O Paciente Odontolgico Portador de Diabetes Mellitus: Uma Reviso da Literatura

BUCCAL ATTENDANCE OF THE PATIENT WITH DIABETES MELLITUS: A REVISION OF LITERATURE

Renata Rolim de SOUSA* Ricardo Dias de CASTRO** Cristine Hirsch MONTEIRO*** Severino Celestino da SILVA**** Adriana Bezerra NUNES*****

RESUMO
O diabetes mellitus abrange um grupo de distrbios metablicos que podem levar hiperglicemia. Os principais sintomas so polidpsia, poliria, polifagia e perda de peso. H insuficincia vascular perifrica, provocando distrbios de cicatrizao, e alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica, aumentando a susceptibilidade s infeces. 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so diabticos. Dentre as alteraes bucais desses pacientes, esto a hipoplasia, a hipocalcificao do esmalte, diminuio do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar, que so fatores de risco para crie. O maior contedo de glicose e clcio na saliva favorece o aumento na quantidade de clculos e fatores irritantes nos tecidos. Ocorre xerostomia, glossodnia, ardor na lngua, eritema e distrbios de gustao. A doena periodontal a manifestao odontolgica mais comum, estando presente em 75% destes pacientes. Alm disso, emergncias como a hipoglicemia e a cetoacidose metablica podem ocorrer durante o atendimento, e o cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus no diagnosticado. O objetivo dessa reviso esclarecer as principais correlaes entre o diabetes mellitus e essas manifestaes, evidenciando as condutas indicadas a serem tomadas pelo cirurgiodentista, e ressaltar a importncia do dilogo mais efetivo entre odontologia e medicina, elevando os ndices de sucesso teraputico.

ABSTRACT
Diabetes mellitus encloses a group of metabolic riots that can lead to the hiperglicemia. The main symptoms are intense headquarters, urine and hunger and loss of weight. It has peripheral vascularinsufficience, provoking riots of healing, and physiological alterations that diminish the imunological capacity, increasing the easiness to have infections. 3 or 4% of the adult patients whom will submit the odontological treatment are diabetic. Amongst the buccal alterations of these patients, there are the hipoplasia, the hipocalcificao of the enamel, reduction of the flow and increase of the salivas acidity and viscosity, that are factors of risk for caries. The biggest content of glucose and calcium in the saliva favors the irritating increase in the amount of calculations and factors in fabrics. It occurs xerostomia, glossalgia, pain in the mouth and riots of gustation. The periodontal illness is the more common odontological manifestation, being present in 75% of these patients. Moreover, emergencies as the hipoglicemia and cetoacidose metabolic can occur during the attendance, and the surgeondentist must be intent to previously suspect of one diabetes mellitus not diagnosised. The objective of this revision is to clarify the main correlations between diabetes mellitus and these manifestations, being evidenced the indicated behaviors to be taken for the surgeon-dentist, and to stand out the importance of the dialogue most effective between dentistry and medicine, being raised the indices of therapeutical success.

DESCRITORES Odontologia ; Diabetes Mellitus ; Periodontia

DESCRIPTORS Dentistry ; Diabetes Mellitus; Periodontics

*Aluna da Graduao do curso de Medicina/UFPB - Bolsista PIBIC/CNPq/UFPB **Aluno da Graduao do curso de Odontologia/UFPB - Bolsista PIBIC/CNPq/UFPB ***Mestre em Bioqumica e Imunologia, Doutora em Bioqumica e Imunologia. Professora Adjunta da Disciplina de Imunologia do Departamento de Fisiologia e Patologia CCS/UFPB ****Especialista em Periodontia, Mestre em Clnica Odontolgica, Doutor em Odontologia Preventiva e Social. Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia do Departamento de Clnica e Odontologia Social CCS/UFPB *****Especialista em Endocrinologia, Mestre em Gentica, Doutora em Endocrinologia. Professora Adjunta da Disciplina de Endocrinologia do Departamento de Medicina Interna CCS/UFPB

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INTRODUO O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre os 25 e 44 anos, e 79 indivduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so diabticos (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Ele abrange um grupo de distrbios metablicos que compartilham o fentipo da hiperglicemia (aumento expressivo da concentrao de glicose sangunea). Estes distrbios podem incluir reduo na secreo de insulina, diminuio da utilizao da glicose e aumento da produo de glicose (HARRISON et al., 2002). Algumas definies consideram a trade de sintomas poliria, polidpsia e polifagia como sintomatologia obrigatria do diabetes. Tais definies no so completamente corretas, visto que muitos pacientes podem apresentar diagnstico de diabetes mellitus e no apresentar o quadro clnico tradicional, principalmente pacientes com alteraes discretas do metabolismo. Outras definies consideram-no uma doena decorrente de deficincia absoluta ou parcial da insulina, mas sabe-se que h pacientes com produo regular de insulina que desenvolvem resistncia tecidual a este hormnio, apresentando quadro clnico semelhante (BARCELLOS et al., 2000; CASTRO et al., 2 0 0 0 ; J U S T I N O , 1 9 8 8 ; L A U D A ; S I LV E I R A ; GUIMARES, 1998; ROSA; SOUZA, 1996). O paciente diabtico apresenta muitas alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica e a resposta inflamatria, aumentando a susceptibilidade s infeces (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999). Dentre as afeces sistmicas que podem estar presentes nesses pacientes, esto inmeras alteraes bucais, sendo o objetivo dessa reviso esclarecer as principais correlaes entre diabetes mellitus e essas manifestaes, evidenciando as condutas a serem tomadas pelo cirurgio-dentista frente a esta situao.

FISIOPATOLOGIA A insulina um hormnio peptdico secretado pelas clulas pancreticas, necessrio para o transporte transmembrana de glicose e aminocidos, para a formao de glicognio no fgado e msculos esquelticos, e para promover a converso da glicose em triglicerdios e a sntese de cidos nuclicos e de protenas, processos estes que, em sua maioria, diminuem a concentrao da glicose no sangue (COTRAN; COLLINS; KUMAR, 2000). Pacientes que apresentam resistncia ao da insulina tm a

utilizao da glicose diminuda, o que facilita o desenvolvimento de hiperglicemias. Um dos fatores que levam ao desenvolvimento dessa resistncia a obesidade. J o aumento da produo da glicose pode ocorrer como conseqncia da intolerncia insulina a partir do fgado e dos msculos, onde inibiria a gliconeognese, resultando, tambm, em hiperglicemia (BANDEIRA et al, 2003; HARRISON et al., 2002). No indivduo normal, a concentrao de glicose no sangue rigorosamente controlada, estando entre 80 a 90mg/dL de sangue no indivduo em jejum. Essa concentrao aumenta para 120 a 140mg/dL durante a primeira hora, ou mais, aps uma refeio, retornando aos nveis de controle habitualmente dentro de 2 horas (GUYTON; HALL, 2002). O exame laboratorial utilizado com maior freqncia para obter a glicemia capilar realizado colhendo-se uma gota de sangue resultante de um pique com estilete na extremidade interna do dedo indicador do paciente. O sangue colocado sobre uma fita reagente que introduzida no glicosmetro, onde ser lido o valor da glicemia. Se se suspeitar de diabetes, deve ser feito um teste de glicemia em jejum (PRICHARD, 1982). Pode-se dosar, tambm, a glicemia dos pacientes aps as refeies. Pode ser solicitado o teste de tolerncia glicose oral, em que feita uma curva glicmica aps ser ingerida uma soluo rica em glicose ao paciente e observa-se sua depurao. A avaliao dos nveis de hemoglobina glicosilada pode indicar o grau de cronicidade de um estado de hiperglicemia (BARCELLOS et al., 2000; GREGORI; COSTA; CAMPOS, 1999). Foram definidas duas formas de diabetes, a partir da dependncia de insulina pelo paciente: Tipo 1 e Tipo 2. Dos pacientes com diabetes, 90% possuem diabetes tipo 2, que normalmente se desenvolve a partir dos 40 anos. O diabetes tipo 1 ocorre em 10% dos diabticos, que desenvolvem a doena antes de alcanar 25 anos de idade. Essa classificao no determina quem precisa ou no utilizar insulina, j que em pacientes com o tipo 2 que no conseguem compensar o metabolismo, ou seja, atingir os nveis aceitveis de glicose, utilizando medicao hipoglicemiante oral, ou que apresentam diminuio da secreo endgena de insulina devido a um diabetes secundrio a desordens auto-imunes que possam afetar o pncreas, necessrio que se faa o uso de insulina (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). DIAGSTICO E QUADRO CLNICO O diagnstico do diabetes em adultos, com exceo das gestantes, baseia-se na demonstrao de uma glicemia ocasional igual ou superior a 200 mg/dL, ou glicemia de jejum em pelo menos duas ocasies de

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126mg/dL ou mais. O tratamento consiste em um programa de exerccios e dieta fixos, uso de agentes hipoglicemiantes orais e/ou insulinoterapia (MC DERMOTT, 1997). Os principais sintomas so polidpsia, poliria, polifagia e perda de peso. Antes de ser iniciado o tratamento, a incapacidade de reabsoro de todo o excesso de glicose pelos rins resulta em glicosria, que desencadeia diurese osmtica e poliria. A hiperglicemia resulta em anormalidades microcirculatrias, nefropatia, retinopatias (a qual pode resultar em cegueira) e neuropatias perifricas com perda sensorial importante, que favorece a ocorrncia de trauma acidental, causando ulceraes ou alteraes gangrenosas nos dedos, mos e ps. Ocorrem, ainda, distrbios no processo de cicatrizao, e aterosclerose cerebrovascular, cardiovascular e de vasos perifricos (CASTRO et al., 2000; GREGORI; COSTA; CAMPOS, 1999; LAUDA; SILVEIRA; GUIMARES, 1998; MANSON; ELEY, 1999; SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Em 1993, a OMS incluiu a doena periodontal (DP) como sendo a 6 complicao clssica do diabetes (KAWAMURA, 2002). ALTERAES PROVOCADAS PELA HIPERGLICEMIA Distrbios da imunidade: Existem alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica e a resposta inflamatria desses pacientes, aumentando a susceptibilidade s infeces. O controle glicmico est envolvido na patognese dessas alteraes. H disfunes nos leuccitos, com anormalidades na aderncia, quimiotaxia, fagocitose e destruio intracelular. H diminuio, tambm, da ativao espontnea e da resposta neutroflica, quando comparados aos pacientes controles no diabticos (BANDEIRA et al, 2003). Existem teorias de que a hiperglicemia ou a presena dos produtos finais da glicosilao levam a um estado de persistente ativao dos polimorfonucleares, o que induz a ativao espontnea de cadeia oxidativa e liberao de mieloperoxidase, elastase e outros componentes dos grnulos neutroflicos, causando danos em duas vias (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999): 1) Pode tornar os polimorfonucleares tolerantes, isto , com resposta menos efetiva quando estimulados por patgenos; 2). Pode iniciar um processo patolgico, levando injria vascular. O aumento da expresso das molculas de adeso nos polimorfonucleares importante na patognese da aterosclerose. A piora do controle glicmico leva inflamao e ruptura das placas

ateromatosas. Distrbios vasculares: Quanto s alteraes vasculares do diabtico, podemos afirmar que (BANDEIRA et al., 2003): (1) A diminuio da insulina e a hiperglicemia elevam os nveis de lipdeos potencialmente aterognicos; (2) Ocorre glicosilao de apoprotenas responsveis pela captao desses lipdeos, que permanecem na circulao; (3) Aumenta a glicosilao do colgeno da parede dos vasos; (4) Defeitos na agregao plaquetria, que aumentam a agregao das plaquetas e a vasoconstrico, levando a tromboembolismos e deficincia na circulao perifrica; (5) Proliferao de clulas musculares lisas da parede arterial, que aumentam sua contrao, promovendo insuficincia vascular perifrica.

ALTERAES BUCAIS DOS PACIENTES DIABTICOS Pucci (1939) afirmava que o diabetes, especialmente em crianas, estava associado perda de clcio pelo organismo, podendo levar descalcificao ssea alveolar. Hoje sabe-se que, alm dessa descalcificao, so muitas as afeces bucais que podem se manifestar nesses pacientes. Segundo Sonis, Fazio e Fang (1996) a hipoplasia e a hipocalcificao do esmalte podem estar associadas a uma grande quantidade de cries. Monteiro (2001) observou que h um aumento na excreo, e conseqentemente da concentrao, do on clcio na saliva de portadores de diabetes mellitus, sem que haja modificaes nas concentraes dos ons sdio e potssio. Mudanas alimentares e a diminuio de acares na dieta, junto com o maior contedo de glicose e clcio na saliva, favorece o aumento na quantidade de clculos e de fatores irritantes nos tecidos, enquanto a atrofia alveolar difusa est aumentada nesses pacientes (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Dentre as principais manifestaes bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes esto a xerostomia, glossodnia, ardor na lngua, eritema, e distrbios de gustao. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuio do fluxo salivar, os quais so fatores de risco para crie (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Apesar de terem restries quanto ao uso de acar e da secreo deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes tm a mesma suscetibilidade crie e doenas relacionadas placa dentria dos indivduos normais (MOIMAZ et al., 2000). Um estudo realizado por Novaes Jnior (1991) mostrou que o ndice de placa foi maior nos pacientes diabticos que no grupo controle, e que atingia mais

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mulheres que homens diabticos, no havendo essa variao quanto ao gnero no grupo controle. Manifestaes menos freqentes so a tumefao de glndula partida, candidase oral e queilite angular (resultantes de modificaes na flora bucal), aftas recidivantes e focos de infeces. Pacientes com controle inadequado do diabetes tm significativamente mais sangramento gengival e gengivite do que aqueles com controle moderado e bom e do que pacientes que no apresentam a doena. Os tecidos periodontais dos pacientes diabticos tipo 2 quando comparados aos pacientes saudveis apresentam: maior grau de vascularizao, maior grau de espessamento de parede vascular, obliterao total e parcial de luz vascular, alteraes vasculares nos tecidos gengivais, e estas parecem estar relacionadas ao carter hiperinflamatrio desses pacientes (BARCELLOS et al., 2000; CASTRO et al., 2000; LAUDA; SILVEIRA; GUIMARES, 1998; ROSA; SOUZA, 1996; SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995; SOUZA, 2001) A xerostomia, alm do desconforto, pode provocar doenas bucais severas. A saliva importante, pois dificulta o desenvolvimento de cries e umedece o rebordo alveolar residual, sobre o qual se apiam as bases das prteses parciais removveis e totais, devendo, por isso, ser preservado ao longo do tempo para no sofrer traumas durante os processos mastigatrios (BATISTA; MOTTA NETO, 1999). So contra-indicados os implantes osseointegrados nesses pacientes, pois a sntese de colgeno est prejudicada, principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 e descompensados do tipo 2. Existe um impasse sobre a utilizao do implante em pacientes tipo 2 compensados. Lauda, Silveira e Guimares (1998) afirmam que so contra-indicados, j que o problema do diabetes no est na fase reparacional ou cirrgica, e sim na formao e remodelao da interface. A doena periodontal, processo infeccioso que resulta em uma potente resposta inflamatria (MONTEIRO; ARAJO; GOMES FILHO, 2002), a manifestao odontolgica mais comum em pacientes diabticos mal controlados. Aproximadamente 75% destes pacientes possuem doena periodontal, com aumento de reabsoro alveolar e alteraes inflamatrias gengivais (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). A profundidade de sondagem e o nmero de dentes perdidos em sextantes com bolsas profundas so maiores nos diabticos. Foram observadas modificaes da microbiota em placas bacterianas flutuantes ou aderidas na base da bolsa periodontal, devidas aos nveis elevados de glicose no fluido sulcular, mas alguns estudos afirmam que no existe diferena da microbiota entre esses pacientes e o grupo controle.

Ocorre inflamao gengival, desenvolvimento de bolsas periodontais ativas, abscessos recorrentes, perda ssea rpida e progressiva, havendo tambm osteoporose trabecular e cicatrizao lenta do tecido periodontal. observada menor queratinizao epitelial, retardos na biossntese do colgeno e da velocidade de maturao do fibroblasto do ligamento periodontal, que dificulta a reparao ps-tratamento, embora Pilatti, Toledo e El Guindy (1995) no tenham observado diferena na capacidade de reparao tecidual frente ao tratamento periodontal no cirrgico. Numa comparao entre irmos diabticos e no diabticos, a prevalncia de doena periodontal extremamente superior entre aqueles com o distrbio metablico e, da mesma forma, a maior durao do diabetes tambm associada aos indivduos com doena periodontal severa (CASTRO et al., 2000; LAUDA; SILVEIRA; GUIMARES, 1998; ORSO; PAGNONCELLI, 2002). A progresso da doena periodontal maior em diabticos que apresentam a doena h muito tempo, particularmente naqueles que demonstram complicaes sistmicas, e diabticos com doena periodontal avanada sofrem mais com complicaes do tipo abscessos que pacientes que no apresentam a doena (MANSON; ELEY, 1999). O grau de controle dos nveis glicmicos, a durao da doena, alteraes vasculares, alterao no metabolismo do colgeno, fatores genticos (HLA Complexo de Histocompatibilidade Humana) e a idade dos pacientes so fatores aparentemente correlacionados de maneira positiva com a severidade e prevalncia da doena periodontal, independentemente do tipo de diabetes (SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995; TRAMONTINA et al., 1997). A presena de infeces leva estimulao da resposta inflamatria resultando em situao de estresse, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, piorando o controle do diabetes. Observou-se que a terapia periodontal reduziu as necessidades de administrao de insulina pelo diabtico. Os procedimentos dentrios cirrgicos causam bacteremias em mais de 80% dos pacientes, e o tratamento periodontal, quando precedido da administrao sistmica de antibiticos, melhora o controle metablico dos pacientes. De forma geral, a necessidade ou no da medicao depende do controle metablico do paciente, mas a escolha da medicao, dose e via de administrao so, usualmente, as mesmas recomendadas para indivduos no diabticos. Estes pacientes requerem vigilncia particular durante o tratamento de infeces odontognicas. A amoxicilina o antibitico de escolha. No caso de infeco dental aguda em pacientes diabticos no controlados, a utilizao do antibitico dever se iniciar antes do

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procedimento invasivo e continuar por vrios dias aps a drenagem e o controle primrio. Para os pacientes com bom controle metablico, os riscos so semelhantes queles que correm os pacientes normais e o antibitico ter as mesmas indicaes para ambos. Contudo, um enfoque teraputico inicial deve ser direcionado para a preveno do incio da doena periodontal em pacientes diabticos. Os antibiticos no devem ser usados como rotina no tratamento periodontal de pacientes diabticos, mas podem ser administrados na presena de infeces e associados aos procedimentos periodontais invasivos com a finalidade de minimizar as complicaes ps-operatrias. O uso de cloredixina como agente anti-placa mostrou-se efetivo como coadjuvante no tratamento periodontal de pacientes diabticos (CASTRO et al., 2000; GREGHI et al., 2002; PILATTI; TOLEDO; EL GUINDY, 1995). A alta prevalncia de uma ou mais doenas sistmicas crnicas como o diabetes mellitus, doenas coronarianas e osteoporose, em pacientes idosos, requer uma conduta teraputica periodontal mais cuidadosa e multidisciplinar (CUNHA MELO, 2001).

O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE DIABTICO Uma emergncia comum durante o atendimento odontolgico nesses pacientes a hipoglicemia, situao em que a glicemia no sangue cai abaixo de 45 mg%, acompanhado de sinais e sintomas que, quando reconhecidos, devem ser imediatamente tratados, fazendo-se com que o paciente ingira acar puro, gua com acar, balas, chocolate, etc. Os sinais e sintomas podem ser de dois tipos bsicos: 1) Sintomas adrenrgicos (semelhantes aos causados por sustos, medo ou raiva) como: desmaio, fraqueza, palidez, nervosismo, suor frio, irritabilidade, fome, palpitaes e ansiedade; 2) Sintomas neuroglicopnicos (conseqentes da deficincia no aporte de glicose ao crebro): viso turva, diplopia, sonolncia, dor de cabea, perda de concentrao, paralisia, distrbios da memria, confuso mental, incoordenao motora, disfuno sensorial, podendo tambm chegar manifestao de convulses e estados de coma. No caso de perda de conscincia, a administrao de 2cc de glicose a 20% IV geralmente reverte o quadro (GREGORI; COSTA; CAMPOS, 1999). J paciente hiperglicmicos com glicemias superiores a 400mg% devem ser encaminhados para o mdico. O paciente pode revelar sinais e sintomas caractersticos de cetoacidose metablica, como a

presena de hlito cetnico, nuseas, vmitos e respirao de Kussmaul (BARCELLOS et al., 2000). O cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um diabetes mellitus no diagnosticado, devendo a histria dental incluir perguntas relativas poliria, polifagia, polidipsia e perda de peso. Pacientes que apresentarem histria positiva devem ser encaminhados a um laboratrio de anlise clnica ou ao mdico, para uma avaliao adicional, antes de ser iniciado o tratamento dentrio. As clulas do epitlio bucal de pacientes diabticos, em estudo realizado por Alberti (2002), exibiram figuras de binucleao, e ocasionais cariorrexe, em todas as camadas. Tais resultados, aliados observao clnica, sugerem que o diabetes mellitus capaz de produzir alteraes em clulas do epitlio bucal, detectveis pela microscopia e citomorfometria, podendo ser utilizadas no diagnstico desta doena. O paciente que sabe ser portador de diabetes deve informar o tipo, a terapia que est sendo empregada, o nvel de controle metablico e a presena de complicaes secundrias da doena. Deve ser questionado especificamente sobre a durao da doena, a ocorrncia de hipoglicemias, a histria de hospitalizao ps-cetoacidose e modificaes no regime teraputico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996). A maioria dos autores afirma que pacientes diabticos bem controlados podem ser tratados de maneira similar ao paciente no diabtico na maioria dos procedimentos dentrios de rotina. Pacientes com bom controle metablico respondem de forma favorvel terapia periodontal no-cirrgica, similarmente aos pacientes no-diabticos (GREGHI et al., 2002; SCHNEIDER; BERND; NURKIM, 1995). Justino (1988) sugere uma conduta odontolgica a ser tomada pelos profissionais diante de pacientes diabticos. Visando reduzir a tenso, devem ser realizadas consultas curtas no incio da manh (pois os nveis endgenos de corticosterides neste perodo so geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados) e tcnicas de sedao auxiliar quando apropriadas. Sobre a dieta do paciente, aconselha-se que o paciente continue a se alimentar normalmente antes do tratamento. Em caso de consulta demorada, especialmente se esta se prolongar pelo tempo da refeio normal, interromper o trabalho para uma refeio ligeira. queles pacientes aos quais se prev dificuldades na ingesto de alimentos slidos depois do tratamento deve-se prescrever dieta de alimentos pastosos e lquidos. Para diminuir os riscos de infeco devem ser realizados exames laboratoriais, e indica-se a

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profilaxia antibitica. As infeces periodontais agudas devem ser tratadas energicamente. O uso profiltico de antibiticos no ps-operatrio deve ser considerado. O Quadro 1 ilustra a conduta recomendada, de acordo com o grau de risco do paciente, para os procedimentos no-cirrgicos e cirrgicos.
Quadro 1: Conduta do cirurgio dentista recomendada de acordo com o grau de risco do paciente diabtico.
Paciente Pequeno risco Bom controle metablico com regime mdico estvel; ausncia de histria de cetoacidose ou hipoglicemia; nenhuma complicao; glicosria mnima (traos a 1+) e glicemia em jejum inferior a 200 mg/dl, taxa de hemoglobina glicosilada de 7% Procedimentos No-Cirrgicos Com precaues devidas Procedimentos Cirrgicos Acrescidos de sedao auxiliar e adequao da dose de insulina

Risco Moderado Controle metablico razovel com Com possvel uso regime mdico estvel; ausncia de de sedao auxiliar histria recente de cetoacidose ou hipoglicemia; poucas complicaes; glicosria entre 0 e 3+, sem cetonas; glicemia em jejum abaixo de 250 mg/dl, taxa de hemoglobina glicosilada entre 7 e 9% Grande risco Controle metablico deficiente; sintomas freqentes; problemas freqentes com cetoacidose e hipoglicemia; mltiplas complicaes; glicosria significativa (4+) ou cetonria; glicemia em jejum superior a 250 mg/dl, taxa de hemoglobin a glicosilada acima de 9%

Cirurgias menores: ajuste da insulina e possibilidade de internao

Tratamentos devem ser paliativos. Deve se adiar o tratamento at as condies metablicas se equilibrarem. Controle enrgico das infeces bucais

glicemia dos pacientes, encaminhando-o para o servio mdico caso estes se apresentem alterados. 3) Pacientes j sabidamente diabticos necessitam de cuidados especiais, sendo importante o contato com o mdico que o acompanha, principalmente diante de procedimentos cirrgicos mais complicados, que exijam boas condies metablicas desses pacientes. 4) Est comprovada a relao entre a doena periodontal e o quadro clnico de diabetes, sendo importante que o diagnstico de diabetes seja cuidadosamente determinado ou descartado. 5) Dentre os fatores que influenciam a progresso e agressividade a doena periodontal em pacientes diabticos esto: idade, tempo de durao, controle metablico, microbiota periodontal, alteraes vasculares, alterao no metabolismo do colgeno, fatores genticos e alteraes da resposta inflamatria. 6) A posologia e tipos de medicamentos, dentre eles antibiticos, analgsicos e tranqilizantes, devero ser prescritos de acordo com cada caso e principalmente a gravidade. 7) Pacientes diabticos bem controlados podem ser tratados como pacientes normais. 8) necessrio que haja dilogo mais efetivo entre odontologia e medicina, para que o paciente seja, enfim, visto como um todo, elevando os ndices de sucesso teraputico nas duas profisses. REFERNCIAS
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Fonte: SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. (1996).

Pacientes no-hospitalizados devem ser instrudos a tomar sua dosagem normal de hipoglicemiantes antes dos procedimentos dentrios. O mdico deve ser consultado para informar sobre a gravidade e o grau de controle, e ser envolvido nas decises sobre a cobertura com insulina durante o tratamento dentrio. O uso de lidocana como soluo anestsica local no a melhor escolha, por ser considerado um anestsico de curta durao de ao. Os anestsicos de longa durao tambm no so de melhor escolha, porque tm influncia no miocrdio. A anestesia de bloqueio deve ser preferida, evitando-se o uso de solues que contenham vasoconstrictor base de adrenalina, pois esta promove a quebra de glicognio em glicose, podendo determinar hiperglicemias (BARCELLOS et al., 2000; ROSA; SOUZA, 1996). CONCLUSES 1) O cirurgio-dentista deve conhecer as alteraes bucais e sistmicas dos pacientes diabticos. 2) No caso de suspeita de diabetes, o cirurgio dentista deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a

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