TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS y Kaslainos hemmtagicos © Se define como una reduccién de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los limites normaies. © Se diagnostica normaimente a partir de la reduccién del hematocrito y de la concentracién de hemogiobina de ia sangre. Pérdida de sangre ‘Hematocrito: reiacién entre el -Aumento de ia destruccién de los eritrocitos (hemélisis) ‘Volumen celular de los eritrocitos Castficacién: f Descenso de a produccin de eritroctos ‘ye volumen total de la sangre. > Mecanismo causante. > Atteraciones en la morfologia de los eritrocitos. Las caracteristicas morfoldgicas que aportan las claves etioligicas son: > Tamafio de ios eritrocitos (normocitica, microcitica, macrocitica) > Grado de hemoglobinizadén (se refleja en el color de los eritrocitos, rnormocrémica o hipocrémica > Forma indices eritrociticos més utiles son: > Volumen corpuscular medio: volumen medio de un eritrocito expresado en femtoitros (fi ‘Tabla 14-2 Intervals de referencia de ls ertocits en los adultos” > engine crac ne cet meio eal” peas tex (masa) de hemoclobina por ertrocito, expresado jen oo saite aes en pcogramas: Recuento de reicloios (%) 05-15 > Concentracién de Hb corpuscular medi men corpuscular medio) 02.96 concentracin media de Hb en un voiunen dado de jenn comascr mda) = eritrocitos, expresado en gramos por deciitro. _Gncetacdn de hemogloinacopusclar 3337 > Amplitud de la distribucién eritrocitica: coeficiente _meda (o/s) de variacin dei volumen eritrocitico. ‘Ample a dstibucénentoctica 5-145 ‘Signos y sintomas: > Los px tienen un aspecto palido, la debilidad, el malestar y una fatigablidad facil son quejas habituales. > El descenso del contenido de O2 de la sangre circuiante provoca disnea con el ejerccio leve. > La hiporia puede causar cambios grasos en el higado, miocardio y rifén. En ocasiones la hipoxia miocérdica se manifiesta como angina de pecho. > Con a pérdida de sangre aguda y shock aparecen oliguria y anuria como consecuencia de la hipoperfusién renal > La hiposia del SNC causa cefalea,vsién borrosa y debilidad, Anemias por pérdida de sangre Pérdida de sangre aguda: © Los efectos de la perdida de sangre aguda se deben principamente a la pérdida de volumen intravascular, que, si es masiva, provoca colapso cardiovascular, shock y muerte. El cuadro clinico depende de la velocidad de la hemorragia y de si es externa o interna© Una hemorragia significativa da lugar a cambios predecibies en sangre que afectan no solo a os eritrocitos, sino también a los leucocitos y plaquetas (leucocitosis, reticulocitosis, trombocitosis) Pérdida de sangre crtnic: induce anemia solo cuando la velocidad de la pérdida es mayor que la capacidad regenerativa de la médulao cuando las reservas de hierro estén deplecionadas y aparece anemia ferropénica Anemias hemolfticas Caracteristicas: © Acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de ios 120 dias normales. © Elevacién de las concentraciones de eritropoyetina e incremento compensador de la eritropoyesis. © Acumulacién de los productos de degradacién de la Hb generados como parte del proceso de hemdlsis eritrocitica, La destruccién fisioligica de los eritrocitos senescentes tiene lugar en los macréfagos, que son abundantes en: baz, higado y médula 6sea. Hemblsis extravascular: Destruccién prematura de los eritrocitos que se produce dentro de los fagocitos. Se debe normaimente a alteraciones que hacen que el eritrocito sea menos deformable. ‘Sea cual sea la causa, el cuadro clnico principal de la hemdlsis extravascular consiste ert == La espienectomia tiene resuitados favorables. Hendisis intravascular de los eritrocitos: es menos frecuente, puede deberse a: © Lesién mecénica (traumatismo causado por valwuas cardiacas, estrechamiento trombético de la microcirculacién o un ‘traumatismo fisico repetitivo como corredores de maratén y misicos que tocan los bongos) © Flacién del complemento, © Pardsitos intracelulares (Plasmodium falciparum) © Factores téxicos exgenos (sepsis por costridios) Independientemente del mecanismo, la hemolisis intravascular Se manifesta por: ummm Esferocitosis hereditaria Es un trastorno hereditario que se debe a defectos Intrinsecos del esqueleto de la membrana de los eritrocitos, lo que les cconfiere una forma esférica, menos deformable y més vulnerable al secuestro y destruccién en el bazo. Se detecta un patrén de herencia autosémica dominante en el 75% de los casos. Patogenia: © Se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de algunos componentes del esqueleto de la membrana © Como consecuencia de esas ateraciones, la vida de los eritrocitos afectados disminuye como media entre 10 y 20 dias respecto a los 120 dias normales. ‘© Las mutaciones patogénicas més frecuentes afectan a la anquirina, la banda 3, ia espectrina o ia banda 4. 2 Morfologia: ‘© El signo morfolégico mas especifico es la esferodtosis, evidente en los frotis como eritrocitos anormalmente. pequefios de tincién oscura (hipercrémicos) que carecen de una zona més palida. La esferocitosis es distintiva pero no patognoménica, © Otras caracteristicas comunes de anemias hemolticas: reticulocitosis, hiperplasia medular eritroide, hemosiderosis e ictericia eve. © La colelitiasis (itiasis pigmentada) se presenta en el 40-50% de los adultos afectados. © Esplenomegalia moderada caracteristica (500-L000q). 0000Caracteristicas dinicas: (© El diagnéstico se basa en la historia familar, signos hematol6gicos y la analitica. © El cuadro clinico caracteristico consiste en AE L. © La intensidad es muy variable, en el 20-30% de. los casos, la enfermedad es tan leve que précticamente es asintomatica. © El curso clinica, estable en general, a veces salpicado de crisis apldsicas (desencadenadas por una infeccién aguda por parvovirus) © Crisis hemoliticas se producen como consecuencia de episodios intercurrentes que aumentan la destruccién de ios eritrocitos en ei bazo (mononucleosis infecciosa), son menos significativas que las crisis de aplasia. © La esplenectomia corrige la anemia y sus complicaciones, pero conlleva un mayor riesgo de sepsis. Enfermedad de células faiciformes (drepanocitosis) © Hemogiobinopatia hereditaria frecuente causada por una mutacién puntual en la B-giobina que promueve la poiimerizacién de ta Hb desoxigenada, provocando distorsién de los eritrocitos, anemia hemoltica, obstruccién microvascular y lesin tisuiar isquémica © Se debe a una mutaci6n puntual en el sexto codén de la B-globina que provoca la sustitucién del residuo glutamato con un residuo valina. Las propiedades fisioquimicas andmalas de la Hb falciforme resuitante (HbS) son las responsables. de la enfermedad. © LaHDS proporciona proteccién frente al plasmodium falciparum. Patogenia: principales manifestaciones patolégicas: hemblsis crénica, ocluslones microvasculares y lesién tisular. Estas son cconsecuencia de la tendencia de las moléculas de HbS de apilarse en polimeros cuando estan desoxigenados. © Sangre periférica muestra una cantidad variable de céulas falciformes irreversibies, reticulocitosis y dianocitos. En algunos eritrocitos se detectan cuerpos de Howell-Jolly (pequefios restos nucleares) debido a la asplenia, © Médula hiperpldsica que provoca reabsorcién ésea y formacién secundaria de hueso nuevo, dando lugar a pémulos prominentes y cambios en el créneo que simulan un corte de pelo militar en las radiografias. co Enla primera infancia elbazo est aumentado hasta los 500g por la congestién de la pulpa roa debido al atrapamiento de los eritrocitos falciformes en los cordones y senos. © Con el tiempo, la eritroestasia crénica provoca un infarto esplénico, fibrosis y disminucién progresiva de volumen, de. manera que en la adolescencia o inicio de la edad aduita solo queda una pequefia masa atréfica de tejido esplénico fibroso. Este proceso se denomina autoesplenectomia. ‘© Infartos por oclusién se dan en: hueso, cerebro, rifén, higado, retina y vasos pulmonares, produciéndose en este ultimo caso un cor pulmonale. Caracteristicas dnicas: ‘Anemia hemoltica de intensidad moderada thematocrito dei 18-30%) que se asocia a reticulocitosis, hiperbirrubinemia y aparicién de células Falciformes irreversibles Crisis vasooclushas (crisis de dolor: son episodios de lesién hipéxica e infartos que causan un dolor intenso de la regjién afectada ‘Factores que favorecen la formacién de las células faiciformes: Infeccién, deshidratacién y acidosis. © Las localizaciones afectadas con mayor frecuencia son huesos, pulmones, higado, cerebro, bazo y pene. ‘© En los nifos las crisis éseas dolorosas son muy frecuentes, con frecuencia se manifiestan como un sindrome de mano-pie 0 dactilitis de los huesos de las manos 0 pies, 0 ambos. ‘© Sindrome torécico agudo: tipo peligroso de crisis vasooclusiva que afecta a los pulmones y que se presenta con fiebre, tos, dolor tordcico e infiltrados pulmonares.© El prlaplsmo afecta al 45% de los hombres después de la pubertad y puede dar lugar a dafio hipdxico y disfuncién eréctil, © Otros trastornos asociados a la obstruccién vascular, especialmente el ACY, y la retinopatia causante de pérdida de agudeza visual o incluso ceguera resuitan devastadores. © Las crisis oclusivas son la causa mas frecuente de morbimortaldad. Crisis de secuestro: se presentan en niios con bazos intactos. El atrapamiento masivo de los eritrocitos falciformes provoca un aumento rapido del tamafo dei bazo, hipovolemia y a veces shock. Crisis de aplasia derivan de la infeccién de los progenitores eritrociticos por parvovirus B19, lo que provoca la interrupcién transitoria de la eritropoyesis y el empeoramiento de la anemia. ‘Sindromes de talasemia Son un grupo heterogéneo de trastornos causados por mutaciones heredadas que reducen la sintesis de cadenas de a~ Globina o B-globina componentes de la HDA (aB2), provocando anemia, hipoxa tisular y heméiisis de eritrocitos relacionadas con el desequlibrio en la sintesis de cadenas de globinas. B-talasemias ‘Se deben a mutaciones que disminuyen la sintesis de las cadenas de B-globina. > B-talasemia mayor: La anemia se manifiesta entre 6 y 9 meses después del parto, cuando la sintesis de Hb cambia de HOF a HbA. En px no transfundidos,ias concentraciones de Hb son de 3-69/dL Los eritrocitos pueden carecer por completo de HbA 0 contienen pequefias cantidades. LLaprincipal Hb eritrocitica es HbF y esté muy elevada Los niveles de HbA2 son altos en ocasiones, pero més ‘a menudo son normales 0 bajos. © Morfologia frotis sanguineo muestra una gran variacién en el tamafo (anisocitosis) y forma (poiquilcitosis), microcitosis hipocromia, © Evolucién clinica: es breve a menos que se administren transfusiones de sangre. © Nios no tratados presentan retraso del crecimiento y falecen a una edad temprana debido a los efectos de la anemia © Hepatoesplenomegaia debida a la hematopoyesis extramedular © El trasplante de CMH es el cnico tratamiento que ofrece curacién 0000 > B-talasemia menor Es mucho mas frecuente que la mayor, y afecta a los mismos grupos étnicos. La mayor‘a de los px son portadores heterocigéticos, normalmente asintométicos. La anemia cuando aparece es leve. Anemias por descenso de la jemlas El factor comin a las distintas causas de anemia megalobidstica es la atteracién de la sintesis de ADN, que conduce a una hematopoyesis ineficaz y cambios morfolégicos distintivos, incuidos precursores eritroides y eritrocitos anormaimente grandes. Tipos principales: anemia perniciosa (principal forma de anemia por deficiencia de vitamina Bj y anemia por deficiencia de folatos. Anemia perniciosa Es una forma especifica de anemia megalobidstica causada por una gastritis autoinmunitaria que altera la produccién del factor intrinseco, necesario para la captacién de vitamina By en el intestino. _ Reenter dean = 239Incidencia: se presenta en todos los grupos raciales, incluidos negros e hispanos. Se trata de una enfermedad de ‘adultos mayores, con una mediana de edad en el momento de Dx de 60 aios. Es rara en personas <30 afos. Patogenia: ‘0 Se cree que la anemia perniciosa es consecuencia de un ataque autoinmunitario a la mucosa gastrica © Histolégicamente existe una gastritis atréfica cerénica marcada por la pérdida de céluas parietaies, un infttrado prominente de infocitos y céiulas plasmaticas y cambios megalobldsticos en las clas de la mucosa. © Se detectan 3 tipos de autoanticuerpos: 1 Aes de tipo I bloquean la unidn de la vitamina By al factor intrinseco, se encuentran en plasma y en el jugo gastrico (75% de los casos). 2. Acs de tipo IL impiden la unin del complejo factor intrinseco-vitamina Bya su receptor Teal 3. Acs de tipo IIE reconocen las subunidades ay B de la bomba de protones géstrica, que normaimente se localizan en las ricrovellosidades del sistema canalicular de la céula parietal géstrica (85-90% de los ‘as0sh, Son inespecficos, Embarazo, tancia,cincer Gseminado, acrementa importante eta _Astagonistas 6 ido ico lntibidores metabéticos dea sintesis de ADN y/o del metaboimo dels ‘olatos 2 e.metotrexas) © Los autoanticuerpos son titlles para el Dx, pero no parecen ser la causa primaria de la patologia géstrica, ‘Morfologia: © Alteracién més caracteristica: atrofla de las gléndulas del fondo dei estémago, que afecta tanto a las células principales como a las parietales, estando estas uitimas prdcticamente ausentes. © Elepitelio del recubrimiento glandular se reemplaza por células caiiciformes secretoras de moco, que se parecen a las que recubren el intestino grueso, una forma de metaplasia que se conoce como © Lalengua puede ser brilante, vidriosa y musculosa (glositis atr6fical © Laadministracion parenteral de vitamina Biz corrige los cambios megalobidsticos de la médula y las céiulas epiteliales del tubo digestivo, pero persisten la atrofia géstrica y la aclorhidria, Caracteristicas clinicas: © Inicio insidioso. Anemia es bastante grave. Evolucién progresiva si no se detiene con el tratamiento. © El dk se basa en 1. Anemia megalobisstica maderada o grave. 2 Leucopenia con granuloctos hipersegmentados. 3. Vitamina Bu sérica baja, 4, Aumento de las concentraciones séricas de homocisteina y dcido metimalénico, ‘© Los px con atrofia y metaplasia de la mucosa géstrica asociadas a anemia perniciosa tienen mas riesgo de sufrir carcinoma de esténago.Anemia por deficiencia de folatos La deficencia de dcido fico (écido pteroilmonogisténico) da lugar a una anemia megaloblstica que tiene las mismas caracteristicas patolégicas que la que se debe a la deficiencia de vitamina By. Etiologa: las 3 causas principales de la deficiencia de dcido Falco son L__Descenso de la ingesta. Puede ser consecuencia de: © Dieta nutricionaimente inadecuada ingestas alimentarias inadecuadas se asocian, casi siempre, a dietas macroscépicamente deficentes como sucede en alcohdlcos crénicos, indigentes y sujetos muy ancianos. En estas circunstancias la anemia megaloblistica se acompafia por mainutricién general y manifestaciones de otras avitaminosis,incluidas la queilosis, glositis y dermatitis. © Deterloro de la absordién ntestinat los sindromes de malabsorcin como el esprie, provocan la absorcién inadecuada de este nutriente, al igual que las enfermedades infitrantes difusas del intestino delgado linfoma}. Ademas, algunos férmacos (anticonvusivo fenitoina y anticonceptivos orales) interfieren con la absorcién 2 Aumento de las necesidades. Se produce una deficienca relativa. Ejemplos: embarazo, infancia, perturbaciones asociadas a la hematopoyesis hiperactiva fanemias hemolticas)y el cincer diseminado. En estas circunstancias, las cdemandas del aumento de la sintesis de ADN hacen que la ingesta normal sea inadecuada. 3. Deterioro de la utilizacién. Antagonistas del dcido félico (metotrexato, farmacos quimioterdpicos). Necesidades dlaras de dcido F6lco = 50-200ug.Las fuentes mds ricas son los vegetales verdes, como lechugas, espinacas, espérragos y brécoll. Algunas frutas como lmones, pldtanos y melones y productos animales como ei higado contienen menos cantidades. Las concentraciones séricas de homocisteina estén aumentadas, pero las de metiimalonato son normales. Anemia ferropénica La ferropenia es ei trastorno nutricional mis frecuente en el mundo y produce signos y sintomas clnicos relacionados en su mayoria con la sintesis inadecuada de Hb. Prevalencia mayor en pases en desarrollo, es frecuente en nifios pequefios y en mujeres adolescentes o en edad fértil ‘Metabolismo del hierra: Dieta occidental normal contiene entre 10 y 20mg de hierro. Contenido de hierro corporal total 259 en mujeres y hasta 6g en hombres. El 80% del hierro funcional se encuentra en la Hb y mioglobina La reserva que representa la hemosiderina y ferritin contiene un 15-20% del hierro corporal total. La ferritin es ‘un complejo proteina-hierro ubicuo que se encuentra en concentraciones elevadas en el higado, bazo, médula ésea y misculo esquelético. ‘© Localizaciones principales de los depdsitos de hierro: higado y fagocitos mononucleares.. © El hierro se transporta en plasma mediante una glucoproteina de unin denominada transferrina sintetizada en el higado), su principal funcién es administrar hierro a las células, incluidos los precursores eritroides que requieren hierro para sintetizar Hb. ‘©. Elhierro es esencial para el metabolismo celular, pero también es muy toxico cuando se encuentra en exceso. © Pérdidas de 1-2ng/dla por descamacién de las céulas epiteliales de la piel y mucosas. 0 Laabsorcién de hierro esté regulada por a hepdidina, un pequefio péptido circulante que se sintetiza y libera del hhigado en respuesta al aumento de las concentraciones de hierro intrahepatico. e000 Etiologa: la deficienca de hierro puede ser consecuencia de:1. Ausendia en la dieta. Tabla 14-6 Distribucion del hierro en adultos $8708 2. AMkeraciones en su absorclén. Aparecen en el esprie, otras causas de malabsorcién grasa lesteatorrea) y Hl aa a dliarrea crénica. La gastrectomia aera la absorcién de "ea ie oe hierro al reducr la acidez del duodeno proximal Jo que tegen x0 20 aumenta la captacién), pero también al aumentar la Exinas Ch = Aracrarants velocidad a que el contenido intestinal atraviesa Mm sey duodeno. 3. Aumento de las necesidades (durante el crecimiento en lactantes, nifios y adolescentes, mujeres premenopdusicas, durante el embarazo), 4, Pérdida crénica de sangre (causa mas frecuente de deficiencia de hierro en el mundo occidental. El hierro hemo es mucho més absorbible que el hierro inorgénico, cuya absorcién depende del resto de componentes de la dieta. La absordlén de hierro inorgénico se potencia en presencia de acido ascérbico, écido citrico, aminodcidos y azicares de la dieta; se inhibe por taninos lencontrados en el té), carbonatos, oxalatos y fosfatos. Elhierro aiimentario inadecuado se detecta en los siguientes grupos: © Lactantes, que tienen un riesgo alto debido a la pequefa cantidad de hierro que contiene la leche. La leche materna aporta solo O,3mg/i de hierro, mientras que la leche de vaca contiene hasta ei doble de hierro, pero su biodisponibiidad es baja © Pobreza (a cualquier edad) © Andanos © Adolescentes Patogenia: sea cual sea la causa a deficiencia de hierro produce anemia hipocrénica microcttica, Caracteristicas dinicas: © Signos y sintomas dominantes estén relacionados con la causa subyacente de la anemia, por ejemplo, enfermedad gastrointestinal o ginecolégica, malnutricién, embarazo y malabsorcién. © Ena defidenda de hierro grave y de larga duracién, ei agotamiento de las enzimas que contienen hierro en las, ccéidas en todo el cuerpo también causa otros cambios, como coloniquia, alopecia, cambios atréficas en la lengua y la mucosa gastrica y malabsorcién intestinal, © Deplecién de hierro dei SNC provoca la aparicién de pica los px afectados consumen materiales no alimentarios como {a arcilla o ingredientes alimentarios como la harina y mueven periédicamente sus extremidades durante el suefio) © Siadrome de Piunmer-Vinson, poco frecuente, aparecen membranas esofdgicas junto con la anemia microcitica & hipocrémica y glositis atrofica Anemia de la enfermedad crénica © Lareduccién dela produccién de eritrocitos asociada alas enfermedades crénicas causantes de infiamacién sistémica es quizé la causa més frecuente de anemia en px hospitaizados. © Se debe a la disninucién en la prolferacién de progenitores eritroides y a una menor utiizacién del hier. co Las enfermedades crénicas asociadas a esta forma de anemia se clasifican en 3 categorias: 1. _Infecclones microblanas crénicas (osteomielitis, endocarditis bacteriana y abscesos de puimén), 2. Trastornos crénicos inmunitarios (AR y enteritis regional, 3. Neoplasias (carcinomas de pulmén y mama y linfoma de Hodgkin) © La anemia es normaimente leve y 40s sintomas dominantes son los de la enfermedad subyacente. Los eritrocitos pueden ser normociticos y normocrémicos, 0 hipocrémicos y microciticos,‘Anemia apiésica Se refiere a un sindrome de fracaso hematopoyético primario crénico y la pancitopenia consecuente (anemia, neutropenia y trombocitopenia. Patogenia: se han propuesto 2 etiologias principales 4 inmunitario ‘Una supresiin de médula progenitores extrinseca de mecanismo Una anomala intrinseca de las células germinativas. Morfologia: méduia dsea es intensamente hipocellar, carece en su mayor parte de céiulas hematopoyéticas y, a menudo, solo quedan adipocitos, stroma fibroso y linfoitos y células plasmsticas dspersos. Asprado meduiar porta poco material (puncién secal por lo que la mejor forma de diagnosticar (a aplasia consiste en obtener una biopsia medular. Caracteristicas dinicas: © Se puede presentar a cualquier edad y en ambos sexos. Inicio es normalmente insidioso. © Las manifestaciones inidales son variadas, dependiendo de la linea celuar predominantemente afectada, pero en ultimo termino aparecerd pancitopenla con las consecuencias esperadas: <> Anemia: puede causar deblidad progresiva, paidez y dsnea. => Trombocttopenia: se sospecha por petequias y equimosis. © Neutropenia: se manifiesta como infecciones menores frecuentes y persistentes o por el inicio brusco de escalorias febre y postracién, © Esplenomegaliatipicamente esta ausente. Pronéstico: © Variable, el trasplante de medula dsea es el tratamiento de eleccién en las casos que disponen de un donante apropiado, y se consique la supervivencia a § aos en >75% de los casos. ‘© Pxmayores 0 que carecen de donantes adecuados responden bien al Ts inmunodepresor. Recuento eritroctico anormalnente ato, con el correspondiente incremento de la concentracién de Hb. Puede ser: ‘A. Relative: cuando existe hemaconcentracion debida al ‘abla 14-7 Cavsas mayores Ge anemia apisica opin | 65% ) efectos adquridos de aca geminata ‘De mecanismo muito Thbia 14-8 Cetemtnege mace Descent cel vlunen plasmas fhenaconcen cn descenso del volumen plasmético. Es consecuencia de la deshidratacin (privacién de agua, vimitos proiongados 0 uso excesiva de diuréticos) B. Absoluta: cuando aumenta la masa eritrocitica total © Primaria cuando es consecuencia de una ‘anomalia intrinseca de los precursores hematopoyéticos. <> Secundaria cuando os__progenitores eritrociticos responden al aumento de las concentraciones de eritropoyetina, Patctera ers acon erties dl econ etapa (ra) Canpenstca termed puronar iar en grandes ates Cardepata candi Parnenpiies Tumors secretes de ettopoyeta pe, carcnama de clas ees, ‘arena heabcear, erargblstara creo) erg rset con devaca sdad p60, Defects berets ut etbizn ol facto a. Pion de Crash racones hamacigticas) tacones dea po herons La causa mis frecuente dela politemiaprinaria esis polctemla vera, un ‘astro mieopolferatio asocado a mutaclanes que conducen alLas hemorragias excesivas pueden ser consecuencia de: 1. Aumento de la fragiidad de los vasos. 2. Deficiencia o isfuncién plaquetaria. 3. Alteraciones de la coaguacién, Las pruebas que se utilizan para valorar los distintos aspectos de la hemostasia son las siguientes: © Tlempo de protrombina (TP). Permite evaluar las vias extrinseca y comin de la coagulacién. Un TP prolongado puede ser consecuencia de la deficiencia o disfuncién de los factores V, VII 0 X, protrombina o fibrindgeno. © Tlempo de tromboplastina pardal (TTP), Valora las vas intrinseca y comin de la coagulacién. La protongacién det TTP se puede deber a la deficiencia o disfuncién de los factores V, VIII, IX, X, XI 0 XII, protrombina o fibrindgeno, 0 a la presencia de Acs antifosfolipidicos. © Recuento de plaquetas (intervalo de referencia es de 150 a 300 x 10? plaquetas/ul © Pruebas de funcién plaquetaria (pruebas de agregacidn plaquetaria) ‘Trastornos causados por anomallas de las de los vasos © Los trastornos de este grupo son relathuamente frecuentes, pero no suelen causar problemas hemorrdgicos graves. © Se manifiestan por pequefias hemorragias (petequias y purpura) en la piel o membranas mucosas, especialmente las encias. © Se producen hemorragias més intensas en articulaciones, misculos y localizaclones subperiésticas, o bien adoptan la forma de menorragia, epistavis, hemorragia digestiva o hematuria. © Recuento de plaquetas, TP y TTP suelen ser normales, (© Aigunas de las variadas situaciones cinicas en las que las anomalas de las paredes de los vasos provocan hemorragias son: ‘© _Infecclones: inducen hemorragias petequiales 0 purpiricas, en la meningococenia, septicemia, endocarditis infecciosa y varias rickettsiosis. Mecanismos involucrados: dafo inducido en la microvasculatura por los mmicrobios (vasculitis) y la CID. ++ Reacciones medicamentosas: inducen en ocasiones petequias y puirpura, sin provocar trombocitopenia, Escorbuto y sindrome de Ehiers-Danios: se asocian a hemorragias microvasculares debidas a defectos del coldgeno que debiitan las paredes de ios vasos. ‘+ Pairpura de Schonlein-Henoch: trastorno inmunitario de etiologia desconacida que se caracteriza por un exantema purpirico, dolor abdominal tipo célico, poliartralgia y glomerulonefritis. Estos cambios son consecuencia del depésito de los complejos inmunitarios circulantes dentro de los vasos de todo el cuerpo y dentro de las regiones mesangjales glomerulares. ‘© Telanglectasia hemorrdgica hereditaria (sindrome de Weber-Osier-Renduk: trastorno autosémico dominante que se caracteriza por vasos sanguineos tortuosos y diatados con paredes finas que sangran con faclidad. Las hemorragias pueden presentarse en cualquier lugar, pero son ms frecuentes en las mucosas de la nari, lengua, boca y os, y en el tubo digestivo. + Amiloidosis perivascular: puede debiltar las paredes de los vasos sanguineos y causar hemorragias. Hemorragias relacionadas con la ° Teduccion dei nimero de plaquetas. Es una causa importante de hemorragas generalizadas. © Gira <100.000 plaquetas/l se considera trombocitopenia, © Recuentos de plaquetas entre 20000 y 50.000/ul agravan las hemorragias postraumdticas © Gifra <20.000 piaquetas/ul se asocia con hemorragias esponténeas (no traumaticas).© Las hemorragias secundarias a trombocitopenia cursan con TP y TIP normales. co Las —hemorragias —espontdneas asociadas. a trombocitopenia afectan principamente a los pequeos vasos. Los lugares més habituales de esas hemorragias, son la piel y las mucosas del tubo digestivo y de las vias enitourinarias. La hemorragia més temida es la hhemorragiaintracraneal, Purpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) crénica Est causada por la destrucciin de las plaquetas mediadas por autoanticuerpos Puede producirse en varias afecciones predisponentes y ‘exposiciones, como LES, infeccién por VIH, leucemia tnfocitica crénica, (secundaria) 0 en ausencia de un factor de riesgo conocido (primaria 0 idopatica) El dagnéstico de PTI crénica primaria se establece solo cuando se han podido exchir as causas secundaras. Patogenia: los autoanticuerpos, principalmente dirgidos frente a las glucoproteinas IIb-Illa 0 Tb-IX de la membrana plaquetaria, se pueden demostrar en el plasma y unidos a la superficie de las plaquetas en el 80% de los casos. En la mayoria de 1s px los Acs antiplaquetarios son de la clase 1gG. La trombocitopenia mejora tras la esplenectomia, Morfologia: © Los principales cambios que se producen en la PTI se detectan en el bazo, médua dsea y sangre, pero son inespecticos. Los cambios secundarios relacionados con las didtesis hemorrdgias se pueden ver en cualquier teido o estructura del cuerpo. © Bazar tiene un tamafio normal, congestiin de sinusoides y aumento de los foliculos espiénicos, asociados a centros germinales reactivos. © Médula: muestra un incremento dscreto del nimero de megacariocitos. © En sangre periférica se demuestran a menudo plaquetas anormaimente grandes imegatrombocttos), que son un de la trombopoyesisacelerada, Teepe pape EEE Re ec ete een, =a nwa pone soem Sra meen rete ee eee fame —— ie eater eee Term eesti nam rae acc Serre oeeeneeninctn ee es ae rcenes entero eee a eee era ‘Hemangiomas gigantes: Mee = Caracteristicas dinicas: © Se presenta con mayor frecuencia en mujeres aduttas, antes de los 40 afios. © Es de inicio insidioso, se caracteriza por hemorragias en piel y mucosas. Las hemorragias cuténeas se presentan en forma de hemorragias en punta de affiler (petequiasi,especiainente prominentes en las dreas dependientes donde 1a presién capliar es mayor. Las petequias pueden ser confiuentes, dando lugar a equimosis. © Antecedentes de hematomas facies, hemorragjas nasales,hemorragias en las encias y hemorragia en partes biandas por traumatismos leves. co Se manifiesta primero con melena, hematuria o fio menstrual excesWo. © Hemorragla subaramoidea y hemorragia Intracerebral son complicaciones graves, e inclso mortales, pero Son raras en px tratados.© Esplenomegala y linfadenopatias son infrecuentes en la enfermedad primaria co TPyTIP son normales, © Casi todos los px responden a glucocorticoides, la espienectomia normaliza la cifra de plaquetas. Férmacos inmunomoduladores anti-CD20 (rituximab). relacionadas con anomalias en los factores de © Sehan descrito deficenclas hereditarias o adquiridas de practicamente cualquier factor de coaguladién como causas de diitesis hemorrdgjcas. © Las hemorragias debidas a carencias aisladas de factores de coagulacién se manifiestan con més frecuencia en forma de grandes equimosis o hematomas postraumdticos, o hemorragia prolongada tras cortes o cualquier tipo de. intervencién quirargica © Suelen producirse en el tubo digestivo y vias urinarias, y en articulaciones de carga (hemartros). © Defidenclas hereditarias: afectan tipicamente a un Unico factor de coagulacién, las més frecuentes e importantes afectan al factor VIII hemofiia A) y al factor IX (hemofia B), También deficiencias del vWF. © Defidenclas adquiridas: afectan normaimente a varios factores de coagulacién. La deficiencia de la vitamina K es consecuencia del deterioro de la sintesis de Factores II, VII, IX y X y proteina C. Enfermedad de von Willebrand © Esl trastorno hemorréico hereditario mds frecuente en el hombre y afecta a 1% de los adultos en EEUU. Es un trastorno autosénico dominante. o Normaimente, la tendencia hemorrdgica es leve, y a menudo, pasa desapercibida hasta que algin estrés hemostdtico como la Grugia 0 un procedimiento dental, revelan su presencia © Los sintomas mas frecuentes son las hemorragias espontdneas de las mucosas (epistaxis, hemorragas excesivas de heridas 0 menorragia Enfermedad de von Wilebrand de tipo 1: trastorno autosémico dominante caracterizado por un déficit leve 0 moderado de vWF, es responsable del 70% de los casos. ‘D> Enfermedad de von Willebrand de tipo 3 (trastorno autosémnico recesivo) se asocia a unas concentraciones muy bejas cde WE y a manifestaciones cinicas correspondientemente graves. © Enfermedad de von Wilebrand de tipo 2 se caracteriza por defectos cualtativos del WF. Es un trastorno autosémico dominante, WWF se expresa en cantidades normales. Es responsable del 25% de todos los casos y se asocia a hemorragias leves o moderadas. © Los px con enfermedad de von Willebrand tienen defectos en ia funcién plaquetaria a pesar del recuento normal de plaquetas. © TIP proiongado en la enfermedad de tipo 1 y 3 Hemofilia A (deficiencia del factor VIII) © Es ia enfermedad hereditaria més frecuente asociada a hemorragias potencialmente mortales. © Se debe a mutaciones en el factor VIII (cofactor esencial del factor IX. © Se hereda como un rasgo recesivo igado al cromosoma X, por tanto, afecta principamente a los hombres y mujeres homacigéticas. © TIP prolongado y TP normal Indican la anomalia dela via intrinseca de la coagulacién © Los hemofiicos tienden a sangrar en locaizaciones concretas (articulaciones, misculos y SNC) Hemoflia B (enfermedad de Christmas, deficiencia del factor IX) © Se hereda como un rasgo recesivo igado al cromosoma X y se presenta con intensidad variable. En el 15% de los casos, el factor existe, pero no es competente. TTP prolongado y TP normab.Coagulacién intravascular diseminada (CID) (© Trastorno trombohemorrdico agudo, subagudo 0 crénico, que se caracteriza por la actiacién excesia de la ‘coagulacién y la formacién de trombos en la red microvascular del cuerpo. Se presenta como una complicacién secundaria a distintos trastornos. ‘© Como consecuencia de la didtesis trombitica, se produce el consumo de plaquetas,fibrina y factores de coagulacién y. Secundariamente, la activacién de la fibrindiss. Etlopatogenia no es una enfermedad, se trata de una coagulopatia que se presenta en varias enfermedades cinicas. Dos mecanismos principales desencadenan la CID: L__Liberacién de factor tisular o de otros procoagulantes mal conocidos a la circulacion, 2. Lesidn extensa de las células endotelales. Los procoagulantes como el factor tisular, pueden tener distintos origenes, por ejemplo, la placenta en las compicaciones obstétricas, 0 ls tejidos dafiados por traumatismos o quemaduras. £1 moco liberado por ciertos adenocarcinomas también puede actuar como procoaguiante activando directamente el factor X. De los cdnceres, la leucemia promielocitica aguda y ios adenocarcinomas de puimén, pancreas, colon y est6mago son los que mds se asocian a la CID. ‘Morfologa: los trombos son mas frecuentes en el cerebro, corazin, pulmones, riiones, suprarenales, bazo e higado, en orden decreciente de frecuencia. Caracteristicas dinicas: © Elinicio puede ser fulminante, como en el shock endotxico 0 en a embola del iquido amnistico, o insidoso y crénico, como en la carcinomatosis o en la retencién de un feto muerto. El $0% de los casos son complicaciones obstétricas del embarazo. © Patrones frecuentes: anemia hemoltca microangiopdtica, disnea, anosis e insufcienca respiratoria,conwulsiones y ‘coma, oliguriae insuficiencia renal, ¢ insufcienca crculatoria repentina o progresiva y shock © CHD aguda (asociada a complicaciones obstétricas o a un traumatismo mayor) est dominada por las ditesis hhemorragicas. CID crénica (px oncolicico) tiende a presentarse con complicaciones trombaticas. La complcacién més frecuente es la conocida como reaccién febril no hemoltica, que cursa con fiebre y escalofrios, en ocasiones acompafiados de disnea leve, en las 6h siguientes a la transfusién de concentrados de eritrocitos o plaquetas. Otras reacciones son infrecuentes 0 excepcionales, pero pueden tener consecuencias graves 0 incluso letales: © Reacciones alérgjcas graves, potenciaimente mortales. © Reacciones hemolticas: ~Agudas: causadas por Acs IgM preformados contra los eritrocitos det donante que fjan el complemento. Poco después de iniciarse la transfusién aparecen fiebre, escalofrios intensos y dolor en el fianco. Prueba de Coombs directa es positiva. Los signos y sintomas se deben a la activacién del complemento més que a la hemdisis Intravascular por si misma. ~Tardias: causadas por Acs que reconocen Ags eritrociticos a los que el receptor estaba sensiiizado previamente, ppor ejemplo, a través de una transfusion anterior. Estén generadas por Acs IgG contra Ags proteicos ajenos, © Lesién pulmonar aguda asociada a la transfusién (LPAAT) — activacién de neutréfilos en la microvasculatura pulmonar. ‘© Complicaciones Infecciosas:infecciones bacterianas y viricas (VIH, hepatitis C y B) son las mis frecuentes, la mayoria de infecciones bacterianas se deben a la flora cutdnea y es mds frecuente en los preparados de plaquetas que en os de eritrocitos.