando por lo tanto, 30 (treinta) pacientes, distribuidos en 3 grupos de 10 pacientes cada uno. La mayora de los pacientes tenian diagnstico provisional de Estomatitis Sub Protsica Tipo II (Inflamacin Simple Generalizada, segn la clasificacin de Newton), tomando como base las manifestaciones clnicas y los sntomas. Uno slo de los pacientes tena diagnstico provision al de Estomatitis Sub-Protsica Tipo III (Inflamacin Granular o Papilar Hiperplsica, segn la clasificacin de Newton). A cada uno de los sujetos seleccionados para este estudio, se les realiz una buena historia clnica con el fin de constatar cualquier tipo de alteracin sistmica, y en cuyo caso eran descartados para el presente trabajo. TOMA Y RECOLECCION DE LAS MUESTRAS: Esta se practic en dos zonas en cada uno de los pacientes a ser evaluados, el paladar duro infectado y la zona de la prtesis que est en contacto con el paladar, empleando para ello dos esptulas 7-A por cada paciente previamente esterilizadas (una para la toma de la muestra del paladar duro y la otra para la toma de la muestra de la prtesis). El raspado para la recoleccin de las muestras se realiz en cada caso con la parte roma del instrumento. Las muestras fueron tomadas a cada paciente en tres ocasiones (y en cada ocasin se tomaron dos muestras, una del paladar y otra de la prtesis): y y y Una al inicio del estudio (previo a la medicacin, para determinar la presencia de Candida). Otra al da 23 despus de iniciado el tratamiento, para corroborar la curacin micolgica con la erradicacin o no del hongo. Otra al da 37 despus de iniciado el tratamiento, para hacerle un seguimiento al paciente y comprobar si hubo o no recidiva del hongo en ese tiempo.

SIEMBRA DE LAS MUESTRAS: Cada una de las muestras tomadas de los dos lugares antes mencionados (paladar y prtesis) fueron sembradas en medios de cultivo selectivos para el crecimiento de Candida (Agar Dextrosa Sabouraud) y posteriormente llevadas a la estufa a una temperatura de 37C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis. OBSERVACION MACROSCOPICA: Luego de 48 horas de incubacin de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscpicas de cada uno de los medios para determinar si existan o no, manifestaciones caractersticas del crecimiento de Candida. OBSERVACION MICROSCOPICA: Se realizaron dos tipos de pruebas rpidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la prtesis de cada paciente mediante la observacin al fresco. Estas pruebas fueron: Prueba N 1: Produccin de Tubo Germinal (Filamentacin en suero) y Prueba N 2: Produccin de Clamidosporas.

MEDICACION DE LOS PACIENTES: En aquellos pacientes, a quienes se les corrobor la presencia de Candida en el paladar duro y en las prtesis, se les medic con Miconazol Jalea Oral (Daktarin Jalea Oral) previa seleccin de los mismos. Los 30 pacientes previamente seleccionados, se dividieron en tres grupos de 10 pacientes cada uno. A cada grupo se le suministr los tubos del medicamento necesarios para su tratamiento. Al primer grupo de pacientes (Grupo A): Se le indic realizar el tratamiento con el antimictico 4 veces al da, despus de cada comida y antes de acostarse, por un perodo de 21 das. Dicho tratamiento deba realizarse de la siguiente manera: y Paladar: El paciente proceda a retirarse la prtesis, deba limpiarse la mucosa del paladar con una gasa mojada, luego secarse el paladar con una gasa seca y con el paladar seco aplicar el medicamento con el dedo ndice, previa medicin del mismo con la cucharita de medir anexa. Medir 2,5 c.c. y esa cantidad, aplicrsela al paladar y mantener el medicamento por 5 minutos al cabo de los cuales, poda tragar. y Prtesis: El paciente luego de cepillar la prtesis con agua y jabn azul, deba secarla y despus aplicarle 2,5 c.c. de Daktarin Jalea Oral en la parte interna de la misma que est en contacto con la mucosa, mantener el medicamento en dicha superficie por 5 minutos y luego colocar la prtesis en el paladar con el medicamento sin enjuagarla, dejndola all hasta la siguiente aplicacin. Esto deban hacerlo los pacientes del Grupo A cuatro (4) veces al da, despus de cada comida y antes de acostarse. El Grupo B (segundo grupo de 10 pacientes), se realiz el tratamiento igual a los pacientes del Grupo A, pero tres (3) veces al da durante 21 das. El Grupo C (tercer grupo de 10 pacientes), se les entreg un frasco de vidrio que contena agua como placebo y se les procedi a explicar el tratamiento de la siguiente manera: y Paladar: Limpiar la mucosa del paladar donde se encontraba la lesin con gasa y agua, secar la mucosa y medir el contenido de una tapita del placebo y colocarla en el paladar con un hisopo de algodn durante 5 minutos. Prtesis: Cepillar la prtesis con agua y jabn azul, secarla y colocarle el contenido de una tapita del medicamento control (frasco con agua) a la parte interna de la prtesis, dejndolo por 5 minutos, luego de los cuales el paciente se colocara la prtesis en la boca. Esto deba realizarlo 4 veces al da, despus de cada comida y antes de acostarse.

Los 30 pacientes fueron evaluados mediante observacin clnica y mediante examen microbiolgico. La observacin clnica se realiz los das 3, 7, 15, 23 y 37 despus de iniciado el respectivo tratamiento segn el grupo al cual perteneciera, determinando si hubo o no disminucin de la zona eritematosa. El examen microbiolgico se realiz luego de concluir el tratamiento, procediendo a realizar una nueva toma de muestra a cada paciente para comprobar la erradicacin o no de Candida (da 23) y posteriormente se les tom otra muestra, 16 das despus de haber terminado el tratamiento (da 37), con la finalidad de comprobar si hubo recidiva en algn paciente.

Para la evaluacin de la respuesta clnica al tratamiento implementado, se siguieron los siguientes parmetros: y Curacin o erradicacin total de la lesin: Eliminacin total de la zona eritematosa. Mejora: Disminucin de la zona eritematosa, en intensidad del color. Fracaso: Mantenimiento de la zona eritematosa.

y y

En todos los pacientes, el mismo operador evalu las manifestaciones clnicas, las observaciones macroscpica y microscpica de las muestras sembradas e incubadas en los medios de cultivo, as como la evolucin del tratamiento. RESULTADOS De los 30 pacientes evaluados, se pudo identificar a C. albicans en 23 de stos (76,6%), en muestras provenientes de paladar (GRAFICO 1) y en 25 (83,3%), en muestras provenientes de prtesis (GRAFICO 2).

TABLA 1: Efecto Microbiolgico de la Terapia Antimictica con Miconazol Gel (Daktarin Jalea Oral). TABLA 1A. GRUPO A: 10 pacientes medicados con Daktarin Jalea Oral 4 veces al da durante 21 das. Toma de muestra antes del tratamiento paladar prtesis + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Toma de muestra (da 23 despus del tto) paladar prtesis Toma de muestra (da 37 despus del tto) paladar prtesis + + + + + + + -

Pacientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En la Tabla 1A podemos observar, que los 10 pacientes seleccionados con E.S.P. fueron positivos para Candida, tanto en paladar como en prtesis, antes de realizarles el tratamiento correspondiente con el antimictico Miconazol Gel (Daktarin Jalea Oral). Tambin se evidencia en dicha tabla los excelentes resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra 2 das despus de finalizado el tratamiento (da 23), ya que los 10 pacientes (100%) medicados con Daktarin Jalea Oral fueron negativos a Candida tanto en paladar como en prtesis. Cuando se realiz la toma de muestra en cada paciente, 16 das despus de finalizado el tratamiento (da 37), se observ que haba recidiva en 3 (30%) de los pacientes tanto en paladar como en prtesis y en 1 paciente (10%) slo en prtesis, demostrndose en cada caso la presencia del hongo. Es importante destacar adems, que el paciente con diagnstico de E.S.P. Tipo III, se le erradic Candida tanto en el da 23 como en el da 37 despus del tratamiento.

TABLA 1B. GRUPO B: 10 pacientes medicados con Daktarin Jalea Oral 3 veces al da durante 21 das. Toma de muestra antes del tratamiento paladar prtesis + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Toma de muestra (da 23 despus del tto) paladar prtesis Toma de muestra (da 37 despus del tto) paladar prtesis + + +

Pacientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En la Tabla 1B podemos observar que los 10 pacientes seleccionados con E.S.P., fueron positivos para Candida, tanto en paladar como en prtesis, antes de realizarles el tratamiento correspondiente con el antimictico Miconazol Gel (Daktarin Jalea Oral). Tambin se puede observar en dicha tabla los excelentes resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra 2 das despus de finalizado el tratamiento (da 23), donde los 10 pacientes (100%) tratados con Daktarin Jalea Oral fueron negativos para Candida, tanto en paladar como en prtesis. Los resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra a cada uno de los pacientes 16 das despus de haber finalizado el tratamiento (da 37), tal y como estn expresados en esta misma tabla, indican que hubo recidiva en 1 paciente (10%) tanto en paladar como en prtesis y en 1 paciente (10%) slo en la prtesis, ya que fue posible en estos casos determinar la presencia del hongo.
TABLA 1C. GRUPO C (GRUPO CONTROL): 10 pacientes medicados con agua 4 veces al da durante 21 das. Toma de muestra antes del tratamiento paladar prtesis + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Toma de muestra (da 23 despus del tto) paladar prtesis + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En la Tabla 1C se puede observar que los 10 pacientes seleccionados con E.S.P., fueron positivos para Candida tanto en paladar como en prtesis, antes de realizarles el tratamiento correspondiente, en este caso por ser grupo control, slo se les medic con agua. Tambin se observa en esta tabla que los resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra a cada uno de los pacientes 2 das despus de finalizado el tratamiento correspondiente (da 23) indican que 9 pacientes (90%) fueron positivos para Candida tanto en paladar como en prtesis, en tanto que 1 paciente (10%) fue positivo al hongo solamente en la prtesis y negativo en el paladar.
TABLA 2: Evaluacin Clnica de los pacientes durante el tratamiento.

TABLA 2A. Evaluacin Clnica de los pacientes durante el tratamiento, medicados con Daktarin Jalea Oral 4 veces al da durante 21 das (Grupo A) Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1= 2= 3= 4= Da 23 4 4 4 2 2 2 2 2 2 4 Da 37 4 4 4 2 1 1 2 1 1 4

Erradicada la lesin Se observa franca mejora Se observa mejora Se observa mejora, pero conserva algo de zona eritematosa

En la Tabla 2A se puede observar la evaluacin clnica realizada en los das 23 y 37 a los 10 pacientes a quienes se les medic con Daktarin Jalea Oral 4 veces al da, durante 21 das. En el da 23 se observ que de los 10 pacientes: 4 (40%) presentaban mejora, pero conservando algo de zona eritematosa. 6 (60%) presentaban franca mejora. En el da 37 se observ que de los 10 pacientes: 4 (40%) presentaban mejora, pero conservando algo de zona eritematosa. 2 (20%) presentaban franca mejora. 4 (40%) presentaban clnicamente erradicacin de la lesin.
TABLA 2B. Evaluacin Clnica de los pacientes medicados con Daktarin Jalea Oral 3 veces al da, durante 21 das (Grupo B) Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1= 2= 3= 4= Da 23 1 2 4 2 4 4 3 4 4 3 Da 37 1 1 4 2 4 4 3 4 3 4

Erradicada la lesin Se observa franca mejora Se observa mejora Se observa mejora, pero conserva algo de zona eritematosa

En la Tabla 2B se puede observar la evaluacin clnica realizada en los das 23 y 37 a los 10 pacientes a quienes se les realiz el tratamiento con Daktarin Jalea Oral 3 veces al da, durante 21 das.

En el da 23 se observ que de los 10 pacientes: 5 (50%) presentaban mejora, pero conservaron algo de zona eritematosa. 2 (20%) presentaban mejora. 2 (20%) presentaban franca mejora. 1 (10%) se le erradic la lesin. En el da 37 se observ que de los 10 pacientes: 5 (50%) presentaban mejora pero conservaron algo de zona eritematosa. 2 (20%) presentaban mejora. 1 (10%) presentaba franca mejora. 2 (20%) se les erradic la lesin.
TABLA 2C. Evaluacin Clnica de los pacientes medicados con agua, 4 veces al da, durante 21 das. Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1= 2= 3= 4= 5= 6= Erradicada la lesin. Se observa franca mejora. Se observa mejora. Se observa mejora, pero conserva algo de zona eritematosa. Sigue igual. Est peor. Da 23 6 5 6 2 5 4 6 1 5 4

En la Tabla 2C se pueden apreciar los datos correspondientes a la evaluacin clnica realizada el da 23 a los 10 pacientes tratados con agua 4 veces al da, durante 21 das. Se observ que de los 10 pacientes: 3 (30%) estaban peor desde el punto de vista clnico. Presentaban el paladar mucho ms eritematoso. 3 (30%) seguan igual. 2 (20%) presentaban mejora, pero conservando algo de zona eritematosa. 1 (10%) present franca mejora. 1 (10%) se le erradic la lesin.
TABLA 3. Manifestaciones Referidas. TABLA 3A. Manifestaciones referidas por los pacientes tratados con Miconazol gel (Daktarin Jalea Oral) 4 veces al da, durante 21 dias. Manifestaciones Referidas Ardor leve y momentneo en la garganta Ardor en el paladar El medicamento primero es dulce y N de Pacientes 2 1 3

despus es amargo Mucha salivacin Medicamento muy dulce Sensibilidad dentaria en dientes con caries (pacientes con prtesis parcial removible) La comida no sabe a nada Adormecimiento de la boca como cuando se come menta 2 4 3 3 1

TABLA 3B. Manifestaciones referidas por los pacientes tratados con Miconazol gel (Daktarin Jalea Oral) 3 veces al da, durante 21 dias. Manifestaciones Referidas Mucha salivacin Medicamento muy dulce Sensibilidad dentaria Ardor en el estmago Sabor amargo El medicamento primero es dulce y despus es amargo La comida no tiene sabor N de Pacientes 2 3 3 1 1 3 2

Nota: Es importante destacar que 3 pacientes tratados con Miconazol gel (Daktarin Jalea Oral) 4 veces al da abandonaron el tratamiento por problemas en el estmago, 2 de ellos refirieron tener dolor en el da 10 y 1 refiri tener estreimiento en el da 11, por lo que fueron excluidos del presente estudio. DISCUSION: La Estomatitis Sub-Protsica (E.S.P.) fue descrita en 1962 por Newton 3. Este investigador clasifica a esta entidad en tres etapas, de acuerdo a la apariencia de severidad clnica: Tipo I: Inflamacin Simple Localizada, Tipo II: Inflamacin Simple Generalizada y Tipo III: Inflamacin Granular o Papilar Hiperplsica. La Estomatitis Sub-Protsica tipo I es causada por el mal ajuste de la prtesis, en tanto que la tipo II y III son causadas en parte debido a infeccin por Candida. Esto fue corroborado por Olsen23, quien realiz un estudio en 100 pacientes con E.S.P. Tipo II y Ti po III a los cuales, les tom muestras tanto de paladar como de prtesis e identific ocho especies diferentes de Candida, entre las cuales C. albicans y Torulopsis (Candida) glabrata, fueron las ms frecuentes. Demostr adems, que la mayor proporcin del hongo resida sobre la propia superficie de la dentadura. Fouche y colaboradores24 estudiaron la flora bucal de ocho (8) sujetos con E.S.P. Tipo II y Tipo III. Todos los sujetos eran portadores de levaduras, de los cuales siete tenan C. albicans y uno C. tropicalis. Tambin se aislaron grmenes Gram positivos como Lactobacillus, especies de Streptococcus, Micrococcus y otros. El estudio anterior demostr que adems del Gnero Candida, otros microorganismos pueden estar implicados en la patogenia de la E.S.P., es por ello de gran valor e importancia el presente estudio donde se prob la eficacia del Miconazol Jalea Oral (Daktarin), en esta entidad, ya que que dicho medicamento adems de tener un espectro de accin contra hongos tipo levadura, como son lo s del Gnero Candida, tambin tiene actividad contra microorganismos Gram positivos25.

Los resultados del presente trabajo reflejaron que en todos los pacientes (100%) con E.S.P. inducida por Candida quienes fueron tratados con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin) 3 y 4 veces al da, se observ efectividad desde el punto de vista micolgico, ya que 2 das despus de finalizar el tratamiento (da 23), se les tom muestras de paladar y prtesis y los resultados fueron negativos para Candida, ya que no hubo crecimiento del hongo ni en paladar ni en prtesis. Resultados similares fueron obtenidos por Schaad y Bachmann 26, quienes compararon la eficacia del Miconazol Gel con respecto a la de la Nistatina en suspensin, en pacientes peditricos hospitalizados con Candidiasis Bucal, ya que todos los pacientes (100%) tratados con Miconazol Gel se curaron, mientras que los tratados con Nistatina se curaron en un 75%.

Diversos reportes que hacen referencia a la eficacia del Miconazol para el tratamiento de la E.S.P. y de la Candidiasis Bucal han sido publicados por Watson 27, Carlino y colaboradores28, Budtz-Jrgensen y Carlino 29, y Parvinen30. Todos estos investigadores estudiaron la eficacia del Miconazol gel en E.S.P. inducida por Candida, lo compararon con otras formas de presentacin, como Miconazol laca, Miconazol barniz y placebo y demostraron que todas las formas redujeron el eritema del paladar y las levaduras, a excepcin del placebo, y en algunos estudios demostraron que la forma de presentacin de jalea oral fue mucho ms efectiva que en forma de laca.

Desde el punto de vista clnico, los resultados obtenidos en el da 23 (2 das despus de haber finalizado el tratamiento) reflejaron que no hubo diferencia entre el Grupo A (Miconazol gel 4 veces al da) y el Grupo B (Miconazol gel 3 veces al da), ambos grupos mejoraron clnicamente, mostrando mejora de la zona eritematosa. Sin embargo, dicha zona no se erradic completamente porque los pacientes requeran cambio de sus prtesis vencidas por prtesis nuevas y dicho cambio estaba en proceso.

Con respecto a los resultados en el da 37 (16 das despus de haber concludo el tratamiento, recidiva) desde el punto de vista microbiolgico, en el Grupo A crecieron colonias de Candida, 30% en el paladar y 40% en la prtesis, mientras que en el Grupo B crecieron colonias, 10% en el paladar y 20% en la prtesis. A dichos pacientes se les realiz un buen interrogatorio, ya que en el Grupo A, en el cual se aplic el tratamiento 4 veces al da, hubo ms casos de recidiva microbiolgica que en el Grupo B, en el cual se aplic el tratamiento 3 veces al da y la recidiva mayor en el Grupo A se debi a que 3 de los pacientes de dicho grupo refirieron que seguan durmiendo con sus prtesis en boca, an advirtindoles que no lo hicieran. Diversos estudios revelan que dormir con la prtesis en boca puede duplicar la prevalencia de E.S.P. 31 y por lo tanto, no ayuda con la curacin de esta enfermedad, tal y como lo reportaron Sadamori y colaboradores32, quienes concluyeron que l a ocurrencia de E.S.P. est estrechamente relacionada con el hbito de mantener la prtesis en boca durante el sueo. Cabe destacar adems, que los pacientes que mantienen colocadas sus prtesis en boca al dormir, no dejan descansar el tejido subyacente, lo cual favorece la disminucin de la resistencia de los tejidos a la infeccin por bacterias y hongos 5,33.

Con respecto a los resultados del Grupo C, grupo control al da 23 (2 das despus de haber finalizado el tratamiento), los resultados desde el punto de vista micolgico fueron: en la prtesis: 100% positivo y en el paladar: 90% positivo (hubo crecimiento de Candida) y 10% negativo (no hubo crecimiento de Candida).

Este ltimo resultado pudo haber ocurrido, debido a la limpieza que se le recomendaba al paciente que realizara antes de colocarse el placebo, ya que dicha limpieza consista en arrastrar del paladar con una gasa hmeda todos los detritus y placa, suprimiendo de esta manera la capacidad por parte del hongo de adherirse al epitelio del paladar.

An cuando no se ha afirmado con certeza que la limpieza del paladar infectado por Candida en sujetos con E.S.P. no produzca por s sola el arraste mecnico del microorganismo, es posible quizs que pierda su capacidad de adherirse al epitelio bucal. Tambin se dice que la penetracin de los micelios de Candida en las capas superficiales del epitelio bucal (capa de queratna y capa granular), es con la finalidad de evitar que stos sean removidos, debido a la descamacin de las clulas epiteliales34. Sin embargo, a pesar de que la penetracin de hifas a la superficie del epitelio vaginal y bucal es el ms usual y consistente hallazgo histopatolgico en las infecciones superficiales producidas por Candida, estudios realizados por Ray y Payne35, indican que la formacin de hifas no es una propiedad obligatoria de invasin de las clulas epiteliales por C. albicans, lo cual implicara que dicho microorganismo no penetra obligatoriamente en el epitelio, sera lgico suponer que no ocurri dicha penetraci n en el paladar del paciente del grupo control en el que se observ ausencia del hongo, 2 das despus de finalizar el tratamiento con placebo, y por lo tanto, el hongo pudo haber sido removido, bien sea, por la descamacin por s sola de las clulas epiteliales o por el arrastre del hongo y de las clulas, como consecuencia de la accin mecnica ejercida sobre la superficie del paladar al limpiarlo con la gasa hmeda.

Desde el punto de vista clnico, en la mayora de los pacientes del grupo control, la E.S.P. se mostr ms severa y en otros, la lesin permaneci igual. Esto reafirma desde luego la necesidad de implementar medidas teraputicas adecuadas que garanticen la eliminacin de la E.S.P. inducida por Candida mediante el empleo de drogas antifngicas efectivas aplicadas tanto al paladar infectado como a la prtesis17,36. En relacin con las manifestaciones referidas por los pacientes medicados con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin) 3 y 4 veces al da, expresaron prcticamente las mismas manifestaciones. De stas, la que sealaron principalmente fue que el medicamento era muy dulce. Schaad y Bachmann 26, revelaron en un estudio similar que el sabor muy dulce del medicamento, fue la principal manifestacin referida por los pacientes.

Otras manifestaciones referidas por los sujetos involucrados en este estudio fueron: Ardor leve y momentneo en garganta y paladar, "Adormecimiento de la boca como cuando se come menta", mucha salivacin, "La comida no me sabe a nada", "Sabor amargo del medicamento luego de sentir el sabor dulce" y sensibilidad dentaria (en aquellos pacientes dentados portadores de prtesis parciales removibles). Es importante destacar que, 3 de los pacientes tratados con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin) 4 veces al da suspendieron el tratamiento por referir problemas estomacales, 2 de ellos refirieron tener dolor en el da 10 de tratamiento y el otro refiri tener estreimiento en el da 11 de tratamiento, por lo que fueron excluidos del presente estudio. Parvinen y colaboradores30 destacan en su estudio que uno de los pacientes con E.S.P. inducida por Candida y que fue tratado con Miconazol Gel refiri tener problemas gastrointestinales, razn por la cual fue necesario suspenderle el tratamiento.

Asimismo, otros estudios, como el realizado por Botter 37, para comprobar la eficacia del Miconazol Gel en pacientes con Candidiasis Bucal, revel que un paciente interrumpi el tratamiento debido a que no le resultaba agradable el sabor del gel y 4 pacientes experimentaron manifestaciones gstricas o nuseas. Por otra parte, Casneuf 38, refiri que 6 de los pacientes con Candidiasis Bucal implicados en su estudio y que estaban recibiendo tratamiento con Miconazol Gel, manifestaron vmitos y diarrea, pero slo a uno se le suspendi el tratamiento. Sin duda alguna, el empleo de Miconazol Gel o una alternativa viable para el tratamiento de la por Candida12,27,28,29,30, ya que como ha quedado agente antimictico efectivo en dicha entidad significativos. CONCLUSIONES: 1. En los pacientes con Estomatitis Sub -Protsica inducida por Candida, el microorganismo se encontr tanto en paladar como en prtesis. 2. La teraputica de la Estomatitis Sub-Protsica con Miconazol Jalea Oral (Daktarin), result efectiva en todos los casos (100%) de ambos grupos de pacientes medicados. 3. No hubo diferencia alguna en cuanto a la eficacia del Miconazol Jalea Oral (Daktarin), cuando ste antimictico se aplic tpicamente a los pacientes con Estomatitis Sub-Protsica inducida por Candida que fueron medicados 3 y 4 veces al da, ya que en todos los pacientes (100%) hubo erradicacin del hongo a las 3 semanas de tratamiento. RECOMENDACIONES: 1. El tratamiento de la Estomatitis Sub-Protsica siempre debe implementarse, tanto en el paladar como en la prtesis. 2. Es necesario realizar la limpieza del paladar, bien sea con gasa o con cepillo suave, antes de aplicar tpicamente cualquier agente antimictico. De la misma forma, se debe continuar con esa prctica an despus de haberse curado la lesin, ya que sto ayuda a la eliminacin de la placa dental depositada en la superficie del paladar y que por ende, causa la inflamacin y la lesin. 3. Se debe indicar a los pacientes que retiren sus prtesis de la boca, antes de irse a dormir. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. CATALAN, A. (1984): Stomatitis associees au port des protheses dentaires amovibles: etiologie et traitments. Cah Prothese. 12 (46): 59-78. 2. IACOPINO, A.M.; WATHEN, W. (1992): Oral Candidal Infection and Denture Stomatitis: A Comprehensive Review. JADA. 123: 46-51. 3. NEWTON, A.V. (1962): Denture sore Mouth. A possible Etiology. Brit Dent J. 112: 357-360. 4. BUDTZ-JORGENSEN, E. (1974): The si gnificance of Candida albicans in Jalea Oral (Daktarin) constituye Estomatitis Sub-Protsica inducida demostrado en este estudio, es un y sin producir efectos adversos

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