Diarrea aguda infecciosa

Diarrea: es una disminucin en la consistencia y un incremento en la frecuencia de los movimientos intestinales, la persona que tiene 3 o ms deposiciones al da y que ha disminuido la consistencia, tiene diarrea. No necesariamente tiene que ser agua. Otra definicin es una alteracin en los movimientos intestinales normales caracterizado por un incremento en el contenido de agua, volumen y frecuencia de las deposiciones. Cuando se habla de diarrea infecciosa se habla de una diarrea cuya etiologa es de origen infeccioso, frecuentemente acompaada de fiebre, nuseas, vmito y dolor abdominal. Esto lo hace ser muy especfico de la infecciosa porque una osmtica que es por laxantes o por sobrecarga de lquidos usualmente no da ni fiebre, probablemente no da dolor. Clasificacin basada en el tiempo: y Diarrea aguda: dura menos de 14 das, si un paciente tiene 10 das con diarrea se cataloga que es aguda. y Diarrea crnica: la que tiene ms de 30 das de evolucin. y Diarrea persistente: es la que queda entre los 14 y 30 das. Dependiente de la duracin de la diarrea as va a ser la etiologa. Las diarreas infecciosas por lo general van a ser agudas. Epidemiologa: Hay al menos 375 millones de episodios anuales de diarrea en USA, 73 millones de consultas al mdico. Casi 2 millones de hospitalizaciones al ao y 3200 muertes anuales. En el mundo hay 3.1 millones de muertes anuales. Aproximadamente 8400 personas fallecen al da en el mundo. Principales complicaciones: mal nutricin y la mortalidad. En la diarrea infecciosa es importante que hay picos estacionales en el pas que son: cuando entran los nios a las escuelas y cuando est el cambio de estacin, a mitad de marzo-abril y para esta poca de ms o menos setiembre-octubre. Mucho tiene que ver los hbitos de higiene personal, si se ensea a los nios el correcto lavado de manos despus de ir al bao, antes de comer y lava los alimentos, se reduciran los eventos de diarreas. La pobreza no es sinnimo de suciedad ni diarrea, pero culturalmente, muchos los que viven en hacinamiento y en condiciones sociales bajas sufren y principalmente por la calidad del agua, algunas veces contaminada. Es importante la presencia de episodios previos y brotes de epidemias. Una diarrea es significativa cuando hay deshidratacin, cuando es sanguinolenta, cuando el paciente tiene fiebre, en los extremos de la vida es importante y en los individuos que estn inmunosuprimidos.

Cmo y cundo comienza la enfermedad? Si hubo algo que los predispuso, si todos estuvimos en una fiesta o un turno, o comimos algo en comn. Si es un inicio abrupto o es insidioso o gradual. Son importantes las caractersticas de la diarrea en la historia clnica, si es acuosa o sanguinolenta, o si solo tiene moco, o es grasa o es purolenta. La frecuencia, cada cunto. Investigar por hipovolemia, si hay disminucin de la presin por hipovolemia vamos a tener taquicardia, letargo, oliguria, se pierde la turgencia de la piel en la gente joven, presentan ortostatismo (cambios de posicin con hipotensin y taquicardia) y manifestaciones de sed. Los sntomas de disentera, que es la diarrea con sangre, hay fiebre, tenesmo, pues y la presencia de heces con sangre, tpico del clera. Es importante preguntar si viaj, la diarrea del viajero, se contaminan los alimentos de un lugar a otro, si existe un centro de diurno, un knder, un asilo, si tiene hbitos de comer o ha consumido alimentos que lo pueden predisponer, sobre todo si estn mal cocinados, mal cocidos o que estn crudos, sean mariscos, lcteos o carnes. Nexos epidemiolgicos: mi hijo est con diarrea porque estaba en el knder, pero ahora todos en la casa estamos con diarrea. Son casos secundarios de un caso que fue el originario. Contactos sexuales importantes en individuos de alto riesgo, por tener enfermedades que los puedan inmunosuprimir. Hay que preguntar tambin por los medicamentos, que les pueden predisponer a diarrea, los antibiticos por si solos en un 30% de los casos pueden generar diarrea y dentro de estos hay diarreas infecciosas, como la diarrea por Clostridium. Otros medicamentos que hay que tener en cuenta son los procinticos, como por ejemplo el plasil o laxantes. Las condiciones mdicas que les pueden predisponer, los pacientes con desnutricin, los pacientes ancianos, pacientes con enfermedades propias del colon. Es importante averiguar la duracin y severidad del cuadro, examinar el paciente, ver cmo est el estado de hidratacin e hidratarlos con sueros de hidratacin oral. Hay que sospechar la presencia de algn brote en la comunidad, en el centro de estudios, en los lugares de trabajo y tenemos que ver hacia dnde nos podemos dirigir, si es una diarrea aguda de origen infeccioso hay que ver si fue adquirida en la comunidad o fue que un individuo hizo un viaje reciente. Lo que nos orienta que son las ms frecuentes es que sea una Salmonella, shigella, Campylobacter, E. coli y el Clostridium, lo grmenes causantes. El tratamiento va dirigido al germen que sea el causante. El examen que se valora es hacer un frotis de heces y ver si tiene leucocitos y eritrocitos, todo examen de heces que tiene leucocitos y eritrocitos, tiene una diarrea aguda y tiene sntomas es de origen infeccioso. Si es una caracterstica nosocomial, es un paciente que estuvo internado, el germen ms comn es que sea una diarrea por Clostridium, hay que suspender los antibiticos que le puedan predisponer, aislarlo y hay que darle antibitico, en este caso el de eleccin es el metronidazol. Si la diarrea persiste por ms de 7 das hay que sospechar en un inmunocompromiso, son grmenes diferentes: Giardia, Criptosporidium, Isospora o buscar causas inflamatorias. Cuando se envan los coprocultivos la posibilidad de aislar grmenes es muy baja, son grmenes muy resistentes y difciles de aislar, los podemos aislar ms que todo en nios, el ms frecuente es la Salmonella y el Campylobacter. Conforme aumenta la edad va a ser ms difcil de aislar y va a predominar la E. coli. Tenesmo que sospechar de una diarrea infecciosa cuando hay fiebre, tenesmo, diarrea sanguinolenta, cuando hay polimorfosnucleares en las heces o marcados con la tosferrina en loa neutrfilos, pero esto no se hace. Examenes complementarios y Para ver hidratacin: funcin renal y electrolitos, usualmente pueden tener hiponatremia, insuficiencia renal aguda, dependiendo de la severidad del caso. y Hemograma completo porque podemos tener hemoconcentracin, tenemos leucocitosis o podemos tener datos de que tenga una linfopenia y que sospechemos de que tenga un inmunocompromiso.

y y y y

Hemocultivos: raramente sale positivos, pero sobre todo en un paciente con un cuadro infeccioso agudo y fiebre son vlidos. Examen general de orina: para descartar causas secundarias. Radiografa de abdomen para descartar causas mecnicas, por ejemplo en pacientes que tengan un leo, una obstruccin intestinal o una impactacin fecal. Endoscopa en aquellos pacientes que sospechamos infeccin por Clostridium y los resultados salen negativos para buscar las membranas.

Manejo ambulatorio: agua de arroz, que se le puede enviar a la casa para que estn tomando y a nivel de institucin est el suero de rehidratacin oral que tiene la concentracin de electrolitos necesarios. Tratamiento especfico: va de acuerdo a lo que uno sospeche, en un brote o un laboratorio. y Shigella: Trimetropin y Salmonella: Trimetropin, proquinolonas como segunda opcin. y Campylobacter: Eritromicina, claritromicina. y E. coli: Trimetropin. y Clostridium: Metronidazol y si no responde vancomicina. y Clera: responde al trimetropin, pero el de eleccin son las tetraciclinas. y Los pacientes con inmunosupresin y los grmenes son diferentes, isospora y criptosporidium, responde igual al trimetropin. El trimetropin es un antibitico que se puede utilizar de manera confiable. y Giardia: metronidazol.

Clostridium (Por si las dudas) Es parte de la flora normal, todos lo tenemos, pero los recin nacidos no tienen receptores para las toxinas del Clostridium, entonces un bebe puede tenerlo pero no desarrolla la enfermedad. De un 15-25% es responsable de todas causas de diarreas asociadas al uso de antibiticos y principalmente es por un uso inadecuado de antibiticos. Cualquier antibitico puede dar diarrea, desde trimetropin hasta imipenem, cualquiera puede dar diarrea, por el hecho de que la flora intestinal est en un equilibrio, hay gran positivos, gran negativos, aerobios y anaerobios, la mayora de los antibiticos van dirigidos contra gran positivos y gran negativos, pero aerobios, entonces el antibitico barre, elimina la flora intestinal normal, el equilibrio que estaba con el anaerobio se pierde, empieza a proliferar la flora anaerobia Bacteroides, Estreptococos y el Clostridium, los dems no son tan agresivos pero el Clostridium s. Entonces empieza a desarrollarse la diarrea por el Clostridium. Cuando uno indica un antibitico, por poco tiempo que sea, se le recomienda al paciente tomar todos los das un vaso de yogurt, porque el yogurt tiene lactobacilos que van a estar en competencia contra el Clostridium, entonces va a disminuir la posibilidad. El Clostridium es un bacilo, gran positivo, que es anaerobio. Tiene 2 formas, una que es vegetativa, que es la que causa la enfermedad y una que son las esporas. Las esporas se eliminan en las heces y son las que si no me lavo las manos las llevamos al vecino de la par, quedan pegadas en las cortinas, en el estetoscopio, en la bandeja de la comida, en todo lado. Y las esporas tienen la capacidad de que resisten los rayos ultravioleta, los desinfectantes convencionales, el agua, el jabn y pueden vivir hasta 90 das. Lo nico que elimina las esporas es el cloro. Se le llam difficile porque cuando lo descubrieron en 1935 les cost mucho el poderlo cultivar y hasta el momento es muy difcil, se requieren unas tcnicas especficas de aislamiento. Tiene un periodo de incubacin que an no ha sido determinado, uno o dos das, una o dos semanas, no se sabe exactamente.

La forma vegetativa es la ms comn, altamente sensible al oxgeno y produce las toxinas, es la que produce la enfermedad. La forma de la espora es termo-estable y resiste en el cido gstrico, das o mese en el ambiente, etc. Esta es una imagen de microscopia electrnica (imagnensela) donde se ve el bacilo liberando la espora. La espora cuando se ingiere se convierte en la forma vegetativa y es la que da la enfermedad. Se asla en cualquier superficie, en las uas, el reloj, el techo, donde se quiera. La transmisin es fecal-oral, contacto persona-persona y los instrumentos, por eso la importancia de lavarse las manos entre un paciente y otro. Vemos una histologa de lo que sera las vellosidades colnicas, se ve el patrn normal, pero aqu ya se empieza a ver cmo se pierde la integridad de las distribuciones histolgicas por un infiltrado caracterizado por linfocitos y PMN. Por qu es tan importante para nosotros en geriatra el Clostridium? En el ao 90 al 2003, la incidencia total se mantena en un rango, pero a partir del ao 2001, 2002 se empieza a ver un pico y cuando ya vemos por grupo etreo siempre el anciano tiene mayor incidencia, pero despus del ao 2001, 2002 la incidencia se ha estrapolado a incidencias anuales por 100.000 individuos de casi 1000 casos. Esto es un reporte que hubo en Quebec en el 2003, que fue el primer brote que se describi. En el Reino unido en 1990 reportaban 1000 casos, en el 2002 pasaron a 28.000 casos, en el 2004 43.000 casos. En el hospital qu pasaba, en el 2007 17 casos, en el 2008 44 casos y en el ao pasado 140 casos. Vemos tambin un comportamiento muy exponencial. Quines estn colonizados? Cualquier individuo en un hospital, trabajador de salud, estudiante de medicina. Puede o no estar asociado con enfermedad clnica, en los neonatos un 50% lo tienen pero no desarrollan la enfermedad. Un adulto sano, un individuo que ande en la calle y que no tenga nada en un 3-5% de los casos estn colonizados pero no desarrollan la enfermedad. Pero si un adulto lo hospitalizan hasta un 30% van a estar colonizados por la bacteria. Factores de riesgo 1. Los propios del individuo: la edad, las mujeres, mltiples comorbilidades, sobre todo los que tienen inmuno-compromiso, los diabticos, los que usan esteroides, los EPOC. 2. Lo que nosotros podamos hacer, que hagamos mal, que destruyamos la flora intestinal, la exposicin a antibiticos, incluso con 3 meses previos de exposicin a antibiticos, cualquier antibitico, los que ms se han visto son las quinolonas y cefalosporinas. Los anticidos, el acido es un protector gstrico para el resto del organismo. Las gastroscopias y todo procedimiento invasivo. 3. Estar expuesto al patgeno: hospitalizacin, estancia prolongada, higiene de manos, institucionalizacin. Uno ingiere la espora, resiste el cido gstrico, empieza a difundir, llega hasta colon, empieza a transformarse en una forma vegetativa que ya es el bacilo, causa un problema inflamatorio en la mucosa del colon y es lo que se denomina la membrana, es por eso que se llaman colitis seudomembranosas. Hubo una mutacin, antes del ao 2000 haba diarrea moderada, fiebre, leucocitosis moderada, mejoraba con solo quitar los antibiticos y dar probiticos y metronidazol por 5 das, raramente haca colitis seudomembranosas o recurrencias. Pero despus del 2001 se empez a ver que los cuadros eran ms agresivos, tenan mayores sntomas, se deshidrataban, moran, tenan mayores complicaciones en rganos, no respondan a los antibiticos convencionales, tenan recurrencia y alta mortalidad. Esto se debi a que hubo una mutacin que se conoce como la mutacin B1NPA1O27, el gen de la bacteria tiene una parte que favorece que se d la enfermedad y otra que frena la enfermedad. El gen que se encarga de frenar la enfermedad mut, entonces qued libre para que el que la produce se manifieste. Incremente la proliferacin

y la virulencia, aumenta la produccin de toxina A y B, es 16 veces ms txica, produce ms toxina A y 23 veces ms toxina B y produce ahora una toxina que se llama binaria AB, que es la que se sospecha que produzca ms esporas y que sea ms resistente a los antibiticos. Cuadro clnico En los casos moderados ocupan lquidos, hacen fiebre, leucocitosis, son deposiciones con moco y sangre, de alta taza, ms de 10 por da. Una vez que uno tuvo un cuadro de diarrea por Clostridium, uno tiene por una primera vez hasta un 15-20% de posibilidades de tener un segundo, por eso son los reingresos. Si tienen un segundo cuadro aumenta hasta un 40% la posibilidad de tener un tercer cuadro, si se da un tercer cuadro es hasta un 70-80% de seguir presentando la diarrea. Diagnstico Hay muchos, el que se usa en el hospital es el ELISA por toxina a y toxina B, tiene una baja sensibilidad y una especificidad que es buena, lo que sucede es que la toxina es una protena ? y si no se analiza rpidamente sufre destruccin, se desintegra. Se tiene una hora de tiempo para poderla analizar. Los ensayos de citotoxicidad y los cultivos toxignicos son los mejores, pero solo los hace la Universidad, en el laboratorio de anaerobios y su muestra es ms especfica, solo para investigacin. Tratamiento Primero lavarse bien las manos, todo lo que son las medidas de higiene, aislar pacientes, adecuado uso de antibiticos, hidratarlos y el antibitico de eleccin es el metronidazol, va oral o IV y la vancomicina, pero tiene que ser va oral, porque la vancomicina IV no se secreta en el lumen del intestino por ende no sera efectivo contra la infeccin. Los probiticos que funcionan en estos casos, la colecidamina tampoco, la inmunoglobulinas tampoco, hay que interconsultar al cirujano temprano en los casos que uno sospeche que vaya a tener una perforacin. Tuvimos 5 casos que no respondan a nada, eran como la cuarta y quinta vez que estaban con el cuadro y en la literatura se dice que se puede hacer un trasplante de heces, hay que darle 100g de heces de un individuo sano por una sonda nasogstrica y los 5 mejoraron. Prevencin Lavarse las manos, no hay una vacuna que est disponible.