Sistemas e Políticas

em Saúde

Sistemas de Saúde
Modelos de Regulação

Nesta disciplina iremos apresentar e discutir o setor de saúde - público e privado - com foco na compreensão
das principais características que o afetam.
 Índice
Índice............................................................................................................................. 1

Abetura da Disciplina.................................................................................................... 2

Apresentação da Unidade.............................................................................................3

Principais Modelos de Saúde........................................................................................4

1. Universalista..................................................................................................... 4
2. Seguro Social.................................................................................................... 5
3. Seguros Privados..............................................................................................6
4. Assistencialista................................................................................................. 6

Sistema de Saúde Brasileiro..........................................................................................7

1. Sistema Único de Saúde e Saúde Suplementar ............................................. 9
2. Níveis de Atenção à Saúde .............................................................................. 9

Regulação...................................................................................................................... 11

Dimensões do Sistema de Saúde Brasileiro.................................................................14

Financiamento do Sistema de Saúde...........................................................................21

1. Modelos de Renumeração................................................................................22

Conectando os Pontos.................................................................................................. 25

Referências Bibliográficas.............................................................................................26

1
Abertura da Disciplina

Bem-vindos à disciplina Sistemas e Políticas de Saúde

Assista ao vídeo, a seguir, apresentado pela gerente do Escritório Corporativo de Projetos do Einstein,
Patricia Kinjo, para saber mais sobre a disciplina.

Sistemas e Políticas de Saúde

https://player.vimeo.com/video/676268624?h=745f32c7b9

Ao final desta disciplina você estará apto a:

1 Compreender os principais conceitos do setor de saúde;

2 Entender as relações entre o setor público e privado;

3 Discutir os principais modelos de remuneração;

4 Analisar o mercado e competitividade;

5 Avaliar a dinâmica do setor e estabelecer os principais fatores que interferem o contexto setorial.

2
 Apresentação da Unidade
Bem vindos à Unidade 1 - Sistema de Saúde e Modelos de Regulação no Setor de Saúde.
Nos últimos tempos, diversas foram as discussões sobre os desafios no setor de saúde e como este tema
afeta a política pública de um país. Com a pandemia da Covid-19, esta discussão ganhou destaque e
ratificou a importância de estudar, analisar, comparar e propor melhorias para que qualquer cidadão
tenha acesso aos cuidados básicos de saúde.
Você, como protagonista no setor de saúde, conhece os principais modelos de sistema de saúde do mundo?
Quais são os seus desafios? Como se financiam? Como é a prestação de serviço? Como são regulados?
E no Brasil? Quais são os desafios no setor privado (saúde suplementar) e no público?
Ao final desta unidade você estará apto a:

1 Compreender os principais conceitos do setor de saúde;

2 Entender as relações entre o setor público e privado;

3 Discutir os principais modelos de remuneração.

Bons estudos!
No vídeo a seguir Dr Eliezer Silva, Diretor Superintendente da Medicina Diagnóstica e Ambulatorial do
Einstein, comenta sobre a atuação do Einstein no Sistema Público.

Parcerias Einstein
https://player.vimeo.com/video/361820758

3
Principais Modelos de Saúde

Os sistemas de saúde são construções sociais que tem como principal objetivo assegurar uma prestação
de serviço adequada perante a riscos sociais, tais como o de adoecer e necessitar de assistência. Desta
forma, estes sistemas têm como compromisso primordial garantir o acesso aos bens e serviços disponíveis
em cada sociedade para a manutenção e a recuperação da saúde dos indivíduos.
Há 04 principais modelos de saúde: universalista, seguro social, seguros privados e assistencialistas, e
eles se diferenciam pela forma como são financiados, a gestão e como estes serviços são prestados.
A seguir faremos um breve descritivo de suas principais características, bem como os desafios de cada um.

Universalista
O sistema de saúde é financiado e operacionalizado pelo Estado. Os hospitais e centros de saúde são
construídos e mantidos pelos impostos e o acesso é universal à população, ou seja, todas as pessoas têm
acesso aos serviços de saúde de que precisam, quando e onde precisam, sem barreiras financeiras. Inclui
toda a gama de serviços essenciais de saúde, desde a promoção da saúde até a prevenção, tratamento,
reabilitação e cuidados paliativos.
Os profissionais são contratados diretamente pelo Estado, e há modelos de pagamento pelo usuário e
reembolso pelo Estado. Nesses modelos, pode haver algumas variações de serviços oferecidos e opções
de pagamentos extras por níveis de atendimento.

Principais Desafios
Atender os pacientes com conveniência e agilidade e distribuir as estruturas de forma igualitária e
racional entre as diferentes regiões. Além disso, os incentivos para inovações são menores devido à baixa
competição dos serviços. Pela universalidade do sistema, pode haver desequilíbrios por nem todos os
usuários contribuírem financeiramente para a manutenção (ex.: estrangeiros, desempregados, etc.).

4
 Desafio Covid-19
Durante a Covid-19, ficou evidente a disparidade de atendimento entre as camadas da população.
Aqueles que possuíam outras formas de financiar os serviços de saúde, o faziam, evitando aguardar a
disponibilidade do sistema público de saúde.
Isto posto, a Organização Mundial de Saúde – OMS divulgou que para tornar a saúde uma realidade para
todos, é fundamental que os indivíduos e as comunidades tenham:
• acesso a serviços de saúde de alta qualidade para cuidar de sua própria saúde e da saúde de suas
famílias;
• equipes de saúde qualificadas que prestem cuidados de qualidade centrados nas pessoas;
• formuladores de políticas empenhados em investir na cobertura universal de saúde.

E o que se espera deste modelo?

De acordo com dados da OMS, antes mesmo da pandemia da Covid-19, mais de meio bilhão de pessoas
foram empurradas para a pobreza extrema devido aos custos dos cuidados de saúde, ou seja, dispêndios
com saúde que as pessoas precisaram pagar do próprio bolso. É bem provável que a pandemia piore esta
situação.

Se quiser mais atualizações sobre o Sistema Universal de

ACESSE O SITE
Saúde, a OMS possui uma seção destinada para este tema.

Seguro Social
O sistema de saúde é financiado pelos contribuintes de um seguro obrigatório (indivíduos e
empresas). Os contribuintes e os seus familiares são os únicos que têm direito à cobertura de saúde, e a
operacionalização do sistema é feita por hospitais e centros de saúde públicos ou privados (empresas ou
entidades filantrópicas reembolsados por esse seguro social). Exemplos de países que adotam modelos
mais próximos de sistemas de seguro social: Alemanha e Argentina.

Principais Desafios
Atender os pacientes com conveniência e agilidade e distribuir as estruturas de forma igualitária e racional
entre as diferentes regiões. É um modelo com maior segurança financeira do ponto de vista de “uso por
quem paga”, mas, filosoficamente, há uma discussão ética sobre os critérios de inclusão no seguro e pode
haver um desequilíbrio do mesmo modo que ocorre em sistemas previdenciários.

5
Seguros Privados
O sistema de saúde é financiado por seguradoras privadas (possuem indivíduos e empresas em suas
carteiras) ou por pacientes particulares, ficando o Estado longe do financiamento e da operacionalização
do sistema, que é feita por hospitais e centros de saúde privados (empresas ou entidades filantrópicas). Os
médicos são profissionais autônomos ou contratados por outras instituições privadas. O papel do Estado
nesse modelo é apenas de regular o sistema para que não haja abusos ou desequilíbrios entre as diversas
partes que interagem.

Principais Desafios
Atender os pacientes com conveniência e agilidade e distribuir as estruturas de forma igualitária e racional
entre as diferentes regiões. É um modelo com maior segurança financeira do ponto de vista de “uso por
quem paga”, mas, filosoficamente, há uma discussão ética sobre os critérios de inclusão no seguro e pode
haver um desequilíbrio do mesmo modo que ocorre em sistemas previdenciários.

Desafio Covid-19
Uma das consequências da pandemia da Covid-19 foi o aumento da procura por planos de saúde,
revertendo uma tendência de queda iniciada em 2015. De lá para cá, qualquer indício de crise ou
estagnação econômica, as operadoras de saúde sentiam, em menor ou maior grau, a redução de número
de beneficiários em sua carteira – nesta unidade, você terá acesso aos dados da evolução de número de
beneficiários. Com a Covid-19 foi diferente, o número de beneficiários aumentou, o que representaria um
indicador positivo para o sistema de saúde, no entanto, outro indicador também sofreu um aumento:
a taxa de sinistralidade das operadoras, causando um grande impacto financeiro negativo ao sistema.
Vale lembrar que a Covid-19 trouxe uma onda de internação de alta complexidade e estas representam
maiores dispêndios financeiros para o sistema.
Neste ínterim, para o Brasil não entrar em colapso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adiou
a correção das mensalidades em 2020, no entanto, em 2021 os reajustes foram renegociados.
Além disso, outros impactos importantes da Covid-19 para o sistema suplementar de saúde foram a
revisão da cobertura dos planos, revisão dos prazos de atendimento – priorizando os casos de Covid-19 –
e a viabilização do uso da telessaúde – tema que abordaremos nas próximas unidades.

Assistencialista
Nesse modelo, a saúde é um dever dos cidadãos, e não um direito. O Estado apenas se compromete com
quem não tem condições de assumir a responsabilidade por sua própria saúde. A operacionalização pode
ser feita pelo Estado como um prestador de serviço em níveis de atendimentos ou programas específicos,
mas a tendência é ser prioritariamente privada.

Principais desafios
Representam uma mistura dos modelos anteriores, desde o desenvolvimento de métodos que comparem
os prestadores e bonifique os que têm melhor desempenho e/ou onere os de pior desempenho, até a
regulação equilibrada do sistema para que não haja prejuízo para provedores, planos ou para o paciente.

6
 Sistema de Saúde Brasileiro
Os sistemas de saúde adotados no Brasil misturam dois modelos conceituais apresentados anteriormente:
o modelo universalista, adotado pelo Sistema Único de Saúde – SUS (público), e o modelo de seguros
privados no chamado Sistema de Saúde Suplementar (privado).
Utilize a linha do tempo a seguir para compreender a evolução do nosso sistema:

1970
Esse "sistema híbrido" tem sua origem embrionária na década de 1970 por meio do Movimento
Sanitário.

1986
Na VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986, o Movimento Sanitário sintetiza sua proposta de
reforma política e do sistema de saúde na Reforma Sanitária. A Reforma Sanitária possui em sua
base três aspectos principais:
• saúde como conceito abrangente;
• saúde como direito de cidadania e dever do Estado;
• instituição de um sistema único de saúde.

1987
Com o fim do governo militar e o momento de reconstrução democrática do país, em Julho de
1987 esses aspectos começam a tomar corpo por meio do Decreto nº 94.657, que dispõe sobre a
criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS no Estado.

1988
Os aspectos da Reforma Sanitária culminaram com a Constituição de 1988, que cria as bases
para o Sistema Único de Saúde (como uma proposta igualitária e humanista). Além disso, os
legisladores à época optam por permitir que o modelo universalista coexista com um modelo
de seguro privado no intuito de garantir o financiamento e a operacionalização dos sistemas -
saúde suplementar - de forma democrática e com garantia de ofertas de serviços.

1990
As Leis 8.080 e 8.142 de 1990 dispõe então sobre a criação do Sistema Único de Saúde e

7
 estabelecem parâmetros para o controle social do sistema, dando ênfase ao aspecto de
descentralização do sistema, delegando o controle sobre administrar seus recursos e suas
próprias realidades aos municípios, definindo as responsabilidades dos entes federativos, mas
mantendo uma coesão central.

Sugerimos a leitura na íntegra das Leias nº 8.080 e 8.142,

disponíveis na legislação do SUS, para ampliar seu ACESSE AQUI
conhecimento sobre o sistema de saúde brasileiro.

Mas, afinal, o que é o SUS – Sistema Único de Saúde no Brasil?

serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da
administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público.
É de sua competência:
1. Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar
da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
2. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
3. Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
4. Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
5. Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
6. Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como
bebidas e águas para consumo humano;
7. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e
produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
8. Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

Além disso, você deve ter visto na Constituição Federal de 1988 a referência à garantia do acesso universal
e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, correto? Mas o que quer dizer
promoção, proteção e recuperação da saúde?

Promoção da Saúde Proteção à Saúde Recuperação da Saúde

O objetivo é fomentar, cultivar e estimular, por intermédio de medidas gerais e inespecíficas, a

saúde e a qualidade de vida das pessoas e das comunidades. Ter boas condições de vida, educação,
atividade física, lazer, paz, alimentação, arte, cultura, diversão, entretenimento e ambiente saudável,
entre outros.

8
 Promoção da Saúde Proteção à Saúde Recuperação da Saúde

O objetivo é reduzir ou eliminar riscos, por intermédio de medidas específicas como: vacinação,
combate a insetos transmissores de doenças e distribuição de camisinhas para prevenção de doenças
sexualmente transmissíveis, bem como controle da qualidade de água, alimentos, medicamentos e
tecnologia médicas.

Promoção da Saúde Proteção à Saúde Recuperação da Saúde

Para cumprir este objetivo, se faz necessário um diagnóstico precoce, tratamento e limitação do
dano para assim evitar complicações ou sequelas. As principais medidas adotadas são: atenção à
saúde na comunidade e à assistência médica ambulatorial, hospitalar e domiciliar.

Sistema Único de Saúde e Saúde Suplementar

Atualmente, o sistema híbrido causa algumas distorções de igualdade de acesso. Geralmente, os indivíduos
que possuem planos de saúde recebem um nível de atendimento melhor, mais seguro e com maior
agilidade do que as pessoas que têm acesso exclusivamente ao SUS. Qual a razão desta desigualdade no
atendimento? Você verá na seção “Tamanho do Mercado de Saúde”.
Além disso, o conceito de suplementariedade acaba se tornando mais próximo do conceito de
complementariedade, afinal, uma das maiores fontes de receita das instituições privadas hoje é o SUS,
que paga para entes privados prestarem saúde aos beneficiários do sistema público.

Níveis de Atenção à Saúde

O sistema de saúde brasileiro organiza-se em níveis de atenção à saúde (primário, secundário e terciário)
para poder atender as demandas dos indivíduos de forma mais estruturada.
A diferença entre os níveis se encontra, principalmente, nas estruturas físicas e nos diferentes perfis de
morbidade (considerando também frequência e incidência das doenças) e complexidade atendidos. Para
maior compreensão, confira a seguir o detalhamento de cada nível de atenção.

1) Nível de Atenção Primário

• Caracteriza-se por atender eventos mais simples e prevalentes. Normalmente acontece em estruturas
mais simples, como postos de saúde, unidades básicas, enfermarias, consultórios e mesmo na
própria casa do paciente, locais comunitários, asilos, entre outros;
• Possui uma menor intensidade de incorporação tecnológica (com equipamentos mais simples,

9
 como raio X, medidores analógicos, vacinas e materiais de coleta e procedimentos simples);
• Os profissionais que se dedicam a esse nível fazem o acompanhamento da saúde dos pacientes e/ou
realizam procedimentos simples; normalmente, são enfermeiros, médicos clínicos gerais e médicos
de família, além de profissionais multidisciplinares.

Em um sistema bem organizado, o nível primário deve ser a porta de entrada principal dos pacientes, e
a navegação do paciente (triagem e referenciamento) deve acontecer nesse nível, além da elaboração de
programas educativos e de promoção/prevenção a doenças.

2) Nível de Atenção Secundário

• É um nível de transição, caracterizado por atendimentos mais especializados do que o primário,
com especialidades médicas como cardiologia, neurologia, ortopedia etc., e com média intensidade
de aparelhamento tecnológico (equipamentos de diagnóstico mais sofisticados, como ultrassons e
ecocardiogramas);
• Nesse nível, são mais emblemáticas as estruturas de hospitais de pequeno porte, ambulatórios,
AMAs (Assistência Médica Ambulatorial) , clínicas, day clinics, unidades mais simples de internação
e cirurgias de baixa complexidade;
• Os profissionais que trabalham nesse nível de atenção normalmente possuem um maior grau de
especialização e sua principal função é resolver as demandas que são mais pontuais, mas ainda sem
um nível de complexidade e morbidade tão alto.
No modelo público brasileiro, há um sistema microrregional dos serviços de saúde que deve definir os
parâmetros para organização regionalizada da atenção secundária. A organização da atenção secundária
acontece em cada uma das microrregiões do Estado, concentrando hospitais que prestam assistência em
especialidades básicas, ambulatórios eletivos, pacientes internados de baixa complexidade, entre outras
funções de treinamento e algumas estruturas de urgência e emergência.

3) Nível de Atenção Terciário

• Caracteriza-se por atendimento a eventos e condições de maior complexidade, que exigem atenção
de alta especialidade ou de múltiplas especialidades;
• Acontece geralmente em centros hospitalares mais bem equipados, com centros cirúrgicos e
estruturas de suportes mais preparados para atender à complicações, reabilitações e recuperações,
como salas robóticas e unidades de tratamento intensivo;
• Os equipamentos utilizados exigem maior grau de incorporação tecnológica, como ressonâncias e
tomografias, e equipamentos de detecção de câncer;
• Os profissionais que trabalham nesse nível de serviço são especializados e treinados em
procedimentos específicos, com mais divisões de tarefas.
O modelo de divisão dos níveis de cuidado ainda não está bem compreendido no Brasil. O imaginário
coletivo tende a prestigiar o nível terciário como sendo o mais importante, tendo em vista que a maior
parte das condições é, segundo Jorge Solla e Arthur Chioro (2008), resolvida pela atenção primária, com
mais de 80% da demanda, já o nível secundário é exigido por cerca de 15% das condições, enquanto o
nível terciário é responsável por menos de 5% dos problemas de saúde.

10
 No sistema público brasileiro, a atenção terciária está estabelecida em polos macrorregionais,
com um sistema de referência regulando o acesso.

Vale ainda ressaltar outras divisões que podem ocorrer transversalmente aos níveis de atendimento,
conforme são detalhados a seguir:

Procedimentos e Atendimentos Eletivos

Ocorrem de forma programada/agendada.

Atendimentos Emergenciais ou de Urgëncia

Ocorrem de forma imediata e muitas vezes exigem estruturas de atendimento 24 horas, por
exemplo, casos agudos.

Cuidados Paliativos e Ambulatoriais

Paliativos: visam amenizar casos terminais;
Ambulatoriais: são focados em procedimentos de curta duração que exijam internações (como
os hospitalares)

Hospitalares
Possuem grau de "hospitalidade" vinculado à internações.

Regulação
O braço responsável do governo responsável pelo monitoramento, controle e implementação de políticas
de saúde é o Ministério da Saúde (MS).
São assuntos de competência desse órgão:
• Política Nacional de Saúde;
• Coordenação e fiscalização do Sistema Único de Saúde;
• Saúde ambiental e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde individual e coletiva,
inclusive a dos trabalhadores e dos índios;
• Informações de saúde;

11
 • Insumos críticos para a saúde;
• Ações preventivas em geral, vigilância e controle sanitário de fronteiras e de portos marítimos,
fluviais e aéreos;
• Vigilância de saúde, especialmente relacionada a drogas, medicamentos e alimentos;
• Pesquisa científica e tecnológica na área de saúde.

Essas especificações podem ser encontradas na íntegra no

ACESSE O SITE
site do Ministério da Saúde.

Para tal, o Ministério organiza-se em Secretarias, que dividem as atribuições de responsabilidade do MS.
São elas:
• Secretaria Executiva – SE;
• Secretaria de Atenção Primária à Saúde - SAPS;
• Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE;
• Secretaria de Atenção Especializada à Saúde – SAES;
• Gestão do Trabalho e Educação em Saúde – SGTES;
• Secretaria Especial de Saúde Indígena – SESAI;
• Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS.

Esses temas foram definidos pelo próprio Ministério da

Saúde. Para ampliar o seu conhecimento sobre a regulação
ACESSE O SITE
do sistema de saúde brasileiro, acesse o site e confira-os na
íntegra.

12
 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Criada pela Lei n° 9.961, de 2000, a Agência Nacional de Saúde (ANS) tem como missão:

“Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar

à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o
desenvolvimento das ações de saúde no país”.
ANS Quem Somos. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-
informacao/institucional/quem-somos-1

Assim, a ANS é responsável pelo monitoramento, controle e regulação das operadoras de planos de saúde,
visando:
• Estabelecer o rol de procedimentos obrigatórios;
• Controle econômico financeiro;
• A defesa da competição e do mercado e proteção do usuário;
• Realizar avaliações técnico-operacionais e de qualidade das operadoras de planos de saúde privados;
• Promover e desenvolver estudos de mercado e compilação de informações do setor; entre outros.

No final de 2020, a ANS desenvolveu um Mapa Estratégico 2021 -2024 da instituição, no qual se preconizava
os seguintes resultados institucionais:
• Garantir o acesso do beneficiário aos serviços de saúde suplementar;
• Promover ambiente regulatório que favoreça a concorrência e o desenvolvimento do setor de saúde
suplementar;
• Induzir a melhoria da qualidade dos serviços prestados pelo setor de saúde suplementar;
• Zelar pela sustentabilidade e equilíbrio do setor de saúde suplementar.

Caso tenha interesse, acesse e veja o Mapa Estratégico

DOCUMENTO
completo.

13
Dimensões do Sistema de Saúde Brasileiro
Nesta seção, você conhecerá as dimensões do sistema suplementar de saúde brasileiro, no qual
apresentaremos alguns indicadores que são importantes para entender a evolução do setor de saúde e os
seus impactos.

Tamanho do Mercado de Saúde

Em 2020, o setor de saúde movimentou cerca de R$ 692,9 bilhões no Brasil, o equivalente a cerca de
9,3% do Produto Interno Bruto (PIB) total nacional. Esse número tem crescido ano a ano, levando
governo e participantes a reformularem suas práticas através de planos de ações, de qualidade e também
acreditações, visando a uma maior eficiência e menores desperdícios.
Segundo Mankiw NG (2009) o PIB mede o total de despesas ou a renda total gerada dentro de uma economia
(uma nação, um estado, um bloco econômico de países, etc.). É de fato a mesma coisa, pois cada real (R$)
de renda de um vendedor é o mesmo real (R$) de despesa do comprador.
Em sua definição, o PIB é o valor de mercado de todos os bens e serviços produzidos em um local em um
dado período de tempo.
Se o PIB de um país cresce, dizemos que a economia do país cresceu. É um indicativo de que as pessoas
daquele país estão gerando mais riqueza. Assim sendo, o PIB é utilizado para comparar o desenvolvimento
econômico entre os países.
Quando aplicadas ao setor de saúde, as despesas somadas dos serviços (consultas, diárias de hospitais,
cirurgias, aplicações de medicamentos, serviços de enfermagem, nutrição, fisioterapia etc.) e dos bens
(medicamentos, materiais, leitos, construção de hospitais, clínicas etc.) formam o PIB da saúde de um
país, que, junto aos PIBs de outros setores, constitui o PIB total do país, conforme mostra o gráfico a seguir.

Gráfico 1. Evolução do PIB Brasil e PIB Saúde

PIB Saúde e PIB Brasil

9,7% 10,0% 9,7%

9,2% 9,5% 9,3% 9,3%
9,0% 9,1% 9,0% 9,1%

7,5%

4,0%
3,0%
1,9% 1,8%
1,3% 1,1%
0,5%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

-3,5% -3,3%
-4,1%

Gastos em Saúde (% do PIB) Variação do PIB Brasil

Fonte: Adaptado de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

14
 Vocês já devem ter percebido que os gastos com saúde têm aumentado significativamente. Porém, vale
ressaltar que, apesar destes gastos aumentarem ano após ano, nota-se uma relevante disparidade social.
Como veremos no gráfico a seguir, de um lado percebemos que o gasto privado (saúde suplementar +
gastos particulares) representam 56,1% do dispêndio total, enquanto que a saúde pública representa
43,9% (Governo Federal, Estadual e Municipal).

Gráfico 2. Despesas com Saúde no Brasil - 2020 (R$ 692,9 bilhões)

Governo
Federal

Governo
Estadual
18,9%
14,5%

Gastos 24,8%
Particulares

31,2 %
10,6%
Saúde
Suplementar
Governo
Municipal

Fonte: Adaptado de Agência Nacional de Hospitais Privados

Governo
Qual é o problema por trás destes números?
Federal
18,9%
Conforme você verá no item seguinte, a população de beneficiários da saúde suplementar não ultrapassa
50 milhões de pessoas e considerando a população brasileira (acima de 200Governo
milhões de pessoas), estamos
tratando menos de 25% da população do Brasil com gastos privados. Estadual
14,5%
A ilustração a seguir demonstra essa disparidade social: se você comparar o gasto per capita na saúde
suplementar, verá que este índice é comparável à países desenvolvidos, no entanto, quando analisa os dados
da saúde pública, o gasto de R$ 1,8 mil per capita é comparável a patamares de países subdesenvolvidos.

Gastos
Particulares
24,8%

Saúde
Suplementar
Governo 31,2%
Municipal
10,6%

15
Imagem 1. Imagem esquemática da dimensão do Sistema de Saúde Brasileiro
$

Há mais de

210M
brasileiros

de pessoas são atendidas, possuem algum tipo

+162M majoritamente, pelo SUS 47,5M de plano de saúde

R$1,9mil/per capita no setor público R$8,1 mil/per capita no setor privado

(Governo Federal, Estadual e Munucipal) (saúde suplementar + gastos particulares)

Os dados demonstram o
desequilíbrio existente entre os dois
tipos de serviços: público e privado

Fonte: Adaptado de IBGE e IESS

Aumento dos Gastos e Inflação Médica

Outro indicador econômico que é bastante relevante no setor de saúde é a inflação médica.
Inflação é o aumento sustentado dos preços médios (não apenas de produtos ou serviços pontuais) em
uma economia durante determinado período de tempo. Esses aumentos de preço, quando súbitos, acabam
por diminuir o poder de compra da população e, consequentemente, o acesso a serviços e produtos. No
setor de saúde, os valores despendidos pela população, empresas e pelo governo em troca de serviços
médicos são chamados de inflação médica.

Quando se comparam os valores da inflação médica com os índices de inflação tradicionais, é

esperado que estejam em linha, ou seja, que apresentem patamares próximos de crescimento.
Quando a inflação médica é descolada dos índices gerais de inflação, demonstra-se perda de acesso
da população a serviços de saúde e uma pressão às fontes de financiamento (governo, operadoras
de planos de saúde, empresas e mesmo o paciente particular).

16
 O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) utiliza a metodologia da Variação dos Custos Médico-
Hospitalares (VCMH) para comparar a inflação dos índices de consumidor e entender qual o comportamento
dos gastos em saúde de uma população e entre países.

O índice de Variação do Custo Médico-

Hospitalar do IESS – VCMH/IESS– expressa
a variação do custo médico hospitalar per
capita das operadoras de planos de saúde
entre dois períodos consecutivos de 12
meses cada.
Instituto de Estudos de Saúde Suplementar

E como ele é calculado?

De acordo com o IESS, o índice VCMH “é uma média ponderada por padrão de plano (básico, intermediário,
superior e executivo), o que possibilita a mensuração mais exata da variação do custo médico-hospitalar.
O custo médico-hospitalar resulta do produto da frequência de utilização pelo preço dos serviços de
saúde. Portanto, a variação do custo ou a VCMH, é a soma das variações dos preços e das frequências de
utilização, mais os efeitos cruzados. Resulta, portanto, maior do que a soma das variações dos preços e
das variações das quantidades. Dessa forma, se em um determinado período a frequência de utilização e
o preço médio aumentam, o custo apresenta uma variação maior do que a soma das variações isoladas de
cada um desses fatores.”
O VCMH, quando comparado aos índices de inflação, mostra exatamente a discrepância da velocidade
de aumento dos preços nos procedimentos médico-hospitalares em relação ao crescimento dos preços
gerais no Brasil, conforme indicado no gráfico a seguir.

17
Gráfico 3. Série histórica da VCMH/IESS e IPCA/IBGE

25 VCMH IPCA/IBGE
Variação percentual (%) em 12 meses

20

15
Mar/20
12,5

10

6,1
5

Mar/20 0,7
3,3
0

-5
abr/16
mai/16
jun/16
jul/16
ago/16
set/16
out/16
nov/16
dez/16
jan/17
fev/17
mar/17
abr/17
mai/17
jun/17
jul/17
ago/17
set/17
out/17
nov/17
dez/17
jan/18
fev/18
mar/18
abr/18
mai/18
jun/18
jul/18
ago/18
set/18
out/18
nov/18
dez/18
jan/19
fev/19
mar/19
abr/19
mai/19
jun/19
jul/19
ago/19
set/19
out/19
nov/19
dez/19
jan/20
fev/20
mar/20
abr/20
mai/20
jun/20
jul/20
ago/20
set/20
out/20
nov/20
dez/20
jan/21
fev/21
mar/21
Nota: A variação do IPCA é calculada utilizando-se o índice médio de dose meses
relativamente aos 12 meses anteriores.

Fonte: Adaptado de https://www.iess.org.br/index.php/vcmh/23deg-vcmhiess .Acesso em 17 janeiro de

2022.

No Brasil, podemos ver que o índice de inflação médica chega a ser o dobro da inflação geral em alguns
anos, causando um desequilíbrio na sinistralidade dos planos de saúde e nos gastos do sistema público.
No longo prazo esse descasamento é insustentável. Outro ponto importante é que esse é um problema
que acontece em diversos sistemas de saúde, não apenas o Brasil. Isso está ligado ao envelhecimento
da população global de modo geral, a escassez de profissionais da saúde e ao encarecimento de
procedimentos ligados ao mau uso de novas técnicas e tecnologias.

Qual é a principal crítica que há por trás do índice VCMH?

Caso não conheça, trataremos deste assunto em nossa aula virtual que será online e gravada para futuras
pesquisas.
Índices de inflação são cestas de produtos/serviços que são acompanhados em diversas cidades no país e
em diversos pontos de venda/prestação de serviço.
Os índices de inflação mais utilizados são:

Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)

Mede o custo de vida para as famílias com renda de até 40 salários mínimos em diversas capitais
no Brasil e é considerado o índice oficial de inflação do país por ser calculado pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

18
 Índice de Preços ao Consumido (IPC)
Mede o custo de vida de famílias com renda de até 20 salários mínimos na cidade de São Paulo,
considerando sete categorias - habitação, alimentação, transportes, despesas pessoais, saúde,
vestuário e educação. Tal cálculo é realizado pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas
da USP (FIPE/USP).

Índice Geral de Preços do Mercado (IGP-M)

Trata-se de uma cesta com outros índices de inflação (IPC, índice de construção civil e índice de
preços ao atacado) e resulta em um dos índices mais utilizados no país, inclusive para reajustes
de diversos preços praticados no mercado, como do aluguel. É medido pela Fundação Getúlio
Vargas (FGV) e possui grande credibilidade por não ter sua metodologia alterada com frequência.

Evolução do Número de Beneficiários e Taxa de Desemprego

Outro indicador importante para você pesquisar quando for analisar o sistema de saúde suplementar é
a evolução de número de beneficiários. Este dado possibilita entender a expansão do mercado de saúde
privado e como isso pode afetar o Sistema Único de Saúde, tema que abordaremos mais à frente.

Gráfico 4. Número de Beneficiários de Planos Privados de Saúde

Beneficiários de planos privados de saúde (milhões)

50,4
49,4 49,3
47,9 48,7
47,8 47,4 47,3 47,1 47,6
46
44,9
42,6

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Principais categorias
Individual ou Familiar: 8,9 milhões (18%)
Coletivo Empresarial: 33,4 milhões (69%)
Coletivo por adesão: 6,3 milhões (13%)

Fonte: Adaptado de IESS

19
 Para obter informações atualizadas do número de
beneficiários, acesse IESS e entre na seção de Periódicos > ACESSE O SITE
NAB (Número de Acompanhamento de Beneficiários).

Analisando os dados desde 2009, você pode notar que o patamar mais alto de número de beneficiários
ocorreu em 2014, período em que havia 50,4 milhões de pessoas com acesso ao sistema privado de saúde.
De lá para cá, este número sofreu uma oscilação, girando em torno de 48 milhões de beneficiários.
Outro ponto importante que vale ressaltar é que aproximadamente 70% dos beneficiários são provenientes
de planos empresariais, ou seja, a empresa contrata um plano de saúde para seus colaboradores e estes
passam a compor a carteira de alguma operadora/plano de saúde. Desta forma, conseguimos estabelecer
uma correlação entre taxa de desemprego e número de beneficiários: se a taxa de desemprego aumenta
significativamente, espera-se que haja uma redução no total de beneficiários, ainda que não seja de
forma imediata. Aqueles que conseguem migrar para um plano de saúde individual ou familiar, passam a
incorporar esta nova categoria, porém aqueles que não o fazem, passam a depender da infraestrutura do
Sistema Único de Saúde (SUS).

Você pode estar neste momento se perguntando o motivo pelo qual a taxa
de desemprego ter sido relativamente alta na pandemia, porém o número de
beneficiários não obedecer a esta relação inversa, correto?
Diferente de outras crises econômicas que acometeram o país, esta crise se deu por razões sanitárias
e que, portanto, um dos setores mais impactado foi o de saúde. Diversas foram as notícias da falta de
suprimentos e de leitos no Brasil e no mundo, consequentemente, aqueles que perderam o emprego e
ainda possuíam a oportunidade de contratar um plano individual ou familiar, o faziam para justamente
não depender da disponibilidade do SUS.

Qual é o ponto de atenção que você precisa ter ao avaliar a evolução de

beneficiários?
O número de beneficiários é dividido somente pelas categorias de contratação: 1. Individual ou Familiar, 2.
Coletivo Empresarial, 3. Coletivo por Adesão, 4. Coletivo não identificado e 5. Não informado, no entanto,
não conseguimos analisar se houve downgrade de beneficiários, por exemplo.

20
 Financiamento do Sistema de Saúde
O financiamento do sistema de saúde brasileiro se dá a partir de três fontes básicas:

1 Os impostos e contribuições sociais, reguladas e controladas pelo Estado;

2 Através das famílias, pelo pagamento de serviços diretos (particulares), pela contratação de
seguros e coparticipações;

3 Por empresas que oferecem planos de saúde a seus empregados ou mesmo empresas que
pagam diretamente aos prestadores de serviço.

Os recursos provenientes dessas fontes destinados à saúde vão compor o PIB da saúde de um país.
Como apontado anteriormente, o fato de o PIB da saúde crescer mais rapidamente que o PIB total indica
que tratar a saúde das pessoas no país está ficando mais caro. Isso se deve ao aumento dos salários,
à ampliação de estruturas e recursos humanos para atender a saúde em locais que tenham demanda
reprimida, à incorporação de tecnologias, ao mau uso do financiamento da saúde (fraudes ou desperdícios),
ao aumento dos gastos provocados pelo envelhecimento médio da população, entre outros.
A incorporação tecnológica está presente nas áreas de diagnóstico com novos sensores, equipamentos
e dispositivos de medição de imagem e análises laboratoriais, e também em procedimentos cirúrgicos
via robótica, próteses e instrumentos médicos de precisão. Para entender melhor o impacto dos custos
da incorporação tecnológica na saúde, nos Estados Unidos, acredita-se que, a partir da década de 60, a
incorporação tecnológica tenha sido responsável por até 48% do aumento dos dispêndios com saúde.
O envelhecimento médio da população é outro fator apontado como oneroso aos sistemas de saúde pelo
aumento da incidência de casos crônicos e consumo de insumos médicos e medicamentos. Outro fator
importante em todos os sistemas é o desperdício. Entre fraudes, abusos, falhas na formação de preços,
burocracias desnecessárias e utilização incorreta de recursos, uma boa porcentagem do financiamento da
saúde se perde.

Nos EUA, estima-se que desperdícios sejam responsáveis por até 30% dos gastos totais com saúde,
o que, em termos absolutos, representa cerca de R$ 3 trilhões em desperdícios.

São, então, preocupações dos países manter os gastos com a saúde dentro de patamares aceitáveis de
dispêndios, equilibrar para garantir o financiamento sustentável da saúde e não onerar demasiadamente
nenhuma das fontes.
Percebe-se que, no mundo todo, as despesas com a saúde têm crescido de forma muito acelerada,
comprometendo grande parte do PIB dos países desenvolvidos, emergentes e em desenvolvimento, e
colocando em risco esse financiamento.
O grande desafio para o futuro do setor é encontrar maneiras de se financiar, seja aumentando a
coparticipação (quando o segurado arca com uma parte do pagamento, o que gera um incentivo ao uso

21
mais consciente do sistema, evitando abusos e desperdícios) dos segurados (no caso de sistemas privados),
mas, principalmente, procurando meios de gerar uma medicina de maior valor, incentivando médicos e
prestadores de serviço a focar no desfecho (resultado) e na eficiência operacional dos procedimentos, e
não na receita proveniente do procedimento em si.

Parcerias Público-Privadas – PPP

Um modelo que tem se mostrado bastante efetivo é o de parcerias entre os setores da economia para
diversos fins, como transportes, infraestrutura, construções e saúde.
Um dos modelos de sucesso são as entidades do terceiro setor, sem fins lucrativos, que fazem a gestão
completa de instituições de saúde, que abrangem tanto hospitais e prontos-socorros como centros de
medicina diagnóstica. Até postos ambulatoriais e unidades básicas de saúde podem ser construídos e
operados por esses modelos, sendo remunerados por um valor pré-acordado ligado a metas de execução.
Uma parceria público-privada acontece quando um ente privado ou do terceiro setor (Filantrópico,
Organização não Governamental, Organização Social de Saúde) executa um projeto de cunho social
e é remunerado pelo Estado para isso. Para montar esse projeto, há a formulação de um edital e uma
disputa de licitação entre entidades interessadas, com critérios de qualidade, sustentabilidade financeira
e idoneidade pré-estabelecidos.
Por serem entes privados na gestão e na contratação de recursos, têm mais agilidade na operação do que
um ente público e conseguem apresentar resultados custo-efetivos mais favoráveis à população.
O ponto negativo desse modelo é ser ele passível de corrupções, contratos mal formulados e conflitos de
interesse, que podem colocar a operação dos serviços de saúde em jogo. No entanto, até agora o modelo
tem se mostrado bastante vantajoso, dando flexibilidade para as secretarias de saúde adequarem os
orçamentos.

Modelos de Remuneração
Antes de iniciar o estudo sobre os principais modelos de remuneração existentes no mundo, é importante
abordamos o tema do Triple Aim (ou Tripla Meta, em português), cujo objetivo principal é entregar valor
ao paciente. Esta metodologia foi criada pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) e pressupõe
três frentes de desenvolvimento que, se forem bem trabalhadas, levarão as instituições a praticar uma
medicina baseada em valor. Essas três frentes (alvos) são:

Figura 2. Triple Aim

Saúde Populacional

EFETIVIDADE CUSTO-EFETIVIDADE
VALOR

Experiência Custo por

no Cuidado EFICIÊNCIA Paciente

Fonte: Adaptado de IHI

22
 1 Experiência do cuidado, foco na qualidade, segurança e eficiência dos serviços são fatores que
asseguram uma melhor experiência do paciente.
Questão-chave: a experiência que o paciente teve no sistema de saúde foi boa?

2 Redução do custo per capita dos serviços de saúde: foco na melhoria contínua e no conhecimento
científico para garantir a eficácia da aplicação dos recursos.
Questão-chave: o tratamento/cuidado foi adequado ao menor custo possível?

3 Abordagem populacional: a partir de experiências bem-sucedidas, escalonar os resultados

para parcelas maiores da população por meio de estratégias de atendimento ajustadas às
especificidades dos diversos grupos
Questão-chave: o investimento em saúde populacional (prevenção e atenção primária) é o
adequado para evitar que o paciente recorra aos cuidados de média e alta complexidade?

Compreender o Triple Aim é importante para contextualizar o cenário em que os modelos de

remuneração, que apresentaremos a seguir, são inseridos com o objetivo de maximizar o valor ao
paciente.

Mas, e que é valor na saúde?

Recentemente, incluiu-se a pertinência do cuidado na equação de geração de valor na saúde.

A principal razão desta inclusão se dá pela lógica de que ao avaliar se um determinado cuidado em saúde
leva valor para o paciente, muitas vezes uma análise primordial não é feita: aquele cuidado era pertinente,
ainda que o desfecho e os custos tenham sido os mais adequados?
Valor = Pertinência do Cuidado x Desfechos/Custos

Vamos ver um exemplo:

Um paciente necessita de uma cirurgia ortopédica no joelho. Ele escolhe o melhor cirurgião do Brasil para
garantir o melhor desfecho ao menor custo possível. No entanto, apesar da cirurgia ter sido um sucesso,
ela não era fundamental, ou seja, não era pertinente ao seu cuidado.
Não sendo pertinente, muito provavelmente a experiência do paciente com o seu cuidado não foi a melhor,
pois a cirurgia era desnecessária, colocando-o sob repouso no período pós-operatório.

23
Modelo Fee-For-Service
Modelo mais comum utilizado no Brasil e em diversos outros países, o fee-for-service (FFS) é um método
de pagamento em que médicos e outros prestadores de serviços de saúde são pagos separadamente
por cada item de serviço, sendo assim, quanto maior o número de itens utilizados, maior será a conta
encaminhada para a operadora de saúde, independentemente do resultado.
Desta forma, o escopo de risco assumido pelo prestador de serviço é pequeno, bem como o grau de
complexidade, uma vez que já estamos acostumados com este tipo de atuação.

Qual é o problema deste modelo?

Há um incentivo para a superutilização, pois quanto maior a utilização por parte do prestador, maior será
a sua receita, em contrapartida, maior será o custo da operadora de saúde – a taxa de sinistralidade que
veremos a seguir.

Modelo Fee-For-Value
O modelo proposto pelos pesquisadores Porter e Teisberg (2013), o chamado modelo baseado em valor
(Value Based Health Care Delivery) propõe que a remuneração aos provedores de saúde seja baseada não
na característica ou quantidade dos procedimentos (fee-for-service ou pagamento por serviço), mas no
desfecho ou resultado alcançado pelo paciente, ou seja, por gerar valor ao sistema(fee-for-value). Essa
mudança na filosofia de pagamento precisa ser acordada e assumida entre todos os atores do sistema.
O modelo, apesar de teórico, começa a se tornar realidade em diversos sistemas de saúde por meio de:
• Ações pontuais como os “empacotamentos” de procedimentos (bundles, que são procedimentos
cobrados uniformemente por um pacote, sem considerar diversidades de materiais ou técnicas, por
exemplo);
• Mudanças macro em sistemas como o americano (a incidência do Affordable Care ou Obamacare,
que regula parte do sistema a receber por desfecho).

Vamos citar alguns exemplos de modelos de transição do fee-for-service para o fee-for-value e em nossa
aula virtual, debateremos um pouco mais sobre estes modelos.

Figura 3. Comparação entre os modelos de remuneração

Fonte: Figura elaborada pelo autor

24
 Pacotes/Diárias Globais
As diárias globais e os pacotes – o mais comum são os pacotes cirúrgicos – já fazem parte do sistema de
saúde brasileiro.
No caso da diária global, a operadora paga um valor fixo pela diária, independente da condição clínica do
paciente ou do que é utilizado em seu cuidado.
Já para os pacotes são criados valores únicos para um determinado cuidado. Veja um exemplo: no caso de
um pacote para uma cirurgia de joelho, a operadora irá pagar um valor fechado e o prestador de serviço
fica livre para fazer as escolhas dos itens necessários (quantidade de diárias, materiais e medicamentos)
para aquela condição.

Qual é o ponto de atenção nestes dois casos?

Para as diárias globais, lembre-se que as cobranças são feitas pelo tempo de internação, portanto quanto
maior o tempo de internação, maior será o faturamento do prestador de serviço.
Para os pacotes, o prestador de serviço recebe um valor fechado, portanto, o nível de controle dos itens
utilizados é muito maior, no entanto, ele não possui incentivo para medir o desfecho, uma vez que o
período pós-alta não está coberto pelo valor inicial. Outro ponto importante mencionar aqui é que há o
risco do prestador de serviço dar alta para o paciente mais cedo, antes do tempo adequado.

Bundle
O bundle se assemelha ao pacote cirúrgico visto anteriormente, no entanto a principal diferença entre eles
é que agora o prestador de serviço passa a ser responsável também por um período pós-alta previamente
negociado.
Vamos retomar o caso da cirurgia de joelho. Se o paciente tiver alguma complicação, no pós-alta, referente
à sua cirurgia e ainda está dentro do prazo do período pós-alta, o prestador continua sendo responsável
por este paciente e não recebe nenhum pagamento adicional da operadora de saúde.
Isso representa um risco maior para o prestador de serviço, portanto, a negociação com a operadora
provavelmente será diferenciada. Outro ponto importante é que o risco de dar alta antecipada o paciente,
como vimos no modelo anterior, é minimizado, uma vez que há um período de “garantia” no pós-alta.

Orçamento Global
Neste modelo, a operadora paga um preço fechado por um determinado período – geralmente o mais
comum é um ano – e o prestador de serviço é responsável por uma carteira de pacientes/clientes, sendo
assim, tudo aquilo que o paciente precisar do sistema de saúde, este prestador fará o cuidado – consultas,
cirurgias, internações etc. – sem nenhum pagamento adicional.

Qual é o ponto de atenção neste caso?

O prestador de serviço necessita um prévio planejamento para atender esta carteira, dentro do orçamento
acordado previamente e garantir que não haverá nenhum tipo de tratamento insuficiente.

25
Capitation

O capitation é mais visto na atenção primária e já é utilizado no Brasil. E como funciona? A cobrança é feita
por pessoa mensalmente, no qual são definidos os escopos de atendimento que o prestador de serviço
oferecerá.
Do ponto de vista de atenção básica, que são casos mais simples, a previsibilidade é razoavelmente alta.
No entanto, o desafio é levar este tipo de modelo para casos de média e alta complexidade em que a
variabilidade é muito maior

Accountable Care Organization (ACO)

Modelo comum nos Estados Unidos, no qual a ACO é responsável por uma carteira de pacientes e fica
responsável por ter uma rede que presta serviços desde a atenção primária, internação, medicina
diagnóstica dentre outros.

E como funciona o pagamento?

A ACO cobra da operadora de serviço/fonte pagadora por meio do fee-for-service, no entanto os gastos
são comparados com anos anteriores da carteira. Se ela gastar menos do que era previsto, esta diferença
retorna para a ACO, uma espécie de bonificação pelo controle de custos. Por outro lado, se ela gastar mais
do que era previsto, a ACO devolve a diferença para a operadora de saúde/fonte pagadora.

Conectando os Pontos
O sistema de saúde brasileiro carrega conceitos de um sistema universal e de seguros, havendo para isso
uma regulação do setor privado pelo Ministério da Saúde por meio de sua agência ANS. Os principais
desafios desse modelo híbrido encontram-se no desequilíbrio de recursos destinados entre os setores
e, consequentemente, nos índices de qualidade alcançados. Além disso, os incentivos econômicos do
modelo estabelecido acabam por promover super utilizações e má gestão dos recursos no setor privado,
implicando também em uma pressão na inflação e no PIB nacional.
Os custos da saúde no Brasil têm aumentado historicamente, alcançando cerca de 10% do PIB nos últimos
anos. Os altos investimentos em tecnologia, aliado aos desperdícios, super utilizações e o aumento da
inflação médica fazem pressão ao financiamento tanto do sistema público quanto do sistema suplementar
no Brasil.
Novas formas de precificação como o fee-for-value e modelos mais efetivos como o Triple Aim surgem
como movimentos para tentar equilibrar o sistema e oferecer o cuidado adequado à necessidade, sem
desperdícios e com geração de valor a todos os envolvidos, ou seja, sistemas, operadoras, pacientes e
provedores.

26
 Referências Bibliográficas
1. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Legislação do SUS [Internet]. 20 ed. Brasília; 2003 [acesso
em 03 Fev 2022]. 684 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/progestores/leg_
sus.pdf
2. Elias, PE. Sistema de Saúde no Brasil [Internet]. [acesso em 03 Fev 2022]. Disponível em: https://
edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5107280/mod_resource/content/2/Artigo.pdf
3. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [Internet]. [acesso em 03 Fev 2022]. Disponível em: https://
www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/index.html
4. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar [Internet]. [acesso em 03 Fev 2022]. Disponível em: https://
www.iess.org.br/biblioteca/periodicos
5. Mankiw NG. Introdução à Economia. 3ª ed. São Paulo: Cengage Learning; 2009.
6. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Sistema Único de Saúde: princípios e conquistas [Internet].
Brasília; 2000 [acesso em 03 Fev 2022]. 44 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/sus_principios.pdf
7. Porter M, Lee TH. The Strategy that will fix Health Care [Internet]. Harvard Bus Rev; 2013 [publicado em
Out 2013]. Disponível em: https://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care
8. Solla J, Chioro A. Atenção ambulatorial especializada. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC;
Noronha JC, Carvalho AI. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p.627-
663. Disponível em: http://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/ATENCAO_AMBULATORIAL_
ESPECIALIZADA_Solla_e_Chioro.pdf
9. Terapia de choque: os desafios dos planos de saúde na pandemia. Veja [Internet]. [publicado em 05
Fev 2021]. Disponível em: https://veja.abril.com.br/economia/terapia-de-choque-os-desafios-dos-
planos-de-saude-na-pandemia/
10. World Health Organization [Internet]. [acesso em 03 Fev 2022]. Disponível em: https://www.who.int/
health-topics/universal-health-coverage#tab=tab_1
11. World Health Organization [Internet]. [publicado em 21 Dez 2021]. Disponível em: https://www.who.
int/news/item/12-12-2021-more-than-half-a-billion-people-pushed-or-pushed-further-into-extreme-
poverty-due-to-health-care-costs
12. 18º VCMH/IESS. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar [Internet]. [publicado em Jun 2019].
Disponível em: https://www.iess.org.br/index.php/vcmh/18o-vcmhiess

27