Celiachia RIASSUNTO

La malattia celiaca è una malattia cronica infiammatoria determinata da

un’ipersensibilità di tipo 4 verso l’antigene GLIADINA, che si sviluppa in antigeni
predisposti. La gliadina è contenuta nel GLUTINE, proteina contenuta a sua volta nei
cereali come frumento, orzo e segale.
E’ una malattia difficile da curare nota fin dal 3 secolo DC , il cui nome deriva
addirittura dal greco KOLIAKOS (coloro che soffrono negli intestini). La sua
prevalenza in ITALIA è di 1 caso su 180 circa.

Patogenesi
Allo sviluppo della patologia contribuiscono fattori AMBIENTALI, GENETICI e
associati a INFEZIONI VIRALI.
Ambientali come appunto l’introduzione di Glutine.
Le proteine dei cereali sono distinte in una frazione solubile in soluzione alcolica
(PROLAMMINE) e la frazione solubile in soluzioni acide o basiche (GLUTENINE) che
provocano entrambe reazioni avverse.
Le prolammine sono contenute nei semi del frumento e una di loro è proprio la
GLIADINA, altre sono SECALINA(SEGALE) e ORDENINA(ORZO). NB->
PROLAMMINA(gliadina) + GLUTENINA = GLUTINE
Le prolammine sono costituite da 4 frazioni: alfa beta gamma omega, e la GLIADINA
LE CONTIENE TUTTE, mentre Secalina e ordenina contengono solamente omega e
gamma. Ergo, gliadina è più problematica.
Inoltre, alcune sequenze peptidiche della gliadina che sono più immunogeniche di
altre:
Prolina-serina-glutammina-glutammina
Glutammina-glutammina-gutammina-prolina

Parlando invece di fattori GENETICI, possono essere attribuiti ai geni HLA

DIPENDENTI o GENI HLA INDIPENDENTI. HLA=Antigene leucocitario umano
1) HLA DIPENDENTI: Più del 90% dei pazienti celiaci presenta dei particolari alleli che
codificano per l’aplotipo (serie di alleli) DQw2, associato a un particolare assetto del
complesso maggiore di istocompatibilità. IL 5% invece presenta l’aplotipo DQw8.
Questo assetto comporta un legame più forte tra MHC-II e alcuni peptidi gliadinici,
con la conseguente forzata presentazione delle APC ai linfociti T che organizzeranno
la risposta immunitaria.
2) HLA INDIPENDENTI: Regioni geniche con un legame con la malattia celiaca sono
state trovare sul braccio corto del cromosoma 6, poi su 7-11-15-22
3) La celiachia è anche associata ad alcune malattie di tipo autoimmune come la
tiroidite di Hashimoto, diabete mellito di tipo 1, malattie autoimmuni del fegato e
delle vie biliari.

Associati a INFEZIONI VIRALI:

1)Con l’Infezione da ROTAVIRUS i pazienti sviluppano anticorpi verso VP7 ( proteina
neutralizzante), che CROSS-REAGISCONO con l’endomisio e con la gliadina.
2)Si è notato l’associazione tra infezioni da ADENOVIRUS 12 ed EPATITE C e morbo
celiaco. Esiste una cross-reattività tra una regione della GLIADINA e la proteina E1b
dell’adenovirus

LE 3 FASI DEL PROCESSO PATOGENETICO

Dal punto di vista anatomopatologico possiamo osservare 3 fasi dell’evoluzione del
processo patogenetico:
FASE 1 “INFILTRATIVA”: Nella quale aumenta infiltrato linfocitario intraepiteliale
FASE 2 “rigenerativa”: caratterizzata da una iperplasia delle cripte mucosali e da un
rimodellamento della matrice extracellulare ad opera delle metalloproteinasi
FASE 3: “distruttiva” e “ipoplastica” caratterizzate dalla diminuzione di altezza e
numero dei mircovilli intestinali

La classificazione clinica con 4 forme diverse

La classificazione clinica è basata sulla presenza o sulla mancanza di sintomi come
diarrea/steatorrea, distensione addominale, dolore addominale, perdita di peso,
stanchezza e malnutrizione.
1)FORMA CLASSICA: Prevalenza di sintomi gastrointestinali, con diarrea e
malassorbimento
2)FORMA ATIPICA o ASINTOMATICA: Senza sintomi intestinali, con pazienti
apparentemente sani
3)FORMA SILENTE: I pazienti sono apparentemente sani, ma presentano anticorpi
anti endomisio (EMA), anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (tTG) e con un
genotipo predisponente HLA DQ2 o DQ8 (vedi prima)
4)FORMA RESISTENTE: Con atrofia dei villi intestinali, aumento dei linfociti epiteliali
e sintomi gastrointestinali permanenti anche con dieta gluten free.

RISPOSTA IMMUNITARIA ADATTIVA ALLA GLIADINA IN PAZIENTI CELIACI

LA risposta alla gliadina coinvolge l’attivazione di entrambe le componenti della
risposta immunitaria specifica, la componente CELLULO-MEDIATA e quella
UMORALE.
Come già detto, è fondamentale l’assetto particolare dell’ MHC-II (HLA DIPENDENTE)
per attivare la risposta immunitaria verso la GLIADINA, ma lo è anche la produzione
di diversi tipi di anticorpi che vengono utilizzati anche a livello diagnostico per
rilevare la malattia, come gli ANTICORPI ANTIGLIADINA (AGA), ANTIENDOMISIO
(EMA) e ANTI-TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE (anti-tTg)
La risposta contro la gliadina inizia nel GALT e nei linfonodi mesenterici negli
individui predisposti. La gliadina passa per via paracellulare, poi le cellule APC
lariconoscono dopo che è stata modificata dalla TRANSGLUTAMINASI
presentandola poi ai LINFOCITI CD4+ in associazione alle MHC-II, e i Linfociti T CD4+
attivati migrano nella lamina propria.
I linfociti T CD4+ possono diventare TH1 o TH2 in base al particolare assetto
citochinico locale. I TH1 rilasciano INF-Y (gamma) e IL2 che stimolano proliferazione
e differenziamento dei linfociti citotossici CD8 (CTL) che uccideranno le cellule
epiteliali. I TH2 Secernono citochine come IL 4-5-10 che inducono proliferazione e
differenziamento dei lifociti B, con la ovvia produzione di anticorpi.
NB: la via che causa lesioni istopatologiche è quella dei TH1.
Durante l’insorgenza di questo processo infiammatorio successivo all’attivazione
linfocitaria, abbiamo anche un’aumentata permeabilità intestinale che favorisce il
passaggio di GLIADINA per via paracellulare, ed inoltre vengono alterate le giunzioni
intercellulare per gli abbassati i livelli di trascrizione dell’ E- CADERINA causati dal
rilascio di citochine (TNG alfa, TGF B, IFN gamma, IL1-2) da parte della mucosa.
Questa reazione esagerata nei confronti della gliadina è dovuta alla mancata
induzione della tolleranza orale, quindi mancata immuno-regolazione,
immunoescusione e immuno-eliminazione.
??????? Quindi non vengono prodotti gli anticorpi di tipo IGA nei confronti della
gliadina che permetterebbero la loro eliminazione, ma soprattutto molto più
importante sarà il fatto che non abbiamo la delezione e l’anergia delle cellule t
specifiche che dovrebbero permettere la non responsività con la gliadina. Quindi la
mancata tolleranza orale si esplicherà nella mancata produzione di T-REG, TH2 ( che
poi stimolano linfo b e poi prod IGa) e TR1 piuttosto che nella produzione di IGa.

PENETRAZIONE DELLA GLIADINA E APPROFONDIMENTO

Un ruolo importante come già detto lo ha la permeabilità della barriera
gastrointestinale soprattutto quando l’integrità mucosale è compromessa, che causa
l’entrata di gliadina.
La gliadina entrata subisce delle modificazioni a causa della TRANSGLUTAMINASI
INTESTINALE prodotta dai MACROFAGI ATTIVATI DURANTE IL PROCESSO
INFIAMMATORIO. Questa opererà un cross-linking legandosi tenacemente alla
gliadina e ne modificherà alcuni amminoacidi attraverso la DEAminAZIONE,
ottenendo residui di ACIDO GLUTAMMICO. Questo è importante perché le cariche
negative sull’acido glutammico favoriranno il legame di epitopi della gliadina con
l’aplotipo DQ2- DQ8. In sintesi, si otterrà un legame più forte con l’MHC-II e una più
forte risposta dei linfociti T. SI otterrà quindi la risposta dai TH2 o dai th1 con
rimodellamento tissutale e secrezione di metalloproteasi da parte dei macrofagi.
Quindi, la transglutamminasi sarà fondamentale per 3 motivi: perché modifica la
gliadina permettendo l’attivazione degli epitopi, perché permette la rilevazione di
epitopi nascosti nella gliadina e perché riesce a indurre anticorpi contro la
transglutamminasi stessa utili a livello diagnostico.
Tipo di ipersensibilità della malattia celiaca
È una ipersensibilità di tipo 4, con una risposta immune ritardata.
Ha una fase di sensibilizzazione, dove dopo il contatto con l’antigene le cellule APC
sensibilizzano le T helper e permettono la loro differenziazione in Tdth.
Fase effettrice: Ai successivi contatti con lo stesso antigene vengono secrete
citochine che attraggono e attivano i macrofagi, effettori della reazione di
ipersensibilità. I macrofagi attivati sintetizzano poi più molecole del MHC-II, recettori
per TNF, ROS e NOS.
NB: La lesione della mucosa potrebbe essere dovuta anche a una inappropriata
apoptosi degli enterociti causata dall’IL 15, che causa una modificazione
dell’attivazione dei linfociti intraepiteliali. Poi, alcuni segnali che portano all’apoptosi
possono essere mediati anche direttamente dal recettore FAS (di morte)

RICAPITOLAZIONE GENERALE
SLIDE 9 INCOLLARE
IMPORTANTE PARTE DELLE METALLOPROTEINASI
LE cellule TH1 rilasciano TNFalfa che provoca il rilascio di metalloproteinasi MMP dai
fibroblasti intestinali. La MMP3 è importante nel rimodellamento rissutale perché
degrada le varie componenti della matrice non collageniche e attiva le MMP1 che
degradano collageni fibrillari.

SLIDE 10: COSA ACCADREBBE IN UN INDIVIDUO SANO?

ATTIVAZIONE DEL Immunità INNATA NELLA CELIACHIA
Oltre all’immunità specifica è presente anche una componente innata. Questo è
dovuto al fatto che il peptide particolare 31-49, comune alla porzione N-terminale
delle alfa gliadine, induce una produzione di IL15 nei macrofagi. L’IL15 attiverà nei
linfociti intraepitaliali (IEL) un particolare recettore NKG2D stimolando le loro
proprietà citotossiche. Inoltre questa citochina induce anche l’espressione del
ligando dell’ NKG2D detto MIKA sulle cellule epiteliali.
Il legame tra NKG2D e MIKA può innescare la citotossicità delle cellule intraepiteliali
IEL contro le cellule epiteliali, che verranno quindi uccise indipedentemente dal
segnale tramite TCR.
(Un segnale extra verrà dato dall’interferon gamma IFNgamma che contribuirà alla
morte delle cellule epiteliali intestinali)

RISPOSTA UMORALE nella celiachia

LA risposta umorale è innescata dall’attivazione dei TH2. Consiste nella produzione
anticorpale di 3 anticorpi specifici.
Anticorpi ANTIGLIADINA (AGA) contro la gliadina
Anticorpi ANTIENDOMISIO (EMA), per i quali non è chiaro il legame tra gliadina e
sintesi di questi anticorpi, ma è noto la correlazione della loro presenza con la
malattia celiaca. Riconoscono la transglutamminasi tissutale.
Anticorpi ANTI TRANSGLUTAMMINASI che sono diretti verso la transglutamminasi.
(come sopra)
Il riconoscimento della transglutamminasi tissutale potrebbe essere causato dallo
smascheramento di antigeni self operato dalla GLIADINA, che rende riconoscibili
epitopi criptici (self?).
La presenza di questi anticorpi è correlata alla malattia (epifenomeno) e quindi
possono essere impiegati per la diagnosi.
ANTICORPI e diagnosi
Il primo marker nel siero sono gli anticorpi anti gliadina (AGA) degli isotipi IgA e IgG
Gli AGA IgG sono maggiormente sensibili ( 92% nei celiaci ) ma hanno una minore
specificità ( 70-87%)
Gli AGA IgA sono meno sensibili ( 88%) e specificità 80-100%

GLI ANTICORPI più SPECIFICI sono quelli anti endomisio. Hanno sensibilità 95-98% e
specificità 95-100%.
Gli EMA IgA sono addirittura accettati come test diagnostico per la celiachia.

Gli anticorpi ANTI TRANSGLUTAMMINASI sono anch’essi altamente indicativi, hanno

sensibilità 95-98% e specificità intorno al 94%)
Gli anticorpi anti-reticolina ARA, sono molto poco sensibili ma molto specifici.

Per effettuare la coretta diagnosi bisogna effettuare un prelievo bioptico per

l’esame istologico e morfometrico per documentare l’atrofia dei villi accompagnata
dall’iperplasia delle cripte quando la dieta contiene glutine, e con ritorno alle
dimensioni normali dopo dieta senza glutine (conferma).

EPITOPE SPREADING
La presenza di anticorpi contro vari antigeni è determinata da questo fenomeno. In
pratica, una prima risposta immunitaria è rivolta al glutine e in una fase avanzata si
dirige verso altri peptidi diversi dalla gliadina.
Questo meccanismo quindi porta al riconoscimento di altri antigeni diversi da quelli
che hanno prodotto il danno, ed è stato individuato in pazienti con altre malattie
come sclerosi mutipla, diabete mellito di tipo 1 , artrite reumatoide , dermatite
erpetiforme (strettamente correlata a celiachia)
TEORIE PER SPIEGARE EPITOPE SPREADING ( slide 15) (EPITOPO- parte legante
dell’antigene)
4 spiegazioni
La presenza di anticorpi che inizialmente riconoscono una molecola, poi nel corso
della malattia vengono sviluppati anticorpi che riconoscono altre molecole. Questo è
dovuto al fatto che alcune moleconle possono essere assemblate tra loro.
A: Nell’esempio A (INTERMOLECULAR SPREADING), un linfocita B presenta l’epitopo
B della molecola Y al linfocita T, ma questa molecola complessata con un’altra
molecola che presenta un altro epitopo, ma un altro linfocita può presentare questo
differente epitopo al linfocita T, per cui avremo la risposta immunitaria sia contro
l’epitopo B della molecola Y sia contro l’epitopo A della molecola X che è assemblata
con la molecola Y. Questa teoria può essere associata alla composizione della
transgutamminasi intestinale assemblata con la gliadina. Quindi si hanno anticorpi
sia contro gli epitopi della gliadina che contro la transglutamminasi.
B: LA presenza di anticorpi che riconoscono diversi epitopi della gliadina può essere
spiegata con in fatto che può esserci un intramolecular spreading. Ovvero le cellule
APC presentano diversi epitopi della gliadina e saranno riconosciuti da altrettanti
linfociti
C: A volte ci può essere un mimetismo molecolare tra vari epitopi, ossia alcuni
epitopi presentano un’elevata omologia tra loro. Quindi la risposta verso un epitopo
sarà cross reattiva verso l’altro.
D???

ULTIMA SLIDE RICAPITOLAZIONE