UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA DE GMEZ PALACIO., DGO.

UROLOGA

ENFERMEDAD DE PEROROYNIE Y ERITROPLASIA DE QUEYRAT

MARA ANGLICA LPEZ RUVALCABA

ENFERMEDAD DE PEROYNIE

La enfermedad de La Peyronie es un trastorno del tejido conectivo que afecta a la tnica albugnea del pene. Se presenta como unas induraciones o placas, dolorosas en la fase temprana de su evolucin, sobre todo con la ereccin y provocando durante la misma una incurvacin del miembro, que en grados avanzados dificulta o impide la actividad sexual. En ciertas ocasiones se acompaa tambin de prdida de rigidez en la ereccin. Aunque la enfermedad fue descrita por primera vez en 1704, su nombre se debe a Francois Gigot de la Peyronie, cirujano del rey Luis XV de Francia, que en 1743 la describi como la aparicin en el pene de un lecho arrosariado de tejido fibroso que origina una incurvacin apical durante la ereccin . Tambin ha recibido otras denominaciones como Fibroesclerosis del pene, Esclerosis cavernosa o Induracin plstica de los cuerpos cavernosos. EPIDEMIOLOGA Afecta principalmente a varones de edad comprendida entre 45 y 60 aos (aproximadamente el 75% de los casos), aunque existen casos descritos desde los 18 hasta los 80 aos de edad. Su prevalencia es aproximadamente de un 1% en la raza blanca. Existen pocos casos descritos en la raza negra, la mayora eran casos de Diabetes Mellitus y disfuncin erctil diagnosticados previamente a la enfermedad de Peyronie. No existe ningn caso descrito en Orientales. En aproximadamente un 10% de los casos se asocia con la Enfermedad de Dupuytren o contractura de la aponeurosis palmar. Otras asociaciones menos frecuentes son la enfermedad de Ledderhose o fibromatosis de la aponeurosis plantar y, la existencia de tejido fibroso en el lbulo de la oreja. La asociacin de Peyronie, Dupuytren y placa fibrosa en oreja recibe el nombre de Trada de Gallizia. La asociacin entre Peyronie, Dupuytren y Ledderhose recibe el nombre de Distrofia Fibrosa Simple. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia contina siendo desconocida, si bien las hiptesis existentes llevan a creer que se trata de un proceso inflamatorio de probable etiologa multifactorial en individuos genticamente predispuestos. Numerosos estudios sugieren un mecanismo inmunogentico. La presencia de anticuerpos antinucleares en un 24% de los pacientes, la hipergammaglobulinemia y la asociacin con otras enfermedades fibroplsticas sugieren una base autoinmune.

Se ha encontrado adems una mayor incidencia del antgeno de histocompatibilidad HLA B27 y DQ5 en individuos con enfermedad de Peyronie, que en el resto de la poblacin sana, as como una posible reaccin cruzada con el grupo HLA B7. Sobre predisposicin gentica de base, se han estudiado una serie de factores precipitantes que desencadenaran la enfermedad, el ms en boga, hoy en da, parece ser la teora del trauma o microtrauma, en la que se afirma que los mltiples microtraumatismos que el pene sufre durante la actividad sexual, provocaran una respuesta inflamatoria, que en individuos predispuestos, evolucionara a la fibrosis debido a un recambio deficiente de fibrina, bien por una escasa vascularizacin de la tnica albugnea, o bien por una disminucin de los agentes fibrinolticos. Otras teoras sugieren un mecanismo vascular, como una arteriosclerosis prematura, que provocara una vasculitis del tejido areolar situado entre los cuerpos cavernosos y la tnica albugnea. La Hipertensin arterial tambin ha sido relacionada con la enfermedad. Tambin se ha relacionado con alteraciones endocrinas como la Diabetes Mellitus, o enzimticas, como el dficit de la monoaminoxidasa, que interviene en la degradacin de catecolaminas: su exceso provocara isquemia que evolucionara a fibrosis.

ANATOMA PATOLGICA
Aunque los hallazgos patolgicos de la enfermedad no son especficos, existen dos fases patolgicas bien diferenciadas: El proceso comienza como una reaccin inflamatoria entre la albugnea y el tejido cavernoso, caracterizada por la presencia de acmulos perivasculares de linfocitos y clulas plasmticas, as como abundantes fibroblastos polinucleares. Posteriormente, va disminuyendo el nmero de clulas inflamatorias y los fibroblastos son sustituidos por fibras de colgeno anucleadas, que invaden el tejido cavernoso. Finalmente, el proceso evoluciona hasta una fase de esclerohialinosis estabilizada, en la que las fibras de colgeno se sustituyen por un tejido fibroso no elstico constituyendo la PLACA, lesin caracterstica de la enfermedad. Esta puede permanecer en estado fibrtico, sufrir degeneracin hialina o fenmenos de metaplasia hacia tejido condroide o incluso seo. La mayora de las placas de ms de un ao de evolucin suelen presentar calcificaciones.

FISIOPATOLOGA
Durante la fase inflamatoria, los mecanismos de la inflamacin pueden irritar fibras nerviosas, que provocan parestesias y dolor con la ereccin. En la fase de esclerohialinosis, el proceso esclertico suele englobar terminaciones nerviosas y provocar dolor con la ereccin. Durante esta fase, adems, aparece la placa, que suele ser nica, pero a veces puede haber dos o ms, y que se localiza ms frecuentemente en los tercios proximal y medio del pene, principalmente en su cara dorsal. La presencia de una placa fibrosa, no elstica, impide que la albugnea se distienda normalmente en esa zona durante la ereccin, provocando as la incurvacin, que se dirigir hacia el lado donde asiente la placa. En estados avanzados, en ocasiones, se produce la infiltracin completa del cuerpo cavernoso o del septum, provocando una desaparicin progresiva de la incurvacin y acortamiento del pene. Slo en ocasiones, se ha observado una tendencia a la resolucin espontnea. Suele tratarse de individuos jvenes, con placa nica y pequea, prxima al glande y sin enfermedad asociada de base.

Insercin dorsal del septo en la albugnea. Obsrvese como las fibras de ste se entrelazan con las de la capa interna circular de la tnica (a), y como en respuesta a tracciones durante la ereccin en tejidos fatigados o poco elsticos, se produce el depsito del cogulo, fibrina y posteriormente fibroblastos, para comenzar la reparacin, entre las capas (b), se muestra el sentido de la atraccin que ejerce el septo (c).

Mecanismo fisiopatolgico de la Enfermedad de la Peyronie (Tomado de Somers y Dawson99)

CUADRO CLNICO
Los sntomas ms habituales por los que el paciente acude a consulta, son:
y

Dolor: Aparece en la fase inflamatoria de la enfermedad, generalmente de carcter leve, y slo durante la ereccin. El paciente lo refiere como sensacin de tensin, dolor continuo durante la ereccin o pinchazos de intensidad variable en la zona indurada. No es infrecuente su resolucin espontnea en unos meses. Deformidad del pene en ereccin: Suele ser el principal motivo de consulta. El pene puede incurvarse hacia su cara dorsal, ventral, o lateral, produciendo acortamiento del mismo. En la mayora de los casos, la incurvacin es dorsolateral, de carcter moderado, y no dificulta la penetracin, pero en ocasiones es severa e impide la relacin sexual. En casos graves, se puede producir deformidad en reloj de arena , que suele cursar con flaccidez distal. La deformidad progresa durante los primeros meses, pudiendo estabilizarse alrededor de los 18 meses o incluso remitir, aunque esto es muy raro cuando la deformidad es muy importante. Impotencia sexual: Es difcil estimar la incidencia real de disfuncin erctil asociada a la enfermedad de La Peyronie, porque muchos pacientes padecen de disfuncin sexual

psicgena o funcional secundaria a la deformidad y acortamiento del pene, que les impide la penetracin. Como causa orgnica, se ha relacionado con la existencia de una fuga venosa a nivel de la placa. Tambin puede existir una insuficiencia arterial.

Incurvacin dorsal severa, que precisa de ciruga para su correccin.

DIAGNSTICO
Anamnesis Se debe realizar una historia clnica detallada, que incluya la edad del paciente, el tiempo de evolucin, los posibles agentes implicados en la etiologa, la presencia o no de dolor, la progresin o no de la incurvacin, la existencia o no de acortamiento del pene, la posible dificultad para mantener relaciones sexuales, la existencia o no de disfuncin erctil, y si produce dispareunia en la pareja. Exploracin Fsica La inspeccin en flaccidez es normal. Es la palpacin, la que nos permite determinar el nmero, tamao, posicin, extensin y consistencia de las placas/induraciones. La palpacin ha de ser realizada con el pene estirado. Con los dedos pulgar, ndice y medio de la mano derecha, lase la mano dominante, se sujeta el glande y se estira a su mxima longitud mientras con los dedos de la mano contraria, se recorre el pene con suaves movimientos de presin y deslizamiento lo que nos permite atrapar la placa entre los dedos y valorar sus caractersticas. La posicin de los dedos debe alternarse entre el sentido dorso-ventral y lateral pues ser esta posicin la que mejor nos delimite los hallazgos al estar las placas situadas predominantemente en la cara dorsal de los tercios medio y proximal. La palpacin de ndulos en la cara ventral nos habla de afectacin septal. Se debe explorar, adems la presencia de fibrosis en otras localizaciones, como en la fascia palmar (Enfermedad de Dupuytren), en la fascia plantar (Enfermedad de Ledderhose), o en el lbulo de la oreja.

Pruebas Complementarias Las podemos dividir en tres grupos, segn nos permitan visualizar la placa, medir la incurvacin, o bien evaluar el grado de disfuncin erctil:
y

Para la visualizacin de la placa, podemos utilizar:



Radiografa simple de pene: Slo til si existen calcificaciones.

Rx simple de con calcificaciones extensas de la placa de fibrosis

Ecografa: Alta fiabilidad diagnstica. Nos da una determinacin exacta del tamao, la localizacin y el numero de placas, que aparecen como hiperecognicas, con una resolucin entre 1-2mm.

Cavernosografa: Su carcter invasivo, y la escasa utilidad clnica, desaconsejan su utilizacin a no ser que se trate de una cavernosografa dinmica para el estudio de una disfuncin erctil asociada. RNM: Ofrece informacin ms precisa y objetiva que la ecografa, pero su elevado coste impide que pueda ser utilizado como mtodo diagnstico de rutina.

RNM con deformidad en reloj de arena de albugnea.

Para medir la incurvacin:



Fotografa peneana y test de Kelmi: Inducida la ereccin, se realizan fotografas del pene en tres proyecciones: craneocaudal, lateral y anteroposterior. Kelmi elabor un sistema de cinco lneas para determinar el ngulo de desviacin. Incurvaciones menores de 15 carecen de importancia, salvo que sean dolorosas o provoquen dispareunia. Si son superiores a 30, suelen dificultar o impedir la penetracin. Ereccin artificial inducida por vaco o por perfusin intracavernosa de frmacos vasoactivos. Cavernosometra: slo se realiza cuando el estudio protocolizado de la disfuncin erctil lo requiera.

  y

Para evaluar la disfuncin erctil: En los casos en que exista disfuncin erctil asociada, habr que realizar diagnstico diferencial entre un origen orgnico o psicgeno. Se utilizarn las pruebas protocolizadas en el estudio de la disfuncin erctil:
  

Eco-Doppler Cavernosografa Cavernosometra

TRATAMIENTO
Debido al desconocimiento en cuanto a su etiopatogenia, no existe un tratamiento especfico curativo, sino que se trata de un tratamiento sintomtico encaminado a tratar el dolor, mejorar la incurvacin e intentar estabilizar la enfermedad. Para ello, tenemos tres tipos de tratamiento: Tratamiento Farmacolgico Todava no se ha encontrado ningn tratamiento eficaz a pesar de los innumerables frmacos que se han utilizado. La mayora tienen un efecto antiinflamatorio y antiesclerosante. El tratamiento mdico est indicado en la fase inicial de la enfermedad, siendo entonces eficaz para aliviar el dolor, y, debido a la diferente evolucin encontrada entre distintos pacientes, no est demostrado que estabilicen la progresin de la enfermedad. No est indicado en pacientes con enfermedad de larga evolucin, placas extensas o calcificadas. Se han utilizado por va oral, o intraplaca:
y

Va Oral:


Vitamina E: accin antihialuronidasa. Limitada eficacia, pero bajo coste y ausencia de efectos secundarios, por lo que es muy usado a dosis de 600-1200mg/ 24h 6-12meses. Potaba (paraaminobenzoato potsico): accin antiinflamatoria y fibrinoltica. Resultados dispares. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, anorexia e hipoglucemia. Ha sido gradualmente abandonado. Procarbacina: Citosttico. En la actualidad prcticamente abandonada por sus efectos secundarios: nuseas, vmitos y depresin medular.

 

Colchicina: Accin procolagenasa. Usada a dosis de 0.6-2.4mg/ 24h 3-5 meses. Tamoxifeno: Inhibe la produccin de colgeno. Se usa a dosis de 20mg /12h. Corticoides: Los primeros utilizados. Se han utilizado principalmente la Dexametasona y la Triamcinolona. Los mejores resultados se observan en placas menores de 2 cm, con tasas de mejora de hasta un 50%, pero la tasa de curaciones es inferior al 10%. Como efectos secundarios, destacan los locales en el punto de infiltracin, como ulceracin, infeccin o gangrena. En la actualidad se utilizan poco. Hormona Paratiroidea: Reduce la sntesis de colgeno. Carece de efectos secundarios. Todava existe poca experiencia. Colagenasa: Se han descrito muy buenos resultados con la administracin intraplaca de dosis de 6000-14000 U durante tres das, pero todava es necesaria ms experimentacin para confirmarlos. Efectos adversos: equimosis local y reacciones anafilcticas. Verapamilo: Los antagonistas del calcio inhiben la sntesis y secrecin de colgeno. Se han descrito buenos resultados. Orgotena: Inhibe la aparicin de radicales libres de O2. Se emplea en dosis de 48mg con periodicidad quincenal o mensual. Muy usado en nuestro pas, con resultados variables.

Administracin intraplaca:


 

 

La vitamina E o el Tamoxifeno podran ser los frmacos de primera lnea. La colagenasa o el Verapamil todava requieren ms estudios para confirmar los resultados.

Terapia Fsica Se han utilizado varias tcnicas de terapia fsica, como radioterapia, ultrasonidos, ionoforesis o lserterapia, pero tienen nicamente un efecto antiinflamatorio y slo estaran indicadas en la fase aguda, sin aportar mejores resultados que el tratamiento farmacolgico. Tratamiento Quirrgico Est indicado si el paciente presenta una deformidad del pene que le impide una actividad sexual satisfactoria, bien porque la penetracin resulta imposible o bien porque provoca dispareunia en la pareja. Debe indicarse con mucha cautela en aquellos que lo demandan nicamente por motivos estticos. Es necesario que la enfermedad est estabilizada para evitar recidivas. Muchos autores recomiendan un plazo de espera de un ao desde la primera consulta. Existen distintas tcnicas quirrgicas entre las que se elegir la indicada teniendo en cuenta la longitud del pene, la localizacin y gravedad de la incurvacin y la existencia o no de disfuncin erctil asociada. Estas tcnicas pueden englobarse en tres grupos:

Tcnicas de plicatura o plastia de la albugnea: Tienen como objetivo enderezar el pene. No se acta sobre la placa de fibrosis, sino sobre la convexidad del pene, rectificndola. Estn indicadas cuando la curvatura no excede de 60. Su principal inconveniente es el acortamiento que producen. La va de abordaje se realiza a travs de una incisin subcoronal con denudado del pene, por encima de la fascia de Buck, con cuidado de no lesionar el paquete vsculo-nervioso, localizado a nivel dorsal en dicha fascia, o bien a travs de una incisin longitudinal a la altura de donde se vaya a realizar la plicatura. a. Tcnica de Nesbit: Tras inducir una ereccin artificial, y una vez denudado el pene, se abre la fascia de Buck y se realiza reseccin de una o varias elipses de albugnea y sutura de las mismas con nylon en el lado convexo de la deformidad hasta conseguir el enderezamiento del pene. Se han publicado resultados satisfactorios en hasta


un 82% de los casos.



Plicatura simple de la tnica albugnea (tcnica de Essed): Se realizan una o varias plicaturas de la albugnea en la zona de mayor convexidad del pene, sin realizar reseccin de la misma, eliminando as el riesgo de lesionar el tejido cavernoso. La sutura debe realizarse con material irreabsorbible y tiene como inconveniente la frecuente palpacin de los puntos de sutura a travs de la piel. Es una tcnica menos agresiva y los resultados son superponibles a los de la tcnica de Nesbit. Variante de Lenberger: Consiste en la realizacin de una o varias incisiones longitudinales de 1-1.5cm en la albugnea del lado convexo de la incurvacin, seguidas de una sutura transversal de las mismas. Consigue unos resultados superponibles a la tcnica de Nesbit clsica.

Tcnicas de incisin-excisin de la placa: Actan directamente sobre la placa, extirpndola o incindindola para conseguir el enderezamiento del pene. Son ms complejas que las anteriores, requieren, en la mayora de los casos, la diseccin del paquete vsculo-nervioso dorsal y la sustitucin de la placa por un injerto autlogo o implante de material sinttico. Estn indicadas en casos de incurvacin severa en pacientes que no tengan disfuncin erctil asociada. Su complicacin ms importante es la impotencia postoperatoria, principalmente en las tcnicas de excisin completa de la placa.


Tcnica de Horton y Devine (excisin de la placa e injerto): Consiste en la exresis completa de todo el tejido fibroso, tras abordaje subcoronal, y sustitucin por un injerto libre de dermis, tnica vaginal o duramadre.

Tcnicas de incisin de la placa: Hoy en da son ms utilizadas que las anteriores pues son ms sencillas y tienen menor incidencia de impotencia postoperatoria y mejores resultados en cuanto a la incurvacin. Consisten en la incisin de la placa en el punto de mxima inflexin y cobertura con injerto autlogo o heterlogo. Si la deformidad supera los 90, empleamos dos incisiones, o incluso incisiones en H . La cobertura ms sencilla y ms utilizada se realiza con dermis, pero existen muchas variantes: Colgajo pediculado de dermis del prepucio o de la piel del pene (tcnica de Krishnamurti). Parche de vena dorsal profunda del pene Fascia temporal Goretex o Dacron

Prtesis de pene: Indicada cuando la enfermedad de Peyronie se asocie a impotencia de causa orgnica, exista una deformidad severa del pene o se produzca reincurvacin postquirrgica. Se pueden utilizar tanto prtesis maleables o semirrgidas, como hidrulicas. En ocasiones se debe asociar una tcnica de Nesbit o plicatura para enderezar el pene.

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

La eritroplasia de Queyrat fue descrita inicialmente en 1891 por Tarnovsky y debe su nombre a Queyrat quien en 1911 aplica este trmino a unas lesiones rojizas, en forma de placa sobreelevada, bien delimitadas, localizadas en pene. La eritroplasia de Queyrat es un carcinoma escamoso in situ que afecta la superficie del pene en sujetos no circuncidados. La enfermedad se presenta en hombres de entre 20 y 80 aos de edad, aunque la mayor parte de los caso aparece a partir de los 30 aos. Los factores de riesgo de la eritroplasia de Queyrat incluyen la presencia de esmegma, la friccin, trauma, higiene no adecuada o infeccin por virus herpes. Adems, se han identificado casos en los que se encontraba presente el virus del Papiloma Humano en su serotipo 16 y menos implicados estn los serotipos 18, 31, 33, 35, 39 y 51.

Las lesiones se presentan como placas brillantes sobre el glande, el prepucio o la uretra, acompaadas de prurito y dolor sobre todo al retraer la piel que recubre el glande. En el 50% de los casos se trata de una sola lesin.

Histopatolgicamente, las lesiones de la eritroplasia de Queyrat son idnticas a las de la enfermedad de Bowen. Puede presentarse adems una hipoplasia epidrmica y la presencia de ms clulas plasmticas en los infiltrados de la dermis como suele ocurrir en las lesiones de las mucosas.

El diagnstico diferencial incluyen algunas condiciones inflamatorias benignas como la psoriasis, el liquen, las candidiasis, la balanitis, el linfogranuloma venreo, la sfilis y erupciones producidas por frmacos. Las lesiones de la eritroplasia de Queyrat aumentan lentamente de tamao a lo largo de varios aos. En un 33% de los casos las lesiones se pueden transformar en carcinomas espinocelulares, y una vez que dicha transformacin ha tenido lugar el cncer puede invadir los ganglios linfticos adyacentes o producir metstasis ms alejadas. La circuncisin precoz y las buenas prcticas de higiene reducen la incidencia de esta condicin. Los tratamientos para la eritroplasia de Queyrat son similares a los de la enfermedad de Bowen. 1. La escisin quirrgica puede causar cicatrizacin, deformidad y deficiencia. Para minimizar dichos efectos en los pacientes con cnceres del pene in situ e invasivos, se ha utilizado la ciruga microgrfica de Mohs, la cual implica la escisin de capas horizontales sucesivas de tejido con un anlisis de cada capa en secciones congeladas. 2. Se ha informado que la aplicacin tpica de la crema de fluorouracilo-5 resulta eficaz en casos de eritroplasia de Queyrat [5] y de enfermedad de Bowen.[ La crema de Imiquimod al 5% es un modificador de la respuesta inmunitaria tpica de la cual se ha informado que ha resultado eficaz, con buenos resultados cosmticos y funcionales.[ 3. Tambin se ha informado que la terapia lser, con lser Nd:YAG o CO2 conduce a excelentes resultados cosmticos.

4. Se ha informado que la criociruga conduce a buenos resultados cosmticos en pacientes con eritroplasia de Queyrat y carcinoma del pene verrugoso

BIBLIOGRAFA

Non-surgical therapy of Peyronie s disease, Frederick L. Taylor, Laurence A. Levine, Asian J Androl 2008; 10 (1): 79 87
Peyronie s Disease: A Review, Mark Jalkut, MD, Nestor Gonzalez-Cadavid, PhD, Jacob Rajfer, MD, Rev Urol. 2003;5(3):142 148]

http://www.aeu.es/UserFiles/File/Peyronie.pdf http://www.secpre.org/documentos%20manual%2082.html http://www.urologyhealth.org/espanol/espanol.cfm?topic=50 http://www.intramed.net/UserFiles/archivos/C%C3%A1ncer%20de%20pene.pdf http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/queyrat/queyrat03.htm http://www.actasurologicas.info/v29/n08/pdf/2908NC06.pdf

1. Cmo es considerada la Eritroplasia de Queyrat? a) Dermatitis b) Carcinoma escamoso in situ del pene c) Adenocarcinoma del pene d) Infeccin 2. Cul es la causa ms asociada a la aparicin de la Eritroplasia de Queyrat? a) Circunsin b) Falta de higiene c) Herpes virus d) Virus del Papiloma Humano serotipo 16. e) Esmegma 3. Caractersticas de la Eritroplasia de Queyrat Lesiones rojizas, en forma de placa sobreelevada, bien delimitadas, localizadas sobre el glande, el prepucio o la uretra, acompaadas de prurito y dolor sobre todo al retraer la piel que recubre el glande.

4. Qu es la Enfermedad de Peroynie? Es un trastorno del tejido conectivo que afecta a la tnica albugnea del pene. Se presenta como unas induraciones o placas, dolorosas sobre todo con la ereccin y provocando durante la misma una incurvacin del miembro, que en grados avanzados dificulta o impide la actividad sexual. 5. Teora con ms auge sobre la etiologa de la Enfermedad de Peyronie a) b) c) d) El microtrauma durante el acto sexual Hipergammaglobulinemia Arterosclerosis prematura Diabetes Mellitus

6. Localizacin ms frecuente de las placas en la Enfermedad de Peroynie Tercios proximal y medio del pene, principalmente en su cara dorsal 7. Cuadro clnico de la Enfermedad de Peroynie Dolor durante la ereccin, incurvacin del pene e impotencia sexual. 8. En que se basa el diagnstico de la enfermedad de Peroynie En la historia clnica del paciente y la demostracin de las placas por la palpacin. 9. Tratamiento farmacolgico de primera lnea utilizado en la Enfermedad e Peroynie. Vitamina E y Tamoxifeno.

10. Cuando est indicado el tratamiento quirrgico en la Enfermedad de Peroynie? Si el paciente presenta una deformidad del pene que le impide una actividad sexual satisfactoria, bien porque la penetracin resulta imposible o bien porque provoca dispareunia en la pareja.

RESUMEN DEL ARTCULO ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LOS NIVELES SRICOS DE CITOCINAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PEROYNIE

OBJETIVO
Determinar la expresin de las citocinas factor de crecimiento transformante- 1 (TGF- 1), interfern- (IFN- ), interleucina-6 (IL-6), y factor de necrosis tumoral (TNF- ) en la suero de pacientes con enfermedad de Peyronie (EP) en comparacin con los controles sanos.

INTRODUCCIN
La enfermedad de Peroynie se le ha relacionado con mltiples teoras de sus aparicin entre ellas alteraciones degenerativas como el envejecimiento de las capas de la fascia del pene o del trauma del pene, hiperuricemia, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol o tabaco, reumatismo. Afecta al 0.5% al 3% de los hombres entre las edades de 40-60 aos. La formacin superficial de la placa fibrosa entre la tnica albugnea y los cuerpos cavernosos sigue siendo an desconocida. Las placas se encuentran sobre todo en la parte dorsal del pene y se puede extender hasta los cuerpos cavernosos del pene y la fascia profunda. La correlacin anatomo-patolgica de la EP podra ser un t aumatismo causado inflamacin seguida de la proliferacin de fibroblastos y la formacin de zonas de cicatriz, como las placas fibrosas y, en algunos casos, calcificacin. La hiptesis de los microtraumas y trastornos en la cicatrizacin de heridas es la causa ms probable. Las citoquinas inflamatorias como la IL-6 y TNF- y la fibrosis asociada citoquinas TGF- e IFN- son de particular inters. TGF- es conocido para inducir fibrosis y de IFN- es un marcador de proliferacin de fibroblastos.

MATERIAL Y METDOS.
Noventa y un pacientes con EP de 20 a 74 aos fueron incluidos en este estudio. Todos los pacientes fueron diagnosticados con EP sintomtica, y tenan una placa palpable en pene . Los pacientes que previamente han tenido la enfermedad de 6 a 72 meses. Ninguno de los pacientes tenan una enfermedad infecciosa grave o una enfermedad sistmica conocida. Todos los pacientes fueron destinados a ser tratados con la terapia extracorprea por ondas de choque. Para el anlisis de citoquinas, las muestras de sangre venosa perifrica fueron obtenidos antes del tratamiento. . Las muestras de suero fueron inmediatamente almacenadas a -20 C y descongeladas para la determinacin de citocinas a intervalos regulares. Cincuenta donantes de sangre sanos varn de 22 aos - 64 aos sirvi como grupo de control. TGF- 1, el IFN- , IL-6 y TNFse analizaron cuantitativamente con los inmunoensayos comerciales.

RESULTADOS
Se rebel un aumento significativo entre los valores de TGF- 1 e IFN- entre los pacientes con EP y los pacientes sanos. TGF- 1 se increment en un 14%, lo que hace una diferencia estadsticamente significativa (p <0,001). Las citocinas inflamatorias IL-6 no era detectable en pacientes con EP. El TNF- fue 5 veces mayor en el suero de donantes de sangre sanos. Las diferencias en comparacin con el grupo control fueron estadsticamente significativas para IL-6 (p <0,01) y altamente significativa para el TNF- (p <0,0001).

COMENTARIOS
Las citoquinas promueven la comunicacin celular entre las clulas inmunocompetentes. As cualquier enfermedad o cuerpo extrao activa al sistema inmunolgico. Los pacientes que previamente haban sido sometidos a diferentes esquemas de tratamiento mdico, sin excepcin, haba dejado su tratamiento al menos tres meses antes del tratamiento. La mayora haba sido tratada por la vitamina E o cido para-aminobenzoico. Las citocinas prefibrticas son IL-4, el TGF- 1 y el factor de crecimiento derivado de plaquetas, mientras que la IL-6 y TNF- puede actuar como promotores de los procesos inflamatorios potentes y destructivos de las enfermedades fibrticas. En contraste, el IFN- es conocido como el agente antifibrticos ms potente. Esta fue la base racional para la toma de esta decisin de citocinas. La fibrosis es un proceso patolgico como la formacin de cicatriz y la sobreproduccin de la matriz extracelular por tejido conectivo como respuesta al dao tisular. Se trata de la inflamacin y la alteracin de la arquitectura del tejido normal seguido por la reparacin del tejido y la acumulacin de clulas mesenquimales. Las citocinas pueden tener una conexin causal con enfermedades fibrticas, dando lugar a alteraciones tpica de los rganos y su funcionalidad. Son bien conocidos por estar implicados en muchas enfermedades fibrticas de pulmn, hgado, rin, pncreas, y fibromatosis agresiva sistmica, as como coloides y la formacin de cicatrices hipertrficas. La transformacin de la molcula TGF- 1 inactivos en una activa ya est inducida por lesiones de los tejidos, incluso mnima, con sucesivos mecanismos de reparacin celular y fibrosis. Adems, placa de induccin de otras sustancias como la fibrina podran estar involucrados. El TGF significativamente ms altos niveles de 1 en el suero de pacientes con EP revel grandes factores sistmicos de alteraciones locales bien conocidos, especialmente en lo que ninguno de los pacientes mostraron signos de alteraciones fibrticas, pero puso de manifiesto la "tpica" constelacin de citoquinas pro-fibrticas en el suero. Nuestros resultados demostraron una

importante funcin crtica del TGF- 1 en la formacin de PD y sugieren que el anti-TGF- 1 intervencin podra tener un efecto teraputico en el tejido del pene fibroso, no slo por la supresin de la fibrosis, sino tambin por facilitar la regeneracin de las clulas de asistencia tcnica. La IL-6 es una citoquina multifuncional y acta como mediador principal de la sntesis de muchas protenas de fase aguda que participan en las condiciones de proinflamatorias y citotxicas. Las protenas de fase aguda tambin puede contribuir a la regulacin de la fibrosis a travs de la inhibicin de las proteasas y por la unin de las citocinas. En este estudio, la IL-6 no se pudo demostrar en el suero de pacientes con EP. Por lo tanto, los mecanismos de defensa inmunolgica aguda no parecen desempear ningn papel particular en la EP. El TNF- influye en la produccin de colagenasa y de crecimiento de fibroblastos. Expresin local de TNF- se produce en muchas enfermedades agudas y crnicas fibrtico. El TNF- promueve el curso de estas enfermedades y se considera que influyen tanto en el dao y el proceso de reparacin mediante el control de los mediadores adicionales. En este estudio, los niveles de TNFse redujo significativamente. En general, el TNF- parece estar implicado en fases agudas y muy activa de las enfermedades fibrticas. La mayora de los pacientes incluidos en el estudio tuvo una duracin de EP ms de 12 meses. La disminucin de los niveles de TNF en el estudio, por tanto, posiblemente puede ser un indicador para la fase crnica de la EP en nuestros pacientes . Debido a estas bajas de TNF- -niveles, se podra concluir que una terapia anti-fibrticos de la EP sobre la base de TNF- no parecen ser prometedoras. IFN- puede reducir la sntesis de colgeno, la proliferacin de fibroblastos con la actividad de fibrosis y posterior aumento de la produccin de colagenasa. Agentes Anti-TGF- 1 se han considerado como una opcin teraputica en diversas enfermedades fibrticas. La base de esa suposicin es una regulacin a la baja de la expresin de la protena fibrosa inducida por el IFN- . nuestros resultados pueden explicar que administr de forma teraputica local de IFN- se consideraba ineficaz como PD placas apenas respondieron a la terapia con interfern local. Por otro lado, el aumento de los niveles de IFN- en pacientes con EP podra ser un tipo de mecanismo de defensa fisiolgicos como en las actividades de antifibrticos.

CONCLUSIONES
Las citocinas, en particular, el TGF- 1 e IFN- desempear un papel local y sistmica en la formacin de la EP. Los patrones de citoquinas local o sistmica puede ser crucial en las diferentes etapas de la EP. Micro traumas en la tnica albugnea podra ser el incidente de disparo. TGF- 1 puede ser un objetivo para una terapia PD antifibrticos as como el primer marcador de la respuesta al tratamiento PD. Los niveles sricos de TGF- 1 deben integrarse en los estudios de terapia de futuro. El papel de las citocinas en la EP, en particular, el TGF- 1, debe ser objeto de seguimiento en la clnica, as como en los ensayos de investigacin.