AUTOR: Cssio Eduardo Garcia E-mail: cassiogarcia@uol.com.

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INVESTIGAO DE ACIDENTES E INCIDENTES COM UMA ABORDAGEM SISTMICA

INTRODUO

Muitas organizaes ainda no se conscientizaram de que acidentes so um fator de aumento de custos. Com certeza no conhecem claramente a extenso destes custos e, o pior, os assumem como se fossem normais no processo produtivo. Sabemos que os acidentes no so eventos normais de um processo, todos so evitveis. importante tambm citar que as mesmas causas que atuam nos acidentes tambm atuam em perdas de produtividade e qualidade, sem dizer que os acidentes podem atingir diretamente a imagem da empresa, causando perdas incalculveis.

Figura 1 Grandezas de Custos dos Acidentes

Mdicos Custos de Compensao (custos assegurados) $1

$ 5 A $ 50 Custos Documentados de Danos Propriedade (sem seguro)

Dano aos imveis Dano ao produto e material Tempo de investigao

$1a$3 Custos Variados (sem seguro)

Horas extra Tempo extra de superviso Salrios pagos por perda de tempo

Em funo da caracterstica de um iceberg, consegue-se ver somente a ponta, a grande parte do seu corpo est submersa e no consegue-se enxergar. Os custos dos acidentes so similares a um iceberg, visualiza-se uma parte menor dos custos, a maior parte no se verifica, est ocultada por outros fatores.

Geralmente um acidente ocorre quando uma pessoa, equipamento ou meio ambiente entra em contato com uma substncia ou fonte de energia (qumica, trmica, acstica, mecnica, eltrica, etc...) que est acima da sua capacidade de absoro de energia. Por exemplo, um brao pode queimar porque no resiste a energia trmica do fogo. Esta viso do acidente micro e analisa exatamente as partes envolvidas, no ponto de contato e no exato momento do contato. Devemos prosseguir com a investigao e descobrir exatamente porque este contato ocorreu. No caso de perdas no processo, podemos ter perdas de matria prima ou produto acabado. Em termos de propriedade, incndios ou exploses, e por ltimo, em relao ao meio ambiente, contaminao de solo, gua ou ar. Aqui temos uma quebra de paradigma, a maioria das organizaes assume apenas leses humanas como sendo acidentes de trabalho, ou seja, temos o estudo da vitimologia. Sabemos que isto no verdade, acidentes so eventos que causam perdas para a organizao, dentre elas as leses humanas. Do mesmo modo, eventos que no resultam em leso humana, mas causam perdas em processo, produto ou meio ambiente tambm so considerados acidentes, pois causam uma perda para a organizao Leses e enfermidades resultam de acidentes, mas nem todos os acidentes resultam em enfermidades e leses. Infelizmente no existe no Brasil a cultura de se fazer uma investigao e anlise de acidentes com perdas no processo, propriedade e meio ambiente. Com certeza estes acidentes so uma fonte potencial de perdas para as organizaes e suas causas, com certeza, atuam em acidentes com leses humanas. Acidentes causam perdas, podemos dizer que estas perdas podem ocorrer em quatro categorias distintamente ou em conjunto, dependendo da gravidade do evento: Pessoa; Processo; Propriedade; Meio ambiente. importante neste momento definir acidente e incidente: Acidente: evento no planejado que resulta em morte, doena, leso, dano ou outra perda. Incidente: evento que deu origem a um acidente ou que tinha o potencial de levar a uma acidente.

POR QU INVESTIGAR ACIDENTES E INCIDENTES?

A principal razo para a realizao de uma investigao de acidentes ou incidentes aprender com os erros e evitar que os mesmos ocorram novamente. O objetivo descobrir o qu realmente ocorreu e porque ele ocorreu, no devemos procurar quem foi o culpado do acidente. A procura de culpados deve ser excluda definitivamente. Quando a organizao procura um culpado, e encontra um, comea a criar uma cultura de repulso das pessoas porque alguns profissionais comeam a ser vistos como a polcia da empresa. Este fato o incio do descontrole cultural. Investigaes de acidentes e incidentes suportam a empresa para:

Aprender com os erros; Melhorar o sistema de gerenciamento de segurana do trabalho e meio ambiente; Melhorar o controle dos riscos; Reduzir a probabilidade de reocorrncia e ajudar a prevenir acidentes e incidentes similares com a mesma gravidade. Fundamentar um histrico dos acidentes, seus perigos e riscos; Prover informaes para reforar a cultura de segurana do trabalho e meio ambiente.

PROPSITOS DE UMA INVESTIGAO DE ACIDENTES E INCIDENTES Os propsitos de uma investigao de acidentes e incidentes so: Identificar as causas por atos e condies abaixo do padro, geralmente existem ambas em um acidente; Identificar falhas bsicas no sistema de gerenciamento de segurana do trabalho e meio ambiente; Prevenir que os acidentes e incidentes ocorram novamente; Reportar o acidente, suas causas e aes corretivas internamente e externamente quando necessrio; Mais especificamente as investigaes: Determinam o que ocorreu: as investigaes renem e analisam as evidncias e chegam a uma declarao exata do que ocorreu; Avaliam os riscos: as investigaes provm a base para estudo da probabilidade de recorrncia levando em conta o potencial para perdas maiores. Servem de base para decidir a profundidade e escopo das investigaes. Desenvolvem medidas necessrias de controle: as investigaes capacitam controles efetivos para minimizao ou eliminao das causas; Demonstram comprometimento: as investigaes demonstram comprometimento da organizao e seu compromisso em alcanar boas prticas de segurana do trabalho e meio ambiente.

QUAIS ACIDENTES E INCIDENTES DEVEM SER INVESTIGADOS FORMALMENTE

de responsabilidade da organizao a realizao da investigao de acidentes e incidentes. Deve determinar quais acidentes e incidentes iro investigar a qual ser a profundidade da investigao. Um notvel esforo deve ser dedicado aos acidentes e incidentes significativos onde temos srias leses, doenas ocupacionais e impactos ambientais considerveis to quanto aqueles incidentes que tem o potencial de causar srias leses, perdas e impactos ambientais Alguns exemplos de acidentes e incidentes que devem ser formalmente investigados: Acidentes que resultem em morte; Acidentes que resultem em leses significantes (permanentes);

Casos graves de doena ocupacional oriunda de exposio a agentes perigosos no trabalho; Acidentes que resultem em danos significantes para a propriedade ou equipamento, como grandes incndios, exploses e falhas de equipamentos; Acidentes que resultem em danos significativos ao meio ambiente; Acidentes que resultem em danos leves, mas com alto potencial de perda para o homem, propriedade, processo ou meio ambiente. Incidentes com alto potencial de perda para o homem, propriedade, processo ou meio ambiente. Qualquer acidente e incidente que resultem em processos externos de rgos governamentais.

PASSOS BSICOS DE UMA INVESTIGAO DE ACIDENTES Os passos bsicos de uma investigao de acidentes so:

1 Passo: assumir o controle da situao: Iniciar as primeiras aes imediatas; Reconstituir o evento; Descrever inicialmente o acidente. 2 Passo: formar a equipe de investigao: Formar a equipe; Desenvolver um plano de ao. 3 Passo: reunir evidncias e informaes: Observar e inspecionar; Entrevistar; Documentar; Rever as evidncias; Comparar condies x especificaes. 4 Passo: determinar e analisar as causas; Modelo Causal de Perdas; rvore de Causas; Modelo de Causas e Efeitos; Etc... 5 Passo: determinar as aes corretivas: Desenvolver um plano de ao; Determinar responsveis e prazos. 6 Passo: reportar o acidente; 7 Passo: realizar follow up das aes corretivas: Verificar a efetividade das aes.

CONSIDERAES FINAIS E RECOMENDAES

Investigaes de acidentes e incidentes so uma importante ferramenta para utilizao em uma organizao. Elas auxiliam no entendimento da seqncia dos fatos e na determinao das aes corretivas e preventivas. Em funo destas consideraes recomendase: 7 As organizaes devem desenvolver sistemas de investigao de acidentes e incidentes compatvel com seus riscos e impactos; As pessoas que participam das investigaes devem ter conhecimento, competncia e habilidades especficas para conduzir esta atividade; As organizaes devem definir qual mtodo utilizaro para conduzir e determinar as causas dos acidentes. As pessoas devem conhecer claramente o mtodo utilizado; Deve ser feito um acompanhamento rigoroso para a implantao das aes corretivas e preventivas. Todas as aes devem ter responsveis e prazos para a implantao devem ser definidos. A eficincia das aes deve ser avaliada.

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