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Pablo Gonzlez Blasco

Doutor em Medicina Diretor Cientifico da SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia)

O Paciente e a Famlia perante a morte:

O Papel do Mdico de Famlia

studar a morte, o ltimo evento da vida, do ponto de vista mdico traz novidades de metodologia. Para comear o termo final vem dado, sabemos o que esperar. Por outro lado, a morte um fenmeno individual: cada um morre sozinho, de um jeito determinado, com suas vivncias personalssimas. Cabe, pois, estudar o processo de morrer, propriamente dito, onde o mdico -o profissional de sade em geral- dever ser um elo entre os outros dois termos do processo: o paciente, em fase final da vida, e a famlia do paciente. Se no processo de cuidar e de curar, situado no mago da atuao mdica, deve-se lembrar que o protagonista sempre o paciente e no o mdico, no caso da morte esta ressalva assume particular destaque. De qualquer forma bom recordar que o mdico, o bom mdico, pode aspirar no mximo a ser um bom coadjuvante no processo. O ator principal sempre o paciente. Mas a funo de coadjuvante no pode fazer perder de vista o que denominamos postulado fundamental da Medicina de Famlia: Perante a doena, o nico profissional o mdico. A famlia e o paciente so sempre amadores. Quer dizer, do mdico de quem devemos esperar uma atitude profissional na situao que nos envolve, e no do paciente, nem da famlia. Traduzindo em exemplos do dia a dia: no existe o paciente complicado, a famlia difcil de lidar. So desafios para o mdico que com seu profissionalismo dever dirigir a situao. O paciente que no adere ao tratamento, que no confia no profissional, a famlia insegura so, embora seja penoso reconhec-lo, resultado de falta de competncia do mdico que no soube conduzir-se com a atitude correta. Pensar na morte implica reconhecer nela uma possibilidade real que deve ser administrada, uma situao que deveria ser de ordinria administrao, e no apenas uma circunstncia infeliz que trunca as vidas e dificulta a brilhante atuao profissional do mdico. Centrar-se no paciente que morre, na

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famlia que sofre, vai muito alm das funes que, infelizmente, o mdico contempla como prprias e que, de um modo ou outro vem engrossar o seu curriculum. necessria uma preparao que vai alm da tcnica para saber enfrentar profissionalmente a morte; como mdicos, na acepo plena da palavra. preciso atitudes, valores, saber lidar com o sentido da vida, compreenso do momento vital. Tudo isso que se poderia condensar na palavra filosofia de vida, no tivesse o sentido depreciativo, de impotncia tcnica que, por ignorncia, costuma-se lhe atribuir. Recorrer filosofia quando a tcnica nada tem a fazer, prova da deficiente formao profissional que hoje respiramos, como se a filosofia fosse um recurso in extremis e no o que realmente : postura diante da vida, que envolve valores, crenas, significados, assim como tcnicas, procedimentos e recursos modernos para o bom desempenho da misso que a vida conferiu a cada um. Nada tem de estranho que haja uma insensibilizao perante a morte, por parte dos mdicos e da prpria sociedade: afinal os mdicos so elementos dessa sociedade. Na verdade a falta de sensibilidade que aparece no momento da morte, no mais do que o reflexo de uma falta de sensibilidade habitual para as situaes corriqueiras da vida. Quem habitualmente quer consertar tudo -a pessoa doente- com a tcnica, frustra-se quando repara que a tcnica nada mais tem a fazer. Quem habitualmente despreza o ser humano, na sua atitude profissional, no ter como encontrar esse mesmo ser humano que sofre, no moribundo. Como se poder querer possuir recursos no caso limite -quando nada mais h para fazer- se habitualmente se desprezam esses recursos no dia a dia? J comentava algum que tica e humanismo para os mdicos no so temas para discutir beira do leito da UTI, com o paciente agonizante. So questes para ter presente na hora de prescrever, por exemplo, aspirina. Quem no prescreve aspirina com tica, carecer dela quando tenha de tomar uma deciso que supe aceitar, serenamente, o final de uma vida. Erroneamente se considera a tica como assunto para situaes limites, quando na verdade toda atividade mdica est intrinsecamente perpassada pela veia tica. O mdico deveria lembrar-se disso e dedicar tempo a pensar nessas questes. Mas parece que nem para pensar h tempo nos dias de hoje. No ser o mundo globalizado e intercomunicado quem nos oferecer a oportunidade da reflexo necessria, da ponderao que precisamos. Vivemos um paradoxo de comunicao on line com uma falta cada vez maior de contedo. Fala-se muito e a toda hora de coisas cada vez menos importantes. curioso -por no dizer assustador- que haja pessoas que consigam conversar na Internet durante horas a fio, e sejam incapazes de manter um dilogo substancial por dez minutos, ao vivo, sentados na mesa de um bar, tomando um caf. A soluo, pois, no deve

vir de fora, do simples progresso. Este um problema que cada um dever resolver por si s, em autodidatismo e com decises individuais. Mas uma condio de sobrevivncia, para o mdico, para a medicina, e para a prpria vida. A sociedade esconde a morte. Em vez de enfrentar a realidade da proximidade da morte, nos empenhamos em aparentar que nunca chegar. Mentimos aos outros, mentimos para ns mesmos, e em vez de falar do essencial, ter palavras de amor, gratido e perdo; em vez de nos apoiar mutuamente para cruzar juntos esse momento transcendental que supe a morte de um ser querido, colocando todo o humor e o amor de que somos capazes, envolvemos com silncio e solido este momento nica e essencial da vida. Saber cuidar da morte implica no mdico duas frentes de ao. A primeira, j enunciada, uma mudana de atitude, ampliando seus horizontes habituais, fazendo do humanismo um companheiro freqente na sua atuao profissional. A segunda, representada pela sua funo tcnica, poderia denominar-se, o gerenciamento a morte. Ampliar os horizontes -necessariamente quotidianos e no apenas tanatolgicos- pensar na relao mdico-paciente-famlia, onde a atitude do mdico deve conquistar, uma vez e outra, a confiana, condio sine qua non para um bom relacionamento, subsdio da teraputica eficaz. A confiana no se impe; apenas -e no pouco- inspira-se, e o paciente sabe em quem pode confiar. Basta ouvir os comentrios dos pacientes nos bastidores da consulta mdica. Frases como: Esse mdico sabe muito,

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Perante a doena, o nico profissional o mdico. A famlia e o paciente so sempre amadores

mas este outro melhor, ou No fui com a cara dele e no voltei, ou ainda Agora os mdicos no te examinam. Somente pedem exames. Nem olham na tua cara; somente digitam no computador, deveria nos fazer pensar que o relacionamento mdico-paciente no est com a melhor das cotaes. Algo neste estilo queria significar Sir William Osler, paradigma do mdico humanista, quando afirmava: Mais importante que aquilo que o mdico faz o que o paciente pensa que o mdico faz. Os mdicos so tambm sensveis ao tema, e procuram de modo sistemtico novos recursos para melhorar esse relacionamento. Fala-se em Significncia Pessoal, que ultrapassa a significncia estatstica e clnica, para chegar a entender como o paciente v a sua prpria doena. Este um complemento necessrio da Medicina Baseada em Evidncias, moderno recurso que aprimora a qualidade de informao, para levar at o paciente essa informao qualificada numa linguagem que ele possa entender: uma verdadeira Medicina Baseada na Pessoa. que na verdade no podemos esquecer o que j os filsofos nos ensinavam: No vemos as coisas como elas so, mas como ns somos (Kant). Filsofos que falam da vida do dia a dia, como os poetas, que tambm conhecem esse modo pessoal de ver e viver as situaes que atingem a cada um. A vida o que fazemos dela/ As viagens so os viajantes/ O que vemos no o que vemos/ Seno o que somos(Fernando Pessoa). assim que o paciente v a sua molstia. E o mdico tem de entrar na mesma perspectiva se quiser atender ao paciente de modo integral, correto. Isso parte do que se denomina arte mdica. Promover o humanismo saber que conhecer a pessoa que tem a doena pelo menos to importante como conhecer a doena que tem aquela pessoa. Foi comentado na literatura que aborda o tema que o paciente est mais seguro com um mdico sbio do que com um mdico treinado artificialmente. natural se pensamos que a doena nos reduz a uma dependncia de crianas. O homem, quando doente, requer que algum lhe tire a dor provocada pela doena e aquela outra, que a incerteza lhe causa, de mais difcil manuseio. Por estes motivos, a Medicina de Famlia, que se define mais pela relao mdico-paciente do que pelo contedo, onde o conhecimento da pessoa elemento integrante indispensvel no processo de cuidar, traz uma colaborao importante para o tema que nos ocupa. Conhecer a pessoa antes de conhecer a doena que padece. A pessoa em primeiro lugar. Postura fundamental na atitude mdica que assume importncia evidente no caso do paciente terminal. A Medicina de Famlia traz um estilo mdico centrado no paciente. Procura-se metodologicamente a sintonia com o paciente que requer nossos servios. Por isso se destaca a doena como algo pessoal, individual, o que supe saber captar os sinais no corpo e na atitude do paciente. Interpretar a expresso, os medos e incertezas, lidar com sentimentos e emoes ao tempo que se procura a melhor teraputica. Uma abordagem da doena em verso pessoal. Esta doena -no caso, o processo de morrerneste paciente determinado. O gerenciamento da morte, uma funo tcnica do mdico, seria a sua segunda frente de ao. Uma tcnica que curiosa, por no dizer peculiar, j que no dever modificar o resultado final da sua interveno. Modifica, sim, e muito o processo de como a situao evolui. Dito com outras palavras: morrer, todos morrem algum dia; a diferena est no modo como se morre. A entra a funo tcnica, gerencial, do mdico. Requer esta funo realismo e competncia. Competncia para eliminar a dor, com os modernos recursos da medicina paliativa. Os estudiosos do tema costumam apontar a Medicina Paliativa como o melhor antdoto contra a soluo fcil, cmoda, e antitica da eutansia. Dizem eles que quando um paciente que sofre afirma: Doutor, no quero viver, o que no fundo est dizendo : Doutor, no quero viver deste modo. Em outras palavras, eliminar a dor faz parte da funo tcnica do mdico. O gerenciamento da morte supe perguntar-se a todo o momento no que melhor para o paciente, antes de tomar as medidas de praxe, como internaes desnecessrias, transferncias para a UTI, teraputicas obstinadas e naturalmente ineficazes quando do processo de morrer se trata. Perguntar-se, antes de tom-la, o que espero desta medida, desta prescrio. E, dialogando com a famlia, tomar a deciso pessoalmente, sem

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dividir responsabilidades, assumindo-o a conduta com carter profissional. No descobriu sua misso o mdico que pensa ser dispensvel sua presena porque no est fazendo nada. Est fazendo, sim, e muito; sua funo estar l, junto do paciente e atender as solicitaes que a famlia lhe traz. O fato de no poder se medir esta atitude em miligramas e doses teraputicas no fala contra a importncia desta atitude. O amor de uma me junto do filho doente no pode ser representado em dosagens teraputicas, mas inegvel sua eficcia. O mdico deve estar l com amor, mas como mdico -no como a me- e aqui est a chave do seu profissionalismo. O gerenciamento da morte implica diretamente no cuidado simultneo do paciente e da famlia. A famlia coloca questes que tem pouco carter tcnico, mas de vital importncia. Quer saber, por exemplo, se o paciente est sofrendo, e se pode ser feita alguma coisa a mais. E sempre requer explicaes do que est acontecendo. O mdico no pode cansar-se de repetir as explicaes sabendo que necessrio tempo para que a famlia possa digerir a situao. As palavras do mdico so recurso que facilita este processo de adaptao, e o mdico no pode poup-las. No se trata de explicar um problema de fisiopatologia, mas de fazer entender de modo vital, com toda a carga de sentimentos normais na situao, o que est acontecendo com o familiar que est morrendo. Isto requer tempo e pacincia. Deixar que a famlia participe no processo de morrer, junto do paciente, atitude que elimina muitas dvidas e nus de conscincia a posteriori. Quando a famlia est participando, vendo, tocando o paciente, no se pergunta depois que faleceu se poderia ter feito alguma coisa mais por ele, pois vivenciaram toda a evoluo. Valha aqui uma reflexo sobre o distanciamento desnecessrio da famlia em UTIs, visitas limitadas e todo este universo que mereceria uma abordagem particular em outro momento. O paciente sabe mais do que o mdico imagina que sabe. um sentido a mais, de realismo vital, que a condio de moribundo lhe confere. Por isso espera do mdico realismo, conforto, acompanhamento profissional. Tanto prejudica o paciente o mdico que com sua atitude desiste por ser um caso terminal, como aquele que pretende iludir o paciente como se nada de grave estivesse acontecendo. Requer-se por parte do mdico uma atitude ponderada, realista, imbuda da virtude da prudncia em verdadeiro balanceamento paradoxal. E, levando em considerao, que cada paciente diferente, e gosta de modos diferentes na abordagem de um processo que, afinal, o que ele est sofrendo. Por isso vale a pena lembrar as palavras de um mdico humanista, estudioso das questes ticas: Uma morte realmente digna no consiste somente na ausncia de tribulaes externas. A dignidade

perante a morte no vem conferida por algo exterior, mas surge da grandeza de nimo com que a pessoa enfrenta essa situao nica. Por isso, morrer com dignidade significa no ser paciente apenas, mas agente. Estar ativo, participar do processo. Finalizando estas consideraes, foroso reconhecer que o estudo da morte, que para os mdicos deveria ser do seu quotidiano, encerra tambm riquezas enormes para a vida do dia a dia. A mesma autora que possui ampla experincia em Medicina Paliativa na sua clnica de Paris traz novas luzes para nossa considerao: A morte que nos tocar viver e que agora leva amigos e familiares a que nos impulsiona a no ficar na superfcie das coisas e dos seres humanos, o que nos empurra a penetrar na sua intimidade.66 Refletir sobre a morte nos confere densidade na existncia para enfrentar a vida na sua verdadeira dimenso, com peso especfico, sem conformar-se com superficialidades que minimizam a pessoa e, no caso do mdico, o tornam inapto para sua funo. A vivncia da morte uma verdadeira orientao para a vida: O fato de que a morte nos angustie tanto talvez se deva a que nos situa perante as ltimas perguntas, as autnticas, essas que tantas vezes adiamos para melhor ocasio, para quando sejamos velhos, ou sbios, para quando tenhamos tempo de nos defrontar com as questes essenciais da vida. Saber cuidar da morte o resultado de quem sabe cuidar da vida. Ser mdico, humanista e tcnico, com cincia e arte, perante a morte implica ser mdico todos os dias da vida, nas atitudes quotidianas, em permanente aprendizado e constante ateno para cuidar do paciente que se confia a ns. Bem exprime nosso poeta este sentimento que deveria inundar a vida e atitudes dos mdicos e profissionais de sade: Podeis aprender que o homem/ sempre a melhor medida/ Mais, que a medida do homem/ no a morte mas a vida.

Endnotes
1 2 3 4 HENNEZEL, M. La mort intime Ed. Robert Laffont,SA. Paris. 1995 SWEENEY G.K; MAC AULEY, D; GRAY, D.P (1998).Personal signifcance: the third dimension .Lancet 351:134-6 MC.CORMICK, J (1996) - The Death of the personal doctor Lancet 348: 667-8 MCWHINNEY, I.R. The importance of being different. The marginal status of family medicine (part I); Transcending the mind-body fault line (part II). Canadian Family Physician. Fev/Mar 1997 KASS, L.R. Human Life ReviewN. York .Vol. XVI HENNEZEL, M. Idem Ibidem Joo Cabral de Melo Neto, Morte e vida Severina

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Referncias Bibliogrficas

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