0021-7557/03/79-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S65

Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Dores recorrentes na infncia e adolescncia

Recurrent pain in children and adolescents
Rosana F. Puccini1, Ana Maria B. Bresolin2 Resumo
Objetivo: realizar reviso bibliogrfica sobre dores recorrentes na infncia e na adolescncia, com enfoque no diagnstico diferencial e manejo desses pacientes. Fontes de dados: levantamento bibliogrfico no Medline e Lilacs, abrangendo os ltimos quatro e dez anos, respectivamente, alm de estudos e textos clssicos que tratam sobre o tema. Sntese dos dados: estudos realizados em diferentes partes do mundo demonstram que as dores recorrentes mais freqentes na infncia e adolescncia so dor abdominal, cefalia e dor em membros. A ocorrncia de causa orgnica baixa, observada em 5% a 10% dos casos. Dentre as causas orgnicas bem definidas de dor abdominal recorrente, cefalia e dor em membros, no se observa nenhuma etiologia predominante. Foram analisados os principais avanos quanto fisiopatologia das dores recorrentes, nas suas diferentes localizaes, apresentando-se uma orientao para abordagem diagnstica e teraputica das afeces mais freqentes em pediatria. Concluses: as dores recorrentes na infncia e adolescncia so muito freqentes e determinam significativa demanda aos servios de sade. A anamnese, o exame fsico e o seguimento do paciente constituem a base para abordagem dessas crianas e adolescentes.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S65-S76: dor, dor abdominal, cefalia, dor em membros.

Abstract
Objective: to perform a bibliographic review of recurrent pain in children and adolescents, focusing on differential diagnosis and management of such patients. Sources of data: search of Medline and Lilacs databases, covering the last four and ten years, respectively. Classical studies and texts related to the matter were also included. Summary of the findings: studies carried out in different parts of the world demonstrate that the most frequent kinds of recurrent pain in children and adolescents are abdominal pain, headache, and limb pain. The occurrence of organic etiology is low, observed in 5% to 10% of the cases. Among the well defined organic etiology, no predominance is observed. The main advances regarding the pathophysiology of recurrent pain in its main localizations were analyzed. Guidelines for the diagnostic and therapeutic approach of the most common infantile diseases related to recurrent pain are presented. Conclusions: recurrent pain in children and adolescents is very common and determines significant demand on healthcare services. Defined etiology is only presented by 5% to 10% of patients. Anamnesis, physical examination and follow-up are extremely important instruments for dealing with such patients.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S65-S76: pain, abdominal pain, headache, limb pain.

Consideraes gerais Vrias afeces dolorosas, de evoluo aguda ou crnica, podem acometer a criana, gerando sofrimento e importante demanda aos servios de sade. Muitos fatores modificam a expresso da dor na criana, como idade, sexo, nvel cognitivo percepo que a criana tem da dor ,
1. Professora Adjunta Livre-docente da Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM. Vicechefe do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM. 2. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP/SP. Assistente Tcnica em Sade da Criana - Sec. Municipal de Sade de So Paulo.

experincias dolorosas prvias, aprendizado, padres culturais, relaes familiares e comportamento dos pais, alm das repercusses da dor na sua rotina, como comparecimento s aulas, participao em atividades esportivas, sociais e tarefas domsticas. A ateno do profissional deve voltar-se, primeiramente, para o perodo de tempo de evoluo da queixa. A dor de evoluo aguda apresenta caractersticas bem descritas pela criana e pela famlia, dada a proximidade do evento, o que no ocorre na dor crnica, na qual a cronologia da

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S66 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 histria pouco clara, e as informaes, incompletas e vagas. A dor crnica pode evoluir de modo persistente ou recorrente. A dor persistente rara em crianas e pode indicar a necessidade de investigar-se uma doena de base; j a queixa de dor recorrente, que evolui em surtos com durao, intensidade e freqncia bastante diversificados, separados por perodos assintomticos, comum na demanda do consultrio, sendo o objeto do presente artigo. Para a definio de dor recorrente, consideram-se os seguintes critrios: pelo menos trs episdios durante um perodo mnimo de trs meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criana, lembrando que, mesmo que o perodo de evoluo seja mais curto, o mdico deve iniciar a abordagem da queixa e observar sua evoluo, visando uma definio do caso com maior segurana1. O segundo ponto, fundamental, caracterizar se existem ou no manifestaes sistmicas e comprometimento do estado geral da criana associados queixa de dor, que podem auxiliar o profissional na elaborao das possibilidades diagnsticas e na investigao a ser adotada em cada caso. O estudo de Oster e Nielsen2, realizado em escolares de 6 a 19 anos de idade, na Dinamarca, constitui uma das principais referncias sobre o tema, tendo sido verificadas prevalncias de 20,6% para a cefalia, 15,5% para a dor em membros e 14,4% para a dor abdominal recorrente. A ocorrncia de causa orgnica para dores recorrentes baixa, sendo observada em 10% a 15% dos casos1. Como a gnese desses sintomas complexa e as queixas so geralmente vagas, subjetivas e interpretadas pela criana e pelos familiares, a abordagem das dores recorrentes tornase uma tarefa rdua para os pediatras, muitas vezes despreparados para enfrentar essa situao, em funo de uma formao acadmica extremamente organicista. O que se observa, mais freqentemente, uma postura reducionista e simplista frente ao problema apresentado, no se valorizando adequadamente os sintomas, ou no outro extremo, investigaes laboratoriais e encaminhamentos excessivos, pelo receio de no diagnosticar uma doena orgnica grave. Essa postura reforada pela presso dos familiares que buscam o diagnstico e o tratamento de uma doena especfica. O medo da doena orgnica centra o modelo de investigao apenas no sintoma e perde-se a viso da criana como um todo. Se no existe doena, a queixa perde a importncia, mesmo sendo real e determinando repercusses na vida da criana e da famlia. O modelo conceitual de gnese da dor abdominal recorrente proposto por Levine e Rappaport3, no qual mltiplos fatores predisponentes convergem para gerar esse sintoma (Figura1), pode tambm ser considerado na abordagem das dores recorrentes em outras localizaes cefalia e dor em membros. Esse modelo estabelece que a identificao de uma causa orgnica no deve excluir a anlise dos aspectos emocionais, sociais, familiares e cognitivos envolvidos na gnese e expresso clnica da dor.

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Figura 1 - Modelo conceitual na gnese da dor (Levine/Rappaport, 1984)

Abordagem diagnstica A abordagem das crianas com dores recorrentes constitui grande desafio para a equipe de sade, pois geralmente essas crianas e seus familiares j percorreram diversos servios e trazem uma grande carga de angstia e de dvidas. Assim, a avaliao implica na realizao de entrevistas abertas que possibilitem a compreenso da queixa de dor, incluindo os aspectos emocionais envolvidos, as dificuldades nas relaes familiares e sociais e ainda a habilidade potencial de enfrentamento da dor e dos fatores que a influenciam. Para sistematizar a investigao dos casos de dores recorrentes, fundamental a vinculao da criana ao servio, a responsabilizao da equipe de sade, estabelecendo-se uma pactuao entre profissionais, a criana e seus responsveis, visando ao seu cuidado integral. A anamnese e exame fsico minuciosos so fundamentais e, muitas vezes, vrias consultas so necessrias para uma melhor caracterizao do quadro. Durante o perodo de acompanhamento, auto-relatos podem ser teis, orientando-se a criana a registrar os episdios dolorosos e a descrever os eventos relacionados, as atitudes dos pais durante a crise de dor, fatores de melhora e de piora, uso de medicamentos1,4. Na anamnese sugere-se dar espao ao paciente e famlia para informarem sobre qual a explicao deles sobre a dor e se tm alguma preocupao especfica e, muitas vezes, interessante entrevistar individualmente pais e criana. Devem ser investigados sintomas que indiquem comprometimento do estado geral, como anorexia, perda de peso, fadiga, febre, sudorese noturna e outros. Crianas com dores recorrentes costumam ter dores simultneas em vrias localizaes ou migrao da dor. O padro de evoluo da dor, at o momento da consulta e no seguimento da criana, sugere a presena de doena grave, quando apresentar uma tendncia de piora ou de persistncia da dor maior intensidade, aumento na freqncia e durao da crise dolorosa e falta de resposta aos analgsi-

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cos comuns. A identificao de sinais de alerta, para cada tipo de dor, imprescindvel. Apresentam-se, a seguir, alguns tpicos a serem pesquisados nos casos de dores recorrentes. Caractersticas da dor: incio do sintoma, propagao, freqncia, durao, fatores precipitantes, agravantes e de alvio, tipo e intensidade, sintomas associados, tratamentos anteriores. Temperamento e tipos de respostas aprendida: as crianas variam muito quanto aos mecanismos que usam para lutar contra o desconforto e/ou problemas. Dentro de uma mesma famlia, existem modos distintos de refrear, expressar ou desviar seus sentimentos. Famlias nas quais existem muitos casos de dores crnicas podem ser modelos para a ampliao da resposta dolorosa. O exame fsico deve ser sempre completo, mas no se recomenda repeti-lo de forma exaustiva, em todas as consultas subseqentes, para no focalizar e reforar os aspectos fsicos e, conseqentemente, aumentar as preocupaes e incertezas da criana e da famlia. O exame do local referido da dor deve ser aprofundado, na busca de possveis anormalidades. Pode ser valioso um exame adicional durante um episdio doloroso. Dor abdominal recorrente - DAR Consideraes gerais O conceito de DAR mais aceito atualmente foi definido por Apley e Naish5, em estudo realizado em 1958: quadro de pelo menos trs episdios de dor, de intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criana, por um perodo de pelo menos trs meses. Nesse estudo, os autores encontraram uma prevalncia de DAR de 9,5% em meninos e de 12,3% em meninas. Trabalhos subseqentes, em diferentes pases, apresentaram resultados semelhantes, com estimativas que variam de 10% a 15%, observando-se maior freqncia na faixa etria do escolar, predomnio de meninas na adolescncia e expressiva demanda em servios de sade6-8. Em cerca de 95% dos casos de DAR, no h uma etiologia bem definida, e a importncia de fatores emocionais na gnese do sintoma tem sido reconhecida por diferentes autores9-11. Uma primeira classificao da DAR propunha uma diviso, segundo sua etiologia, em orgnica e no orgnica. Posteriormente, identificou-se um terceiro grupo de DAR disfuncional (decorrente de funes fisiolgicas alteradas temporariamente). Essas classificaes reforaram uma abordagem fragmentada do paciente, considerada inadequada para a prtica clnica. Na dcada de 1990, foi sugerida a terminologia Sndrome da Dor Abdominal Recorrente (SDAR) para o conjunto de crianas sem doena orgnica, as quais constituiriam a maioria dos casos de DAR11. Recentemente, foi proposto um sistema de classificao de distrbios gastrintestinais associados DAR, conhecido como ROMA II, entretanto, esta classificao

no contempla todos os casos de DAR, medida que restrita s afeces do trato gastrintestinal 9. Muitos estudos tm sido realizados com o objetivo de compreender sua fisiopatologia. Alguns autores tm procurado estabelecer um perfil de comportamento e de temperamento dessas crianas e adolescentes e suas reaes frente s situaes de estresse 12,13. A ocorrncia do sintoma em crianas que haviam sido submetidas a eventos crticos, como hospitalizao de familiares, hospitalizao da prpria criana e fracasso escolar, no tem persistido como uma associao consistente e definitiva. Questiona-se se situaes de estresse seriam mais freqentes nessas crianas, ou mais valorizadas por elas, lembrando que est bem descrita a relao de DAR com a presena de sintomatologia semelhante nos familiares, bem como com o padro de respostas aprendidas9,10. Uma linha de pesquisa mais recente tem buscado identificar alteraes de respostas do sistema nervoso autnomo nessas crianas, associadas ou no ansiedade e depresso, que pudessem explicar a ocorrncia do sintoma, entretanto, os resultados ainda no so definitivos14-16. Assim, considera-se que o modelo proposto por Levine e Rappaport3, citado na introduo deste artigo, na prtica clnica, o que mais contribui para a abordagem dessas crianas e adolescentes, ao estabelecer que, mesmo diante da identificao de uma causa orgnica, deve-se considerar o conjunto de fatores que exercem influncia sobre suas vidas. Dentre as doenas, identificadas em 5% a 10% dos casos, a maioria encontra-se no aparelho gastrintestinal ou geniturinrio, sem predomnio de uma ou outra causa, apresentando algumas variaes segundo a complexidade do servio analisado. Dentre os diagnsticos relatados, tem-se constipao intestinal funcional, refluxo gastresofgico, infeco do trato urinrio, nefrolitase, doena pptica, parasitose intestinal, anormalidades anatmicas dos tratos gastrintestinal e urinrio e outras11,17,18. Deve-se lembrar que a lista de doenas relacionadas DAR extensa e inclui disfunes gastrintestinais, fenmenos musculofasciais, traumas, malformaes congnitas, doenas ginecolgicas, inflamatrias, imunolgicas, metablicas e hematolgicas, sendo que, nas ltimas duas dcadas, o aprimoramento dos meios diagnsticos tem permitido maior esclarecimento dos casos de DAR. A seguir algumas consideraes sobre as doenas mais importantes e/ou freqentes, aventadas como causa de DAR. Doena pptica: caracteriza-se pela presena de leses ulcerosas e no-ulcerosas decorrentes da ao cloridropptica da secreo gstrica sobre a mucosa do trato gastrintestinal, podendo localizar-se do tero inferior do esfago ao duodeno distal e no divertculo de Meckel, quando este sede da mucosa gstrica ectpica. De acordo com a etiologia, a doena pptica pode ser classificada em primria e secundria. Ela primria quando se apresenta como um distrbio primrio do trato gastrintestinal, e secundria quando est associada a uma situao de estresse, doena crnica e/ou grave, ou devido ao uso de medicamentos11.

S68 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 A doena pptica no-ulcerosa gastroduodenite: embora possa ocorrer isoladamente, em geral acompanha os quadros de lcera pptica. Est bem demonstrada a associao entre gastrite antral, na presena de H. Pylori, e lcera pptica duodenal em crianas e adultos, entretanto, a presena deste agente em 20% dos adultos sadios e sua ocorrncia idade-dependente no permitiram que se estabelecesse uma relao direta com a doena, a qual dependeria da presena de outros fatores genticos, tabagismo ou uso de drogas ulcerognicas. A erradicao do H. pylori da mucosa gstrica, em pacientes com lcera duodenal, traz alvio da sintomatologia e reduo da recorrncia da lcera, entretanto, seu papel nos quadros de gastrites ou gastroduodenites sem lcera pptica no est bem definido e, nestes casos, sua erradicao no est indicada11. A hiptese de que houvesse uma relao entre a colonizao por H. pylori e DAR no foi comprovada, no se justificando, portanto, sua investigao em todas as crianas e adolescentes com DAR19. A lcera pptica deve ser considerada como uma das causas de DAR na infncia, porm estima-se que apresente baixa incidncia nesta faixa etria. H preponderncia da lcera duodenal sobre a gstrica, e os sintomas so variveis segundo a idade e, embora a dor de longa durao seja quase sempre referida em crianas menores de sete anos, vmitos e nuseas so manifestaes mais freqentes, seguidos da hemorragia. Em crianas acima dessa idade, prevalece a dor seguida da hemorragia. Chama a ateno o fato de a dor no ser tpica, nem sempre estar relacionada ingesto de alimentos e no se apresentar com localizao caracterstica. Em adolescentes, o quadro costuma ser semelhante ao dos adultos11,20. Em relao ao diagnstico, a dor abdominal apresenta alta sensibilidade, porm baixa especificidade, ao contrrio dos demais sintomas. A histria da doena na famlia significativa, e a endoscopia o exame de escolha para o diagnstico. A giardase e a estrongiloidase, em geral assintomticas, podem causar dor abdominal recorrente associada a outros sintomas e, evidentemente, devem ser investigadas e tratadas. Em nosso meio, estudos de base populacional sobre prevalncia de parasitoses intestinais indicam que h uma reduo de sua freqncia em reas urbanas, verificando-se um predomnio de giardase em crianas menores de cinco anos21. Merece crtica, portanto, a conduta usual de se medicar com Mebendazol crianas com DAR. A constipao intestinal funcional pode cursar com DAR, mas a sua relao com o hbito intestinal dever contribuir para o diagnstico e orientao do caso. Estudos controlados no demonstraram a associao entre DAR e deficincia de lactase, assim, dietas de excluso, sem comprovao diagnstica, devem ser evitadas10,11,22. Da mesma forma, mais recentemente, no foi comprovada a relao entre DAR e doena celaca23. Abordagem diagnstica A anamnese e o exame fsico seguem o descrito para a

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abordagem das dores recorrentes em geral10,11. Nos casos de DAR, necessrio especial ateno no que se refere relao da dor com a alimentao e hbito intestinal. Quanto ao exame fsico, deve-se, ainda, procurar identificar a presena de massas, visceromegalias e regies dolorosas palpao. Se a anamnese e o exame fsico no indicarem a presena de doena especfica, como investigao inicial, recomenda-se hemograma completo, velocidade de hemossedimentao, exame qualitativo de urina, urocultura e protoparasitolgico. Sinais de alerta que sugerem a presena de doena orgnica10,11,24 so apresentados na Tabela 1. Abordagem teraputica e prognstico freqente a conduta simplista de medicar as crianas com DAR com vermfugos11,20, sem uma abordagem mais detalhada e continuidade no acompanhamento. Ao se identificar uma causa para a DAR, esta dever ser adequadamente tratada. Considerar, entretanto, a origem multifatorial, a necessidade de uma abordagem abrangente e a continuidade do acompanhamento em todos os casos. O uso de antiespamdicos no momento da dor pode exercer efeito placebo e medicalizao do sintoma, quando ao contrrio, a ateno deve ser voltada criana como um todo. Quanto ao prognstico, cerca de 30% das crianas e adolescentes com SDAR apresentam remisso da sintomatologia nos primeiros meses de acompanhamento, porm so freqentes recidivas e o surgimento de dores recorrentes com outra localizao, sobretudo cefalia e dores em membros11,12.

Dores recorrentes em membros Consideraes gerais Sndromes dolorosas em membros, com evoluo crnica ou recorrente, tm sido denominadas de reumatismo de partes moles, reumatismo no articular ou reumatismo psicognico. So mais freqentes em escolares, entre quatro e 10 anos de idade, com discreto predomnio nas meninas. O conceito utilizado no diagnstico o mesmo para as dores de outras localizaes: pelo menos trs episdios de dor, de intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criana, por um perodo de pelo menos trs meses. A ocorrncia de causa orgnica rara, acontecendo em cerca de 3% a 4% dos casos25. Dessa forma, em mais de 90% dos casos, trata-se de entidade clnica sem fisiopatologia definida. Em geral, as dores so difusas e no-articulares, com acometimento dos membros inferiores, sendo pouco comum a queixa isolada de dor em membros superiores. Estudo realizado por Moyss et al.26, com 71 crianas portadoras de dor recorrente em membros, mostrou predomnio de dores difusas e de associao com outras dores, destacando que cerca de 25% das crianas apresentavam diagnstico anterior de febre reumtica, sem que houvessem critrios adequados para tal diagnstico. A seguir, sero abordadas algumas doenas que devem ser consideradas no diagnstico de crianas com dores recorrentes em membros26-29.

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Tabela 1 - Dores recorrentes na infncia e adolescncia sinais de alerta Dor abdominal

Perda de peso Dor de localizao perifrica Dor que se irradia para as costas, escpula ou em membros inferiores Dor que repetidamente desperta a criana do sono Recusa alimentar em funo da dor Presena de sinais e/ou sintomas como febre recorrente, artrite, melena, entre outras Histria familiar de doena orgnica como anemia falciforme, doena pptica, litase urinria e biliar Alteraes nos exames laboratoriais

Dor em membros
Dor localizada e fixa Dor com irradiao para quadril, joelho ou regio lombossacra Dor acompanhada de parestesias, cimbras ou fraqueza Presena de pontos dolorosos palpao Dor palpao muscular Dor movimentao passiva Alterao na fora muscular Dificuldades ou alteraes marcha como claudicao ou recusa para andar Manifestaes sistmicas associadas como febre, palidez, rash cutneo, perda de peso, presena de linfadenopatia e visceromegalia Persistncia da dor

Cefalia
Alteraes neurolgicas Alteraes oculares como edema de papila, anisocoria, nistagmo, instalao de estrabismo, diplopia e diminuio da acuidade visual Vmitos persistentes com aumento na freqncia ou de incio recente Mudana no padro da cefalia, com aumento na intensidade e freqncia Cefalia recorrente matinal ou repetidamente desperta a criana Crianas com desacelerao da velocidade de crescimento Diabetes inspido Crianas com idade inferior a 5 anos Pacientes com neurofibromatose

Dores recorrentes em membros sem manifestaes sistmicas As dores difusas so as mais freqentes: dor de crescimento, fibromialgia, hipermobilidade articular e alteraes estruturais e posturais. Dor de crescimento: a denominao dor de crescimento, apesar de no ter relao com o processo de crescimento, tem seu uso consagrado na literatura. Acomete crianas entre seis e 13 anos de idade, que referem dor musculoesqueltica intensa, no articular, localizada em ambos os membros inferiores regio anterior das coxas, regio popltea e panturrilhas ou periarticular com durao de 10 a 15 minutos, ocorrendo, em geral, no final da tarde, ou podendo acordar a criana no meio da noite. A criana no consegue apontar com preciso o ponto doloroso, pois a dor difusa. A correlao com exerccios nem sempre referida. Comumente a histria tem longa durao, sem referncia a traumatismos, no existem outras queixas associadas ou comprometimento do estado geral. Melhora com calor, massagem e analgsicos. O exame fsico geral e do aparelho locomotor, em especial, so normais, assim como o exame radiolgico e as provas laboratoriais 28,30. Fibromialgia (FM): mais freqente em adolescentes, geralmente do sexo feminino. Estudo feito por Yunus e Masi31mostrou que a mdia de idade de incio do quadro foi de 12,3 anos e a durao era de aproximadamente 30 meses. Liphaus et al.32, em estudo realizado em nosso meio,

tambm observaram um predomnio da FM em meninas (71%), idade mdia de incio de 10,4 anos e pontos dolorosos mais freqentes nas regies da escpula, cotovelo e joelho Trata-se de um quadro de dor musculoesqueltica difusa, intermitente, geralmente associada a alteraes de humor (depresso, ansiedade), a distrbios de sono e sensao de fadiga. As queixas de outras dores recorrentes, colo irritvel, edema subjetivo, parestesias e distrbios do sono tambm so comuns. Os fatores de piora e sintomas associados tm relao com o modo de vida da criana e do adolescente e com situaes de estresse, fadiga, ansiedade e depresso. Os pacientes com essa doena apresentam dores difusas recorrentes nos quatro quadrantes do corpo e dor digitopresso em 11 de 18 pontos de insero dos msculos, segundo critrios estabelecidos pelo Colgio Americano de Reumatologia33. Os exames laboratoriais so normais, e alguns autores chamam a ateno para o risco do superdiagnstico da FM. Deve-se considerar, ainda, a possibilidade de sobreposio de doenas, pois a FM pode acompanhar, de forma secundria, outras entidades, como a artrite reumatide juvenil, o lpus eritematoso sistmico, a dermatomiosite, ou coexistir com a hipermobilidade articular e defeitos mecnico-posturais29. Sndrome da hipermobilidade articular (SHA): acomete crianas maiores de cinco anos de idade e se caracteriza pela presena de hipermobilidade articular generalizada, associada a dores musculoesquelticas, com caractersticas semelhantes s das dores de crescimento. Essas crianas

S70 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 tm timo desempenho em atividades fsicas que exigem maior amplitude de movimentos de flexo e extenso, mas tm histria de quedas freqentes. As dores costumam ser difusas, mas podem manifestar-se como periarticulares ou como artralgia. Freqentemente, limitam-se a uma ou duas articulaes e recorrem no mesmo local. As articulaes mais acometidas so a dos quadris, joelhos, cotovelos e tornozelos. A artrite ocorre em 10% a 20% dos casos. O exame fsico caracteriza-se por uma frouxido excessiva das estruturas ligamentares das articulaes e maior elasticidade. O diagnstico confirmado pela presena de pelo menos cinco dos critrios apresentados na Tabela 2. O diagnstico diferencial deve ser realizado com a sndrome de Ehlers-Danlos e de Marfan que apresentam, alm da hipermobilidade articular, outros achados caractersticos que permitem o diagnstico28.

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Tabela 2 - Critrios* diagnsticos na sndrome da hipermobilidade articular (SHA)

Oposio dos polegares at a face flexora dos antebraos (2) Hiperextenso dos dedos das mos paralelamente face extensora dos antebraos (2) Hiperextenso dos cotovelos, superior a 10o (2) Hiperextenso dos joelhos, superior a 10 o (2) Apoio das mos no cho durante a flexo do tronco com os joelhos em extenso (1)
* Cada lado corresponde a um critrio.

Alteraes estruturais/posturais: comum a presena de alteraes ortopdicas estruturais, como ps planos, genu varum, genu valgum e anteverso dos colos femorais em crianas com queixa de dores recorrentes em membros. Muitas dessas alteraes podem fazer parte do desenvolvimento normal da criana, quando ocorrem variaes angulares do eixo longitudinal dos membros inferiores, que tendem ao alinhamento espontneo. Mas, mesmo quando fora do padro esperado, no h evidncias que sustentem que elas possam ser a causa de dores musculoesquelticas26. Nas dores localizadas, a investigao direciona-se para o grupo das osteocondrites, sndromes de superuso e tumores sseos27,28,30,34,35. Osteocondrites: definidas como alteraes localizadas na cartilagem dos ossos que geralmente afetam apenas um local, predominando nos membros inferiores. Acometem mais freqentemente os meninos, com idade entre 3 e 14 anos. No se conhece a etiopatogenia, mas supe-se que traumatismos decorrentes de superuso e, em alguns casos, necrose avascular, no relacionada a traumatismo, possam ser fatores causais. O exame radiolgico fundamental na deteco dessas alteraes.

Sndromes dolorosas de superuso: cada vez mais precoce a participao de crianas e adolescentes em atividades esportivas, muitas vezes competitivas, mas com preparao fsica insuficiente. A sobrecarga de determinadas estruturas anatmicas, por esforo repetitivo, pode levar a microtraumatismos, causando inflamao e conseqente dor, edema e incapacidade funcional. Pode levar tambm a fraturas de estresse. Incio recente de uma atividade esportiva ou intensificao de treinamento algumas semanas antes da sintomatologia dolorosa fazem parte da histria; no incio do quadro, a dor piora aos esforos e melhora com o repouso. Evolutivamente, a dor persiste mesmo em repouso e torna-se constante, com exacerbao durante a atividade fsica. As radiografias no mostram alteraes significativas, mas so teis para afastar outros diagnsticos, como os tumores28,36,37. A utilizao excessiva de computadores por crianas e adolescentes, em situao de lazer (jogos eletrnicos) ou de trabalho, por vrias horas durante o dia, vem determinando dores musculoesquelticas localizadas ou difusas em vrios pontos. Alm disso, essa situao afasta a criana de outras atividades fsicas, e facilita a ocorrncia de obesidade, ansiedade, dor torcica, cefalia e fadiga. A criana pode apresentar a chamada tenossinovite dos digitadores LER (leses por esforos de repetio) ou DORT (distrbio osteomuscular relacionado ao trabalho). A preveno se faz com postura correta em frente ao computador, utilizao de ergonomia adequada e exerccios de alongamento e relaxamento dos braos, punhos, mos e coluna, em mdia dez minutos por hora. A criana e o adolescente devem utilizar no mximo duas horas por dia o computador ou o videogame e, no caso de dores e leses musculoesquelticas, o seu uso deve ser suspenso. Pode ser necessrio o uso de analgsicos ou de antiinflamatrio no-hormonal e, em alguns casos, tratamento fisitrico28,35,38. Tumores sseos: determinam dor recorrente em membros, localizada, unilateral e fixa no local da leso. Dentre os tumores benignos, os mais freqentes so o osteoma osteide, os osteocondromas e os condromas. O osteoma osteide um tumor benigno que acomete a rea proximal do fmur, vrtebras e tbia proximal, determinando dor profunda e penetrante, que piora noite. Existe dor palpao local, atrofia muscular, fraqueza e claudicao no lado do membro acometido, e a dor melhora com o uso de AAS e de outros antiinflamatrios no-hormonais. O osteocondroma aparece como uma massa indolor que afeta as extremidades dos ossos longos e a regio de insero dos tendes, podendo evoluir com alteraes funcionais, relacionadas sua localizao e tamanho, determinando dor por compresso de estruturas vasculares e nervosas. Cerca de metade dos tumores sseos primrios da criana so malignos, constituindo 1% das neoplasias malignas da infncia. Os mais freqentes so o osteossarcoma (sarcoma osteognico) e o sarcoma de Ewing. As alteraes radiolgicas so sugestivas do tumor, e o diagnstico definitivo feito pela bipsia ssea34.

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Dores recorrentes em membros com manifestaes sistmicas Neste grupo, encontram-se as doenas do tecido conjuntivo, disvitaminoses, doenas endcrinas e hemoglobinopatias. Doenas do tecido conjuntivo: evoluem com dores simtricas em membros, associadas a manifestaes sistmicas e geralmente com comprometimento articular ou muscular. As doenas inflamatrias acompanham-se de rigidez matinal, e os movimentos costumam melhorar com a deambulao. Disvitaminoses e doenas endcrinas: o escorbuto (carncia de vitamina C), a hipervitaminose A e o raquitismo (deficincia de vitamina D) apresentam outros sinais/sintomas que auxiliam o diagnstico. Doenas endcrinas que evoluem com desmineralizao ssea, como o hipotiroidismo, o hiperparatiroidismo e a doena de Cushing podem cursar com dores em membros. Hemoglobinopatias: a anemia falciforme pode apresentar, como manifestao clnica, dores em ossos longos, durante as crises hemolticas, apesar de predominarem as artrites e artralgias. Outras hemoglobinopatias, como a talassemia major e a hemoglobinopatia S-C, tambm determinam dores recorrentes em membros. A presena de anemia e de outros sinais e sintomas orientam o diagnstico, confirmado pelo hemograma e pela eletroforese de hemoglobina. Abordagem diagnstica A abordagem das dores recorrentes em membros deve seguir a orientao j apresentada para as dores recorrentes em geral. Alguns aspectos da anamnese e do exame fsico, entretanto, merecem especial ateno. Na histria, quando existem manifestaes sistmicas como febre, anemia, emagrecimento, erupes cutneas, sangramento, edema, perda de fora muscular, fadiga, artrite, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, dificuldade deambulao e outras, a investigao dever ser mais dirigida possvel etiologia. O exame do aparelho locomotor fundamental na criana com queixa de dor em membros. Devem ser realizados avaliao da postura e da marcha, semiologia articular (inspeo, palpao, movimentao ativa e passiva de todas as articulaes, incluindo a do quadril), palpao de pulsos perifricos, medida do comprimento dos membros inferiores: distncia entre a espinha ntero-superior e o malolo tibial medial (no se valorizam diferenas de at 0,5cm) e avaliao da fora muscular. Na investigao laboratorial das crianas com dores recorrentes em membros, suficiente, na maioria dos casos, a realizao do hemograma completo e de uma prova inflamatria de fase aguda, geralmente a velocidade de hemossedimentao (VHS). Deve-se aprofundar a investigao diagnstica na presena de sinais de alerta (Tabela 1).

Abordagem teraputica e prognstico Ao se identificar uma causa para a dor, esta dever ser adequadamente tratada. Nas demais situaes, importante explicitar para os pais que no existe uma doena, mas que a dor real, e o sintoma pode significar uma forma da criana expressar suas vivncias, situaes de ansiedade ou de conflito. O prognstico benigno, as dores tm curso autolimitado e exerccios de relaxamento podem ser eficazes28,39. Quanto sndrome da hipermobilidade articular, em decorrncia da maior possibilidade de microtraumas, ruptura de ligamentos, tendes e artrose precoce, atividades como bal, capoeira e ginstica olmpica devem ser evitadas. O tratamento deve ser realizado com fisioterapia ativa e/ou a prtica de esportes aquticos para fortalecer a musculatura periarticular. Os antiinflamatrios no esterides s devem ser indicados nos casos de dor intensa. No que se refere fibromialgia, no existe consenso quanto ao tratamento, mas tem sido referida melhora aps medidas combinadas de aumento de atividade fsica, diminuio das situaes de estresse, relaxamento e uso de antidepressivos. Raramente so indicados analgsicos e antiinflamatrios.

Cefalias recorrentes Consideraes gerais A cefalia uma queixa comum em pediatria e, quando espordica, no costuma interferir no cotidiano da criana; no entanto, quadros recorrentes levam a um comprometimento das atividades habituais, sendo importante causa de absentesmo escolar e de procura em servios de sade. O estudo de Bo Bille, que incluiu 9.000 crianas e adolescentes na Sucia, em 1955, revelou que 35% das crianas aos sete anos, e 54% dos adolescentes aos 15 anos referiam episdios de cefalia esporadicamente. O mesmo autor verificou que a queixa de cefalia recorrente foi relatada por 2,5% das crianas aos sete anos, e por 15,7% dos adolescentes40. No trabalho de Oster e Nielsen, realizado na Dinamarca, em escolares e adolescentes, verificou-se uma prevalncia de 20,6%, e predomnio em meninas2. Outros autores tm encontrado resultados semelhantes 41,42. Em 1988, a Sociedade Internacional de Cefalia (SIC) props uma classificao de cefalias, estruturada de acordo com o grau de complexidade diagnstica (Tabela 3). Os tipos de nmero um a quatro contm as cefalias primrias, isto , aquelas que no so decorrentes de doenas orgnicas especficas de origem intracraniana ou sistmica, so as mais freqentes na faixa etria peditrica e, dentre estas, predominam as enxaquecas e as cefalias tipo tensional43,44. As dificuldades de as crianas especificarem seus sintomas fazem com que, muitas vezes, a diferenciao entre esses dois diagnsticos seja feita de forma evolutiva, durante o seguimento do paciente. Enxaqueca (migrnea): caracteriza-se por manifestao lgica de moderada/forte intensidade, freqentemente

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Tabela 3 - Classificao das cefalias, algias cranianas e dor facial da Sociedade Internacional de Cefalia SIC (1988)
1. Migrnea (enxaqueca) Migrnea sem aura (enxaqueca comum) Migrnea com aura (enxaqueca clssica) Migrnea oftalmoplgica Migrnea retiniana Sndromes peridicas da infncia que podem ser precursoras ou estar associadas migrnea Complicaes da migrnea Distrbio migranoso que no preenche os critrios acima 2. Cefalia do tipo tensional Cefalia do tipo tensional episdica Cefalia do tipo tensional crnica Cefalia do tipo tensional que no preenche os critrios acima 3. Cefalia em salvas e hemicrania paroxstica crnica Cefalia em salvas Hemicrania paroxstica crnica Distrbio semelhante cefalia em salvas que no preenche os critrios acima 4. Cefalias diversas no associadas leso estrutural Cefalia idioptica em facada Cefalia por compresso externa Cefalia por estmulo frio Cefalia benigna de tosse Cefalia benigna do esforo Cefalia associada atividade sexual 5. Cefalia associada a trauma craniano 6. Cefalia associada a distrbios vasculares 7. Cefalia associada a outros distrbios intracranianos no vasculares 8. Cefalia associada substncia ou sua retirada 9. Cefalia associada infeco no ceflica 10. Cefalia associada a distrbio metablico 11. Cefalia ou dor facial associada a distrbio de crnio, pescoo, olhos, orelhas, seios paranasais, dentes ou outras estruturas 12. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor da deaderentao 13. Cefalias no classificvel

interferindo nas atividades cotidianas, acompanhada por sintomas gastrintestinais (nuseas e vmitos), fotofobia, fonofobia e, ocasionalmente, por manifestaes neurolgicas transitrias (hemianopsia, parestesia, paresia, ataxia, que caracterizam a aura). Sua prevalncia em escolares e adolescentes est estimada em 5% a 10%, sua freqncia aumenta com a idade, predomina nos meninos at os sete anos, iguala-se na faixa etria de sete a 11 anos e, posteriormente, acomete meninas em maior proporo45-47. A Sociedade Internacional de Cefalia (SIC), em 1988, definiu o diagnstico de enxaqueca para adultos ocorrncia de pelo menos cinco crises, com durao entre quatro (duas horas para menores de 15 anos) e 48 horas, e a presena dos critrios relacionados na Tabela 4. Ainda segundo a SIC, a enxaqueca pode ser classificada em enxaqueca sem aura,

enxaqueca com aura e outros tipos de enxaqueca. Vrios autores44,46,48 tm questionado os critrios para o diagnstico da enxaqueca na infncia e na adolescncia, pois observa-se que, nesta faixa etria, o quadro clnico apresenta algumas diferenas em relao ao do adulto. A durao mnima de duas horas considerada pouco freqente, em geral o acometimento bilateral, em regio frontal e, raramente, a criana consegue caracterizar a dor como pulstil, bem como definir a intensidade do sintoma. A fotofobia e a fonofobia, quando presentes, nem sempre esto associadas. As classificaes de Vahlkists e a de Prensky e Sommer apresentam maior sensibilidade44,46 na faixa etria peditrica, entretanto, consenso que no h, ainda, uma classificao adequada para a enxaqueca na infncia. O Comit de Cefalia em Pediatria da Associao

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Tabela 4 - Critrios da SIC para o diagnstico de enxaqueca sem aura em crianas

Presena de pelo menos dois dos seguintes critrios: localizao unilateral; dor de carter pulstil; intensidade moderada ou severa (inibem ou impedem atividades dirias); agravada por exerccios fsicos ou subir escadas. Presena de pelo menos um dos sintomas, durante a crise dolorosa: nusea e/ou vmitos; fotofobia e fonofobia. Pelo menos um dos seguintes critrios: histria e/ou exame fsico geral e/ou neurolgico no sugerem outras causas de cefalias; histria e/ou exame fsico sugerem tais causas, mas foram afastadas pela realizao de exames complementares; tais alteraes esto presentes, mas as crises dolorosas no apresentam relao temporal com as mesmas.

para Estudos de Cefalia apresentou uma proposta de reviso dos critrios da SIC que incluem: durao de uma a 48 horas, localizao bifrontal, biparietal ou unilateral e fotofobia ou fonofobia, no necessariamente associadas44,49 A enxaqueca mais freqente no paciente peditrico a enxaqueca sem aura e, habitualmente, est associada a sintomas neurovegetativos, principalmente nuseas, vmitos e dor abdominal. A enxaqueca com aura ocorre, principalmente, entre adolescentes, so geralmente visuais, precedem ou acompanham o quadro doloroso e duram entre cinco minutos a uma hora. Os demais tipos de enxaqueca so pouco freqentes na criana43,44. significativa a freqncia de enxaqueca nos familiares mais prximos, sendo considerado um importante dado de anamnese43,49,50. Diante desta evidncia, vrios tipos de herana gentica tm sido postulados, entretanto, a nica confirmao refere-se identificao do gen responsvel pela enxaqueca hemiplgica familiar51,52. Fatores relacionados ao ambiente familiar e escolar relacionam-se ocorrncia de enxaqueca50,51,53, sendo descritos, com freqncia, alguns distrbios no perodo intercrtico cinetose, sonambulismo, sonilquio e terror noturno52,54. A identificao de tipos de personalidade e de temperamento da criana com enxaqueca, como ansiedade e depresso, no est bem estabelecida50,55. Cefalia tipo tensional: o diagnstico de cefalia tipo tensional, segundo critrios da SIC, feito na presena de dor de carter contnuo que pode limitar, mas no costuma atrapalhar as atividades da criana; a dor em aperto ou em presso, geralmente bilateral, com durao entre 30 minutos e sete dias e ausncia de nuseas, vmitos, fotofobia e fonofobia. H grande dificuldade na abordagem diagnsti-

ca e epidemiolgica da cefalia tipo tensional, devido impreciso de sua definio e, na prtica clnica, esse diagnstico feito por excluso naquela criana com quadro de cefalia recorrente que no preenche os critrios estabelecidos para a enxaqueca sem aura. Estudos de acompanhamento clnico de crianas e adolescentes com quadros de enxaqueca sem aura e cefalia tipo tensional tm demonstrado, com freqncia, a mudana de um para o outro diagnstico, sendo que alguns autores consideram que estes dois tipos de cefalia poderiam representar diferentes graus de uma mesma enfermidade52,56. Fatores envolvidos no desencadeamento das crises so comuns enxaqueca tenses familiares, ocorrncia de eventos crticos, dificuldades escolares, dores crnicas em familiares, entre outras43,57. Cefalias secundrias hipertenso intracraniana, hipertenso arterial, sinusite Apenas 5% das cefalias recorrentes em crianas so secundrias doena orgnica, e uma das grandes preocupaes do pediatra a possibilidade de tratar-se de um processo expansivo intracraniano. As neoplasias cerebrais so os tumores slidos mais freqentes na infncia, entretanto, constituem causa infreqente de cefalia na infncia, devido pequena incidncia de neoplasia nessa faixa etria. As apresentaes clnicas das neoplasias intracranianas dependem de sua localizao, da sua velocidade de crescimento, da presena de infiltrao e de invaso de estruturas vasculares ou de obstruo das vias de liquor. A localizao anatmica, sintomas e sinais clnicos fornecem as bases para a classificao das neoplasias na infncia. As neoplasias infratentoriais apresentam-se, geralmente, com hidrocefalia, sintomas e sinais clnicos de hipertenso intracra-

S74 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 niana (cefalia e/ou vmitos), sinais cerebelares (ataxia), do tronco cerebral (paralisia de pares cranianos) ou menngeos. Nas neoplasias do terceiro ventrculo, so comuns a hidrocefalia, os distrbios neuroendcrinos e os da via ptica. Convulso, hemiparesias e incoordenao motora so sinais/sintomas de neoplasias hemisfricas58. Estudos que analisaram a presena de sinais e sintomas no diagnstico de tumores cerebrais na infncia tm demonstrado que a cefalia apresenta alta sensibilidade, porm baixa especificidade, enquanto que alteraes neurolgicas, alm da alta especificidade, surgem precocemente, sendo improvvel a presena de neoplasia cerebral na ausncia dessas alteraes43,58. A cefalia secundria a tumores intracranianos geralmente apresenta evoluo crnica e progressiva, acometimento no perodo matutino e exacerbaes relacionadas a mudanas na posio da cabea, tosse ou manobra de Valsalva43. A principal causa de hipertenso arterial na infncia de etiologia renal, podendo ser decorrente, tambm, de feocromocitoma e coarctao da aorta. Embora causa rara de cefalia recorrente, vale ressaltar a importncia da medida da presso arterial em todas as crianas e adolescentes. A sinusite, freqentemente aventada como causa de cefalia na prtica clnica, acompanha-se de sinais e sintomas do trato respiratrio. A cefalia relacionada aos vcios de refrao ocorre devido ao esforo contnuo exercido pelo msculo ciliar aps longos perodos de esforo visual. Localiza-se, habitualmente, em regio frontal, bilateral e melhora aps curto perodo de repouso visual43. Abordagem diagnstica A anamnese e o exame fsico, assim como nas demais dores recorrentes, so fundamentais. Deve-se ressaltar, entretanto, a importncia da medida de presso arterial e do exame neurolgico. No se recomenda a solicitao de exames subsidirios sistematicamente, se a anamnese e o exame fsico no indicarem alteraes ou presena de doena especfica58. fundamental que seja apresentado criana e aos seus pais o plano de acompanhamento, esclarecendo a necessidade de vrias consultas para um diagnstico definitivo. Alguns autores sugerem que o pediatra solicite criana que faa desenhos como uma forma de expressar sua sintomatologia, alm do relato sobre as crises de dor, freqncia, fatos e situaes que as precederam43,59. A presena de sinais de alerta43,52 (Tabela 1) indica necessidade de uma investigao mais dirigida. Abordagem teraputica e prognstico Uma vez estabelecida a etiologia da cefalia, o tratamento e/ou os procedimentos adequados devero ser iniciados. A seguir, sero abordadas as condutas frente aos quadros mais freqentes. Na maior parte das vezes, o tratamento da enxaqueca no requer medicamentos, lembrando que este dever ser sempre individualizado e estabelecido junto famlia e ao

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paciente43,60. Em relao ao tratamento medicamentoso, existem dois grupos principais de drogas, as sintomticas e as profilticas das crises de dor. Crianas costumam responder bem ao sono, sendo indicado no momento da dor a procura de um local calmo, escuro e alguns minutos de repouso43,60. Em caso de no melhora, indica-se um analgsico comum, geralmente suficiente para o tratamento da crise dolorosa. Antiinflamatrios no esterides ou associaes de paracetamol ou cido acetilsaliclico com cafena tm sido utilizados com bons resultados. Quando o paciente apresenta aura, orienta-se a utilizao de medicao no incio da sua manifestao. Quando h nuseas e vmitos associados s crises, est indicada a administrao de antihemticos. Dentre as medicaes especficas para o tratamento da enxaqueca moderada e grave, as quais no respondem aos analgsicos comuns, tem-se os derivados de ergotamina e os triptanos, com limitaes para o uso na criana43. O tratamento profiltico indicado pela maioria dos autores, quando ocorrem mais de duas crises mensais, ou se, ocorrendo um nmero menor, estas apresentarem um das seguintes caractersticas: crises muito intensas ou incapacitantes, associadas a manifestaes neurolgicas focais, ou quando os processos dolorosos so de durao excessiva. As drogas habitualmente utilizadas na profilaxia so o propranolol, a flunarizina, o divalproato de sdio, o pizotifeno e a ciproheptadina60. O tratamento da cefalia tipo tensional baseado em medidas profilticas no medicamentosas. O conhecimento dos fatores precipitantes e a utilizao de medidas como relaxamento podem ser teis.

Concluses Finalmente, deve-se destacar a importncia do acompanhamento das crianas e adolescentes com dores recorrentes pelo pediatra em ambulatrios, unidades bsicas de sade ou consultrios privados, considerando que esses servios renem melhores condies para que se estabelea a relao mdico-paciente, o vnculo, permitindo uma ateno integral sua sade. Deve-se fazer um esforo conjunto no sentido de melhorar a qualidade de vida da criana, sendo fundamental a realizao de uma abordagem que apreenda no apenas as caractersticas da dor e de suas manifestaes, mas que seja capaz de perceber a criana na sua subjetividade e nas suas diversas dimenses sociais.

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Endereo para correspondncia: Dra. Rosana Fiorini Puccini Rua Botucatu, 598 Vila Clementino CEP 04023-062 So Paulo, SP Fone/Fax: (11) 5549.6124 E-mail: rfpuccini@terra.com.br