Estudio de la Pareja Infertil Definicin de infertilidad Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a trmino un embarazo luego de 1 ao de RS sin MAC

C (OMS 1992) Se define como la incapacidad de concebir luego de mantener durante un ao vida sexual regular sin anticoncepcin y 6 meses en pacientes mayores de 35 aos (American SocietyforReproductive Medicine). ESTERILIDAD implica una incapacidad definitiva para la fecundacin. FECUNDABILIDAD:Es la probabilidad de lograr un embarazo en un ciclo mestrual (25%) FECUNDIDAD: Es la capacidad de engendrar un hijo vivo en un ciclo mestrual.

Es inaceptable la atencin aislada de uno de los miembros de la pareja:

y y y y y 1/3 afectada la mujer, 1/3 el hombre, en el tercio restante estn afectados ambos miembros de la pareja. 10 a 26 % de las parejas no se halla la causa de infertilidad 35 % de los pacientes tiene ms de una causa de la misma. Razones aducidas para la disminucin de fertilidad en EU: y y y y y y Cambio del papel de la mujer y sus aspiraciones Postergacin del matrimonio Mayor edad al primer embarazo Aumento del uso de anticonceptivos Legalizacin del aborto Situacin econmica desfavorable Aspectos psicolgicos DE LA CONSULTA POR FERTILIDAD: y y Negacin Depresin

y y y

Optimismo Frustracin Aceptacin REQUERIMIENTOS PARA LA CONCEPCIN: 1- Adecuada concentracin y movilidad del semen en el eyaculado. 2- Llegada del semen a la vecindad del cervix en la etapa ovulatoria o inmediatamente antes de la ovulacin. 3- Moco cervical favorable. 4- Por lo menos una trompa permeable. 5- Ovulacin ( liberacin de un vulo por el o los folculo/s dominante/s) 6- "Pick up" del vulo por las fimbrias tubricas. 7- Transporte del vulo fertilizado hacia la cavidad endometrial. 8- Implantacin del vulo fertilizado en el endometrio.

Una alteracin de cualquiera de estos factores puede causar esterilidad. Sin embargo, las anomalas ms frecuentes ocurren en las reas de produccin espermtica ( factor masculino), permeabilidad tubaria( factor tuboperitoneal) y ovulacin (factor ovrico endcrino). CUANDO:

ESTIDIO DE ACUERDO A CLINICA DE LA PAREJA: DETERMINAR

Tipos de infertilidad Primaria: no presenta embarazos / partos previos.

Secundaria: antecedente de embarazos / partos previos.Conceptos importantes en infertilidad Posibilidades de una pareja frtil de lograr un embarazo: 20 al 25% por ciclo (fecundidad) La fertilidad es la capacidad de parir un recin nacido vivo. Se estima que un 10% de parejas frtiles, sin MAC, no embaraza en el 1er. ao y 5% no lo hacen dentro de los 2 primeros aos (Brit.Med.Journal 1992) Funcin del especialista 1. Identificar las causas de infertilidad 2. Proponer el tratamiento que ofrece las mejores posibilidades de xito en un plazo razonable considerando la edad de la paciente y el tiempo de evolucin de la enfermedad.

Resultados Dependern de: Adecuada seleccin de pacientes Preciso monitoreo de la respuesta ovrica Esquema de tratamiento adecuado a cada caso en particular

Inicio del estudio bsico Luego de un ao de coitos regulares no protegidos.

Considerar una evaluacin ms temprana en: Mujeres mayores de 35 aos Pacientes con antecedentes o sospecha de patologa asociada con la infertilidad oligo/amenorrea enfermedadtubaria alteraciones uterinas endometriosis antecedente de patologa masculina

ESTUDIO BSICO Consulta inicial Interrogatorio Examen fsico Solicitar estudios complementarios Iniciar el asesoramiento preconcepcional Orientar sobre un pronstico reproductivo

inicial teniendo en cuenta la edad, la duracin de la infertilidad y las caractersticas de la historia clnica La evaluacin inicial se realizaen forma simultneapara ambos miembros de la pareja

ESTUDIO BSICO Historia Clnica Antecedentes personales: Edad Pueden lograr el embarazo 75 % de las mujeres menores de 25 aos luego de seis ciclos menstruales de coito no protegido, mientras que solo 25 % lo logra cuando la edad es mayor que 35 aos.

edad> 35 aos:

Aos de infertilidad Historia de la fertilidad -TIPO DE INFERTILIDAD -DURACIN -EMBARAZOS Y PARTOS -ABORTOS -EMBARAZO ECTPICO -TIPO DE ANTICONCEPTIVOS y HBITOS:

EJERCICIO (HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO) HABITO DE FUMAR ALCOHOL Y DROGAS (HERONA) y Cirugas previas

Hospitalizaciones previas Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, metablicas, renales, hepticas, infecciosas, tiroideas, hematolgicas, neurolgicas. MEDICACIN

Antecedentes gineco-obsttricos Menarca Ciclos menstruales Mtodos anticonceptivos Dismenorrea Hirsutismo Galactorrea Dispareunia Dolor abdominopelviano Exposicin a ITS

Alergias Hbitos (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogadiccin) Medicacin actual ESTUDIO BSICO Historia Clnica Antecedentes masculinos: Cirugas Criptorquidia infecciones genitales Parotiditis Enfermedades metablicas y endocrinolgicas Traumatismos Hbitos (tabaco, alcohol, drogadiccin) Medicacin actual Stress, ocupacin. Examen fsico femenino Peso Talla BMI tensin arterial signos de exceso de andrgenos examen tiroideo y abdomino-pelviano

Estudios prenatales: IgG Rubola, IgG toxoplasmosis, grupo y factor, HIV, HBsAg, IgG HC, VDRL Control ginecolgico: Papanicolaou y examen mamario.

Indicar la suplementacin de cido flico 1 mg/da.

Estudios complementarios Estarn orientados a la evaluacin de cada factor relacionado con la infertilidad Criterio costo-efectividad, teniendo en cuenta: disponibilidad de los recursos menor invasividad.

Cada profesional estimar segn el medio en el que trabaja, el costo y los estudios disponibles para alcanzar el diagnstico Factor ovulatorio/endocrino Metodologa diagnstica para ovulacin 1) Monitoreo ecogrfico transvaginal: desarrollo folicular seguimiento del folculo dominante evidencia de ovulacin a partir de la desaparicin del folculo dominante y la formacin del cuerpo lteo Permite mediante signos preovulatorios definir

aproximadamente el momento de la ovulacin Metodologa diagnstica para ovulacin 2) Progesterona srica Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulacin Un valor de 10 ng/ml indicaria una secrecin adecuada de progesterona ltea.

3) Determinacin de LH Determinacin srica de LH : costosa e invasiva, y frecuentemente se requiere ms de un valor para evaluar la curva Kits comerciales para predecir ovulacin con LH urinario.

La interpretacin de los resultados depender de la habilidad de la paciente y la calidad del producto

Factores endcrinos y disfuncin ovulatoria Tiroideopatas: evaluar TSH Alteraciones de la Prolactina: considerar patolgico a dos determinaciones de prolactina srica alteradas en condiciones basales. Alteraciones hipotlamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH. Alteraciones ovricas: evaluar estradiol en fase folicular temprana. Sospecha de hiperandrogenismo: solicitar Testosterona, Androstenediona, DHEAS, 17 OH progesterona. Sospecha de Insulinoresistencia: agregar glucemia e insulina en ayuno

Evaluacin de la reserva ovrica Perfil hormonal de da 2-3 del ciclo: FSH, relacin FSH/LH, estradiol (inhibina B)

Ecografa ginecolgica transvaginalde da 2-3 del ciclo para recuento de folculos antrales y volumen ovrico. Hormona antimlleriana (HAM) Su ventaja radica en que se puede determinar en cualquier momento del ciclo

Factor tuboperitoneal/uterino 1- Histerosalpingografa (HSG) Se considera en la actualidad el estudio inicial para identificar la patologa uterina y tubaria(65 % de sensibilidad y 83 % de especificidad para obstruccin tubaria). Permite evaluar:

1. morfologa y tamao de la cavidad uterina 2. permeabilidad tubaria 3. distribucin del contraste dentro de la cavidad pelviana (factor adherencial) 2- Laparoscopa (VLC)

.permite obtener informacin complementaria a la HSG

Se utiliza:

1. para verificar la patologa identificada en la HSG 2. en caso de pacientes con antecedentes de patologa pelviana, cirugas pelvianas previas signos y sntomas que sugieran la presencia de endometriosis adherencias 3. de acuerdo a criterio del profesional para completar el diagnstico de infertilidad inexplicada (ESCA).

3- Histeroscopa Es el mtodo ms especfico para evaluar patologa de la cavidad uterina. Es ms costoso e invasivo que la HSG. Se sugiere indicar el estudio frente al hallazgo de patologa en una HSG o como complemento de una CTL 4- Otros estudios complementarios Ecografa: Permite el diagnstico de patologa uterina (miomas, plipos, adenomiosis) patologaanexial(quistes, HSX) Histerosonografa:Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilacin de solucin salina en la cavidad y la visualizacin ecogrfica. No aporta informacin sobre un factor tuboperitoneal. Hidrolaparoscopatransvaginal: (simultneamente con histeroscopa con cromotubacin) Permitira la evaluacin conjunta de todos los factores mecnicos en un solo paso y en el consultorio. HSGcon Prueba de Cotte 2. Completar con la informacin obtenida en laeco realizada para evaluar el factor endocrino 3. Agregar otros estudios complementarios en caso de identificar patologa. 4. La laparoscopia se sugiere frente a la sospecha de patologa pelviana.

5. Queda en consideracin el uso de la laparoscopa para la paciente con ESCA menor de 35 aos. Factor cervical Test Postcoital (Sims Huhner) Test de simple realizacin y bajo costo Existe una falta de estandarizacin en los aspectos tcnicos, en el tiempo que debe transcurrir desde el coito hasta la toma y en la interpretacin Los resultados son subjetivos y presenta una importante variabilidad inter e intraobservador La recomendacin es que su utilizacin queda a consideracin de cada caso particular segn criterio mdico Cultivo del moco cervical Se sugiere incluir el cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma, mycoplasma y deteccin de chlamydia dentro del estudio inicial. Factor masculino Debe iniciarseen paralelocon la evaluacin de la mujer. El espermograma es el estudio bsico para su evaluacin. En caso de ser patolgico debe repetirse un segundo espermograma La realizacin del estudio bsico no debe extenderse ms all de dos ciclos menstruales