La Riabilitazione in Ortopedia-Brotzman

La Riabilitazione in
Ortopedia
La Riabilitazione in
Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D. Kevin E. Wilk, P.T. Adjunct

Assistant Professor Assistant Professor Programs in
Texas A&M University System Health Science Center Physical Therapy Marquette
College Station, Texas University
Adjunct Professor Milwaukee, Wisconsin
Department of Kinesiology National Director
Texas A&M – Corpus Christi
Research and Clinical Education
Corpus Christi, Texas
HealthSouth Rehabilitation
Division I Team Physician
Department of Athletics Corporation Associate Clinical Director
HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation
Texas A&M – Corpus Christi
Center
Corpus Christi, Texas
Birmingham, Alabama
Sports Medicine Specialist
Director of Rehabilitative
North Austin Medical Center
Research American Sports
Austin, Texas
Medicine Institute Birmingham,
Alabama
Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee
Edizione
Italiana a cura
di
Silvano
Boccardi
Titolo originale dell’opera:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
2nd Edition
Copyright © 2003 by Mosby, Inc.
Per l’edizione italiana:

Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl
Excerpta Medica Italia Srl
Largo Volontari del Sangue, 10
20097 S. Donato Milanese (MI), Italia
Tel. 02 5277041
Fax 02 5274775
I diritti di traduzione, di memorizzazione

elettronica, di riproduzione e di adattamento
totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i
microfilm
e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.
Traduzione: Gustavo Corti, Valeria

Pasini, Andrea Tettamanti, Davide
Vendramin Redazione: In-folio - Torino
Impaginazione: Prograf - Torino
Stampa: OGE Zeppegno - Torino
Edizione Riservata Dompé SpA

per i Sigg. Medici
Fuori commercio
La medicina è una scienza in perenne divenire.

Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo
“stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento
della stesura in base ai dati desumibili
dalla letteratura internazionale più autorevole. È
soprattutto in materia di terapia che si
determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di
farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il
modificarsi, in rapporto alle esperienze
maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle
modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli
Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una
qualche parte nella stesura o nella
pubblicazione del volume non possono essere
ritenuti in ogni caso responsabili degli errori
concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico;
e neppure di quelli materiali di stampa in cui
possano essere incorsi, nonostante tutto
l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che
si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni
terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre
l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e
controllando direttamente sui foglietti illustrativi
allegati ai singoli farmaci tutte le
informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle
controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente
alla posologia.
Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori
James R. Andrews, MD Mark Baker, PT

Clinical Professor Hughston Sports Medicine Foundation
Orthopaedics and Sports Medicine Columbus, Georgia
University of Virginia School of Medicine Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Charlottesville, Virginia Head Athletic Trainer/Instructor
Clinical Professor of Surgery Texas A&M University
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery Corpus Christi, Texas
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Medical Director Shawn Bonsell, MD
American Sports Medicine Institute Sports Medicine Specialist
Birmingham, Alabama Baylor University Medical Center
Orthopaedic Surgeon Dallas, Texas
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center
Birmingham, Alabama
Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
David W. Altchek, MD Clinical Specialist
Associate Professor of Clinical Surgery Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
(Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell Massachusetts General Hospital
University Boston, Massachusetts
New York, New York
Associate Attending Surgeon
The Hospital for Special Dann C. Byck, MD
Surgery New York, New York Attending Physician
Bernard R. Bach Jr., MD Department of Orthopaedic Surgery
Professor McKay-Dee Hospital
Department of Orthopaedic Surgery Ogden, Utah
Director
Sports Medicine James H. Calandruccio, MD
Section Rush Medical
Instructor
College Chicago, Illinois
University of Tennessee—Campbell
Champ L. Baker Jr., MD
Clinic Department of Orthopaedic
Orthopaedic Surgeon Surgery Memphis, Tennessee
Hughston Clinic
Staff Orthopaedic Surgeon
Columbus, Georgia
Campbell Clinic
Clinical Assistant Professor
Memphis, Tennessee
Department of
Orthopaedics Tulane
University Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
New Orleans, Louisiana Senior Occupational Therapist
Team Physician Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
Columbus State Massachusetts General Hospital
University Columbus Boston, Massachusetts
RedStixx Columbus v
Cottonmouths Columbus,
Georgia
vi Collaboratori
Hugh Cameron, MD G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Associate Professor Assistant Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering Department of Physical Therapy
University of Toronto School of Health and Rehabilitation Sciences
Toronto, Canada University of Pittsburgh
Staff Orthopaedic Surgeon Pittsburgh, Pennsylvania
SunnyBrook Women’s
Hospital Toronto, Canada Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Mark M. Casillas, MD Hand and Upper Extremity Service
Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics and Plastic
University of Texas Health Sciences Center Surgery
San Antonio, Texas University of Miami
Thomas O. Clanton, MD Miami, Florida
Professor and Chairman Adjunct Clinical Professor
Department of Department of Orthopaedic
Surgery University of Arkansas
Orthopaedics
University of Texas – Houston Medical School Fayetteville, Arkansas
Robert C. Greenberg, MD
Team Physician
Associate Clinical Professor
Rice University Department of Athletics
Department of Orthopaedic
Houston, Texas
Surgery Berkshire Medical Center
Pittsfield, Massachusetts
Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Center for Advanced Orthopaedics and Sports
Medicine Assistant Professor
Adena Regional Medical Center Vice Chairman for Clinical Services
Chillicothe, Ohio University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer
Instructor
Robert W. Jackson, MD
Department of Professor
Kinesiology Texas A&M Pulmonary and Critical Care
University Corpus Christi, Medicine University of Alabama at
Texas Birmingham Birmingham, Alabama
Margaret Jacobs,
Kevin J. Coupe, MD PT Physical Therapist
Assistant Professor of Orthopaedics Orthopaedic Store
Program Director San Antonio, Texas
University of Texas – Houston
Houston, Texas Stan L. James, MD
Courtsey Professor
Michael J. D’Amato, MD Department of Exercise and Movement
Team Physician Science
Shawnee State University University of
Portsmouth, Ohio Oregon Eugene,
Adjunct Clinical Consultant Oregon Orthopaedic
Ohio University Surgeon
Athens, Ohio Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Larry D. Field, MD
Partner Jesse B. Jupiter, MD
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Professor
Jackson, Mississippi Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Brett Fink, MD Cambridge,
Foot and Ankle Specialist Massachusetts Director
Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Hand Service
Community Hospitals Massachusetts General
Indianapolis, Indiana Hospital Boston,
Massachusetts
Collaboratori vii
W. Ben Kibler, MD Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

Medical Director Clinical Instructor
Lexington Clinic Sports Medicine Center Health Science
Lexington, Kentucky University of North
Texas Fort Worth, Texas
Michael L. Lee, MD Physician Assistant
University Sports Medicine Associates Allied Health
Corpus Christi, Texas Spohn Hospital
Corpus Christi,
Michael Levinson, PT Texas Bruce
Clinical Supervisor Reider, MD
Sports Medicine Rehabilitation Department Professor of Surgery
Hospital for Special Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation
New York, New York Medicine
Andrew Markiewitz, Department of Surgery
MD Clinical Assistant The University of Chicago
Professor University of Chicago, Illinois
Cincinnati Cincinnati, Ohio Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Chicago, Illinois
Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor David Ring, MD
Department of Orthopaedic Surgery Instructor of Orthopaedics
Washington University School of Medicine Department of Orthopaedic
St. Louis, Missouri Surgery Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
John McMullen, MS, ATC Anthony A. Romeo, MD
Manager, Sports Medicine and Physical Associate Professor
Therapy Department of Orthopaedic Surgery
Sports Medicine Rush Medical College
Center Lexington Chicago, Illinois
Clinic Lexington,
Kentucky
Melvin P. Rosenwasser, MD
Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
Steven J. Meyers, MD New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
Assistant Professor, Pediatrics New York, New York
Texas A&M University Health Science Center
Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College Station, Texas
College of Physicians and Surgeons
Team Physician
Columbia University
Department of
Athletics New York, New York
Texas A&M University — Corpus Christi Charles L. Saltzman, MD
Corpus Christi, Texas Professor
Sue Million, MHS, PT Department of Orthopaedic Surgery
Outpatient Program Director Department of Biomedical
Rehabilitation Institute of St. Engineering University of Iowa
Louis St. Louis, Missouri
Iowa City, Iowa
Mark S. Mizel, MD F.H. Savoie, MD

Professor Partner
Department of Orthopaedics and Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Rehabilitation Jackson, Mississippi
University of Miami School of Medicine K. Donald Shelbourne,
Miami, Florida MD Associate Clinical
Kenneth J. Mroczek, MD Professor Orthopaedic
Department of Orthopaedic Surgery
Surgery Assistant Professor Indiana University School of Medicine
New York University School of Medicine Indianapolis, Indiana
New York, New York Orthopaedic Surgeon
Methodist Sports Medicine Center
Indianapolis, Indiana
viii Collaboratori
Kenneth A. Stephenson, Anna Williams, PT

MD Director of Physical
Attending Surgeon Therapy Crossroads Home
Covenant Medical Center Health Port Lavaca, Texas
Lubbock, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical
Center Lubbock, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic
Specialist Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione
Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica”
Cli- nic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la
ampliare la disponibilità di informazioni per lo terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e
specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere
materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine.
chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono
sportivi, chiropratici e altri operatori che trat- tano basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di
affezioni muscoloscheletriche. prove ed errori in un gran numero di pazienti.
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno
sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche
di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi,
problemi mu- scoloscheletrici più frequenti. Con questo tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli
materiale, il clinico che sospetta una accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei te-
tenosinovite di de Quervain del polso, per rapisti.
esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame Speriamo che gli operatori trovino in questo testo
appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di una guida concisa, di semplice utilizzazione, per
trattamento, il protocollo riabilitativo. eseguire esami corretti, formulare opzioni di
Mentre la letteratura che descrive le tecniche trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti
chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.
frattura è va- lida e comprensibile, vi è un’informazione
relativamente
ix
Presentazione dell’Edizione Italiana
Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del
trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo morbo di de Quervain.
dei numerosi domini della specialità: la prima edizione Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza
del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. sul- l’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla
Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento misura del singolo paziente” dell’intero trattamento,
espresso dagli Au- tori di fornire agli operatori del cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato
settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro dalla rigorosa pi- gnoleria delle decine di protocolli
quanto più completo possibile, che consenta al lettore di elencati: rigore e pigno- leria benvenuti in un campo
avere una visione globale del problema, dalla diagnosi dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe
al trattamento. volte aggio.
A questo proposito, è interessante che Brotzman Ma anche questo è un segno dell’approccio
abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e
trattato un fisioterapista di grande esperienza e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come
autorità accade- mica, confortando così la nostra abbiamo tentato di rispet- tare la condivisibile ricerca
impressione che non si tratti di un trattato sulla della massima concisione.
fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un Questo spiega anche il notevole numero di parole e
approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo
e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo lasciato nella veste originale, distinguendole con il
globale della persona portatrice di affezioni carattere in cor- sivo. Tra questi, numerosi termini
ortopediche. E proponendolo all’attenzione ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo
non solo dei chirurghi, che debbono valutare della tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e
correttezza di un trattamento complementare molti termini in “gergo” pratica- mente intraducibili, se
alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la
lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte denominazione di alcune forme morbose
pagine, arricchite da un’ot- tima iconografia, “pane per i (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni
loro denti” di operatori affa- mati di una guida sicura o terapista bravo chiama quello che fa con un nome
quanto meno attendibile per il loro difficile compito. diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile,
Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport
tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel strettamente americani, come il baseball e il football
quale iscri- vere la sua attività quotidiana, potrà dare americano, e nean- che gli specialisti ci hanno saputo
fastidio l’uso ri- duttivo del termine “riabilitazione”, qui dare accettabili e non ri- dicole traduzioni in italiano.
per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a
mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso proposito di termini che si riferiscono a cose concrete:
che deve consentire al paziente affetto da eventi per la sola definizione dei rumori, così frequenti in
morbosi attualmente o poten- zialmente invalidanti la campo orto- pedico, abbiamo raccolto snap, pop, click,
conservazione o la riacquisizione del massimo di crack, smack e altri efficacissimi monosillabi
capacità di “partecipazione” alla vita so- ciale. Per cui il onomatopeici, la cui traduzione italiana è del
sostantivo riabilitazione non ammette ag- gettivi tutto insoddisfacente.
qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide
morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile
riabilita traduzione. Silvano Boccardi
xi
Sommario
Capitolo 1 Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare 67

Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Lesioni della mano e del polso 1 Larry D. Field, MD
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD Tenosinovite di de Quervain 72
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD,
Kyle Phillips, PA
Lesioni dei tendini flessori 1
Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) 12 Sindrome da intersezione del polso 74
S. Brent Bortzman, MD
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
Avulsione del flessore profondo delle dita
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo 75
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
(Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Steven J. Meyers, MD
Lesioni dei tendini estensori 15 Capitolo 2
Fratture e lussazioni della mano 22 Lesioni del gomito 85
Frattura del quinto metacarpo Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
(frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD Valutazione 85
Lesioni del legamento collaterale ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del
dell’articolazione metacarpofalangea del pollice gomito 93
(“pollice del portiere di calcio”) 32 David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
S. Brent Brotzman, MD
Lesioni del nervo ulnare al gomito
Sindromi da compressione nervosa 34 (canale ulnare) 95
Sindrome del canale carpale 34 Trattamento delle retrazioni in flessione
S. Brent Brotzman, MD (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori
Lesioni dei nervi 42 97
Splinting per le paralisi dei nervi 44 Programma di base di esercizi per il gomito
Nancy Cannon, OTR (eseguiti tre volte al giorno) 98
Reimpianto 45 Kevin Wilk, PT
Retrazione di Dupuytren 47 Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del
gomito 101
Artroplastica 48 Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Affezioni del polso 50 Epicondilite laterale e mediale 104
Fratture dello scafoide 50 Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Fratture isolate del capitello radiale 115
Michael J. Lee, MD
Artroplastica del gomito 117
Fratture dell’epifisi distale del radio 55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Borsite olecranica 118
Jesse B. Jupiter, MD Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD
xiii
xiv Sommario
Capitolo 3 Capitolo 5
Lesioni della spalla 125 Lesioni della caviglia e del
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, piede 371
Bernard R. Bach Jr, MD Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman,
MD, S. Brent Brotzman, MD
Premessa 125 Ditorsioni della caviglia 371
Principi generali della riabilitazione della spalla Ken Stephenson, MD
128 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione
dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia
Valutazione iniziale 129
390
Importanza della raccolta dell’anamnesi nella Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
valutazione del dolore alla spalla 130
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) 393
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla S. Brent Brotzman, MD
142 Disfunzioni del tendine di Achille 405
Sindrome da conflitto 148 Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Tendinite della cuffia dei rotatori negli Insufficienza del tendine del tibiale posteriore 412
atleti che lanciano “sopra il capo” S. Brent Brotzman, MD
159 Metatarsalgia 416
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Instabilità della spalla 196 Alluce rigido 422

Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227
Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) (turf toe) 429
231 Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Lesioni del tendine del bicipite 234 Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240
Discinesia della scapola 244 Capitolo 6
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC
Artrosi dell’arto inferiore 441
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Artrosi dell’anca 441
Capitolo 4
Lesioni del ginocchio 251 Artrosi del ginocchio 458
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD
Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico e
neuroradiologia 251
Capitolo 7
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD Argomenti speciali 475
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
Lesioni del legamento crociato anteriore 266
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD
Lesioni del legamento crociato posteriore 293 Lesioni degli ischiocrurali negli atleti 475
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,
Anna Williams, BS, MSPT
Lesioni del legamento collaterale mediale 308
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD Strappi e contusioni del quadricipite 490
Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
Lesioni dei menischi 315
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Dolore inguinale 493
S. Brent Brotzman
Disturbi femororotulei 319
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato 503
S. Brent Brotzman, MD Teresa Triche, M Ed
Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Lesioni “da corsa” 511
Stan L. James, MD
Rotture del tendine rotuleo 345
Shin splint dei corridori 522
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Procedure per la cartilagine articolare del Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione
ginocchio 350 cerebrale 527
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC Mark Bohling, MS, ATC
Cisti di Baker (cisti poplitea) 355
Fratture della rotula 357
Sommario xv
Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio 530 Eventi prognostici del ritorno al lavoro di
S. Brent Brotzman, MD pazienti con dolore lombare (cronico)
560
Valutazione dei pazienti con dolore lombare
Capitolo 8 560
Distrofia simpatica riflessa 543
Cause del dolore lombare 584
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
Approcci fisioterapici al dolore lombare
Fisiopatologia 544 – Breve descrizione degli approcci
estensorio e flessorio 588
Epidemiologia 544
Sintomi e segni 544
Criteri diagnostici 545
Capitolo 10
Categorie speciali di pazienti 545 Termini più comuni, terapie
Diagnosi 545 fisiche e tecniche
Trattamento 546 utilizzate nella riabilitazione delle
Prognosi 551 lesioni ortopediche 603
Anna Williams, PT, MS
Cinematica 603
Capitolo 9
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Dolore lombare 555
S. Brent Brotzman, MD Terminologia dell’attività muscolare 608
Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione
Definizioni e termini comuni 555 609
Incidenza del dolore lombare 558
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Studi radiografici falsi-positivi nella
valutazione del dolore lombare 558
Fattori di rischio associati alla
comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621
Indice analitico 625

Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso S. Brent Brotzman,
MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD
Lesioni dei tendini

flessori Lesioni dei tendini
estensori Fratture e lussazioni
della mano Sindromi da
compressione nervosa Lesioni
dei nervi
Reimpian
to Retrazione di Lesioni dei tendini flessori
Dupuytren Punti importanti per la riabilitazione
Artroplastica dopo lesione o riparazione dei tendini
Affezioni del flessori
polso • I tendini riparati soggetti a una precoce
sollecitazione motoria appropriata aumentano
Sindrome da intersezione del di forza più rapidamente e sviluppano
polso meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni
Cisti o gangli dorsali e palmari del immobilizzate.
• Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la
carpo funzione meccanica del dito. La perdita di una
parte so- stanziale di una delle due può ridurre la
mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in
flessione delle articolazioni interfalangee (IF).
• I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD)
giacciono sul lato palmare del flessore profondo
delle dita
(FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina
digitale. Il FSD poi si divide (al chiasma di
Champer) e termina sulla metà prossimale della
seconda falange.
• Per produrre una flessione completa
combinata del polso e delle dita è necessaria
un’escursione del tendine flessorio di almeno 9
cm, mentre bastano 2,5 cm di escursione per
una flessione completa del dito a polso
stabilizzato in posizione neutra.
• I tendini nella mano hanno possibilità di
cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche.
• I fattori che influenzano la formazione di aderenze
che limitano l’escursione intorno a un tendine
flessore riparato sono:
• Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua
guaina.
• Ischemia del tendine.
• Immobilizzazione del tendine.
1
2 La Riabilitazione in Ortopedia
• Il tessuto circostante nel quale il tendine deve
• Diastasi in sede di sutura. scorrere deve essere relativamente libero da
• Distruzione dei vincula (irrorazione), che tessuto cicatriziale.
ostacola il recupero dell’escursione del tendine.
• Le lacerazioni della faccia palmare del dito
interesse- ranno quasi sempre il FSD prima di
sezionare il FPD.
• I risultati di una riparazione primaria differita
(entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di
quelli della riparazione immediata dei tendini
flessori.
• La riparazione (primaria) immediata è
controindicata
nei pazienti con:
• Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del
palmo.
• Contaminazione della ferita.
• Perdita significativa di cute sopra i tendini
flessori.
Razionale della riabilitazione e principi base
del trattamento dopo riparazione dei tendini
flessori
Timing
Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini
flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle
lesioni dei tendini flessori.
• La riparazione primaria viene eseguita nelle prime
12-24
ore dalla lesione.
• La riparazione primaria differita viene eseguita
nei primi
10 giorni dopo la lesione.
Se non si esegue la riparazione primaria, la riparazione primaria
differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la
ferita è guarita senza infettarsi.
• La riparazione secondaria viene eseguita
10-14 giorni dopo la lesione.
• La riparazione secondaria differita viene eseguita
oltre 4
settimane dopo la lesione.
Dopo 4 settimane è estremamente difficile far
passare il tendine nella guaina digitale, che di solito è
diffusamente cicatrizzata. Tuttavia, le circostanze nelle
quali la riparazione del tendine è di importanza
secondaria rendono necessaria una riparazione
differita, specialmente nei pazienti che hanno lesioni
massive da schiacciamento, inadeguata copertura di
tessuti, ferite grossolanamente contaminate o infette,
fratture multiple o lesioni non trattate. Se la guaina non
è cicatrizzata o distrutta, possono essere eseguiti inne-
sti in un tempo, una riparazione diretta o una
trasposizione di tendini. Se si sono verificate lesioni o
cicatrizzazioni dif- fuse, deve essere usato un trapianto
in due tempi, con una barretta di Hunter.
Prima che i tendini possano essere sottoposti a una
riparazione secondaria, sono necessari i seguenti
requisiti:
• Le articolazioni devono essere mobili e avere
un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado
di Boyes
1 o 2, Tabella 1-1).
• La copertura cutanea deve essere adeguata.
Tabella 1–1
Classificazione preoperatoria di Boyes
Grado Condizione preoperatoria
1 Buono: cicatrice minima con articolazione
mobile e nessuna modificazione trofica
2 Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta
alla lesione o a precedente intervento, cicatrice
profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a
infezione
3 Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM
4 Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che
porta a modificazioni trofiche delle dita
5 Danno multiplo: cointeressamento di più dita con
una combinazione dei problemi elencati
• L’eritema e l’edema della ferita devono essere
minimi o assenti.
• Le fratture devono essere state
stabilizzate o essersi consolidate con un
allineamento adeguato.
• La sensibilità nel dito interessato deve essere
intatta o recuperata, oppure deve essere possibile
riparare i nervi danneggiati al momento
dell’intervento sul tendine, direttamente o con un
innesto nervoso.
• Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere
presenti o essere state ricostruite. La riparazione
secondaria non viene eseguita fino a che non siano
state ricostruite. Durante la ricostruzione, sono utili
le barrette di Hun- ter (in silicone) per mantenere
aperto il lume della guaina tendinea mentre si
cicatrizzano le pulegge in- nestate.
Anatomia
La sede anatomica della lesione dei tendini flessori
influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni.
La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie
(Fig. 1-1):
• Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo
sulla falange distale al punto subito a valle
dell’inserzione del flessore superficiale.
• Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area
critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale
e il solco palmare distale.
• Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”:
dal- l’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del
legamento trasverso del carpo.
• Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso
del carpo.
• Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso
del carpo.
Come regola, le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina
dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi
all’interno della guaina (zona 2).
È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-2) siano
preservate per prevenire la deformazione “a corda
d’arco”. Nel pollice, le più importanti sono A1 e la
puleggia obliqua. Il pollice non ha apporto ematico
attraverso il retinacolo.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3
Distale al Cicatrizzazione del tendine

superficiale L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è
ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla
combinazione di processi estrinseci e intrinseci. La
guarigione estrinseca dipende dalla formazione di
Zona
I aderenze tra il tendine e il tessuto circostante, che
garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti, ma
che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. La
guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e
“Terra di nessuno” avviene soltanto tra le estremità del tendine.
Zona Origine
II dei lombricali I tendini flessori nella guaina distale hanno una
Canale doppia fonte di nutrizione, attraverso il sistema
carpale vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Nella
Prossimale al guaina digitale sembra più importante la diffusione della
canale carpale
Zona perfusione (Green, 1993). Sono stati descritti numerosi
III fattori che interessano la
guarigione del tendine:
• Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto
Zona ematico) diminuisce con l’età.
IV • Condizioni generali di salute – Le sigarette, la
caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la
Zona guarigione. Il paziente deve astenersi da caffeina e
V sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la
riparazione.
• Formazione di cicatrici – La fase di
rimodellamento
Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]: Camp- bell’s
non è altrettanto efficace nei pazienti che
Operative Orthopaedics, 9ª ed. St. Louis, Mosby, 1998.) producono cheloidi o cicatrici importanti.
Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine
sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata da
Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has wrist
or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Char- les H.
Boyter.)
Tendini flessori
Guaina del flessore delle

dita
Tenosinovion
• Motivazione e aderenza al trattamento – La tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze

motivazione e la capacità di seguire il regime di tendinee che limitano il movimento. Vengono perciò
riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per proposti esercizi in grado di provocare un movimento
il risultato. efficace.
• Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni Trattamento delle lacerazioni del tendine
della zona 2 danno più facilmente aderenze
vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. Nella flessore
zona 4, dove i tendini flessori giacciono in stretta • Le lacerazioni parziali che interessano meno del
vicinanza l’uno con l’altro, le lesioni tendono a 25% della sostanza del tendine possono essere
formare aderenze “tendine con tendine”, che trattate rego- larizzando le estremità tagliate.
limitano lo scorrimento differenziato. • Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere
• Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni riparate con una sutura in nylon 6-0
da schiacciamento o lacerocontuse provocano nell’epitendine.
maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi • Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono
vascolari, che danneggiano la funzione e ostacolano essere considerate complete e riparate con una
la guarigione. Anche le infezioni ostacolano il sutura centrale e con una sutura dell’epitendine.
processo di guarigione. • Le lacerazioni del FPD devono essere riparate
• Integrità delle pulegge – La riparazione delle direttamente o avanzate e reinserite sulla falange
pulegge è importante per ripristinare il distale con un pull-out, ma l’avanzamento non deve
vantaggio meccanico superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un
(specialmente A2 e A4) e per preservare la singolo dito con mo- bilità limitata provoca una
nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità
• Tecniche chirurgiche – Una manipolazione delle dita non interessate).
scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza Riabilitazione dopo riparazione del
sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi tendine flessore
facilitano la formazione di aderenze. Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della
Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni riparazione (primaria ritardata o secondaria), dalla
primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al
tendine riparato. programma del paziente (mobilizzazione precoce per
i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i
In base a osservazioni sperimentali e cliniche,
pazienti non collaboranti e per i bambini di età
Duran e inferiore a 7 anni).
Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Il testo continua a pag.
12
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle

• Paziente collaborante. MCF, alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran
• Ferita pulita o guarita. modificato).
• Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

• Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e
applicare medicazioni compressive leggere.
• Usare dita di guanto tubulari o Coban per il
controllo dell’edema.
• Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso
e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti
posizioni:
• Polso – 20° di flessione
• Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione.
• Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali
(IFP) – piena estensione.
• Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva,
compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP
alle IFP dito per dito. in uno splint con blocco dorsale (SBD).
(continuazione)
Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata della

MCF, della IFP e della IFD.
Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD
in uno SBD. dopo l’intervento, ma la mobilità massima viene
L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento.
dei vincoli dello SBD. Se non si ottiene la flessione 5 settimane
completa, il paziente può iniziare uno stretching • Per migliorare l’escursione del tendine si può
prolungato in flessione con Coban o cerotto. utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF).
• Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi Prima di iniziarla, prendere in considerazione la
isolati di flessione/estensione delle IFP, delle IFD e qualità della riparazione primaria, la natura della
delle MCF all’interno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5). lesione e la storia medica.
4,5 settimane 5,5 settimane

• Continuare gli esercizi e iniziare un programma di • Aggiungere al precedente programma a domicilio
esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle esercizi di blocco della IFP e della IFD.
dita e del polso, permettendo un’estensione attiva del • Sospendere lo SBD.
polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo
estensione. in flessione completo. Non dare inizio a questo
• Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver punto a stretching passivi in estensione. Se si nota
rimosso lo splint, compresi il fare il pugno, la flessione rigidità, può essere indicato uno splint che limiti
ed estensione del polso fino alla posizione neutra, la l’estensione, posizionato nel raggio disponibile.
flessione combinata delle dita a polso immobilizzato 6 settimane
(Fig. 1-6).
• Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita.
• Far fare al paziente il pugno, poi il pugno a uncino
• Applicare uno splint di riposo in massima estensione
(posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 1-7)
se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è
• Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della
significativa; spesso può bastare una doccia in
IFP. Se l’estensione è insufficiente, aggiungere
estensione da portare di notte.
un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione:
deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da 8 settimane
terapisti. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una
per palla di Nerf e progredire con la plastilina e un
3 settimane se nello stesso tempo viene dinamometro con molle.
effettuata la riparazione di un nervo distale.
• I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2
mesi
Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continu
a
6 La riabilitazione in ortopedia
(continuazione)
Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B), quindi le dita vengono raddrizzate con il polso
in posizione neutra (C).
• Consentire l’uso della mano per attività lavorative Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e
leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori 14 settimane dopo l’intervento. Non è raro che il ROM
pesanti. dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane.
I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con
10-12 settimane un certo grado di tensione del nervo devono essere
• Consentire il libero uso della mano in tutte le equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di
attività della vita quotidiana. flessione delle IFP.
• Usare un programma di rinforzo per migliorare la Questa ortesi viene portata per 6 settimane e
forza della mano. progressivamente posta in maggiore estensione durante
questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle
riparazioni nervose).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon,
OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della
mano].
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 4 e 5
Prerequisiti 3 settimane
• Paziente collaborante. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il
• Ferita pulita o guarita. ROM
• Riparazione entro 14 giorni. (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli
esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti
7-10 giorni
dello SDB.
• Rimuovere la medicazione compressiva • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare
pesante e sostituirla con una leggera. (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM .
dell’edema. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare di rimodellamento del tessuto cicatriziale per
in permanenza nelle seguenti posizioni: ridurre al minimo le aderenze sottocutanee.
• Polso – 30° di flessione
• MCF – 50° di flessione 4,5 settimane
• IFP e IFD – estensione completa. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in ROM del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata
flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si fatta una neuroriparazione al polso, gli esercizi per il
vedano le Fig. da 1-3 a 1-5). ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno
stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si
veda la sezione sulla riparazione nervosa).
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
6 settimane 10-12 settimane
• Sospendere lo SBD. • Consentire il libero uso della mano lesa.
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3
ROM settimane, è importante dare rilievo agli esercizi di blocco
del polso e delle dita. insieme agli esercizi attivi combinati. Se il paziente
• Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva, è
estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena importante monitorare accuratamente i progressi e
estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e richiedere al paziente sedute più frequenti per
con barra lombricale. In genere, a questo livello della massimizzare la flessione. Le prime 3-7 settimane dopo
riparazione tale tipo di ortesi è necessario. l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del
• Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della tendine.
mano in attività pesanti.
• Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla
di
Nerf o plastilina.
7 settimane
• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di
un dinamometro per la mano a molle.
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1, 2 e 3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra
• Paziente collaborante, motivato. le sedute di esercizi e di notte.
• Buona riparazione.
• Ferita in via di guarigione. 5,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della
1-3 giorni IFD e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran
• Rimuovere la medicazione compressiva modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4).
pesante e applicarne una leggera.
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo 6 settimane
dell’edema. • Togliere lo SBD.
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il
in permanenza nelle seguenti posizioni: ROM
• Polso – 20° in flessione palmare. del polso e delle dita secondo necessità.
• MCF – 50° di flessione. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è
• IFP e IFD – piena estensione. presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il retrazione della IFP.
ROM
ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello 8 settimane
SBD • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo.
(far riferimento al protocollo di Duran • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso
modificato descritto in questo capitolo). della mano in attività pesanti.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il • Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport.
ROM Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran
in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD, modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi
4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece
Duran modificato. di esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.
4,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il
ROM
delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD.
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non
collaboranti
Cannon
Indicazioni 6 settimane
• Lesione da schiacciamento. • Sospendere lo SDB.
• Età inferiore a 11 anni. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il
• Scarsa collaborazione e/o intelligenza. ROM
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della in estensione del polso e delle dita.
ferita. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei
3 settimane
flessori estrinseci o di rigidità articolare.
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso
• Rimuovere la medicazione compressiva
della mano in attività pesanti.
pesante e sostituirla con una leggera.
• Applicare uno SBD a polso e dita da portare 8 settimane
in permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi
• Polso – 30° di flessione palmare. progressivi di rinforzo con plastilina e
• MCF – 50° di flessione. dinamometro a molle per la mano.
• IFD e IFP – estensione completa.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi 10-12 settimane
per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono • Consentire il libero uso della mano.
aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. Questo programma di mobilizzazione differita per la
• Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita
inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni
un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello importanti da schiacciamento, che possono includere
SDB. gravi
4,5 settimane problemi di edema o della ferita. È particolarmente
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può
polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi essere
per il ROM entro i limiti dello SDB. “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione
• Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento della lesione. È indicato anche per i bambini piccoli che
del tendine. non sono in grado di seguire un protocollo di
• Se è stato associato un intervento di riparazione del mobilizzazione precoce, come quello del programma
nervo sotto tensione, continuare per 6 settimane, modificato di Duncan. Non è indicato per i pazienti che
entro i limiti dello SDB, gli esercizi appropriati per il sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria.
livello della riparazione del nervo.
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon
Prerequisiti • Carpometacarpale (CMC) del pollice –

• Paziente collaborante. abduzione palmare.
• Ferita pulita o guarita. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15°
di flessione e non estesa. Quando la IF è lasciata in
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane posizione neutra, il recupero della flessione può essere
• Rimuovere la medicazione compressiva difficile.
pesante e sostituirla con una leggera. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione
• Utilizzare dita di guanto o Coban per il passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB.
controllo dell’edema. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
• Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza della
nelle seguenti posizioni: MCF (Fig. 1-8).
• Polso – 20° di flessione palmare. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
• MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per della
ogni articolazione. IF (Fig. 1-9).
• Otto ripetizioni di flessione ed estensione
passive combinate della MCF e della IF (Fig.
1-10).
(continuazione)
Cannon
Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pol- Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e della
lice. IF combinate.
• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice

4,5 settimane (Fig. 1-13).
• Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione
l’esecuzione dei seguenti esercizi: combinate del pollice.
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM
del polso (Fig. 1-11) secondo necessità.
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive
6 settimane
del pollice (Fig. 1-12).
• Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il
• Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra ROM
le sedute di esercizi e di notte. in estensione del polso e del pollice.
• Se è necessario per una rigidità del tendine del
5 settimane flessore estrinseco (FLP), si può utilizzare uno
• Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per splint statico del polso e del pollice per tenere
migliorare l’escursione del tendine. entrambi in estensione. Spesso può essere
utilizzata una semplice doccia in estensione
5,5 settimane
completa.
• Sospendere lo SBD.
• Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:
Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice.
Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.

continu
a
(continuazione)
Cannon
Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.
8 settimane
• Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e
progredire con un dinamometro a molle per la
mano.
• Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso
della mano in attività pesanti.
10-12 settimane
• Consentire il libero uso della mano per la maggior
parte delle attività, comprese quelle sportive.
• Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane
dopo l’intervento.
• Se la riparazione di una lesione del nervo associata è
sotto tensione, posizionare il pollice a 30° di flessione
alla MCF e alla IF.
• Se la flessione passiva è limitata, si può utilizzare
un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in
flessione.
• Si può iniziare il trattamento della cicatrice, compresi
Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del pollice. la trazione sulla cicatrice, il massaggio e l’uso di
Otoform o Elastomer, 2 settimane dopo l’intervento.
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon
Indicazioni • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario

• Lesione da schiacciamento. per controllare l’edema.
• Età inferiore a 7 anni. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare
• Cattiva collaborazione e/o intelligenza. in permanenza nelle seguenti posizioni:
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento • Polso – 30° in flessione palmare.
della ferita. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna
delle articolazioni.
3 settimane • CMC del pollice – abduzione palmare.
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il
uno leggero. ROM ogni ora, nei limiti dello SBD, inclusi esercizi di blocco.
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon
• Se la flessione passiva del pollice è limitata, possono • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso
essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi della mano in attività pesanti.
dinamiche in flessione.
• Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento 8 settimane
delle cicatrici. • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di
Nerf o plastilina.
4,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM 10-12 settimane
del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD. • Consentire il libero uso della mano per la maggior
• Si possono utilizzare SEF o SEM per parte delle attività.
migliorare l’escursione del tendine del FLP. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione,
posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione
6 settimane per ridurre al minimo la tensione in sede di
riparazione.
• Sospendere lo SBD.
• La flessione combinata attiva del pollice tende a
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione
raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo
del polso e del pollice.
l’intervento.
• Se è presente una rigidità del tendine del flessore
La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le
estrinseco, si può usare, secondo necessità,
migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da
un’ortesi statica del polso e del pollice; il paziente
schiacciamento, perdita di tessuti molli, problemi di
deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di
gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione
notte.
terminoterminale è stata difficile.
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon
Prima fase (barrette di Hunter) un bendaggio per circa 8 settimane durante la

Prima dell’intervento fase postoperatoria.
• Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi 3-6 settimane
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia
dinamica. estensoria;
• Usare tecniche di trattamento della cicatrice per continuare il bendaggio in sindattilia per protezione.
migliorare la flessibilità dei tessuti, inclusi il Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il
massaggio della cicatrice, la trazione della cicatrice e
l’uso di silicone ROM
(Otoform o Elastomer). passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto
• Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che tendineo.
verrà trasposto per migliorare la forza
postoperatoria dopo la procedura di fase 2. Seconda fase (innesto libero di tendine)
• Se necessario per protezione o assistenza nel ROM, Dopo l’intervento
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito • Seguire le istruzioni per il programma di
interessato. mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3
Dopo l’intervento (protocollo di Duran modificato, in questo capitolo)
5-7 giorni o il programma di mobilizzazione differita per
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con lesioni nelle zone da 1 a 5.
uno leggero; usare dita di guanto o Coban. • Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
• Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano modificato è preferibile al programma di
per circa 10 minuti, sei volte al giorno. mobilizzazione differita perché facilita un’escursione
• Applicare una doccia che tiene il dito in completa maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM
estensione, da portare nell’intervallo tra le passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce.
sedute di esercizi e di notte. • Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
• Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, l’intervento, perché all’inizio l’innesto è
usare avascolare. Prendere in considerazione anche le
ragioni dell’insuccesso della prima riparazione.
¦
Dito a scatto (tenosinovite

stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
Premessa
Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato
a dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito
fanno trazione in una porzione della puleggia A1
della guaina flessoria rigida. La fisiopatologia
sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini
flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente
sotto la puleggia A1, il che porta alla richiesta di
un’aumentata tensione per forzare il tendine a
scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia
ristretta. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o
nell’estensione del dito. È ancora controverso se questa
patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1
è diventata steno- tica o da un ispessimento del
tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi
Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del ten-
gli elementi. dine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’ap-
proccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla
Anamnesi e storia clinica base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno do-
loroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand te-
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il nosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease. J
medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)
diabete o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o Per provocare lo scatto durante l’esame è
altre tendiniti necessario far stringere al paziente il pugno e poi
(come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite estendere completamente le dita, perché il paziente
[“gomito del tennista”]). I pazienti presentano uno può evitare lo scatto flet- tendo solo parzialmente le
scatto, un blocco o un arresto nel dito affetto, che è dita.
spesso, ma non sempre, dolente.
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile
nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello
della piega palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione
si sente che questo nodulo si sposta con il tendine; di
solito è dolente alla palpazione profonda.
Figura 1-14. Nodulo o ispessi-

mento nel tendine flessore, che
urta contro la puleggia prossi-
male rendendo difficile l’esten-
sione. (Da Idler RS: Helping the
patient who has hand synovitis. J
Prima puleggia Muscoloskel Med 14[2]:62-67,
dell’anulare 1997. Artista: Teri McDermott.)
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto
Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in
grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto.
Dopo intervento di liberazione dello scatto

0 -4 giorni Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).
4 giorni Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid.
4-8 giorni Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.
8 giorni-3 settimane Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
3 settimane + Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attività.
Trattamento Avulsione del flessore profondo delle dita

È rara una risoluzione spontanea a lungo termine (Jersey finger)
del dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
può re- stare un disturbo doloroso e sgradevole; Steven J. Meyers, MD
tuttavia, se il dito viene bloccato il paziente può
ricavarne una rigidità articolare permanente.
Storicamente, il trattamento conservativo includeva Premessa
L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD)
un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto,
(Jer- sey finger) può interessare tutte le dita, ma è più
ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti
frequente nell’anulare. Questa lesione avviene di solito
risultati.
quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e
Attualmente, il trattamento non chirurgico
sente un improvviso dolore quando la falange distale
consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico
del dito viene estesa con forza o quando è flessa
locale nella guaina del tendine. La preferenza
attivamente (stress in iperestensione applicato a un
dell’autore è per 0,5 ml di lidocaina, 0,5 ml di
dito flesso).
bupivacaina e 0,5 ml di metoprednisolone acetato (Fig.
Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di
1-15). Nel 66% dei pazienti può bastare una sola
flessione attiva della IFD (funzione del
iniezione per rimuovere lo scatto. Iniezioni ripetute
FPD) (Fig. 1-16). Spesso il dito edematoso assume
possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti.
una posizione di estensione relativa rispetto alle altre
Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione
dita, più flesse. Il livello di retrazione del FPD
prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che signi- fica che
generalmente indica la forza dell’avulsione. Leddy e
almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico.
Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del
La chirurgia del dito a scatto è una procedura
FPD, basati sul livello fino al quale il tendine avulso si
ambula- toriale relativamente semplice, eseguita con il
retrae. Il trattamento è basato sull’anatomia della
paziente in anestesia locale. L’intervento prevede
lesione.
un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e
dividere completamente la puleggia A1.
Classificazione della lesione Jersey finger
Dito a scatto pediatrico (avulsione del flessore profondo delle dita)
Il dito a scatto pediatrico è Lesione di tipo I
un’affezione congenita nella quale la stenosi della Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano
puleggia A1 del pollice nei neo- nati provoca il blocco in (senza frammenti ossei).
flessione (impossibilità di estendere) della IF. È spesso Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo l’apporto
bilaterale. Di solito non vi è dolore né scatto, perché il ematico.
dito è bloccato. Il 30% circa dei bambini va incontro a La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni)
dà i risultati migliori. Dopo 2 settimane, l’estensibilità del
risoluzione spontanea entro il primo anno. Per liberare tendine si riduce, impedendo al tendine di raggiungere la
la puleggia A1 ristretta, gli altri richiedono un
intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età, per falange distale.
impedire una retrazione permanente in flessione. ¦ continua
Classificazione della lesione Jersey finger

(avulsione del flessore profondo delle dita)
(continuazione)
Lesione di tipo II
È il tipo più comune di avulsione del FPD.
Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato
dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula.
I vincula sono intatti.
L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo
della falange distale.
Se necessario, una riparazione chirurgica può essere rinviata
senza perdere di efficacia fino a 3 mesi, per la buona
nutrizione del tendine (attraverso i vincula).
La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un
danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine.
Figura 1-16. Con l’avulsione del FPD, il paziente è incapace di
Lesione di tipo III flettere la IFD, come qui illustrato. (Dal Regional Review Course in
Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the
una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda Hand, 1991, Fig. 7.)
falange). essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. I
L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno
all’interno della guaina.
frammenti ossei, mentre hanno un grave danno
Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione
dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). dell’apporto ematico
(vinculum), il che rende difficile la riparazione
chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità
Trattamento della retrazione e il tempo di guarigione più lungo,
Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di dovuto alla fissazione non osso-osso, più debole,
tutto chirurgico. Il successo del trattamento dipende mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato.
dalla tem- pestività della diagnosi e dell’intervento Le procedure di recupero per i casi che si
chirurgico e dal livello della retrazione. I presentano tardivamente includono l’artrodesi, la
tendini con retrazione minima hanno di solito tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine.
frammenti ossei significativi, che possono
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee
Con una riparazione ossea sicura 3-5 settimane

0-10 giorni • Sospendere lo SBD (5-6 settimane).
• SBD al polso a 30° di flessione, MCF a 70° e IFP e IFD • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF, della IFP
in piena estensione. e della IFD.
• Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici.
IFP
fino a 40° nello SBD. 5 settimane +
• Rimozione della sutura a 10 giorni. • Rinforzo della presa.
• Progredire nelle attività.
10 giorni-3 settimane • Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine.
• Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM,
posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. massaggio della cicatrice.
• Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP • Pugno combinato e flessione del polso, poi estendere
fino a 90° nello SDB. polso e dita.
• Flessione attiva della MCF fino a 90°.
• Estensione attiva del dito alla IF nello SBD, 10
ripetizioni all’ora.
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee
Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione • Caute flessioni combinate, esercizi isometrici.
ossea • Estensione attiva delle dita nello SBD.
0-10 giorni • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore.
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione.
• Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello 6-8 settimane
SBD. • Sospendere l’ortesi di giorno, ortesi di notte soltanto.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della
IFD.
10 giorni-4 settimane
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione 8-10 settimane
• Flessioni passive caute della IFD fino a 40°, della IFP • Sospendere l’ortesi di notte.
fino a 90° nello SBD, flessione passiva della MCF fino a • Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della
90°. IFD.
• Estensione attiva del dito nello SBD. • Cauto rinforzo.
• Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane.
8 settimane +
4-6 settimane • Esercizi per il ROM più aggressivi.
• SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° • Rinforzo della presa.
di flessione. • Attività senza limitazioni.
• Flessione passiva della IFD fino a 60°, della IFP fino a
110°, della MCF fino a 90°.
¦
7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP,
MCF e al polso (Fig. 1-17 e 1-18; Tabella 1-2).
Lesioni dei tendini estensori L’attività normale del meccanismo estensore si basa
Anatomia sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della
mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Anche se
Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate,
l’estensione della IFP e della IFD è di norma
secondo Kleinert e Verdan (1983), in otto zone
controllata dai muscoli intrinseci della mano
anatomiche. Le zone dispari incrociano le articolazioni:
(interossei e lombricali), i tendini estrinseci
le zone 1, 3, 5 e
possono produrre un’estensione soddisfa- cente
delle dita quando viene impedita
l’iperestensione della MCF.
Una lesione in una zona produce
tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone
adiacenti; ad esempio, una deformità chiusa di dito a
martello può essere accom- pagnata da un’ancora più
evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP.
La rottura della banderella del tendine terminale
consente al meccanismo estensore di migrare
prossimalmente ed esercitare una forza di
iperestensione sulla IFP grazie al- l’attacco della
banderella centrale. Pertanto, le lesioni del tendine
estensore non possono essere considerate sempli-
cemente disturbi di natura statica.
Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e

2
Queste lesioni nei bambini devono essere
considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o
III. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è
difficile e fissare l’articolazione in completa estensione
Figura 1-17. Zone del tendine estensore. per 4 settimane produce ottimi risultati. Le lesioni
aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare:
la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si
veda anche la sezione “Dita a martello”).
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2
Tenodermodesi Tenotomia della bandelletta Ricostruzione del legamento
La tenodermodesi è un procedura centrale (Fowler) retinacolare obliquo
semplice in pazienti relativamente In anestesia locale, l’inserzione • La ricostruzione del legamento
giovani che non riescono ad accettare della bandelletta centrale viene retinacolare obliquo viene fatta per
una deformazione a dito a martello. sezionata correggere un “dito a martello”
In anestesia locale, la IFD viene dove si fonde con la capsula dorsale cronico e secondaria deformità a
estesa completamente e lo della IFP. Le bandellette laterali e il collo di cigno. Un innesto tendineo
pseudotendine in eccesso viene tendine degli estrinseci non devono libero, ad
scisso in modo che gli estremi del essere danneggiati. La migrazione esempio del lungo palmare, viene
tendine coaptino. Per fissare la IFD in prossimale dell’apparato dorsale fatto passare attraverso la base
piena estensione può essere migliora la forza estensoria alla IFD. Si dorsale della falange distale e
utilizzato un filo di Kirschner. può avere un deficit estensorio di volarmente all’asse della IFP.
10-15° alla IFP. L’innesto viene ancorato alla
superficie dorsale della falange
prossimale all’anello osteofibroso.
Fili di Kirschner fissano
temporaneamente la IFD in piena
3-5 giorni
estensione e la IFP a
• Rimuovere la stecca postoperatoria e 0-2 settimane
10-15° di flessione.
apparecchiare la IFD con uno splint • La medicazione postoperatoria 3 settimane
in estensione. Se l’ago viene lasciato mantiene la IFP a 45° di flessione e • Rimuovere il bendaggio
esposto può essere necessario uno la IFD a 0°. postoperatorio pesante e le
splint di protezione dell’ago; in alcuni suture.
2-4 settimane
pazienti, gli aghi vengono • Estrarre i fili della IFP.
• Consentire l’estensione e la
“affondati” per permettere l’uso del • Dare inizio a esercizi attivi di
flessione attiva della IFD.
dito senza splint. flessione ed estensione della IFP.
• Consentire la completa estensione
• Dare inizio a un programma di della IFP a partire da 45° di 4-5 settimane
esercizi della IFP per preservare flessione. • Alla IFD, filo di Kirschner.
un completo raggio di • Dare inizio a un programma di
4 settimane
movimento. esercizi completi attivi e passivi
• Dare inizio a un programma di
5 settimane della IFP e della IFD.
esercizi per i movimenti completi
• Rimuovere il filo di Kirschner e • Integrare gli esercizi a casa con
del dito.
dare inizio a un programma di un programma controllato per le
movimenti attivi della IFD, 2-3 settimane seguenti per
tenendo lo splint nell’intervallo tra ottenere un movimento
gli esercizi. completo.
• Continuare con lo splint di notte • Continuare lo splinting interno
per ulteriori 3 settimane. della IFD in completa estensione
fino a 6 settimane dopo
l’operazione.
Lesioni del tendine estensore nelle zone splinting e immobilizzazione. Le rotture

4, 5 e 6 complete dell’e- spansione dorsale e le lacerazioni
Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è della bandelletta centrale vengono riparate.
ancora possibile una funzione normale: non sono
raccomandati
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane 2 settimane
• Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno
in piena estensione e il polso a 40° di flessione.
splint
amovibile.
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)
• Tenere la MCF in completa estensione e il polso • Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi
in posizione neutra. passivi di flessione e cauti attivi assistiti.
• Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo
splint 6 settimane
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un
igieniche. deficit estensorio alla MCF.
• Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso
4-6 settimane secondo necessità.
• Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e
del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e
di notte, con polso in posizione neutra.
Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le
Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 ri- lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. La
spondono di rado a un programma di splinting. Alla maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve
MCF interessata può essere applicato uno splint in delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle
piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane, bandellette del tendine estensore ancorate al legamento
ben sapendo che probabilmente sarà necessario un metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del
intervento chirurgico, di solito suggerito da uno scatto lombricale.
o da una tumefazione dolorosa, in aggiunta a un
problema di deficit estensorio con deviazione radiale
del dito colpito.
Estensore
comune
delle dita
Estensore
lungo
del pollice
Osso capitato
Terzo metacarpo
prossimale
Semilunare Secondo metacarpo
I Estensore prossimale
II radiale lungo Estensore radiale
del carpo distale breve
III
TI Polo prossimale del carpo distale
IV dello scafoide
TII Articolazione
V scafoide-semilunar
T III e
VI TIV
TV
VII
Tubercolo di Lister
A
B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5
2 settimane 4 settimane
• Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF,
• Tenere le MCF in completa estensione. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in
• Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile permanenza.
per mantenere la MCF del dito operato in completa • A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi
estensione e deviazione radiale. passivi della MCF, per guadagnare una completa
• Consentire la rimozione periodica dello splint per flessione.
l’igiene e per il massaggio della cicatrice.
6 settimane
• Consentire il movimento completo della IFP e della IFD.
• Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una
piena attività.
Tabella 1–2 Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e

8
Zone di lesione del meccanismo estensore
Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di
Zona Dito solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche,
Pollice ma a livello del polso si possono verificare rotture da
attrito se- condarie a fratture distali del radio e a
1 IFD sinoviti reumatoidi. Possono richiedere trasposizioni
IF
tendinee, innesti tendinei liberi o trasposizioni
2 Seconda falange
laterolaterali, piuttosto che una riparazione diretta. Il
Prima falange
programma di splinting in questi casi è tuttavia
3 Apice della IFP
identico a quello adottato per i traumi penetranti.
MCF
Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la le-
4 Prima falange sione possono indebolire l’estensore lungo
Metacarpo del pollice
5 Apice della MCF (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione,
6 Dorso della mano con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine.
7 Retinacolo dorsale L’ELP viene rinforzato selettivamente con
Retinacolo dorsale esercizi di retropul- sione del pollice fatti contro
8 Avambraccio distale resistenza con il palmo ap- poggiato su una superficie
Avambraccio distale piana.
IFD, interfalangea distale; IF, interfalangea; MCF, metacarpofalangea; IFP,
interfalangea prossimale.
Da Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand
Surg 8:794, 1983.
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane 4-6 settimane
• Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF
postoperatorio. ogni ora, con splinting negli intervalli e di notte.
• Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione
il movimento completo della IFP e della IFD per durante gli esercizi in flessione della MCF ed
ridurre la tumefazione e l’edema. estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del
• Trattare qualsiasi tumefazione significativa polso.
allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. • Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di
flessione del polso e delle dita. Un deficit di
2-4 settimane estensione di
• A 2 settimane rimuovere la medicazione 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli.
postoperatoria e le suture. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane.
• Confezionare uno splint volare per tenere il polso a
20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa 6-7 settimane
estensione. • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per
• Continuare con gli esercizi di movimento completo il
della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la ROM.
cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il • Cominciare a praticare esercizi di estensione
tendine per le seguenti 2 settimane. contro resistenza.
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso
pollice, indipendentemente dalla sede della lesione, e del pollice.
applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a • Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti
30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in esercizi di flessione e di estensione della IF, della MCF
completa estensione. e della CMC del pollice con il polso in estensione.
• In alternativa, il movimento di flessione ed estensione
0-2 settimane del polso viene esercitato con il pollice in estensione.
• Autorizzare le attività consentite dallo splint • Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati
postoperatorio. del pollice e del polso.
• Le misure di controllo dell’edema includono
6 settimane
l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle
• Sospendere il programma di splinting, tranne che in
dita non interessate.
caso di deficit estensorio.
• Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con
2-4 settimane
splinting intermittente della IF in estensione in
• Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint
aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno.
e le suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice
• Deficit in estensione problematici della MCF e della
con polso e pollice posti come detto prima, in modo da
CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice
ridurre al minimo la tensione della sede della
intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2
riparazione.
settimane o finché non vengano ottenuti risultati
• Applicare uno splint amovibile per i pazienti
accettabili.
collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice.
• Può essere necessario continuare le misure di
• L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più
controllo dell’edema per 8 settimane o più.
agevole con un gesso a spiga del pollice.
• Usare nastro adesivo per ottenere una flessione
• Continuare con le misure di controllo dell’edema.
combinata completa del pollice.
4-6 settimane • Usare la stimolazione elettrica quando la
• Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, corsa dell’estensore non è completa.
per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi.
• Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso
Tenolisi dell’estensore • Un dito pur flessibile mostra un

deficit estensorio
Indicazioni (Fig. 1-19).
• Il movimento attivo o passivo delle dita ha L’intervento chirurgico per una retrazione
raggiunto un plateau dopo la lesione. in estensione di solito avviene dopo un lungo
• Limitata flessione attiva o passiva, isolata o periodo di terapia prechirurgica. I pazienti che sono
combinata, della IFP o della IFD. stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di
capire meglio come un pro-
Deficit estensorio
Postura
pre-tenolisi
Flessione attiva
Flessione passiva
Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori.
(Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)
Dopo tenolisi dell’estensore
0-24 ore 4-6 settimane

• Applicare un bendaggio postoperatorio • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni
compressivo leggero, in modo da consentire il ora durante il giorno. Bisogna insistere sul recupero
massimo movimento possibile. Prevenire le della flessione della MCF e della IF.
emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora • Continuare con i movimenti passivi con particolare
sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare enfasi in questa fase, specialmente per la MCF e la IF.
quanto più possibile la motilità osservata durante
l’intervento. 6 settimane
• Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale.
1 giorno-4 settimane • Possono essere richieste misure di controllo
• Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla dell’edema. Può essere utile una fasciatura
prima seduta di terapia. Applicare un bendaggio intermittente delle dita con Coban, associata a un
leggero sterile. farmaco antinfiammatorio orale.
• In questo stadio le misure contro l’edema • Per un controllo efficace dell’edema possono essere
sono fondamentali. utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per
• Continuare con esercizi di flessione ed estensione le dita in gommapiuma).
passive ogni ora per 10-15 minuti. Una ridotta Il terapista deve essere stato informato sulle modalità
flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione della tenolisi subita dal paziente. Prognosi e programmi
per SEF sui flessori. Una SEF sugli estensori deve terapeutici specifici possono dipendere da:
essere usata prima con il polso, la MCF, la IFP e la IFD • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi.
estesi passivamente per promuovere la massima • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il
escursione prossimale possibile del tendine. Dopo tendine agisce.
molte stimolazioni in questa posizione, porre polso, • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine
MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. agisce.
• Rimuovere le suture a 2 settimane; possono essere • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. Il
necessari splint dinamici in flessione e l’uso di movimento passivo viene ottenuto con facilità, ma il
bendaggi adesivi. movimento attivo, sia in flessione sia in estensione, è
• Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia.
in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP
di notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di nelle prime 3 settimane è essenziale. Dopo questo
5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione periodo, guadagni significativi sono rari.
per continuare a indossare lo splint dopo questo
periodo.
gramma postoperatorio precoce sia essenziale per sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per
l’esito fi- nale. Prima dell’intervento va sempre l’in- stillazione di anestetici locali.
ricercato un collo- quio con il paziente per delineare il
programma postchirurgico immediato. La qualità del Dito a martello (lesione dell’estensore in zona
tendine estensore, dell’osso e dell’articolazione
riscontrata nell’intervento può modifi- care il 1)
programma previsto: il chirurgo ne informerà il te- Premessa
rapista e il paziente. Idealmente, l’intervento viene ese- L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inser-
guito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il zione distale sul dorso della IFD produce un deficit
paziente viene svegliato poco prima della fine della estensorio a quel livello. L’avulsione del tendine può
procedura. Il paziente può così rendersi conto del essere associata a un’avulsione di un frammento osseo
risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il dal dorso della terza falange. Vengono definiti dito a
movimento attivo, lo scorrimento del tendine e la martello di origine ossea o dito a martello di origine
necessità di un’ulteriore liberazione. In casi particolari tendinea (Fig. 1-20
può essere utile che il terapista assista all’intervento. Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but
necessarie liberazioni capsulari e legamentose della often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26:57, 1998.)
MCF e della IFP. Può essere richiesta una resezione
completa del legamento collaterale: occorre porre
molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce
per l’instabilità che ne risulta. Tenolisi estese possono
richiedere dosi di analgesici, prima e durante le sedute
di terapia. A questo scopo, pos-
MECCANISM Trattamento
O Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che
Flessione
forzata numerosi fattori possono determinare una cattiva
prognosi del dito a martello:
• Età superiore a 60 anni.
• Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
• Deficit estensorio iniziale di oltre 50°.
• Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4
LESIONE
settimane).
• Dita corte, tozze.
• Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non
sono sempre buoni, indipendentemente dal metodo
utilizzato. Lo splinting continuo in estensione della
A IFD che la- scia libera la IFP per 6-10 settimane (con
uno stack in plastica), è il trattamento tipico per il dito
a martello di origine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6
settimane non esiste un deficit estensorio, viene
utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e
per ulteriori 6 settimane durante
B le attività sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF
e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste
articolazioni non interessate. In nessun momento del
processo di guarigione si permette alla IFD di
cadere in flessione, altri- menti il trattamento va
ripreso da capo. Durante le cure per la cute o quando
C
ci si lava, il dito deve essere sempre tenuto in
estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene
indossato.
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune. B,
Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine
estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J, Drez D
[eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saun- ders,
1994, p. 1011.) Trattamento del dito a martello (Fig. 1-24)
e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la
Tipo I: avulsione del tendine
posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. 1-22) e
Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane.
l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. Il
Splint di notte per altre 6 settimane.
meccanismo è tipicamente una flessione
Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane.
forzata della falange distale, spesso
conseguente all’impatto con una palla lanciata. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP.
Tipo II: lacerazione del tendine estensore Riparazione
chirurgica della lacerazione del tendine. Si veda il
Classificazione del dito a martello
protocollo di tipo I.
Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che
provocano dito a martello: Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine
• Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla Innesto cutaneo.
falange distale. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Si
• Tipo II – lacerazione del tendine estensore. veda il protocollo di tipo I.
• Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute
e il tendine. Tipo IV: origine ossea
• Tipo IV – frattura della falange distale con tre Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane,
sotto- tipi: splint notturno per 6 settimane.
•Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane, di notte per altre
•Tipo IV B – meno della metà della superficie artico- 6 settimane.
lare è interessata, senza sublussazione. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e
fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con
•Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è inte-
splint per 6 settimane.
ressata e può implicare una sublussazione volare.
A
B
C
D
Figura 1-22. A, Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione), che si
presenta come una IFD flessa. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o
lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. B, Alla radiografia non si notano lesioni ossee.
Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la
seconda falange. Nonostante un grosso frammento dorsale, più di un terzo della superficie articolare, uno splint per 8
settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. D, Un dito a martello con un frammento
osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La freccia indica la perdita di
concentricità delle superfici articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio
dorsoulnare, senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. (A-E, Vetter
WL: How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
movimento precoce delle dita. Sebbene alcune fratture
instabili possano essere convertite in fratture
Fratture e lussazioni della mano stabili con una riduzione chiusa, è molto difficile
Per impostare il trattamento appropriato, le fratture e predire quali di queste conserve- ranno la loro stabilità
le lussazioni che interessano la mano vengono durante la fase del trattamento precoce. Per questa
classificate come stabili o instabili. ragione, la maggior parte delle fratture instabili deve
Le fratture stabili sono quelle che non si spostano andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo
se si consente una mobilizzazione precoce di qualche od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce
grado delle dita. protetta delle dita e prevenire così la rigidità.
Le fratture instabili sono quelle che si spostano in
misura inaccettabile quando è consentito un
Le fratture che più frequentemente richiedono
l’intervento chirurgico sono:
• Le fratture aperte.
• Le fratture comminute scomposte.
• Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni
articolari.
• Le fratture scomposte spirali.
• Le fratture scomposte intrarticolari, specialmente
intorno alla IFP.
• Le fratture nelle quali vi è perdita ossea.
• Le fratture multiple.
Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici
permanentemente rigide, le fratture instabili devono essere
convertite precocemente in fratture stabili (ad es., con
inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. Non
impiegare precocemente esercizi per il ROM por- terà a una mano
rigida con una cattiva funzione, indipendentemente dalla
consolidazione ossea.
Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit
estensorio). Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono eseguiti esercizi attivi
per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. (A
e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand,
1991, Fig. 13.)
Rottura o Lacerazione Avulsione Dito a martello Dito a martello

attenuazion Lesione senza con
e transepifiseale sublussazione sublussazione
della piastra
< 6 mesi Riparazione della lacerazione
Riduzione Riduzione Riduzione chiusa

chiusa per chiusa in a 10° di
estensione estensione flessione
Splint in alluminio Arco congruente;

e gommapiuma se articolazione ridotta
tumefazione significativa Arco incongruente o
sublussazione nuova
Gonfiore ridotto o persistente
Stack splint persistente: Riduzione aperta

• 6 settimane per frattura con fissazione interna
• 8 settimane per cedimento del • Immobilizzazione con filo-K
tendine più 2 settimane la notte, • Sutura pull-out
4 settimane per lo sport
Apparente Osservare per 6 mesi Prendere in

insuccesso dopo la lesione considerazione la chirurgia
Figura 1-24. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Dam- ron
TA, Lange RW, Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop Trauma 1:105,
1991.)
Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting

del polso a 30° circa di estensione, della MCF a 60-80° di flessione e
della IF in completa estensione. (Da Delee J, Drez D [eds]:
Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Fratture del metacarpo e delle falangi A

Le fratture del metacarpo non scomposte sono B
Figura 1-26. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati
lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi
uno splint anteroposteriore in posizione di prossimali. B, La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono
funzione: il polso a 30-60° di estensione, la MCF a 70° consentite. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al
di flessione e la IF a 0-10° di flessione. In questa livello della frattura.
posizione, gli importanti legamenti del polso e della 3-5 settimane
mano sono tenuti in massima tensione per evitare le 5-7 settimane
retrazioni (Fig. 1-25). 10-14
È essenziale consentire un movimento precoce settimane
della IFP e della IFD. Il movimento previene le aderenze Corteccia spessa,
tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. osso spugnoso
Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da quasi niente
Figura 1-27. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura
sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di
varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al li-
un dito adiacente. Lo splint anteriore deve estendersi vello della frattura. La consolidazione è più lenta quando il rap-
da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange porto è alto. (Ridisegnata da Wilson RE, Carter MD: Management of
(Fig. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere hand fractures. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Cal- lahan
immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. St. Louis, Mosby,
1990, p. 290.)
attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. 1-26B).
Le fratture comminute delle falangi, specialmente
quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce
spesse, possono impiegare molto tempo a consolidarsi
e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig.
1-27).
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane • Prevenire le contratture in flessione della IFP
• Prima di rimuovere il chiodo, iniziare esercizi attivi assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in
per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di posizione pressoché neutra.
frattura. • Quando in radiografia la frattura appare solida,
4-6 settimane si può iniziare un programma di splinting
dinamico. Lo splint dinamico LMB e lo splint di
• Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di
Capner vanno bene; devono essere indossati
stiramento degli intrinseci (ossia estensione della
con incrementi di un’ora per volta da 6 a
MCF e flessione della IF combinate).
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)
12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi
bendaggi dinamici in flessione (Fig. 1-29). dopo la lesione.
Figura 1-28. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB, o Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recu-
Louise M. Barbour). perare il movimento della IFP e della IFD.
Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta;
(Fig. 1-30, Tabella 1-3) tuttavia, si raccomanda uno splint statico in estensione
Le lussazioni volari della IFP sono meno della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione
frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con della bandelletta centrale.
tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette Le fratture con avulsione che interessano il
laterali nelle svasa- ture della testa della falange margine dorsale della seconda falange
prossimale. Se non trattate correttamente, queste avvengono all’inserzione della bandelletta centrale.
lesioni possono dare origine a una deformità a Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa;
boutonnière (flessione della IFP combinata con tuttavia, se il frammento è dislocato di oltre 2 mm
retrazione in estensione della IFD). Di solito, l’articola- prossimalmente con il dito bloccato in estensione da
uno splint, è indicato ORIF del frammento.
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF
• Viene posta in permanenza una doccia in estensione • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4
con la IFP in posizione neutra. settimane dopo la guarigione della ferita.
• Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in
ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. estensione per un totale di 6 settimane.
• La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per
settimane. la riduzione chiusa.
• Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 Lo splinting in estensione viene continuato finché è
settimane, in combinazione con splinting presente un deficit di estensione; gli esercizi passivi
intermittente di giorno e continuo di notte per vengono evitati finché è presente un deficit di estensione
ulteriori 2 settimane. di 30° o più.
Tendine estensorio
Bandelletta laterale
Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio
Prima falange Seconda falange
Seconda
falange
Legamento
collaterale
Placca volare
Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la
funzione del dito. B, La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale, co- stituita dai
legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella sua anatomia normale (in alto). Una
lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Una frattura-lussazione
instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il
40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. In
Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Phi- ladelphia, WB Saunders, 1998,
pp. 1225-1342; B e C, Da Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med
26[6]:57, 1998.)
Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP)
• Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco settimane, poi sospeso.
(SBD) con la IFP a 30° di flessione. Ciò consente una • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM; se
flessione completa, ma impedisce gli ultimi 30° di necessario, si usa uno splint dinamico in
estensione. estensione.
• Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo.
settimanali per incrementare l’estensione della IFP di
10° circa alla settimana.
Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto che con il dito in flessione e richiedere un intervento
più frequenti delle lussazioni volari. Se è interessato chirurgico. L’avanzamento della placca volare di Eaton
meno del è probabilmente la procedura chirurgica più usata
50% della superficie articolare, queste (Fig. 1-31). I frammenti di frattura sono escisi e la
fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa placca volare viene avanzata fino alla porzione residua
e splinting di protezione. Le fratture-lussazioni della seconda falange. La IFP di solito viene inchiodata
dorsali che interessano oltre il a 30° di flessione.
40% della superficie articolare possono essere
instabili an-
Tabella 1–3
Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Manifestazioni cliniche
Lesione o considerazioni speciali Trattamento
Stiramento Articolazione stabile con movimento attivo e passivo; Bendaggio in
sindattilia di stabilizzazione alle radiografia negativa; soltanto dolore e tumefazione dita
adiacenti, dare inizio presto a esercizi
per il ROM, ghiaccio, FANS
Lussazione aperta Articolazione lussata esposta
Irrigazione, sbrigliamento, antibiotici; trattarla
come tutte le fratture o lussazioni aperte
Lussazione dorsale di IFP

Tipo 1 Iperestensione, avulsione della placca volare,
Riduzione, brevissima immobilizzazione lesione lieve del legamento collaterale
3-5 giorni, seguita da esercizi per il ROM con
bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e
controllo radiografico
Tipo 2 Lussazione dorsale, avulsione della placca volare, Come nel tipo 1
danno al legamento collaterale grave
Tipo 3 Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare Splint di blocco in estensione;
indirizzare
sul frammento il paziente al chirurgo della
mano
Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco Splint di blocco in estensione; riduzione
aperta articolare sul frammento con
fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile, indirizzare il paziente al chirurgo
della mano
Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale Come per la
lussazione dorsale di tipo 1 e 2, e/o a rottura della placca volare;
se l’articolazione è stabile e congrua nei un’angolazione >20° indica una rottura completa
movimenti di ROM attivi
Lussazione volare di IFP

Lussazione volare Un condilo trasferito prossimalmente indica Indirizzare a
un chirurgo della mano con una grave lesione della bandelletta centrale
esperienza di queste rare lesioni; riduzione
(può essere ridotta facilmente, ma il tendine chiusa con trazione con MCF e IFP
flesse e estensore può essere leso seriamente: deve essere polso esteso; immobilizzazione in
completa esaminato accuratamente) estensione
della IFP se i raggi X dopo riduzione
mostrano che non vi è lussazione; se non si
ottiene la riduzione chiusa o se persiste
la sublussazione, è raccomandata la chirurgia
Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta Come nella lussazione senza
deviazione centrale e la bandelletta laterale; la riduzione (si veda sopra)
è spesso estremamente difficile
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento.
Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare
• Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con
filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD gli esercizi in estensione attivi e passivi.
in permanenza con la IFP a 30° di flessione. • A 6 settimane, se non è stata recuperata una
• Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi completa estensione passiva, può essere
per il ROM nei limiti dello SBD. necessario uno splint dinamico in estensione.
Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di
non sono rare. Agee (1987) ha descritto l’uso di un 10 minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al
fissatore esterno, combinato con bende in gomma giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno,
elastica, che consente esercizi attivi per il ROM della proteggendo con garza la loro base. Il fissatore esterno
IFP in una lussazione instabile, mantenendo la riduzione. può essere rimosso tra 3 e 6 settimane, quando si dà
Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il
giorni dopo l’intervento ROM senza restrizioni.
Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita del

sostegno del legamento collaterale all’articolazione, con una
netta instabilità. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene
Prima falange
Legamento usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto
collaterale o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange
accessorio alla IFP. B, Vengono fatte passare suture tra i margini laterali
del difetto, che escono dorsalmente. Il frammento comminuto è
stato esciso e la placca volare viene avanzata. C, Le suture
vengono legate sopra un bottone imbottito, portando la placca
volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C, Da
Placca Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic
volare Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1999.)
Legamento collaterale
Aghi di Keith
Bottone
Prima falange
Prima falange
Placca
Intera volare
falange
Placca volare
Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stira-

mento alle dita viene applicato un
cerotto. Una stabilizzazione in sindattilia
con il dito adiacente offre il miglior sostegno
all’articolazione. (Da Idler RS: Treatment of
common hand injuries. J Muscoloskel Med
17[1]:73-77, 1996.)
Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in
associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12
La stabi- lità viene verificata subito dopo settimane. Se persiste una sublussazione dopo
riduzione chiusa sotto blocco digitale e, se si ritiene l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale
che l’articolazione sia stabile, sono necessari una con il pollice in abduzione palmare e radiale, viene
stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM percutanei. Dopo la fissazione con fili metallici
attivi precoci e il controllo dell’edema. Se è presente percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a
instabi- lità con l’estensione passiva dell’articolazione si spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione
può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle dei fili, la terapia continua come descritto per le
fratture-lussazioni. Le fratture intrarticolari che fratture non scomposte.
interessano la base del metacarpo del pollice Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta.
vengono classificate come fratture di Bennett (se La scelta terapeutica di norma dipende
esiste un solo frammento volare ulnare) o come dalla gravità della frammentazione e dal grado di
fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a spostamento dei frammenti. Se sono presenti grossi
T). Queste fratture spesso si scompongono per la frammenti con spostamento, si pro- cede con un ORIF
trazione prossimale esercitata dall’abduttore con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento.
lungo del pollice Se è presente una frammentazione grave, si
(ALP) sulla base del primo metacarpo. raccomandano una modellatura manuale in abduzione
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trat- palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il
tate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione
pollice, che può essere rimosso dopo 6 settimane se la interna stabile, si può dare inizio alla mobilizzazione
frattura è clinicamente consolidata. Si iniziano dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle
esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. A questo fratture di Bennett.
punto, al paziente si applica uno splint a spiga del
pollice amovibile. Deve essere usato negli intervalli tra
le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane, Frattura del quinto metacarpo
quando si iniziano esercizi di (frattura del pugile)
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Tabella 1–4
Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto Premessa
allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le
fratture più comuni della mano. La frattura del collo del
quinto me-
dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia

una significativa prominenza del frammento distale
(dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di
estensione del dito coinvolto.
Esame radiografico
Sulla radiografia in laterale, l’angolo della frattura
del metacarpo è individuato tracciando linee che
prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo
con un goniometro.
Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento,
misu- rato su una lastra della mano in laterale vera (Fig.
1-34). Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito
ingranate e angolate, con il frammento distale spostato
palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci.
Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della
nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo
Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). sporga sul palmo nelle attività funzionali. Nelle fratture
tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo
chiamata frattura del pugile perché il meccanismo 10° di angolazione, mentre se ne possono accettare 30
abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per la
con il secondo e il terzo metacarpo, più solidi. maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC.
Se non si può accettare lo spostamento, si può
tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico
Storia ed esame clinico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938),
I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione
nella quale la prima falange è flessa a 90°, utilizzata per
e perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una
applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa
deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame
metacarpale (Fig. 1-
at- tento per assicurarsi che non vi sia una
35). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare
malrotazione del
a doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80° di
flessione, la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36).
Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidità
non legate alla frattura in sé, ma piuttosto alla
predisposizione
Angolo
Figura 1-34. Frattura “del pugile”. Sulla lastra in
laterale, si traccia una linea sulla mediana di
ognuno dei due frammenti di frattura e si mi-
sura l’angolo con un goniometro. Oltre 40° di
angolazione della frattura del quinto
metacarpo, il più mobile, richiedono una
riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura è instabile,
spesso è necessaria una fissazione con fili me-
tallici percutanei.
A
B
C
D
Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il gomito del

paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°.
Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. B, Lo splint
deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio
antecubitale. C, Il materiale dello splint deve esser abbastanza
largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente.
Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del
B paziente e assicurato con un tessuto elastico. Il rivesti- mento deve
andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere
spremuto fuori dell’estremità. Un’imbottitura (We- bril) viene
avvolta intorno alle dita, al polso e all’avambraccio sotto lo splint per
evitare compressioni sulla cute. D, Dopo aver fissato lo splint, la
mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di
dorsiflessione del polso, quanto più possibile vicino ai 90° di
flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. (Da Petrizzi MJ:
Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Physician
Sports Med 27[1]:111, 1999.)
di una mano immobilizzata a diventare rigida, è

richiesta una rapida mobilizzazione delle dita.
Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile
è indicato se:
Figura 1-35. Manovra di Jahss. A, La IFP è flessa a 90°: l’esami-
natore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo,
• L’allineamento della frattura non è accettabile
poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del (>40°
pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. B, Viene
modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in di spostamento).
posizione di funzione. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una
Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the frattura già ridotta.
Hand, 1991.) • Vi è una malrotazione del dito.
La fissazione chirurgica di solito consiste
nell’infissione di un filo metallico percutaneo, ma può
essere necessario un ORIF.
Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3
settimane circa di immobilizzazione. ¦
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee
Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)
0-1 settimane 0-1,5 settimane
• Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare • Elevazione, ghiaccio.
con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Splint con IFP e IFD libere.
• Movimento attivo del pollice, dell’indice, del medio • Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
e dell’anulare non immobilizzati. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e
• Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). del pollice.
1-2 settimane • Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
• Continuare con gli esercizi attivi per il ROM 1,5-3 settimane
delle articolazioni delle dita non immobilizzate. • Continuare splinting con IFP e IFD libere.
• Radiografia a 2 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.
2-3 settimane • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e
• Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane del pollice.
ed eseguire una radiografia. • Rimuovere lo splint a 3 settimane.
• Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane.
consente il movimento attivo della quarta e della 3-5 settimane
quinta IFP, della IFD e della MCF) per altre 3 • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti.
settimane. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM
3-5 settimane dell’anulare e del mignolo.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e • Estensione passiva di tutte le articolazioni.
del mignolo. 5-7 settimane
• Estensione passiva. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM
5-7 settimane dell’anulare e del mignolo.
• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM • Rinforzo.
dell’anulare e del mignolo. • Attività senza restrizioni.
• Rinforzo.
• Attività senza limitazioni.
• Radiografia a 6 settimane.
Lesioni del legamento collaterale ulnare la “presa della chiave” e permette una sublussazione
dell’articolazione metacarpofalangea del volare della falange prossimale. In seguito a
un’instabilità prolungata, la MCF spesso degenera.
pollice
L’entità della lassità in valgo del pollice normale
(“pollice del portiere di calcio”) varia ampiamente. In estensione completa della MCF, la
lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della
MCF au- menta fino a 12°. L’aponeurosi dell’adduttore
(quando è danneggiata e tirata distalmente) può
Premessa
intrappolare il LCU, impedendo la riduzione anatomica
Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato
o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. 1-37). Il
descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il
meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo
termine
in valgo del pollice (ad es., caduta su un pollice
“pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz,
abdotto).
Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di
rotture acute (ad es., dopo una caduta nella quale il
bastoncino forza il LCU del pollice). Valutazione
La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma
da quattro strutture: l’aponeurosi in valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e
dell’adduttore, l’abduttore del pollice, il legamento spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del
collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la pollice. La palpazione della faccia ulnare della MCF del
placca volare. Il LCU offre resistenza alle forze applicate pollice può rive- lare una piccola gobba, che può
radialmente (ad es., dare un pizzicotto o tenere in indicare una lesione di Stener o una frattura da
mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce avulsione.
valgo compatibile con un rottura completa del LCU.

Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35°
indica una rottura completa del LCU ed è
un’indicazione per la riparazione chirurgica. Con
rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità
di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è
superiore all’80%.
Trattamento del pollice dello sciatore

Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di
Aponeurosi Legamento Stener)
dell’adduttore collaterale • Il legamento è leso solo parzialmente e la
ulnare guarigione avviene con un trattamento non
chirurgico.
• Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in
un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno
splint in termoplastica (modellato) di solito con la
IF del pol-
lice libera.
Figura 1-37. A, Nella MCF del pollice, l’aponeurosi dell’adduttore
copre il legamento collaterale ulnare. B, Quando l’angolazione del
• Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice
pollice è eccessiva, il legamento può rompersi o lussarsi. C, Se il a 3-
legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi, ne risulta una 4 settimane, evitando il valgo.
lesione di Stener. Il legamento intrappolato che non viene riparato • Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane, è
chirurgicamente determina un’instabilità cronica. (Da Lairmore JR, indicata una visita di controllo del medico.
Engber WD: Serious, but often subtle, finger injuries. Physician
Sports Med 26[6]:57, 1998.)
• Lo splint in termoplastica viene rimosso molte
Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice volte al giorno per esercizi attivi per il ROM.
e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto • Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa
sollecitazione in valgo. Perché i pazienti con trauma a 6 settimane dopo la lesione. In sport che
acuto non avvertano dolore, occorre iniettare lidocaina richiedono con- tatto, viene indossata
all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. un’ortesi di protezione per 2 mesi.
L’integrità del legamento cor- retto (collaterale ulnare)
viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla Pollice instabile allo stress in valgo (>30°)
MCF del pollice a 30° di flessione. Questo test può • Richiede una riparazione chirurgica diretta con
essere eseguito clinicamente o con una do- una sutura di ancoraggio (Fig. 1-38).
cumentazione radiografica. In letteratura vi è qualche • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa
va- riante quanto al grado di angolazione della presenta una lesione di Stener (e quindi
sollecitazione in otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento
non chirurgico), è fondamentale porre una diagnosi
corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o
instabile.
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione
metacarpofalangea del pollice
3 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario,
• Rimuovere il bendaggio compressivo. per aumentare il ROM passivo del pollice.
• Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è
stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. 8 settimane
• Applicare uno splint statico in permanenza al polso • Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del
e al pollice. pollice o uno splint di opposizione corto può essere
utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi
6 settimane pesanti.
• Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti • Iniziare un rinforzo progressivo.
per il
12 settimane
ROM del pollice per 10 minuti ogni ora.
• Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni
• Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF
alle proprie attività.
del pollice.
¦
Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello

sciatore”, il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione,
poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’e- stremità
distale della falange. Con il pollice a 30° di flessione applica una
sollecitazione in valgo. Esaminare i due pollici per la simmetria, una
lassità congenita, ecc. B, Quando vi è una rottura completa del
legamento collaterale ulnare, l’estremo distale del legamento leso di
solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossi-
male dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. C, Per riparare il lega-
mento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. (A, Da
Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. Physician Sports Med
20[3]:69, 1992; B e C, Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of
the thumb MCP joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)
A
Legamento
collaterale leso
Aponeurosi C Aponeurosi dell’adduttore

B (retratta)
dell’adduttore
Sindromi da compressione nervosa Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata

del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il
Sindrome del canale carpale cu- scino contribuisca alla prevalenza notturna dei
sintomi. Anche le condizioni che influenzano
S. Brent Brotzman, MD l’equilibrio dei liquidi
(gravidanza, uso di contraccettivi orali,
Premessa emodialisi) può predisporre alla SCC. La SCC
La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si
frequente (è la neuropatia periferica più comune), risolve spontaneamente, per cui la chirurgia durante la
interes- sando l’1% della popolazione generale. Capita gravidanza va evitata.
più frequentemente in età adulta o avanzata, con
l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni, con
un’età media di 54 anni. Le donne sono colpite due Tipi di sindrome del canale carpale
volte più frequentemente degli uomini. Eziologia acuta
Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido, Trauma improvviso
deli- mitato, che fisiologicamente agisce come Frattura del polso
un compartimento chiuso. La SCC è dovuta a una Lesione da schiacciamento
compressione del nervo mediano al polso. La sindrome Ustione
clinica è caratteriz- zata da dolore, torpore o parestesie Ferita da arma da fuoco
nella distribuzione del nervo mediano (la faccia Eziologia cronica (di solito idiopatica; altre cause
palmare del pollice, dell’indice e del medio). Questi includono):
sintomi possono interessare tutti o una combinazione Cause estrinseche
di pollice, indice, medio e anulare. Sintomi comuni sono Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi
il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e
sistemato in posizione neutra)
della mano (territorio di distribuzione del nervo
mediano).
Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella

Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) 1-5)
Manette Manovra di Phalen (Fig. 1-40)
Guanti stretti • Il polso del paziente viene posto in flessione
Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti completa
Cause intrinseche (ma non forzata).
Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel
dei lombricali, del lungo palmare o del palmare profondo
territorio di distribuzione del mediano, il test è
Tenosinovium infiammatorio proliferativo
positivo per la SCC.
Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale
carpale • Gellman e associati (1986) hanno trovato che
questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle
Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) manovre di provocazione dei sintomi nel loro
Flessioni/estensioni del polso ripetute studio sulla SCC.
Prese di forza
Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Segno di Tinel (percussione del nervo mediano)
Tastiera del computer • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo
Strumenti elettrici vibranti leggermente il nervo mediano del paziente al
polso, muo- vendo da prossimale a distale.
• Il segno è positivo se il paziente lamenta
sensazioni di puntura o di shock nel territorio di
Quadro clinico tipico
distribuzione del mediano.
I sintomi più comuni sono parestesie, dolori e
Esame della sensibilità nel territorio di
torpore sulla superficie palmare della mano nel
distribuzione del mediano
territorio di distribuzione del mediano (Fig. 1-39)
(cioè, faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). È Una riduzione della sensibilità può essere esaminata
frequente anche il dolore notturno. Attività della vita con:
quotidiana come guidare un’au- tomobile, tenere in • I test di soglia: monofilamento di
mano una tazza, battere a macchina spesso aggravano i Semmes-Weinstein;
sintomi. Il dolore e le parestesie di solito trovano percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz.
sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la • Il test della densità di innervazione:
mano. discriminazione dei due punti.
Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità
e la debolezza dei muscoli del tenar.
Esami elettrodiagnostici
• È un utile complemento alla valutazione clinica,
ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di
una visita accurate.
• Questi esami sono indicati quando il quadro
clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre
patologie.
Il criterio per la positività per una SCC di un esame elet-
trodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e una
latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s.
Legamento L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è
carpale
trasverso de- lineata nella Tabella 1-6.
Nervo
mediano Test speciali per la valutazione
Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale
• Manovra di Phalen (60 secondi).
sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. Di
solito consistono in dolore, torpore, bruciore o formicolio delle facce • Segno di Tinel al canale carpale (test di
palmari di pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare. percussione).
(Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal • Compressione diretta sul canale carpale (60
tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.) secondi).
• Test sensitivo con il monofilamento di
Semmes-Wein- stein.
• Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel
(per escludere una sindrome del pronatore).
• Test di Spurling del collo (per escludere una
radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3,
Lesioni della spalla).
• Test radicolare (motorio, sensitivo, riflessi)
dell’estre- mità interessata (per escludere una
radicolopatia).
Tabella 1–5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
Condizione Interpretazione
N Test Metodo misurata Risultato positivo del risultato
positivo
1* Manovra di Phalen Il paziente tiene il polso Parestesie in risposta Torpore o formicolio Probabile SCC (sensibilità
0,75;
in netta flessione per alla posizione sul lato radiale specificità 0,47);
Gellman ha
30-60 secondi delle dita
riscontrato la migliore sensibilità
dei test di provocazione
2* Test di percussione L’esaminatore dà leggeri Sede della lesione Formicolio nelle dita Probabile SCC se la
risposta
(segno di Tinel) colpi lungo il decorso
è al polso (sensibilità 0,60;
del mediano,
specificità 0,67)
da prossimale a distale
3* Compressione Compressione diretta Parestesie in risposta Parestesie entro Probabile SCC
(sensibilità 0,87;
del canale carpale del mediano da parte alla pressione 30 secondi specificità
0,90)
dell’esaminatore
4 Diagramma Il paziente segna i confini Percezione della sede Rappresentazione Probabile SCC
(sensibilità 0,86;
della mano del dolore o della ridotta del deficit nervoso del dolore sulla faccia
specificità 0,73), valore sensibilità
palmare delle dita radiali predittivo negativo di un test
senza rappresentazione negativo
0,91. del palmo
5 Test del volume Misurare il volume della Volume della mano Volume della mano
Probabile SCC dinamica della mano mano con lo spostamento
aumentato di =10 ml
dell’acqua; ripetere dopo
sforzo per 7 minuti e
10 minuti di riposo
6 Discriminazione Determinare la distanza Densità di innervazione Incapacità di distinguere
Disfunzione grave del nervo statica dei due punti minima di due punti delle fibre a lento due punti
distanti (segno tardivo)
percepiti come distinti adattamento
<6 mm quando sono toccati
leggermente sulla faccia
palmare del dito
7 Discriminazione Come prima, ma i due Densità di innervazione Incapacità di distinguere
Disfunzione grave del nervo di due punti punti si muovono delle fibre a lento
due punti distanti (segno tardivo)
in movimento adattamento <6 mm
8 Vibrometria La testa del vibrometro Densità di innervazione Asimmetria con la mano Probabile SCC (sensibilità
0,87)
è posta sulla faccia delle fibre ad
controlaterale o tra dita palmare del dito; adattamento
rapido radiali e ulnari
ampiezza a 120 Hz
aumentata fino alla soglia
di percezione; confrontare i
nervi mediano e ulnare
nelle due mani
9* Test con Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre Valore >2,83 nelle dita
Lesione del nervo mediano monofilamento di di diametro crescente a lento adattamento radiali
(sensibilità 0,83)
Semmes-Weinstein la faccia palmare del
dito finché il paziente
riesce
a dire quale dito non
viene toccato
10* Latenza sensitiva Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >3,5 ms o Probabile SCC
distale e velocità e registrazione al polso di conduzione delle
asimmetria >0,5 ms di conduzione
fibre sensitive rispetto alla mano
controlaterale
11* Latenza motoria Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >4,5 ms o Probabile SCC
distale di conduzione e registrazione al polso di conduzione delle
asimmetria >1 ms fibre motorie
del mediano
12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel Denervazione dei Potenziali di fibrillazione,
Compressione del mediano muscolo muscoli del tenar
onde sharp, aumentata motorio molto avanzata
attività di inserzione
SCC, sindrome del canale carpale.

*I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.
Adattata da Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un for-

micolio nella distribuzione del mediano, quando il
paziente tiene il polso flesso per 60 secondi, indi-
cano una SCC. (Da Slade JF, Mahoney JD, Dailim- ger
JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. J
Muscoloskel Med 16:548, 1999. Artista:
Amy Collins [Art and Science].)
• Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ri-
tenar (di riscontro tardivo nella SCC). stretta esclusivamente al territorio del mediano.
• Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una • Neuropatie da compressione più prossimali (ad
possibile malattia sistemica (ad es., diabete). es., radicolopatia cervicale in C6) producono
• Se la diagnosi è dubbia, esami elettromiografici e deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più
di ve- locità di conduzione sull’intero arto colpito esteso del territorio del mediano), maggiore
per escludere una radicolopatia cervicale ipostenia nei muscoli innervati da C6
piuttosto che una SCC o una sindrome del (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale.
pronatore. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per
distinguere una neuropatia da compressione locale
Valutazione (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche
• Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche).
(ad es., diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno
tipicamente
Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale

Sindrome dello stretto toracico (SST).
Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), una manovra costoclaveare, un test di Roos, ecc.
Radicolopatia cervicale (RC).
Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), sintomi prossimali al braccio e al collo, una
distribuzione dermatomerica, a volte dolore al collo.
Plessopatia brachiale.
Sindrome del pronatore rotondo (SPR).
Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. La
SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC).
Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale.
A differenza della SCC, la SPR, più prossimale, coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del
mediano.
Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. 1-43).
Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling).
Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di
bowling”).
Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale.
Neuropatia (sistemica).
Alcool, diabete, ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi.
Tenosinovite (artrite reumatoide).
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).
La DSR presenta alterato colore dalla cute, modificazioni della temperatura, iperestesia, ecc.
Tabella 1–6 corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed

Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale elevazione.
carpale • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare
Gradi l’esi- genza di una liberazione “emergente” del
della SCC Segni canale carpale se i sintomi non migliorano.
Dinamico Sintomi indotti soprattutto dall’attività; • Alcuni autori raccomandano di misurare la
paziente del resto asintomatico; nessun segno pressione nel compartimento del polso.
fisico evidenziabile.
Leggero Il paziente ha sintomi intermittenti, una
diminuita sensibilità al tocco leggero, un test di Trattamento conservativo
compressione di solito positivo, ma il segno di Tinel, • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in
così come la positività del test di Phalen, possono
non essere presenti.
modo conservativo per la risoluzione spontanea
Moderato Sintomi frequenti, ridotta percezione dopo il parto.
vibratoria nel territorio del mediano, manovra di • Il trattamento conservativo può includere:
Phalen positiva come il test di compressione digitale. • Uso di uno splint del polso prefabbricato, che
Il segno di Tinel è presente, la discriminazione dei
due punti è peggiorata, vi è ipostenia dei muscoli del
tiene il polso in posizione neutra, indossato di
tenar. notte e anche di giorno se il lavoro del paziente
Grave I sintomi sono persistenti, vi è lo consente.
un netto peggioramento nella – o assenza • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso
della – discriminazione tra i due punti,
atrofia dell’eminenza tenar. di mac- chine che vibrano o sistemare un
supporto sotto gli avambracci al computer).
SCC, sindrome del canale carpale. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig.
1-41)
Trattamento (non direttamente sul nervo mediano). Alcuni
• Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un studi hanno dimostrato che il 25%
trattamento iniziale conservativo, a meno che il dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di
quadro non si presenti acutamente in cortisone nel canale carpale è ancora libero da
associazione a un trauma sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino
(come una SCC associata a una frattura acuta all’80% dei pazienti ha sollievo tem- poraneo
distale del radio). con cortisone e splinting. Green ha riscontrato
• Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’inie-
deve tenere il polso in flessione, ma in posizione zione di cortisone portando a un intervento
neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del chirurgico nel 46% dei pazienti.
radio). • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura
• I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati 1-41. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano,
e oc- bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago
perché l’i- niezione non deve essere fatta nel nervo
mediano.
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale
0-7 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone

• Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del di notte e massaggio profondo della cicatrice.
polso e delle dita subito dopo l’intervento, nel • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso,,
bendaggio postoperatorio. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando
7 giorni diversi tessuti sulla zona, usando dapprima una leggera
pressione e poi progredendo fino a una pressione
• Rimuovere la medicazione. profonda. I tessuti possono essere il cotone, il velluto, la
• Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, lana e il velcro.
ma consentire la doccia. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di
• Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha guanti
problemi. Isotoner o con stimolazione elettrica.
7-14 giorni
• Consentire che il paziente usi le mani nell’attività 2-4 settimane
della vita quotidiana, se il dolore lo consente. • Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al
2 settimane paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il
paziente può usare un guanto imbottito per i compiti
• Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e
che richiedono che venga applicata una pressione sulle
di graduale rinforzo.
cicatrici dolorabili del palmo.
• Portare a termine il rimodellamento iniziale della
• Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che
cicatrice
simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic
Equipment.
• Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto • Sintomi che persistono più di un anno nonostante
tera- peutico della vitamina B6 sulla SCC, ma può misure conservative appropriate.
essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit Gli obiettivi della liberazione del canale carpale
di piri- dossina).
• Per controllare l’infiammazione si sono:
possono utilizzare • Decompressione del nervo.
FANS.
• Miglioramento dell’escursione.
• Occorre ricercare qualsiasi malattia
• Prevenzione di un danno progressivo del nervo.
sistemica sottostante (come diabete, artrite
reumatoide o ipotiroidismo). Raccomandiamo la liberazione aperta del canale
carpale (percentuale di complicazioni del
10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica
Trattamento chirurgico
(percentuale di complicazioni fino al 35% in
Le indicazioni del trattamento chirurgico
comprendono: alcuni studi). Nella nostra esperienza, i tempi per il
ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due
• Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. procedure non sono sufficientemente diversi da
• Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. com- pensare le differenze nella
• Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. percentuale di complicazioni
(drammatico aumento della frequenza di lacerazioni
del nervo digitale con la tecnica endoscopica).
Figura 1-41. A, Durante l’iniezione nel canale carpale

si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una
miscela di desametasone e lidocaina nel canale
carpale. B, L’ago è allineato con l’anulare e diretto a
45° dorsalmente e a 30° radialmente
mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il
legamento traverso del carpo nel canale. C, Dopo
l’iniezione, la lidocaina si disperde. L’iniezione nel
nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie
durante l’iniezione, l’ago va immediatamente
retratto e ridiretto.
(Da Royan GM: Understanding and managing carpal
tunnel syndrome. J Musculoskel Med 16:1661,
1999. Artista: Robert Marguiles.)
Nervo
median
o
Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers
Nervo mediano
Nervo mediano
Capo omerale
del pronatore rotondo Capo omerale
del pronatore rotondo
Arco del FSD
Capo ulnare
del pronatore rotondo
Lacerto fibroso Lacerto fibroso
ribattuto
Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. L’inserto mostra il
processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ
Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
Sindrome del pronatore chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in

Una causa meno frequente di intrappolamento del posizione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori
nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal e a vitamina B. Il trattamento conservativo di questo
pronatore rotondo, dal flessore superficiale delle dita o disturbo è spesso inefficace, e di solito è indicato
dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome l’intervento chirurgico.
del pronatore (Fig
1-42). Oltre alle disestesie al pollice e all’indice, medio e
anulare, ci può essere un deficit della sensibilità sulla
faccia volare dell’eminenza del tenar per il
A
coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo
mediano.
L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla
parte prossimale dell’avambraccio; una compressione
prossimale del mediano riproduce i sintomi. La causa
più frequente di questa condizione è un B
intrappolamento del nervo mediano da parte della
fascia del pronatore rotondo prossima- mente, che si
può mettere in evidenza con una pronazione contro
resistenza con graduale estensione del gomito (Fig.
1-43). Un test contro resistenza della flessione del dito C
medio positivo indica un intrappolamento del
mediano da parte dell’arco del FSD, e una supinazione
contro resistenza a gomito flesso può indicare un
intrappolamento da parte del lacerto fibroso,
un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. Figura 1-43. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. A,
Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio
Trattamento con il gomito parzialmente esteso. B, Lacerto fibroso: flessione
contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. C, FSD:
Il trattamento conservativo di questa sindrome estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS, Strick- land JW,
prevede una riduzione al minimo delle attività in Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124,
pronazione contro resistenza o che comportano 1991.)
predere o stringere ripetitiva- mente oggetti con la
mano. Possono essre utili splint bra-
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni 4 settimane
• Sistemare un bendaggio morbido, leggero che • Consentire lavori da moderati a pesanti.
consenta movimenti completi del gomito,
dell’avambraccio e del polso. 6 settimane
• Consentire un uso non protetto dell’arto.
7 giorni
I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano
• Rimuovere la medicazione e incoraggiare le
alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a
attività tollerate, compreso un lavoro manuale
quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al
leggero.
polso e non sono necessarie le tecniche di
• Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al
desensibilizzazione.
gomito, comprese le prese in estensione con
plastilina.
2 settimane
• Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo
progressivo e l’uso dell’arto superiore.
Sindrome del canale radiale,

Sindrome del canale ulnare sindrome del nervo interosseo posteriore
La compressione dell’ulnare a livello del polso può L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può
aver origine da una condizione patologica nel canale di essere accompagnato da dolore e dolorabilità
Guyon, come un aneurisma dell’arteria ulnare, nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare
trombosi, cisti, ven- tri muscolari anomali o legamenti (sindrome del canale radiale) o con danno motorio
anomali. La compressione estrinseca del nervo può (sindrome del nervo interosseo posteriore). Le
essere causata da ispessimento idiopatico della fascia, sedi della compressione comprendono le bande
traumi ripetuti, ipertrofia del palmare breve e altre fibrose sopra il capitello radiale, la sinovite
anomalie o ipertrofie dei muscoli. Il trattamento dell’articolazione del capitello radiale (come
conservativo per questa sindrome è simile a quello nell’artrite reumatoide), il laccio vascolare di Henry, il
della SCC, sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela
margine prossimale della fascia dell’estensore radiale
per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare.
breve del carpo,
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0–7 giorni 2–4 settimane
• Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione
gli esercizi di flessione ed estensione del polso. profonda usando un’imbottitura per cicatrici in
silicone.
7 giorni • Dare inizio a esercizi contro resistenza.
• Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di
flessione e estensione fino a movimento completo. 4–6 settimane
• Consentire attività lavorative.
7–14 giorni
• Possono essere necessarie tecniche di
• Insistere su esercizi di presa leggeri e sui
desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici
movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel
palmari, e un guanto imbottito può consentire al
riso o esercizi con plastilina soffice).
paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da
• Rimuovere le suture a 2 settimane.
moderate a pesanti.
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore
0-7 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un

• Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 manicotto compressivo e la SGAV.
giorni.
2-4 settimane
• Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di
flessione ed estensione del gomito. • Dare inizio a esercizi per la supinazione
dell’avambraccio.
7-14 giorni
• Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. 6 settimane
• Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del • Consentire attività senza limitazioni.
polso, dell’avambraccio e del gomito.
l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo giungere questi obiettivi possono essere efficaci le
superficiale del supinatore) e il margine distale del tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi
supinatore. Sebbene sia spesso associata al gomito del appropriati.
tennista, questa sindrome può esistere come una
sindrome da compressione isolata. I pazienti con Valutazione
sindrome dell’interosseo posteriore presentano L’esame iniziale deve documentare lo stato della
tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si funzione dei tendini e dei nervi:
esa- cerba con la flessione forzata del polso. • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano,
radiale e ulnare.
Trattamento • I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Il trattamento conservativo dell’intrappolamento All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini
del- l’interosseo posteriore include una prova con un e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi del- l’arto superiore
tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione per il dolore e l’instabilità ossea. Se l’esame è dubbio, questo dato
e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da va registrato.
attività che implichino la supinazione contro resistenza Le lesioni del nervo mediano determinano una
e l’estensione del polso. Possono essere prescritti FANS perdita di coordinazione, una riduzione della forza e
e vitamina B6. La riabilitazione dopo decompressione una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice,
del nervo posteriore interosseo può variare in dell’indice, del medio e della metà radiale dell’anulare.
funzione dell’approccio chirurgico. L’intervallo tra il Le lesioni distali interessano particolarmente
brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di
offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo tutto a impedire le contratture del primo spazio
posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC
metà prossimale del supinatore. La susseguente ria- del pollice.
bilitazione può essere più facile perché le fibre Le lesioni del nervo ulnare compromettono la
muscolari coordinazione, la pinza e la presa e la stabilità del
del brachioradiale non sono state interessate. pollice e spesso provocano la retrazione in flessione
dell’anulare e del mignolo. Lo splinting mira a
prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire
Lesioni dei nervi una completa flessione delle dita e l’e- stensione delle
Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da IF.
traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita
stiramenti, intrappolamenti o compressioni. La del- l’estensione attiva del polso, del pollice e delle dita,
possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano a un’i- postenia dell’abduzione del pollice, a una
dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione riduzione della forza della presa e a una ridotta
del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un coordinazione. L’obiettivo principale dello splinting
danno secondario ai deficit funzionali o allo è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la
stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un cattivo posizione corretta del pollice.
posizionamento o a schemi di compenso. Per rag-
Classificazione delle lesioni nervose

Seddon e Sunderland
Neuroaprassia Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria.

(lesione di primo grado) Nessuna anomalia degli
assoni. Eccellente recupero.
Assonotmesi Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle.
(lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato.
Prognosi eccellente.
Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio.
Il recupero non è completo, ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo,
a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che
rigenerano all’interno del fascicolo leso.
Lesione di quarto grado Nervo anatomicamente in continuità, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo
superi l’area della lesione.
Neurotmesi Sezione completa del nervo.
(lesione di quinto grado) Nessun recupero funzionale.
Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo.
(lesione di sesto grado, Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del
nervo. discontinuità da neuroma)
Trattamento (Tabella 1-7) 4. Uso di un innesto nervoso di interposizione

quando non è possibile una riparazione senza
Otto principi della riparazione del nervo
tensione.
1. Valutazione clinica quantitativa pre- e 5. Riparazione del nervo o innesto di nervo con:
postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Estremi in posizione neutra.
•Misurazione della forza della pinza e della presa. • Nessuna tensione nella sede della riparazione.
• Discriminazione dei due punti statici e mobili 6. Riparazione primaria quando le condizioni
(test della densità di innervazione). cliniche e chirurgiche lo consentono.
• Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio 7. Riparazione epineurale quando la funzione dei
(misurazione della soglia). fascicoli è mista, sensitiva e motoria, senza gruppi
2. Tecnica microchirurgica di fascicoli ben definiti. Una riparazione per gruppi
• Ingrandimento. di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono
•Strumentazione microchirurgica. fascicoli che adem- piono a una funzione specifica.
• Suture. 8. Rieducazione motoria e sensitiva per
3. Riparazione non in tensione. massimizzare il risultato chirurgico potenziale.
Tabella 1–7
Trattamento delle lesioni nervose Segno di
Tinel Presente/
Disabilità Schema Velocità Procedura
Grado delle lesioni progressiva di recupero di recupero chirurgica
I. Neuroaprassia –/– Completo

Veloce, da giorni
Nessuna a 12 settimane
II. Assonotmesi +/– Completo Lento (3 cm/mese)
Nessuna
III. Lesione di terzo grado +/+ Grande variabilità* Lento (3 cm/mese) Nessuna
o neurolisi
IV. Discontinuità da neuroma + / – Nessuno Nessun recupero
Riparazione o innesto nervoso V. Neurotmesi + / – Nessuno
Nessun recupero Riparazione o innesto nervoso VI. Lesione mista – varia con ogni fascicolo, a seconda della combinazione degli
schemi lesionali, come detto in precedenza.
*Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma può variare da eccellente a cattivo, a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle
anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso.
Riparazione epineurale rispetto a riparazione Splinting per le paralisi dei nervi

lar fascico-
e Nancy Cannon, OTR
Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di
una
tecnica sull’altra, probabilmente perché i benefici calibro dal donatore. ¦
teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi
clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica.
La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es.,
motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato.
Timing della riparazione del nervo

• Riparazione primaria – variabile: lacerazione
netta + chirurgo esperto + strumentazione
appropriata disponibile.
• Riparazione differita (innesto nervoso) –
variabile: lesione per avulsione + estensione della
lesione prossimalmente e distalmente incerta (al
più presto, tre settimane dopo la lesione).
• Con una lesione chiusa:
• Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi
esplorazione se non vi è recupero clinico o
elettromiografico.
• Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di
intrappolamento del nervo (come nel canale
carpale), è raccomandata una
decompressione precoce del nervo in modo
che al nervo sia concesso di recuperare senza
un ulteriore elemento di compressione.
• Linee guida generali:
• Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si
presume che il nervo sia tagliato.
• Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in
genere il nervo ha conservato la
continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane
faranno chiarezza.
Gap del nervo rispetto a difetto del nervo

Difetto del nervo: l’effettiva quantità di
tessuto nervoso perso; costante per una data lesione.
Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e
distale del nervo; può variare (ad es., per il movimento
articolare o per la retrazione dei tessuti molli). La
discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame
obiettivo ed elettrodia- gnostico per stabilire quali
fascicoli hanno lesioni di primo, secondo o terzo grado,
che hanno possibilità di recupero spontaneo a
differenza delle lesioni di quarto e quinto
grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La
mi- croesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi
aiuterà nella decisione. Talora può essere utile uno
studio intra- operatorio della conduzione del nervo.
L’innesto nervoso viene eseguito quando una
riparazione terminoterminale non può essere fatta
senza tensione. I nervi donatori comprendono il surale,
il ramo anteriore del cutaneo mediale
dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’a-
vambraccio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati
non è ancora stato accertato. Le potenziali indicazioni
includono la ricostruzione di ampi gap del nervo, le
lesioni prossimali, la ricostruzione in letti
compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande
Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore
della prima commessura
Scopo
• Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo,
im- pedendone la retrazione: necessario per la
paralisi della muscolatura del tenar.
Precauzioni
• Nella fabbricazione dello splint evitare di
iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU
della MCF.
Utilizzazione
• Solo di notte.
• Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si ag-
giunge un’utilizzazione diurna periodica.
Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo
di Wynn-Parry o splint statico con blocco della
MCF in estensione
Scopo
• Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del
mignolo, conservando la flessione delle dita e
l’estensione completa delle IF.
• Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli
intrinseci innervati dall’ulnare.
Precauzioni
• Monitorare con cura per prevenire piaghe da
compressione nei pazienti che non hanno
informazioni sensitive.
Utilizzazione
• Applicazione continua finché la rigidità delle
placche volari delle MCF sia tale che non è più
possibile un’i- perestensione o che vengano fatte
trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione
degli intrinseci.
Nervo radiale. Splint raccomandato:
immobilizzazione in splint del polso o, se
possibile, con una gomi- tiera dorsale con pulegge
Scopo
• Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale
consente un migliore uso della mano e impedisce la
caduta del polso.
• L’incorporazione di una componente con pulegge
nello
splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.
Utilizzazione
• Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un
recupero dei muscoli innervati dal radiale o non
venga fatta una trasposizione di tendini per
migliorare l’estensione del polso e delle dita.
Dopo riparazione di un nervo digitale
• Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana
tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6
guanto. settimane.
• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare
in permanenza, se la riparazione è vicina o di poco 6 settimane
distale al livello dell’IFP. Il DBS può essere fissato in • Sospendere il DBS.
maggiore flessione a MCF e IFP, se la riparazione del • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.
nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è
Nota. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla limitata, ma in genere i pazienti recuperano
MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF l’estensione e gli splint in estensione non sono
in flessione di circa 30°. necessari.
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
volte al giorno dentro il DBS.
• Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti 8-10 settimane
e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo • Dare inizio alla rieducazione sensitiva
la rimozione delle suture. quando c’è qualche segno di recupero
sensitivo
(sensibilità di protezione).
Riparazione del nervo digitale • La diagnosi differenziale comprende una cisti

Se la ferita è pulita e netta, la maggior parte delle la- sinoviale, una cisti da inclusione e un callo
cerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più doloroso.
presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel • Il trattamento comprende:
decidere il momento della riparazione della lesione di • Una conchiglia protettiva del pollice.
un nervo digitale devono essere prese in • Spostare indietro il foro per il pollice della
considerazione anche le condizioni del paziente, la boccia per aumentarne l’estensione e
presenza di altre lesioni che possono richiedere la l’abduzione.
precedenza sulla riparazione del nervo, le • Evitare di inserire completamente il pollice nel
condizioni della cute, come un’eccessiva perdita di foro.
tessuti molli, la contaminazione della ferita e la • Se le manovre conservative falliscono, vanno
disponibilità di personale e di strumentazione. prese in considerazione una decompressione e una
neurolisi interna o la resezione del neuroma con
una riparazione primaria.
Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un
nervo digitale)
• La compressione del nervo digitale, o “pollice del
giocatore di bowling”, è una neuropatia da Reimpianto
compressione del nervo digitale ulnare del pollice. Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione
• La pressione ripetuta del foro per il pollice della per il recupero di estremità maciullate richiedono un
boccia da bowling su quest’area porta alla impegno intenso da parte sia del paziente sia del
formazione di una fibrosi perineurale o di un chirurgo. Gli inve- stimenti emozionali e finanziari sono
neuroma del nervo digitale ulnare. enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione
• Il paziente presenta una masserella dolorosa alla richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica
base del pollice e parestesie. lunghi, che vengono spesso in- terrotti e resi ancora più
• Di solito si può provocare un segno di Tinel e la lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di
massa è dolente alla palpazione. ricostruzione.
Per il successo degli interventi di reimpianto e di riva-
scolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati.
Controindicazioni le amputazioni del pollice, di più dita

Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la contemporanea- mente, della mano, del polso e alcune a
rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi livello prossimale nell’adulto.
multipli con lesioni associate significative per i quali il
trattamento di altri sistemi organici è più importante
Considerazioni postchirurgiche
del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e
Il trattamento postchirurgico inizia già in sala
reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. Anche lesioni
operatoria, dove vengono praticati blocchi del plesso
estese dell’arto colpito, malattie croniche, segmenti
brachiale prima che il paziente la lasci. In sala
precedentemente non funzio- nanti e malattie
operatoria viene applicato un bendaggio non
psichiatriche controindicano le procedure di recupero.
compressivo, rinforzato con una doccia gessata, di
Le controindicazioni relative comprendono le
solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un
lesioni da avulsione, una prolungata ischemia e un’età
aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni
superiore a
estese, si può usare l’eparina. Nel periodo
50 anni. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che di-
postoperatorio è importante non somministrare nulla
spongono di muscoli scheletrici in misura
per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento, perché la
significativa. Possono essere salvati se adeguatamente
compromissione dei vasi può richiedere interventi
refrigerati entro 12 ore dal trauma; possono tollerare
di emergenza. La parte reimpiantata viene
fino a 6 ore di ischemia. Solo in circostanze eccezionali
tenuta calda con un telino termico o elevando la
si possono reimpiantare sin- gole dita, soprattutto
temperatura della stanza a 25-26°C. È proibita
quelle sezionate prossimalmente al- l’inserzione del
l’ingestione di prodotti che contengono caffeina, come il
FSD.
caffè, il tè, la cola e il cioccolato, nonché il fumo e l’uso
Indicazioni di prodotti che contengono tabacco da parte sia del pa-
Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona ziente sia dei visitatori. Non è permessa l’ingestione di
di lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono
producono spesso segmenti che possono essere limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire
reimpiantati. Le indicazioni per il reimpianto stress emo- tivi. Il paziente è tenuto a riposo a letto per
comprendono le estremità superiori e inferiori nel circa 3 giorni e il segmento reimpiantato
bambino a qualsiasi livello, nonché viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in
alto.
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto
1 giorno Trattamento delle complicanze precoci
• Si raccomanda un uso adeguato e generoso di • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di
analgesici, sebbene i dolori dopo l’intervento di ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i
reimpianto siano di solito molto modesti. Le fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari.
procedure di rivascolarizzazione richiedono un L’insufficienza arteriosa da trombosi o da
trattamento del dolore più energico, soprattutto vasocostrizione
quando rimangono connessioni nervose. di norma richiede un ritorno immediato in sala
• Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a operatoria. Fare un blocco anestetico di plesso,
basso peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione esplorare le
glucosata al anastomosi arteriose, rimuovere il segmento
5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari danneggiato e, se necessario, effettuare un innesto
si raccomanda di praticare una perfusione venoso. In queste procedure somministrare eparina e
endovenosa continua a bassa velocità. cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale
• Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte a valori 1,5 o 2 volte il normale.
al giorno). • La congestione venosa indica un insufficiente
• Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al flusso venoso o una trombosi venosa. Al primo
giorno). segno di congestione venosa, allentare tutti i
• Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni
• Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso esterne.
peso molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10 Il reimpianto delle dita con congestione venosa può
ml/kg/die per 3 giorni. trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul
• Monitor muniti di allarme forniscono un feedback polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale.
continuo, sebbene un’ispezione diretta ogni ora per Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e
le prime 12 ore offra informazioni importanti sul sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso.
colore, sul flusso capillare, sul turgore e Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del
sull’irrorazione della parte reimpiantata. drenaggio è inadeguato, ma presente, può essere
indicata una terapia
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione)
con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione
sull’area della congestione, mentre le parti con perossido di idrogeno e cauterizzazione con
circostanti sono protette con una guaina di plastica. nitrato d’argento del tessuto di granulazione in
Una gabbia per la sanguisuga può essere eccesso.
confezionata con la sacca di plastica nella quale sono • Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e
poste le sacche da fleboclisi. Applicare con un cerotto sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del
la parte aperta della sacca di plastica intorno al polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°.
bendaggio postoperatorio, introdurre una • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e
sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca, delle MCF, con particolare attenzione allo
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio scorrimento dei tendini flessori.
chirurgico poroso assicura un’adeguata
ossigenazione. 6 settimane
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue, • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante in flessione ed estensione con splinting negli
prolungato. Tuttavia, perché la sanguisuga si attacchi intervalli.
deve essere presente un circolo arterioso efficiente. Se • Continuare con le misure di controllo dell’edema.
la sanguisuga non si attacca, può esserci
un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare 8 settimane
il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di
delle anastomosi venose e arteriose. flessione e estensione di tutte le dita e, se necessario,
utilizzare la stimolazione elettrica.
5-10 giorni • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.
• Se l’aspetto della parte reimpiantata è
accettabile, il paziente può essere dimesso 4 mesi
dall’ospedale. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa.
• Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con
al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) artrodesi. Spesso, l’estensione e la flessione attive delle
due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. dita sono impedite da aderenze tendinee.
• La mobilità viene ottimizzata con un programma di
3 settimane tenolisi in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi
• Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni degli estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi
della ferita. Le dita reimpiantate di solito sono circa dopo il primo intervento.
nettamente edematose con ferite granuleggianti.
Reimpianto di un arto maggiore Non esiste un criterio preciso per l’intervento

Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso chirurgico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti
e la mano siano posti in uno splint in posizione con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno
funzionale. Deve essere possibile un movimento difficoltà funzionali sorprendentemente modeste,
passivo completo di tutte le articolazioni a monte della mentre altri pazienti con corde e noduli
lesione dei tessuti molli e dei nervi. I movimenti pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza
vengono continuati finché non ritorni una funzione un intervento chirurgico.
neuromuscolare a livello prossimale. I risultati del Le linee guida per l’intervento comprendono:
reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della
riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche • 30° di retrazione delle MCF.
l’età del paziente, il meccanismo della lesione e la • 15° di retrazione delle IFP.
qualità dell’intervento di reimpianto, soprattutto • L’impossibilità di mettere la mano in tasca,
l’estensione della rivascolarizzazione. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con

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La Riabilitazione in Ortopedia-Brotzman

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La Riabilitazione in

S. Brent Brotzman, M.D. Kevin E. Wilk, P.T. Adjunct

Per l’edizione italiana:

I diritti di traduzione, di memorizzazione

Traduzione: Gustavo Corti, Valeria

Edizione Riservata Dompé SpA

La medicina è una scienza in perenne divenire.

Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

James R. Andrews, MD Mark Baker, PT

Hugh Cameron, MD G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

W. Ben Kibler, MD Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

Mark S. Mizel, MD F.H. Savoie, MD

Kenneth A. Stephenson, Anna Williams, PT

Capitolo 1 Lesione complessa della ﬁbrocartilagine triangolare 67

Instabilità della spalla 196 Alluce rigido 422

Indice analitico 625

Lesioni dei tendini

Distale al Cicatrizzazione del tendine

Guaina del ﬂessore delle

• Motivazione e aderenza al trattamento – La tendine di 3-5 mm è sufﬁciente per impedire aderenze

Prerequisiti • Esercizi combinati di ﬂessione/estensione passivi alle

Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

Figura 1-5. Esercizi di ﬂessione ed estensione combinata della

4,5 settimane 5,5 settimane

Prerequisiti • Carpometacarpale (CMC) del pollice –

• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice

Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.

Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.

Indicazioni • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario

Prima fase (barrette di Hunter) un bendaggio per circa 8 settimane durante la

Dito a scatto (tenosinovite

Figura 1-14. Nodulo o ispessi-

Dopo intervento di liberazione dello scatto

Trattamento Avulsione del ﬂessore profondo delle dita

Classiﬁcazione della lesione Jersey ﬁnger

Con una riparazione ossea sicura 3-5 settimane

Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e

Lesioni del tendine estensore nelle zone splinting e immobilizzazione. Le rotture

Tabella 1–2 Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e

Tenolisi dell’estensore • Un dito pur flessibile mostra un

0-24 ore 4-6 settimane

Rottura o Lacerazione Avulsione Dito a martello Dito a martello

Riduzione Riduzione Riduzione chiusa

Splint in alluminio Arco congruente;

Stack splint persistente: Riduzione aperta

Apparente Osservare per 6 mesi Prendere in

Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splin- ting

Fratture del metacarpo e delle falangi A

Prima falange Seconda falange

Lussazione dorsale di IFP

Lussazione volare di IFP

Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita del

Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stira-

dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia

Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il gomito del

di una mano immobilizzata a diventare rigida, è

valgo compatibile con un rottura completa del LCU.

Trattamento del pollice dello sciatore

Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello

Aponeurosi C Aponeurosi dell’adduttore

Sindromi da compressione nervosa Si pensa che la ﬂessione o l’estensione prolungata

Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella