CNCER GINECOLGICO DISTROFIA VULVAR A distrofia vulvar uma condio encontrada em mulheres idosas que provoca o ressecamento e espessamento

o da pele sobre vulva ou ppulas esbranquiadas, discretamente elevadas, fissuras ou mculas. Em geral, os sintomas consistem em graus variados de prurido, mas alguns pacientes no exibem sintomas. Alguns pacientes com cancer vulvar exibem distrofia associada. A bipsia com o acompanhamento cuidadoso a interveno padronizada. As distrofias benignas incluem o lquen crnico simples, o lquen escleroso, a hiperplasia de clulas escamosas, a vestibulite vulvar e outras dermatoses. TRATAMENTO MDICO Os corticosteroides tpicos constituem o tratamento usual. A vaselina pode aliviar o prurido, sendo o uso diminuido medida que os sintomas resolvem. Os corticosteroides topicos so efetivos no tratamento da hiperplasia de clulas escamosas. Com frequencia, o tratamento est completo em 2 a 3 semanas; improvvel que esta patologia reincida depois de terminado o tratamento. Quando clulas malignas so detectadas biopsia, empregam-se a exciso local, a terapia com laser, a quimioterapialocal e o tratamento imunologico. A vulvectomia evitada, quando possvel, para poupar a paciente do estresse da desfigurao e possvel desfuno sexual. CUIDADO DE ENFERMAGEM As principais responsabilidades de enfermagem para pacientes com distrofias vulvares concentram-se no ensino. Os tpicos importantes incluem a higiene e a automonitorao para os sinais e sintomas das complicaes. CISTOS DE OVRIO

O ovrio um stio comum para cistos, que podem ser aumentos simples dos constituintes ovarianos normais, do folculo de Graaf ou do corpo lteo, ou podem originar-se do crescimento anormal do epitlio ovariano. Cerca de 98% dos cistos que ocorrem em mulheres com 29 anos de idade ou menos so benignos. Nas mulheres com mais de 50 anos de idade, apenas 50% desses cistos so benignos. Os cistos dermides so tumores considerados originrios de partes do ovo que normalmente desaparecem com o envelhecimento. Sua origem indefinida, e eles consistem em clulas embrionrias indiferenciadas. Crescem lentamente e so encontradas durante a cirurgia para conter um material sebceo espesso e amarelado, originrio do revestimento cutneo. Plos, dentes, osso e muitos outros tecidos so encontrados em um estado rudimentar dentro desses cistos. Os cistos dermoides constituem apenas um tipo de leso que pode desenvolver-se. Muitos outros tipos podem acontecer, e, em geral, o tratamento depende do tipo. A paciente pode relatar ou no a dor abdominal aguda ou cronica. Os sintomas de um cisto rompido mimetiza vrias emergncias abdominais agudas, como a apendicite ou a prenhez ectpica. Os cistos maiores podem produzir inchao abdominal e exercer presso sobre os rgos abdominais adjacentes. A sndrome do ovrio policistico uma patologia endocrina complexa que envolve um disturbio no eixo ou rede hipotalmico-hipofisria ovarian, resultando em anovulao crnica e excesso de andrognio. Ocorre em aproximadamente 4% das mulheres em idade reprodutiva. As caracteristicas incluem a resistencia insulina. Hiperandrogenismo e dinmica alterada da gonadotropina. Os sintomas esto relacionados com o execesso de androgenio. As menstruaes irregulares resultantes da falta de ovulao regular, a infertilidade, a obesidade e o hirsutismo podem consistir nas queixas apresentadas. As mulheres com SOPC podem desenvolver a resistencia a insulina e a sindrome metabolica, podendo estar em risco mais elevado para o diabetes e disturbios cardacos em uma fase mais avanada na vida. O clomid frequentemente usado para induzir a ovulao quando se deseja a gravidez. A metfomina tambm usada para diminuir a hiperinsulinemia que acontece com a SOPC.

TRATAMENTO MDICO O tratamento dos grandes cistos de ovrio gerlamente a remoo cirurgica. No entanto, os contraceptivos orais podem ser utilizados nas pacientes jovens saudveis para suprimir a atividade ovariana e resolver pequenos cistos que parecem estar cheios de lquido ou que parecem ser fisiolgicos. Os contraceptivos orais tambm so geralmente prescritos para tratar a SOPC. O controle de peso frequentemente faz parte do plano de tratamento. O cuidado de enfermagem no ps operatrio depois da cirurgia para remover um cisto de ovrio similar quele depois da cirurgia abdominal, com excesso. A acentuada diminuio da presso intra abdominal resultante da remoo de um grande cisto geralmente leva a considervel distenso abdominal. Essa complicao pode ser evitada em alguma extenso aplicando-se uma cinta abdominal justa. TUMORES BENIGNOS DO TERO Fibrides (leiomiomas, miomas) Estima-se que os tumores fibroides ou miomatosos do tero ocorram em 20 a 40% das mulheres durante sua vida reprodutiva. Acredita-se que as mulheres esto geneticamente predispostas a desenvolver essa patologia, a qual quase sempre benigna. Os fibroides originam-se do tecido muscular do tero e podem ser solitrios ou mltiplos, no revestimento, na parede muscular e na superficie externa do tero. Eles desenvolvem-se lentamente nas mulheres entre 25 a 40 anos, podendo ficar grandes. Um surto de crescimento com o aumento do tumor fibroide pode acontecer na dcada anterior a menopausa, possivelmente relacionado com os ciclos anovulatrios e altos nveis de estrogenio sem oposio. Os fibroides so um motivo comum para a histerectomia, j que frequentemente resultam em menorragia que pode ser de difl controle. TRATAMENTO MDICO

Os tratamento dos fibroides uterinos pode incluir interveno mdica ou cirurgica e depende, em grande parte, do tamanho, sintomas e localizao, bem como da idade da mulher e de seu plano reprodutivo. Em geral, os fibroides retraem e desaperecem durante a menopausa, quando o estrogenio no mais produzido.a observao e o acompanhamento simples podem ser tudo o que necessrio para o tratamento. A paciente com sintomas menores rigorosamente monitorada. Quando ela planeja ter filhos, o tratamento o mais conservador possvel. Como regra, os grandes tumores que produzem sintomas de presso devem ser removidos. O tero pode ser removido quando os sintomas so incomodos e a reproduo est completa. Vrias outras alternativas para a histerectomia foram desenvolvidas para o tratamento do sangramento excessivo devido aos fibroides. Os medicamentos ou outros anlogos do GnRH, que induzem um ambiente temporrio semelhante menopausa, podem ser prescritos para diminuir o tamanh dos fibroides. Esse tratamento consiste em injees mensais, as quais podem provocar ondas de calor e ressecamento vaginal. Em geral, o tratamento de curta durao para diminuir os fibroides, permitindo a cirurgia mais fcil, e aliviar a anemia, que pode acontecer devido ao intenso fluxo menstrual. Esse tratamento de curta durao porque leva a sintomas vasomotores e perda da densidade ssea. O agentes antifibrticos sto sob investigao para o tratamento de miomas em longo prazo. A mifepristona, um antagonista da progesterona, tambm tem sido prescrita; parece que ela efetiva, porm pode resultar em hiperplasia endometrial. Relatou-se que as progestinas so efetivas. A noretindrona e o acetato de medroxiprogesterona so utilizados. ENDOMETRIOSE A endometriose uma doena crnica que afeta entre 5 e 15% das mulheres em idade reprodutiva. uma leso ou leses benignas, com clulas similares quelas que revestem o tero crescendo de maneira aberrante na cavidade plvica, fora do tero. Com frequencia, a endometriose extensa provoca poucos sintomas, enquanto uma leso isolada pode produzir sintomas graves. Em ordem de frequencia, a endometriose pelvica envolve o ovrio, os 4

ligamentos tero-sacrais, o colo, a superfcie externa do tero, o umbigo o tecido cicatricial da laparotomia, os sacos hernirios e o apndice. A endometriose tem sido diagnosticada com mais frequencia como resultado do uso aumentado da laparoscopia, mas o diagnostico pode ser retardado; as mulheres com esse problema frequentemente se sentem como se suas queixas estivessem sendo desconsideradas. Antes de a laparoscopia se tornar amplamente disponvel, a cirurgia de grande porte era necessria para fazer um diagnstico. Existe uma elevada incidencia entre pacientes que geram filhos em uma idade avanada e entre aquelas que tem menos filhos. Nos pases onde a tradio favorece o casamento precoce e a reproduo precoce, a endometriose rara. Tambm parece existir uma predisposio familiar para a endometriose; ela mais comum nas mulheres cujas parentas prximas so afetadas outros fatores que podem sugerir o risco aumentado incluem um ciclo menstrual mais curto ( inferior a cilco de 27 dias), fluxo superior a 7 dias, obstruo de efluxo e idade mais jovem na menarca. De modo caracteristico, a endometriose encontrada em mulheres jovens nulparas entre 25 e 35 anos de idade. Tambm econtrada em adolescentes, principalmente naquelas com dismenorreia que no respondem a agentes antiinflamatrios no- esteroidais ou a contraceptivos orais. FISIOPATOLOGIA O tecido endometrial deslocado responde estimulao hormonal ovariana e dela depende. Durante a menstruao, esse tecido ectpico sangra, em sua maior parte para dentro das reas que no possuem uma sada, o que provoca dor e aderencias. As leses so tipicamente pequenas e pregueada, com uma aparncia de queimado por p acinzentado/azulado/acastanhado e com aparencia acastanhada ou azul-escura, indicando o sangramento contido. Elas tambm podem ter uma aparencia atpica, como implantes avermelhados, esbranquiados, petequiais e vermelho-acastanhados. O tecido contido dentro de um cisto de ovrio no possui sada para o sangramento; essa formao referida como um pseudocisto ou cisto achocolatado. Adeses, cistos e tecido cicatricial podem sobreviver. Causando dor e infertilidade. A endometriose foi encontrada em muitos rgos, sendo incerta sua etiologia. 5

MANIFESTAES CLNICAS Os sintomas variam, porm incluem a dismenorria, dispareunia e desconforto ou dor plvica. Podem ocorrer a disquezia e a irradiao da dor para as costas ou para as pernas. Podem sobreviver a depresso, perda do trabalho devido a dor e dificuldades de relacionamento. A infertilidade pode acontecer por causa da fibrose e das aderencias ou devido a vrias substncias produzidas pelos implantes.

TRATAMENTO MDICO O tratamento depende dos sintomas, da vontade de engravidar e da extenso da doena. Quando a mulher no apresenta sintomas, o exame rotineiro pode ser tudo o que necessrio. As AINE, contraceptivos orais, agonistas GnRH ou cirurgia. Com frequencia, a graviez alivia sintomas porque nem a ovulao nem a menstruao acontecem. TERAPIA FARMACOLGICA As medidas paliativas incluem o uso de medicamentos, como agentes analgsicos e inibidores da prostaglandina, para a dor. A terapia hormonal efetiva na supresso da endometriose e no alvio da dismenorria. Os contraceptivos orais so empregados com frequencia. Os efeitos colaterias que podem acontecer com os contraceptivos orais incluem a reteno de lquidos, ganho de peso ou nuseas. Comumente, esses efeitos podem ser tratados atravs da troca de marcas ou de formulaes. Tambm pode ser usado o Depo-Provera, um agente contraceptvel injetvel. Vrios tipos de terapia hormonal tambm esto disponveis alm dos contraceptivos orais. Um andrognio sinttico, danazol, provoca atrofia do endomtrio e subsequente amenorria. O medicamento inibe a liberao de gonadotropina, com estimulao franca mnima do hormnio sexual. As desvantagens desse medicamento so o seu alto custo e os efeitos colaterais 6

problemticos que provoca, como fadiga, depresso, ganho de peso, pele oleosa, tamanho diminuido da mama, acne branda, ondas de calor e atrofia vaginal. Os agonistas do GnRH diminuem a produo de estrognio e provocam subsequente amenorria. Os efeitos colaterais esto relacionados com os baixos nveis de estrognio. A leuprolida, um agonista do GnRH, injetada mensalmente para suprimir os hormonios, induzir uma menopausa artificial e, por conseguinte, evitar os efeitos menstruais e aliviar a endometriose. Alguns mdicos prescrevem uma combinao de terapias. As tcnicas reprodutivas assistidas podem estar asseguradas e ser efetivas nas mulheres com infertilidade secundria endometriose. TRATAMENTO CIRURGICO Quando medidas conservadoras no so valiosas, a cirurgia pode ser necessria para avaliar a dor e aumentar a possibilidade de gravidez. A cirurgia pode ser combinada com o uso da terapia clnica. O procedimento selecionado depende da paciente. A laparoscopia pode ser empregada para fulgurar implantes endometriais e liberar as aderencias. Acirurgia a laser outra opo disponibilizada por laparoscopia. A terapia a laser vaporiza ou coagula os implantes endometriais, destruindo, assim, esse tecido. As outras opes cirurgicas incluem a endocoagulaoe a eletrocoagulao, laparotomia, histectomia abdominal, ooforectomia, salpingo-ooforectomia bilateral e apendectomia. DOR PLVICA CRNICA A dor plvica um distrbio comum das mulheres que pode estar relacionado com vrios distrbios ginecolgicos previamente discutidos. Ela pode ser cclica ou intermitente e no-cclica. As causas podem ser reprodutivas, genitourinrias ou gastrointestinais. Uma histria de abuso, DIP, endometriose, cistite intersticia, distrbios msculo-esquelticos, sndrome do intestino irritvel e cirurgia prvia resultando em aderncias abdominais pode estar associada a dor plvica crnica.

Com frequencia, difcil tratar a dor plvica crnica. O tratamento depende dos resultados do exame fsico e dos exames diagnsticos, podendo incluir antidepressivos, analgsicos, contraceptivos orais, agonistas do GnRH, exerccio e cirurgia. ADENOMIOSE Na adenomiose, o tecido que reveste o endomtrio invade a parede uterina. A incidncia mais elevada nas mulheres com 40 a 50 anos de idade. Os sintomas englobam a hipermenorria, a dismenorria adquirida, a polimenorria e o borramento pr menstrual. Os achados do exame fsico palpao incluem tero aumentado, firme e doloros. O tratamento depende da gravidade do sangramento e da dor. A histerectomia pode proporcionar maior alvio que as terapias mais conservadoras. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Essa condio, um acmulo de tecido endometrial, precede o cncer de endomtrio e, com frequencia, resulta do efeito contrrio do estrognio de qualquer origem. O estrognio isolado, sem progesterona, em uma mulher com tero, pode provocar essa patologia. As mulheres com ciclos anovulatrios, sndrome do ovrio policistico ou obesidade podem, sem excesso, exibir altos nveis circulantes de estrognio. O tamoxifeno tambm pode ser um fator etiolgico. O diagnstico se faz por achados da espessura do endomtrio por bipsia ou ultra-sonografia. A hiperplasia com atipia em um relato de patologia ou bipsia indica o risco de progresso. O tratamento om progestina pode ser efetivo, porm a histectomia pode ser aconselhada quando uma mulher exibe atipia no esfregao de Papanicolau e est em ps-menopausa. O sangramento anormal o sintoma mas comum CONDIES MALIGNAS A incidncia e a mortalidade estimadas para os cnceres do aparelho reprodutor feminino nos Estados Unidos so: 8

Cancr de colo: cerca de 9.710 novos casos e 3.700 mortes Cncer de tero: cerca de 41.200 novos casos e 7.350 mortes Cncer de ovrio: cerca de 20.180 novos casos e 15.310 mortes Cncer vaginal: cerca de 2.420 novos casos e 820 mortes Cncer vulvar: cerca de 3.740 novos casos e 880 mortes

O cncer de colo o segundo mais prevalente nas mulheres no mundo, sendo a quinta causa principal de morte do cncer. Em nvel mundial a incidncia est diminuindo. Os esfregaos de Papanicolau nos pases desenvolvidos resultaram na maior deteco das leses pr-invasivas e em taxas de mortalidade por cncer diminudas. Oitenta por cento de todos os casos de cncer de colo de tero so encontrados nos pases em desenvolvimento, onde os mtodos de deteco precoce frequentemente no esto disponveis. Embora taxa de mortalidade por cncer estejam diminuindo nos EUA e em ouros pases desenvolvidos, o cncer, nos pases em desenvolvimento, est aumentando. Muitos desses casos afetam as mulheres. Embora as doenas infecciosas e o HIV sejam, com frequencia, altas prioridades nesses pases, o nmero crescente de malignidades precisa ser considerado onde ocorrem 80% das mortes por cncer de colo de tero. A vacina para o HPV pode ser valiosa na reduo da incidncia de HPV e Cncer cervical. Muitas mulheres diagnosticadas com malignidade ginecolgica experimentam depresso e ansiedade. Demonstrou-se que a ocorrncia de sintomas fsico aumenta o sofrimento psicolgico. A interveno direcionada para os sintomas fsicos e psicolgicos requer uma abordagem multidisciplinar. As enfermeiras devem estar cientes dos estudos clnicos continuados que esto sendo feitos para identificar os tratamentos efetivos para muitas patologias. Com frequencia, elas se encontram em uma posio para responder s dvidas sobre os estudos clnicos e para incentivar as pacientes a considerar a participao, quando necessrio. A participao na pesquisa do cncer, porm a adeso baixa para todos os grupos de pacientes. Isso pode decorrer, em parte, do fato de as mulheres no estarem cientes das pesquisas relevantes em andamento e do potencial para a melhora do estado de sade.

CNCER DE COLO DE TERO O carcinoma de colo de tero um cncer de clulas predominantemente escamosas. O cncer de colo menos comum que outrora por causa da deteco precoce das alteraes celulares atravs do esfregao de Papanicolau. Contudo, ele anda o terceiro cncer reprodutivo feminino mais comum, afetando anualmente mais de 10.000 mulheres nos EUA. So eles os fatores de risco: Atividade sexual mltiplos parceiros sexuais, idade precoce no primeiro coito; Sexo com homens no circuncidados; Contato sexual com homens cujas parceiras tiveram cncer cervical; Reproduo precoce; Exposio ao papilomavrus humano; Infeco por HIV e outras causas de imunodeficincia; Histria familiar de cncer cervical; Estado de sobrepeso, entre outras.

MANIFESTAES CLNICAS Existem vrios tipos diferentes de cncer de colo de tero. Muitos cnceres originam-se nas clulas escamosas, enquanto o restante consiste em adenocarcinomas ou carcinomas adenoescamosos mistos. Os adenocarcinomas comeam nas glndulas produtoras de muco e, com frequencia, decorrem da infeco por HPV. Muitos cnceres cervicais, quando no detectados e tratados, espalham-se para os linfonodos plvicos regionais, e a recidiva local no incomum. O cncer cervical inicial raramente produz sintomas. Quando os sintomas esto presentes, eles podem passar despercebidos como uma fina secreo vaginal aquosa, frequentemente observada depois da relao sexual ou da ducha. Quando os sintoma como a secreo, sangramento irregular ou dor ou sangramento depois da relao sexual acontecem, a doena pode estar avanada.

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Dores nas pernas, disria, sangramento retal e edema dos membros sinalizam a doena avanada. O papel da enfermeira no acesso e utilizao crucial e pode evitar o retardo da deteco do cncer de colo de tero at o estgio avanado. medida que o cncer progride, ele pode invadir os tecidos externos ao colo, incluindo glndulas linfticas anteriores ao sacro. Em um tero das pacientes com cncer cervical invasivo, a doena afeta o fundo-de-saco. Os nervos nessa regio podem ser afetados, produzindo dor excruciante na regio lombar e nas pernas, a qual aliviada apenas por grandes doses de agentes analgsicos opiides. Quando a doena progride, ela frequentemente produz edemaciao extrema e anemia, comumente acompanhadas por febre decorrente da infeco secundria e abscessos na massa ulcerante, e pela formao de fstula. Como a taxa de sobrevida para o cncer in situ de 100% e a taxa para mulheres com estgios mais avanados de cncer cervical diminui significativamente, a deteco precoce essencial. TRATAMENTO MDICO Leses Precursoras ou Pr-invasivas Quando as leses precursoras, como a leso intra-epitelial escamosa de baixo grau, que tambm referida como LSIL, so encontradas por colposcopia e bipsia, possvel a monitorizao cuidadosa atravs dos esfregaos de Papanicolau frequentes ou do tratamento conservador. O tratamento conservador pode consistir em moniorao, crioterapia ou terapia com laser. Um procedimento de exciso por eletrocautrio de ala tambm pode ser usado para remover clulas anormais. Nesse procedimento, uma fina ala de arame com laser empregada para cortar uma fina camada de tecido cervical. Esse procedimento ambulatorial comumente realizado no consultrio do ginecologista e leva alguns minutos. Se o cncer cervical pr-invasivo acontece quando a mulher terminou a fase reprodutiva, geralmente se recomenda uma histerectomia simples. Se a mulher no completou a fase reprodutiva e a invaso inferior a 1 mm, a conizao pode ser suficiente. Os reexames frequentes so necessrios para monitorar a recorrncia. 11

As pacientes que tenham leses precursoras ou pr-malignas precisam da tranquilizao de que elas no tem cncer invasivo. No entanto, a importncia do acompanhamento rigoroso enfatizada porque a condio, quando no tratada por um longo tempo, pode progredir para o cncer. As pacientes com cncer cervical in situ tambm precisam saber que, em geral, esse um tipo de cncer de crescimento lento e no-agressivo, o qual no se espera que reincida depois do tratamento apropriado. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS PARA O CNCER CERVICAL Histerectomia total; Histerctomia radical; Histerectomia vaginal radical; Linfadenectomia plvica bilateral; Exenterao plvica; Traquelectomia.

CNCER INVASIVO O tratamento do cncer de colo invasivo depende do estgio da leso, da idade e sade geral da paciente, bem como do julgamento e experincia do mdico. A cirurgia e a radioterapia so empregadas com maior frequencia. Quando a invaso tumoral e menor que 3 mm, uma histerctomia geralmente suficiente. A invaso superior a 3 mm comumente requer uma histerctomia radilcal com disseco de linfonodo plvico e avaliao dos linfonodos articos. Um procedimento chamado traquelectomia radical uma alternativa para a histectomia nas mulheres com cncer de colo de tero invasivo qua so jovens e querem ter filhos. O acompanhamento frequente, depois da cirurgia, por um oncologista ginecolgico primordial porque o risco de recidiva de 35% depois do tratamento para o cncer invasivo de colo de tero. Em geral, a recidiva acontece dentro dos primeiros 2 anos. Com frequencia, as recidivas tem lugar no quarto superior da vagina, e a obstruo ureteral pode ser um sinal. A perda de peso, o edema nas pernas e a dor plvica podem ser 12

os sinais de obstruo linftica e metstase. A radiao, que, com frequencia, faz parte do tratamento para reduzir a doena recorrente, pode ser fornecida por um feixe externo ou por braquiterapia ou por ambos. O campo a ser irradiado e a dos da radiao so determinados pelo estgio, volume do tumor e envolvimento de linfonodos. O tratamento pode ser administrado diariamente por 4 a 6 semanas, seguido por um ou dois tratamentos de radiao intracavitria. A terapia intersticial pode ser empregada quando a aplicao vaginal se torna impossvel devido ao tumor ou estenose. O cuidado de enfermagem dessas pacientes complexo e requer a coordenao e o cuidado por profissionais de sade experientes. CNCER DE TERO (ENDOMTRIO) O cncer de endomtrio uterino aumentou em incidncia, em parte porque as mulheres esto vivendo mais e porque o relato mais exato; no entanto, sua incidncia parece estar se nivelando. Muitos cnceres uterinos so endometrioides. Depois dos cnceres de mama, colorretal e de pulmo, o cncer de endomtrio o quarto cncer mais comum nas mulheres e a neoplasia plvica mais comum. A exposio cumulativa ao estrognio considerada o principal fator de risco. Essa exposio acontece com o uso da terapia de reposio de estrognio sem o emprego da progestina, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e anovulao. Os outros fatores de risco incluem a infertilidade, diabetes, hipertenso, doena da vescula biliar e obesidade. O tamoxifeno tambm pode causar proliferao do revestimento uterino, e as mulheres que recebem esse medicamento para o tratamento ou preveno do cncer de mama so monitoradas por seus oncologistas e ginecologistas. FATORES DE RISCO PARA O CNCER DE TERO Idade: pelo menos 55 anos; idade mediana, 61 anos. Sangramento ps-menopausa Obesidade que resulta em nveis de estrona aumentados; Tarpia estrognica sem oposio; 13

Outros:

nuliparidade,

obesidade

truncal,

menopausa

tardia

possivelmente, uso de tamoxifeno. TRATAMENTO MDICO O tratamento do cncer de endomtrio consiste na histerectomia total e na salpingo-ooferectomia bilateral e amostragem de linfonodo. Dependendo do estgio, a conduta teraputica individualizada e baseia-se no estgio, tipo, diferenciao, grau de invaso e envolvimento de linfonodo. A radiao adjuvante pode ser empregada em uma paciente considerada de alto risco. Os efeitos de terapia auxiliar e da amostragem de linfonodo sobre a sobrevida so inconclusivos. A radioterapia plvica total utilizada quando existe alguma disseminao alm do tero. Os tratamentos pr e ps operatrio para o estgio II ou superior podem incluir a radiao intracavitria plvica, abdominal e vginal. As leses recorrentes na vagina so tratadas com cirurgia e radiao. As leses recorrentes alm da vagina so tratadas com terapia hormonal ou quimioterapia. Utiliza-se, com frequencia, a terapia com progestina. As pacientes devem ser preparadas para certos efeitos colaterais, como nuseas, depresso, erupo ou discreta reteno de lquidos com essa terapia. CNCER DE VULVA O cncer primrio de vulva representa 4% de todas as malignidades ginecolgicas e observado mais amide em mulheres na ps menopausa, embora sua incidncia em mulheres mais jovens esteja aumentando. A idade mdia para o cncer limitado vulva de 50 anos, enquanto a idade mdia para o cncer vulvar invasivo de 70 anos. Os possveis fatores de risco incluem tabagismo, infeco por HPV, infeco por HIV e imunodepresso. O carcinoma de clulas escamosas contribui com a maioria dos tumores vulvares primrios. Pouco se sabe a respeito do que provoca essa doena; no entanto, o risco aumentado pode estar relacionado com a irritao vulvar crnica. Nas mulheres mais jovens, a infco por HPV pode estar implicada, principalmente os tipos 16, 18 e 31. A preveno inclui retardar o incio da atividade sexual para evitar a exposio precoce ao HPV e a preveno do tabagismo. Os 14

exames plvicos regulares, os esfregaos de Papanicolau e o auto-exame vulvar so valiosos na deteco precoce. MANIFESTAES CLNICAS O prurido de longa durao e o dolorimento so os sintomas mais comuns do cncer vulvar. O prurido acontece em metade de todas as pacientes com malignidade vulvar. Sangramento, secreo com odor ftido e dor tambm podem estar presentes e, em geral, so sinais de doena avanada. As leses cancerosas da vulva so visveis e acessveis e crescem em velocidade relativamente lenta. As leses iniciais aparecem como uma dermatite crnica; mais adiante, as pacientes podem notar uma nodosidade que continua a crescer e se torna um crescimento indurado, ulcerado e semelhante a uma couve-flor. As enfermeiras esto em uma posio ideal para incentivar as mulheres a realizar regularmente o auto-exame da vulva. As enfermeiras devem incentivar as mulheres a procurar os cuidados de sade ao perceberem qualquer anormalidade, porque o cncer de vulva uma das mais curveis de todas as patologias malignas. TRATAMENTO MDICO As leses intra-epiteliais vulvares so pre-invasivas e tambm so chamadas de carcinoma vulvar in situ. Elas podem ser tratadas atravs da exciso local, ablao por laser, cremes quimioterpicos ou cirurgia. Quando existe carcinoma vulvar invasivo, o tratamento primrio pode incluir a exciso ampla ou remoo da vulva. Quando uma rea ampla est envolvida ou a doena se mostra avanada, pode ser realizada uma vulvectomia radical com disseco bilateral. A profilaxia com antibitico e heparina pode ser prescrita no perodo pr-operatrio e prosseguir no ps-operatrio, visando evitar infeco, TVP e embolia pulmonar. Embora o papel da quimioterapia sistmica no tratamento do cncer vulvar ainda precise ser determinado, a quimioterapia pode ser til, quando usada em combinao com a radioterapia, para o tratamento da doena avanada. 15

CNCER DE VAGINA O cncer de vagina raro e , em geral, leva anos para se desenvolver. Comumente, o cncer primrio de origem escamosa. Podem ocorrer o melanoma maligno e o sarcoma. Os fatores de risco incluem o cncer cervical prvio, a exposio in utero ao dietilestilbestrol, cncer vaginal ou vulvar prvio, radioterapia prvia, histria de HPV ou uso de pressrio. Os pressgios vaginais, usados para suportar os tecidos prolapsados, podem ser uma fonte de irritao crnica. Dessa maneira, eles foram associados ao cncer vaginal, mas somente quando os dispositivos no eram cuidados da maneira adequada. Com frequncia, o diagnstico feito atravs do esfregao de Papanicolau da vagina. Incentivar o acompanhamento rigoroso pelos profissionais de sade constitui o foco primrio das intervenes de enfermagem com mulheres que foram expostas ao DES in utero. essencial o apoio emocional para as mes e filhas. TRATAMENTO MDICO O tratamento das leses iniciais pode acontecer por exciso local, quimioterapia tpica ou laser. A terapia com laser uma opo de tratamento comum no cncer vaginal e vulvar inicial. A cirurgia para leses mais avanadas depende do tamanho e do estgo do cncer. Quando se faz a vaginectomia radical, a vagina pode ser reconstruda com tecido oriundo do intestino, msculo ou enxertos cutneos. Aps a cirurgia, a radioterapia pode ser administrada por meio de diversos mtodos, inclusive a radiao por feixe externo, a qual , em geral, um procedimento ambulatorial, ou a braquiterapia, que a radioterapia interna. A radiao interna pode ser administrada com o material radioativo intracavitrio contido em uma semente, fio, agulha ou sonda. A radiao intersticial outro tipo de tratamento com radiao interna no qual o material radioativo colocado dentro do cncer ou prximo a este, porm no dentro de uma cavidade corporal, sendo usada nas malignidades 16

cervicais e ovarianas. Esses tratamentos podem ser em dose alta, por um curto perodo, ou em dose baixa, podendo demorar mais. O tratamento durante a hospitalizao ou durante a terapia ambulatorial depende de diversos fatores, incluindo o estado da paciente e a modalidade de administrao. CNCER DE TUBAS DE FALPIO As malignidades das tubas de Falpio so raras e constituem o tipo menos comum de cncer genital. Esse tipo de cncer pode acontecer em qualquer idade; a idade mdia no diagnstico de 55 anos. Os sintomas incluem dor abdominal, sangramento anormal e secreo vaginal. Uma tuba uterina aumentada pode ser encontrada na ultra-sonografia, quando dilatada ou cheia de lquido, ou pode parecer uma massa ou ser palpada como tal. A cirurgia seguida por radioterapia constitui o tratamento usual. CNCER DE OVRIO O cncer de ovrio provoca mais mortes do que qualquer outro cncer do sistema reprodutor feminino. Apesar do exame fsico minucioso, os tumores de ovrio so, com frequencia, difceis de detectar porque, em geral, exibem uma localizao profunda na pelve. No existe atualmente nenhum mecanismo de triagem precoce, embora estejam sendo explorados os marcadores tumorais. O ultra-som transvaginal e o teste do antgeno CA-125 podem ser tranquilizadores para as mulheres que possuem um alto risco para essa patologia. Os antgenos associados ao tumor so valiosos na determinao do cuidado e acompanhamento depois do diagnstico e tratamento, mas no na triagem geral inicial. MANIFESTAES CLNICAS Os sintomas do cncer de ovrio so inespecficas e incluem o aumento do permetro abdominal, presso plvica, disteno abdominal, dor lombar, constipao, dor abdominal, urgncia urinria, indigesto, flatulncia, aumento

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no tamanho da cintura, dor na perna e dor plvica. Com frequencia, os sintomas so vagos, e muitas mulheres os ignoram. TRATAMENTO MDICO Tratamento Cirrgico O estagiamento cirrgico, explorao e reduo da massa tumoral constituem a base do tratamento. A remoo cirrgica o tratamento de escolha; a pesquisa pr-operatria comumente inclui uma enema baritado ou colonoscopia, seriografia gastrointestinal alta, RM, ultra-som, radiografias de trax e urografia intravenosa. O tratamento provvel envolve uma histerectomia abdominal total com remoo das tubas de Falpio, ovrios e, possivelmente, do omento; diminuio da massa tumoral; amostragem dos linfonodos paraarticos e plvicos; bipsias diafragmticas; bipsias peritoneais ao acaso; e lavados citolgicos. Terapia Farmacolgica Comumente, a quimioterapia administrada por via intravenosa e uma base ambulatorial, usando combinao de platina e agentes do tipo taxanos. O paclitaxel mais a carboplatina so utilizados com maior frequncia por causa de seus excelentes benefcios clnicos e toxicidade controlvel. Podem ocorrer leucopenia, neurotoxicidade e febre. A terapia lipossomal, a administrao da quimioterapia em um lipossoma, permite a mais elevada dose possvel de quimioterapia para o tumor-alvo, com uma reduo nos efeitos adversos. A quimioterapia a forma mais comum de tratamento no cncer de ovrio avanado. A recidiva do cncer de ovrio comum, e muitas pacientes podem precisar de tratamento com mltiplos agentes. Preparaes lipossomais, administrao medicamentosa intraperitoneal, vacinas anticncer, anticorpos monoclonais direcionados contra antgenos do cncer, terapia gentica e os tratamentos antiangiognicos so frequentemente utilizados no tratamento da recorrncia. HISTERECTOMIA 18

A histerectomia a remoo cirrgica do tero para tratar o cncer, sangramento uterino disfuncional, endometriose, crescimentos no-malignos, dor persistente, relaxamento e prlapso plvico, e leso prvia do tero. A histerectomia pode ser realizada com o uso de vrias condutas cirrgicas. Uma histerectomia total envolve a remoo do tero e do colo do tero. A histerectomia pode ser supracervical ou subtotal, na qual o tero removido, mas se poupa o colo. Uma conduta assistida por meios laparoscpicos tambm pode ser utilizada para a histerectomia vaginal, com execlentes resultados e rpida recuperao. Esse procedimento realizado como um procedimento de curta durao ou cirurgia ambulatorial em pacientes cuidadosamente selecionados. TRATAMENTO PR-OPERATRIO A preparao fsica de uma paciente que se submete a uma histerectomia similar quela de uma paciente que se submete a uma laparotomia. A metade inferior do abdome e as regies pubiana e perinal podem sofrer tricotomia, sendo essas reas limpas com gua e sabo. Para evitar a contaminao e a leso da bexiga ou do trato intestinal, estes devem ser esvaziados antes que a paciente seja levada para a sala de cirurgia. Os medicamentos pr-operatrios podem ser administrados antes da cirurgia para ajudar a paciente a relaxar. TRATAMENTO PS-OPERATRIO Aplicam-se os princpios do cuidado ps-operatrio geral para a cirurgia abdominal, com particular ateno dada circulao perifrica para evitar a tromboflebite e a TVP. Os principais riscos so a infeco e a hemorragia. Alm disso, como o stio cirrgico est prximo a bexiga, podem ocorrer problemas de mico, principalmente depois de uma histerectomia vaginal.

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CNCER DO APARELHO REPRODUTOR MASCULINO Patologias da Prstata PROSTATITE A prostatite uma inflamao da prstata que causada por agentes infecciosos (bactrias, fungos, micoplasma) ou outras condies (estenose uretral, hiperplasia da prstata). A E. coli o organismo mais comumente isolado. Em geral, os microorganismos so transportados at a prstataa partir da uretra. As sndromes de prostatite so classificadas como bacteriana aguda (tipo I), bacteriana crnica (tipo II), prostatite crnica/sndrome da dor plvica crnica (CP/CPPS) (tipo III) e prostatite inflamatria assintomtica (tipo IV) (Wolfgang, 2004). MANIFESTAES CLNICAS Os sintomas da prostatite incluem desconforto perineal, queimao, urgncia, freqncia e dor com ou aps a ejaculao. A prostatodinia (dor na prstata) manifesta-se por dor mico ou dor perineal sem evidncia e inflamao ou crescimento bacteriano no lquido prosttico. A prostatite bacteriana aguda pode produzir febre sbitae calafrios, bem como dor perineal, retal ou lombar. Podem ocorrer sintomas urinrios, como a disria, freqncia, urgncia e noctria. Alguns pacientes no exibem sintomas. A prostatite bacteriana crnica uma causa importante de infeco recidivante do trato urinrio em homens. Em geral, os sintomas so brandos, considerando em freqncia, disria e , ocasionalmente, secreo uretral. So incomuns a temperatura alta e os calafrios. As complicaes da prostatite compreendem a inchao da prstata e reteno urinria. As outras complicaes incluem epididmite, bacteremia e pielonefrite. HISTRICO E ACHADOS DIAGNSTICO

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O diagnstico de prostatite requer uma histria minuciosa, cultura de tecido ou lquido prosttico e, ocasionalmente, um exame histolgico do tecido. Para localizar a fonte de infeco genitourinria baixa (colo da bexiga, uretra, prstata), necessrio coletar uma amostra de urina dividida para a cultura de urina segmentar. Depois de limpara a glande do pnis e retrair o prepcio, o paciente elimina 10 a 15 ml de urina dentro de um recipiente. Isso representa a urina uretral. Sem interromper o jato urinrio ele coleta 50 a 75 ml de urina em um segundo frasco; esta representa a urina da bexiga. Quando o paciente representa prostatite aguda, o mdico realiza imediatamente uma massagem na prstata e coleta qualquer lquido prosttico que seja expresso em um terceiro frasco. Quando no possvel coletar o lquido prosttico, o paciente elimina uma pequena quantidade de urina. A amostra pode conter as bactrias presentes no lquido prosttico. A urinlise, depois do exame de prstata, geralmente revela muitos luccitos. TRATAMENTO MDICO A meta da terapia para prostatite bacteriana aguda consiste em evitar as complicaes da formao de abscesso septicemia. Um antibitico de largo espectro administrado por 10 a 14 dias. A administrao intravenosa do agente pode ser necessria para conseguir nveis sricos e teciduais elevados; o agente pode ser administrado em casa. O paciente incentivado a permanecer em repouso no leito para aliviar rapidamente os sintomas. Promove-se o conforto com agentes analgsicos para aliviar a dor, medicamentos antiespasmdicos e sedativos vesicais, banhos de assento e molientes fecais. A prostatite bacteriana crnica difcil de tartar porque muitos antibiticos difundem-se mal para dentro do lquido prosttico. O tratamento inclui os bloqueadores alfa-adrenrgicos, bem como antibiticos. Os bloqueadores alfaadrenrgicos so empregados para promover o relaxamento da bexiga e prstata. Podem ser prescritos antibiticos, podendo tambm ser indicada uma terapia contnua com os antibiticos em dose baixa para suprimir a infeco. O paciente advertido que a infeco do trato urinrio pode reincidir e ensinado a reconhecer seus sintomas. 21

As outras modalidades de tratamento para a prostatite crnica incluem reduzir a reteno de lquido prosttico por ejaculao durante a relao sexual ou masturbao, antiespasmdicos, banhos de assento, emolientes fecais e avaliao das parceiras sexuais para reduzir a possibilidade de infeco cruzada. O tratamento da prostatite no-bacteriana direcionado no sentido do alvio dos sintomas. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Quando o paciente experimenta sintomas de prostatite aguda, ele pode ser hospitalizado para a antibiticoterapia intravenosa. O cuidado de enfermagem inclui a administrao dos antibiticos prescritos e a proviso de medidas de conforto, incluindo os analgsicos prescritos e os banhos de assento. O paciente com prostatite crnica geralmente tratado em uma base ambulatoriale precisa ser instrudo sobre a importncia de continuar com a antibiticoterapia. Promovendo o Cuidado Domiciliar e Comunitrio Ensinando o Autocuidado aos Pacientes A enfermeira instrui o paciente para completar a srie prescrita de antibiticos. Se os antibiticos IV devem ser administrados em casa, a enfermeira instrui o paciente e a famlia sobre a administrao correta e segura. Podem ser necessrios arranjos para uma enfermeira de cuidados domiciliares para supervisonar a administrao. Os banhos de assentos mornos, poder ser realizados vrias vezes ao dia. Os lquidos so incentivados para saciar a sede, mas no so forados, porque um nvel de medicamento efetivo deve ser mantido na urina. Devem ser evitados alimentos e lquidos que possuam ao diurticaou que aumentem as secrees prostticas, como lcool, caf, chocolate, refrigerantes do tipo cola e condimentos.Um carter suprapbico pode ser necessrio para reteno urinria grave. Durante os perodos de inflamao aguda, devem ser evitadas a estimulao e a relao sexuais.

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O paciente deve evitar ficar sentado por longos perodos. O acompanhamento mdico se faz necessrio por um mnimo de seis meses a um ano, porque a prostatite causada pelo mesmo organismo ou por organismos diferentes pode reincidir. HIPERPLASIA BENIGNA DA PRSTATA (Prstata Aumentada) Em aproximadamente metade dos homens com 50 anos de idade ou mais, a prstata aumentada, estendendo-se para cima, para dentro da bexiga e obstruindo o fluxo de urina ao passar dos limites do orifcio vesical. Essa condio conhecida como HBP, fica evidente em 80% dos homens com 80 anos ou mais. FISIOPATOLOGIA A causa da HBP desconhecida, porm estudos sugerem que os nveis de estradiol podem ter uma relao com o tamanho da prstata entre os homens com os nveis de testosterona acima da mdia. Muitos homens afroamericanos desenvolvem HBP em uma idade muito mais jovem (40 anos) que os homens caucasianos, enquanto improvvel que homens asiticos desenvolvam a HBP. Estudos recentes identificam o tabagismo, o consumo intenso de lcool, a hipertenso, a cardiopatia e o diabetes como fatores de risco associados HBP em homens afroamericanos (Joseph, Harlow, Wei, et al., 2003). Os lobos hipertrofiados da prstata podem obstruir o colo vesical ou a uretra prosttica, causando o esvaziamento incompleto da bexiga e reteno urinria. Em conseqncia pode ocorrer uma dilatao gradual dos ureteres e dos rins. As infeces do trato urinrio podem resultar da estase urinria. A urina restante no trato urinrio serve como um meio para os organismos infecciosos. MANIFESTAES CLNICAS Os sintomas obstrutivos e irritativos associados a HBP incluem a freqncia aumentada da mico, noctria, urgncia, hesitao no incio da mico, uma diminuio no volume e fora do jato urinrio, gotejamento, uma 23

sensao de que a bexiga no foi totalmente esvaziada, reteno urinria aguda e infeces recorrentes do trato urinrio. Por fim, a azotemia (acmulo de produtos residuais nitrogenados) e a insuficincia renal podem acontecer com a reteno urinria crnica e grandes volumes residuais. Os sintomas generalizados tambm podem ser percebidos, incluindo a fadiga, anorexia, nuseas, vmitos e desconforto epigstrico. Outros distrbios que produzem sintomas similares compreendem a estenose uretral, cncer de prstata, bexiga neurognica e clculos urinrios vesicais. HISTRICO E ACHADOS DIAGNSTICOS O ERD revela uma prstata grande, indolor e com consistncia semelhante a borracha.Os exames diagnsticos podem ser indicados para determinar o grau em que a prstata est aumentada, a presena de qualquer alterao na parede vesical e a eficincia da funo renal. Esses exames podem incluir a urinlise e os estudos urudinmicos para avaliara o fluxo urinrio. As provas de funo renal, incluindo os nveis sricos de creatina, podem ser realizadas para determinar se existe comprometimento renal a partir a presso retrgrada prosttica e para avaliar a reserva renal. So realizados exames sanguneos completos. Como a hemorragia uma complicao importante da cirurgia de prstata, todos os defeitos da coagulao devem ser corrigidos. Um elevado percentual de pacientes com HBP apresenta ccomplicaes cardacas e/ou respiratrias devido idade; portanto tambm se avaliam as funes cardacas e respiratrias. TRATAMENTO MDICO O plano de tratamento depende da etiologia da HPB, da gravidade da obstruo e da condio do paciente. Quando o paciente internado em carter de emergncia por no conseguir urinar, ele imediatamente cateterizado. A sonda comum pode ser muito macia e malevel para avanar atravs da uretra at a bexiga. Nesses casos, uma guia fina chamada de estilete introduzida (por um urologista) dentro da sonda para impedir que ela se colabe ao encontrar resistncia. Nos casos graves, podem ser utilizadas 24

sondas de metal com uma curvatura prosttica pronunciada. Por vezes feita uma inciso na bexiga para proporcionar a drenagem. TERAPIA FARMACOLGICA Inclui a utilizao de bloqueadores alfa-adrenrgicos e inibidores de 5-alfaredutase. Os bloqueadores alfa-adrenrgicos relaxam a musculatura lisa do colo da bexiga e da prstata. A alfuzosina um antagonista alfa-adrenrgico de liberao prolongada que exerce seus efeitos sobre a prstata, colo vesical e uretra posterior. O bloqueio da musculatura lisa melhora o fluxo da urina e alivia os sintomas da HBP. Como foi identificado um componente hormonal da HBP, um mtodo de tratamento envolve a manipulao hormonal com agentes antiandrognio. Em estudos clnicos, os inibidores da 5-alfa-redutase, como a finasterida, foram efetivos na preveno da converso das testosterona em diidrotestosterona (DHT). Os nveis diminudos de DHT levam a atividade celular da glndula diminuda e ao tamanho diminudo da prstata. Os efeitos colaterais incluem a ginecomastia (aumento da mama), a disfuno ertil e o rubor. OUTRAS TERAPIAS Outras opes de tratamento para a HPB incluem o inciso transuretral da prstata (ITUP), dilatao por balo, resseco transuretral a laser ablao por agulha transuretral e termoterapia com microondas. A ITUP pode ser uma opo para homens com prstata apenas discretamente aumentada. Uma corrente eltrica ou feixe de laser utilizado para fazer incises na prstata para diminuir a resistncia do fluxo da urina para fora da bexiga. Nenhum tecido removido. A resseco da prstata pode ser realizada com a orientao por ultra-som. O tecido tratado vaporiza ou torna-se necrtico e desprende-se. O procedimento realizado em ambiente laboratorial e, em geral, resulta em menos sangramento ps-operatrio que em uma prostatectomia cirrgica tradicional. A ablao por agulha transuretral emprega radiofreqncias de baixo nvel para produzir calor localizado que destris o tecido prosttico, enquanto poupa a 25

uretra, nervos, msculos e membranas. As radiofreqncias so liberados por agulhas finas colocadas na prstata atravs do uso de um cateter. Em seguida o corpo reabsorve o tecido morto. A termoterapia com microondas envolve a aplicao de calor no tecido prosttico. Uma sonda transuretral inserida na uretra, sendo as microondas cuidadosamente direcionadas para o tecido prosttico. Um sistema de resfriamento com gua ajuda a minimizar o comprometimento da uretra e diminui o desconforto do procedimento. O tecido torna-se necrtico e desprende-se. O palmito de serra um produto a base de ervas empregado para tratar os sintomas associados HBP. O elemento ativo advm do fruto da palmeira an americana. A pesquisa demonstrou que a eficcia do palmito similar como a de medicamentos como a finasterida. Por fim, os pacientes so periodicamente monitorados para a gravidade dos sintomas, achados fsicos, exames laboratoriais e exames urolgicos diagnsticos, constitui o tratamento apropriado para muitos pacientes, porque se desconhece a probabilidade de progresso da doena ou de desenvolvimento de complicaes. CNCER DE PRSTATA O cncer de prstata o cncer mais comum em homens. a segunda causa mais comum de cncer em homens norte americanos, superada apenas pelo cncer de pulmo, sendo responsvel por 10 % das mortes relacionadas com o cncer nos homens. Entre os homens diagnosticados com cncer de prstata, 98 % sobrevivem pelo menos cinco anos, 84% sobrevivem pelo mnimo de dez anos, e e 56% sobrevivem por quinze anos. O cncer de prstata comum nos EUA e noroeste da Europa, porm raro na frica, sia, Amrica Central e Amrica do Sul.A incidncia mundial de cncer de prstata mais elevada em homens afro-americanos, sendo eles mais provveis de morrer de cncer de prstata de que qualquer outro grupo racial ou tnico.O fator que explica esse dado, o menor engajamento desses homens, no sistema de cuidado da sade.Estudos norte-americanos examinou as caractersticas dos homens afro-americanos com cncer de prstata hereditrio. Seus achados sugerem uma forte ligao gentica que aumenta o 26

risco do incio precoce da doena. Esses resultados sustentam a necessidade de educao sobre o cncer de prstata e da triagem diagnstica para homens afro-americanos. Esto em andamentos esforos para reduzir a incidncia e a mortalidade do cncer de prstata nessa populao. Atualmente os pesquisadores esto examinando o efeito de um modelo de tomada de deciso independente relacionado com a triagem prosttica em homens afroamericanos para determinar se ele tem um efeito sobre o comportamento de triagem, diagnstico precoce e interveno para o cncer de prstata. As campanhas promocionais culturalmente sensveis, o ensino e o aconselhamento sobre o cncer de prstata, triagem e tratamento so importantes na conscientizao crescente na alta incidncia de cncer de prstata e das taxas de mortalidade em homens afro-americanos. Os outros fatores de risco para o cncer de prstata incluem a idade crescente; a incidncia de cncer de prstata aumenta rapidamente depois de 50 a nos de idade, e mais de 705 dos casos acontecem com homens com mais de 65 anos de idade. Uma predisposio familiar pode ocorrer em homens em que o pai ou irmo previamente diagnosticado com cncer de prstata, principalmente quando diagnosticado em idade jovem. Inmeros estudos identificam uma associao da mutao com um riso aumentado de cncer de prstata. O risco tambm maior em homens que consomem uma dieta contendo quantidades excessivas de carne vermelha ou derivados do leite que so ricos em gordura. MANIFESTAES CLNICAS O cncer de prstata, em seus estgios iniciais, raramente produz sintomas. Os sintomas que se desenvolvem a partir da obstruo urinria acontecem tardiamente na doena. Esse cncer tende a variar em sua evoluo. Quando a neoplasia suficientemente grande para passar dos limites do colo da bexiga, os sinais e sintomas da obstruo urinria acontecem (dificuldade e freqncia da mico, reteno urinria e tamanho e fora diminudos do jato urinrio). Os outros sintomas podem incluir sangue na urina ou smen e ejaculao dolorosa. A hematria pode resultar quando o cncer invade a uretra e/ou a bexiga.

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O cncer de prstata pode gerar metstases para ossos e linfonodos. Os sintomas relacionados com as metstases incluem a dor nas costas, no quadril, desconforto perineal e retal, anemia, perda de peso, fraqueza nuseas e oligria (dbito urinrio diminudo). Esses sintomas podem ser as primeiras indicaes de cncer de prstata. HISTRICO E ACHADOS DIAGNSTICO Quando o Cncer de prstata detectado precocemente, a

probabilidade de cura alta. Ele pode ser diagnosticado a travs de um achado anormal com o ERD, PSA srico ou TRUS com bipsia. Taxas mais elevadas de deteco so documentadas com o uso de modalidades diagnsticas combinadas. importante a repetio rotineira da palpao retal da prstata, porque o cncer inicial pode ser detectado como uma indurao extensa no lobo posterior. A leso mais avanada a ptrea e fixa. O ERD tambm fornece informaes clnicas teis sobre o reto, esfncter anal e qualidade das fezes. O diagnstico do cncer de prstata confirmado por um exame histolgico do tecido removido cirurgicamente por RTU, prostatectomia aberta ou bipsia por agulha transuretral. A aspirao por agulha fina um mtodo rpido e indolor de obter clulas da prstata para exame histolgico e determinar o estgio da doena. Muitos cnceres de prstata so detectados quando um homem procura os cuidados mdicos com os sintomas de obstruo urinria, os so encontrados no ERD. O cncer detectado quando a RTUP realizada para doena clinicamente benigna e sintomas do trato urinrio inferior ocorre em aproximadamente um entre dez casos. Raramente os pacientes apresentam outros sinais e sintomas como fraqueza anemia ou dor ssea. COMPLICAES Homens com cncer de prstata comumente experimentam disfuno sexual antes que o diagnstico seja feito. Cada tratamento para o cncer de prstata aumenta ainda mais a incidncia de problemas sexuais. Com a prostatectomia 28

radical com preservao de nervos, a probabilidade de recuperar a capacidade de ter erees melhor para homens mais jovens e nos quais ambos os feixes neurovasculares so poupados. A terapia hormonal tambm afeta os mecanismos do sistema nervoso central que medeiam o desejo sexual e a excitabilidade. TRATAMENTO MDICO O tratamento baseia-se no estgio da doena e na idade e sintoma dos pacientes. Com freqncia o tratamento orientado pelo uso de um nomograma. Os nomogramas so instrumentos baseados em mltiplas variveis empregados para calcular a probabilidade de um paciente vir a exibir um resultado especificado. A incorporao de dados oriundos da avaliao clnica, exames laboratoriais e TRUS em um nomograma pr-bipsia melhora muito a predio do carcinoma de prstata, reduz o nmero de bipsia de prstata desnecessria e ajuda no processo de deciso do tratamento. O cuidado de enfermagem do paciente com cncer de prstata est resumido no plano de cuidados de enfermagem no Quadro 49.3. TRATAMENTO CIRRGICO A prostatectomia radical a remoo cirrgica completa da prstata, vesculas seminais, extremidades do canal deferente e, com freqncia, do tecido adiposo, nervos e vasos sanguneos adjacentes. considerada o tratamento de primeira linha para o cncer de prstata. A prostatectomia radical laparoscpica uma nova conduta para o tratamento cirrgico do cncer localizado de prstata; no entanto, como a tcnica foi realiza durante apenas alguns anos, os dados relativos ao controle do cncer por longo prazo e aos resultados funcionais no esto disponveis. Embora a impotncia sexual seceda prostetectomia radical, a laparoscpica oferece as vantagens de baixa morbidade e resultados ps operatrios favorveis, incluindo a qualidade de vida. RADIOTERAPIA 29

Quando o cncer de prstata detectado em seu estgio inicial, o tratamento pode ser a radioterapia curativa. Duas formas principais de radioterapia so empregadas para tratar o cncer de prstata: a teleterapia (externa) e a braquiterapia (interna). A teleterapia envolve de 6 a 7 semanas de tratamentos dirios (5 dias/semana) com radiao. A radioterapia modulada para a intensidade revolucionou a administrao da radioterapia por feixe externo. A IMRT estabelece uma dose para o volume-alvo e restringe a dose para estruturas adjacentes. Acredita-se que tenha exatido de 1 a3 mm. A braquiterapia envolve o implante de prolas radioativas intersticiais sob anestesia. O cirurgio utiliza a orientao ultrassonogrrfica para aplicar 80 100 prolas, e o paciente retorna para casa depois do procedimento. A exposio de outros radiao mnima, mas o paciente deve evitar o contato ntimo com mulheres grvidas e lactentes durante at dois meses. As orientaes de segurana com a radiao incluem coar a urina para as prolas e usar preservativo durante a relao sexual durante duas semanas aps o implante, para captar qualquer prola que atravesse a uretra. Os efeitos colaterais da teleterapia e braquiterapia, que comumente so transitrios, incluem a inflamao do reto, intestino e bexiga devido sua proximidade com a prstata e as doses de radiao. A irritao da bexiga e da uretra pela radioterapia pode causar dor a mico e durante a ejaculao at que a irritao diminua. No entanto, existe uma maior preservao a potncia sexual com a radioterapia que com a cirurgia. Para os pacientes com cncer de prstata clinicamente localizado, porm de alto risco, o tratamento multimodal pode resultar em controle melhorado do cncer. Nos pacientes com tumores maiores, a terapia combinada pode melhorara sobrevida global.

Cncer de prstata e testosterona: riscos e controvrsias

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O hipogonadismo uma sndrome clnica e bioqumica que pode estar associada a um prejuzo significativo na qualidade de vida (QoL) do homem. Com o aumento na expectativa de vida e sobrevida do cncer prosttico (CaP), espera-se um nmero maior de diagnsticos de hipogonadismo em homens submetidos ao tratamento potencialmente curativo do CaP. Apesar da contraindicao clssica do emprego de terapia de reposio com testosterona (TRT) em homens com diagnstico ou suspeita de CaP, no h evidncia convincente de que a normalizao dos nveis de testosterona sricos em homens com baixos nveis seja deletria. Em poucas sries de casos que descreveram a TRT aps o tratamento do CaP, no houve casos de progresso clnica ou bioqumica do tumor. No obstante a literatura seja limitada, os dados disponveis sugerem que a TRT pode ser considerada em homens hipogondicos selecionados, previamente tratados curativamente para o CaP de baixo risco e sem evidncia de doena ativa. Descritores: Neoplasia prosttica; terapia de reposio de testosterona; prostatectomia radical; braquiterapia e cncer de prstata; tratamento de cncer de prstata.

O hipogonadismo uma sndrome clnica e bioqumica caracterizada por sinais e sintomas tpicos e nveis baixos de testosterona srica que podem causar prejuzo importante na qualidade de vida (QoL) e afetar negativamente a funo de mltiplos rgos e sistemas (1). A entidade conhecida como hipogonadismo idioptico do adulto caracterizada por nveis sricos baixos de testosterona, diminuio da libido, depresso, diminuio da massa muscular e densidade ssea, anemia e fadiga. A suplementao com testosterona pode beneficiar os pacientes mediante melhora na funo sexual, aumento da densidade ssea e massa "magra", estimulao da eritropoiese e melhora na disposio fsica (2). Evidncias preliminares associaram a sndrome de deficincia de testosterona (TDS) com mortalidade prematura e com um nmero de 31

comorbidades, incluindo diabetes e sndrome metablica. Essas associaes podem causar implicaes econmicas significativas e prejuzo importante na QoL (1,3-5). Apesar de a relao entre andrgenos e o desenvolvimento de carcinoma prosttico estar ainda em estudo, os dados disponveis demonstram risco semelhante de desenvolvimento de cncer prosttico (CaP) em homens hipogondicos tratados ou no com suplementao de testosterona. De outro lado, em um paciente com histria de CaP tratado com objetivo curativo e diagnstico de hipogonadismo, a preocupao permanece sobre o risco de a TRT promover recorrncia de focos tumorais remanescentes. Essa preocupao lgica e teoricamente vlida, mas ainda no foi adequadamente estudada (2). Desde que Huggins descreveu que a castrao causava regresso das metstases do CaP, muito debate sobre a associao entre testosterona e CaP tem ocorrido (1,6). Primeiramente, surgiu a hiptese de que os homens com nveis endgenos mais elevados de testosterona poderiam ter um risco aumentado para o desenvolvimento do CaP. Mesmo que a maioria dos estudos (7-12) no tenha encontrado correlao entre testosterona srica e o futuro desenvolvimento de CaP, dois estudos (13,14) demonstraram uma correlao positiva entre os nveis de andrgenos e o CaP, sugerindo uma potencial implicao da TRT com o risco de desenvolvimento do CaP. Posteriormente, verificou-se que a taxa de CaP em estudos de homens submetidos terapia de reposio com testosterona (TRT) foi semelhante quela da populao geral (15). O objetivo deste artigo revisar, de forma crtica, a literatura existente sobre TRT e CaP. As quatro sries de casos disponveis sobre pacientes que receberam TRT aps o tratamento potencialmente curativo do CaP sero expostas e discutidas.

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TRT APS O TRATAMENTO POTENCIALMENTE CURATIVO DO CNCER DE PRSTATA A disponibilidade do antgeno prosttico especfico (PSA), juntamente com o exame digital da prstata, como forma de rastreamento para o CaP, facilitou o diagnstico de tumores localizados ao rgo em um nmero significativo de homens. Em funo do diagnstico precoce por meio da indicao de bipsia prosttica transretal guiada por ecografia, espera-se diagnosticar mais casos de hipogonadismo em homens previamente submetidos ao tratamento curativo do CaP (16). O manejo desses pacientes ainda controverso. O Food and Drug Administration (FDA) declarou que a TRT contraindicada a homens com CaP conhecido ou suspeito, mas no embasa essa contraindicao. No "Clinical Practice Guideline" a Sociedade Americana de Endocrinologia se posiciona contra a TRT em homens com CaP, mas reconhece que as evidncias disponveis contra a TRT neste contexto so de qualidade muito baixa (17). Modelos animais mostraram que o aumento nos nveis de testosterona plasmtica se correlaciona positivamente com o crescimento de carcinoma prosttico em tecido de origem humana (18). Entretanto, estudos clnicos sobre a administrao de testosterona em homens com CaP mostraram resultados controversos. Um grande nmero de hipteses surgiu para explicar essa situao (1). Huggins descreveu (1941) que a administrao diria de testosterona a dois pacientes (um dos quais j havia sido castrado) com CaP metasttico levou a aumento na fosfatase cida (6). Em um relato de caso, Pearson (19) descreveu um paciente com dor ssea por metstases que se tornou assintomtico aps a administrao diria de testosterona, um efeito que durou por 9 meses. Fowler e Whitmore (20) tambm executaram um estudo interessante em 52 pacientes com metstases sseas de CaP que receberam TRT. Quarenta e cinco pacientes apresentaram progresso tumoral.

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Prout e Brewer (21) administraram testosterona diariamente por uma mediana de 13 dias a 26 homens com CaP localmente avanado ou metasttico. Seis pacientes haviam sido submetidos castrao ou a outro tratamento de deprivao hormonal anteriormente. Os autores descreveram que as variaes nos nveis de fosfatase cida foram "extremamente variveis" e que a maioria dos pacientes "apresentou uma melhora na percepo de bem-estar e alguns relataram uma vaga diminuio da dor". Esses dados controversos podem ser interpretados com base na hiptese de que a testosterona estimula o tecido prosttico de maneira dosedependente apenas at um ponto de "saturao" (1,20,22). Tal teoria fundamentada pelas observaes de que a administrao de testosterona causa progresso tumoral em homens previamente castrados, tem um mnimo efeito no PSA e volume prosttico em homens hipogondicos (23,24) e no afeta esses parmetros em homens normais (25,26). De maneira complementar, Marks e cols. (23) demonstraram que, em um ensaio clnico randomizado controlado de TRT ou placebo por seis meses em homens hipogondicos, a TRT aumenta significativamente os nveis sricos de testosterona, tem um mnimo efeito no PSA e no tem efeito nos nveis de testosterona no tecido prosttico, um uptake diidrotestosterona, mnimo pela histologia, da expresso testosterona gnica, exgena incidncia de cncer ou severidade. Esses dados sugerem que h prstata administrada aos homens hipogondicos. Isso embasa a hiptese de que, aps alcanar nveis sricos mnimos necessrios para a manuteno da expresso gnica, a suplementao adicional de testosterona no iria levar a efeitos andrognicos adicionais mediados por receptor. Contudo, deve ser ressaltado que a maioria desses pacientes apresentava nveis de testosterona srica limtrofes e que eles foram tratados por somente seis meses.

34

H poucos casos relatados na literatura que demonstram uma suposta ativao de CaP latente (subclnico) em homens hipogondicos que receberam TRT (27). Em um estudo, Curran e Bihrle (28) descreveram o caso de um paciente hipogondico que recebeu TRT e, aps seis meses, teve ndulo prosttico palpvel e aumento de vintes vezes no nvel de PSA (alcanando 55,2 ng/mL). Essa associao fraca para tecer consideraes sobre causalidade. Mais recentemente, foi sugerido que a progresso clnica aguda observada em algumas sries aps a administrao de agonistas do LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) poderia ter sido ocasionada pelo aumento nos nveis de testosterona que esses agentes causam na primeira semana de tratamento (efeito flare) (29). Contudo, as discrepncias na frequncia e na severidade dos eventos clnicos e o fato de que os estudos falharam em detectar um aumento no PSA durante o flare nos levam a questionar tal hiptese (30,31).

TRT EM HOMENS SUBMETIDOS PROSTATECTOMIA RADICAL PARA O TRATAMENTO DO CARCINOMA PROSTTICO LOCALIZADO Em relao ao uso de TRT aps prostatectomia radical (PR), Kaufman e Graydon (16) relataram uma srie de casos com 7 pacientes que receberam reposio de testosterona no ps-operatrio, incluindo 4 com nveis de testosterona inferiores a 100 ng/mL. Em seis casos, as margens cirrgicas foram negativas e, em um caso, a margem apical foi comprometida (mas o PSA ps-operatrio foi indetectvel). O escore de Gleason foi de 6 ou 7. Cinco homens foram tratados com reposio transdrmica e dois, com injees intramusculares. Todos os pacientes receberam aconselhamento sobre o risco potencial da administrao de testosterona exgena, mesmo com a aparente cura da neoplasia. Os nveis de PSA foram avaliados periodicamente aps o incio da TRT. Nesta srie de casos, a TRT foi benfica e segura, sem evidncia de recorrncia local ou 35

metstases a distncia, com um acompanhamento que variou de 1 a 12 anos (16). Outro estudo sobre TRT aps PR foi conduzido por Agarwal e Oefelein (2). Os autores realizaram uma reviso retrospectiva de pacientes com carcinoma prosttico localizado que foram subsequentemente tratados com TRT, em funo de hipogonadismo. Dez homens hipogondicos sintomticos, que foram previamente submetidos prostatectomia radical retropbica, foram includos. No havia evidncia de doena neoplsica ativa por meio de critrios clnicos e PSA. Todos os pacientes receberam consentimento informado e informaes sobre o potencial risco da TRT aps PR. Os pacientes receberam testosterona exgena por aplicaes tpicas, transdrmicas ou intramusculares e foram seguidos em intervalos regulares (a cada dois meses) com determinao do PSA srico e nveis de testosterona. A idade mdia dos pacientes foi 64,3 anos. A mdia do PSA pr-operatrio foi de 7,0 ng/mL (5,8 a 12,6). O escore de Gleason obtido do exame anatomopatolgico definitivo variou de 6 a 8, com Gleason 3 + 3 em dois pacientes, Gleason 3 + 4 em cinco pacientes, Gleason 4 + 3 em dois pacientes e Gleason 4 + 4 em um paciente. O PSA ps-operatrio foi inferior a 0,1 ng/mL e a mdia da testosterona srica pr-TRT foi de 197 ng/dL. A mediana da durao da TRT foi de 19 meses. Durante o curso da TRT, nenhum paciente teve recorrncia do PSA. A testosterona total aumentou significativamente aps o incio da TRT, de uma mdia de 197 (95% IC 145 a 248) a 591 ng/dL (95% IC 469 a 713) (p = 0,0002). Os autores concluram que, em acompanhamento rigoroso, os homens hipogondicos curados do CaP podem ser tratados com TRT de forma segura com resultados benficos. Contudo, reconheceu-se que um ensaio clnico randomizado, placebo-controlado, para avaliar a TRT em homens hipogondicos ps-PR necessrio. Mais recentemente, Khera e cols. (32) relataram um estudo retrospectivo sobre TRT aps prostatectomia radical (PR). Apenas pacientes com 36

valores indetectveis de PSA e margens cirrgicas negativas no exame anatomopatolgico definitivo foram candidatos TRT. Cinquenta e sete homens, com idades entre 53 e 83 anos (mdia = 64 anos), foram identificados. Os pacientes receberam TRT por uma mdia de 36 meses aps a PR (1-136 meses) e foram acompanhados por uma mdia de 13 meses aps terem iniciado a suplementao com testosterona (1-99 meses). Os valores mdios da testosterona aumentaram de 255 ng/dL (antes da TRT) para 459 ng/dL aps a TRT (p < 0,001). No houve aumento nos nveis de PSA aps o incio da TRT e, dessa forma, no houve diagnstico de recorrncia bioqumica. Os autores concluram que a TRT foi efetiva no aumento dos nveis sricos de testosterona, sem aumentar os nveis de PSA, em homens hipogondicos que haviam sido tratados com prostatectomia radical para o CaP.

TRT

EM

HOMENS

SUBMETIDOS

BRAQUITERAPIA

PARA

TRATAMENTO DO CARCINOMA PROSTTICO LOCALIZADO O nico relato de TRT aps braquiterapia foi feito por Sarosdy (33) e compreende uma srie de 31 homens com nveis sricos de testosterona variando de 30 a 255 ng/dL e sintomas compatveis com hipogonadismo, que receberam TRT aps 0,5 a 4,5 anos da braquiterapia. Este estudo objetivou avaliar o risco de recorrncia bioqumica do CaP. Dados obtidos de homens que realizaram braquiterapia transperineal para tratamento do CaP localizado foram revisados de maneira retrospectiva. Os detalhes relacionados ao tratamento foram pesquisados, incluindo se a braquiterapia foi usada isoladamente ou em combinao com a radioterapia externa ou bloqueio andrognico. Quando o ltimo foi utilizado, tratou-se de uso de agonista do LHRH (leuprolide ou goserelina) isoladamente ou em combinao com antiandrognico no esteroidal (bicalutamida) por um perodo mximo de 12 meses. 37

A TRT foi iniciada seis ou mais meses aps a braquiterapia, aps a confirmao de que os nveis sricos de testosterona eram inferiores a 300 ng/dL, alm de sintomas, como ondas de calor, fadiga, depresso, disfuno ertil ou diminuio da libido. A TRT foi continuada aps em homens que manifestaram resposta clnica benfica. A escolha do agente farmacolgico de eleio dependeu da preferncia de cada paciente, apesar de a maioria ter recebido injees intramusculares (cipionato de testosterona 200 mg) para evitar o problema da absoro varivel dos produtos transdrmicos. O consentimento informado foi distribudo a todos os pacientes. O acompanhamento consistiu de visitas semestrais por cinco anos aps a braquiterapia e visitas anuais posteriormente. Em cada visita, foram realizados exame fsico e aferio dos nveis sricos de PSA e testosterona total. Trinta e seis pacientes (de 715 homens que receberam braquiterapia) (5%) foram includos. Cinco pacientes receberam 1 a 3 meses de TRT, a qual foi suspensa aps os pacientes relatarem ausncia de benefcio no controle de sintomas associados. A idade variou de 51 a 79 anos (mediana = 65 anos) na poca da braquiterapia. A mediana do nvel srico de PSA foi de 5,3 ng/mL, o escore de Gleason mais comum foi o 6 (19 de 31 homens - 61,3%) e o estgio clnico mais frequente foi o T1c (20 de 31 pacientes - 64,5%). Vinte pacientes realizaram braquiterapia isoladamente, e os restantes 11 pacientes receberam braquiterapia associada radioterapia externa. O bloqueio andrognico temporrio foi utilizado por 8 a 12 meses em 14 pacientes com doena de alto risco. A TRT foi iniciada 0,5 a 4,25 anos (mediana de 2,0 anos) aps a braquiterapia. Os nveis de testosterona srica pr-TRT variaram de 30 a 255 ng/dL (mediana = 188 ng/dL). A durao da TRT variou de 0,5 a 8,5 anos (mediana = 4,5 anos). O nvel mximo de testosterona durante a TRT variou de 356 a 1.373 ng/dL (mediana = 498 ng/dL). O acompanhamento psbraquiterapia variou de 1,5 a 9,0 anos (mediana = 5 anos). O PSA mais recente foi < 0,1 ng/mL em 23 pacientes (74,2%), < 0,5 ng/mL 38

em 30 pacientes (96,7%) e < 1 ng/mL nos 31 pacientes (100%). Nenhum paciente interrompeu a TRT em funo de recorrncia bioqumica ou progresso clnica. Os autores concluram que a TRT pode ser utilizada, com acompanhamento rigoroso, em homens hipogondicos que realizaram braquiterapia como forma de tratamento do CaP localizado.

TRT EM HOMENS SUBMETIDOS RADIOTERAPIA EXTERNA PARA O TRATAMENTO DO CARCINOMA PROSTTICO A radioterapia externa (EBRT, external beam radiotherapy) um tratamento potencialmente curativo que pode ser oferecido a homens com o diagnstico de CaP localizado. Essa interveno pode ser precedida por bloqueio andrognico, o que pode resultar em disfuno testicular que pode no melhorar completamente aps a suspenso do medicamento antiandrognico. Reconhece-se que trs fatores, incluindo a populao idosa com o risco inerente de disfuno do eixo hipotlamo-pituitrio-gonadal, alm da supresso iatrognica da funo gonadal (antiandrognicos) e ao dano testicular pela radiao ionizante, podem ser apontados como etiologia de hipogonadismo aps o tratamento do CaP com radioterapia externa (34). Recentemente, Morales e cols. (34) publicaram um estudo que descreveu cinco homens com sinais e sintomas de hipogonadismo ps-tratamento de CaP localizado com EBRT, que receberam TRT uma vez que o PSA atingiu o nadir. Esses homens receberam explicaes sobre os riscos e potenciais benefcios da TRT e a necessidade de acompanhamento rigoroso. Todos os homens tiveram confirmao histolgica do CaP, sem evidncias de doena localmente avanada ou metstases a distncia. A mdia do escore de Gleason foi 7 (6-8), a mdia do PSA pr-EBRT foi 12,8 (3,8-28) e a mdia do PSA prTRT foi de 0,3 ng/mL (< 0,1 a 0,97). Dois pacientes optaram por injees intramusculares, um por testosterona via oral e dois pela 39

administrao

transdrmica

de

testosterona.

durao

do

acompanhamento durante a TRT foi de 14,6 meses (6-27). Os nveis de testosterona antes da TRT foram de 5,2 nmol/L (1,1-9,2); na ltima visita, os nveis foram de 17,6 nmol/L (8,5-32,4). Um dos cinco pacientes teve um aumento transitrio no PSA, mas nenhum teve nvel superior a 1,5 ng/mL. Todos os pacientes relataram melhora significativa nas manifestaes clnicas do hipogonadismo. Um paciente morreu de causa no relacionada neoplasia e um paciente suspendeu o tratamento em seis meses devido aos efeitos colaterais (cefaleias). Nenhum paciente teve recorrncia clnica ou bioqumica do carcinoma prosttico e os autores concluram que este estudo no deveria ser considerado como evidncia da segurana da TRT em homens tratados com EBRT para o CaP, em funo do pequeno nmero de pacientes includos. Estudos adicionais deveriam ser realizados.

DISCUSSO O risco de desenvolvimento do carcinoma prosttico em homens recebendo TRT no conhecido (1). A evidncia cientfica atual consiste de estudos clnicos que incluram poucas centenas de homens, e esses estudos no foram delineados a fim de estabelecer o risco de desenvolvimento de CaP clnico. Nenhum dos ensaios clnicos randomizados placebo-controlados sobre TRT para hipogonadismo exigiram bipsias prostticas no incio ou ao final do estudo. Assim, a prevalncia e a incidncia de carcinoma prosttico oculto no foram estudadas. A anlise dos estudos prospectivos publicados sobre TRT (meta-anlise) revelou apenas cinco casos de carcinoma prosttico em 461 homens tratados (1,1%), seguidos por um perodo de seis a 36 meses. Essa taxa de prevalncia semelhante encontrada na populao geral (15). Esses estudos incluram homens com hipogonadismo com vrias causas e graus, que podem

40

ou no ter recebido suplementao de testosterona antes da incluso nos estudos prospectivos. Considerando a prevalncia de 14% de carcinoma oculto em homens com nveis sricos baixos de testosterona total ou livre, estimada por Morgentaler e cols. (35), eram esperados 65 casos de cncer em uma srie de 461 homens. Dessa forma, o que aconteceu com esses 60 que receberam TRT e no tiveram o diagnstico de CaP na meta-anlise descrita acima? Comparar um estudo retrospectivo da prevalncia de carcinoma prosttico oculto em homens hipogondicos com a taxa de prevalncia de CaP em meta-anlise de ensaios clnicos randomizados pode no ser apropriado. Contudo, o reconhecimento desses resultados conflitantes torna-se, no mnimo, intrigante. Apesar de serem oriundos de estudos clnicos pequenos, os dados que demonstram a segurana da TRT esto aparecendo, o que tem levado a um aumento na sua indicao. At o presente momento, um dos tpicos mais controversos se a TRT seria segura em homens tratados para o carcinoma prosttico. Na presente reviso da literatura, foram encontradas cinco pequenas sries, incluindo 110 pacientes (74 pacientes ps-prostatectomia radical/31 pacientes ps-braquiterapia/cinco pacientes ps-radioterapia externa) que receberam TRT aps tratamento potencialmente curativo do CaP (2, 16, 32-34). Essas pequenas sries de casos no descreveram recorrncias bioqumicas durante o perodo de acompanhamento. Entretanto, elas so inadequadas para embasar de maneira slida a TRT para essa populao selecionada. De outro lado, esse um tpico atual, haja vista que h um aumento na expectativa de vida da populao e na sobrevida dos pacientes tratados para carcinoma prosttico. Tal contexto faz com que se tenha um aumento do nmero de pacientes hipogondicos que tenham sido tratados com inteno curativa para o CaP no passado.

41

Recentemente, Shabsigh e cols. (36) publicaram uma reviso sistemtica sobre o risco de carcinoma prosttico em pacientes hipogondicos tratados com TRT. Uma pesquisa rigorosa dos bancos de dados MedLine, EMBASE e outras fontes foi conduzida para identificar artigos que descrevessem ocorrncias de CaP em homens recebendo TRT para o tratamento do hipogonadismo. Os artigos foram avaliados quanto causalidade entre TRT e CaP, aumento do PSA e achados do exame digital prosttico. De 197 artigos relacionados TRT, 44 encontraram os critrios de incluso: 11 estudos randomizados, placebo-controlados; 29 estudos no placebo-controlados de homens sem histria de CaP; e quatro estudos de homens hipogondicos com histria de CaP. Desses estudos, nenhum demonstrou que a TRT para hipogonadismo aumentou o risco de CaP ou aumentou o escore de Gleason de CaP detectado em homens tratados versus no tratados. No houve evidncia de que a TRT aumenta o risco de CaP em homens hipogondicos. Estudos selecionados nesta reviso tambm demonstraram que a taxa de incidncia de CaP no aumentou e no houve progresso de PIN de alto grau para CaP em homens hipogondicos tratados com TRT. Alm disso, concentraes endgenas de testosterona srica no estiveram associadas diretamente a mudanas anormais no PSA, e a TRT pareceu ser segura em homens tratados com inteno curativa para o CaP (36). CONCLUSES Pouca ateno foi dada previamente s consequncias do hipogonadismo em homens com carcinoma prosttico. Estudos demonstrando as consequncias deletrias do hipogonadismo, tanto iatrognico quanto espontneo, tm sido publicados. O surgimento de diabetes e sndrome metablica, alm do risco de morte por causas cardiovasculares, est entre as consequncias srias do hipogonadismo. H evidncias cada vez mais claras na literatura mdica sobre a segurana e a efetividade da terapia de reposio 42

com testosterona em homens hipogondicos. Contudo, mais estudos so necessrios antes que se possa tecer consideraes definitivas em relao ao uso de TRT em homens hipogondicos que receberam tratamento potencialmente curativo para o carcinoma prosttico. Apesar das suas limitaes inerentes, as sries de casos publicadas at o momento sugerem que a TRT pode ser considerada em pacientes hipogondicos, previamente tratados com inteno curativa para o carcinoma prosttico de baixo risco, que no tenham evidncia de doena ativa. Declarao: os autores declaram no haver conflitos de interesse cientfico neste estudo.

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